RECOMENDACIONES PARA EL REGISTRO DE ENFERMERÍA DE CALIDAD EJEMPLO HGO3 CMR

REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Alergias presentes o negadas

NOMBRE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
Pérez Pérez Juana 1210-55-1670-1F1959OR
SEXO F EDAD 38 DX MÉDICO Embarazo de 36 semanas + Preeclampsia + Infección de Vías Urinarias
UNIDAD MÉDICA HGO #3 CMN La Raza SERVICIO O AREA 2º Oriente Perinatología CAMA/CAMILLA/CUNA/INCUBADORA 210
Fecha 01/03/15 Fecha en tinta azul, Día de hospitalización en rojo.
Dias de Hosp 3 Ingresos Minutos antes de las 24 hrs Día (1) después de las 24 hrs (0)
F.C. T.I. T.C. EVA 8 12 16 20 24 4 Signos vitales por turno y cuantas veces sea necesario de acuerdo al estado de salud del paciente
170 36 41 NFCS Frecuencia Cardiaca (FC) punto azul
160 35 10 Ingreso: 8:00 hrs Temperatura Incubadora(TI) Punto verde (en áreas donde se utiliza
150 34 40 9
únicamente)
140 33 8
130 32 39 7
Temperatura Corporal (TC) Punto rojo
120 31 6 Valoración del dolor (El quinto signo vital): Valorar sistemáticamente junto a
110 30 38 5 los demás signos vitales siempre.
100 29 4 EVA adultos ó NFCS Pediátricos (puede anotarse NFCS en el cuadro vacío
90 28 37 3 debajo de EVA tinta negra). Punto negro importante valorar y registrar
80 27 2 gráfica aún si el valor es CERO
70 26 36 1
Unir con líneas los puntos de cada signo vital (incluido el dolor)
60 25 0
50 24 35
IMPORTANTE: INTERPRETAR SIGNOS VITALES EN LA NOTA DE SIGNOS Y
Tensión Arterial 140 90 120 85 130 90 120 80 130 80 140 100 SÍNTOMAS (Taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, fiebre, etc)
P.V.C. 12 11 10 12 11 11 PVC presión venosa central, color de acuerdo al turno
Frec. Respiratoria 18 16 20 18 16 20 Frecuencia respiratoria color del turno
Código de Temperatura A A A A A A Utilizar iniciales mayúsculas O (Oral) A (Axilar) R(Rectal) ya no utilizar Ax ó minúsculas
Talla Peso 67.500Kg Talla en metros tinta azul. Peso en Kg utilizar tinta del turno
1.65 Perímetro PC 33 cm PA 28cm PA 29 cm PA 31 cm PA 28 cm PA 30 cm Torácico (PT) Abdominal (PA) Cefálico (PC) en cm tinta de acuerdo al turno. (Datos sólo como ejemplo)
Fórmula Liquidos Agua Dieta blanda AHNO Anotar en el espacio correspondiente al turno el tipo de dieta indicada subrayado y
Dieta claros 250cc + 19) PAN, FRUTA, I: 22 hrs cambios del mismo
9) Té 150cc ATOLE 200 cc La ración se escribe con tinta de acuerdo al turno.
Líquidos Orales
200cc Gelatina 50 ml agua No es necesario escribir a lápiz el tipo de dieta al inicio de la fila.
TOTAL 600ml 250ml 0ml Consumo total de líquidos orales por turno. Utilizar (ml). Registrar siempre.
SF 1000 ml R= 350ml FXP= 900ml Tipo de solución y de electrolitos; cantidades administradas en ml y mEq,
p/ 12 h SG 5% 1000 ml SG 5% 1000 ml tiempo de duración,
I: 8:00 hrs T: 20:00 hrs p/ 8 h p/ 8 h hora de inicio y término
I: 20:00 hrs T: 4:00 y/o suspensión
Líquidos ----- I: 4:00 hrs T: 12:00 hrs
hrs Siempre registrar R(Resta) ó FxP (Faltando por pasar) para el siguiente turno
Parenterales ----- --- --- de cada solución con la tinta de acuerdo al turno
Y Electrolitos
----- --- ---
----- --- ---
---- ---- ---
---- --- ---
