Vous êtes sur la page 1sur 220

Vice Primature Chargée

de la Santé Publique

EVALUATION DES BESOINS EN MATIERE DE


SOINS OBSTETRICAUX ET NEONATALS
D’URGENCE A MADAGASCAR

Rapport Final
Mars 2010
PREFACE
La réduction de la mortalité maternelle et néonatale figure parmi les priorites du Gouvernement Malagasy.
A Madagascar, la santé maternelle reste une préoccupation majeure car en moyenne 8 femmes décèdent
chaque jour de complications liées à la grossesse et l’accouchement.

Les Objectifs de développement du Millénaire ciblant une réduction du taux de mortalité maternelle de
trois quarts et celle de la mortalité infantile de deux tiers à l’horizon de 2015, a porté les pays du monde
entier à investir de nouvelles énergies et de nouvelles ressources dans ses initiatives visant à fournir des
services de santé maternelle équitables et échelonnés.

Un des chemins critiques à emprunter pour réduire la mortalité maternelle et néonatale est d’améliorer la
disponibilité, l’accès, l’utilisation et la qualité des Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence (SONU) pour
traiter au moment opportun les complications durant la grossesse et l’accouchement.

Cette évaluation des besoins en SONU menée avec l’appui technique et financier de UNFPA, OMS, UNICEF,
AMDD et PACT MSIS, arrive à point nommé pour nous aider à déterminer la capacité réelle de nos
établissements sanitaires à prodiguer aux femmes enceintes et aux nouveau-nés les soins nécessaires à leur
survie et à prendre en conséquence les décisions éclairées pour l’amélioration des SONU à Madagascar.

Les résultats de cette évaluation serviront à orienter la mise en place d’un système de monitoring proactif
en vue d’améliorer les stratégies et rendre disponibles les ressources nécessaires pour faire face aux
faiblesses détectées en matière de SONU afin de diminuer le taux de mortalité maternelle et néonatale à
Madagascar.

La réussite de l’application des recommandations issues de cette évaluation demande une collaboration
intersectorielle, l’implication de tous et l’appui technique et financier des partenaires.

2
SOMMAIRE

LISTE DES ABREVIATIONS ...................................................................................................................................................... 5

LISTE DES TABLEAUX ............................................................................................................................................................. 7

LISTE DES FIGURES .............................................................................................................................................................. 11

LISTE DES CARTES ................................................................................................................................................................ 12

REMERCIEMENTS ................................................................................................................................................................ 13

RESUME EXECUTIF............................................................................................................................................................... 14
CONTEXTE .......................................................................................................................................................................................... 14

METHODOLOGIE ................................................................................................................................................................................ 15

1.1.Choix des formations sanitaires ........................................................................................................................ 15

1.2.Méthodes de collecte de données .................................................................................................................... 15

1.3.Outils de collecte de données ........................................................................................................................... 15

1.4.Méthodes d’analyse .......................................................................................................................................... 16


PRINCIPAUX RESULTATS..................................................................................................................................................................... 17

1.5.Les indicateurs SONU ........................................................................................................................................ 17

1.6.Etude de cas ...................................................................................................................................................... 19

1.7.Caractéristiques des formations sanitaires....................................................................................................... 20


DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES DES RESULTATS ........................................................................................................................... 26

LEXIQUES ............................................................................................................................................................................. 30

CHAPITRE 1 : INTRODUCTION ............................................................................................................................................. 33

CHAPITRE 2 : METHODOLOGIE ............................................................................................................................................ 36

1.1.Objectifs généraux ............................................................................................................................................ 36

1.2.Objectifs spécifiques ......................................................................................................................................... 36

1.3.Type d’étude ..................................................................................................................................................... 36

1.4.Choix des formations sanitaires à enquêter ..................................................................................................... 36

1.5.Méthodes de collecte et d’analyse de données ............................................................................................... 37

1.6.Plan de travail et calendrier de mise en œuvre ................................................................................................ 39

1.6.Limites de l’étude ............................................................................................................................................. 42

CHAPITRE 3 : RESULTATS DE L’EVALUATION DES BESOINS EN SONU ................................................................................. 43


I. ...... DESCRIPTION DES ETABLISSEMENTS VISITES ........................................................................................................................... 43

II. ..... REPARTITION DES FS PAR SECTEUR D’ADMINISTRATION, PAR MILIEU ET PAR REGION .......................................................... 44

III. .... INDICATEURS SONU A MADAGASCAR...................................................................................................................................... 44

1.1.Indicateur 1 et 2 : Disponibilité des services SONU et répartition géographique des formations sanitaires
SONU ....................................................................................................................................................................... 44

3
1.2.Indicateur 3 : Accouchements dans les formations sanitaires offrant les SONU.............................................. 69

1.3.Indicateur 4 : Besoins satisfaits en SONU ......................................................................................................... 72

1.4.Indicateur 5 : Proportion des naissances par césarienne ................................................................................. 74

1.5.Etude des cas de césariennes ........................................................................................................................... 75

1.6.Indicateur 6 : Taux de létalité obstétricale directe (TLOD) ............................................................................... 81

1.7.Indicateur 7 : Proportion de décès maternels dus aux causes indirectes......................................................... 84

1.8.Revue des décès maternels .............................................................................................................................. 86


IV. .... INFRASTRUCTURES ET AUTRES CARACTERISTIQUES DE FONCTIONNEMENT ET DE GESTION DES ETABLISSEMENTS VISITES (Y
COMPRIS LA DUREE DE SEJOUR) ........................................................................................................................................................ 97

V. ..... DISPONIBILITE DES RESSOURCES HUMAINES ........................................................................................................................ 125

VI. .... CONNAISSANCES DES PRESTATAIRES..................................................................................................................................... 131

VII. ... DISPONIBILITE DU MATERIEL, EQUIPEMENTS ET FOURNITURES (Y COMPRIS LOGISTIQUE) ................................................. 135

VIII. .. MISE EN ŒUVRE DES AUTRES SERVICES DE SANTE MATERNELLE ......................................................................................... 155

IX. .... ETUDE DE L’UTILISATION DU PARTOGRAMME ...................................................................................................................... 176

CHAPITRE 4 : DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES .............................................................................................................. 180


DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES ................................................................................................................................................... 180

RECOMMANDATIONS ...................................................................................................................................................................... 182

CONCLUSION ..................................................................................................................................................................... 184

ANNEXES ........................................................................................................................................................................... 185


ANNEXE 1 : LISTE DES FORMATIONS SANITAIRES ENQUETEES ........................................................................................................ 185

ANNEXE 2 : PROPORTION DES NAISSANCES PAR CESARIENNE DANS LES FS SONU ET DANS TOUTES LES FS ENQUETEES, PAR REGION
(INDICATEUR 5) ................................................................................................................................................................................ 193

ANNEXE 3 : DISPONIBILITE DE L’EAU................................................................................................................................................ 194

ANNEXE 4 : DISPONIBILITE DE SOURCE EN ELECTRICITE .................................................................................................................. 195

ANNEXE 5 : DISPONIBILITE DES FS SONU PAR DISTRICT................................................................................................................... 196

ANNEXE 6 : ACCESSIBILITE DES PHARMACIES PAR SECTEUR D’ADMINISTRATION .......................................................................... 196

ANNEXE 7 : LISTE DES ELEMENTS DE TROUSSES COMPLETES DE MATERIELS ET DE FOURNITURES UTILISEES DANS LES SONU..... 197

ANNEXE 8 : FONCTIONS ESSENTIELLES MANQUANTES PAR FORMATION SANITAIRE ..................................................................... 200

ANNEXE 9 : POURCENTAGE DE FEMMES DECEDEES REPARTIES SELON LES CAUSES DU DECES, ET PAR TYPE DE FS ...................... 216

ANNEXE 10 : DISPONIBILITE DE L’OFFRE DE FONCTIONS ESSENTIELS EN SONU PAR CATEGORIE DE PERSONNEL DE SANTE ......... 217

ANNEXE 11 : REPARTITION DES FS FOURNISSANT DES ANTIBIOTIQUES PAR VOIE PARENTERALE AU COURS DES TROIS DERNIERS
MOIS ............................................................................................................................................................................................... 218

ANNEXE 12 : BIBLIOGRAPHIE ET WEBOGRAPHIE ............................................................................................................................. 220

4
LISTE DES ABREVIATIONS
ACD : Agents de collecte de donneés
AG : Anesthésie Générale
ALR: Anesthésie LocoRégionale
AMDD: Averting Maternal Death and Disability
AMIU : Aspiration Manuelle Intra Utérine
AS : Accouchement par le Siège
BO : Bloc Opératoire
CHD : Centre Hospitalier de District
CHRR : Centre Hospitalier Régional de Référence
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CPN : Consultation Prénatale
CPoN : Consultation Postnatale
CSB : Centre de Santé de Base
DCP : Disproportion Céphalo-Pelvienne
DIFP : Direction des Instituts de Formation des Paramédicaux
DIU : Dispositif Intra Utérin
DRH Direction des Ressources Humaines
EDS : Enquête Démographique et de Santé
FAF : Fer Acide Folique
FS : Formation Sanitaire
GATPA : Gestion Active de la Troisième Phase de l’Accouchement
GEU : Grossesse Extra Utérine
IST : Infections Sexuellement Transmissibles
MoU : Mémorandum of Understanding
MSIS : Multi-Sector Information Service (membre du Réseau PACT Madagascar)
NV : Naissances Vivantes
OC : Opération Césarienne
OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation Non Gouvernementale
PCA : Paquet Complémentaire d’Activités
PDSSP: Plan de Développement du Secteur Santé Pérenne
PEPS : Premier Expiré, Premier Sorti
PhaGDis : Pharmacie de Gros de District
PF : Planning Familial
PMA : Paquet Minimum d’Activités

5
PTME : Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH
RUMER : Registre d’Utilisation des Médicaments et des Recettes
SGH : Sérum Glucosé Hypertonique
Sida : Syndrome d’immunodéficience acquise
SMI : Santé Maternelle et Infantile
SMNB : Soins Maternels et Néonatals de Base
SMSR : Service de la Maternité Sans Risque
SONU : Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence
SONU-B : Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence de Base
SONU-C : Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence Complets
SPF : Soin Prénatal Focalisé
SR : Santé de la Reproduction
SSSa : Service des Statistiques Sanitaires
TDR : Termes de Référence
UNFPA: United Nations Population Fund
UNICEF: United Nations Children’s Fund
VAT: Vaccin Antitétanique
VBP : Vivants Bien Portants
VIH: Virus de l’Immunodéficience Humaine
VPMSP: Vice Primature chargée de la Santé Publique

6
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Catégories de personnel et fonctions des différentes structures sanitaires ................................................ 34

Tableau 2 : Planning de travail de l’enquête ................................................................................................................... 39

Tableau 3 : Répartition des Formations Sanitaires SONU par région (indicateurs SONU 1 & 2) par secteur d’administration
et par type de FS ............................................................................................................................................................. 45

Tableau 4 : Disponibilité des Formations Sanitaires SONU par milieu et type de FS ...................................................... 49

Tableau 5 : Distribution des Formations Sanitaires SONU par secteur d’administration ............................................... 49

Tableau 6 : Répartition des FS fournissant des utéro toniques par voie parentérale au cours des 03 derniers mois, par
région et par type de formation sanitaire ....................................................................................................................... 51

Tableau 7 : Répartition des FS ayant fourni l'administration parentérale des utéro toniques au cours des 03 derniers mois
par type d’utérotoniques, par région et par type de formation sanitaire ...................................................................... 52

Tableau 8 : Répartition des FS ayant fourni l’administration parentérale des anticonvulsivants au cours des 03 derniers
mois et les raisons de non administration, par région et par type de FS ........................................................................ 53

Tableau 9 : Répartition de FS administrant l’anticonvulsivant par voie parentérale au cours des trois derniers mois, par
type de médicaments, par région ................................................................................................................................... 54

Tableau 10 : Répartition de FS pratiquant la délivrance manuelle du placenta au cours des 03 derniers mois et les raisons
de non pratique, par région, par type de FS ................................................................................................................... 55

Tableau 11 : Répartition de FS pratiquant l'évacuation de produits de rétention utérine au cours des 03 derniers mois et
les raisons du non pratique, par région et par type de FS .............................................................................................. 56

Tableau 12 : Répartition de FS pratiquant l'accouchement assisté par forceps/ventouse au cours des 03 derniers mois par
région .............................................................................................................................................................................. 58

Tableau 13 : Répartition de FS pratiquant la réanimation néonatale au cours des 03 derniers mois et les raisons de la non
pratique, par région et par type de FS ............................................................................................................................ 60

Tableau 14 : Répartition de FS pratiquant la transfusion sanguine au cours des 03 derniers mois et les raisons du non
pratique, par région et par type de FS. ........................................................................................................................... 62

Tableau 15 : Répartition de FS ayant pratiqué l’Opération césarienne au cours des 03 derniers mois et les raisons de la
non pratique, par région et par type de FS ..................................................................................................................... 63

Tableau 16 : Distribution des FS selon les fonctions SONU de base manquantes par région ......................................... 65

Tableau 17 : Répartition des FS selon les fonctions SONUB manquantes, par type de FS et par secteur d'administration
......................................................................................................................................................................................... 68

Tableau 18 : Proportion des naissances assistées dans les FS SONU et dans l’ensemble de toutes les FS enquêtées par
région .............................................................................................................................................................................. 69

Tableau 19 : Proportion des complications obstétricales directes attendues, et traitées dans les FS SONU et dans toutes
les FS, par Région (Indicateur 4 SONU-C – besoin Satisfait) ............................................................................................ 72

Tableau 20 : Proportion de toutes les naissances par Césarienne dans toutes les FS enquêtées par région (Indicateur 5)
......................................................................................................................................................................................... 75

Tableau 21 : Répartition des FS où des dossiers de césariennes ont été analysés, par type de FS, par secteur
d’administration et par classification SONU ................................................................................................................... 75

Tableau 22 : Répartition de femmes accouchées par césarienne selon l'âge, la parité et le devenir après la chirurgie 76

Tableau 23 : Utilisation de l’Antibiothérapie selon le type de plaie opératoire ............................................................. 79

Tableau 24 : Distribution des cas selon le délai entre l'indication et l’intervention, la durée du séjour : ...................... 79

7
Tableau 25 : Répartition des issues des OC pour les nouveau-nés et suivant les paramètres de la surveillance fœtale
pendant le travail ............................................................................................................................................................ 80

Tableau 26 : Taux de létalité obstétricale directe dans le FS enquêtées, par région (Indicateur 6 SONU) ..................... 82

Tableau 27 : Proportion des décès maternels dus aux causes indirectes dans les FS SONU et toutes les FS enquêtées par
région (Indicateur 7 SONU) ............................................................................................................................................. 84

Tableau 28 : Répartition des décès maternels selon le moment et la cause du décès ................................................... 89

Tableau 29: Répartition des femmes décédées selon l'âge, le lieu et le type de l'accouchement, et l'issue pour le
nouveau-né ..................................................................................................................................................................... 90

Tableau 30: Nombre d'interventions réalisées selon les causes de décès maternel (nombre absolu) .......................... 91

Tableau 31 : Répartition des décès maternels dans les FS, selon la référence, le jour du décès, selon les facteurs
contribuant aux décès ..................................................................................................................................................... 92

Tableau 32: Caractéristiques de l'établissement de santé où le décès maternel a été l'objet d’un audit ou non ......... 93

Tableau 33 : Proportion de la mortalité périnatale très précoce dans toutes les FS SONU, par région ......................... 94

Tableau 34: Répartition de l'eau courante dans les salles de maternité et blocs opératoires, par région, par type de FS103

Tableau 35 : Distribution de l’offre de services de santé maternelle, par type de services, par région et par type de FS105

Tableau 36: Proportion des FS pratiquant l'Audit de décès maternel, par région, et par type de F.S .......................... 107

Tableau 37 : Distribution des moyens de communication fonctionnels, par région, par type de FS ............................ 108

Tableau 38 : répartition par région et par type de FS des FS selon les moyens de transport disponibles.................... 111

Tableau 39 : Distribution des FS selon la durée de référence vers les centres de référence le plus proche et par région113

Tableau 40 : Coût moyen pour chaque type d'accouchement, les médicaments et les consommables médicaux par
secteur d’administration et par type de formation sanitaire (coûts en Ariary) ............................................................ 118

Tableau 41: Proportion des FS selon le paiement supplémentaire pour le lit, la transfusion sanguine, la réanimation
néonatale, par secteur d’administration et par type de FS........................................................................................... 120

Tableau 42: Répartition des de FS disposant de système prenant en charge les frais de maternité des indigentes, par
secteur d’administration et par type de FS ................................................................................................................... 121

Tableau 43: Répartition des centres de santé de base et des centres hospitaliers selon la durée de séjour (en heures)
après un accouchement normal, par milieu et par région ............................................................................................ 122

Tableau 44: Distribution des centres de santé selon la durée de séjour des prématurés sans complication, par milieu et
par région (jour) ............................................................................................................................................................ 123

Tableau 45 Tableau 45 : Distribution des centres hospitaliers selon la durée de séjour des prématurés sans complication,
par milieu et par région (jour) ..................................................................................................................................... 124

Tableau 46 : Nombre total de personnel de santé par rapport aux normes, par fonction et par type de FS ............... 125

Tableau 47: Nombre total de personnel de santé en activité, déployé et redéployé durant les douze derniers mois, par
fonction et par type de FS ............................................................................................................................................. 127

Tableau 48: Répartition des agents de santé présent et Astreinte durant la semaine et durant les fins de semaine par
type de FS et par catégorie de personnels .................................................................................................................... 128

Tableau 49 : Répartition des agents de santé présent et Astreinte durant la semaine et durant les fins de semaine par
type de FS et par catégorie de personnels .................................................................................................................... 130

Tableau 50 : Distribution des FS selon les caractéristiques relatifs à la pharmacie, par type de FS enquêtées ........... 135

Tableau 51 : Distribution des FS selon le fonctionnement de la pharmacie et la gestion des stocks ........................... 136

8
Tableau 52 : Disponibilité des médicaments par classes et par type de FS enquêtées ................................................ 137

Tableau 53 : Répartition des FS avec un service de maternité disposant des médicaments SONU, par région et par type de
FS enquêtées ................................................................................................................................................................. 139

Tableau 54: Répartition des FS qui disposent de produits contraceptifs par type de FS. ............................................. 142

Tableau 55 : Répartition des FS qui disposent des médicaments utilisés dans les CPN et CPoN, par type de FS. ........ 142

Tableau 56 : Répartition des FS rapportant une rupture de stock, par catégorie de FS ............................................... 143

Tableau 57 : Répartition de FS avec maternité ayant les infrastructures et les protocoles adéquats, par type de FS . 145

Tableau 58 : Répartition de FS avec maternité ayant les matériels adéquats pour la prévention des infections, par type de
FS ................................................................................................................................................................................... 146

Tableau 59 : Répartition de FS disposant de matériel de stérilisation et de lits par type de FS ................................... 147

Tableau 60 : Répartition de FS avec un service de maternité disposant des matériels techniques et des fournitures, par
région et par type de FS ................................................................................................................................................ 148

Tableau 61 : Répartition de FS avec un service de maternité ayant les trousses d'accouchement, par région et par type de
FS ................................................................................................................................................................................... 149

Tableau 62 : Répartition de FS avec un service de maternité disposant de trousses de diagnostics de SMI et de


réanimation néonatale, par région et par type de FS ................................................................................................... 150

Tableau 63: Répartition de centres hospitaliers ayant un bloc opératoire disposant des consommables et des
équipements ................................................................................................................................................................. 151

Tableau 64 : Répartition de centres hospitaliers avec bloc opératoire disposant de matériels pour anesthésie ........ 152

Tableau 65 : Répartition des fournitures de laboratoire et de transfusion sanguine dans les centres hospitaliers ..... 152

Tableau 66 : Répartition de l’offre des autres services de SMI par catégorie de personnel......................................... 155

Tableau 67 : Répartition de FS ayant pratiqué des accouchements par le siège et les raisons de non pratique, par région
et par type de FS au cours des trois derniers mois ....................................................................................................... 156

Tableau 68 : Répartition des FS ayant pratiqué le dépistage du VIH et les raisons de non pratique, par région et par type
de FS au cours des 03 derniers mois ............................................................................................................................. 158

Tableau 69 : Répartition des FS offrant des ARV aux mères séropositives et les raisons de ne pas les fournir, par région et
par type de formation sanitaire au cours des trois derniers mois ................................................................................ 159

Tableau 70 : Distribution des FS offrant des ARV pour nouveaux nés de mères séropositives et les raisons de ne pas les
fournir, par région et par type de formation sanitaire au cours des 3 derniers ........................................................... 161

Tableau 71: Distribution des FS qui pratique la GATPA, par région et par type de FS au cours des trois derniers mois163

Tableau 72 : Distribution des FS pratiquant l'évacuation des produits résiduels, les 03 derniers mois, par méthode et par
région ............................................................................................................................................................................ 165

Tableau 73: Distribution de FS utilisant le partogramme et les raisons de ne pas l'utiliser, par région au cours des trois
derniers mois ................................................................................................................................................................. 167

Tableau 74 : Répartition des FS ayant offert les soins intensifs aux prématurés ou nouveau nés de faible poids, les raisons
de ne pas l'utiliser, par région aucours des trois derniers mois .................................................................................... 168

Tableau 75: Répartition des FS pratiquant la craniotomie, et les raisons de ne pas l'utiliser, par région et par type de FS
au cours des 03 derniers mois ....................................................................................................................................... 170

Tableau 76 : Répartition des FS pratiquant l'épisiotomie, et les raisons de ne pas l'utiliser, par région et par type de FS au
cours des 03 derniers mois............................................................................................................................................ 172

9
Tableau 77 : Répartition par type des FS enquêtées ayant réparé au moins une FO au cours des trois derniers mois et par
région ............................................................................................................................................................................ 173

Tableau 78 : Répartition par type de FS offrant les services de PF temporaire et les raisons de ne pas les offrir et par
région au cours des 03 derniers mois ........................................................................................................................... 174

Tableau 79 : Répartition par région et par type de FS offrant les méthodes contraceptives permanentes et les raisons de
ne pas les offrir au cours des 03 derniers mois ............................................................................................................. 175

Tableau 80: Raisons de non utilisation du partogramme par type de FS...................................................................... 176

Tableau 81 : Durée entre le premier examen et l'accouchement, par type de FS ........................................................ 177

Tableau 82 : Suivi des signes de surveillance du travail entre le premier examen et l’accouchement, selon la fréquence
des mesures .................................................................................................................................................................. 177

Tableau 83 : Évaluation du partogramme par progression du travail, par mode d'accouchement et par type de FS.. 179

10
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Distribution des FS par secteur d’administration ..................................................................................................44

Figure 2 : Distribution de la pratique des fonctions essentielles SONU par type de Formation sanitaire au cours des 03
derniers mois .........................................................................................................................................................................49

Figure 3 : Répartition de FS pratiquant l'accouchement assisté par forceps/ventouse par région ......................................59

Figure 4 : Distribution des FS pratiquant la réanimation néonatale par région ....................................................................61

Figure 5 : Répartition des FS pratiquant la transfusion sanguine par région au cours des 03 derniers mois. ......................61

Figure 6 : Type de césarienne ................................................................................................................................................78

Figure 7 : Les indications des Césariennes étudiées .............................................................................................................78

Figure 8 : Causes directes et indirectes des décès maternels ...............................................................................................85

Figure 9 : Répartition des causes de décès au niveau des FS enquêtées ..............................................................................86

Figure 10 : Répartition des décès maternels dans les centres hospitaliers ..........................................................................86

Figure 11: Répartition des décès maternels dans les CSB .....................................................................................................87

Figure 12 : Répartition des décès maternels par causes indirectes dans les FS faisant objet de revue des décès ...............87

Figure 13 : Facteurs contribuant aux décès maternels .........................................................................................................93

Figure 14 : Proportion des FS avec services payant, par région, par type de FS, et par secteur ........................................ 119

Figure 15 : Ecart du nombre de personnel de santé par rapport aux normes par type de formations sanitaires ............. 126

Figure 16 : Catégories de personnels de santé interviewés ............................................................................................... 131

Figure 17 : Connaissances complètes des personnels de santé sur la CPN recentrée et les antécédents obstétricaux
motivant une surveillance particulière............................................................................................................................... 131

Figure 18 : Connaissance des signes et des éléments de surveillance du travail et de la prise en charge de la troisième
phase de l'accouchement et les soins du nouveau né par les prestataires ....................................................................... 132

Figure 19 : Connaissance des signes de danger devant une hémorragie du postpartum, des conduites à tenir devant une
hémorragie du postpartum et des conduits à tenir devant une rétention placentaire ..................................................... 133

Figure 20 : Connaissance des signes de complications d'avortement, de la conduite à tenir devant une complication
d'avortement et en cas de viol par catégorie de personnel de santé ................................................................................ 134

Figure 21: Répartition des différents partogrammes analysés et perceptions de leur utilité ........................................... 176

Figure 22 : Durée entre le premier examen et l'accouchement, par type de FS................................................................ 177

11
LISTE DES CARTES
Carte 1 : Répartition des formations sanitaires enquetées par région .................................................................................43

Carte 2 : Disponibilité des formations sanitaires SONU par région ......................................................................................47

Carte 3 : Disponibilité des formations sanitaires SONU par District .....................................................................................48

Carte 4 : Administration d’Antibiotique par voie parentérale dans les FS au cours des trois derniers mois ........................50

Carte 5 : Répartition des FS offrant 5 fonctions essentielles des SONUB .............................................................................67

Carte 6 : Répartition des naissances assistées dans les FS SONU .........................................................................................71

Carte 7 : Proportion des besoins satisfaits dans les FS SONU ...............................................................................................73

Carte 8 : Proportion de césarienne dans les FS SONU, par région ........................................................................................74

Carte 9 : Taux de létalité obstétricale directe dans les FS SONU ..........................................................................................81

Carte 10 : Mortalite perinatale tres precoce dans les FS SONU ............................................................................................96

Carte 11 : Ratio Hôpital – habitant ........................................................................................................................................97

Carte 12 : Répartition par région du taux de satisfaction des besoins en lits des FS enquêtées ..........................................99

Carte 13 : Distribution des sources d’alimentation en électricité dans les formations sanitaires enquêtées ................... 100

Carte 14 : Alimentation en Eau courante dans les blocs opératoires par région ............................................................... 102

Carte 15 : Répartition des CSB entre 2 et 6 heures de trajet du centre de référence le plus proche ................................ 116

Carte 16 : Répartition des centres hospitaliers entre 2 et 6 heures de trajet du centre de référence le plus proche ...... 117

Carte 17 : Utilisation de la GATPA par région au cours des 03 derniers mois .................................................................... 164

Carte 18 : Utilisation du partogramme .............................................................................................................................. 166

12
REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier tous les partenaires sans lesquels cette enquête d’Evaluation des Besoins en Soins
Obstétricaux et Néonatals d’Urgence n’aurait pu avoir lieu. Vos engagements et enthousiasme continus
durant les 6 mois de ce projet ont rendu notre tâche beaucoup plus facile et ont amplement contribué à la
réussite de l’étude.
- La Vice Primature chargée de la Santé Publique à travers la Direction Générale Adjoint chargée de la
Santé de la Mère et de l’Enfant et de la Lutte contre les Maladies, principale bénéficiaire et acteur de
cette enquête, la Direction des Ressources Humaines, la Direction Générale Adjoint chargée du
Renforcement du Système Hospitalier, et la Direction des Etudes et de la Planification ;
- Les Directions Régionales de la Santé Publique, en particulier celles d’Antsirabe, de Mahajanga et de
Toliara qui ont abrité les formations des enquêteurs ;
- La Direction Générale de la Statistique ;
- L’UNFPA, partenaire technique et financier ;
- L’AMDD, principal conseiller technique ;
- l’UNICEF et l’OMS, collaborateurs stratégiques et techniques ;
- La Faculté de Médecine d’Antananarivo, la Direction des Instituts de Formation des Paramédicaux et la
Centrale d’Achat des Médicaments Essentiels de Madagascar « SALAMA » pour leur appui technique;
- Et les formations sanitaires enquêtées, les enquêteurs et les formateurs.

ANDRIAMORANIAINA Harijaona
Directeur Exécutif - MSIS

13
RESUME EXECUTIF
CONTEXTE
CONTEXTE

Les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) 4 et 5 visent à réduire de deux tiers le taux de
mortalité des enfants de moins de 5 ans et celui de la mortalité maternelle de trois quarts, entre 2000 et
2015.
Pour contribuer à l’atteinte de ces OMD, le gouvernement malgache par le biais de la Vice Primature chargée
de la Santé Publique (VPMSP) a fixé cinq objectifs nationaux. Il s’agit d’ici 2012, (i) de réduire le taux de
mortalité maternelle à 273 pour 100 000 naissances vivantes, (ii) de réduire le taux de mortalité néonatale à
20 pour 1000 naissances vivantes, (iii) d’atteindre un taux d’accouchement de 50% dans les formations
sanitaires, (iv) d’atteindre un taux d’opérations césariennes de 5% - et (v) de maintenir le taux de létalité due
aux complications obstétricales à moins de 1%.
Dans ce cadre, la Feuille de Route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale 2005-2015 a été
élaborée dont les objectifs généraux consistent à : (i)Rendre accessibles et disponibles les soins maternels et
néonatals de qualité à tous les niveaux du système de santé dans 70% des structures sanitaires, (ii)renforcer
les capacités des individus, des familles et de la communauté sur la prise en charge de leur santé.
A mi parcours de cette Feuille de Route, une Evaluation des Besoins en Soins Obstétricaux et Néonatals
d’Urgence a été mise en œuvre afin de mesurer les résultats des efforts déployés et de guider les
interventions.
Les objectifs généraux de celle-ci sont de : (i) inventorier les structures sanitaires qui fournissent ou
pourraient éventuellement fournir des services de SONU ; (ii) fournir des résultats sur lesquels s’appuyer pour
la mise en œuvre des politiques ou des plans d’action nationaux en vue d’atteindre les OMD 4 et 5 ; (iii)
guider la politique générale de la santé, la planification et l’établissement de budget de manière à renforcer le
système de soins de santé, en faisant des SONU un point d’entrée dans le processus de cette réforme ; et (iv)
de produire une situation de référence par rapport aux indicateurs SONU.
Les objectifs spécifiques sont de : (i) vérifier la disponibilité de l’infrastructure à fournir les SONU ; (ii)
déterminer la disponibilité en équipements médicaux, en médicaments essentiels et fournitures pour les
SONU ; (iii) estimer les différentes pratiques concernant le paiement des services obstétricaux ; (iv)
déterminer la disponibilité en ressources humaines qui assurent les fonctions essentielles de SONU
(24heures/24, 7jours/7) ; (v) analyser les indicateurs de disponibilité, d’utilisation et de qualité des SONU ; (vi)
mesurer le niveau de connaissances et de compétences des ressources humaines en matière de soins
obstétricaux et néonatals ; et (vii) effectuer l’examen du partogramme, des cas de césariennes et de décès
maternels.
L’évaluation a capitalisé la méthodologie et les outils utilisés dans plusieurs pays par l’alliance entre le
programme AMDD « Prévenir la mortalité et la morbidité maternelles » de l’Université de Columbia, l’UNFPA,
l’UNICEF, l’OMS et la Banque Mondiale.

