1

REGIONAL ANESZTÉZIA + PERIOPERATÍV ANTITHROMBOTICUS Tx

ASRA 2018 GUIDELINE + GYÁRI LEIRAT (2018.07.01.)
NEURAXIALIS BEAVATKOZÁS ELŐTTI SZÜNET (PREoperatív, NEURAXIALIS BEAVATKOZÁS UTÁNI SZÜNET PREOP LEIRAT POSTOP LEIRAT
tűszúrás, katéter be előtt) (POSToperatív, katéter ex. után)

HEPARIN IV 4-6h + normal coagulaciós status 1h

Kerüld a neuraxialis blokádot egyéb coagulopathiával
rendelkező pácienseknél.

HEPARIN SC
Profilaxis: alacsony dosis: (5000U) 2x és 3x 4-6h vagy coagulatiós status vizsgálat nem contraindikált a bennlévő neuraxialis katéter 4h 1h
nem contraindikált a bennlévő neuraxialis katéter katéter eltávolítás után: közvetlenül

Profilaxis: “magasabb” dosis: >5000U egyszeri vagy

Profilaxis: “magasabb” dosis: 7500-10000U 2x, </= 12h + coagulatiós status vizsgálat >15000U napi: a bennlévő neuraxialis katéter
20000U napi
(TERHESSÉGBEN)
biztonságossága nem bizonyított, egyéni előny-
kockázat vizsgálat szükséges

Terápiás dosis

24h + coagulatiós status vizsgálat

1x >10000U vagy >20000U napi
(TERHESSÉGBEN)

enoxaparine CLEXANE Profilaxis 1x: min 12h, a második dózis min 24h.
Profilaxis 1x 12h, általános sebészetben preop 2h-val adott LMWH esetén Bennlévő katéterek bennhagyhatóak. CAVE egyéb
neuraxialis blokk nem javasolt (csúcshatásközeli időpont)
haemostasis módosító gyógyszerek.

12h-val az utolsó LMWH után katéter ex. Következő

LMWH min 4h

Legalább 24h (1mg/kg q12h vagy 1.5mg/kg/24h esetén) Terápiás: 2x, 1x

Fontold meg az anti-FXa szint vizsgálatát, különösen idősekben és 24h

Terapiás 24h nem nagy vérzési rizikójú műtét után

veseelégteleneknél, az elfogadható reziduális aktivitás nem 48-72h magas vérzési rizikójú műtét után

meghatározott
Bennlévő katéter eltávolítandó min 4h-val az első postop
LMWH dosis előtt és legalább 24h-val a tű / katéter
behelyezés után (amelyik későbbi időpont)

dalteparine FRAGMIN
Profilaxis 1x: min 12h, a második dózis min 24h.
Profilaxis
12h Bennlévő katéterek bennhagyhatóak. CAVE egyéb 12h 12h

haemostasis módosító gyógyszerek.

Katéter 12h-val az utolsó LMWH után ex. Következő
LMWH min 4h

Terápiás 24h
Terápiás: 2x, 1x

120U/kg/12h
Fontold meg az anti-FXa szint vizsgálatát, különösen idősekben és 24h 24h
24h nem nagy vérzési rizikójú műtét után

200U/kg/24h
veseelégteleneknél, az elfogadható reziduális aktivitás nem
meghatározott 48-72h magas vérzési rizikójú műtét után

Bennlévő katéter eltávolítandó min 4h-val az első postop

LMWH dosis előtt és legalább 24h-val a tű / katéter
behelyezés után (amelyik későbbi időpont

NEURAXIALIS BEAVATKOZÁS ELŐTTI SZÜNET (PREoperatív, NEURAXIALIS BEAVATKOZÁS UTÁNI SZÜNET PREOP LEIRAT POSTOP LEIRAT
tűszúrás, katéter be előtt) (POSToperatív, katéter ex. után)

NOAC / Xa FAKTOR INHIBITOR

fondaparinux ARIXTRA
(Csak klinikai vizsgálati körülmény biztosíthatósága esetén: 1x Neuraxialis katéter 6h-val az első postop dosis előtt 24h 6h
Dosis Dx, vese-, májfunctio függő
atraumaticus szúrás, neuraxialis katéter kerülése) eltávolítandó
CAVE: <17év, IM adás, terhesség, szoptatás. Cmax:
2h

rivaroxaban XARELTO
72h, ha <72h vizsgáld az rivaroxaban vagy az anti-FXa aktivitást, Neuraxialis katéter 6h-val az első postop dosis előtt 24h 6-10h
Dosis Dx, vese-, májfunctio függő
az elfogadható reziduális aktivitás nem meghatározott
eltávolítandó

