ASKEP KLIEN

A. Pengkajian
I. Identitas
1. Identitas Diri Klien
N a m a : Ny. JW
Tanggal masuk RS : 04 April 2011
Tempat/Tgl. Lahir : Manado, 20 Juni 1959
Sumber Informasi : Keluarga
U m u r : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kec. Tuminting
Diagnose Medis : Reumatoid Athritis
2. Identitas Wali pasian
Nama : Tn.W
Status Perkawinan : Kawin
A g a m a : Kristen
Pendidikan : SMA
S u k u : Sanger
Pekerjaan : Tukang
Pendidikan : SMA
Alamat : Kec. Tuminting
Pekerjaan : IRT
Lama Bekerja : 25 tahun

II. Status Kesehatan Saat ini

1. Keluhan Utama
Nyeri di bagian sendi jari-jari tangan dan pergelangan tangan
2. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengeluh yeri dan kaku di bagian sendi jari-jari tangan dan
pergelanggan tangan rasa seperti di tusuk-tusuk, sulit digerakan, kurang
nafsu makan dan mual.lamanya keluhan yang dirasakan yaitu sejak 4 hari
yang lalu timbulnya keluhan dirasakan mendadak.
I. Riwayat Kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan dia memiliki alergi terhadap debu. Dan pasien
mengatakan sakit yang pernah dialami seperti demam, datuk pilek, dan diare
2. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan ibunya memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
pasien yaitu Rematoid Athritis.
3. Riwayat dirawat di rumah sakit :
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit
II. Pola Aktivitas Sehari-Hari
1. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan dirinya mulai mengeluh nyeri sendi dari 6 bulan yang
lalu, pasien mengetahui dirinya memiliki reumatiod arthritis karena keluarga
sempat mengajak pasien untuk berobat ke dokter. Namun saat nyeri di
rasakan kembali pasien jarang memeriksakannya lagi ke dokter pasien hanya
melakukan pengobatan teradisional yang disarankan oleh tetangnganya dan
memberi kompres hangat pada tanggannya sendiri di rumah.
2. Pola Nurtisi :
Sebelum dirawat pasien mengatakan biasa makan 3 kali sehari. Pasien biasa
makan nasi lengkap dengan lauk pauk dalam porsi cukup. Pasien
mengatakan makanan yang disukai adalah pisang goring. Berat badan
pasien sebelum dirawat adalah 59 kg dengan tiggi badan 160 cm. Selama
dirawat di rumah sakit pasien mengatakan tidak nafsu makan. Merasa mual
dan memiliki sariawan di mulut. Berat badan pasie turun 3 kg menjadi 56
kg
3. Pola Eliminasi :
Sebelum dirawat di rumah sakit pasien mengatakan buang air besar teratur
1 kali sehari. Buang air kecil 3-4 kali dalam sehari warna kekuningan.
Selama dirawat di rumah sakit pasien mengatakan buang air besar tidak
tertur, buang air kecil 3-4 kali dalam sehari warna kekuningan.
4. Pola tidur dan istirahat
 Sebelum dirawat pasien mengatakan biasa tidur jam 10 malam dan bangun
jam 6 pagi. Pasien memiliki kesulitan dalam tidur yaitu mudah terbangun
saat tidur apalagi saat nyeri di tangan dirasakan. Selama dirawat pasien
mengatakan masih memiliki gangguan tidur karena situasi lingkungan
kamar yang bersebelahan dengan tempat tidur pasien. Di rumah sakit pasien
lebih banyak tidur. Tidur siang pukul 12.00 – 13.00 dan malam hari tidur
pukul 22.00 – 06.00
5. Pola Aktifitas dan Latihan
Pasien mengatakan sebelum dirawat dirumah sakit aktivitas yang biasanya
dilakukan pasien di rumah adalah bersih-bersih rumah, untuk kegiatan di
waktu luang pasien biasanya memonton tv bersama keluarga. Pasein
mengatakan selama nyeri ditangannya dirasakan sejak 4 hari yang lalu
pasien mengalami kesulitan saat menggerakkan tangannya dan merasa tidak
nyaman saat menggerakkan tangannya karena nyeri saat digerakkan.
6. Pola Persepsi Kognitif
Pasien mengatakan nyeri sendi dirasakan saat digerakkan, pasien
mengatakan sendi terasa kaku di jari-jari tangan dan sulit digerakkan. Pasien
mengatakn nyeri yang dirasakn seperti di tusuk-tusuk. Skala nyeri 6 dari 0-
10. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan di satu titik. Nyeri dirasakan
setiap saat apalagi saat cuaca dingin. Raut wajah pasien tampak meringis
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pasien dan keluarga mengatakan berharap agar pasien cepat sembuh
8. Pola Peran dan Hubungan Sesama
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik.
9. Pola Reproduksi dan Seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan reproduksi dan seksualitas
10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stres
Pasien mengatakan merasa takut dengan penyakit yang dideritanya, pasien
juga merasa cemas apabila penyakitnya ini tidak dapat disembuhkan. Selain
itu pasien merasa tidak nyaman saat akan melakukan aktivitas karena sendi-
sendi di jari-jari tangannya terasa nyeri dan kaku sehingga sulit untuk
digerakkan.
 11. Pola Sistem Kepercayaan
Pasien meganut agama Kristen. Pasien menyerahkan sepenuhnya kepada
Tuhan tentang penyakit apa yang sedang dialami.
VI. Riwayat Keluarga
Genogram : Atritis
Pasien
reumatoid