14
METHODOLOGIE

L’étude a comme cadre global le système de soins de santé malgache. La population d’étude est constituée
par les formations sanitaires représentées par les CHU, les CHRR, les CHD2, les CHD1 et les CSB du secteur
d’administration public et du secteur d’administration privé.
L’évaluation des besoins en SONU a été conduite grâce à la collaboration entre la VPMSP représentée par la
Direction Générale Adjoint chargée de la Santé de la Mère et de l’Enfant et de la Lutte contre les Maladies,
l’UNFPA (partenaire financier et technique ), l’AMDD, l’OMS et l’UNICEF (partenaires techniques), PACT
Madagascar/MSIS (partenaire d’exécution) et le Comité Technique dénommé « Equipe cadre». Ce dernier est
composé d’un représentant de chaque institution et organismes nationaux ou internationaux, publics ou
privés intervenant dans la santé de la mère et de l’enfant.
L’étude comprenait trois grandes phases :
 La phase préparatoire qui a permis de constituer l’Equipe cadre, élaborer le protocole de recherche,
sélectionner les formations sanitaires objet de l’évaluation en SONU ;
 La phase de mise en œuvre qui comprenait l’adaptation des modules de collecte de données au
contexte national, pré-test de l’enquête, recrutement des agents de collecte de données, formation des
formateurs des superviseurs et enquêteurs en SONU ; formation des superviseurs d’enquête et des
enquêteurs ; enquête proprement dite et supervision par quelques représentants des membres de
l’Equipe Cadre ;
 La phase d’analyse et d’interprétation des résultats qui comprenait l’adaptation et la validation du plan
d’analyse ; l’analyse des graphiques, cartes et tableaux et la synthèse de résultats.
Il s’agit d’une étude rétrospective transversale et descriptive. L’évaluation a débuté en juillet 2009 pour une
durée de 6 mois. La période de l’étude s’étend de janvier 2008 à juillet 2009.

1.1. Choix des formations sanitaires


Tous les hôpitaux, tous secteurs d’administrations confondus étaient intégrés dans l’étude. Au moins 20
accouchements par mois était le critère de sélection des CSB. La liste a été établie à partir de la base de
données des formations sanitaires du Service des Statistiques Sanitaires (SSSa) de la VPMSP en août 2009.
Ainsi, l’étude couvre 294 Formations Sanitaires privées et publiques réparties dans les 22 régions de
Madagascar, soit 147 CSB et 147 Hôpitaux dont les 4 CHU comptant pour 5 FS pour les besoins de l’enquête
(CHU Toamasina, CHU Mahajanga; CHU Fianarantsoa, et pour le CHU d’Antananarivo, le pavillon Sainte Fleur
et le Service de Gynécologie Obstétrique de Befelatanana). 18 CHRR, 62 CHD2 et 62 CHD1.
Ces structures sont situées en milieu rural pour 66% des cas, et en milieu urbain pour 34%.

1.2. Méthodes de collecte de données


Les méthodes de collecte de données sont de quatre ordres : l’observation, la revue des registres des
maternités et des blocs opératoires, les interviews des prestataires et la revue documentaire.

1.3. Outils de collecte de données


Le questionnaire d’enquête pré testé regroupant dix modules a été utilisé pour la collecte des données. Il
s’agit des : module 1, Identification de l’infrastructure ; module 2, Ressources humaines ; module 3,
Médicaments, matériels et fournitures essentiels ; module 4, Récapitulatif des établissements ; module 5,
Fonctions essentielles ; module 6, Examen des partogrammes ; module 7, Connaissances et compétences des
prestataires ; module 8, Etude de cas de césarienne ; module 9, Etude de cas de décès maternel ; et un
module national pour la revue documentaire.

15
1.4. Méthodes d’analyse
Pour assurer la qualité des données, les modules remplis ont fait l’objet d’une double saisie suivie d’un
nettoyage des données. L’analyse des données a été effectuée avec le logiciel statistique « STATA® » et
comportait un tri à plat qui a permis une analyse comparative des informations collectées par rapport aux
normes existantes.
Ce document est divisé en 4 chapitres décrivant, le contexte, la méthodologie, les principaux résultats, et les
discussions et commentaires des résultats avec les recommandations pour orienter les stratégies
d’amélioration des SONU.
L’enquête a permis d’évaluer les principaux indicateurs en SONU et d’effectuer une étude descriptive de la
césarienne et des décès maternels à Madagascar.

16
PRINCIPAUX RESULTATS

1.5. Les indicateurs SONU


Indicateur 1 : Disponibilité des services SONU
Une formation sanitaire est classée SONU de Base ou SONUB si elle offre les sept fonctions essentielles de
SONU suivantes dans les trois mois qui précèdent l’évaluation: l’administration d’antibiotique par voie
parentérale; l’administration d’anticonvulsivants par voie parentérale; l’administration d’utérotoniques par
voie parentérale; la délivrance manuelle du placenta; l’évacuation des produits résiduels ou débris ovulaires,
l’accouchement par voie basse assisté par ventouse ou forceps, la réanimation du nouveau-né avec le ballon
et masque.
Elle est classée FS SONU Complet ou FS SONUC lorsqu’elle offre en plus de ces sept fonctions essentielles
l’opération césarienne et la transfusion sanguine.
L’ensemble des FS SONUB et SONUC forme les FS SONU.
Selon les résultats de l’enquête, Madagascar compte 22 Formations sanitaires offrant des SONU (FS SONU)
dont 19 des soins complets (FS SONUC) et 3 des soins de base (FS SONUB).
La norme est de 5 FS SONU pour 500.000 habitants avec au moins une FS SONUC. Le ratio entre le nombre
actuel de FS SONU et le nombre de population pour Madagascar est de 0,5 FS SONUC et 0,1 FS SONUB pour
500.000 habitants. Cent quatre vingt quatorze (194) FS SONU dont au moins 39 FS SONUC sont requises, soit
il existe un écart de 172 structures SONU dont 20 FS SONUC à pourvoir.
Les FS SONU sont essentiellement des hôpitaux : 8 CHD2 Urbains, 4 CHD2 ruraux, 6 CHRR urbains et 4 CHU.
Aucun CHD1 ni CSB n’est classé FS SONU. La répartition par secteur d’administration montre qu’aucune des
formations sanitaires du secteur d’administration privé lucratif n’est classée FS SONU.
Indicateur 2 : Répartition géographique des FS SONU
Aucune des 22 régions n’atteint le nombre requis. Les régions d’Amoron'i Mania, d’Androy, d’Atsimo
Andrefana, de Bongolava, d’Ihorombe, de Melaky, de Menabe et de Sofia n’en disposent pas.
La répartition par district montre que sur les 111 districts sanitaires, seul Antananarivo Renivohitra et
Antsirabe I disposent respectivement de 03 et de 02 FS SONU, 17 disposent du minimum acceptable de 01 FS
SONU par district.
Les 03 FS SONUB se trouvent dans les districts d’Antananarivo Renivohitra, de Vangaindrano et de Vohipeno.
Indicateur 3: Accouchements dans les FS SONU
Dans l’ensemble des 294 FS visitées, le taux d’accouchement est de 18,35% des naissances attendues pour
l’ensemble du pays. Le taux d’accouchements réalisés dans les 22 FS SONU représente 4,1% des naissances
attendues. Ce qui est loin du minimum acceptable fixé à 15% afin de sauver des vies. Seule la région
d’Analamanga où se trouve la capitale a atteint ce minimum acceptable avec 18,71% d’accouchements
assistés par un agent de santé dans les FS SONU. Cette situation témoigne de la faible utilisation des FS. Ceci
confirme les résultats préliminaires de l’EDS 2008-2009 qui montre que seulement « ….35% ont lieu dans les
formations sanitaires1 ».
Indicateur 4: Besoins Satisfaits en SONU
Le taux de besoins satisfaits en SONU, c’est-à-dire, le taux de complications attendues prises en charge dans
les FS SONU est de 9,59%. Et même dans l’ensemble des FS enquêtées, avec les 20.626 complications reçues,
ce taux est de 21,25 %, encore loin des 100% requis.

1
EDS, 2008-2009

17
Seules les régions d’Analamanga, Atsinanana, Boeny, DIANA, Haute Matsiatra, arrivent à atteindre 20% de
besoins satisfaits.
Indicateur 5 : Proportion des césariennes sur toutes les naissances
Les FS SONUC ont réalisé 5254 césariennes donnant un taux moyen de césarienne de 0,81%. Si l’on prend en
compte l’ensemble des FS, le taux moyen est de 1,53% avec les 9886 césariennes réalisées. Ces taux sont très
en deçà du taux minimum de 5% recommandé par l’OMS.
Sur l’ensemble de ses structures hospitalières, la région Analamanga arrive à dépasser légèrement les 5%
(5,57%). Il semble que les FS pratiquant des OC de cette région sont plus utilisées. Ce constat pourrait amener
à faire des études plus approfondies des déterminants de l’utilisation des FS en général et des FS SONU en
particulier.
Indicateur 6 : Taux de létalité obstétricale directe
Durant la période couverte par l’enquête, le taux de létalité obstétricale directe observé atteint presque le
double du maximum acceptable de 1 %, qu’il s’agisse des FS SONU (1,58%) ou de l’ensemble des FS
enquêtées (1.49%).
La déclinaison des taux par région dévoile de grandes disparités. La valeur de cet indicateur rapporté dans les
FS SONU est de 6 fois plus élevée que le maximum acceptable dans la région d’Anosy (6,25%). Ce taux de
létalité reste à des niveaux élevés dans les régions de Betsiboka et de Boeny soit respectivement 3,81% et
4,84%. Il s’agit ici des régions qui ne disposent que peu ou pas de FS SONU.
L’enquête a révélé les cinq premières causes de décès maternel suivantes : l’hémorragie ante et post partum
(19,53%), les complications d’avortement (16,03%), l’éclampsie/pré éclampsie sévère (12,54%), la rupture
utérine (8,16%) et le travail prolongée/dystocie (7,58%).
Les maladies thromboemboliques, les complications d’anesthésie sont parmi les autres causes directes
(14,87%) de décès identifiées dans cette enquête.
Les autres causes indirectes (5,25%) sont les cardiopathies, la tuberculose.
Indicateur 7: Taux de décès intrapartum et néonatal précoce
Le calcul de cet indicateur affiche des valeurs comparables dans l’ensemble des FS visitées et les FS SONU
avec respectivement 121 et 186 décès intrapartum et néonatal précoce pour 1000 accouchements (A).
Le décès dans les FS SONUC atteint des valeurs plus élevées avec 188 pour 1000 A dans les 19 SONUC
répertoriés, situation normale puisque ces FS sont les derniers recours dans le système de référence.
Le taux des mort-nés (ou taux de létalité intrapartum) est de 116/1000A.
Des différences régionales sont marquées. Dans les FS SONUC des régions de Boeny, DIANA, SAVA,
Vakinankaratra, de Boeny et de Vatovavy Fitovinany, les taux de létalité intra partum et néonatal précoce
sont plus alarmants avec des valeurs allant de 202 à 465 / 1000 accouchements (presque le double de la
moyenne nationale dans les FS SONUC).
Indicateur 8: Proportion des décès maternels dus à des causes indirectes dans les FS SONU.
L’étude a montré que la proportion des décès maternels dus à des causes indirectes dans l’ensemble des FS
enquêtées est assez faible et ne dépasse pas 10,08% du total des décès maternels. Dans les FS SONU ce taux
est de 7,98%.
Les grandes variations se retrouvent dans les régions de l’Alaotra Mangoro, l’Anosy et l’Itasy où les taux
atteignent le double et parfois le triple de la moyenne nationale soit respectivement, 18,18%, 16,67% et
33,33%.

18
Les causes indirectes mentionnées sont le paludisme (3,21%), l’anémie sévère (1,17%) et l’hépatite (0,87%)
dont le contrôle dépend de l’efficacité des stratégies d’intégration des services.
Par contre, aucune des FS SONU B recensées par cette enquête ne rapporte de cas de décès maternels par
cause indirecte.

1.6. Etude de cas


Etude de cas de césarienne
L’enquête a montré que la moyenne d’âge des femmes qui ont subi des césariennes est de 27,2 ans ; la
moyenne de parité est de 2,2 par femme et les cas de décès postopératoires sont relativement bas (1.1%).
Près de 64% des opérations césariennes sont effectuées en urgence contre 28% programmées et le reste sans
information.
Les principales indications des césariennes sont : le DCP (26,03%), les fistules vésico-vaginales (19,01%), les
utérus cicatriciels (11,57%) et les accouchements par le siège (10,74%).
L’utilisation du partogramme dans le suivi des femmes avant la césarienne est très faible avec 13,64% des 154
cas urgents. Seuls 03 sur les 11 cas d’échec de déclenchement de travail sont suivis par un partogramme.
Dans 80% des cas, une antibiothérapie à visée prophylactique est mise en place pour la prévention des
infections.
Dans 62% des cas, l’intervalle de temps entre l’admission et la prise en charge ne dépasse pas 02 heures.
La durée moyenne de séjour de femmes en post opératoire est de 6 jours.
Le suivi de l’aspect du liquide amniotique et des caractéristiques des battements du cœur fœtal ont été
utilisés pour identifier les souffrances fœtales. Ces variables peuvent être suivies par l’utilisation correcte du
partogramme.
Etude de cas de décès maternel
L’étude de cas des décès maternels a porté sur 180 dossiers sélectionnés dans les CHU (5%); 50 dans les CHRR
(28%), 75 dans les CHD2 (42%), 30 dans les CHD1 (16%) et 16 dans les CSB (9%).
On note que plus de 43% des décès surviennent chez les moins de 24 ans. Environ 20% des décès touchent les
femmes âgées de plus de 35 ans.
Les décès maternels après la césarienne sont dans 86% des cas accompagnés de décès néonatal.
La prise en charge des cas avant le décès maternel parait complète avec un recours très fréquent, voire
systématique, aux produits de réanimation tels que les solutés veineux (156), l’oxygène (81) aux antibiotiques
(139) pour prévenir les infections et aux interventions visant à juguler les hémorragies.
Plus de la moitié des cas de décès sont auto-référés (51%) contre 49% référés. Il semble que la probabilité de
survenue de décès est presque la même en jour ouvrable qu’en week-end.
Selon l’enquête, les principaux facteurs favorisant les décès mentionnés sont : le retard de l'arrivée dans les
FS (70,99%), le retard de transfert et de l’administration des soins appropriés (26,97%) et le retard dû au
manque de fournitures (médicaments, sang,…) (22,58%).
Près de 67% des FS ayant fait l’objet des études des cas de décès maternels ne pratiquent pas l’audit de décès
maternels.

19
1.7. Caractéristiques des formations sanitaires
L’évaluation concerne les infrastructures, le fonctionnement, la gestion, les ressources humaines, les
matériels et équipements, l’offre des autres services de santé maternelle et infantile, ainsi que l’étude des cas
de partogramme dans les FS visitées.
Sources d’électricité
Les sources d’électricité dans l’ensemble des FS sont la ligne électrique à 89,02% des cas, les groupes
électrogènes à 2,85% et les panneaux solaires à 7,72%.
Source en eau
L’enquête a révélé que 92 % des FS ont accès à l’eau. L’eau courante est à 75% la principale source en eau des
FS, suivie par le puits qui représente 14,65%. Certaines formations sanitaires ont encore recours à l’eau de
rivière.
Les problèmes de disponibilité de l’eau est encore un défi majeur pour quelques régions, par exemple la
région de Vakinankaratra, Amoron’i Mania et Sofia où respectivement, près de 30% et 16% des FS enquêtées
n’ont pas de système de distribution d’eau fonctionnel.
C’est seulement dans 5 régions dont Amoron’i Mania, Anosy, Ihorombe, Menabe et SAVA que l’ensemble des
salles d’accouchement des formations sanitaires enquêtées (100%) dispose d’eau courante.
Aucun des blocs opératoires des FS enquêtées de la région de Melaky et d’Androy ne dispose d’eau courante.
Audit des décès maternels
L’audit des décès maternels est faiblement pratiqué dans les FS enquêtées (13,61%). La poursuite de
l’introduction de la pratique de l’audit des décès maternels et néonatals s’avère urgente dans le cadre de
l’amélioration de la qualité des services de soins.
Moyen de communication
La disponibilité d’au moins un moyen de communication fonctionnel pour les hôpitaux et les centres de santé
de base enquêtés s’élève respectivement à environ 98% et 94%. Seuls 32% des FS enquêtées dispose de
téléphone propre à l’établissement et 18% d’entre elles possède la radio BLU. Le téléphone personnel des
agents de santé est parfois utilisé dans 88,78% des FS enquêtées pour la référence des cas.
Moyen de transport
Parmi les FS enquêtées, moins de la moitié (45,92%) dispose d’au moins un moyen de transport fonctionnel.
Les principaux moyens de transports pour la référence des urgences obstétricales et néonatales sont
l’ambulance (15,99%), les voitures (14,63%), les brancards ou filanjana (34,01%) et la charrette (0,68%). La
disponibilité d’une ambulance fonctionnelle varie de 0% (Ihorombe et SAVA) à 37,50% (Vatovavy Fito Vinany).
Durée de référence
L’enquête à montré que plus de 36% des CSB enquêtés et 37% des hôpitaux sont entre 2 a 6 heures de trajet
des centres de référence le plus proche. Environ 23% des centres hospitaliers se trouvent a plus de 6 heures
de trajet des centres de références les plus proche.
Tous les hôpitaux enquêtés des régions Bestiboka (100%), Bongolava (100%), Ihorombe (100%) et 60% de
ceux d’Alaotra Mangoro nécessitent également plus de 6 heures de trajet pour rejoindre le centre de
référence le plus proche. Tandis que dans les régions d’Amoron’i Mania (100%), de Menabe (100%) et
d’Androy (75%), ils se situent entre 2 à 6 heures des centres de référence.

20
Les FS enquêtées d’Ihorombe (100%), d’Atsimo Atsinanana (60%), d’Androy (33,33%), d’Anosy (33,33%) de
Menabe (33,33%) sont à six (6) heures de temps.
Cette situation explique le pourcentage élevé de l’ordre de 70,99% des décès maternels liés au retard de
l’arrivée des femmes enceintes dans les centres de référence étant donné que les FS ne disposent pas
toujours de moyens de transport pour la référence.
Coût de service dans les formations sanitaires enquêtées
Le paiement des frais de consultation et de traitement avant la prise en charge est exigé par 28,23% des FS
enquêtées dont 88% sont des FS privées. Le paiement de droit/achat de fournitures/consommables pour
accouchement normal est exigé au niveau de l’ensemble des FS privées et au niveau de 28,9% du secteur
d’administration public. Le paiement de droit/achat de fournitures/consommables en cas d’urgence
obstétricale / gynécologique avant la prise en charge est de pratique au niveau de 83,67% des FS enquetées
tous secteur d’administrations confondus.
Le coût des actes diffère d’un secteur d’administration à un autre et d’un type de FS à un autre. Le coût d’un
accouchement normal est de 10 fois plus élevé par rapport au coût moyen national (15 000 Ar) dans les FS
privées et dans les hôpitaux que dans les CSB.
Le paiement de frais supplémentaires pour le lit, les soins de réanimation néonatale est l’apanage des FS du
secteur d’administration privé. De même pour la transfusion sanguine, 66 % des FS privées demandent un
paiement en sus.
Le système formel opérationnel de prise en charge des indigents est disponible dans 81 % des FS publiques
enquêtées contre 15% pour les FS du secteur d’administration privé.
La durée de séjour après un accouchement normal est évaluée à plus de 12 heures pour 95 % des FS
enquêtées. Une durée de séjour inférieure à 6 heures est constatée dans les régions d’Atsimo Andrefana
(20%), Vatovavy Fito Vinany (40%) et Melaky (33%).
La durée de séjour des prématurés sans complication varie de 1 à 7 jours dans 81% des CSB enquêtées et
dans plus de 70% des hôpitaux.
Ressources humaines
Il apparaît un déficit en ressources humaines très important pour les 3 postes suivants : médecins
généralistes, infirmiers et gynécologues obstétriciens. Au total, il y a une nécessité de 72 gynécologues. Pour
les infirmiers, il y a un besoin de 42 pour les CSB2, 35 pour les CHRR et 16 pour les CHD1.
Par contre dans les CHU, il y a un surplus de 31 infirmiers. A noter que le nombre de sages femmes
actuellement en activité est supérieur aux normes, tandis que dans les CHD, il y a un gap de 11 sages femmes.
Les pédiatres sont inégalement répartis dans les régions. C’est seulement dans huit (8) régions qu’ils sont
présents et encore sur les 34 en activité, 21 sont affectés à Analamanga.
La majorité des prestataires clés, surtout les médecins généralistes, les sages femmes, les dispensateurs des
médicaments et les infirmiers anesthésistes sont disponibles de jour comme de nuit durant toute la semaine
pour le service au niveau des FS enquêtées..
Connaissance des prestataires en SONU
La collecte des données sur les connaissances en SONU est réalisée auprès de 290 prestataires ayant pratiqué
dans le mois le plus grand nombre d’accouchements au sein de la formation sanitaire. La majorité effectue
entre 10 et 29 accouchements par mois.

21
Il s’agit de 176 sages femmes et 60 infirmiers (52%), 25 médecins généralistes (9%), 3 Gynécologues
obstétriciens (1%), des aides sanitaires (8%), et d’autres personnels de santé (2%) tels que les chirurgiens.
Le niveau de connaissance du prestataire a été évalué acceptable dès qu’il a pu citer spontanément au moins
80% des réponses attendues.
Ainsi, très peu de prestataires interrogés a atteint le niveau de connaissance acceptable concernant la CPN
recentrée, les antécédents et l’état de la femme enceinte nécessitant une surveillance particulière, la
connaissance des signes de danger chez une femme présentant une hémorragie du post partum, la conduite à
tenir devant une rétention placentaire, les signes de complications d’avortement, ainsi que la conduite à tenir
devant une femme victime de violence sexuelle. La connaissance des éléments de surveillance du travail, de la
gestion active de la troisième phase de l’accouchement et de la réanimation du nouveau né est également
faible.
Le niveau de connaissance des signes du travail est élevé pour toutes les catégories de personnel.
Service de pharmacie
Tous les centres hospitaliers et 99,32% des CSB disposent de pharmacie. Soixante huit pour cent (68%) des
pharmacies sont ouvertes 24h/24, en particulier dans les centres hospitaliers (78%) et un peu moins dans les
CSB (59%). L’ensemble des pharmacies des FS semi privées et privées à but lucratif est ouvert sans
interruption durant 24 heures. Par contre, pour les pharmacies des FS publiques et des organisations
confessionnelles, environ 66% seulement ouvrent 24h/24.

Les FS enquêtées s’approvisionnent principalement en médicaments et consommables médicaux chez le


fournisseur publics «SALAMA » (82,65%). Les commandes de médicaments sont initiées de manière
périodique: bimestrielle ou trimestrielle (40,27%), sans périodicité fixe (40,97%).

Les prestataires interviewés ont avancé que les principales causes de retard de livraison étaient liées à la
rupture de stock au niveau de la PhaGDis (44%) et aux problemes de transport (13%).

La majorité des FS (plus de 75%) utilisent les outils et les techniques de gestion de stock adéquats.

La grande majorité des FS disposent de réfrigérateur électrique ou à pétrole fonctionnel. Seuls 4% de


l’ensemble des FS disposent de réfrigérateur solaire. Néanmoins, l’utilisation de ces réfrigérateurs est
réservée exclusivement pour les vaccins.
Médicaments
Les hôpitaux détiennent une certaine variété de médicaments plus importante que les CSB, suivant la liste
nationale des médicaments essentiels. Les antibiotiques injectables sont disponibles dans la quasi-totalité des
FS enquêtées. Le diazépam est l’anticonvulsivant le plus répandu, il est disponible dans plus de 92% des FS
enquêtées, en particulier dans la forme injectable. Le methyldopa est l’antihypertenseur le plus disponible,
retrouvé dans 70% des centres hospitaliers et dans 59% des CSB enquêtés. Les ocytociques sont présentes
dans 90 % des FS. L’atropine et l’aminophylline sont disponibles dans 80% des FS aussi bien hôpitaux que CSB
alors que l’adrénaline n’est présente que dans 34% des CSB contre 61% des hôpitaux. Les solutés intraveineux
sont présents dans 93% des FS. Le SGH est présent seulement dans 42% des FS. La quinine est l’antipaludéen
le plus répandu. Il est retrouvé dans 87% des FS. Une minorité de centres hospitaliers (11,56%) disposent des
antirétroviraux en stock.
Médicaments SONU
Les médicaments SONU suivants : l’ocytocine, l’ergométrine, le salbutamol, la pénicilline, l’hydrocortisone, le
Lactate de Ringer sont intégralement disponibles dans la majorité des FS enquêtées de chaque région. Le

22
sulfate de magnésie, l’hydralazine, le misoprostol et les antirétroviraux sont très peu répandus avec des
pourcentages de disponibilité au niveau de chaque région allant de 0 à 16% et atteignant rarement les
chiffres de 25 ou 30%.
Les produits contraceptifs
Les produits contraceptifs sont disponibles dans plus de 85% des établissements. L’examen par item montre
que les produits suivants sont les plus répandus, aussi bien dans les hôpitaux que les CSB : contraceptifs oraux
(94,40%), contraceptifs injectables (91,27%) et les préservatifs masculins (86,15%).
Rupture de stock
L’examen des ruptures de stock a concerné principalement l’ergométrine, l’ocytocine, l’atropine, le sulfate de
magnésie, la kétamine. Concernant les trois premiers médicaments, 73,4% des centres hospitaliers et 65,52%
des CSB n’a jamais eu de rupture de stock au cours des 12 derniers mois précédant l’enquête.
La majorité des FS enquêtées (82,25%) n’a jamais eu de sulfate de magnésie ni de Kétamine durant les douze
derniers mois.
Infrastructure des maternités
L’étude des infrastructures des maternités au niveau des FS enquêtées a montré que les salles
d’accouchement sont suffisamment éclairées pour effectuer les tâches du jour. Seuls 66% des salles
d’accouchement sont suffisamment éclairées pour les tâches de nuit et ce taux est plus faible dans les CSB (54
%).
Pour la climatisation, seul 10% des FS enquêtées dispose de chauffage dont 2% des CSB et 17% des centres
hospitaliers. L’enquête a aussi révélé que seuls 18% des FS enquêtées dont 28% des centres hospitaliers et 8%
des CSB utilisent un ventilateur/climatiseur.
Un tiers des FS utilisent des rideaux/paravents pour assurer l’intimité de leurs malades et la confidentialité
des actes.
Les salles d’attente pour les familles des malades ne sont disponibles que dans 30% des FS. Les locaux
d’hébergement pour les accompagnants n’existent qu’auprès de 45% des FS dont 51% des CSB.
Guides et protocoles de prise en charge
Les lignes directrices pour la prévention des infections, pour les soins après avortement et la planification
familiale sont les plus disponibles dans les FS enquêtées, en particulier au niveau des CSB. Elles sont
retrouvées respectivement dans 76% des CSB contre 56% des hôpitaux pour la prévention des infections à
VIH, dans 89% de CSB contre 66% des hôpitaux pour les soins après avortement et dans 80% des CSB contre
59% des hôpitaux pour la planification familiale.
En général, moins de la moitié des FS enquêtées disposent de protocoles pour les volets suivants : PTME
(44%), la gestion des complications obstétricales et néonatales (43%), la gestion des soins immédiats du
nouveau-né (42%), la CPN recentrée (28%), et la prise en charge des IST par l’approche syndromique (23%).
Prévention des infections
La majorité des FS disposent des articles de base pour la prévention des infections. Le savon est disponible au
niveau de 98% des hôpitaux contre 90% des CSB enquêtés. Alors que seuls 56% des hôpitaux et 52% des CSB
ont du chlore.
Les gants ultra résistants sont moins répandus avec 32% des FS enquêtées. Les antiseptiques tels que la
chlorhéxidine, la polyvidone iodée gynécologique, et la polyvidone iodée savon sont rares.

23
Moins du tiers des FS enquêtées possède des matériels de stérilisation dont l’autoclave (24%), Stérilisateur à
air chaud (31%), le stérilisateur à vapeur (30%), stérilisateur d’instruments à la vapeur / autocuiseur électrique
(17%), Stérilisateur / autocuiseur au kérosène (5%).
Petits matériels
Les petits matériels techniques tels que ciseaux, stéthoscope, thermomètre, potence, mètre ruban, haricot,
pince à pansement, tensiomètre sont disponibles dans plus de 80% des FS mais toujours de moindre
importance dans les CSB (Ex : tensiomètre, 76,19%) par rapport aux hôpitaux (Ex : tensiomètre, 91,84%). Les
matériels à usage unique comme les aiguilles et seringues ne sont retrouvées que dans 70% des FS
enquêtées.
Les cathéters pour ligne de perfusion (16-18) sont faiblement disponibles car 39% seulement des FS en
disposent.
Les matériels de diagnostic et ou de surveillance tels que échographe (25,17%), moniteur cardio-respiratoire
(15,39%), oxymètre de pouls (11,90%) sont peu disponibles.
Le filtre ou les autres moyens pour rendre l’eau potable n’est présent que dans 12,93% des FS enquêtées.
Disponibilité des trousses complètes de petite chirurgie
Les trousses complètes d’accouchement sont disponibles dans 21 % des FS enquêtées, dont 30% des CSB et
11% des hôpitaux.
Une trousse complète de pansement est disponible seulement dans 30% des FS, 15,3% pour une trousse de
diagnostic SMI. La trousse de réanimation néonatale complète n’existe que dans 5% des hôpitaux.
Bloc opératoire
Les blocs opératoires d’obstétrique sont disponibles dans 59% des hôpitaux, mais seulement 14% les utilisent
pour le service obstétrique.
Une trousse complète de laparo-césarienne n’est disponible que dans 50% des hôpitaux.
Matériels d’anesthésie
Presque la moitié des hôpitaux disposent des matériels nécessaires pour les anesthésies générales et
locorégionale.
Laboratoire et service de transfusion sanguine
La majorité des hôpitaux est équipée de laboratoires (89%) dont 70,75% dispose de laboratoire spécifique
pour les transfusions sanguines. Seul 43% des hôpitaux dispose des poches à sang.
La répartition des matériels et fournitures de laboratoires est très variable, entre autres, les microscopes dans
88% des hôpitaux et les réactifs tels que la coloration de May-Grunwald dans 50%.
Autres Services de Santé Maternelle et Infantile
Les résultats ci après concernent l’offre de service au cours des trois derniers mois précédant l’enquête.
La CPN et le planning familial sont disponibles à 100 % dans les CSB enquêtés.
Pour le service CPoN, 91% des FS enquêtées en offrent, le taux le plus bas (17%) se trouve dans la région
d’Androy.
Tous les CHU, 61,11% des CHRR et 67,74% des CHD2 ont au moins un personnel de santé formé pour le
traitement et la réparation des fistules obstétricales. La région d’Androy n’en dispose pas.