CP 100 ml p/30´ PG 300 ml p/2 hrs PFC 300ml p/1hr Tipo y cantidad de elemento sanguíneo administrado, tiempo de duración,
Sangre y I: 11:00 T: 11:30 hrs I:17 T:19 hrs I:23 T:24 hrs hora de inicio y término, y/o suspensión de los mismos. Adicional registrar
Hemoderivados ---- ---- ---- en formato correspondiente signos vitales antes, durante y después etc y
---- ---- ----- demás datos solicitados en el mismo.
TOTAL 750 ml 700 ml 1,575 ml Suma de soluciones parenterales, electrolitos, sangre y/o hemoderivados del turno
CONTROL DE LÍQUIDOS
INGRESOS
Vía oral 600ml 250ml 0ml Cantidad de ingresos totales
Sonda 0ml 0ml 0ml Utilizar (ml)
Sol. Parenterales y Elect 650ml 400ml 1,275ml En los rubros donde no hubo ingresos anotar 0ml (cero mililitros), o cancelar el espacio
Sangre y Hemoderivados 100ml 300ml 300ml con una línea (--------)
Nutrición Parenteral total 0ml 0ml 0ml
Medicamentos 110ml 100ml 20ml
Otros ---- ---- ----
TOTAL 1,460ml 1,050ml 1,595ml Suma de ingresos administrados durante el truno (registrar siempre)
EGRESOS
Uresis (I) SV √ 200 ml √ 200 √200 SV √200ml √300ml SV √200ml √200ml
Número de micciones con signo convencional de √ palomita y cantidad en mililitros si
Evacuaciones 100ml L √ ------ 300ml L √
está indicado ó si el caso lo requiere. Con tinta de acuerdo al turno. En caso de Sonda
Sangrado 0ml -------- -----------
Vesical, Anotar entre paréntesis (I) inicia ó los días de permanencia (1), (2)… seguido de
Vómito 0ml ------- 200ml
SV
Aspiración 0ml --------- -----------
Drenajes 0ml ----------- ------------ Evacuaciones: signo convencional de √ palomita, cantidad ml y Utilizar código de evac.
Pérdidas Insensibles 236.2ml 236.2 371.25ml Pérdidas insensibles:
Total de Ingresos 1,460ml 1,050ml 1,595ml (TM 7 hrs, TV 7 hrs, TN 10 hrs) sumar: Eutermia 0.5 x Kg peso x Horas de
936.2 ml 736.2 ml 1,271.25 ml eutermia
Total de Egresos Febrícula 0.7 x Kg peso x Horas con febricula
Fiebre 1 x Kg peso x Horas con fiebre
+323.75 +1161.35ml Ingresos menos egresos (utilizar signos + ó -) en el balance por turno. Corresponde a
+523.8ml +313.8ml
Balance de Líquidos ml Balance 24 hr nocturno realizar el balance de 24 horas.
ESTUDIOS, CIRUGÍAS Y OTROS
Estudios de laboratorio BH QS ES TP TPT √ Palomita cuando ya se realizaron, cuando continúan pendientes hacer anotación.
Estudios de Gabinete USG USG √ PSS PSS √
Productos biológicos ------- -------- --------- Vacunas, toxiodes, inmunoglobulinas o antitoxinas administradas
Cirugías programadas Cesárea Cesárea Cesárea Anotar en Observaciones la causa de su suspensión o reprogramación.
Cirugías realizadas Cirugías realizadas una vez que se han llevado a cabo
Protocolo universal marcar con una palomita cuando el paciente cumple requisitos
Protocolo universal √ √ √
preQx
Reactivos Gluc 100mg/dL (8) Labstix Prot ++ (16) Gluc 80 mg/dL Tipo de pruebas y resultado obtenido y anotar hora.
ELABORADO POR: ERIK HERNANDEZ NAVARRETE DOCENTE IMSS UMAE HGO #3 CMN LA RAZA
 2 Cefotaxima Amp 1 g IV C/12 hrs 18 6 Nombre, Presentación, dosis vía, hora de cada medicamento.
Ketorolaco Amp 30 mg IV c/12 hrs 18 6 Circular en el color correspondiente de cada turno. Antibióticos en rojo: Número de

