DECLARAŢIE-INVENTAR Anexa nr.

172
privind redevenţele restante rezultate din
contractele de concesiune, arendă şi din alte
Agenţia Naţională de Administrare contracte de exploatare eficientă a terenurilor cu
Fiscală destinaţie agricolă, aflate în sold la data de 15
noiembrie 2012 şi neachitate

Agenţia Domeniilor Statului

Avizat,
Declaraţie rectificativă Semnătura,
Se completează cu X în cazul declaraţiilor rectificative ____________________________
Ştampila
____________________________

A. Date de identificare a plătitorului

Cod de identificare fiscală:

Denumire

Judeţ/Sector Localitate Stradă Număr Bloc

Scară Ap. Cod poştal Telefon Fax E-mail

B. Date privind creanţa

Natura obligaţiei Cuantum obligaţie

(col.1)**) existentă în sold la data
Redevenţe restante rezultate din contractele de de 15 noiembrie 2012 şi
concesiune, arendă şi alte contracte de exploatare neachitată (lei)
eficientă a terenurilor cu destinaţie agricolă*) (col.2)

Cod bugetar: Total

Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele din această declaraţie sunt
corecte şi complete:

Nume, Prenume

Semnătura
şi ştampila

Funcţia

Loc rezervat organului fiscal

Nr.înregistrare Data:

*) se vor menţiona numai obligaţiile care nu au fost înscrise în titlurile executorii emise de Agenţia Domeniilor Statului
)
** se va menţiona natura obligaţiei, respectiv: debit, dobândă, penalitate/majorare de întârziere

Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759