LAMPIRAN FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NAMA
DITEGAKKAN / NOC DAN INDIKATOR
NO TANGGAL URAIAN AKTIVITAS RENCANA TINDAKAN (NIC) DAN TTD
KODE SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET
PERAWAT
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Tujuan: Manajemen nyeri
30 berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Aktivitas:
MARET dengan agen 2 x 24 jam, diharapkan partisipan 1) Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
2018 cedera biologis mampu menangani masalah nyeri . lokasi,karakteristik,onset/durasi,frekuensi,kualitas,inten
sitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
2) Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
Kriteria Hasil: ketidaknyamanan
Kode 1) Kontrol Nyeri (1605) 3) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
Keperawatan : Kode Indikator S.A. S.T. mengetahui pengalaman nyeri
00132 160502 Mengenali 2 5 4) Kaji pengetahuan pasien megenai nyeri
kapan nyeri 5) Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap
terjadi kualitas hidup seperti tidur, nafsu makan, perasaan, dll
160503 menggunakan 2 5 6) Gali bersama faktor yang dapat menurunkan atau
tindakan memperberat nyeri
pencegahan 7) Berikan informasi mengenai nyeri
8) Ajarkan prisip-prinsip manajemen nyeri
160509 mengenali 2 5 9) Ajarkan teknik nonfarmakologi seperti teknik relaksasi,
gejala yang terapi musik
terkait
dengan nyeri
INTERVENSI YANG AKAN DIGUNAKAN:
160511 melaporan 3 5
nyeri yang 1) Amati Nyeri
terkontrol
2) Pantau kondisi (ketidak nyamanan) klien secara
non verbal
Keterangan (untuk indikator 3) Lakukan terapi relaksasi
16052,16053,16059,160511): 4) Monitor ttv
5) Peningkatan koping
1 = Tidak pernah menunjukkan 6) Peningkatan keamanan
2 = Jarang menunjukkan
7) Kolaborasi dengan dokter dan keluarga pasien .
3 = Kadang-kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Secara Konsisten menunjukkan
 CONTOH FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
EVALUASI NAMA
KEPERAWATAN
(PERBANDINGAN SKOR AKHIR DAN
NO DITEGAKKAN /KODE IMPLEMENTASI
TERHADAP SKOR AWAL DAN SKOR TTD
DIAGNOSA
TARGET) PERA
KEPERAWATAN
WAT
1 Tanggal:
Nyeri akut berhubungan 30 Maret 1) melakukan pengkajian nyeri yang S:
dengan agen cedera biologis 2018 meliputilokasi,karakteristik,onset/durasi,frek Pasien masih mengeluhkan nyeri namun bisa
uensi,kualitas,intensitas atau beratnya nyeri mengotrol nyeri tersebut
dan faktor pencetus. O:
Tekanan darah masih tinggi
Kode Keperawatan : Respon : perawat melakukan pengkajian
00132 dengan berkomunikasi dengan klien. A:

2) Memberikan edukasi kepada klien dan Kode Indikator S. S. C

keluarganya tentang nyeri yang dialami A T.
klien dengan penyebabnya .
16052 Mengenali 2 5 5
Respon: kapan
Klien dan keluarganya mendengarkan nyeri
dengan seksama dan mengerti apa yang terjadi
disampaikan oleh perawat
16053 mengguna 2 5 4
3) Mengajarkan klien untuk terapi relaksasi . kan
tindakan
Respon: pencegaha
Klien mengikuti cara terapi relaksasi yang n
diajarkan oleh perawat

4) Memantau nyeri klien dengan 16059 mengenali 2 5 4

menanyakan dan mengobservasi secara gejala yang
non verbal. terkait
Respon: dengan
Perawat memantau kondisi terbaru klien nyeri
 5) Memantau ttv klien
Respon: 160511 melaporan 3 5 5
Perawat memantau tekanan nyeri yang
darah,nadi,suhu,dan pernafasan terkontrol

6) Meminta klien dan keluarga klien untuk

segera menginformasikan kepada perawat
apabila klien mengalami nyeri

Respon : Kontrol nyeri teratasi sebagian

Klien dan keluarganya mengatakan akan
segera menginformasikan kepada
pperawat apabila klien mengalami nyeri
P:

1) Bantu pasien untuk mengatasi nyeri

2) Mengurangi tingkat nyeri
3) Kolaborasi dengan dokter untuk mengatasi
tekanan darah yang tinggi
4) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk asupan
nutrisi mengontrol darah tinggi

NB:
1. Jika masalah teratasi, P  bukan dituliskan intervensi dihentikan, tapi tetap diberikan, misal: berikan pendkes tentang pentingnya minum obat
teratur, anjurkan untuk kontrol, dsb
2. Jika masalah teratasi sebagian, P tetap seperti rencana awal, tulis semua, bukan dituliskan intervensi dilanjutkan
3. Jika masalah belum teratasi, P dimodifikasi, sesuaikan dengan kondisi pasien