VII. Pengkajian Fisik

Kesan Utama : Pasien tampak Lemas
Tingkat Kesadaran : Kompos mentis
Tanda-tanda Vital Saat Pasien Masuk Rumah Sakit
- Suhu tubuh : 370 C
- Denyut Nadi : 60 kali /menit
- Pernafasan : 18 kali /menit
- Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Kepala, Mata, Kuping, Hidung & Tenggorokan

1. Kepala :
bentuk : simetris dan oval
Keluhan yang berhubungan : tidak ada
Pusing/sakit kepala : tidak

2. M a t a:
Ukuran pupil 5 mm, Isokor: baik
Reaksi terhadap cahaya : pupil mengecil
 Akomodasi : baik
Bentuk : simetris
Konjunctiva : merah pucat
Fungsi penglihatan : baik
- Baik/kabur/tidak jelas : baik
- Rasa sakit : tidak
- Tanda-tanda radang tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir : setahun yang lalu, Operasi tidak
Kaca mata : menggunakan kaca mata plus
Lensa Kontak pasien tidak menggunakan lensa kontak

3. Hidung:
Reaksi Alergi : bersin bila berdebu
Cara mengatasinya dibiarkan saja
Pernah mengalami flu : Pasien pernah mengalami influensa
Bagaimana frekwensinya dalam setahun sering
Sinus normal perdarahan tidak ada

4. Mulut & Tenggorokan:

Gigi geligi Kerusakan gigi pada molar 3 dan 2 superior dekstra
Kesulitan/gangguan berbicara tidak
Kesulitan menelan tidak
Pemeriksaan gigi terakhir tidak pernah

5. Pernafasan:
Suara paru : Bronkhial
Pola Nafas : Vesikuler
Batuk kadang-kadang
Sputum: tidak ada
Nyeri: tidak ada
Kemampuan melakukan aktifitas normal
Batuk darah tidak
 Rontgen Foto terakhir tidak dilakukan Hasil tidak ada

6. Sirkulasi:
Nadi Perifer: 70 kali/detik
Capilary Refilling : 3 detik
Distensi Vena Jugularis Tampak
Suara Jantung tunggal
Suara Jantung tambahan Tidak ada
Irama jantung (monitor) Tidak dilakukan
Nyeri : pada bagian sendi jari
Edema : ada
Palpitasi Tidak ada
Baal: tidak
Perubahan warna (kulit, Kuku, Bibir, dll) : Ekstremitas atas (sendi-sendi
pada digiti manus) nyeri dan sulit di gerakkan.
Clubbing tidak ada
7. Keadaan Ekstremitas :(mobilitas berkurang)
Syncobe Tidak
Rasa pusing : ada
Monitoring Hemodinamik : CVP Tidak dilakukan mm H2O
8. Neurologis :
Tingkat kesadaran sadar
Orientasi : pasien dapat berorientasi terhadap waktu
Koordinasi : pasien dapat berkoordinasi dengan anggota
gerak tubuh
Riwayat epilepsi/kejang/parkinson tidak ada
Refleks tidak ada
Kekuatan menggenggam : pasien sulit menggenggam karna pengaruh
penyakit
Pergerakan Ekstremitas : ekstremitas atas ( digiti manus) pasien terasa kaku
9. Muskuloskeletal:
Nyeri pada bagian digiti manus dan pergelanggan tangan
 Kekakuan pergelanggan tangan
10. Kulit :
Warna : kemerahan pada sendi digiti manus
Integritas : kering
Turgor : jelek

Data Laboratorium
Laboratorium :
Tes serologi (diagnostik imunologis):
ESR : meningkat
FR : >1:80 Positif (80%)
JDL : Anemia sedang
LED: 85 mm/h

Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain

Sinar x dari sendi yang sakit: Pembengkakan, erosi sendi, dan subluksasio.
B. ANALISA DATA