24
L’offre de service en PTME est disponible auprès de 63% des FS, les taux les plus bas se trouvent dans les
régions de SOFIA (25%), d’Itasy et d’Androy (33%).
Le dépistage du VIH est disponible seulement dans 28,23% des FS enquêtées. Les régions où ce pourcentage
est nul sont : Analanjirofo, Betsiboka, Melaky et Ihorombe.
Le pourcentage de FS enquêtées qui ont fourni des ARV au cours des trois derniers mois est très faible. Cette
situation ne concerne que trois Régions dont Boeny (mères, 8,70%, nouveau-nés, 4,35%), SAVA (mères,
7,69%, nouveau-nés, 7,69%) et DIANA (mères, 9,09%, nouveau-nés, 9,09%). La principale raison mentionnée
de la non utilisation des ARV est l’absence d’indication.
La proportion des FS enquêtées pratiquant la GATPA est faible (25,51%). Dans les régions les taux varient de
0% (Betsiboka, Ihorombe, Menabe et Sofia) à 60% (Melaky).
Les soins spéciaux ou intensifs aux nouveau-nés sont généralement disponibles dans toutes les régions de
Madagascar sauf dans la région d’Atsimo Atsinanana.
La craniotomie est l’une des fonctions la moins pratiquée que ce soit suivant les régions ou par type de
formation sanitaire. Seulement 1 CHU, le tiers des CHRR et 8 à 10% des CHD l’ont pratiqué.
La pratique de l’accouchement par le siège au cours des trois derniers mois est retrouvée dans 64,63% des FS
enquêtées. Ce pourcentage est de 100% dans les CHU.
Etude des cas d’utilisation des partogrammes
Le type de partogramme préconisé par l’OMS est le partogramme modifié. L’étude a révélé que parmi les 139
partogrammes étudiés, 26,62% (37) sont des partogrammes modifiés de l’OMS, 61,87% (86) sont de type
composite avec phase de latence. Ce dernier est le plus répandu car certaines formations sanitaires en ont
encore en stock.
Apparemment, le manque de temps est la raison de non utilisation du partogramme la plus fréquemment
citée (20 à 30%). C’est la seule raison évoquée par 20% des prestataires dans les cinq CHU. Pour les autres
raisons, l’inexistence de formulaire est évoquée dans 16% des CHRR, 19% des CHD2, 35% des CHD1 et 12%
des CSB enquêtées. L’absence de formation du prestataire est citée dans 5% des CHRR, 12% des CHD2, 14%
des CHD1 et 21% des CSB. Dans environ 13% des FS enquêtées, il s’agit surtout d’une réticence à adopter une
nouvelle pratique.
L’examen a révélé que 45% à 55 % des femmes ont accouché entre 3 à 5 heures après le premier examen, 6 à
15% après 9 heures et plus. Dans la moitié des cas, l’introduction du partogramme est correcte.

25
DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
COMMENTAIRES DES RESULTATS
RESULTATS

Les discussions et les commentaires ont porté sur l’analyse des résultats produits par le programme par
rapport aux résultats attendus définis au préalable dans la Feuille de Route pour la réduction de la mortalité
maternelle et néonatale. En effet, il était attendu pour la décennie 2005-2015 que :
 les documents réactualisés du cadre politique et organisationnel soient disponibles ;
 70% des formations sanitaires de base soient équipées et disposent de personnel qualifié assurant les
prestations de soins maternels et néonatals, y compris la Planification Familiale, suivant les normes
des qualités requises ;
 tous les CHD2 des 22 régions soient mis aux normes comme centres de référence obstétricales ;
 75% de naissances soient assistées par un personnel qualifié ;
 le système de référence soit fonctionnel dans les 22 régions.
A mi-parcours de cette Feuille de Route, la situation enregistrée dans les trois mois précédant cette enquête
en matière de disponibilité montre qu’aucun des CSB publics ne peut être classé dans la catégorie des FS
SONUB, malgré qu’il enregistre plus d’une vingtaine d’accouchements par mois. Moins de 20% des CHD2 sont
classés FS SONUB alors qu’ils devraient être des FS SONUC. La répartition par district des FS SONU montre des
déficits importants. Seuls 19 districts sanitaires sur les 111 que compte le pays disposent d’au moins une FS
SONU.

Les taux de besoins satisfaits en SONU et les taux d’accouchement dans les FS SONU sont relativement bas.
Cette situation illustre la faible utilisation des FS par les femmes présentant des complications obstétricales.
Concernant la disponibilité des médicaments et des fournitures, les besoins semblent axés sur la nécessité de
vulgariser l’utilisation du sulfate de magnésie dans le traitement des éclampsies.
Quant à la disponibilité des infrastructures et des matériels, les besoins sont remarquables à tous les niveaux
du système de soins de santé. L’insuffisance de source en eau courante des formations sanitaires est un
exemple frappant des besoins de mise aux normes des infrastructures sanitaires.
Nous remarquerons en particulier, le cas des CHD2 où l’utilisation du bloc d’obstétrique n’est pas strictement
réservée à cet effet, le manque de trousse complète de matériels SMI et d’accouchement, l’insuffisance des
matériels de réanimation du nouveau né sont conséquents. La même tendance est évoquée pour les CHD1 et
les CSB qui constituent la première ligne dans la prise en charge des femmes présentant les complications
obstétricales et où manquent les matériels nécessaires aux accouchements assistés par forceps ou ventouse.
Il apparaitrait que le dysfonctionnement de la gestion des stocks par l’insuffisance de standardisation des
rythmes des commandes et l’irrégularité des inventaires sont à l’origine des lacunes. En effet, l’étude a
montré que la gestion de stock est variable pour chaque FS.
En outre, peu de formations sanitaires disposent des guides/protocoles ou des normes et standards des soins
maternels et néonatals, par exemple la CPN recentrée ou la PTME. L’absence de bibliothèque dans les
formations sanitaires explique en grande partie les manques. En effet, le plus souvent seuls les prestataires
ayant suivi les formations SONU ou SMNB disposent des guides et des protocoles, d’autant plus que les
protocoles standards de prise en charge des SONU ne sont pas encore disponibles.
Pour la disponibilité des ressources humaines, des déficits de recrutement des prestataires clés, notamment
les médecins et les gynécologues obstétriciens sont constatés. Le nombre de sages-femmes en activité
couvrirait les besoins en rapport au plateau technique des formations sanitaires. Le point d’achoppement
réside dans la répartition inéquitable de ces personnels, ne serait ce qu’entre deux formations sanitaires l’une
en zone rurale et l’autre en zone urbaine.

26
En outre, il apparaitrait que plusieurs éléments du système de référence manquent, notamment les moyens
de référence où les transports non normalisés, individuels ou collectifs prédominent sur les ambulances.
Sur le plan de l’accessibilité des services en SONU, en
addition aux facteurs défavorables d’ordre physique et
géographique, l’étude évoque les différents prix
pratiqués sans toutefois avancer des hypothèses sur leur
effet dans l’accès aux soins. Il est remarqué que les frais
de prestations de service en SONU dans les formations
sanitaires privées sont plus élevés que dans les
formations sanitaires publiques. Cette situation pourrait
être appréciée à sa juste valeur en mettant en œuvre des
études approfondies, l’exemple le plus concret est
Route menant à Midongy du Sud l’étude de l’efficacité et des impacts des Kits
accouchement ou des Kits césariennes distribués
auparavant.
En ce qui concerne la qualité de service, l’étude a mis en évidence que le niveau de connaissance des
personnels de santé en activité semble assez faible, si l’on considère qu’un programme de formations en SONU
des prestataires a débuté en 2007 et que les modules sur les SONU sont introduits dans la formation initiale des
paramédicaux. Il semble que les lacunes se situent au niveau de l’absence de protocole ou de guide pour l’auto
apprentissage dans le milieu du travail, et au niveau du manque de suivi formatif pour le remplissage des outils
de gestion et/ou pour l’utilisation du partogramme et/ou pour la prise en charge adéquate. Ceci explique
l’exemple particulier des anomalies telles que la programmation des souffrances fœtales qui devraient être des
indications d’OC en urgence.
Par ailleurs, il est apparu la nécessité de renforcer les capacités des prestataires de service en termes de
réanimation néonatale, de la pratique de la GATPA et de l’AMIU. Ces situations expliqueraient en partie le
niveau élevé des différents indicateurs de SONU tels que le taux de létalité obstétricale directe, taux de décès
intrapartum et néonatal précoce et la proportion des décès maternels dus à des causes indirectes dans les FS
SONU.
Les besoins sus cités montrent l’envergure des efforts à fournir et une idée des ressources nécessaires pour
assurer la disponibilité, la qualité, l’utilisation et l’accessibilité des SONU. Bien que le domaine touchant la
potentialité de la communauté ne soit pas un axe analysé dans cette enquête, son influence sur l’utilisation des
services SONU est mise en évidence dans cette étude à travers la part prise par les agents communautaires et
les matrones dans l’aiguillage des femmes présentant les complications obstétricales. En effet, les expériences
internationales ont montré que le succès d’un programme de santé dépend de la participation de la
communauté. Dans le domaine des SONU, cette participation peut prendre plusieurs formes. Les collectivités
locales exercent une pression pour améliorer le système de soins local. Reconnaître les femmes qui présentent
les signes de complications, faciliter la décision d’aller consulter, faciliter le transport vers les centres de santé
et participer aux couts des soins2 : cette question de la participation communautaire est indissociable du
programme de SONU, d’autant plus, la proportion d’autoréférences est toujours élevée, et le problème du
retard d’accès aux soins appropriés persiste.
Sur la base des discussions et commentaires ainsi que les analyses participatives ressorties par les membres de
l’Equipe Cadre, les recommandations suivantes sont adressées aux acteurs impliqués dans la Feuille de Route

2
Maine. D, programme pour la maternité sans danger : options et problèmes, centre pour la population et la santé
familiale, 1992, p 49

27
pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale selon leur domaine de compétence, à chaque niveau
du système de soins de santé :
 Améliorer la disponibilité et la répartition géographique des SONU ;
 Elaborer un plan de mobilisation des ressources de la Feuille de Route, par axe stratégique pour une
meilleure coordination des financements ;
 Elaborer un cadre de performance en SONU, basé sur un plan de suivi intégré dans le système de suivi
national et mettant en exergue les indicateurs de SONU,
 Mettre en place une base de données SME et une cartographie mises à jour ;
 Elaborer un plan d’évaluation de la Feuille de Route ;
 Définir les rôles de chaque acteur international, national, régional et communautaire dans le plan de
suivi et le plan d’évaluation ;
 Poursuivre la mise à jour et la vulgarisation des guides et des protocoles de prise en charge des SONU,
des normes et standards sur le système de référence, les normes et standards en ressources humaines
et les diffuser ;
 Développer les stratégies de partenariat avec le secteur d’administration privé notamment dans la prise
en charge financière des SONU dans les zones enclavées ;
 Développer un plan de dotation en ressources humaines des Formations sanitaires en respectant les
normes et standard et les plateaux techniques par niveau ;
 Evaluer les programmes actuels de formation en SONU en se basant sur les TDR des prestataires clés et
leur affectation dans le système de soin ;
 Renforcer l’intégration des services de SR/PF et SMI en portant une attention soutenue sur les
CPN recentrées et l’utilisation des méthodes de longues durée ;
 Capitaliser les meilleures pratiques internationales en matière de prise en charge communautaire des
SONU ;
 Mener des études d’impact des mesures d’appoints tels que les Kits OC et les Kits Accouchement sur
l’utilisation des services
 Mener des études de la demande en SONU pour identifier les déterminants de la faible utilisation des
services ;
 Diffuser les résultats de l’enquête SONU.
Sur le plan opérationnel :
 Effectuer les plaidoyers ciblés pour la mobilisation des ressources selon les domaines de compétence et
le niveau d’intervention de chaque acteur engagé dans la mise en œuvre de la feuille de route sur la
base du plan de mobilisation des ressources ;
 Standardiser la gestion des stocks des médicaments et fournitures et le système de gestion logistique
pour assurer une sécurisation des intrants essentiels pour la Santé de la Reproduction (par exemple
pour les médicaments pour sauver des vies) ;
 Effectuer un inventaire périodique des trousses de matériels et de fournitures, des dispositifs assurant
la confidentialité dans les salles d’accouchement et des matériels de surveillance en SONU ;
 Produire et diffuser les outils de gestion des SONU ;
 Renforcer le circuit d’information dans le système de suivi évaluation ;
 Institutionnaliser l’Audit des décès maternels ;
 Augmenter le nombre de FS SONUC l’amélioration du plateau technique des centres hospitaliers de
référence;
 Mettre à niveau les CHD1 et les CSB en priorisant les FS qui manquent 2 à 3 fonctions ;
 Maintenir la capacité des CHU et les CHRR dans le domaine des SONU ;

28
 Elaborer un plan de dotation en matériels de communication des formations sanitaires en privilégiant
les formations sanitaires dépourvus ;
 Renforcer la supervision formative des prestataires de services formés en SONU en mettant un accent
sur le rôle des régions et des districts sanitaires, l’utilisation des outils de gestion, du partogramme, des
guides et des protocoles de prise en charge des SONU et des IST/VIH et la gestion du programme ;
 Renforcer la capacité des prestataires non formés, particulièrement sur la CPN recentré, les signes de
danger au cours du travail à l’utilisation du partogramme, à la GATPA et à l’AMIU ;
 Mettre à l’échelle les programmes d’appoint pour la prise en charge des indigentes tel que les fonds
d’équité ;
 Mettre en place une base de données par rapport à la santé maternelle et infantile.
 Afin d’appréhender une approche globale des besoins en SONU, les recommandations par déduction
suivantes sont données à titre indicatif :
 Mener des études comportementales afin d’apprécier les niveaux de perceptions des SONU et les
impacts des stratégies de communication
 Elaborer des actions faisables pour améliorer la participation communautaire dans le cadre des SONU.

29
LEXIQUES
1. Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence (SONU)3 : l’Ensemble des procédures et des services visant à
prendre en charge et à traiter les complications durant la grossesse et l’accouchement au moment où
elles se produisent.
2. Fonctions essentielles SONU4 : ou fonctions signalétiques - sont définies comme étant des interventions
médicales clés utilisées pour soigner les complications obstétricales directes qui entrainent la grande
majorité des décès maternels. Elles permettent d’évaluer et de surveiller le niveau des soins fournis par
une formation sanitaire. Il s’agit de neuf (9) fonctions : l’administration d’antibiotique par voie
parentérale; l’administration d’anticonvulsivants par voie parentérale; l’administration d’utérotoniques
par voie parentérale; la délivrance manuelle du placenta; l’évacuation des produits résiduels ou débris
ovulaires, l’accouchement par voie basse assisté par ventouse ou forceps, la réanimation du nouveau-né
avec le ballon et masque, l’opération césarienne, et la transfusion sanguine.

3. Indicateur 1: disponibilité des services SONU : La disponibilité des Services SONU est mesurée par le
nombre de structures qui fournissent la série complète des fonctions essentielles SONU, par rapport à la
taille de la population. Une fois que le personnel aura réalisé les sept premières fonctions essentielles
SONU dans les trois mois qui précèdent l’évaluation, la FS structure est considérée comme une FS SONU
de Base tout à fait fonctionnelle. La formation sanitaire est classée comme étant fonctionnelle au niveau
SONU Complets lorsqu’elle offre les sept fonctions essentielles SONU de Base plus la césarienne et la
transfusion sanguine. Le niveau minimum acceptable est de cinq FS SONU par 500000 habitants, soit 01
FS SONUC et 04 FS SONUB.
4. Indicateur 2 : Répartition géographique des structures sanitaires de SONU : Le deuxième indicateur est
calculé de la même façon que le premier, mais il tient compte de la distribution géographique et de
l’accessibilité des FS SONU. C’est un moyen pour les planificateurs de programmes de recueillir des
informations sur l’égalité de l’accès au service en termes de répartition spatiale.

Au niveau régional, pour une région dont la population est inférieure à 500 000, il faudra au moins cinq
FS SONU dont une FS SONUC. Si la population est supérieure à 500 000, ce nombre minimum requis sera
multiplié d’autant de fois qu’il y a de tranches de 500 000 habitants.
Au niveau district, il est requis d’avoir au moins une FS SONU par district.
Le pourcentage de disponibilité en termes de répartition géographique est donné par le rapport nombre
de FS SONU/SONUB/SONUC disponibles par le nombre de FS SONU/SONUB/SONUC requis.
5. Indicateur 3 : Accouchements dans les formations sanitaires SONU :
L’Indicateur 3 est la proportion de toutes les naissances dans une région spécifique qui ont lieu dans des
formations sanitaires SONU (de Base ou Complets).
Le numérateur est le nombre de femmes enregistrées comme ayant accouché dans les FS SONU. Le
dénominateur est une estimation de toutes les naissances vivantes prévues dans cette région
spécifique, quelque soit l’endroit où la naissance a eu lieu. Le niveau minimum acceptable a été fixé à
15% des naissances attendues5.

3
Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l’utilisation des services obstétricaux, manuel révisé, p6
4
Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l’utilisation des services obstétricaux, manuel révisé, p13

5
Feuille de route de la réduction de la mortalité néonatale, document non publié, VPCSP/SMSR

30
6. Indicateur 4: Besoins Satisfaits en SONU :
Cet indicateur est une estimation de la proportion de toutes les femmes présentant des complications
obstétricales directes majeures qui sont traitées dans une FS SONU (de Base ou Complets). Le
numérateur est le nombre de femmes traitées pour des complications dans les FS SONU sur une
période de temps définie divisée par le nombre attendu de femmes qui pourraient développer des
complications obstétricales majeures, soit 15% des naissances attendues durant cette même période
dans une région spécifique. Le minimum acceptable est fixé à 100%
7. Indicateur 5: Proportion des naissances par césarienne
La proportion de toutes les naissances par césarienne dans une région géographique mesure l’accès et
l’utilisation d’une intervention obstétricale commune pour éviter les décès maternels et néonatals et
les morbidités maternelles comme les fistules obstétricales. Le numérateur est le nombre de
césariennes effectuées dans les FS SONU, toutes indications confondues durant une période de temps
donnée, le dénominateur est le nombre de naissances vivantes attendues dans la région, durant la
même période (pas seulement les naissances institutionnelles).

8. Indicateur 6: Taux de cas de létalité obstétricale directe (TCLOD)


C’est la proportion des femmes admises dans les FS SONU présentant des complications obstétricales
directes majeures, ou qui développent les complications suivantes après l’admission et meurent avant
de sortir de l’hôpital: la rupture de l’utérus, le travail prolongé/dystocie, la septicémie postpartum, les
complications de l’avortement, l’éclampsie et le pré éclampsie sévère, la grossesse ectopique, les
hémorragies ante et post partum.
Le numérateur est le nombre de femmes qui meurent de complications obstétricales directes dans une
FS SONU durant une période spécifique. Le dénominateur est le nombre de femmes qui ont été traitées
pour des complications obstétricales directes dans cette même FS et durant cette même période. En
général, le dénominateur pour le TCLOD est le numérateur de l’indicateur 4.
Le niveau maximal acceptable convenu est de moins de 1 %.
9. Indicateur 7 : Taux de décès intrapartum et néonatal précoce
Proportion des décès intrapartum (mort-né frais, décès fœtaux à partir de 24 semaine de grossesse)
néonatals précoces survenant dans les premières 24 heures de naissance dans une FS SONU.
Ce nouvel indicateur a été proposé pour évaluer la qualité des soins prodigués au fœtus et au nouveau-
né.
Le numérateur est la somme des décès intrapartum et des décès néonatals précoces qui se produisent
dans l’établissement durant une période de temps spécifique. Le dénominateur est toutes les femmes
qui accouchent dans l’établissement durant la même période. Il est recommandé que les bébés nés
pesant moins de 2.5 kg soient exclus du numérateur et du dénominateur toutes les fois que les
données le permettent, car les bébés qui naissent avec un poids faible ont un taux de létalité élevé dans
la plupart des cas.
Comme pour les indicateurs précédents, le taux de décès intrapartum et néonatals précoces doit être
calculé pour tous les établissements et ne pas être limité aux formations sanitaires SONU.

31
10. Indicateur 8 : proportion des décès maternels dus à des causes indirectes dans les FS SONU,
Cet indicateur a pour numérateur tous les décès maternels dus à des causes indirectes dans les FS
SONU durant une période spécifique, et pour dénominateur, tous les décès maternels qui se produisent
dans les mêmes FS durant cette même période.
Les causes directes de décès sont celles qui sont la conséquence de complications obstétricales de l’état
de grossesse (grossesse, travail et puerperium), à partir d’interventions, d’omissions, de traitement
incorrect, ou d’un enchaînement de n’importe lesquelles des choses susdites. Les causes indirectes de
décès sont le résultat de maladies préexistantes ou de maladies qui se sont développées durant la
grossesse et qui ne sont pas dues à des causes obstétricales directes, mais aggravées par les effets
physiologiques de la grossesse. Il peut s’agir des infections au VIH, du paludisme, de l’Hépatite, des
maladies cardiovasculaires, des maladies psychiatriques incluant le suicide et la violence, de l’anémie,
de l’épilepsie, de la Tuberculose et du Diabète.
D’autres catégories de décès maternels (décès qui se produisent 42 jours après l’accouchement, décès
fortuits/de coïncidence ou accidentels) ne sont pas généralement inclus dans le calcul des taux ou des
proportions de décès maternels, et elles seront exclues pour les besoins de cet indicateur.
11. Prise en charge active du troisième stade du travail6 : Elle consiste à utiliser le protocole suivant :
administrer 10 unités d’ocytocine en IM dans les 2 mn suivant l’accouchement ; effectuer une traction
contrôlée du cordon ; masser l’utérus après la délivrance artificielle dans le but de réduire les
hémorragies du post partum.
12. Évacuation des produits résiduels :
L’évacuation des produits résiduels, encore appelée, l’évacuation des produits ovulaires est la
procédure de traitement des avortements incomplets. Deux méthodes sont employées :
 la méthode chirurgicale soit par la dilatation et le curage utérin (ou la dilatation et le curetage
utérin) ; soit par l’Aspiration Manuelle Intra-utérine (AMIU) ;
 la méthode médicamenteuse avec l’emploi du Misoprostol.
13. Prestataire de service en situation d’astreinte 7:
D’astreinte : signifie que le prestataire de service peut être contacté/appelé, mais qu’il n’est pas
présent dans l’établissement.
14. Médicaments pour « sauver des vies »8 :
Le terme de «médicaments pour sauver des vies » est utilisé dans le domaine des SONU pour désigner le
groupe des médicaments suivants : Sulfate de magnésie, Hydralazine, Oxytocine, Ergométrine,
Misoprostol, Salbutamol, Pénicilline G (Benzyle), Hydrocortisone, Lactate de Ringer et Antirétroviral.
15. Audit des décès maternels : une définition large selon les auteurs est : « tout résumé (écrit ou oral) de
performance clinique des soins de santé sur une période de temps déterminée ». Sur le plan
opérationnel, le processus d’audit des décès maternel comporte plusieurs étapes : (i) mise en place du
comité d’Audit à chaque niveau du système de soin, (ii) Formation des personnels de santé sur
l’utilisation des outils, (iii) mise en œuvre des audits de décès maternel, (iv) suivi des activités et mise en
œuvre des recommandations

6
Document pour participant à la formation en SONU, p30, document non publié
7
Questionnaire AMDD, Module 2 : ressources humaines
8
Traduit du Module 3 AMDD : Drug and Materials, utilisé en Ethiopie

32
CHAPITRE 1 : INTRODUCTION
Les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) 4 et 5 visent à réduire de deux tiers le taux de
mortalité des enfants de moins de 5 ans et celui de la mortalité maternelle de trois quarts entre 2000 et 2015.
Dans une perspective d’atteindre ces deux objectifs à travers l’amélioration de la santé maternelle par le
passage à l’échelle des soins obstétricaux et néonataux d’urgence, une alliance entre le Programme AMDD
« Prévenir la mortalité et la morbidité maternelles » de l’Université de Columbia, l’UNFPA et l’UNICEF a été
établie à travers un MoU signé en juin 2008. Par la suite, en septembre 2008, une déclaration conjointe a été
prononcée par l’UNFPA, l’UNICEF, l’OMS et la Banque Mondiale pour conduire des évaluations des besoins et
d’assurer que les planifications pour les OMD soient basés sur la performance.
S’agissant de la situation en matière de SONU à Madagascar, même si les données disponibles renseignent
une évolution lente mais favorable au niveau de la prise en charge de la santé maternelle, la mortalité
maternelle reste une grande préoccupation. Selon le Rapport National de suivi des OMD en 2007, huit (8)
femmes décèdent chaque jour de complications liées à la grossesse et à l’accouchement.
Afin de tendre vers l’atteinte des OMD, le pays par le biais de la VPMSP a fixé les cinq objectifs suivants : d’ici
2012, réduire le taux de mortalité maternelle à 273 pour 100 000 NV - réduire le taux de mortalité néonatale
à 20 pour 1000 NV - augmenter le taux d’accouchement dans les formations sanitaires à 50% - augmenter le
taux d’opérations césariennes à 5% - et maintenir le taux de létalité par complications obstétricales à moins
de 1%.
La feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale 2005-2015 est le cadre de
référence des actions en faveur de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale à Madagascar. Elle
décrit deux grands axes d’intervention : les soins maternels et néonatals et le cadre politique et
organisationnel et la potentialité de la communauté. Les principales stratégies recommandées étaient
alors respectivement l’actualisation et le renforcement du cadre politique et organisationnel du programme,
l’amélioration de la qualité de services en soins maternels et néonatals y compris la planification familiale, le
renforcement du système de référence, et l’amélioration de la communication sur les soins maternels et
néonatals, et l’amélioration des pratiques des familles et des soins maternels et néonatals à domicile)9.
Les données disponibles ne permettaient pas encore d’apprécier la capacité des FS en termes d’offre de
SONU. Dans ce cadre, il a été jugé nécessaire de mener une évaluation des besoins en SONU au niveau des FS
afin d’améliorer la prise en charge des femmes enceintes et ainsi contribuer à l’accélération de la réduction
de la mortalité maternelle.
La VPMSP avec le financement de l’UNFPA a contracté MSIS-PACT pour effectuer l’évaluation de la
disponibilité des services des SONU, de l’utilisation et de la qualité des SONU au niveau de tous les Hôpitaux
et des CSB effectuant au moins 20 accouchements par mois. Cette évaluation a été mise en œuvre avec les
méthodologies mises au point par l’AMDD. Depuis 1994, ce dernier a offert l’assistance technique à une
cinquantaine de pays d’Afrique, d’Asie et d’Amérique Latine pour mener de telles évaluations.
Cette évaluation a comme cadre global le système de soins de santé national. A titre de rappel, ce système10
est défini comme l’ensemble des ressources humaines, matérielles et financières ainsi que les institutions et
les activités destinées à assurer la promotion, la protection, la restauration et la réhabilitation de la santé de
la population 11 . Schématiquement, il est composé des trois secteurs d’administrations. Le secteur

9
Feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, 2005-2015, p 11
10
PDSSP 2007 - 2011 – p 11
11
PDSSP 2007 - 2011, p11-

33
d’administration public, le secteur d’administration privé lucratif et le secteur d’administration privé à but
non lucratif.
Sur le plan administratif, il comprend trois niveaux :
 Le niveau central qui est en charge de la coordination générale du secteur d’administration santé, de
l’identification des politiques nationales, de la normalisation, du développement des ressources
humaines, matérielles et financières, de la supervision et du suivi et évaluation. Il est organisé autour
du cabinet de la Vice Primature et du Secrétariat Général ;
 Le niveau régional avec comme attribution l’apport d’appui technique aux districts sanitaires ;
 Le niveau district, comportant :
i. un service de santé du premier échelon formé des Centres de Santé de Base (CSB1 et CSB2) qui
constituent la porte d’entrée de l’usager dans le système de santé mais aussi l’interface entre la
communauté et le système de santé. Ce premier assure un Paquet Minimum d’Activités (PMA),
ii. un hôpital de référence (CHD) assurant un Paquet Complémentaire d’Activité (PCA) et qui
constitue le premier niveau de référence. Ces deux niveaux forment le Service de Santé de
District, entité opérationnelle du système de santé malgache et pièce maîtresse de la politique
de décentralisation dans le secteur d’administration santé.
A ces trois niveaux administratifs, il faut ajouter le niveau communautaire, qui est un niveau opérationnel
pour atteindre les populations résidant à plus d’une (01) heure de marche d’une formation sanitaire. Le
niveau communautaire comporte un réseau d’agents communautaires qui véhiculent les messages de santé
ainsi que certains produits sanitaires.
Sur le plan organisationnel, les caractéristiques de base des différentes structures sanitaires qui composent le
système de soins de santé sont résumées dans le tableau suivant.
Tableau 1 : Catégories de personnel et fonctions des différentes structures sanitaires
Structure Niveau Fonction Soins dispensés Personnel
ème
CHU 3 2 référence Complets Toutes spécialités

ère
CHRR 2 1 référence Chirurgie d’urgence, soins Chirurgien, spécialiste en réanimation,
CHD 2 obstétricaux complets assistant chirurgien, infirmière
anesthésiste, paramédicaux
er
CHD 1 1 1 contact Soins obstétricaux essentiels Médecin, paramédicaux
CSB 2
er
CSB 1 1 1 contact Vaccination, soins de santé de base Infirmier, sage-femme, aides-soignants

L’enquête cherche à obtenir, pour le niveau national, les données nécessaires au calcul des indicateurs de
processus pour l’évaluation de l’accessibilité, la disponibilité, l’utilisation et la qualité des services des
formations sanitaires en matière de SONU. Ces données seront intégrées dans l’analyse de situation pour
l’élaboration du Plan Stratégique National en vue de la mise en œuvre de la Feuille de Route de la VPMSP en
matière de SONU.
Cette étude a surtout analysé la composante « soins maternels et néonatals et le cadre politique et
organisationnel » de la Feuille de Route dont les domaines d’interventions s’articulent autour de deux
stratégies en rapport à l’offre de service de qualité. Il s’agit de l’actualisation et du renforcement du cadre
politique et organisationnel du programme ; l’amélioration de la qualité de services en soins maternels et
néonatals y compris la planification familiale; et le renforcement du système de référence.
Sur la base de ses expériences internationales dans le domaine, l’AMDD a mis au point une panoplie d’outils
pour l’évaluation des besoins en matière de SONU. Ces outils ont été utilisés comme référence pour l’enquête

34
à Madagascar. Ils regroupent entre autres : (i) un manuel intitulé, « les lignes directrices pour la surveillance
de la disponibilité, l’utilisation des services obstétricaux, manuel révisé », (ii) les méthodologies et les
techniques de collecte des données mises en exergue à travers les formulaires d’enquête qui comportent 9 «
Modules » dont 7 essentiels et 2 recommandés ou optionnels.
Dans ce contexte, MSIS/PACT a adopté les principes méthodologiques suivants afin de réaliser efficacement
sa mission de coordination de l’étude :
 Implication dans tous les processus de la VPMSP, de l’Equipe cadre et des partenaires œuvrant dans le
domaine de la prévention de la mortalité maternelle et néonatale ;
 Prise en compte des objectifs et des besoins de la VPMSP dans les différentes étapes de mise en œuvre
de l’évaluation des besoins en SONU ;
 Identification des analyses à produire en collaboration avec l’UNFPA, les formations sanitaires et leurs
partenaires ;
 Capitalisation de données existantes ;
 Adaptation de la méthodologie de l’évaluation des besoins en SONU au contexte malgache ;
 Capitalisation des meilleures pratiques et des expériences nationales et internationales en termes de
mise en œuvre d’évaluation des SONU et d’enquêtes dans le domaine de la santé.