Medicamentos
Paracetamol Tab 500 mg VO c/8 hrs 14 22 6 días antibiótico inicio (I) y luego número de días en círculo. En caso de cambio de dosis
Metoclopramida amp 10mg IV DU 4 SUSPENDER y volver a anotar medicamento y dosis nueva. Medicamentos se
Furosemide amp 20mg IV C/12 hrs 18 6 administran inmediatamente después de recibir indicación. Para ajustes de horarios de
medicamentos, solicitar apoyo del médico. Medicamentos cada 24, 36, 48, 72 horas,
anotar a lápiz siguiente fecha y hora de dosis. Cotejar hojas de enfermería previas o de
postquirúrgica los medicamentos administrados Para evitar duplicar dosis. Usar
recomendaciones GPC Medicamentos alto riesgo.
Turno Matutino Vespertino Nocturno Escala de riesgo de UPP: BRADEN (0 a 23 puntos)
Riesgo ulceras por presion M M M M M M M M M A A A Valorar por turno y las veces necesarias llenando todos los espacios del turno.
Hora de evaluación 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 Basarse en la medición de riesgo con la escala, no hacer valoraciones arbitrarias sin
Vigilar piel Hidratación piel Cambios de posición escala. Utilizar la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido con la escala
Movilización Cambios posturales Valoración de piel y/o puntaje: A M B BRADEN (0 a 23 puntos)
Intervenciones
Escalas de Evaluación

Lubricación piel Orientación de riesgo Protección de salientes No utilizar la palabra completa (ALTO) ocupando los cuatro cuadros.
óseas Registrar siempre intervenciones para prevención: NIC o Recomendaciones GPC
Riesgo de caídas A A A A A A A A A A A A Escala de riesgo de caídas: VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE (0 a 10 puntos)
Hora de evaluación 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 Valorar por turno y las veces necesarias llenando todos los espacios del turno.
Barandales altos Vigilancia continua Barandales arriba Basarse en la medición de riesgo con la escala, no hacer valoraciones arbitrarias sin
Vigilancia estrecha Orientación de riesgo Atención oportuna escala.
Intervenciones Asistencia inmediata Barandales arriba Vigilancia Utilizar la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido con la escala y/o
puntaje: A M B VAL ESTADO DEL PACIENTE (1 a 10 puntos)
Control de riesgos Prevención de caídas
Registrar siempre intervenciones para prevención: NIC o Recomendaciones GPC
X1 2X 3X X4 1X X2 X3 X 4 X1 X2 X3 X4 Marcar con una X los patrones funcionales alterados. (No línea, ni palomita, ni rellenar)
Patrones Funcionales 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8 Escribe primero signos y síntomas y posteriormente vincular cada uno de ellos a los 11
X9 10X 11 9 10X 11 X
9 X10 11 patrones funcionales de salud de la Dra. Marjory Gordon
Analgesia Medios físicos Farmacoterapia Escribir intervenciones para el control del dolor. Puede usar intervenciones NIC o
Intervenciones para
Recomendaciones GPC . Cuando el dolor es CERO, registrar la intervención “Valoración
el control del dolor XMedidas de confort XValoración de EVA X Manejo del dolor
del dolor” o “Medidas de confort”
Glasgow 15, √√ TV y TN PALOMEAR CONTINUIDAD DE DATOS: HORAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS NANDA Ó INDICADORES NOC
Cefalea moderada, hipertensión leve, √√ sin pérdidas vaginales √√ 8 15 21 Manifestaciones objetivas y subjetivas, respuestas fisiológicas a la enfermedad.
Signos y Síntomas