Nama Klien: Ny. JW Umur: 47 Tahun Ruangan : C

DATA ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA

DS: Pasien meng yeri dan Reaksi factor R Nyeri Nyeri akut
dengan antibody
kaku di bagian sendi jari- berhubungan
metabolic, infeksi
jari tangan dan dengan dengan agen
kecenderungan virus
pergelanggan tangan rasa cedera fisik
seperti di tusuk-tusuk,
Reaksi peradangan
sulit digerakan. Pasien
mengatakan nyeri sendi Nyeri
dirasakan saat
digerakkan.Pasien
mengatakn nyeri yang
dirasakn seperti di tusuk-
tusuk. Skala nyeri 6 dari
0-10. Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan di
satu titik. Nyeri dirasakan
setiap saat apalagi saat
cuaca dingin.

DO:
 Pasien kelihatan meringis.
 KU: Lemah
 TTV:
- Suhu tubuh : 370 C
- Denyut Nadi : 60 kali /menit
- Pernafasan : 18 kali /menit
- Tekanan Darah : 90/70
mmHg
 Edema pada sendi digiti
manus, warna kemerahan.
 Skala nyeri 6
DS: Reaksi factor R Hambatan Hambatan
dengan antibody
Pasein mengatakan selama nyeri Mobilitas mobilitas fisik
metabolic, infeksi
ditangannya dirasakan sejak 4 dengan Fisik berhubungan
kecenderungan virus
hari yang lalu pasien mengalami dengan
kesulitan saat menggerakkan
Reaksi peradangan
tangannya dan merasa tidak
nyaman saat menggerakkan Kekakuan sendi
tangannya karena nyeri saat
Hambatan Mobilitas
digerakkan. Fisik
DO:
Pasien tampak meringis
 3. INTERVENSI
DIAGNOSIS NOC NIC
KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan NOC NIC
dengan agen cedera (mis,  Pain level Pain Management
biologis, zat kimia, fisik,  Pain control  Lakukan
psikologis)  Comfort level pengkajian nyeri
Kriteria Hasil : secara
 Mampu mengontrol komprehensif
nyeri (tahu penyebab termasuk lokasi,
nyeri, mampu karakteristik,
menggunakan teknik durasi, frekuensi,
nonfarmakologi untuk kualitas, dan factor
mengurangi nyeri, presipitasi
mencari bantuan)  Observasi reaksi
 Melaporkan bahwa nyeri nonverbal dari
berkurang dengan ketidaknyamanan
menggunakan  Gunakan teknik
manajemen nyeri komunikasi
 Mampu mengenali nyeri terapeutik untuk
(skala, intensitas, mengetahui
frekuensi dan tanda pengalaman nyeri
nyeri) pasien

 Menyatakan rasa nyaman  Kaji kultur yang

setelah nyeri berkurang mempengaruhi
respon nyeri
 Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lampau
 Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
control nyeri masa
lampau
 Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
 Control lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi factor
presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi, dan
interpersonal)
 Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
 menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang
teknik
nonfarmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi
ketidakefektifan
control nyeri
 Tingkatkan
istirahat
 Kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor
penerimaan pasien
tentang manajemen
nyeri
Analgesic
Administration
 Cek intruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesic yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesic ketika
pemberian lebih dari
Saturday tentukan
pilihan analgesic
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesic
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign
sebelum dan
sesuadah
permberian
analgesic pertama
kali
 Berikan analgesic
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
  Evaluasi efektifitas
analgesic, tanda dan
gejala
Hambatan Mobilitas Fisik NOC : NIC
berhubungan dengan  Joint Movement : Exercise therapy :
konstraktur Active ambulation
 Mobility Level  Monitoring vital
 Self care : ADLs sign
 Transfer sebelum/sesudah
performance latihan dan lihat
respon pasien saat
Kriteria Hasil : latihan

 Klien meningkat  Konsultasikan

dalam aktivitas fisik dengan terapi fisik

 Mengerti tujuan dari tentang rencana

peningkatan ambulasi sesuai

mobilitas dengan kebutuhan

 Memverbalisasikan  Bantu klien untuk

perasaan dalam menggunakan

meningkatkan tongkat saat

kekuatan dan berjalan dan cegah

kemampuan terhadap cedera

berpindah  Ajarkan pasien

 Memperagakan atau tenaga

penggunaan alat kesehatan lain

 Bantu untuk tentang tehnik

mobilitas (walker) ambulasi

  Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
 Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai kemampuan
 Dampingi dan
bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien
 Berikan alat bantu
jika klien
memerlukan
 Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan
jika diperlukan

4. IMPLEMENTASI
5. EVALUASI