CAVE: <18év, műbillentyű, terhesség, szoptatás. (LEIRAT: 18h fiatal, 26h idős páciens) Előre nem várt adás bennlévő katéter esetén 22-26h
Cmax: 2-4h rivaroxaban szünet + anti FXa teszt javasolt

(LEIRAT: traumás punctio után 24h szünet)

apixaban ELIQUIS
72h, ha <72h vizsgáld az apixaban vagy az anti-FXa aktivitást, az Neuraxialis katéter 6h-val az első postop dosis előtt Vérzési rizikó mielőbb,
Dosis Dx, >80év, <60kg, creat >133uM/L
elfogadható reziduális aktivitás nem meghatározott eltávolítandó
Alacsony: 24h klinikum
CAVE: CrCl<15ml/min, súlyos hep. insuff., májbet + Előre nem várt adás bennlévő katéter esetén 26-30h Jelentős: 48h függvény
alv. zavar / klin. vérz. rizikó, +TAG, műbillentyű, apixaban szünet + anti FXa teszt javasolt
terhesség, szoptatás. Cmax: 3-4h

edoxaban LIXIANA
72h, ha <72h vizsgáld az edoxaban vagy az anti-FXa aktivitást, az Neuraxialis katéter 6h-val az első postop dosis előtt 24h mielőbb,
Dosis Dx, vese-, májfunctio, <60kg függő
elfogadható reziduális aktivitás nem meghatározott eltávolítandó
klinikum
CAVE: CrCl<15ml/min, súlyos hep. insuff., + Előre nem várt adás bennlévő katéter esetén 20-28h függvény
anticoaguláns, mech. műbillentyű, NSAID, terhesség, edoxaban szünet + anti FXa teszt javasolt
szoptatás,. Cmax: 1-2h

NOAC hatásfelfüggesztés
PCC (BERIPLEX, OCTAPLEX) : 25-50IU/kg
activated PCC (FEIBA) : 90-100IU/kg
rFVIIa (NOVOSEVEN) : 90IU/kg (thromboticus esemény potencialis lehetősége minden esetben figyelembe veendő)

ORALIS THROMBIN INHIBITOR

dabigatran PRADAXA 120h (5nap) Neuraxialis katéter 6h-val az első postop dosis előtt Műtét/invaziv mielőbb,
Dosis Dx, vese-, májfunctio, >75év függő
Ismert vesefunctio esetén, társuló vérzési rizikó (>65év, eltávolítandó
beavatkozás:24h klinikum
CAVE: CrCl<30ml/min, májenzim >2x, + anticoaguláns, hypertensio, + thr aggregációs kezelés) hiányában:
Előre nem várt adás bennlévő katéter esetén 34-36h függvény
anticoag. igénylő műbillentyű, + ketokonazol, 72h: CrCl >80mL/min, ha <72h, fontold meg a dTT és ecarin dabigatran szünet vagy dTT / ECT vizsgálat javasolt
Nagy vérzés
ciklosporin, itrakonazol, dronedaron, carbamazepin, clotting time (ECT) vizsgálatot, az elfogadható reziduális aktivitás (LEIRAT: 2h) veszély: 2-4nap
fenitoin, terhesség, szoptatás, csípőtáji törés. Cmax: nem meghatározott

1-2h
CrCl szerint:
96h: CrCl 50-79mL/min, ha <96h, fontold meg a dTT és ecarin
Monitorozás TT, aPTT Nagy / átlagos
clotting time (ECT) vizsgálatot, az elfogadható reziduális aktivitás
nem meghatározott
kockázat:
120h: CrCl 30-49mL/min, ha <120h, fontold meg a dTT és ecarin >80: 2 nap/24h
clotting time (ECT) vizsgálatot, az elfogadható reziduális aktivitás 50-80: 2-3 nap/
nem meghatározott
1-2 nap
NEM JAVASOLT: CrCl <30mL/min 30-50: 4 nap /
2-3nap (>48h)

Dabigatran (PRADAXA) hatásfelfüggesztés: idarucizumab (PRAXBIND) 2.5g/50mL : 5g, 24h múlva PRADAXA újrakezdhető
 3

NEURAXIALIS BEAVATKOZÁS ELŐTTI SZÜNET (PREoperatív, NEURAXIALIS BEAVATKOZÁS UTÁNI SZÜNET PREOP LEIRAT POSTOP LEIRAT
tűszúrás, katéter be előtt) (POSToperatív, katéter ex. után)