Refiere movimientos fetales √ √ sin actividad uterina √√ diarrea √ 8-14 15 21

Edema de miembros inferiores ++ √ , proteinuria √ , disuria √
Refiere incomodidad física por posición en cama √
Nauseas y vómito, cefalea moderada, taquicardia, fiebre
Nerviosismo, irritabilidad y dificultad para conciliar sueño
ANOTAR HORA EN CADA RENGLÓN. NO UTILIZAR LINEAS PARA RANGOS DE HORARIOS, NO %
Preeclampsia S/A Embarazo y multicausalidad M/P Hipertensión, Edema
Interdependiente
Interpretar gráfica de signos vitales y otras mediciones fisiológicas (hipertensión, hipotensión,
taquicardia, bradicardia, taquipnea, bradipnea, disnea, sonidos respiratorios patológicos
15 21
(estertores o sibilancias etc) desaturación de oxígeno, hipertermia, hipotermina, distermias,
17 24
estado de conciencia, características del dolor, secreciones, hiperglucemia, hipoglucemia,
4 proteinuria, evacuaciones líquidas, hidratación, características de piel y heridas, actividad
5 uterina, hemorragias, etc. estado emocional y espiritual. SV normales: “Mediciones fisiológicas
o vitales estables”. Vincular con los patrones funcionales y a los Dx enfermeros. No usar
símbolo % NO ABREVIATURAS
8-14 15 21 Juicio clínico de la respuesta fisiopatológica o la enfermedad. Puede ser el diagnóstico

Y proteinuria √ √ médico principalmente o cualquier situación clínica en la que se requiere la

Problema

Riesgo de parto pretérmino S/A Infección urinaria √ 15 21 participación de otros miembros del equipo multidisciplinario (Procedimientos,
Infección urinaria S/A Invasión por microorganismos patógenos y embarazo 4 tratamientos) REAL: Formato PES Problema secundario a Etiología manifestado por
M/P temperatura 38, piel caliente, disuria Signos y síntomas RIESGO: Formato PE Riesgo de Problema secundario a Etiología
NO USAR ABREVIATURAS (En sus signos pueden incluir resultados de laboratorios y gabinetes)

Exceso de Volumen de líquidos R/C Alteración de mecanismos reguladores 10 15 21 Juicio clínico de respuestas humanas. NANDA o MODELO DE CUIDADO MEX: PES
M/P Edema, balance de líquidos positivo, cambios en presión arterial √ √ 10 15 21 ENFOCADOS EN EL PROBLEMA (o Reales) Etiqueta relacionado con
Diagnóstico de

Riesgo de alteración de la diada materno-fetal R/C Complicaciones del 15 21 Factores relacionados manifestado por características definitorias
Enfermería

Embarazo y compromiso del transporte de oxígeno √ 21

SÍNDROME (Igual al real, pero inician con la frase Síndrome de…) (5 Sx en
Disconfort R/C Síntomas relacionados con la enfermedad M/P irritabilidad 4 NANDA)
Inquietud, expresa sentirse incómoda. 4 RIESGO Riesgo de… Etiqueta como lo demuestra Factores de Riesgo
Nauseas R/C dolor y embarazo M/P expresa sentir nauseas, aumento de la 4 PROM. DE LA SALUD Disposición para mejorar Etiqueta… como lo
salivación demuestra Características definitorias
Vigilancia obstétrica √ √, TA Horaria √ √ 9 15 21 Intervenciones INTERDEPENDIENTES prescritas por otro integrante
de Colaboración
Intervenciones