35
CHAPITRE 2 : METHODOLOGIE
L’enquête avait les objectifs suivants :

1.1. Objectifs généraux


 Inventorier les structures sanitaires qui fournissent ou pourront éventuellement fournir des services de
SONU ;
 Fournir des résultats sur lesquels s’appuyer pour la mise en œuvre des politiques ou des plans d’action
nationaux en vue d’atteindre les OMD 4 et 5 ;
 Guider la politique générale de santé, la planification et l’établissement de budgets de manière à
renforcer le système de soins de santé, en faisant des SONU un point d’entrée dans le processus de
cette reforme ;
 Produire une situation de référence par rapport aux indicateurs décrits dans les termes de référence à
partir de laquelle les progrès peuvent être mesurés.

1.2. Objectifs spécifiques


 Vérifier la disponibilité de l’infrastructure à fournir les SONU ;
 Déterminer la disponibilité en Équipements médicaux, en médicaments essentiels et fournitures pour
les SONU ;
 Estimer les différentes pratiques concernant le paiement des services obstétricaux Déterminer la
disponibilité en ressources humaines qui assurent les fonctions essentielles de SONU (24heures/24,
7jours/7) ;
 Analyser les indicateurs de disponibilité, d’utilisation et de qualité des SONU ;
 Mesurer le niveau de connaissances et de compétences des ressources humaines en matière de soins
obstétricaux et néonatals ;
 Effectuer l’examen du partogramme, des cas de césariennes et de décès maternels.

1.3. Type d’étude


Il s’agit d’une étude rétrospective transversale et descriptive. La période de l’enquête couvre l’année fiscale
de Madagascar, allant de janvier 2008 à décembre 2008. L’enquête a débuté en juillet 2009 pour une période
de 6 mois.

1.4. Choix des formations sanitaires à enquêter


Suivant les recommandations de l’AMDD, basées sur leurs expériences dans les autres pays, l’Equipe
Cadre a décidé que tous les centres hospitaliers ainsi que tous les CSB qui font au moins 20
accouchements par mois aussi bien publics que privés seraient enquêtés. La liste a été établie à partir de
la base de données des formations sanitaires du Service des Statistiques Sanitaires (SSSa) de la VPMSP en
août 2009.
La population d’étude initiale a été composée de 303 formations sanitaires. Au cours de l’enquête, neuf
formations sanitaires ont été exclues en raison de l’inexistence d’accouchement et de l’absence
d’infrastructures et d’équipements de maternité. Au total, les informations exploitées concernent 294 FS

36
privées et publiques réparties dans les 22 régions de Madagascar dont 147 Centre hospitaliers et 147 CSB
(Cf. Annexe 1 : liste des FS enquêtées par région et carte 1).

1.5. Méthodes de collecte et d’analyse de données


Variables
L’enquête a utilisé quatre types de variables :
 Les variables de description des formations sanitaires représentés par les catégories, la localisation, le
secteur d’administration, les infrastructures des maternités, les moyens de transport, les moyens de
communication , les médicaments et les consommables médicaux, les matériels de chirurgie, les
matériels de transfusion, les matériels de laboratoire, les outils de gestion dont le partogramme et les
outils de gestion de stock, les catégories de ressources humaines, les modalités de paiements des
services, l’organisation et le fonctionnement des services et la situation des fonctions essentielles
SONU.
 Les indicateurs en SONU relatifs à la disponibilité des fonctions essentielles en SONU, aux naissances
dans les FS SONU, aux décès maternels, aux décès fœtaux et aux opérations césariennes.
 Les variables relatives aux connaissances des prestataires de services en matière de SONU, telles que
les symptômes des complications obstétricales, les symptômes des complications néonatales, les
procédures de prise en charge des complications obstétricales et néonatales, les soins de SMI, et la
prise en charge des violences sexuelles.
 Les variables sociodémographiques et temporels pour les études des cas des césariennes et des décès
maternels.
Les méthodes de collecte de données
Elles étaient de quatre ordres : l’observation, la revue des registres des maternités et des blocs opératoires, et
les interviews des prestataires et la revue documentaire. Ces méthodes ont été appliquées à travers
l’administration de questionnaires d’enquête regroupés en dix (10) modules. Selon les méthodes, on en
distingue :
 trois pour l’observation soit le module 1 Identification de l’établissement et de l’infrastructure, le
module 2 Ressources humaines et le module 3 Médicaments, matériels et fournitures essentiels ;
 un module pour les interviews des prestataires : le module 7 Connaissances et compétences des
prestataires ;
 deux pour le calcul des indicateurs : le module 4 Récapitulatif des établissements et le module 5
Fonctions essentielles ;
 trois pour les études des cas : le module 6 Examen des partogrammes, le module 8 Césarienne et le
module 9 Décès maternel.
 Un module national pour la revue documentaire des données monographiques, des normes et
standard en SONU (ressources humaines, guides et protocoles, système de référence, contenus des
formations des personnels de santé, établissement de formation), des indicateurs socio
démographiques (TBN ; Taux de croissance démographique) et les données de suivi évaluation du
programme SONU.

37
Outils de collecte de données
Les outils de collecte de données sont constitués de 10 modules, à savoir :
Module 1 – Identification de l’établissement et de l’infrasctructure, qui permet d’identifier les
caractéristiques générales de l’établissement, les informations d’ordre général sur la taille et l’infrastructure
de l’établissement, y compris la gestion, l’alimentation en électricité et en eau et les services prodigués, les
moyens de transports et de communication disponibles et en état de fonctionnement, et les modes de
paiement des services fournis dans l’établissement.

Module 2 – Ressources humaines, pour déterminer la situation du personnel dans l’établissement à savoir les
différents catégories de personnel, leurs effectifs, leur disponibilité, les formations qu’ils ont reçu ainsi que les
services qu’ils prodiguent en matière de SONU.

Module 3 - Médicaments essentiels, équipement et fournitures essentiels, pour évaluer la disponibilité et la


fonctionnalité des équipements, des médicaments et des fournitures nécessaires à la prestation des SONU.

Module 4 - Récapitulatif des établissements, pour recueillir les données nécessaires au calcul des indicateurs
des SONU et d’autres indicateurs importants. Les informations réunies à l’aide de ce formulaire serviront à
démontrer l’utilisation, le fonctionnement et la qualité des SONU et des autres services prodigués dans cet
établissement.

Module 5 - Fonctions SONU et autres services essentiels, pour recueillir des informations sur le
fonctionnement de l’établissement au moment de l’étude et à déterminer si ce dernier assure totalement,
partiellement ou pas du tout les fonctions essentielles en SONU et d’autres services importants de santé
maternelle et neonatale.

Module 6 - Examen des partogrammes, pour évaluer la qualité de l’utilisation des partogrammes dans
l’établissement et savoir combien d’établissements utilisent des partogrammes de l’OMS (partogramme
modifié, simplifié ou composé).
Module 7 - Connaissances et compétences des prestataires, pour évaluer les divers aspects des
connaissances théoriques et pratiques des prestataires en matière de soins maternels et néonatals.
Module 8 - Revue des césariennes, pour comprendre les principales indications cliniques des césariennes et
évaluer certains aspects de la qualité de cette intervention et de la tenue des registres.
Module 9 - Revue des décès maternels, pour identifier les facteurs qui contribuent aux décès maternels dans
l’établissement
Module 10 - Module national pour la revue documentaire des données monographiques, des normes et
standard en SONU (ressources humaines, guides et protocoles, système de référence, contenus des
formations des personnels de santé, établissement de formation), des indicateurs socio démographiques
(TBN ; Taux de croissance démographique) et les données de suivi évaluation du programme SONU.
Assurance qualité de données
Cet aspect a été assuré tout au long de la mise en œuvre de l’évaluation. En plus de la formation des
enquêteurs sur les généralités en SONU et la remise à niveau sur les techniques de collecte de donnée, deux
types de contrôle qualité ont été appliquées pour assurer la fiabilité des données collectées.
Durant l’enquête, les superviseurs des équipes d’enquêteurs contrôlaient quotidiennement les modules
remplis par les 03 enquêteurs composant son équipe. Les formateurs ont également encadré les enquêteurs

38
durant les deux premières semaines de l’enquête. Tous les modules remplis étaient ensuite revérifiés par
quelques formateurs pour déceler les incohérences et d’apporter les corrections nécessaires après
concertation avec les superviseurs d’enquêtes concernés.
Durant la saisie, une double saisie intégrale des données a été effectuée par les opérateurs.
Méthodes d’analyse des données
Pour assurer l’assurance qualité de données saisie, chaque fiche de collecte de données a fait l’objet d’une
double saisie. Ensuite, le nettoyage de données a été effectué pour tous les modules. Après la phase de saisie
de données et de nettoyage de la base de données, un tri à plat a été sorti pour effectuer une analyse
comparative des résultats avec les normes existantes dans le domaine du SONU.
Ce document est divisé en 4 chapitres décrivant, le contexte, la méthodologie, les principaux résultats, et les
discussions et commentaires des résultats avec les recommandations pour orienter les stratégies
d’amélioration des SONU afin de réduire la mortalité maternelle et néonatale.
L’enquête a permis d’évaluer les principaux indicateurs en SONU et d’effectuer une étude descriptive de la
césarienne et des décès maternels à Madagascar.

1.6. Plan de travail et calendrier de mise en œuvre


Tableau 2 : Planning de travail de l’enquête
Activités mise en œuvre Date de réalisation
Signature MoU entre PACT et UNFPA Juillet 2009
Constitution de l’Équipe cadre. Juillet 2009
Adaptation des modules de la version finale d’AMDD au contexte 11, 12 et 14 Août 2009
national.
Pré-test des modules adaptés 13 Août 2009
Finalisation des modules et du manuel de l’Agent de collecte de données 17 au 28 Août 2009
Présélection et Recrutement des personnels d’enquête (superviseurs, Août - Septembre 2009
enquêteurs et opérateurs de saisie)
Identification et sélection des formateurs 01 au 04 Septembre
Elaboration du plan de visite sur le terrain 07 au 12 Septembre 2009
Formation de formateurs d’enquêteurs 07 au 12 Septembre 2009
Formation des enquêteurs et superviseurs 14 au 18 Septembre 2009
Mise en œuvre de l’enquête sur le terrain 21 Septembre au 22 Octobre 2009
Supervision et contrôle de la qualité de données 21 au 03 Octobre 2009
Saisie et apurement de données 19 Octobre au 13 Novembre 2009
Atelier d’identification et de validation des analyses à produire 22 Octobre 2009
Analyse de données 30 Novembre au 03 Décembre 2009
Production du rapport de l’évaluation de besoins en SONU 04 au 15 Décembre 2009

39
Phase 1 : Phase préparatoire
Cette phase constituait une étape primordiale dans la mise en œuvre de l’évaluation des besoins en SONU.
Elle comprenait la constitution de l’Equipe Cadre qui a joué le rôle de personne ressource et d’appui
technique dans la mise en œuvre de l’évaluation des besoins en SONU. Cette Equipe était impliquée dans
toutes les phases de mise en œuvre du projet, aussi bien dans la conception, la mise en œuvre, que dans la
validation des tous les outils de travail produits au cours du projet. L’identification des membres a été menée
par la VPMSP à travers la Direction Générale Adjoint Chargée de la Santé de la Mère et de l’Enfant et de la
Lutte contre les Maladies. Elle a été composée des Représentants de la VPMSP issue des Directions centrales,
du SMSR, du SSSa ; des Représentants des Instituts de formation des paramédicaux et de la Faculté de
Médecine; des experts des agences des Nations Unies (UNFPA, UNICEF, OMS), des Représentants de la
Centrale d’achat des médicaments de Madagascar SALAMA et des représentant de l’Ordre Professionnel des
Sages Femmes.
Cette phase comportait également l’élaboration du protocole de recherche qui est le document cadre
incluant la méthodologie et les approches proposées pour mener l’évaluation des besoins en SONU.
L’étape finale était la sélection des formations sanitaires composant la population d’étude.
Phase 2 : Phase de mise en œuvre de l’évaluation des besoins en SONU
La première étape de cette phase consistait à l’adaptation
des modules de collecte de données au contexte national. Au
cours de la première visite de l’AMDD du 09 au 17 Aout
2009, des réunions de travail ont été organisées durant trois
jours pour l’adaptation et le pré-test des modules. Les
participants à ces réunions étaient les membres de l’Equipe
cadre. Il a été décidé d’inclure l’ensemble des 09 modules et
le module national dans l’enquête SONU. L’adaptation a été
réalisée en groupes de travail. Durant ces trois jours, les
Atelier de formation des ACD à Toliary impressions générales durant l’administration des modules
et la durée moyenne pour l’administration de chaque
module ont été recueillies pour apporter quelques changements dans les différents modules. Il a été décidé
de ne pas procéder à la traduction des outils en malgache pour éviter les divergences et les interprétations
personnelles des questions.
La seconde étape était le pré-test de l’enquête. Il a concerné les modules 1 à 9 et a été effectué par 4 groupes
(composés de l’Equipe cadre, des experts des Agences des nations Unies et du personnel de PACT MSIS avec
l’appui technique d’AMDD) durant une journée au niveau de 4 FS représentant les différents niveaux du
système de soins du pays : CHU Befelatanana, CHD2 Itaosy, CHD1 Ambohidroa et CSB2 Ambohipo.
Durant cette phase, il y a eu le recrutement des agents
de collecte de données. Il a été prévu de recruter 25
superviseurs d’enquête et 75 enquêteurs. Ces agents
de collecte de données sélectionnés sont des médecins
ou des paramédicaux (sages femme ou infirmiers)
ayant des expériences dans la conduite d’enquête en
matière de santé.
Ensuite, il y a eu la formation des formateurs des
enquêteurs. Elle a été menée au niveau national par Atelier de formation des ACD à Mahajanga
l’AMDD .Trois ateliers de formation des superviseurs

40
d’enquête et des enquêteurs ont été menés en parallèle dans trois régions (Vakinankaratra, Boeny et Atsimo
Andrefana). Les formateurs étaient issus de la VPMSP, des experts de l’UNFPA, de l’UNICEF et des personnels
de MSIS/PACT.
La mise en œuvre de l’enquête au niveau terrain a eu lieu du 21 septembre au 22 octobre 2009. 25 équipes
composées de 04 agents de collecte de données dont un superviseur ont assuré la collecte d’informations
auprès des 303 FS prévues. Parallèlement, la collecte de données au niveau national a été conduite par les
formateurs auprès des directions centrales ; des facultés et des Instituts de Formation Paramédicale.
Enfin, la supervision de l’enquête avait comme objectif de
contrôler la conformité de la collecte de données avec le
protocole établi. Cette activité a été menée par les formateurs
et quelques membres de l’Equipe Cadre au cours des deux
premières semaines de l’enquête.
Avant la saisie des données, chaque fiche d’enquête remplie
était ensuite revérifiée par quelques formateurs. Les
incohérences constatées dans les modules d’enquête étaient
Réunion de feedback lors des missions de supervision
corrigées après vérification et confirmation auprès des
superviseurs d’enquêtes.
Une double saisie de données a été assurée par 11 opérateurs de saisie au cours du mois de novembre. Après
la saisie, le nettoyage des données était effectué par 06 opérateurs de saisie et l’équipe de PACT MSIS durant
une semaine.
Phase 3 : Phase d’analyse et interprétation des résultats
Au terme des travaux sur les terrains et des autres activités développées dans les étapes citées
antérieurement, les informations et données collectées ont fait l’objet de traitement et d’interprétation.
Cette phase constitue la phase la plus importante du processus de l’évaluation de besoins en SONU, car elle a
permis de mesurer les différents indicateurs en SONU pouvant aider à la prise de décisions. Les étapes suivies
étaient :
 L’adaptation et validation du plan d’analyse de données : un atelier d’une journée a été réalisé le 22
octobre 2009 avec la participation de l’Equipe cadre pour développer un plan d’analyse adapté au
contexte national. Cet atelier a permis de définir les critères d’exclusion et d’inclusion de quelques
formations sanitaires dans les analyses des résultats de l’enquête; de discuter des indicateurs SONU
selon les normes et les politiques de la VPMSP ; de discuter des tableaux de présentation des données
par module et enfin d’adapter le canevas d’analyse des informations utilisé dans d’autres pays avec le
contexte national.
 L’analyse des graphiques, des cartes et des
tableaux : un atelier d’analyse des premiers
tableaux, des cartes et des graphiques issus
des analyses des données était organisé du 30
novembre au 03 décembre. Cet atelier a
regroupé l’Equipe Cadre élargie à certains
superviseurs et formateurs, ainsi qu’à des
représentants des Directions Régionales de la
Santé. Il a permis une identification des
Atelier d’interprétation des résultats d’analyse à Antsirabe
premières interprétations des résultats de
l’enquête. Les participants ont passé en revue les premiers tableaux issus des 10 modules de
l’enquête, les titres, les formats et les contenus, vérifié la cohérence des données et procédé à une

41
analyse descriptive des ces tableaux. Ils ont également proposé des tableaux ou graphiques
additionnels, et enfin analysé les résultats par rapport aux normes requises au niveau national et/ou
international. A l’issue de l’atelier, des premières recommandations ont été émises par les
participants.
 La synthèse de résultats: une équipe restreinte composée des représentant du SMSR, de l’AMDD et de
PACT/MSIS a travaillé pendant 4 jours afin de consolider et de continuer les travaux d’analyse. Une
deuxième vérification des bases de données sur les modules a été entreprise, les tableaux ont été
passés en revue et des nouvelles requêtes ont été élaborées. A l’issue des réunions, 96 tableaux ont
été produits et une première ébauche du rapport d’analyse de modules a été entamée.
 Ce rapport a été présenté à l’Equipe cadre élargie durant un atelier d’une journée pour recueillir les
premiers commentaires et élaborer les rapports préliminaires des résultats de l’étude.
 Les rapports préliminaires ont été par la suite commentés par un Comité de lecture, composé de
quelques membres de l’Equipe cadre, pour être validés et constituer le rapport final.

1.6. Limites de l’étude


Les problèmes d’accessibilité :
Le mauvais état de route dans certaines régions a fait que
certains enquêteurs ont du rejoindre les formations sanitaires à
pied ou trouver d’autres solutions pour obtenir les informations.
C’était par exemple le cas du CHD2 Midongy Atsimo et de CHD1
de Befotaka. La collecte s’est faite par l’extraction de données
dans les registres remis par le DRSPF Atsimo Atsinanana et les
interviews ont été administrées au téléphone.
Les problèmes de disponibilité du personnel et des données au
Route de MANJA
niveau des FS enquêtées :
Outre l’absence des responsables des formations sanitaires au moment de l’enquête, les autres difficultés
techniques rencontrées ont été surtout l’indisponibilité et/ou la fiabilité des données issues des registres.
L’incohérence entre la réalité sur le terrain et la base de données remise par le SSSa :
Les enquêtes ont montré que neuf (09) formations sanitaires faisant partie de l’échantillon, car ayant
rapporté plus de 20 accouchements par mois en 2008, n’ont ni un service de maternité ni les infrastructures
nécessaires pour accueillir les femmes enceintes. Ainsi, l’Equipe cadre a décidé d’exclure les informations
recueillies auprès de ces FS. Ce sont : le CSB 2 Ihosy, CSB 2 Ambositra, CSB 2 Analalava, CSB 2 Marie Stopes
Toamasina, CHD1 Besalampy, CHD1 Manja, Clinique Notre Dame d’Ambohidratrimo, CHD1 Ikongo et
Polyclinique de Behoririka.
L’absence de chiffres récents pour le calcul des indicateurs :
Faute de donnée officielle récente, le taux brut de natalité utilisé dans le calcul des taux d’accouchement dans
les FS SONU a été tiré du rapport préliminaire de l’EDS 2007-2008.

42
CHAPITRE 3 : RESULTATS DE L’EVALUATION DES BESOINS EN SONU
I. DESCRIPTION DES ETABLISSEMENTS
ETABLISSEMENTS VISITES

L’enquête a concerné 303 formations sanitaires, 9 d’entre elles n’ont pas été retenues dans l’analyse en
raison de l’absence d’accouchements durant la période d’enquête.
Sur les 294 structures prises en compte, on retrouve 147 CSB et comme initialement prévu, l’ensemble des
hôpitaux du pays : 147 hôpitaux, dont les 4 CHU comptant pour 5 FS pour les besoins de l’enquête12 (CHU
Toamasina, CHU Mahajanga; CHU Fianarantsoa, et pour le CHU d’Antananarivo, le pavillon Sainte Fleur et le
Service de Gynécologie Obstétrique de Befelatanana), 18 CHRR, 62 CHD2 et 62 CHD1. Ces structures sont
situées en milieu rural pour 66% des cas, et en milieu urbain pour 34%.
La région d’Analamanga, où se situe la capitale Antananarivo, compte le plus de formations sanitaires
enquêtées avec 58 FS.
Carte 1 : Répartition des formations sanitaires enquetées par région

12
Arrêté interministériel fixant ARRETE INTERMINISTERIEL N° 15.262/2007, fixant la liste des Centres Hospitaliers Universitaires ou
CHU à Madagascar

43
II. REPARTITION DES FS PAR
PAR SECTEUR D’ADMINISTRATION
D’ADMINISTRATION,
TION, PAR MILIEU ET PAR REGION

Figure 1 : Distribution des FS par secteur d’administration

*Semi-privé, Privé à but non lucratif

L’enquête a concerné différents secteur d’administrations aussi bien publics que privés et semi privés
(regroupés dans la catégorie Autres) avec une prédominance à 83 % des FS publiques (figure 1). Les FS du
secteur d’administration privé à but lucratif et ceux du privé confessionnel représentent respectivement 9,2%
et 6,1%. Les FS semi privées représentaient 1.36% des FS enquêtées.
Les FS privées concernées par cette enquête sont surtout localisées en zone urbaine et uniquement dans 11
régions. Par ailleurs, les FS publiques couvrent toutes les régions et se trouvent à 74 % en milieu rural.

III. INDICATEURS SONU A MADAGASCAR


MADAGASCAR

1.1. Indicateur 1 et 2 : Disponibilité des services SONU et répartition géographique des formations
sanitaires SONU

Population en attente de consultation dans un centre de santé de base de la région Atsimo


Andrefana

44
Tableau 3 : Répartition des Formations Sanitaires SONU par région (indicateurs SONU 1 & 2) par secteur d’administration et par type de FS
FS SONU FS Non SONU
Nb. total de Nb. Total de
REGIONS, SECTEUR
D’ADMINISTRATION structures structures non
CHD1 CHD2 CHRR CHU CSB1 CSB2 SONU CHD1 CHD2 CHRR CHU CSB1 CSB2 SONU
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)
Ensemble
0 12 6 4 0 0 22 62 50 12 1 4 143 272

Régions

ALAOTRA MANGORO 1 1 1 3 0 0 0 8 12

AMORON'I MANIA 0 2 1 1 0 0 2 6

ANALAMANGA 4 1 5 5 12 0 1 0 35 53

ANALANJIROFO 1 1 2 3 0 0 0 0 5

ANDROY 0 3 0 1 0 1 1 6

ANOSY 1 1 2 2 0 0 0 2 6

ATSIMO ANDREFANA 0 7 3 1 0 1 4 16

ATSIMO ATSINANANA 1 1 3 1 1 0 0 1 6

ATSINANANA 1 1 4 4 0 0 0 2 10

BETSIBOKA 1 1 1 0 1 0 0 3 5

BOENY 1 1 2 3 6 0 0 0 12 21

BONGOLAVA 0 0 1 1 0 1 5 8

DIANA 1 1 2 4 0 0 0 4 10

HAUTE_MATSIATRA 1 1 3 0 0 0 0 15 18

IHOROMBE 0 2 1 1 0 0 0 4

ITASY 1 1 2 0 0 0 0 18 20

MELAKY 0 3 0 1 0 0 1 5

MENABE 0 3 0 1 0 0 3 7

SAVA 2 1 3 2 1 0 0 0 7 10

SOFIA 0 7 2 1 0 0 2 12

VAKINANKARATRA 2 2 3 3 1 0 1 17 25

VATOVAVY FITOVINANY 1 1 2 3 1 0 0 1 7

45
FS SONU FS Non SONU
Nb. total de Nb. Total de
REGIONS, SECTEUR
structures structures non
D’ADMINISTRATION
CHD1 CHD2 CHRR CHU CSB1 CSB2 SONU CHD1 CHD2 CHRR CHU CSB1 CSB2 SONU
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)

SECTEUR D’ADMINISTRATION

Public 0 5 6 4 0 0 15 59 19 12 0 4 136 230

Privé 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 1 0 5 27

Confessionnel 0 6 0 0 0 0 6 3 7 0 0 0 2 12

Autre 0 1 0 0 0 0 1 0 3 0 0 0 0 3

L’enquête a montré que le pays compte 22 structures offrant des SONU dont 19 SONUC et 3 SONUB. La norme admise est de 5 FS SONU pour 500,000 habitants
dont au moins 1 FS SONUC. Le ratio entre le nombre actuel de FS SONU et le nombre de population pour Madagascar est de 0,5 FS SONUC et 0,1 FS SONUB pour
500.000 habitants.
Ceci est loin du minimum recommandé pour la population du pays, qui est de 194 FS SONU dont au moins 39 FS SONUC, soit un écart de 172 structures SONU
dont 20 FS SONUC à pourvoir (Tableau 3).

46
Carte 2 : Disponibilité des formations sanitaires SONU par région

Huit régions : Amoron'i Mania, Androy, Atsimo Andrefana, Bongolava, l’Ihorombe, Melaky, Menabe et SOFIA ne
disposent d’aucune FS SONU (Carte 2).
La répartition par type de FS montre qu’aucun des CHD1 ni des Centres de Santé de Base n’est classé FS SONU.
Les FS SONU recensées sont essentiellement des hôpitaux, soit : 8 CHD2 Urbains, 4 CHD2 ruraux, 6 CHRR
urbains et 4 CHU (Tableau 4).
La répartition par secteur d’administration montre que 15 FS SONU sont du secteur public et 6 du secteur
confessionnel (Tableau 5). Aucune formation sanitaire du secteur privé à but lucratif n’est classée FS SONU. Et ce,
bien que le plateau technique dépasse le plus souvent celui des hôpitaux publics13.

13
PDSSP 2007 - 2011
47
Carte 3 : Disponibilité des formations sanitaires SONU par District

La répartition par district des FS SONU montre que sur les 111 districts sanitaires, seul Antananarivo Renivohitra
et Antsirabe I disposent respectivement de 03 et 02 FS SONU. Dix sept districts sanitaires (Ambatondrazaka,
Ambohidratrimo, Antananarivo Atsimondrano, Fenoarivo Atsinanana, Taolagnaro, Vangaindrano, Toamasina I,
Tsaratanana, Mahajanga I, Marovoay, Antsiranana I, Fianarantsoa, Miarinarivo, Sambava, Antalaha, Vohimarina
et Vohipeno) en possèdent un chacun. Les 03 FS SONUB se trouvent dans les districts d’Antananarivo
Renivohitra, de Vangaindrano et de Vohipeno. Le minimum acceptable pour évaluer la répartition géographique
des SONU est 01 FS SONU par district. (Annexe 5, Carte 3).

48
Milieu FS SONU FS Non SONU
CHD1 CHD2 CHRR CHU CSB1 CSB2 Nb. total de CHD1 CHD2 CHRR CHU CSB1 CSB2 Nb. total de
structures structures non
SONU SONU
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)
Urbain 0 8 6 4 0 0 18 20 30 11 1 0 19 81
Rural 0 4 0 0 0 0 4 42 20 1 0 4 124 191

Tableau 4 : Disponibilité des Formations Sanitaires SONU par milieu et type de FS

Tableau 5 : Distribution des Formations Sanitaires SONU par secteur d’administration

FS SONU FS Non SONU

Public 15 230

Prive 0 27

Confessionnel 6 12

Autre (Semi-privé, privé à but non lucratif) 1 3

Pratique des fonctions essentielles SONU

Figure 2 : Distribution de la pratique des fonctions essentielles SONU par type de Formation sanitaire au cours des 03
derniers mois
La figure 2 montre que les 3 fonctions essentielles SONU les plus pratiquées dans toutes les FS confondues, au
cours des trois derniers mois précédant l’enquête, sont par ordre décroissant:
 l’administration d’antibiotiques avec 98%
 l’administration des utéro toniques avec 95%
 et la délivrance manuelle du placenta avec 80%

49
Les fonctions essentielles de base les moins offertes sont l’accouchement assisté par ventouse/forceps (26%),
la réanimation néonatale avec masque et ambu (26%), l’évacuation de débris ovulaires intra utérins (31%) et
l’administration d’anticonvulsivants (48%).
Par type de formation sanitaire, la disparité des offres concerne les fonctions essentielles suivantes : soins
après avortement, accouchement assisté, réanimation néonatale, transfusion sanguine et césarienne qui sont
plus disponibles en milieu hospitalier que dans les centres de santé de base enquêtés.
Administration d’antibiotiques
Carte 4 : Administration d’Antibiotique par voie parentérale dans les FS au cours des trois derniers mois

L’enquête montre que 98% des FS enquêtées a administré des antibiotiques par voie parentérale au cours des
trois mois précédant l’enquête. Seuls quelques CHD, en particulier dans les régions de Boeny, Itasy et Sofia,

50
ainsi que 4% des CSB2 enquêtées ne les ont pas offerts. La principale raison mentionnée est l’absence
d’indication (Annexe 11). Ceci ramène au problème de non recours aux formations sanitaires en cas de
complications obstétricales.
En ce qui concerne la répartition régionale des FS ayant fourni des antibiotiques au cours des 3 derniers mois,
cette fonction est pratiquée au niveau de l’ensemble des régions avec une valeur qui varie entre 83% (Sofia)
et 100% (Carte 4).
Administration des utérotoniques
Tableau 6 : Répartition des FS fournissant des utéro toniques par voie parentérale au cours des 03 derniers mois, par
région et par type de formation sanitaire
FS ayant
Raison de non administration d'ocytociques les 3 derniers mois
administrés
des
utérotoniqu Equipements Pas Autres
es les 3 Formation Gestion Politiques
et fournitures d'indication raisons
derniers Ressources
FS mois humaines
N n % n n n n n n n
Total National 294 279 94,9 0 1 4 0 0 10 1
Régions
Alaotra Mangoro 13 13 100
Amoron'i Mania 6 6 100
Analamanga 58 58 100
Analanjirofo 6 6 100
Androy 6 6 100
Anosy 7 7 100
Atsimo Andrefana 16 16 100
Atsimo Atsinanana 7 7 100
Atsinanana 11 11 100
Betsiboka 6 6 100
Boeny 23 21 91,3 0 0 0 0 0 1 1
Bongolava 8 7 87,5 0 0 1 0 0 0 0
DIANA 11 11 100
Haute Matsiatra 19 16 84,2 0 0 0 0 0 3 0
Ihorombe 4 4 100
Itasy 21 19 90,5 0 0 0 0 0 2 0
Melaky 5 5 100
Menabe 7 7 100
SAVA 13 12 92,3 0 0 0 0 0 1 0
SOFIA 12 10 83,3 0 0 0 0 0 2 0
Vakinankaratra 27 25 92,6 0 1 2 0 0 0 0
Vatovavy
Fitovinany 8 6 75,0 0 0 1 0 0 1 0
Total par type FS
CHD1 62 60 96,8 0 0 0 2
CHD2 62 59 95,2 0 0 0 2 1
CHRR 18 18 100 0 0 0 0
CHU 5 5 100 0 0 0 0
CSB1 4 2 50 0 1 2 0 0 0
CSB2 143 135 94,4 0 2 0 0 6

51
Tableau 7 : Répartition des FS ayant fourni l'administration parentérale des utéro toniques au cours des 03 derniers
mois par type d’utérotoniques, par région et par type de formation sanitaire
Ocytocine Ocytocine et
Ergométrine
FS totale (N=294) ergométrine
N % n % n % n %
Total National 294 100 162 55,10 14 4,76 101 34,35

Régions
Alaotra Mangoro 13 4,42 5 38,46 2 15,38 6 46,15
Amoron'i Mania 6 2,04 3 50,00 2 33,33 1 16,67
Analamanga 58 19,73 31 53,45 0,00 26 44,83
Analanjirofo 6 2,04 5 83,33 0,00 1 16,67
Androy 6 2,04 6 100,00 0,00 0,00
Anosy 7 2,38 6 85,71 0,00 1 14,29
Atsimo Andrefana 16 5,44 11 68,75 0,00 5 31,25
Atsimo 71,43 0,00
Atsinanana 7 2,38 5 2 28,57
Atsinanana 11 3,74 2 18,18 0,00 9 81,82
Betsiboka 6 2,04 5 83,33 0,00 1 16,67
Boeny 23 7,82 17 73,91 1 4,35 3 13,04
Bongolava 8 2,72 4 50,00 1 12,50 2 25,00
DIANA 11 3,74 1 9,09 0,00 10 90,91
Haute Matsiatra 19 6,46 7 36,84 1 5,26 8 42,11
Ihorombe 4 1,36 4 100,00 0,00 0,00
Itasy 21 7,14 10 47,62 1 4,76 8 38,10
Melaky 5 1,70 3 60,00 1 20,00 1 20,00
Menabe 7 2,38 5 71,43 1 14,29 1 14,29
SAVA 13 4,42 9 69,23 0,00 3 23,08
SOFIA 12 4,08 7 58,33 1 8,33 2 16,67
Vakinankaratra 27 9,18 12 44,44 3 11,11 10 37,04
Vatovavy 50,0 0,00
Fitovinany 8 2,72 4 1 12,50
Total par types de FS
CHD1 62 21,09 41 66,13 2 3,23 17 27,42
CHD2 62 21,09 29 46,77 1 1,61 27 43,55
CHRR 18 6,12 11 61,11 1 5,56 6 33,33
CHU 5 1,70 3 60,00 0 0,00 2 40,00
CSB1 4 1,36 2 50,00 0 0,00 0 0,00
CSB2 143 48,64 76 53,15 10 6,99 49 34,27

L’administration par voie parentérale des utéro toniques est observée dans 94,90 % des FS enquêtées
(tableau 6). Cette fonction est pratiquée par l’ensemble des FS de 14 régions (Alaotra Mangoro, Amoron'i
Mania, Analamanga, Analanjirofo, Androy, Anosy, Atsimo Andrefana, Atsimo Atsinanana, Atsinanana,
Betsiboka, DIANA, Ihorombe, Melaky et Menabe). Elle est utilisée dans 75% des FS enquêtées de la région
Vatovavy Fitovinany et varie de 75 à 93% dans les régions restantes.
L’administration des utéro toniques par voie parentérale concerne tous les CHU et les CHRR. Par contre, son
utilisation avoisine 95% dans les CHD2, les CHD1 et les CSB2 (Tableau 6). Seule la moitié des CSB1 enquêtés
offre cette fonction.
Les raisons de non administration au cours des trois derniers mois précédant l’enquête sont par ordre
décroissant sont l’absence d’indication, la rupture de stocks et l’absence de formation du prestataire.