K - VITAMIN ANTAGONISTÁK

warfarin MARFARIN Ideálisan 5 nap + ESA: INR <1.4 nem javasolt EDC-vel együtt INR >4: 5 nap
(CAVE: terhesség,
(ASRA: NORMAL INR) (ASRA: megengedett az EDC-vel együtt) 3-4: 3 nap
Szoptatás OK) 2-3: 2 nap
ELŐZŐ ESTE:
INR >1.8
0.5-1mgKvit IV
Foghúzás INR
2-2.2 OK! (?)

acenocoumarol SYNCUMAR MITE LEIRAT: haemostasis12-

(CAVE: terhesség,
1. Ellenőrizhető seb, helyileg kontrollálható vérzés: kisebb beavatkozáshoz nem szükséges módosítás 24h
Szoptatás: csecsemő heti 1mg K vitamin) 2. Magas vérzési kockázat: 5 nap szünet
Magas periop. thromoembolia kockázat: therápiás LMWH áthidalás kb 3 nappal preop. kezdve, preop 24h szünettel 48-72h

THIENOPYRIDINEK

ticlopidine ACLOTIN, IPATON, TICLID 10 nap 24h 10 nap, kivéve

Cave: terhesség, /szoptatás antithrombotic
beavatkozás

LEIRAT: ticlopidin hatásfelfüggesztés önállóan vagy kombinációban: 1) 0.5-1mg/kg methylprednisolon IV, ismételve, 2) 0.2-0.4mcg/kg desmopressin / vasopressin, 3) Thr transfusio

clopidogrel CLOPIDEP, EGITROMB, KARDOGREL, 5-7 nap 24h 7 nap

KERBERAN, PLAGREL, PLAVIX, TROMBEX, ZYLLT

Cave: terhesség, /szoptatás

prasugrel EFIENT
7-10nap 24h 7 nap
Terhességben mérlegelendő, CAVE: szoptatás

NON-THIENOPYRIDIN THR AGGREGÁCIÓ GÁTLÓ

ticagrelor BRILIQUE 5-7 nap 24h 7 nap

THROMBOCYTA GP IIb/IIIa RECEPTOR ANTAGONISTÁK

eptifibatide INTEGRILIN Kerüld a normal Thr functio helyreálltáig: 4-8h

Terhesség: csak ha egyértelműen szükséges
A páciensek tipusosan kettős terápián vannak és még van
CAVE: szoptatás rezidualis NSAID hatás.

tirofiban
Kerüld a normal Thr functio helyreálltáig: 4-8h
AGGRASTAT A páciensek tipusosan kettős terápián vannak és még van
rezidualis NSAID hatás.

abciximab
Kerüld a normal Thr functio helyreálltáig: 24-48h
ReoPro
 4

NEURAXIALIS BEAVATKOZÁS ELŐTTI SZÜNET (PREoperatív, NEURAXIALIS BEAVATKOZÁS UTÁNI SZÜNET PREOP LEIRAT POSTOP LEIRAT
tűszúrás, katéter be előtt) (POSToperatív, katéter ex. után)

PDE IIIA SELECTIVE INHIBITOR

cilostazol ANTACLAST, CILOZEK, NOCLAUD Az eliminációs t1/2-re alapozva 2 nap Neuraxialis katéter 6h-val az első postop dosis előtt
eltávolítandó

PYRIMIDOPYRIMIDIN DERIVATUM

dipyridamol (+ASA) ASASANTIN RATARD Az eliminációs t1/2-re alapozva 24h Neuraxialis katéter 6h-val az első postop dosis előtt
eltávolítandó

THROMBOLYTICUM

streptokinase Nem javasolt neuraxialis blokád, kivéve igen szokatlan

körülmények esetén.

Nincs elegendő adat, de 48h + az alvadási vizsgálatok

(fibrinogen is) dokumentált normalizálódása javasolt.

tPA - alteplase
Nem javasolt neuraxialis blokád, kivéve igen szokatlan
ACTILYSE körülmények esetén.

Nincs elegendő adat, de 48h + az alvadási vizsgálatok

(fibrinogen is) dokumentált normalizálódása javasolt.

urokinase
Nem javasolt neuraxialis blokád, kivéve igen szokatlan
RHEOTHROMB körülmények esetén.

Nincs elegendő adat, de 48h + az alvadási vizsgálatok

(fibrinogen is) dokumentált normalizálódása javasolt.

GYÓGYNÖVÉNYEK Nincs zavaró kockázat