Control de líquidos estricto√ √ 9 15 21

del personal de salud (medico, inhaloterapeuta, rehabilitación, etc).
Reposo absoluto √ √ DxTx por turno√ √, Labstix por turno√ √ 8-14 15 21
Inicialmente transcribir las indicaciones medicas completas (medidas
Recabar laboratorios BH, QS, ES, Tiempos coagulación 10
Vigilar FCF y AU √ Terapia Intravenosa √ 15 22
generales y cuidados indicados por medico).
Preparar para cirugía √√ Administración de medicación √ 17 23
Posteriormente puede apoyarse en intervenciones de colaboración de la NIC y/o
Reportar eventualidades vigilar presencia de convulsiones 24 RECOMENDACIONES de las GPC GRR (CENETEC SSA) INTERDEPENDIENTES
Identificación √ √ , intercambio de información de cuidados de salud√ √, 7 14 20 Cuidados, intervenciones y acciones de enfermería de forma
Monitorización de signos vitales, √ √, vigilancia√ √, 8 15 21 INDEPENDIENTE. Sin necesidad de una indicación médica.
Actividades de

Cuidados del paciente encamado√ √ Flebotomía (muestras) 15 22 RECOMENDACIONES de las GPC GRR (CENETEC SSA) INDEPENDIENTES.
Enfermería

8-14

Manejo de líquidos√ √ ,punción intravenosa√ √ 8-14 16 23 También intervenciones y/o actividades independientes de la NIC
Cuidados del embarazo de alto riesgo √ 16 24 Deben ir dirigidas también a resolver el diagnóstico de enfermería escrito
Control de infecciones: Lavado de manos√ y precauciones universales √ 16-21 22 (congruencia del plan de cuidados)
NO USAR ABREVIATURAS ACORDE CON NOM 004 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EXCEPTO AQUELLAS
Manejo ambiental confort, manejo de las nauseas y vómitos 4
UNIVERSALMENTE VÁLIDAS.
Preparación quirúrgica, Ayuda con autocuidados. 5
Dismunuye cefalea, disminuye TA, continua con diarrea 13 Cambios en signos y síntomas. Basados en los registrados previamente.
y Evolución
Respuesta

Continua con edema y disuria moderados
Normo térmica, nauseas leves, sin dolor, Continúa Hipertensión.
Acceso venoso permeable, sin datos de infección, FI 01/03/15√ √
Pendiente cesárea por falta de tiempo quirúrgico√
Obs.
20 Se puede utilizar como base los indicadores de la taxonomía NOC y sus escalas.
6 Especificar si disminuyeron, aumentaron o continúan dichos signos y síntomas
(NO Anotar “Pasa al siguiente turno, o continua en observación”, etc)
10 15 21 La información complementaria que se considere necesaria del caso, y otros aspectos
relevantes: pendientes, eventos adversos o centinela o ausencia de ellos.

19 22
Sin familiar durante el turno, Sonda vesical sin datos de infección. √ 20 21 Registrar indicadores de calidad: Venoclisis instalada y sonda vesical instalada (sin
Sin incidentes o accidentes durante turno. GPC consultada IMSS-586-12 7 alteraciones, sin datos de infección, Fecha instalación, calibre). Código de las GPCE
Enseñanza sobre datos de alarma de preeclamsia 12 Recomendaciones (higiénico-dietéticas, cuidados específicos, de medicamentos,
Plan de

Educación para la salud sobre prevención y manejo de infección de via u ejercicios rehabilitación, signos y síntomas de alarma, autocuidados, etc) al paciente o
Alta

19
Consejería sobre autocuidados del embarazo, parto y puerperio 23 familiar. Preparar al paciente para cuando llegue el momento del egreso, desde que el
paciente ingresa al hospital acorde a sus necesidades. NIC y/o REC GPC GRR EDUCATIVAS.
E.G. M. Trejo 98234567 I. Varela 976599833 AEG E. Hdz. 99365191 Inicial del nombre y primer apellido y matrícula de EG, EJP, SJE que participan en la
E.J.P. R. Castilleja 11249823 Y. García 98456702 G. López 78650328 atención del paciente. Además firma o rúbrica en cumplimiento a la NOM004.
S.J.E. L. Meneses 96667711 C.Flores 85439082 E. Hernández 98760987 AEG y EE deben especificar su categoría.

ELABORADO POR: ERIK HERNANDEZ NAVARRETE DOCENTE IMSS UMAE HGO #3 CMN LA RAZA