52
En général, le produit le plus utilisé est l’ocytocine (plus de 55% des FS enquêtées), suivi par l’association
ocytocine/ergométrine (34,33%). La faible utilisation de l’ergométrine estimée à 5% (Tableau7) est liée à ses
effets indésirables (…l'utilisation d'alcaloïdes d'ergot de seigle augmente le risque de nausées, de
vomissements et d'hypertension artérielle… )14 et ses contre indications.
Administration d’anticonvulsivant
Tableau 8 : Répartition des FS ayant fourni l’administration parentérale des anticonvulsivants au cours des 03 derniers
mois et les raisons de non administration, par région et par type de FS

FS ayant Raison de non administration des anticonvulsivants les 3 derniers mois


administré des
FS anticonvulsivan Equipements
Ressources Pas Autres
ts les 3 derniers Formation et Gestion Politiques
humaines d'indication raisons
mois fournitures

N n % n n n n n n n
Ensemble 294 142 48,30 0 2 9 1 0 149 2
Régions
Alaotra Mangoro 13 7 53,85 0 0 0 0 0 6 0
Amoron'i Mania 6 3 50,00 0 0 0 0 0 3 0
Analamanga 58 23 39,66 0 1 1 0 0 35 0
Analanjirofo 6 5 83,33 0 0 0 0 0 1 0
Androy 6 1 16,67 0 0 1 0 0 5 0
Anosy 7 2 28,57 0 0 0 0 0 5 0
Atsimo Andrefana 16 5 31,25 0 0 2 0 0 11 0
Atsimo Atsinanana 7 6 85,71 0 0 0 0 0 1 0
Atsinanana 11 6 54,55 0 0 0 0 0 4 1
Betsiboka 6 2 33,33 0 0 0 0 0 4 0
Boeny 23 8 34,78 0 0 1 0 0 16 0
Bongolava 8 5 62,50 0 0 0 0 0 3 0
DIANA 11 9 81,82 0 0 0 1 0 1 1
Haute Matsiatra 19 13 68,42 0 0 1 0 0 6 0
Ihorombe 4 1 25,00 0 0 0 0 0 3 0
Itasy 21 5 23,81 0 0 0 0 0 16 0
Melaky 5 2 40,00 0 0 0 0 0 3 0
Menabe 7 2 28,57 0 0 0 0 0 5 0
SAVA 13 8 61,54 0 0 0 0 0 5 0
SOFIA 12 7 58,33 0 0 1 0 0 5 0
Vakinankaratra 27 18 66,67 0 1 2 0 0 7 0
Vatovavy
Fitovinany 8 4 50,00 0 0 0 0 0 4 0
Total par Type FS
CHD1 62 28 45,16 0 1 1 0 33 1
CHD2 62 41 66,13 0 0 0 22
CHRR 18 14 77,78 0 0 0 4
CHU 5 4 80,00 0 0 0 1
CSB1 4 1 25,00 0 1 2 0 0 2
CSB2 143 54 37,76 0 1 6 0 0 86 1

14
Abalos E. Prise en charge active de la délivrance : Commentaire de la BSG (dernière mise à jour : 14.09.07). Bibliothèque
de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.
53
Tableau 9 : Répartition de FS administrant l’anticonvulsivant par voie parentérale au cours des trois derniers mois, par
type de médicaments, par région

Sulfate de magnésie Diazépam Les Deux


FS totale

N n % n % n %
Total National 294 2 0,68 129 43,88 7 2,38

Régions
Alaotra Mangoro 13 0,00 7 53,85 0,00
Amoron'i Mania 6 0,00 3 50,00 0,00
Analamanga 58 1 1,72 20 34,48 3 5,17
Analanjirofo 6 0,00 5 83,33 0,00
Androy 6 0,00 1 16,67 0,00
Anosy 7 0,00 2 28,57 0,00
Atsimo Andrefana 16 0,00 5 31,25 0,00
Atsimo Atsinanana 7 0,00 6 85,71 0,00
Atsinanana 11 1 9,09 4 36,36 1 9,09
Betsiboka 6 0,00 2 33,33 0,00
Boeny 23 0,00 8 34,78 0,00
Bongolava 8 0,00 4 50,00 0,00
DIANA 11 0,00 6 54,55 1 9,09
Haute Matsiatra 19 0,00 10 52,63 1 5,26
Ihorombe 4 0,00 1 25,00 0,00
Itasy 21 0,00 5 23,81 0,00
Melaky 5 0,00 1 20,00 1 20,00
Menabe 7 0,00 2 28,57 0,00
SAVA 13 0,00 8 61,54 0,00
SOFIA 12 0,00 7 58,33 0,00
Vakinankaratra 27 0,00 18 66,67 0,00
Vatovavy Fitovinany 8 0,00 4 50,00 0,00
Total par Type de FS
CHD1 62 0 0,00 26 41,94 1 1,61
CHD2 62 1 1,61 36 58,06 2 3,23
CHRR 18 0 0,00 12 66,67 2 11,11
CHU 5 1 20,00 1 20,00 1 20,00
CSB1 4 0 0,00 1 25,00 0 0,00
CSB2 143 0 0,00 52 36,36 1 0,70

Au cours des 3 derniers mois précédant l’enquête, 48,3 % des FS enquêtées a administré des anticonvulsivants
par voie parentérale (Tableau 8). Les régions où l’administration d’anticonvulsivants est relativement peu
pratiquée sont l’Androy, l’Itasy, l’Ihorombe et l’Anosy (moins de 30% des FS enquêtées). Suivant les types de FS,
l’utilisation des anticonvulsivants est faible au niveau des CSB1 (25%) et des CSB2 (37,8%).
Le diazépam est le produit le plus utilisé dans 43,88% des FS enquêtées (tableau 9). Le sulfate de magnésie est
offert dans seulement 0,68% des FS enquêtées. Les FS qui l’ont utilisé se trouvent dans les régions
d’Analamanga (1) et Atsinanana (1).
La raison principale de la non utilisation des anticonvulsivants est l’absence d’indication notamment dans les
CSB et dans les CHD. Les autres raisons rarement énumérées sont le manque de formation du personnel et de
fournitures (tableau 8).

54
L’action du sulfate de magnésie dans la prise en charge du pré éclampsie sévère et de l’éclampsie est méconnue
par la grande majorité des personnels de santé15. Pourtant ce médicament est recommandé en première
intention car il est plus efficace que le diazépam.16. La formation des prestataires pour l’utilisation de ce produit
et la présence de ce produit en stock sont très importantes pour assurer la survie des femmes.
Délivrance manuelle du placenta
Tableau 10 : Répartition de FS pratiquant la délivrance manuelle du placenta au cours des 03 derniers mois et les
raisons de non pratique, par région, par type de FS

La fonction de délivrance manuelle du placenta est associée à une réduction de l'incidence de la perte sanguine,
Raison de non pratique de la délivrance manuelle du placenta au cours des 3
FS ayant pratique derniers mois
la délivrance
FS Equipements
manuelle les 3 Ressources Pas Autres
Formation et Gestion Politiques
derniers mois humaines d'indication raisons
fournitures
N n % n n n n n n n
Ensemble 294 235 79,93 0 6 1 0 0 53 0
Régions
Alaotra Mangoro 13 13 100,00
Amoron'i Mania 6 5 83,33 0 0 0 0 0 1 0
Analamanga 58 46 79,31 0 1 0 0 0 11 0
Analanjirofo 6 5 83,33 0 0 0 0 0 1 0
Androy 6 5 83,33 0 1 0 0 0 0 0
Anosy 7 7 100,00
Atsimo Andrefana 16 13 81,25 0 0 0 0 0 2 0
Atsimo Atsinanana 7 6 85,71 0 0 0 0 0 1 0
Atsinanana 11 9 81,82 0 0 0 0 0 2 0
Betsiboka 6 3 50,00 0 0 0 0 0 3 0
Boeny 23 12 52,17 0 0 0 0 0 12 0
Bongolava 8 8 100,00
DIANA 11 11 100,00
Haute Matsiatra 19 14 73,68 0 1 0 0 0 5 0
Ihorombe 4 3 75,00 0 0 0 0 0 1 0
Itasy 21 12 57,14 0 2 1 0 0 7 0
Melaky 5 5 100,00
Menabe 7 7 100,00
SAVA 13 11 84,62 0 0 0 0 0 1 0
SOFIA 12 8 66,67 0 0 0 0 0 4 0
Vakinankaratra 27 25 92,59 0 1 0 0 0 1 0
Vatovavy
8 7 87,50 0 0 0 0 0 1 0
Fitovinany
Total par Type FS
CHD1 62 53 85,48 0 1 0 0 0 7 0
CHD2 62 48 77,42 0 0 0 0 0 13 0
CHRR 18 18 100,00 0 0 0 0 0 0 0
CHU 5 5 100,00 0 0 0 0 0 0 0
CSB1 4 3 75,00 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 143 108 75,52 0 4 1 0 0 33 0

15
Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000025. DOI: 10.1002/14651858.CD000025.http://apps.who.int
16
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Base de Données des Analyses Documentaires
Systématiques Cochrane 2007, 4ème Édition. Art. No.: CD000127. DOI: 10.1002/14651858.CD000127.
55
de l'hémorragie du post-partum et de la nécessité de transfusion sanguine17
Elle est pratiquée par 79,93% des FS enquêtées au cours des trois derniers mois précédant l’enquête. La
disponibilité de cette fonction est maximale dans la totalité des CHU et des CHRR. De même, la pratique de la
délivrance manuelle du placenta est à 100% dans les régions d’Alaotra Mangoro, Anosy, Bongolava, DIANA,
Melaky et Menabe (tableau 10). La proportion de la pratique de cette fonction par les FS enquêtées varie de
50% à 57% dans les régions de Betsiboka, Boeny et Itasy. La répartition par type de FS admet que les 75% des
CSB étudiés offrent moins cette fonction contre une moyenne de 84,3% pour les centres hospitaliers.
L’absence d’indication et l’absence de formation du prestataire sont les raisons principales énumérées pour la
non pratique de cette fonction.
Évacuation des produits résiduels
Tableau 11 : Répartition de FS pratiquant l'évacuation de produits de rétention utérine au cours des 03 derniers mois et
les raisons du non pratique, par région et par type de FS

FS ayant Raison de non pratique de l'évacuation des produits résiduels au cours des 3 derniers mois
pratique
l'évacuation des
FS
produits Ressources Equipements Pas Autres
Formation Gestion Politiques
résiduels les 3 humaines et fournitures d'indication raisons
derniers mois

N n % n n n n n n n

Total National 294 91 30,95 11 80 136 0 4 74 7

Régions

Alaotra Mangoro 13 4 30,77 0 1 4 0 0 6 0

Amoron'i Mania 6 3 50,00 0 1 3 0 0 0 0

Analamanga 58 25 43,10 1 13 15 0 1 18 1

Analanjirofo 6 1 16,67 0 0 5 0 0 2 0

Androy 6 1 16,67 0 2 3 0 0 2 0

Anosy 7 3 42,86 0 0 3 0 0 2 0

Atsimo Andrefana 16 6 37,50 0 4 8 0 0 2 2

Atsimo
7 1 14,29 0 3 4 0 0 2 0
Atsinanana

Atsinanana 11 10 90,91 0 0 0 0 0 1 0

Betsiboka 6 2 33,33 0 2 3 0 0 0 0

Boeny 23 5 21,74 0 6 10 0 1 8 0

Bongolava 8 1 12,50 0 0 5 0 0 3 0

DIANA 11 4 36,36 1 3 5 0 1 2 0

Haute Matsiatra 19 3 15,79 3 9 15 0 0 7 0

Ihorombe 4 1 25,00 0 3 3 0 0 0 2

Itasy 21 3 14,29 0 7 12 0 0 6 0

Melaky 5 0 0,00 0 2 3 0 0 3 0

17
Abalos E. Prise en charge active de la délivrance : Commentaire de la BSG (dernière mise à jour : 14.09.07). Bibliothèque de Santé
Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.
56
Menabe 7 2 28,57 0 1 5 0 0 1 0

SAVA 13 3 23,08 0 5 6 0 0 2 0

SOFIA 12 2 16,67 0 2 8 0 0 3 0

Vakinankaratra 27 9 33,33 6 13 16 0 1 0 0

Vatovavy
8 2 25,00 0 3 2 0 0 4 0
Fitovinany

Total par Type FS

CHD1 62 15 24,19 0 19 35 0 0 17 4

CHD2 62 40 64,52 1 4 7 0 0 13 1

CHRR 18 14 77,78 0 1 3 0 0 1 0

CHU 5 4 80,00 0 0 0 0 0 1 0

CSB1 4 0 0,00 1 2 2 0 0 0 0

CSB2 143 18 12,59 9 54 89 0 4 42 2

* : Centre de Santé de base privé disposant de bloc opératoire

Les complications de l'avortement incomplet qui est la première cause de décès maternels au niveau des FS
enquêtées devrait être pris en charge efficacement par l’utilisation des procédures appropriées et sans danger,
telle la procédure d’évacuation des produits résiduels18 qui comporte deux méthodes, d’une part les techniques
chirurgicales : la dilatation et curage utérin ou la dilatation et curetage utérin surtout applicables au niveau des
centres hospitaliers , l’Aspiration Manuelle Intra-utérine (AMIU) et d’autre part les méthodes médicamenteuses
dont l’administration du Misoprostol.
L’évacuation des produits résiduels au cours des 3 derniers mois concerne 30,95% des FS enquêtées. Suivant les
types de FS, 12,59% des CSB2, 24% des CHD1, 64,5% des CHD2, 77,78% des CHRR et 80% des CHU ont pratiqué
cette fonction (Tableau 11).
L’évacuation avec curage utérin ou curetage utérin sont les plus pratiquées, suivies de l’AMIU. Peu de formation
sanitaire utilise le Misoprostol (Tableau 72), bien que son utilisation s’avère plus approprie au niveau des FS ne
disposant pas de matériels pour AMIU, ne nécessite pas d'anesthésie et évite le risque de complications
chirurgicales telle que la perforation utérine
Suivant les régions, la disponibilité de cette fonction varie de 0% (Melaky) à 90,9% (Atsinanana). Les régions
dans lesquelles la fonction est le moins disponible sont : Analanjirofo, Androy, Atsimo Atsinanana, Bongolava,
Haute-Matsiatra, Itasy et SOFIA.
Les raisons de non pratique de cette fonction sont principalement liées aux manque des équipements et
fournitures, à l’absence de formation et d’indication. Cette dernière est probablement consécutive à un
sentiment de culpabilité de la femme surtout dans les cas d’avortement provoqué illicite pour le contrôle de la
fécondité. En effet, la proportion d’avortements à risque est susceptible d’être plus élevée notamment dans les
milieux où l’interruption de grossesse au cours du premier trimestre est illégale ou lorsqu’elle est autorisée
mais que les services ne sont pas accessibles19.

18
Forna F, Gülmezoglu AM. Surgical procedures to evacuate incomplete miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,
Issue 4. Art. No.: CD001993. DOI: 10.1002/14651858.CD001993.
19
Kestler E. Surgical procedures to evacuate incomplete miscarriage: Commentaire de la BSG (dernière révision : 8 January 2002).
Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.
57
Accouchement assisté par forceps/ventouse
Tableau 12 : Répartition de FS pratiquant l'accouchement assisté par forceps/ventouse au cours des 03 derniers mois
par région

FS ayant pratique Raison de non pratique de l'accouchement assisté les 3 derniers mois
l'accouchement
FS assisté par forceps Ressourc
ou ventouse les 3 Equipements Pas Autres
es Formation Gestion Politiques
derniers mois et fournitures d'indication raisons
humaines

N n % n n n n n n n
Total National 294 77 26,19 12 93 126 6 3 89 8
Régions
Alaotra Mangoro 13 5 38,46 0 6 2 1 1 6 0

Amoron'i Mania 6 2 33,33 0 3 2 1 0 1 0

Analamanga 58 15 25,86 2 16 22 0 1 20 0
Analanjirofo 6 3 50,00 0 0 2 0 0 1 0
Androy 6 1 16,67 0 2 2 0 0 3 0
Anosy 7 2 28,57 0 1 2 0 1 4 0
Atsimo Andrefana 16 4 25,00 0 4 11 0 0 5 0
Atsimo Atsinanana 7 3 42,86 0 0 3 0 0 2 0
Atsinanana 11 5 45,45 0 0 1 0 0 5 0
Betsiboka 6 3 50,00 0 2 2 0 0 1 0
Boeny 23 4 17,39 1 7 9 0 1 9 0
Bongolava 8 1 12,50 0 4 6 0 0 2 0
DIANA 11 1 9,09 0 2 4 4 0 3 0
Haute Matsiatra 19 3 15,79 4 11 10 0 0 6 1
Ihorombe 4 2 50,00 0 1 0 0 0 2 0
Itasy 21 1 4,76 0 10 14 0 0 5 1
Melaky 5 2 40,00 0 0 2 0 0 2 0
Menabe 7 1 14,29 0 2 3 0 0 2 0
SAVA 13 5 38,46 0 3 5 0 0 2 0
Sofia 12 3 25,00 0 3 5 0 0 5 0
Vakinankaratra 27 6 22,22 5 17 20 0 0 0 1
Vatovavy Fitovinany 8 5 62,50 0 1 1 0 0 3 0
Total par Type FS
CHD1 62 18 29,03 0 13 24 2 0 22 1
CHD2 62 31 50,00 1 3 7 3 1 20 2
CHRR 18 14 77,78 0 1 4 0 0 1 1
CHU 5 5 100,00 0 0 0 0 0 0 0
CSB1 4 0 0,00 0 1 4 0 0 0 0
CSB2 143 9 6,29 11 75 87 1 2 46 4

58
Figure 3 : Répartition de FS pratiquant l'accouchement assisté par forceps/ventouse par région

Vingt six pour cent (26,2%) des FS ont pratiqué l’accouchement assisté par forceps / ventouse au cours des trois
derniers mois (tableau 12).
La ventouse obstétricale est utilisée par 80,5% des FS enquêtées contre 11,7% pour le forceps.
Suivant les régions, la fréquence de pratique de l’accouchement assisté par forceps / ventouse varie de 4,76%
(Itasy) à 62,5% (Vatovavy Fitovinany).
Par type de FS, cette fonction essentielle est pratiquée par 6,29% des CSB2, 29,03% des CHD1, 50% des CHD2,
77,8% des CHRR et 100% des CHU.
Les raisons les plus souvent citées de la non pratique de cette fonction sont par ordre de fréquence
décroissante l’absence de matériels et de fournitures, l’absence d’indication et le manque de formation des
prestataires.

59
Réanimation néonatale
Tableau 13 : Répartition de FS pratiquant la réanimation néonatale au cours des 03 derniers mois et les raisons de la
non pratique, par région et par type de FS
Raison de non pratique de la réanimation néonatale, les 3 derniers mois
FS ayant pratiqué la
FS réanimation néonatale
Ressources Equipements Pas Autres
les 3 derniers mois Formation Gestion Politiques
humaines et fournitures d'indication raisons

N n % n n n n n n n

Total National 294 77 26,19 9 83 139 3 4 65 7

Régions

Alaotra Mangoro 13 4 30,77 0 4 7 0 1 5 0

Amoron'i Mania 6 2 33,33 0 1 1 0 0 1 1

Analamanga 58 19 32,76 0 10 24 0 2 16 0

Analanjirofo 6 4 66,67 0 0 2 0 0 1 0

Androy 6 1 16,67 0 2 4 0 0 0 0

Anosy 7 3 42,86 1 2 2 0 0 1 0

Atsimo Andrefana 16 4 25,00 0 5 7 0 0 5 1

Atsimo
Atsinanana 7 4 57,14 1 1 2 0 0 2 0

Atsinanana 11 2 18,18 0 1 4 0 0 5 0

Betsiboka 6 2 33,33 0 0 4 0 0 0 0

Boeny 23 5 21,74 1 6 12 1 0 6 0

Bongolava 8 2 25,00 0 0 6 0 1 2 0

DIANA 11 6 54,55 0 2 4 2 0 0 0

Haute Matsiatra 19 2 10,53 0 14 13 0 0 2 1

Ihorombe 4 1 25,00 0 2 1 0 0 2 0

Itasy 21 4 19,05 0 7 8 0 0 5 0

Melaky 5 0 0,00 0 2 3 0 0 2 0

Menabe 7 0 0,00 0 3 3 0 0 1 0

SAVA 13 4 30,77 0 3 5 0 0 3 0

SOFIA 12 3 25,00 0 2 7 0 0 2 0

Vakinankaratra 27 3 11,11 6 14 19 0 0 3 0

Vatovavy
Fitovinany 8 2 25,00 0 2 5 0 0 1 0

Total par Type FS

CHD1 62 11 17,74 3 20 31 1 0 14 3

CHD2 62 33 53,23 0 2 10 0 0 20 1

CHRR 18 12 66,67 0 1 4 0 0 1 1

CHU 5 5 100,00 0 0 0 0 0 0 0

CSB1 4 0 0,00 0 2 3 0 0 1 0

CSB2 143 16 11,19 6 58 91 2 4 29 2

60
Figure 4 : Distribution des FS pratiquant la réanimation néonatale par région
A l’instar de l’accouchement par voie basse assisté par forceps/ventouse, seul 26,19% des FS enquêtées a
pratiqué la réanimation néonatale au cours des 3 derniers mois (tableau 13).
Suivant les régions, l’offre maximale atteint au niveau des FS enquêtées est répertoriée dans les régions
d’Analanjirofo (66,7%) et de DIANA (54,55%), alors qu’elle est nulle dans les régions de Melaky et Menabe
(Figure 4).
En tenant compte des types de FS, la disponibilité au niveau des CHD2, CHRR, et CHU varie de 53% à 100%. Pour
les CHD1 et les CSB enquêtés, la disponibilité de la fonction «réanimation néonatale» est bien moindre avec 0%
à 18% des FS enquêtées (tableau 13).
La non pratique de cette fonction est expliquée par l’absence de matériels et de fournitures, l’absence
d’indication et le manque de formation des prestataires.
Transfusion sanguine

Figure 5 : Répartition des FS pratiquant la transfusion sanguine par région au cours des 03 derniers mois.

61
Tableau 14 : Répartition de FS pratiquant la transfusion sanguine au cours des 03 derniers mois et les raisons du non
pratique, par région et par type de FS.

FS ayant pratique Raison du non pratique de la transfusion sanguine, les 3 derniers mois
la transfusion
FS
sanguine les 3 Ressources Equipements Pas Autres
derniers mois Formation Gestion Politique
humaines et fournitures d'indication raisons

N n % n N n n n n n

Total National 294 56 19,05 21 19 93 15 119 49 73

Régions

Alaotra Mangoro 13 3 23,08 2 0 1 0 5 5 2

Amoron'i Mania 6 1 16,67 0 0 0 0 0 1 4

Analamanga 58 12 20,69 5 4 19 3 24 12 8

Analanjirofo 6 2 33,33 0 0 2 0 1 3 1

Androy 6 1 16,67 0 0 2 0 1 0 4

Anosy 7 3 42,86 0 0 4 0 2 3 1

Atsimo Andrefana 16 3 18,75 0 0 2 2 4 1 11

Atsimo Atsinanana 7 1 14,29 2 2 3 2 0 1 3

Atsinanana 11 3 27,27 1 0 3 1 3 2 1

Betsiboka 6 2 33,33 0 0 2 0 3 0 0

Boeny 23 3 13,04 1 1 8 1 12 5 1

Bongolava 8 1 12,50 0 0 4 0 5 3 1

DIANA 11 4 36,36 0 1 6 0 5 0 4

Haute Matsiatra 19 1 5,26 1 2 5 0 2 1 12

Ihorombe 4 2 50,00 1 1 1 0 0 0 2

Itasy 21 1 4,76 0 0 5 1 18 3 4

Melaky 5 0 0,00 0 1 4 0 2 1 3

Menabe 7 1 14,29 0 1 5 0 6 0 0

SAVA 13 5 38,46 0 0 1 0 8 0 4

SOFIA 12 2 16,67 0 1 5 4 4 2 0

Vakinankaratra 27 3 11,11 7 4 9 1 14 3 6

Vatovavy Fitovinany 8 2 25,00 1 1 2 0 0 3 1

Total Type FS

CHD1 62 1 1,61 4 8 31 4 25 6 27

CHD2 62 34 54,84 2 1 3 2 0 24 1

CHRR 18 16 88,89 0 0 1 0 0 1 0

CHU 5 4 80,00 0 0 0 0 0 0 1

CSB1 4 0 0,00 1 0 1 0 1 0 2

CSB2 143 1 0,70 14 10 57 9 93 18 42

Au cours des trois mois précédant l’enquête, seul 19% des FS enquêtées a offert la transfusion sanguine.

62
Suivant les régions, l’offre de la fonction « transfusion sanguine » varie de 0% (Melaky) dans FS enquêtées à
50% (Ihorombe). En général, le rapport de disponibilité dans les régions ne dépasse pas la moyenne nationale
(20%) sauf dans les régions de SAVA (38,46%), Ihorombe (50%) et Anosy (42,46%).
Suivant les types de FS, la transfusion sanguine est un service essentiellement disponible au niveau des centres
hospitaliers (63,5%) sauf les CHD1 dont 1 seul, sur les 62, offre ce service.
En général, les raisons mentionnées de l’absence de cette fonction essentielle dans les centres hospitaliers
sont : le manque de personnels compétents, de matériels, de fournitures, de formation, et l’absence
d’indication.
Opération césarienne
Tableau 15 : Répartition de FS ayant pratiqué l’Opération césarienne au cours des 03 derniers mois et les raisons de la
non pratique, par région et par type de FS

Raison de non pratique de la césarienne les 3 derniers mois


FS ayant pratique
FS la césarienne les 3
derniers mois Ressources Equipements et Pas Autres
Formation Gestion Politiques
humaines fournitures d'indication raisons

N n % n n n n n n n
Total National 294 80 27,21 30 24 35 8 115 11 105
Régions
Alaotra Mangoro 13 4 30,77 1 1 1 0 6 2 1

Amoron'i Mania 6 2 33,33 0 0 0 0 0 0 4

Analamanga 58 18 31,03 9 6 8 5 30 0 11
Analanjirofo 6 4 66,67 0 0 0 0 1 0 2
Androy 6 1 16,67 0 1 1 0 1 0 4
Anosy 7 3 42,86 0 2 3 0 4 1 2
Atsimo Andrefana 16 4 25,00 4 0 2 0 3 0 12
Atsimo Atsinanana 7 2 28,57 3 3 3 2 2 0 2
Atsinanana 11 5 45,45 1 0 0 1 2 0 5
Betsiboka 6 2 33,33 0 0 0 0 0 0 4
Boeny 23 5 21,74 1 0 2 0 8 2 7
Bongolava 8 2 25,00 1 2 3 0 4 1 0
DIANA 11 4 36,36 2 2 4 0 3 1 4
Haute Matsiatra 19 1 5,26 1 0 0 0 2 0 18
Ihorombe 4 2 50,00 0 0 0 0 0 0 2
Itasy 21 1 4,76 0 2 1 0 20 2 3
Melaky 5 1 20,00 0 0 0 0 2 0 3
Menabe 7 1 14,29 0 0 1 0 4 2 0
SAVA 13 4 30,77 1 0 0 0 8 0 5
SOFIA 12 4 33,33 0 0 0 0 0 0 8
Vakinankaratra 27 5 18,52 5 4 4 0 14 0 7
Vatovavy
Fitovinany 8 5 62,50 1 1 2 0 1 0 1
Total par Type FS
CHD1 62 0 0,00 6 6 9 2 24 42
CHD2 62 55 88,71 5 1 3 1 1 2 0
CHRR 18 18 100,00 0
CHU 5 5 100,00 0
CSB1 4 0 0,00 1 1 0 1 2
CSB2 143 2 1,40 19 16 22 5 89 9 61

63
Au cours des 3 derniers mois précédant l’enquête, seul 27,2% des FS enquêtées a pratiqué la césarienne
(tableau 15).
Les scores de disponibilité les plus élevés se trouvent dans les régions d’Analanjirofo (66,67%), de Vatovavy
Fitovinany (62,50%) et d’Ihorombe (50%). Par contre, les centres hospitaliers des régions de la Haute Matsiatra
(5,26%) et de l’Itasy (4,76%) recourent moins fréquemment à cette procédure.
Suivant les types de FS, les CHU ; les CHRR et les CHD2, pratiquent la césarienne à hauteur de 91,76%.
Quand cette fonction spécialisée n’est pas disponible dans les centres hospitaliers, les personnels interviewés
évoquent comme raisons principales, à fréquence égale, le manque de personnels compétents et l’insuffisance
de fournitures et de matériels.

