LOGO INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD LABORAL

EMPRESA O MUERTE POR ENFERMEDAD LABORAL

AUTORIZACIÓN PARA ACCESO A LA INFORMACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL E
INFORME DE CONDICIONES DE SALUD
Yo:_____________________________________________________, mayor de edad,
identificado como aparece al pie de mi firma en este documento, con pleno uso de mis facultades
mentales actuando sin presiones de ninguna índole y en pleno conocimiento no solo de mi estado
de salud y teniendo en cuenta el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, declaro que he recibido toda
la información e ilustración pertinente y que he tenido ocasión de preguntar así como de resolver
en forma completa y satisfactoria, todas mis inquietudes con respecto al acceso o suministro de
copia de Historia Clínica Ocupacional y sus documentos anexos( pruebas paraclínicas o ayudas
diagnósticas, registros fotográficos y fílmicos) que hacen parte dela misma.

Para lo anterior, autorizo al Dr(a) ______________________________Médico Especialista que

cumple con los requisitos sobre licencia de Salud Ocupacional reglamentados en la Resolución
4502 de 2012, que la Empresa _________________ ha designado como participante de la
investigación de mi enfermedad laboral para que tenga acceso o se le suministre copia de
Historia Clínica Ocupacional y los documentos anexos, e informe a Seguridad y Salud en el Trabajo
de mi empresas, al Equipo Investigador de la enfermedad y a la ARL a la cual me encuentro
afiliado, sobre las condiciones de mi estado de salud que pudieran estar relacionadas o agravadas
con la exposición a agentes de riesgo laborales con el fin de que sean intervenidos.

De igual manera, autorizo el registro fotográfico o fílmico de mi puesto de trabajo y actividades o

tareas que yo ejecuto en cumplimiento de mi contrato laboral.

Toda la información anteriormente relacionada, se comparte con la finalidad de gestionar de

forma adecuada mi exposición a los factores de riesgos laborales.
Firma: _______________________ Lugar: _______________________
Nombres: ________________________
Cédula: ________________________ Fecha: _______________________