No Data Penyebab Masalah

DS : Peningkatan tekanan darah Nyeri Akut

- Klien mengatakan
nyeri pada bagian Gangguan pembuluh darah
kepala tidak hilang – ke otak
hilang
Trombosisi intra serebral
P : Nyeri apabila
tensi di atas 150 Pelepasan mediator kimia
Q: Nyeri sperti (bradkinin, histamin dan
tertekan dibagian prostatglandin)
kepala
R : kepala Merangsang syaraf sensoris
S: skala 6
T: time terus Disapaikan ke hipotalamus
menerus
Nyeri di persepsikan
Do:
- Klien tampak Nyeri
merintih menahan
nyeri
- Klien terbaring di
bed
- Klen tampak
memegangi
kepalanya
TD : 170/100 mmHg
N : 80x/menit
S : 36
RR: 20x/menit
2. Ds : Peningkata tekanan darah Ketidakefektifan perfusi
- Klien mengatakan jaringan serebral
kepala terasa berat Gangguan pembuluh darah
dan pusing ke otak
- Pasien mengatakan
lemes Trombosisi intra serebral
- Pasien mengatakan
badan bagian kiri Suolai o2 dan nutrisi yang
terasa kesemutan dibawah oleh darah keotak
Do : kurang
- Kesadaran Compos
Mentis 4-5-6 Gangguan perfusi jaringan
- K/u lemah
- Klien tampak
meringis
TD : 170/100 mmHg
N : 80x/menit
S : 36
RR: 20x/menit

3. Ds : Faktor penyebab stroke ( Hambatan mobilitas fisik

- Klien menagatakan hipertensi, kolesterol, DM,
tangan dan kaki penyakit jantung)
bagian kirinya sulit
untuk di gerakan Trombus, emboli,
- klien mengatakan perdarahan serebral
selama sakit
aktvitasnya di bantu Gangguan aliran darah
oleh keluarga keotak
Do:
- K/U lemah Keruskan neuromotorik
- Klien tampak bedrest
- Ektermitas bagian Tranfusi implus UMN ke
kiri mengalami LMN terganggu
kelemahan
Kelemhana otor peogresif
4 3
Mobiltas terganggu

4 3 Hambatan mobilitas fsik

DX NOC NIC
KE
1 Setelah diberikan tindakan NIC : Pain management
keperawatan selama 4 hari, 1. Obeservasi TTV
nyeri klien teratasi. Kriteria 2. Kaji tingkat nyeri,
Hasil : - karakteristik, sifat,
1. Ekspresi wajah klien intensitas, dan pencetus.
tenang (5) 3. Anjurkan klien teknik
2. Skala nyeri 0-1 (0-10) relaksasi dan distraksi ‘
3. TTV dalam batas 4. Jelaskan pada klien
normal tentang penyebeb nyeri
5. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
sesuai indikasi
2. Setelah diberikan tindakan 4. Pantau status neurologis
keperawatan selama 4 hari dan bandingkan dengan
perfusi jaringan serebral keadaan normal.
normal. Kriteria Hasil : 5. Observasi tanda-tanda
1. Klien tidak pusing (5) vital
2. TTV dalam batas 6. Letakkan kepala dalam
normal (5) posisi agak ditinggikan
3. Klien bisa duduk tanpa dan dalam keadaan
pusing (5) anatomis (netral) 15°-30°.
7. Pertahankan keadaan
tirah baring, ciptakan
lingkungan yang tenang
8. Kolaborasi dalam
pemberian obat sesuai
indikasi.
4. Setelah diberikan tindakan NIC : Exercise Therapy
keperawatan selama 4 hari 1. Kaji kemampuan
gangguan mobilitas fisik klien mobilitas klien dalam
teratasi. Kriteria Hasil : beraktivitas
1. Klien dapat 2. Ubah posisi minimal
menggerakkan setiap 2 jam sekali
ekstremitasnya secara 3. Pertahankan posisi yang
aktif (5) nyaman pada klien.
2. Kekuatan otot 4. Bantu klien melakukan
meningkat (5) latihan rentang gerak
pasif