64
Fonctions essentielles en SONU manquantes
Tableau 16 : Distribution des FS selon les fonctions SONU de base manquantes par région

FS avec toutes
FS avec 7 FS avec 6 FS avec 5 FS avec 4 FS avec 3 FS avec 2 FS avec 1
les 7 fonctions
fonctions fonctions fonctions fonctions fonctions fonctions fonction FS
présentes
manquantes manquantes manquantes manquantes manquantes manquantes manquante
(SONUB)

n % n % n % n % n % n % n % n %
2 2
Total National 294
2 0,68 6 2,04 8 9,52 83 28,23 75 25,51 46 15,65 32 10,88 2 7,48

Régions
Alaotra Mangoro 5 1,70 2 0,68 1 0,34 4 1,36 1 0,34 13
Amoron'i Mania 1 0,34 2 0,68 2 0,68 1 0,34 6
Analamanga 6 2,04 14 4,76 18 6,12 9 3,06 6 2,04 5 1,70 58
Analanjirofo 1 0,34 2 0,68 2 0,68 1 0,34 6
Androy 1 0,34 2 0,68 2 0,68 1 0,34 6
Anosy 2 0,68 2 0,68 2 0,68 1 0,34 7
Atsimo Andrefana 2 0,68 6 2,04 3 1,02 5 1,70 16
Atsimo Atsinanana 1 0,34 2 0,68 1 0,34 2 0,68 1 0,34 7
Atsinanana 2 0,68 1 0,34 5 1,70 2 0,68 1 0,34 11
Betsiboka 4 1,36 1 0,34 1 0,34 6
Boeny 1 0,34 5 1,70 10 3,40 2 0,68 3 1,02 2 0,68 23
Bongolava 4 1,36 1 0,34 2 0,68 1 0,34 8
Diana 1 0,34 5 1,70 1 0,34 3 1,02 1 0,34 11
Haute Matsiatra 3 1,02 6 2,04 7 2,38 1 0,34 1 0,34 1 0,34 19

65
FS avec toutes
FS avec 7 FS avec 6 FS avec 5 FS avec 4 FS avec 3 FS avec 2 FS avec 1
les 7 fonctions
fonctions fonctions fonctions fonctions fonctions fonctions fonction FS
présentes
manquantes manquantes manquantes manquantes manquantes manquantes manquante
(SONUB)

n % n % n % n % n % n % n % n %
Ihorombe 1 0,34 2 0,68 1 0,34 4
Itasy 3 1,02 5 1,70 7 2,38 4 1,36 1 0,34 1 0,34 21
Melaky 3 1,02 2 0,68 5
Menabe 4 1,36 1 0,34 2 0,68 7
Sava 1 0,34 3 1,02 5 1,70 1 0,34 3 1,02 13
Sofia 1 0,34 2 0,68 1 0,34 5 1,70 2 0,68 1 0,34 12
Vakinankaratra 1 0,34 1 0,34 6 2,04 9 3,06 6 2,04 2 0,68 2 0,68 27
Vatovavy Fitovinany 1 0,34 1 0,34 1 0,34 3 1,02 1 0,34 1 0,34 8
B-1: FS offrant toutes les FE sauf une ; B-2: FS offrant toutes les FE sauf deux, etc.

66
Figurant dans le tableau 16, plus de la moitié des FS enquêtées manquent entre trois à quatre fonctions
essentielles SONU (53,74%), 15,64% en manquent deux, 10,98% en manquent une fonction, et 2,38% FS
manquent entre six à sept fonctions pour être qualifié de SONU de base.
Carte 5 : Répartition des FS offrant 5 fonctions essentielles des SONUB
Les régions telles que
Amoron'i Mania, Androy,
Atsimo Andrefana,
Bongolava, Ihorombe,
Melaky, Menabe et Sofia ne
disposent même pas d’une
seule FS SONU, la plupart
des FS manque entre deux à
trois fonctions de base pour
être classé SONUB. Alors
qu’il manque une fonction à
4 FS pour être regroupé dans
cette classe (voir Annexe 8)
Quand les fonctions liées aux
procédures d’intervention
manquent, les principales
raisons évoquées par les
prestataires sont le manque
d’équipement et de
matériels, et l’absence
d’indication. Les mêmes
raisons sont avancées en ce
qui concerne les fonctions de
prise en charge médicale. Les
problèmes de gestion tels
que la demande de
rémunération ; la pratique
des procédures alternatives
et le manque de supervision
sont rarement évoqués.
Cette analyse des fonctions
manquantes est une base
solide de planification, en
soulignant le niveau d’effort
de formation à produire
pour atteindre le minimum requis de 194 FS SONU pour le pays. Encore faut-il que les autres paramètres liés à
la disponibilité de l’utilisation des SONU soient présents et restent constantes.

67
Tableau 17 : Répartition des FS selon les fonctions SONUB manquantes, par type de FS et par secteur d'administration
FS avec toutes
FS avec 7 FS avec 6 FS avec 5 FS avec 4 FS avec 3 FS avec 2
FS avec 1 fonction les 7 fonctions
fonctions fonctions fonctions fonctions fonctions fonctions FS
manquante présentes
manquantes manquantes manquantes manquantes manquantes manquantes
(SONUB)

n % n % n % n % n % n % n % n % N

Statut

Public 1 0,41 6 2,45 27 11,02 73 29,80 67 27,35 32 13,06 24 9,80 15 6,12 245

Privé 1 3,70 7 25,93 4 14,81 11 40,74 4 14,81 27

Confessionnel 1 2 11,11 2 11,11 3 16,67 4 22,22 6 33,33 18

Autre 1 25,00 2 50,00 1 25,00 4

Type de FS

CHU 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 20,00 0 0,00 4 80,00 5

CHRR 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 6 33,33 6 33,33 6 33,33 18

CHD2 1 1,61 0 0,00 2 3,23 6 9,68 11 17,74 17 27,42 13 20,97 12 19,35 62

CHD1 1 1,61 0 0,00 6 9,68 15 24,19 21 33,87 10 16,13 9 14,52 62

CSB2 0 0,00 5 3,50 20 13,99 59 41,26 43 30,07 12 8,39 4 2,80 143

CSB1 0 0,00 1 25,00 0 0,00 3 75,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 4

L’analyse des indicateurs 1 et 2 : « disponibilité des fonctions SONU et répartition géographique des FS SONU » montre une disparité : (i) d’une part, la disponibilité
relativement importante des SONU en milieu urbain ; (ii) d’autre part, le manque ou l’absence de FS SONU en milieu rural alors que la grande majorité des formations
sanitaires de première ligne s’y situe. Cette situation pose un problème d’équité. Les questions sont : comment faire en sorte que les FS deviennent des FS SONU et
comment les femmes puissent-elles en avoir accès ? Effectivement, un des obstacles pour l’accès aux SONU est l’insuffisance des FS SONU de proximité en milieu
rural20.

20
Monir Islam , Sachiyo Yoshida,”Women are still deprived of access to lifesaving essential and emergency obstetric care”Department of Making Pregnancy Safer, World Health Organization, Geneva,
Switzerland, International Journal of Gynecology and Obstetrics 106 (2009) 120–124
68
1.2. Indicateur 3 : Accouchements dans les formations sanitaires offrant les SONU
Tableau 18 : Proportion des naissances assistées dans les FS SONU et dans l’ensemble de toutes les FS enquêtées par région
FS SONU FS SONUC FS SONUB Ensemble des FS enquêtées
Nombre de
Taux brut de % des
naissances Nombre % % %
Population natalité par Nombre % naissances Nombre Nombre naissances
attendues d’accouche naissances naissances naissances
1000 (TBN)* d’accouchement dans les FS d’accouchement d’accouchement eutociques
(TBN*pop) ment* dans les FS dans les FS dans les FS
(normale)

Total National 19, 378,00921 33,4/1000 22 647,226 26,568 4.10 25,474 3.94 1,094 0.17 118,774 18.35 89.60

Régions

Alaotra Mangoro 994,142 25/1000 24,854 1,371 5.52 1371 5.52 0.00 5400 21.73 85.07

Amoron’i Mania 790,726 25/1000 19,768 0 0.00 0.00 0.00 2565 12.98 89.86

Analamanga 2, 731,827 24,4/1000 66,657 12,474 18.71 11564 17.35 910 1.37 34103 51.16 88.41

Analanjirofo 974,946 25/1000 24,374 591 2.42 591 2.42 0.00 1840 7.55 88.37

Androy 533,452 25/1000 13,336 0 0.00 0.00 0.00 2589 19.41 82.81

Anosy 609,342 25/1000 15,234 649 4.26 649 4.26 0.00 1921 12.61 97.66

Atsimo Andrefana 1, 140,536 25/1000 28,513 0 0.00 0.00 0.00 4269 14.97 89.11

Atsimo Atsinanana 708,890 25/1000 17,722 139 0.78 0.00 139 0.78 1733 9.78 93.59

Atsinanana 1, 264,913 25/1000 31,623 2,447 7.74 2447 7.74 0.00 5308 16.79 81.52

Betsiboka 266,085 25/1000 6,652 595 8.94 595 8.94 0.00 2062 31.00 94.23

Boeny 611,475 25/1000 15,287 1,369 8.96 1369 8.96 0.00 7138 46.69 91.13

Bongolava 365,126 25/1000 9,128 0 0.00 0.00 0.00 2855 31.28 93.80

DIANA 541,814 25/1000 13,545 488 3.60 488 3.60 0.00 5189 38.31 88.51

Haute Matsiatra 1, 287,912 25/1000 32,198 1,871 5.81 1871 5.81 0.00 7963 24.73 94.20

Ihorombe 216,027 25/1000 5,401 0 0.00 0.00 0.00 973 18.02 85.61

21
Direction INSTAT, décembre 2009
22
Source taux brut de natalité, Rapport préliminaire EDS 2007-2008
69
FS SONU FS SONUC FS SONUB Ensemble des FS enquêtées
Nombre de
Taux brut de % des
naissances Nombre % % %
Population natalité par Nombre % naissances Nombre Nombre naissances
attendues d’accouche naissances naissances naissances
1000 (TBN)* d’accouchement dans les FS d’accouchement d’accouchement eutociques
(TBN*pop) ment* dans les FS dans les FS dans les FS
(normale)

Itasy 718,786 25/1000 17,970 332 1.85 332 1.85 0.00 8476 47.17 99.68

Melaky 197,568 25/1000 4,939 0 0.00 0.00 0.00 647 13.10 96.75

Menabe 437,672 25/1000 10,942 0 0.00 0.00 0.00 2907 26.57 95.08

SAVA 898,188 25/1000 22,455 2,056 9.16 2056 9.16 0.00 5005 22.29 83.78

SOFIA 1, 058,870 25/1000 26,472 0 0.00 0.00 0.00 2864 10.82 83.38

Vakinankaratra 1, 777,266 25/1000 44,432 2,141 4.82 2141 4.82 0.00 11540 25.97 90.37

Vatovavy Fit. 1, 252,447 25/1000 31,311 45 0.14 0.00 45 0.14 1427 4.56 74.70

70
Carte 6 : Répartition des naissances assistées dans les FS SONU

Le taux d’accouchement réalisé des 22 FS SONU enquêtées est de 4,1% des naissances attendues pour
l’ensemble du pays. Ce qui est loin du minimum acceptable fixé à 15%. Si l’on prend en compte l’ensemble des
294 FS visitées (SONU et non SONU), le taux est de 18,35% (Tableau 18). Seule la région d’Analamanga, avec
18,71% (Carte 6) d’accouchements assistés dans les FS SONU, a atteint et même dépasse légèrement ce
minimum acceptable. Avec son taux d’accouchement dans les SONU, cette région a donc plus que toutes les
autres, l’opportunité de recevoir et de prendre en charge les femmes présentant des complications
obstétricales. Encore faudrait-il que, d’une part, ce soit celles qui en ont besoin qui utilisent ces services, et que
d’autre part les services offerts soient de qualité.
Cette situation des FS SONU n’est pas étonnant car 44 % des accouchements est assisté par un personnel
qualifié dont 35% dans les formations sanitaires23 . Le programme d’approche communautaire en soins
maternels et néonatals reste alors à développer.

23
PDSSP 2007 - 2011, p29-30
71
1.3. Indicateur 4 : Besoins satisfaits en SONU
Tableau 19 : Proportion des complications obstétricales directes attendues, et traitées dans les FS SONU et dans toutes
les FS, par Région (Indicateur 4 SONU-C – besoin Satisfait)

Ensemble des FS
FS SONU FS SONUB FS SONUC
enquêtées
Nombre Nombre Nombre
des des Nombre des des
femmes femmes femmes femmes
Naissances Complications
avec des Besoin en avec des Besoin en avec des Besoin en avec des Besoin en
attendues attendues*
complicati SONU complicati SONU complicatio SONU complicat SONU
ons satisfait ons satisfait ns directes satisfait ions satisfait
directes directes prises en directes
prises en prises en charge prises en
charge charge charge
Total
647 226 97 084 9 307 9,59% 278 0,29% 9 029 9,30% 20 626 21.25%
National
Régions
Alaotra
Mangoro
24 854 3 728 634 17,01% 0,00% 634 17,01% 748 20.06%
Amoron’i
19 768 2 965 0 0,00% 0,00% 0,00% 776 26.17%
Mania
Analamanga 66 657 9 998 2 853 28,53% 177 1,77% 2676 26,76% 5256 52.57%
Analanjirofo 24 374 3 656 105 2,87% 0,00% 105 2,87% 233 6.37%
Androy 13 336 2 000 0 0,00% 0,00% 0,00% 235 11.75%
Anosy 15 234 2 285 80 3,50% 0,00% 80 3,50% 219 9.58%
Atsimo
28 513 4 277 0 0,00% 0,00% 0,00% 681 15.92%
Andrefana
Atsimo
17 722 2 658 65 2,45% 65 2,45% 0,00% 254 9.55%
Atsinanana
Atsinanana 31 623 4 743 1 180 24,88% 0,00% 1180 24,88% 1734 36.56%
Betsiboka 6 652 998 105 10,52% 0,00% 105 10,52% 370 37.08%
Boeny 15 287 2 293 723 31,53% 0,00% 723 31,53% 1310 57.13%
Bongolava 9 128 1 369 0 0,00% 0,00% 0,00% 119 8.69%
DIANA 13 545 2 032 657 32,34% 0,00% 657 32,34% 1744 85.84%
Haute
32 198 4 830 1 032 21,37% 0,00% 1032 21,37% 1377 28.51%
Matsiatra
Ihorombe 5 401 810 0 0,00% 0,00% 0,00% 205 25.31%
Itasy 17 970 2 695 90 3,34% 0,00% 90 3,34% 305 11.32%
Melaky 4 939 741 0 0,00% 0,00% 0,00% 30 4.05%
Menabe 10 942 1 641 0 0,00% 0,00% 0,00% 387 23.58%
SAVA 22 455 3 368 579 17,19% 0,00% 579 17,19% 810 24.05%
SOFIA 26 472 3 971 0 0,00% 0,00% 0,00% 789 19.87%
Vakinankarat 17,53% 0,00% 17,53% 37.21%
44 432 6 665 1 168 1168 2480
ra
Vatovavy Fit. 31 311 4 697 36 0,77% 36 0,77% 0,00% 564 12.01%

Au niveau national, le taux de besoins satisfaits est très bas avec 9,59% des complications attendues prises en
charge dans les FS SONU qui sont pourtant des centres de référence des cas compliqués (Tableau 19). Dans
l’ensemble des structures enquêtées, avec les 20 626 complications reçues, ce taux est de 21,25 %, encore loin
des 100% requis.

72
On sait qu’avec le taux de césariennes, cet indicateur est le plus corrélé à la mortalité maternelle24. Madagascar
doit encore fournir beaucoup d’effort pour augmenter ce taux afin de réduire la mortalité maternelle.
Seules les régions de : Analamanga, Atsinanana, Boeny, DIANA, Haute Matsiatra, arrivent à atteindre les 20% de
besoins satisfaits (Carte 7). Dans les régions telles que Amoron’i Mania, Androy, Atsimo Andrefana, Bongolava,
Ihorombe, Melaky, Menabe, et Sofia qui ne disposent même pas d’une seule structure répondant aux normes
de SONU, les opportunités de prise en charge des SONU chez les femmes présentant des complications
obstétricales manquent énormément. Ainsi, le pourcentage de décès par causes directes, 90,78% dans les
hôpitaux et 93.33% dans les CSB (Annexe 9), trouvent une explication logique au cours de cette enquête.
Par ailleurs, au niveau des FS, on remarque une insuffisance des connaissances des Agents de santé en SONUB,
malgré les séries de formation des agents de santé menées par le SMSR depuis 2007. Ceci confirme les résultats
de l’enquête en 2008 sur les principaux facteurs à l’origine des décès maternels et néonatals dans les
formations sanitaires qui stipulent que 87% des FS n’ont pas de personnel du service de maternité et de
pédiatrie formé en SONU.
Carte 7 : Proportion des besoins satisfaits dans les FS SONU

24
P…, Ligne Directrice de l’évaluation des besoins en SONU
73
1.4. Indicateur 5 : Proportion des naissances par césarienne
Carte 8 : Proportion de césarienne dans les FS SONU, par région

74
Tableau 20 : Proportion de toutes les naissances par Césarienne dans toutes les FS enquêtées par région (Indicateur 5)
FS SONU Ensemble des FS enquêtées
Naissances
Nombre des Nombre des Taux de
attendues Taux de Césariennes
Césariennes Césariennes Césariennes

Total National 647 226 5254 0,81% 9 886 1,53%

Régions
Alaotra Mangoro 24 854 340 1,37 476 1,92%
Amoron’i Mania 19 768 0 0,00 247 1,25%
Analamanga 66 657 2309 3,46 3713 5,57%
Analanjirofo 24 374 101 0,41 183 0,75%
Androy 13 336 0 0,00 98 0,73%
Anosy 15 234 29 0,19 163 1,07%
Atsimo Andrefana 28 513 0 0,00 290 1,02%
Atsimo Atsinanana 17 722 48 0,27 94 0,53%
Atsinanana 31 623 293 0,93 437 1,38%
Betsiboka 6 652 51 0,77 87 1,31%
Boeny 15 287 519 3,40 605 3,96%
Bongolava 9 128 0 0,00 171 1,87%
DIANA 13 545 199 1,47 549 4,05%
Haute Matsiatra 32 198 404 1,25 404 1,25%
Ihorombe 5 401 0 0,00 106 1,96%
Itasy 17 970 15 0,08 36 0,20%
Melaky 4 939 0 0,00 16 0,32%
Menabe 10 942 0 0,00 102 0,93%
SAVA 22 455 457 2,04 577 2,57%
SOFIA 26 472 0 0,00 446 1,68%
Vakinankaratra 44 432 467 1,05 832 1,87%
Vatovavy Fitovinany 31 311 22 0,07 254 0,81%

Durant la période d’étude, 5 254 césariennes (0,81%) ont été réalisées dans les FS SONU, et 9 886 (1, 53%) dans
toutes les FS enquêtées. Ce qui est loin du taux minimal de 5% préconisé par l’OMS.
L’analyse par région montre que seule la région d’Analamanga avec ses 4 structures SONUC s’approche du taux
avec 3,46% et avec l’ensemble de ses structures hospitalières, elle arrive à dépasser légèrement le taux minimal
préconisé (5,57%).
Ce constat pourrait amener à faire des études plus approfondies des déterminants de l’utilisation des SONU.

1.5.Etude des cas de césariennes


Tableau 21 : Répartition des FS où des dossiers de césariennes ont été analysés, par type de FS, par secteur
d’administration et par classification SONU
Nombre total de Répartition des FS
FS enquêtées pratiquant la césarienne
Type de FS avec BO avec revues des césariennes N n %
Centre hospitalier 147 80 54,42
CHD1 62 0 0,00
CHD2 62 57 38,78
CHRR 18 18 12,24
CHU 5 5 3,40

75
Nombre total de Répartition des FS
FS enquêtées pratiquant la césarienne
Type de FS avec BO avec revues des césariennes N n %
CSB 147 2 1,36
CSB1 4 0 0,00
CSB2 143 2 1,40

Secteur d’administration
Public 245 44 17,96
Privé 27 22 81,48
ONG/Mission religieuse 18 14 77,78
Autres 4 2 50,00

Classification SONU des FS


SON Complet
19 19 100,00
SONU de Base
3 3 100,00
Non SONU
275 60 22,06
Total 82
Nombre de cas de césarienne examinée dans FS avec bloc
opératoire 232

Une revue de cas a été effectuée dans 82 FS réalisant des Opérations Césariennes dont 44 du secteur public, 36
venant des secteurs privés et confessionnels et 02 du secteur semi-public (Tableau 21).
Pour l’étude, 03 derniers cas de césarienne, qui ne sont plus hospitalisés, ont été sélectionnés au cours de 12
derniers mois pour chaque hôpital.
Les paramètres suivants ont été analysés :
• Les données socio démographiques : âge, parité,
• Les suites opératoires,
• Le suivi du travail,
• Le délai entre l'indication et la césarienne,
• La durée du séjour postopératoire,
• Le devenir du nouveau-né.
Caractéristiques sociodémographiques des femmes
Tableau 22 : Répartition de femmes accouchées par césarienne selon l'âge, la parité et le devenir après la chirurgie

Caractéristiques de la femme n %
Age (en années)
<20 38 15,97
[20-24] 44 18,49
[25-29] 66 27,73
[30-34] 53 22,27
[35-39] 27 11,34
>40 10 4,20

Moyenne d'âge (en année) 27,2 ans

76
Parité *
0 16 7,84
1 84 41,17
2-3 69 33,82
4-5 16 7,84
>6 19 9,31

Moyenne de parité 2,2


Devenir de la mère **
En vie 98,90
Décédée 1,10
La moitié de l’effectif (242) des femmes accouchées par césarienne est âgée entre 25 à 34 ans, 15,97% âgé de
moins de 20 ans et 4,20%, 40 ans et plus. La moyenne d’âge est de 27,2 ans et 49% des femmes ayant subi les
opérations césariennes sont des primipares. Les grandes multipares représentent moins de 20%. Dans l’ensemble,
la moyenne de parité est de 2,2 par femme.
La quasi-totalité (98,90%) des post-opérées survit à l’opération. Les cas de décès postopératoires sont de 1,1%.

77
Indications des Operations césariennes

Figure 6 : Type de césarienne


La figure 6 montre que 63,64% des OC effectuées parmi les 242 cas était réalisé en urgence et 27,69%, programmé.

Figure 7 : Les indications des Césariennes étudiées


Parmi les indications maternelles des cas de césarienne étudiés (Annexe 2), l'échec du déclenchement du travail
est toujours l’objet de césarienne en urgence. Les placentas prævia et les éclampsies sont opérés en urgence
respectivement dans 82,35% et 66,67% des cas. Alors que pour la majorité des cas des utérus cicatriciels, les
césariennes (67,86%) sont programmées.
Pour les indications fœtales des cas de césariennes dans les formations sanitaires enquêtées, toutes les naissances
multiples ont été l'objet de césariennes en urgence. La majorité des souffrances fœtales, des DCP et des
présentations du siège ou vicieuse est opérée en urgence respectivement dans 85,71%, 76,19% et 57,69% des cas
(Annexe 2). Alors que les fistules vésico-vaginale sont, à part égale, l’objet de césarienne programmée ou opérée
en urgence.

78
Seule, 8.68% des 242 cas étudiés sont suivis par un partogramme. Et on a vu que seuls trois sur les 11 cas d’échec
de déclenchement de travail ont été suivis par un partogramme.
L‘annexe 2 met également en exergue que 19,01% des césarienne étudiées (soient 46 sur les 242 dossiers étudiés)
sont consécutives à des fistules vésico-vaginales. Cette affection reste la plus grave des invalidités maternelles qui
sont des maladies causées par des complications obstétricales
Evolution de la plaie postopératoire et l’antibiothérapie
Tableau 23 : Utilisation de l’Antibiothérapie selon le type de plaie opératoire

Plaie infectée Pas d'information sur la plaie Ensemble

Traitement antibiotique Oui Non


n % n % n % N
- Utilisé 12 92.31 125 78.62 32 78.05 169

- Non utilisé 1 7.69 34 21.38 9 21.95 44


Total 13 159 41 213

L’analyse des cas de césariennes à partir des données recueillies des registres du Bloc Opératoire (BO) met en
évidence que 74,64% des plaies opératoires (159 sur 213), n’est pas infectée (Tableau 23). Sur les 80% des cas de
césariennes, une antibiothérapie à visée prophylactique est administrée.
En présence d’infection, 92,31% des femmes césarisées ont reçu un traitement antibiotique. Il semble que les
prestataires de services dans les FS enquêtées préviennent systématiquement les complications infectieuses.
Tableau 24 : Distribution des cas selon le délai entre l'indication et l’intervention, la durée du séjour :

Nombre Pourcentage
Nombre de cas de césarienne examinés 242 %
Délai entre l'indication de césarienne et la chirurgie
- < 1 heure 43 37,72
- 1 heure 25 21,93
- 2 heures 5 4,39
- 3-5 heures 23 20,18
- 6-24 heures 18 15,79
- plus de 24heures 0 0,00
Durée de séjour à l'hôpital après la césarienne
- 0 – 3 jours 29 13,12
- 4 – 8 jours 173 78,28
- 9 – 12 jours 14 6,33
- plus de 13 jours 5 2,26
Durée moyenne de séjour (en jours) 6

Délai de prise en charge des cas d’OC


En ce qui concerne, le délai entre l'indication et le début de l’intervention (tableau 24), l’examen des dossiers
montre que 59% des cas débute dans la première heure, 64% des cas ne dépasse pas les 02 heures, 35% des cas se
situe entre 3 à 24 heures.

79
La durée du séjour en postopératoire
La durée moyenne de séjour d’une femme opérée de la césarienne est de 6 jours (tableau 24) allant de 3 (13,12%)
à 13 jours (2.26%).
Indications de césarienne et états des nouveau-nés
Tableau 25 : Répartition des issues des OC pour les nouveau-nés et suivant les paramètres de la surveillance fœtale pendant
le travail
Décès Bébés un vivant
Bébés vivants Bébé vivants Mort-
Total néonatal un décédé
et bien portant avec souffrance nés
précoce (jumeaux)
Caractéristiques du Fœtus n % % % % %
Résultats sur le nouveau-né
Y a- t- il du méconium?
Oui 67 32,23 69,23 88,89 100,00 100,00
Non 88 67,77 30,77 11,11 0,00 0,00

Battement cardiaque fœtal avant la


césarienne
Normal 68 88,73 60,00 10,53 0,00 0,00
Bradycardie 4 4,23 20,00 0,00 0,00 0,00
Tachycardie 5 7,04 0,00 0,00 0,00 0,00
Irrégulier 6 0,00 20,00 0,00 0,00 0,00
Pas de battement cardiaque fœtal détecté 14 0,00 0,00 89,47 100,00 0,00

Cause primaire du décès fœtal


1. Décès lié à la prématurité 1 1 0
2. Asphyxie et traumatisme lié à la naissance 15 8 7 0
3. Infection/pneumonie 2 0 1 1
4. Anomalies congénitales 1 1 0 0
5. Autres 12 7 4 1
6. Cause inconnue 2 2 0 0

Le devenir du nouveau-né issu d’une césarienne a été étudié en fonction des variables suivantes : la présence de
méconium dans le liquide amniotique, et les battements du cœur fœtal qui ont été utilisés pour identifier les
souffrances fœtales. Ces variables peuvent être suivies par l’utilisation correcte du partogramme.
La présence de méconium a été notée dans 67 cas sur 155. Le liquide amniotique était méconial chez 89% des
mort-nés, 100% des décès néonatals précoces et 100% des décès d’un des jumeaux.
Le pourcentage des cas de césarienne avec rythme cardiaque fœtal normal avant la césarienne diminue et passe
de 88,73% dans les cas de césarienne ayant mis au monde des bébés vivants et bien portant, à 10,53% dans les cas
de césarienne avec mort né. Par contre, dans les 89,47% des césariennes suivies d’un mort né, il a été noté
l’absence de battement cardiaque fœtal avant l’opération. (Tableau 25)
Principales causes de décès du nouveau-né
Parmi les 33 décès néonatals inventoriés durant la revue des dossiers de césarienne, 45,45% est dû à l’asphyxie et
les traumatismes liés à la naissance. Les anomalies congénitales et la prématurité représentent un faible
pourcentage de 6% des décès.

80
Indicateur 6 : Taux de létalité obstétricale directe (TLOD)
Carte 9 : Taux de létalité obstétricale directe dans les FS SONU

81
Tableau 26 : Taux de létalité obstétricale directe dans le FS enquêtées, par région (Indicateur 6 SONU)

FS SONU Ensemble des FS enquêtées


Nombre de
Nombre de Nombre de
décès Nombre de Taux de
femmes avec Taux de létalité femmes avec
maternel décès létalité
des obstétricale directe des
du aux maternel par obstétricale
complications FS SONU complications
cause cause directe directe
directes* directes*
directes
n n % n n %
Total National 9,307 147 1.58% 20,626 307 1.49%

Régions
Alaotra Mangoro 634 6 0.95% 748 23 3.07%

Amoron'i Mania 0 0 776 4 0.52%

Analamanga 2,853 70 2.45% 5256 88 1.67%


Analanjirofo 105 1 0.95% 233 10 4.29%

Androy 0 0 235 3 1.28%

Anosy 80 5 6.25% 219 12 5.48%

Atsimo Andrefana 0 0 681 10 1.47%

Atsimo Atsinanana 65 1 1.54% 254 13 5.12%


Atsinanana 1,180 3 0.25% 1734 8 0.46%
Betsiboka 105 4 3.81% 370 8 2.16%
Boeny 723 35 4.84% 1310 41 3.13%

Bongolava 0 0 119 2 1.68%

DIANA 657 7 1.07% 1744 10 0.57%


Haute Matsiatra 1,032 1 0.10% 1377 10 0.73%

Ihorombe 0 0 205 6 2.93%

Itasy 90 2 2.22% 305 2 0.66%

Melaky 0 0 30 1 3.33%

Menabe 0 0 387 11 2.84%

SAVA 579 12 2.07% 810 14 1.73%

Sofia 0 0 789 10 1.27%

Vakinankaratra 1,168 0 0.00% 2480 4 0.16%


Vatovavy Fitovinany 36 0 0.00% 564 17 3.01%

Ce tableau 26 nous montre que le taux de létalité obstétricale directe observé atteint le double du maximum
acceptable inférieur à 1 %, qu’il s’agit des FS SONU (1,58%) ou de l’ensemble des FS enquêtées (1,49%).
Néanmoins, la déclinaison des taux par région dévoile de grandes disparités. La valeur de cet indicateur rapporté
dans les FS SONU est 6 fois plus élevée que le maximum acceptable dans la région de l’Anosy (6,25%). Ce taux de
létalité reste à des niveaux élevés dans les régions de Betsiboka (3,81%) et de Boeny (4,84%). Ces deux régions
disposent peu ou pas de FS SONU. Ceci revient à dire que dans ces régions, une femme présentant une
complication obstétricale directe (Figure 9) aurait alors un plus grand risque de mourir de ces complications.

82
Dans les régions d’Atsinanana et Haute Matsiatra, la valeur de cet indicateur se situe sous le seuil maximal
acceptable de 1%. Et même, cette valeur est nulle dans les régions de Vakinankaratra et de Vatovavy Fitovinany.
Comme cet indicateur traduit la qualité des prises en charge au niveau des formations sanitaires, plusieurs facteurs
peuvent l’influencer entre autres, la connaissance et la compétence des prestataires, la disponibilité des matériels
et des médicaments et le coût de la prise en charge.

83
1.6.Indicateur 7 : Proportion de décès maternels dus aux causes indirectes
Tableau 27 : Proportion des décès maternels dus aux causes indirectes dans les FS SONU et toutes les FS enquêtées par région (Indicateur 7 SONU)
FS SONU-B FS SONU-C FS SONU Ensemble des FS enquêtées
Nombre
Nombre des Pourcentage Nombre des Pourcentage Nombre des Pourcentage Pourcentage
Tous les Tous les Tous les des décès
décès des décès Tous les décès des décès décès des décès des décès
décès décès décès maternels
maternels dus maternels dus décès maternels dus maternels dus maternels dus maternels dus maternels dus
maternels maternels maternels dus à une
à une cause à une cause maternels* à une cause à une cause à une cause à une cause à une cause
* * * cause
indirecte indirecte indirecte indirecte indirecte indirecte indirecte
indirecte
n n % n n % n n % n n %
Total National 1 0 0,0 162 13 8,02 163 13 7,98 357 36 10,08
Régions
Alaotra Mangoro 11 2 18,18 11 2 18,18 31 2 6,45
Amoron’i Mania 0 0 5 1 20,00
Analamanga 0 0 74 4 5,41 74 4 5,41 93 5 5,38
Analanjirofo 2 1 50,00 2 1 50,00 12 2 16,67
Androy 0 0 3 1 0,00
Anosy 6 1 16,67 6 1 16,67 13 13 7,69
Atsimo Andrefana 0 0 13 3 23,08
Atsimo Atsinanana 1 0 0,0 1 0 0,00 15 1 6,67
Atsinanana 3 0 0,00 3 0 0,00 10 1 10,00
Betsiboka 4 0 0,00 4 0 0,00 9 1 11,11
Boeny 36 1 2,78 36 1 2,78 42 1 2,38
Bongolava 0 0 4 2 50,00
DIANA 8 1 12,50 8 1 12,50 12 2 16,67
Haute Matsiatra 2 1 50,00 2 1 50,00 12 2 16,67
Ihorombe 0 0 7 1 14,29
Itasy 3 1 33,33 3 1 33,33 3 1 33,33
Melaky 0 0 1 0 0,00
Menabe 0 0 16 4 25,00
SAVA 13 1 7,69 13 1 7,69 20 1 5,00
SOFIA 0 0 11 1 9,09
Vakinankaratra 0 0 0 0 5 1 20,00
Vatovavy Fitovinany 0 0 0 0 20 3 15,00
*Incluant les causes inconnues

84
Les causes indirectes des décès maternels dans les FS enquêtées ne dépassent pas les 10% du total, quelque soit
la classification SONU des FS. Comme dans le cas des deux précédents indicateurs, celui-ci présente de grandes
variations régionales.
Le nombre de décès maternel total et celui des causes indirectes des régions de l’Alaotra Mangoro, l’Anosy et
l’Itasy représente le double et parfois le triple de la moyenne nationale soit respectivement, 18,18%, 16,67% et
33,33% (Tableau 27). Par contre, aucune des FS SONUB recensés par cette enquête ne rapporte des décès
maternels par cause indirecte. Pour les regions de Haute Matsiatra et d’Analanjirofo, ce taux est maximun avec
50%.
Les causes indirectes mentionnées sont le paludisme (3,21%) l’anémie sévère (1,17%) et l’hépatite (0,87%) dont
le contrôle dépend de l’efficacité des stratégies d’intégration des services (Figure 8).
L’importance de cet indicateur réside, dans sa capacité de juger l’efficacité des stratégies d’intégration des
grandes endémies avec les services de la santé de la reproduction et surtout son utilité dans la mesure de la
qualité de prise en charge des causes indirectes de décès maternel.

Figure 8 : Causes directes et indirectes des décès maternels


Les cinq premières causes de décès maternels sont par ordre décroissant : l’hémorragie (19.53%), les
complications de l’avortement (16,03%), l’éclampsie / pré éclampsie sévère (12.54%), la rupture utérine (8.16%)
et le travail dystocique (7.58%).
Les autres causes directes ne sont pas classés comme 2ème causes de décès car ils regroupent plusieurs
pathologies telle que : les complications d’anesthésies, les malaises trombo emboliques ………

85
1.7.Revue des décès maternels
La revue de cas de décès maternels, représentée dans la figure suivante, a porté sur les dossiers de 180 décès
répartis dans tous les types de formations sanitaires.

Figure 9 : Répartition des causes de décès au niveau des FS enquêtées

RUPTURE
UTERINE
13,28%

Figure 10 : Répartition des décès maternels dans les centres hospitaliers

86
Figure 11: Répartition des décès maternels dans les CSB
L’examen des dossiers a montré que les causes obstétricales directes dans les centres hospitaliers représentent
90,78%, et 93,33% dans les CSB enquêtés (Annexe 9). Les causes indirectes représentent 8,50% dans les
hôpitaux et de 6,3% dans les CSB.
Au niveau des centres hospitaliers, les principales étiologies sont : la rupture utérine; l’éclampsie/pré-éclampsie
sévère, les infections puerpérales dans la fourchette de fréquence de 13,5% à 17,5% ; tandis que les hémorragies
ante et post partum sont dégagées du lot avec un rapport légèrement supérieur à 27% (Annexe 9). Les
complications d'avortement (1,56%), les complications de la césarienne (7,81%) et les grossesses ectopiques
(1,56%) sont à des taux relativement bas.
Dans les CSB enquêtés, la Disproportion Céphalo-Pelvienne (DCP) / travail prolongé constitue la principale cause
de décès identifiée, avec un taux de 42,86%. Viennent ensuite l’hémorragie ante et post partum à 28,57%,
éclampsie / pré-éclampsie à 21,43% et rupture utérine à 7,14% (Annexe 9).
Aucun cas de décès maternels dû aux infections puerpérales, aux complications d'avortement, aux complications
de la césarienne ainsi qu’aux grossesses extra utérine n’a été enregistré au niveau des CSB, car elles étaient
probablement référées vers les centres hospitaliers.

Figure 12 : Répartition des décès maternels par causes indirectes dans les FS faisant objet de revue des décès

87
Le paludisme constitue la principale cause indirecte des décès maternels (50%), suivi de près par les maladies
thromboemboliques (35,71%) et les anémies (7,14%).
L’analyse montre la place importante de la DCP/travail prolongé et des causes obstétricales hémorragiques dans
les décès maternels au niveau des CSB, ce qui renvoie aux questions de qualité de service, à travers entre autres
le suivi du travail par le partogramme et l’amélioration du mécanisme de référence / contre-référence. De même,
il est opportun de soulever la question d’intégration de service dans le cadre de l’anémie et du paludisme dans
les efforts de réduction de la mortalité maternelle.

88
Tableau 28 : Répartition des décès maternels selon le moment et la cause du décès
Moment du décès

Cause de décès Total Durant la Durant Durant la Après


grossesse l'accouchement chirurgie l'accoucheme
par voie basse obstétricale nt

N % n % n % n % n %

Total 109 31 28.44 5 4.59 6 5.50 67 61.47

Causes Directes 84 77.06 22 70.97 4 80.00 4 66.67 54 80.60

Hémorragie Post 25 29.76 3 13.64 1 25.00 0 0.00 21 38.89


partum/Rétention
Placentaire

Rupture utérine 6 7.14 3 13.64 0 0.00 2 33.33 1 1.85

Eclampsie/Pré-éclampsie 17 20.24
7 31.82 1 25.00 1 16.67 8 14.81
sévère

Infection 15 17.86 3 13.64 1 25.00 0 0.00 11 20.37

DCP/travail bloqué ou 17 15.60


3 13.64 1 25.00 1 16.67 12 22.22
prolongé

Hémorragie Ante partum 3 2.75 2 9.09 0 0.00 0 0.00 1 1.85

GEU 1 0.92 1 4.55 0 0.00 0 0.00 0 0.00

Causes Indirectes 12 11.01 4 12.90 0 0.00 1 16.67 7 10.45

Paludisme 6 50.00 3 75.00 0 0.00 0 0.00 3 12.86

Tuberculose 1 8.33 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 14.29

Accident 5 41.67
1 4.55 0 0.00 1 100 3 42.86
thromboembolique

1
Pas de cause listée 13 11.93 5 16.13 1 20.00 1 16.67 6 8.96

Ce tableau 28 montre que 61,47% des décès maternels surviennent après l’accouchement. La première cause est
l’hémorragie du post partum / rétention placentaire (38,89%) suivie du travail prolongé (22,22%) et l’infection
(20,37%). L’éclampsie représente également une des causes importantes des décès maternels (14,81%).
Le faible niveau de connaissance des prestataires en matière de la Gestion Active de la Troisième Phase de
l’Accouchement (GATPA) qui est une technique recommandée pour la prévention des hémorragies du
postpartum mais relativement peu utilisée et peu connue, peut expliquer cette première place qu’occupe

89
l’hémorragie du post partum / rétention placentaire dans la cause des décès maternels. De plus, la plupart des
formations sanitaires ne disposent pas de Sulfate de magnésie pour la prise en charge des éclampsies.
Caractéristiques des femmes décédées selon l’âge, le lieu et le type de l’accouchement et l’état du nouveau né
Tableau 29: Répartition des femmes décédées selon l'âge, le lieu et le type de l'accouchement, et l'issue pour le nouveau-

Caractéristiques des femmes décédées N %


Parmi les décès maternels
1
Age de la femme
<20 37 21.76
20-24 39 22.94
25-29 27 15.88
30-34 28 16.47
35-39 25 14.70
>40 14 8.23
Parmi les femmes accouchées *
Lieu de l'accouchement
Chez soi 13 9.29
Sur le chemin d'un centre de santé 2 1.43
Dans un centre de santé 15 10.71
Dans un hôpital 92 65.71
Type d'accouchement
Voie basse 55 47.83
Assisté avec ventouse ou forceps 7
6.09
Césarienne 47 40.87
Craniotomie 2 1.74
Laparotomie 4 3.48
Condition du nouveau né
Naissance à terme 43 38.05
Mort né 56 49.56
Décès néonatal précoce 12 10.62
Naissance à terme et décès périnatal 2 1.77

* le lieu d'accouchement ne prend pas en compte les femmes décédées après avortement et les pas d'information

Plus de 43% des décès surviennent chez les moins de 24 ans, environ 20% des décès touchent les femmes âgées
de plus de 35 ans.
Dans la plupart des cas, ces décès touchent les femmes qui ont accouché dans les hôpitaux (65,71%). Ce qui
n’est pas étonnant, puisqu’il s’agit de décès faisant suite le plus souvent aux complications de la grossesse qui y
sont référées. Par ailleurs, plus de 10% de ces décès surviennent chez les femmes qui ont accouché chez elle ou
en cours de route.
Le décès de la femme ne dépend pas du type d’accouchement. En effet, environ 47% de ces décès font suite à
des accouchements assistés ou par césarienne et parallèlement, 47% de ces décès surviennent après les
accouchements par voie basse.
Dans 60% des cas, le décès maternel est associé au décès du nouveau-né qu’il s’agisse d’un mort né (49,56%) ou
d’un décès néonatal précoce (10,62%). Cependant, l’issue du nouveau-né peut être une naissance à terme dans
38,05% des cas ou une naissance à terme avec un décès périnatal dans 1,77% des cas (accouchement
gémellaire).

90
Ces situations montrent qu’il est important d’intensifier les activités de communication et de mobilisation
communautaire en matière de Maternité sans risque, améliorer la prise en charge des complications
obstétricales en renforçant la connaissance et la compétence des prestataires, afin d’éviter les trois retards et
assurer l’accès des femmes aux soins adéquats.
Prise en charge des causes avant le décès maternel
Tableau 30: Nombre d'interventions réalisées selon les causes de décès maternel (nombre absolu)

Délivrance manuelle du

Evacuation de produits
Transfusion sanguine

Vacuum extractor

Hystérectomie
Anticonvulsifs
Antibiotiques

Laparotomie
Ocytociques

Césarienne
IV Fluides

résiduels

Oxygène
placenta

Forceps
Plasma

AMIU
a b c d e f g h i j k l m n o

Causes directes

Hémorragie Post Partum 29 1 9 22 11 5 10 2 1 1 1 3 1 1 11

Rupture utérine 18 0 9 17 4 0 9 0 0 0 1 10 5 9 12

Eclampsie/Pré-éclampsie 24 0 2 18 11 17 7 0 0 1 0 7 1 4 15

Infection 21 0 1 22 8 7 5 1 0 0 2 5 0 1 9

Complications d'avortement 9 0 3 9 1 0 0 4 0 0 0 0 1 1 6
CPD/travail bloqué ou
prolongé 18 0 6 19 16 2 11 1 0 0 0 9 2 6 8

Hémorragie Ante partum 7 0 4 6 5 2 4 0 1 0 0 4 0 3 3

Complications de la
césarienne 2 0 0 2 1 0 1 0 0 0 0 2 0 0 2

GEU 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2

Causes indirectes

Anémie 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1

Paludisme 6 0 0 6 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 2

VIH/SIDA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Causes non mentionnées 19 0 5 16 5 2 8 0 0 0 1 6 0 3 10

Total 156 1 41 139 63 36 57 8 2 2 6 47 10 30 81

L’exploitation des dossiers de décès maternel centrée sur la prise en charge, sans préjuger les causes du décès,
met en évidence un recours très fréquent, voire systématique, aux produits de réanimation dont les solutés
veineux (156), les antibiotiques (139), l’oxygène (81), les ocytociques (63) et l’extraction manuelle du placenta
(57).
Par contre les procédés invasifs comme les dilatations et curage, l’Aspiration Manuelle Intra Utérine, le forceps,
la ventouse, l’hystérectomie et la transfusion de plasma sont utilisés dans les indications spécifiques.
Il est également relevé que les causes directes ont nécessité une quantité plus importante de médicaments et
consommables médicaux que les causes indirectes.

91
Décès maternels et références
Tableau 31 : Répartition des décès maternels dans les FS, selon la référence, le jour du décès, selon les facteurs
contribuant aux décès

Caractéristiques des décès étudiées N %

Décès maternels dans les FS SONU 46 25,99


Décès maternel dans les FS NON SONU 131 74,01
Référence
Référées 81 48,50
Non référées 86 51,50
Parmi les référées

Référées par :
Un agent communautaire/responsable COSAN 0 0,00
Accoucheuse traditionnelle 7 9,46
Centre de santé de base 49 66,22

Centre hospitalier 11 14,86

Clinique ou hôpital privé 4 5,41


Autre 3 4,05
2
Jour de la semaine du décès de la femme
Jour ouvrable 121 70,06
Weekend 51 29,94

Facteurs du décès
Retard de l'arrivée aux établissements de santé (%) 115 70,99

Transfert retardé au soin approprié (%) 41 26,97

Retard dû au manque de fournitures (%) 35 22,58


4
Retard dû à l'absence ou la lenteur du personnel de santé (%) 8 5,33
Retard dans le diagnostic correct 29 18,47

La majorité des décès maternels est constatée au niveau des FS non SONU (74,01%). Le reste (25,99%) est
inventorié dans les FS SONU. Plus de 51,50% des cas de décès sont auto-référés contre 48,50% de référés. Les cas
référés décédés examinés ont été par ordre de fréquence décroissante référés à 66,22% par les CSB, à 14,86% par
les centres hospitaliers et à 9,46% par des accoucheuses traditionnelles.
Il semble que la probabilité d’incidence de décès dans les FS est presque la même durant les jours ouvrables
qu’en week-end.
Les principaux facteurs favorisants les décès sont : le retard de l'arrivée aux établissements de santé (70,99%), le
transfert retardé des soins appropriés (26,97%) et les retards dus au manque de médicaments (22,58%).
Le retard de l’arrivée aux établissements de santé peut être expliqué par l’inaccessibilité géographique et
financière, ou le manque de moyen de transport fréquemment évoqués au cours des entrevues avec le personnel
de santé.

92
Figure 13 : Facteurs contribuant aux décès maternels
Caractéristiques sociodémographiques
Tableau 32: Caractéristiques de l'établissement de santé où le décès maternel a été l'objet d’un audit ou non

Au moins un audit Pas


Caractéristiques effectué d'audit
% %
Statut
Publique 76,19 81,40
Privé 9,52 2,33
ONG 0,00 0,00
Confessionnel 9,52 16,28
OSIE 0,00 0,00
Type d'établissement
Centre hospitalier 19 36
CSB 2 7
Disponibilité de l'audit de routine des décès maternels? 32,81 67,19
Le nombre total FS concernées est de 64 dont 55 centres hospitaliers et 9 CSB. En général, 67,19% de ces FS ne
pratique pas l’audit des décès maternels contre 32,81% qui a au moins mené une séance.
L’étude par secteur de santé montre que les FS publiques (76,19%), pratiquent plus d’audit que les FS privés
(9,52%), et les FS confessionnelles (9,52%) ou des ONG (0%).

93
Indicateur 8 : Taux de létalité intra partum et néonatale précoce
Tableau 33 : Proportion de la mortalité périnatale très précoce dans toutes les FS SONU, par région

FS SONU-B FS SONU-C FS SONU Ensemble des FS enquêtées


Nombre Nombre Nombre de Taux de Nombre Nombre Nombre de Taux de Taux de Nombre Nombre des Nombre Taux de
d'accouch de mort- décès mortalité d'accouchem de décès mortalité mortalité d'accou mort-nés de décès mortalité
ements nés néonatals périnatale très ents mort- néonatals périnatale très périnatale chements néonatals périnatale très
très précoce (par nés très précoce (par très très précoce (par
précoces* 1000 précoces* 1000 précoce précoces* 1000
accouchements) accouchements) (par 1000 accouchements)
accouchem
ents)
Total National 1094 141 4 133 25 474 4 563 222 188 186 118 774 13 832 527 121

Régions
Alaotra Mangoro 1371 153 7 117 117 5 400 380 11 72
Amoron'i Mania 2 565 501 14 201
Analamanga 910 91 0 100 11 564 2 120 93 191 185 34 103 4 256 117 128
Analanjirofo 591 90 1 154 154 1 840 279 1 152
Androy 2 589 114 13 49
Anosy 649 39 24 97 97 1 921 148 50 103
Atsimo
Andrefana 4 269 502 10 120
Atsimo
Atsinanana. 139 40 2 302 302 1 733 245 10 147
Atsinanana 2 447 390 2 160 160 5 308 809 8 154
Betsiboka 595 74 3 129 129 2 062 247 14 127
Boeny 1 369 321 36 261 261 7 138 678 40 101
Bongolava 2 855 267 23 102
DIANA 488 217 10 465 465 5 189 682 11 134
Haute Matsiatra 1 871 304 11 168 168 7 963 805 17 103
Ihorombe 973 139 0 143
Itasy 332 28 1 87 87 8 476 761 18 92
Melaky 647 59 4 97
Menabe 2 907 260 1 90
SAVA 2 056 394 21 202 202 5 005 645 55 140
SOFIA 2 864 428 3 150
Vakinankaratra 2 141 433 13 208 208 11 540 1 377 90 127
Vatovavy
Fitovinany 45 10 2 267 267 1 427 250 17 187

94
Le taux de létalité intra partum et néonatale précoce permet d’analyser la qualité des soins offerts au fœtus
au cours du travail et immédiatement après l’accouchement. Ce taux est de 121/1000 accouchements (A)
dans l’ensemble des FS visitées et de 133/1000A dans les FS SONUB.
Ce taux est plus élevé (188/1000A) dans les 19 FS SONUC enquêtées.
Le taux des mort-nés (ou taux de létalité intrapartum) est de 116/1000A. [(13 832*1000 / 118 774) ou
(Nombre des mort-nés * 1000 / Nombre d'accouchements)].
L’analyse spatiale de la valeur de l’indicateur souligne des différences régionales. Dans les FS SONUC des
régions de Boeny (261/1000A), DIANA (465/1000A), SAVA (202/1000A), et Vakinankaratra (208/1000A), les
taux de létalité intra partum et néonatale précoce sont plus alarmantes avec des valeurs qui atteignent
presque le double de la moyenne nationale. La même tendance se retrouve dans les FS SONUB des régions
de Boeny et de Vatovavy Fitovinany (267/1000A).
La situation de cet indicateur dans le FS SONU qui dispose les capacités de prise en charge des
complications obstétricales et néonatales précoces nous amène à poser des questions sur les facteurs
influant l’accès, la qualité des soins et l’utilisation des soins disponibles dont en particulier la référence des
cas de complications obstétricales et néonatales.

95
Carte 10 : Mortalite perinatale tres precoce dans les FS SONU

96
IV. INFRASTRUCTURES ET AUTRE
AUTRES
UTRES CARACTERISTIQUES DE DE FONCTIONNEMENT ET DE GESTION
DES ETABLISSEMENTS VISITES
VISITES (Y COMPRIS LA DUREE DE SEJOUR)

Ratio hôpital population, par région et par milieu


D’une manière générale, les besoins en centres hospitaliers sont couverts pour l’ensemble du pays avec un
ratio d’1 hôpital pour 131 82325 habitants.
Toutefois, ces hôpitaux ne sont pas répartis équitablement entre les régions faisant ainsi apparaitre de
grandes disparités. La région de Haute Matsiatra se trouve la plus vulnérable en matière de disponibilité en
infrastructures hospitalières, avec un ratio de 1 hôpital pour 321 000 habitants. La région d’Analamanga est
la mieux dotée avec un ratio de 1 hôpital pour 118 000 habitants
Carte 11 : Ratio Hôpital – habitant

25
Les normes OMS sont de : 1 hôpital pour 150 000 habitants

97
98
Carte 12 : Répartition par région du taux de satisfaction des besoins en lits des FS enquêtées

Relation entre le nombre d’habitants et le nombre de lits pour les services d'obstétrique des centres
hospitaliers, par région et par milieu
Au niveau national, le nombre de lits de ces centres hospitaliers est suffisant pour les besoins en obstétrique,
avec un taux de satisfaction avoisinant 82%26. Quant aux régions d’Atsimo Atsinanana, de Vatovavy
Fitovinany et d’Androy, les besoins sont couverts à moins de 50%. Les régions d’Analamanga, de Boeny et de
DIANA disposent plus de lits que nécessaires avec un taux de satisfaction à plus de 125% atteignant même
193% pour la région de Boeny.

26
Normes OMS : 60 lits pour 110 000 habitants.
99
Source d’alimentation en électricité des formations sanitaires
Carte 13 : Distribution des sources d’alimentation en électricité dans les formations sanitaires enquêtées

L’électricité est disponible dans 83% des FS enquêtées27. Toutes les FS enquêtées d’Analanjirofo, Atsinanana,
DIANA et Melaky sont alimentées en électricité. La région de Bongolava est la plus défavorisée car seulement
le quart des FS en est équipée.
Les sources d’électricité des FS visitées proviennent des lignes électriques (89,02%), des groupes
électrogènes (2,85%) et des panneaux solaires (7,72%). La Haute Matsiatra se démarque des autres régions
par l’utilisation du panneau solaire pour 50% des FS, suivie par la région de Betsiboka à 20%. Les 33% des FS

27
Ce taux apparemment élevé est compréhensible par le fait que la moitié des FS de l’échantillon sont des centres
hospitaliers.
100
enquêtées de la région d’Anosy et 20 % de la région d’Amoron’i Mania sont équipées en groupe électrogène
(Annexe 4).
Cette source d’électricité alternative à la ligne électrique n’est pas disponible dans les FS enquêtées
d’Analamanga, Androy, Atsimo Atsinanana, Atsinanana, Bongolava, Melaky, Menabe et SAVA comme il
devrait l’être.
En ce qui concerne la disponibilité de sources en électricité par type de FS (Annexe 4), la quasi-totalité des
centres hospitaliers (99,32%) est alimentée en électricité. La source d’électricité est principalement la ligne
électrique pour 95,89% des hôpitaux et le groupe électrogène pour 3,42%. Les CSB enquêtés sont moins
alimentés en électricité que les centres hospitaliers. Il est noté que 68,03% des CSB enquêtées dispose
d’électricité dont les sources sont la ligne électrique (79%), les groupes électrogènes (2%) et les panneaux
solaires (19%).

101
Disponibilité de l’eau dans les blocs opératoires et les salles de maternité
Carte 14 : Alimentation en Eau courante dans les blocs opératoires par région

102
Tableau 34: Répartition de l'eau courante dans les salles de maternité et blocs opératoires, par région, par type de FS
Disponibilité d'eau dans les salles
Total FS
Salle Salle des Bloc enquêtées
d'accouchement accouchées opératoire

Région & Type de FS % % % n


Total National 83,15 29,21 86,67 294
Régions
Alaotra Mangoro 84,62 7,69 100,00 13
Amoron'i Mania 100,00 0,00 100,00 6
Analamanga 89,09 42,59 89,47 58
Analanjirofo 83,33 16,67 25,00 6
Androy 83,33 0,00 0,00 6
Anosy 100,00 16,67 100,00 7
Atsimo Andrefana 81,25 13,33 100,00 16
Atsimo Atsinanana 66,67 16,67 66,67 7
Atsinanana 90,91 30,00 83,33 11
Betsiboka 83,33 16,67 100,00 6
Boeny 77,27 45,45 88,89 23
Bongolava 75,00 14,29 66,67 8
DIANA 81,82 27,27 100,00 11
Haute Matsiatra 81,25 12,50 100,00 19
Ihorombe 100,00 50,00 100,00 4
Itasy 66,67 4,76 100,00 21
Melaky 60,00 20,00 0,00 5
Menabe 100,00 16,67 100,00 7
SAVA 100,00 61,54 80,00 13
Sofia 90,00 77,78 100,00 12
Vakinankaratra 73,68 16,67 100,00 27
Vatovavy Fitovinany 75,00 75,00 100,00 8
Type de FS
Hôpital 88,73 37,86 88,37 147
Centre de Santé de Base 77,10 19,69 50,00 147
L’enquête a révélé que 92 % des FS ont accès à l’eau. La disponibilité en eau reste encore un défi majeur pour
quelques régions dont Vakinankaratra, avec 30% environ des FS visitées sans système de distribution d’eau
fonctionnel. De même, pour les régions d’Amoron’i Mania et de Sofia, 16% des FS ne peuvent pas encore y
avoir accès (Annexe 3).
L’eau courante est la principale source en eau pour 75% des FS enquêtées, suivie par les puits qui
représentent 14,65%. Seules, les FS de la région d’Ihorombe présentent un taux élevé de 100 %
d’alimentation en eau, mais elles ne disposent d’aucune source alternative en eau courante comme les FS des
régions d’Amoron’i Mania et de Sofia. L’eau de puits est utilisée par 38% des FS enquêtées de la région
d’Alaotra Mangoro et 40% des FS de la région de Melaky. Ces deux dernières régions ont recours également à
l’eau de rivière (Annexe 3).
Le tableau 34 ci-dessus montre que, l’eau est moins disponible dans la salle des accouchées. Une salle sur
deux seulement en est pourvue dans la région d’Analamanga. Dans les régions d’Amoron’i Mania et d’Androy,
l’ensemble des salles des accouchées des formations sanitaires enquêtées est touché par le problème d’eau.

103
Néanmoins, l’ensemble des formations sanitaires enquêtées des régions d’Amoron’i Mania, d’Anosy,
d’Ihorombe, de Menabe et de SAVA dispose de l’eau dans les salles d’accouchement.
Aucun des blocs opératoires des hôpitaux de la région de Melaky et d’Androy ne dispose d’eau courante
(Tableau 34).
Si on tient compte de la distribution de sources en eau par type de FS (Annexe 3), 87,73% des centres
hospitaliers est alimenté en eau courante contre 61,07% des CSB enquêtés.
La répartition des sources d’eau est la suivante : pompe manuelle (1,47%) ; les impluviums et les sources
d’eaux non potables (autres) (3,66%), rivière (4,76%), puits 14,65% et eau courante (75,46%).

104
Offre de services de santé maternelle
Tableau 35 : Distribution de l’offre de services de santé maternelle, par type de services, par région et par type de FS
Services de base

Dépistage et le
Traitement ou la Dépistage du traitement des
Soins post- Chirurgie Anesthésie Anesthésie Planning
CPN réparation des cancer du col infections PTME
natals obstétricale générale Locorégionale familial
fistules obstétricales (frottis, IVA/IVL) sexuellement
transmissibles (IST)

Région & Type de FS % % % % % % % % % %


Total National N=294) 83 91 29 27 32 23 11 93 90 63

Région
Alaotra Mangoro 77 92 31 23 31 15 15 92 100 62
Amoron'i Mania 67 67 33 33 33 33 17 100 67 100
Analamanga 95 98 33 33 34 29 16 97 91 72
Analanjirofo 17 50 67 67 67 33 17 100 67 67
Androy 50 17 17 17 17 0 0 83 100 33
Anosy 71 100 43 43 43 14 14 100 100 43
Atsimo Andrefana 81 81 25 25 19 25 19 88 100 69
Atsimo Atsinanana 100 71 29 29 29 43 14 86 100 43
Atsinanana 55 91 45 45 73 27 45 82 100 64
Betsiboka 67 100 33 33 33 17 0 100 83 100
Boeny 87 96 30 30 35 17 4 96 83 65
Bongolava 100 88 25 25 25 38 0 75 88 88
DIANA 91 100 36 36 36 45 36 100 82 73
Haute Matsiatra 100 84 5 5 5 5 11 89 100 58
Ihorombe 100 100 50 50 50 75 0 100 75 75
Itasy 90 95 5 5 19 0 0 95 100 33
Melaky 80 100 20 20 20 20 0 100 80 40
Menabe 86 100 14 14 29 14 0 86 100 71
SAVA 92 92 31 23 31 23 8 77 92 46
Sofia 33 100 33 33 33 17 0 92 67 25
Vakinankaratra 89 96 22 19 30 30 4 93 93 74
Vatovavy Fitovinany 88 88 63 50 63 38 13 100 75 63

105
Services de base

Dépistage et le
Traitement ou la Dépistage du traitement des
Soins post- Chirurgie Anesthésie Anesthésie Planning
CPN réparation des cancer du col infections PTME
natals obstétricale générale Locorégionale familial
fistules obstétricales (frottis, IVA/IVL) sexuellement
transmissibles (IST)

Total par Type de FS


Hôpital (n=147) 66,67 87,41 55,78 53,06 59,18 45,58 17,01 93,88 81,63 59,
86
CHU 80 60 100,00 100 100 100 60 100 80 60
CHRR 100,00 61,
50 77,78 94,44 94,44 72,22 22,22 94,44 94,44 11
CHD2 95,16 61,
80,65 91,94 90,32 95,16 72,58 27,42 96,77 75,81 29
CHD1 0,00 58,
56,45 86,89 0 9,68 6,45 1,61 90,32 83,87 06
28
Centre de santé de 100,00 95,17 1,36 1,36 4,76 1,36 5,48 91,16 100,0 65,
Base (n=147) 0 31

28
Centre de santé de base niveau 2 privé disposant de bloc opératoire et le plateau technique d’un centre hospitalier Médicochirurgical
106
Dans l’ensemble, la CPN, les soins postnatals, le planning familial, le dépistage et le traitement des infections
sexuellement transmissibles (IST) sont offerts régulièrement dans l’ensemble des FS (tableau 35).
La CPN et le planning familial sont disponibles à 100 % dans les CSB et respectivement à 66,67% et à 81,63 % dans
les hôpitaux. Seule, 17% des FS des régions d’Analanjirofo et 33 % des FS de la région de Sofia offre la CPN.
Concernant les services de soins postnatals, 17% des FS enquêtées de la Région d’Androy seulement en offre.
Le traitement ou la réparation des fistules obstétricales est très faible dans les FS enquêtées dans la région de
Haute Matsiatra (5%).
L’offre de service de PTME est disponible dans 63% des FS enquêtées. Le service est moins disponible dans les
régions de Sofia (25%) et d’Itasy (33%).
La réparation des fistules obstétricales est offerte par 100% des CHU et par 72% des CHRR et des CHD2.
Le dépistage du cancer du col est le service le moins offert dans l’ensemble des FS enquêtées. Seule, 11 % des FS
le pratique dont 5% des CSB enquêtés. La disponibilité de ce service est plus élevée au niveau des CHD2 (22%),
des CHRR (27%), et des CHU (60%).
Audit du décès maternel
Tableau 36: Proportion des FS pratiquant l'Audit de décès maternel, par région, et par type de F.S
Formations sanitaires ayant enregistré Formations sanitaires n'ayant pas
des décès maternels enregistré des décès maternels
Pratiquant Ne pratiquant pas
l'audit l'audit
% % %
Total National (n=294) 13,61 35,03 51,36
Région
Alaotra Mangoro 7,69 38,46 53,85
Amoron'i Mania 0,00 33,33 66,67
Analamanga 25,86 5,17 68,97
Analanjirofo 0,00 100,00 0,00
Androy 0,00 100,00 0,00
Anosy 28,57 28,57 42,86
Atsimo Andrefana 6,25 75,00 18,75
Atsimo Atsinanana 0,00 85,71 14,29
Atsinanana 9,09 72,73 18,18
Betsiboka 16,67 50,00 33,33
Boeny 4,35 30,43 65,22
Bongolava 0,00 50,00 50,00
DIANA 36,36 18,18 45,45
Haute Matsiatra 5,26 21,05 73,68
Ihorombe 50,00 50,00 0,00
Itasy 4,76 9,52 85,71
Melaky 0,00 40,00 60,00
Menabe 14,29 42,86 42,86
SAVA 0,00 38,46 61,54
Sofia 8,33 83,33 8,33
Vakinankaratra 22,22 11,11 66,67
Vatovavy Fitovinany 25,00 75,00 0,00
Total par Type de FS
Hôpital (N=147) 22,45 51,70 25,85

107
Formations sanitaires ayant enregistré Formations sanitaires n'ayant pas
des décès maternels enregistré des décès maternels
Pratiquant Ne pratiquant pas
l'audit l'audit
% % %
CHU 60,00 40,00 0,00
CHRR 33,33 66,67 0,00
CHD2 25,81 46,77 27,42
CHD1 12,90 53,23 33,87
Centre de santé de Base (N=147) 4,76 18,37 76,87

L’audit du décès maternel constitue une procédure d’amélioration de la qualité de service. Mais l’audit des
décès maternels est faiblement pratiqué à Madagascar.
Sur les 50% des FS qui ont enregistré un décès dans les 03 mois précédant l’enquête, 13,61 % a déclaré avoir
mené un audit des décès maternels (tableau 36). La moitié des FS enquêtées de la région d’Ihorombe pratique
l’audit des cas de décès maternels. Les FS des régions d’Analanjirofo et d’Androy ne l’ont jamais pratiqué alors
que toutes leurs FS ont enregistré des décès.
Selon le type de FS, il est réalisé à des taux différents : 22,45 % des hôpitaux contre 4,76% des CSB ; allant de
60% (CHU) à 13% (CHD1).

Moyen de communication
Tableau 37 : Distribution des moyens de communication fonctionnels, par région, par type de FS
Moyen de communication FS avec au
moins un moyen
Région & Type de FS Téléphone de Téléphone Téléphone Radio/ de
l'établissement personnel public BLU communication
fonctionnel
% % % % %
Ensemble (N=294) 31,63 88,78 34,01 18,37 95,92

Région
Alaotra Mangoro 15,38 100,00 23,08 7,69 100,00
Amoron'i Mania 33,33 100,00 33,33 100,00
Analamanga 44,83 94,83 55,17 6,90 100,00
Analanjirofo 100,00 33,33 100,00
Androy 66,67 100,00 16,67 66,67 100,00
Anosy 42,86 85,71 14,29 28,57 100,00
Atsimo Andrefana 18,75 81,25 37,50 62,50 100,00
Atsimo Atsinanana 28,57 100,00 28,57 28,57 100,00
Atsinanana 63,64 90,91 36,36 100,00
Betsiboka 16,67 66,67 16,67 16,67 66,67
Boeny 56,52 95,65 39,13 21,74 100,00
Bongolava 12,50 75,00 12,50 37,50 75,00
DIANA 45,45 90,91 54,55 18,18 100,00
Haute Matsiatra 31,58 94,74 21,05 15,79 94,74
Ihorombe 25,00 25,00 75,00 75,00
Itasy 4,76 95,24 14,29 9,52 95,24
Melaky 60,00 80,00 80,00 100,00
Menabe 14,29 100,00 28,57 28,57 100,00
108
Moyen de communication FS avec au
moins un moyen
Région & Type de FS Téléphone de Téléphone Téléphone Radio/ de
l'établissement personnel public BLU communication
fonctionnel
SAVA 7,69 69,23 23,08 7,69 76,92
Sofia 25,00 91,67 25,00 8,33 91,67
Vakinankaratra 22,22 74,07 25,93 14,81 96,30
Vatovavy Fitovinany 62,50 100,00 12,50 37,50 100,00

Total Type de FS
Hôpital 50,34 86,39 47,62 27,89 97,96
Centre de Santé de Base 12,93 91,16 20,41 8,84 93,88
Le taux de disponibilité d’au moins un moyen de communication pour les hôpitaux et les centres de santé de
base enquêtés s’élève respectivement à environ 98% et 94%. Néanmoins, dans la région de Betsiboka, ce taux
chute à 67%. Ces moyens de communication sont de plusieurs types mais le plus souvent, il s’agit du téléphone
personnel (88,78%).
Les centres de santé de base sont moins dotés que les hôpitaux car seulement 12,93% dispose de téléphone de
service contre 50,34% pour les hôpitaux. De même, pour le téléphone public, les proportions sont de 47 % des
hôpitaux contre 20% des centres de santé de base. Le téléphone de service est moins disponible dans les FS des
régions de Melaky, Analanjirofo, Itasy et SAVA où les taux de disponibilité de ce moyen de communication ne
dépassent pas 10% (Carte 15). Les différents moyens de communication coexistent dans la majorité des FS
enquêtées. Néanmoins, la radio BLU est moins disponible en général (18%).

109
Carte 15 : Proportion de formations sanitaires disposant de téléphone dans l’Etablissement

110
Moyen de transport fonctionnel
Tableau 38 : répartition par région et par type de FS des FS selon les moyens de transport disponibles

FS avec au moins un
moyen de transport
Région & Type de FS Moyen de transport fonctionnel
Brancard
Ambulance Voiture Charrette
(Filanjana)
% % % % %
Ensemble (N=294) 15,99 14,63 0,68 34,01 45,92
Région
Alaotra Mangoro 15,38 7,69 - 69,23 69,23
Amoron'i Mania 33,33 - 66,67 66,67
Analamanga 17,24 22,41 - 25,86 44,83
Analanjirofo 50,00 - - - 50,00
Androy 16,67 - - 33,33 33,33
Anosy 14,29 28,57 - 57,14 57,14
Atsimo Andrefana 6,25 18,75 12,50 18,75 37,50
Atsimo Atsinanana 14,29 14,29 - 14,29 42,86
Atsinanana 18,18 9,09 - 63,64 81,82
Betsiboka 16,67 16,67 - 33,33 33,33
Boeny 13,04 17,39 - 21,74 34,78
Bongolava 12,50 25,00 - 25,00 37,50
DIANA 36,36 27,27 - 90,91 90,91
Haute Matsiatra 10,53 - - 10,53 15,79
Ihorombe - 50,00 - 75,00 75,00
Itasy 4,76 4,76 - 28,57 33,33
Melaky 20,00 40,00 - - 60,00
Menabe 14,29 - - - 14,29
SAVA - 23,08 - - 23,08
Sofia 8,33 16,67 - 83,33 83,33
Vakinankaratra 22,22 7,41 - 29,63 33,33
Vatovavy Fitovinany 37,50 - - 87,50 87,50
Total Type de FS
Hôpital 27,21 26,53 0,68 26,53 70,74
Centre de Santé de Base 4,76 2,72 0,68 7,48 21,08

L’enquête a révélé que les FS enquêtées ne sont pas assez équipés en moyen de transport. En effet, seul
45,92% d’entre eux dispose d’au moins un moyen de transport fonctionnel (tableau 38).
La majorité des FS enquêtées des régions de DIANA (90,91%), Sofia (83,33%), Vatovavy FitoVinany (87,50%),
Atsinanana (81,82%) et Ihorombe (75%) a au moins un moyen de transport fonctionnel. Par contre, peu de FS
de Menabe (14,29%) et de Haute Matsiatra (15,79%) en dispose.
Selon les types, Le brancard reste le moyen le plus répandu (34, 1 %) suivi par les autres moyens de transport
suivants : ambulance (15,99%) ; voitures autres que les ambulances (14,63%) ; charrette (0,68%).
La région Analanjirofo est la plus pourvue en ambulance avec un rapport de disponibilité de 50% des FS
enquêtées. Alors que les régions Sofia (8,33%), Atsimo Andrefana (6,25%) et Itasy (4,76%) sont les moins
dotées. Bien qu’Analamanga abrite la capitale, une minorité de FS (17,24%) enquêtées dispose d’ambulance.
L’enquête a révélé que la charrette est uniquement utilisée dans l’Atsimo Andrefana dans 12,50% de ses FS
enquêtées comme moyen de transport de référence.

111
Le brancard ou filanjana est utilisé par la majorité des FS enquêtées des régions Alaotra Mangoro, (69,23%),
Amoron’i Mania (69,27%), Atsinanana (63,64%), DIANA (90,91%) ; Ihorombe (75%), Sofia (83,33%) et Vatovavy
Fitovinany (87,50%).
Les hôpitaux (70,74%) disposent d’au moins un moyen de transport fonctionnel plus que les CSB enquêtés
(21,08%). Plus de 25% des centres hospitaliers utilise une ambulance ou une voiture. Alors qu’au niveau des
CSB, l’existence de ces deux types de moyens de transport ne dépasse pas les 5%.
Carte 16 : FS avec au moins un moyen de transport Fonctionnel

112
Durée de référence vers les centres de référence le plus proche
Tableau 39 : Distribution des FS selon la durée de référence vers les centres de référence le plus proche et par région
Centre de santé de base (n=147) Centres hospitaliers (n=108) Ensemble FS enquêtées

<2h 2 h< <6h >6 h <2h 2 h< <6h >6 h <2h 2 h< <6h >6 h

n % n % n % n % n % n % n % Eff. % Eff. %

Total National (n=255) 85 57,82 54 36,73 8 5,44 44 40,74 40 37,04 24 22,22 129 50,59 94 36,86 32 12,55

Région

Alaotra Mangoro 5 62.50 3 37.50 0 0,00 1 20.00 1 20.00 3 60.00 6 46,15 4 30,77 3 23,08

Amoron'i Mania 2 100.00 0 0.00 0 0,00 0 0.00 3 100.00 0 0.00 2 40 3 60 0 0

Analamanga 31 88.57 4 11.43 0 0,00 12 85.71 2 14.29 0 0.00 43 87,76 6 12,24 0 0

Analanjirofo 5 83.33 0 0.00 1 16.67 5 83,33 0 0 1 16,67

Androy 1 50.00 0 0.00 1 50.00 0 0.00 3 75.00 1 25.00 1 16,67 3 50 2 33,33

Anosy 1 50.00 0 0.00 1 50.00 2 50.00 1 25.00 1 25.00 3 50 1 16,67 2 33,33

Atsimo Adrefana 1 20.00 4 80.00 0 0.00 0 0.00 5 62.50 3 37.50 1 7,69 9 69,23 3 23,08

Atsimo Atsinanana 0 0.00 0 0.00 1 100.00 1 25.00 1 25.00 2 50.00 1 20 1 20 3 60

Atsinanana 2 100.00 0 0.00 0 0.00 3 50.00 2 33.33 1 16.67 5 62,5 2 25 1 12,5

Betsiboka 1 33.33 2 66.67 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 100.00 1 16,67 2 33,33 3 50

Boeny 9 75.00 3 25.00 0 0.00 5 50.00 4 40.00 1 10.00 14 63,64 7 31,82 1 4,55

Bongolava 1 16.67 5 83.33 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 100.00 1 14,29 5 71,43 1 14,29

Diana 3 75.00 1 25.00 0 0.00 2 50.00 2 50.00 0 0.00 5 62,5 3 37,5 0 0

Haute Matsiatra 7 46.67 8 53.33 0 0.00 1 33.33 1 33.33 1 33.33 8 44,44 9 50 1 5,56

Ihorombe 0 0.00 0 0.00 2 100.00 0 0 0 0 2 100

Itasy 9 50.00 8 44.44 1 5.56 2 100.00 0 0.00 0 0.00 11 55 8 40 1 5

Melaky 0 0.00 0 0.00 1 100.00 0 0.00 2 66.67 1 33.33 0 0 2 50 2 50

Menabe 1 33.33 0 0.00 2 66.67 0 0.00 3 100.00 0 0.00 1 16,67 3 50 2 33,33

Sava 3 42.86 3 42.86 1 14.29 3 75.00 1 25.00 0 0.00 6 54,55 4 36,36 1 9,09

Sofia 1 50.00 1 50.00 0 0.00 2 22.22 5 55.56 2 22.22 3 27,27 6 54,55 2 18,18

Vakinakaratra 7 38.89 11 61.11 0 0.00 3 75.00 1 25.00 0 0.00 10 45,45 12 54,55 0 0

113
Centre de santé de base (n=147) Centres hospitaliers (n=108) Ensemble FS enquêtées

<2h 2 h< <6h >6 h <2h 2 h< <6h >6 h <2h 2 h< <6h >6 h

n % n % n % n % n % n % n % Eff. % Eff. %

Vatovavy Fitovinany 0 0.00 1 100.00 0 0.00 2 33.33 3 50.00 1 16.67 2 28,57 4 57,14 1 14,29
NA: non applicable: lorsqu'il n'y a pas de structures concernées parmi les structures visitées

114
Pour assurer la survie des femmes, les délais de prise en charge des hémorragies ante et post partum et des
infections puerpérales ne doivent pas dépasser respectivement deux (2) heures et douze (douze) heures.
Le tableau montre que plus de la moitié (50,69%) des FS enquêtée se trouve à moins de deux heures de temps
du centre de référence le plus proche. Environ 36% et 12% se situe respectivement entre 2h à 6h, et 12,55% à
six heures de distance.
La majorité des FS enquêtées des régions Analamanga (87,76%) et Analanjirofo (83,33%) sont à moins de deux
heures de temps des centres de référence le plus proche. Les FS enquêtées de Bongolava (71%,43%), d’Atsimo
andrefana (69,23%) sont entre 2 heures et 6 heures de trajet.
Les FS enquêtées d’Ihorombe (100%), d’Atsimo Atsinanana (60%), d’Androy (33,33%), d’Anosy (33,33%) de
Menabe (33,33%) sont à six (6) heures de temps.
Plus de 57% des CSB enquêtés et 40,74% des hôpitaux sont à moins de 2 heures de trajet des centres de
référence le plus proche. Tous les hôpitaux enquêtés des régions Bestiboka (100%), Bongolava (100%),
Ihorombe (100%) et 60% de ceux d’Alaotra Mangoro nécessitent plus de 6 heures de trajet pour rejoindre le
centre de référence le plus proche. Alors que dans les régions d’Amoron’i Mania (100%), de Menabe (100%) et
d’Androy (75%), ils se situent entre 2 à 6 heures des centres de référence.
Tous les CSB enquêtés des régions Atsimo Atsinanana et Melaky, 66,67% des CSB de Menabe sont à plus de 6
heures de trajet de ces centres de référence.
Ceux des régions de Vatovavy Fitovinany (100%), Atsimo andrefana (80%), Bongolava (83,33%), Betsiboka
(66,67%) et Vakinankaratra (61,11%) s’en trouve entre 2 à 6 heures.
Les problèmes de transport évoqués au cours de cette étude rendent difficile les possibilités de raccourcir le
délai de route entre les FS périphériques et les centres de référence à moins de deux heures et de six heures.

115
Carte 15 : Répartition des CSB entre 2 et 6 heures de trajet du centre de référence le plus proche

116
Carte 16 : Répartition des centres hospitaliers entre 2 et 6 heures de trajet du centre de référence le plus proche

117
Type et modalité de paiement de services dans les Formations Sanitaires et par secteur d’administration
Tableau 40 : Coût moyen pour chaque type d'accouchement, les médicaments et les consommables médicaux par secteur d’administration et par type de formation sanitaire
(coûts en Ariary)

Paiement
Coût par type d'accouchement Coût des Médicaments et consommables médicaux
accouchement
(en ariary) (en ariary)
normal

perfusion, catheter
assisté par forceps

Prescription/Traite

Prescription/Traite

Prescription/Traite

Prescription/Traite
Gants, seringues,

ment Ergométrine
Accouchement

Accouchement

Avortement

ment Oxytocine

ment Sulfate de
soins après
Césarienne

assisté par

Liquide de

ment Chloram-
incomplet
Accouchement

ventouse

aiguilles

Prescription/

Prescription/
normal en Ar

magnésie IM

Gentamicine
Non

Oui

Traitement

Traitement
Pénicilline

phénicol
Secteur & type de FS
Total National 81.10% 18.90% 15,007 40,161 28,802 17,765 385 1,226 944 609 2,751 1,651 3,880
191,871 3,397

Total par Secteur

Public 94.67% 5.33% 168 20,142 233 192 3,480 317 3,059 937 689 47 2,376 1,265 3,369

Privé 0.00% 100.00% 140,248 537,047 156,111 231,200 116,786 449 4,074 2,198 1,495 1,720 5,544 3,536 7,679

Confessionnel 16.67% 83.33% 41,000 253,714 177,111 44,133 61,353 1,225 7,274 3,986 3,912 3,000 5,059 4,539 6,066

AUTRE 50.00% 50.00% 20,500 342,000 - - 43,200 538 1,775 967 1,447 5,550 1,313 833 4,305
Total par type de FS

Centre Hospitaliers
70.34% 29.66% 27,366 191,000 48,340 34,681 30,640 511 4,163 1,413 1,218 778 3,603 2,152 4,792

Centre de santé de
Base 91.78% 8.22% 2,733 206,000 1,154 11,879 3,891 264 2,585 1,037 680 329 1,972 1,174 2,696

118
Figure 14 : Proportion des FS avec services payant, par région, par type de FS, et par secteur

119
Un accouchement normal est gratuit au niveau des 81,10% des FS enquêtées. Le paiement de l’acte
d’accouchement normal est pratiqué dans 18,90% des FS enquêtées. Certains CSB enquêtés (8,22%) font payer
les actes pour l’accouchement normal, contre 29,66% des hôpitaux (Tableau 40).
Le coût des actes diffère d’un secteur d’administration à un autre Le coût est environ de 10 fois plus élevé dans
les FS privées que publiques ainsi que dans les hôpitaux que les CSB pour un accouchement normal. Les coûts
des actes et des équipements et consommables médicaux sont moins chers dans les CSB enquêtées et dans le
secteur d’administration public
Le paiement des frais avant la prise en charge (Figure 14) est exigé par 28% des FS et particulièrement les FS
privées dont 88% demande le paiement des frais. Devant une urgence gynéco-obstétricale, le paiement de
droit/achat de fournitures/consommables est exigé par 83% des FS issues de tous les secteurs d’administration.
Les tarifs sont affichés visiblement pour plus de 50% des FS dont 60% des FS publiques. On note que 46% des
hôpitaux exige le paiement des frais avant le traitement contre 9,52% pour les centres de santé de base
enquêtés.
FS pratiquant le paiement supplémentaire pour le lit, la transfusion sanguine, la réanimation néonatale
Tableau 41: Proportion des FS selon le paiement supplémentaire pour le lit, la transfusion sanguine, la réanimation
néonatale, par secteur d’administration et par type de FS

Autres services
Soins de
Transfusion
Lit réanimation
sanguine
néonatale
Secteur d’administration & type
de FS n % n % n %
Total National 58 20,35 34 31,78 27 20,61

Secteur d’administration
Public (n= 245) 25 10,20 7 2,86 8 3,27
Privé (n=27) 19 70,37 18 66,67 16 59,26
Confessionnel (n=18) 14 77,78 8 44,44 2 11,11
Autres (4) 0 0,00 1 25,00 1 25,00

Type de FS
Hôpital (n= 147) 53 36,05 33 22,45 25 17,01
Centre de santé de base (n=147) 5 3,62 1 0,68 2 1,36
Le paiement de frais supplémentaires pour le lit, la transfusion sanguine et les soins de réanimation néonatale
est l’apanage des FS du secteur privé car plus de 70% des FS privées et confessionnelles fait payer un
supplément pour le lit. De même pour la transfusion sanguine, où environ 66,67 % demandent ce paiement en
sus.
Les FS publiques enquêtées pratiquent moins les paiements supplémentaires des services. On relève que
seulement 10,20% exige le paiement pour un lit supplémentaire, 3,27% pour les soins de réanimation
néonatale et 2,86% pour la transfusion sanguine.
Généralement, les hôpitaux demandent le paiement de ces types de service plus que les centres de santé de
base enquêtés.

120
FS disposant de système prenant en charge les frais de maternité des indigentes
Tableau 42: Répartition des de FS disposant de système prenant en charge les frais de maternité des indigentes, par
secteur d’administration et par type de FS
FS ayant un système formel FS ayant un système FS n'ayant pas de
opérationnel de prise en informel opérationnel de système de prise en
charge des indigentes prise en charge des charge des indigentes
indigentes
Secteur d’administration &
type de FS n % n % n %
Total National 210 71,43 31 14,76 53 18,31

Secteur d’administration
Public (n= 245) 200 81 ,30 15 6,09 31 12,60
Privé (n=27) 4 14,81 8 34,78 15 55,56
Confessionnel (n=18) 5 27,78 7 53,85 6 33,33
Autres (4) 1 25,00 1 25,00 1 25,00

Type de FS
Hôpital (n=147) 88 59,86 25 39,68 35 23,81
Centre de santé de base (n=147) 122 82,99 6 22,22 18 12,84
Le tableau 42 montre que 71,43% des FS enquêtées dispose d’un système formel opérationnel de prise en
charge des indigentes et que 14,76% dispose du système informel.
Dans le secteur d’administration public, 81,30 % des FS enquêtées utilise le système formel tandis que 6, 09%
utilise le système informel.
Pour le secteur d’administration privé, plus de la moitié des FS (55,56%) ne possède pas de système de prise en
charge des indigentes. Dans le secteur d’administration confessionnel, le système informel est le plus utilisé
(53,85%).
La répartition par type de FS montre que les CSB enquêtés (82,99%) exploitent le système formel plus que les
hôpitaux (59,86%) qui utilisent plutôt le système informel.

121
Durée de séjour (en heures) après un accouchement normal
Tableau 43: Répartition des centres de santé de base et des centres hospitaliers selon la durée de séjour (en heures) après un accouchement normal, par milieu et par région

Centre de santé de base (n=147) Centres hospitaliers (n=147)


Rural Urbain Rural Urbain
<6 6-12 h > 12 h <6h 6-12 h > 12 h <6h 6-12 h > 12 h <6h 6-12 h > 12 h
% % % % % % % % % % % %

0,78 0,78 98,44 10,53 10,53 78,95 4,48 0,00 95,52 2,50 3,75 93,75
Total National (n=294)

Régions
Alaotra Mangoro 0,00 0,00 100,00 - - - 0,00 0,00 100,00 0 0 100
Amoron'i Mania 0,00 0,00 100,00 - - - 0,00 0,00 100,00 0 100 0
Analamanga 0,00 0,00 100,00 14,29 14,29 71,43 0,00 0,00 100,00 0 0 100
Analanjirofo - - - - - - 0,00 0,00 100,00 0 0 100
0,00 0,00 100,00 - - - 0,00 0,00 100,00 - - -
Androy
Anosy 0,00 0,00 100,00 - - - 0,00 0,00 100,00 0 0 100
20,00 20,00 60,00 - - - 0,00 0,00 100,00
Atsimo Andrefana 0 0 100
Atsimo Atsinanana 0,00 0,00 100,00 - - - 0,00 0,00 100,00 0 0 100
Atsinanana - - - 0 0 100 - - - 11,11 0 88,89
Betsiboka 0,00 0,00 100,00 0 0 100 0,00 0,00 100,00 0 0 100
Boeny 0,00 0,00 100,00 0 0 100 0,00 0,00 100,00 0 0 100
Bongolava 0,00 0,00 100,00 - - - 0,00 0,00 100,00 0 0 100
DIANA 0,00 0,00 100,00 0 0 100 - - - 0 0 100
Haute Matsiatra 0,00 0,00 100,00 0 0 100 0,00 0,00 100,00 0 0 100
Ihorombe - - - - - - 0,00 0,00 100,00 0 0 100
Itasy 0,00 0,00 100,00 - - - 0,00 0,00 100,00 0 0 100
Melaky 0,00 0,00 100,00 - - - 33,33 0,00 66,67 0 0 100
Menabe 0,00 0,00 100,00 - - - 0,00 0,00 100,00 0 0 100
SAVA 0,00 0,00 100,00 - - - - - - 0 16,67 83,33
SOFIA 0,00 0,00 100,00 0 0 100 0,00 0,00 100,00 0 14,29 85,71
Vakinankaratra 0,00 0,00 100,00 - - - 0,00 0,00 100,00 0 0 100
Vatovavy Fitovinany 0,00 0,00 100,00 - - - 40,00 0,00 60,00 50 0 50

122
La durée de séjour après un accouchement normal est supérieure à 12 heures pour 95 % des hôpitaux et des
CSB ruraux.
Des durées de moins de 6 heures sont vues dans 14,29% des CSB urbains d’Analamanga, dans 20% des CSB
ruraux d’Atsimo Andrefana et dans 11,11% des hôpitaux urbains d’Atsinanana (Tableau 43).
Or pour une meilleure surveillance des accouchées, cette durée devrait être au moins de deux jours
Durée de séjour des prématurés sans complication
Tableau 44: Distribution des centres de santé selon la durée de séjour des prématurés sans complication, par milieu et
par région (jour)
Centre de santé de base (n=147)
Rural Urbain
< 1j 1-7j > 7j < 1j 1-7j > 7j
% % % % % %
Total National (n= 147) 0,78 81,25 17,97 5,26 36,84 57,89

Régions
Analamanga 0,00 87,50 12,50 14,29 42,86 42,86
Alaotra Mangoro 0,00 100,00 0,00 - - -
Amoron'i Mania 0,00 64,29 35,71 - - -
Analanjirofo - - - - - -
Androy 0,00 100,00 0,00 - - -
Anosy 0,00 100,00 0,00 - - -
Atsimo Andrefana 20,00 40,00 40,00 - - -
Atsimo Atsinanana 0,00 100,00 0,00 - - -
Atsinanana - - - 0,00 0,00 100,00
Betsiboka 0,00 100,00 0,00 0,00 100,00 0,00
Boeny 0,00 71,43 28,57 0,00 0,00 100,00
Bongolava 0,00 100,00 0,00 - - -
DIANA 0,00 33,33 66,67 0,00 0,00 100,00
Haute Matsiatra 0,00 92,86 7,14 0,00 100,00 0,00
Ihorombe - - - - - -
Itasy 0,00 94,44 5,56 - - -
Melaky 0,00 0,00 100,00 - - -
Menabe 0,00 100,00 0,00 - - -
SAVA 0,00 85,71 14,29 - - -
Sofia - - - 0,00 100,00 0,00
Vakinankaratra 0,00 88,89 11,11 - - -
Vatovavy Fitovinany 0,00 100,00 0,00 - - -

123
Tableau 45 Tableau 46 : Distribution des centres hospitaliers selon la durée de séjour des prématurés sans complication,
par milieu et par région (jour)

Centres hospitaliers (n=147)


Rural Urbain
< 1j 1-7j > 7j < 1j 1-7j > 7j
% % % % % %
Total National (n=147) 1,49 77,61 20,90 2,50 70,00 27,50

Régions
Analamanga 0,00 50,00 0,00 7,69 46,15 46,15
Alaotra Mangoro 0,00 100,00 0,00 0 100 0
Amoron'i Mania 0,00 100,00 0,00 0 100 0
Analanjirofo 0.00 66.67 33.33 0 100 0
Androy 0.00 100.00 0.00 - - -
Anosy 0.00 66.67 33.33 0 50 50
Atsimo Andrefana 0.00 75.00 25.00 0 100 0
Atsimo Atsinanana 0.00 100.00 0.00 0 100 0
Atsinanana 0.00 100.00 0.00 11,11 44,44 44,44
Betsiboka 0.00 80.00 20.00 0 100 0
Boeny 0.00 0.00 100.00 0 66,67 33,33
Bongolava 0.00 0.00 100.00 0 100 0
DIANA - - - 0 57,14 42,86
Haute Matsiatra 0.00 100.00 0.00 0 50 50
Ihorombe 0.00 66.67 33.33 0 100 0
Itasy 0.00 100.00 0.00 0 100 0
Melaky 0.00 100.00 0.00 0 100 0
Menabe 0.00 100.00 0.00 0 100 0
SAVA - - - 0 100 0
Sofia 0.00 66.67 33.33 0 71,43 28,57
Vakinankaratra 0.00 66.67 33.33 0 50 50
Vatovavy Fitovinany 20.00 80.00 0.00 0 100 0
La durée de séjour des prématurés sans complications pour la majorité des hôpitaux ruraux (77,61%) et urbains
(70%) est de 1 à 7 jours (tableau 45). Elle est de plus de 7 jours dans tous les hôpitaux ruraux de Boeny et
Bongolava (tableau 45).
La durée de séjour est de 1 à 7 jours dans 81% des CSB ruraux enquêtés. (Tableau 44) et de plus de 7 jours dans
57,89% des CSB urbains enquêtés.
La répartition régionale montre qu’elle est de plus de 7 jours, respectivement dans 66,67% des CSB ruraux
enquêtés de DIANA, tous les CSB ruraux de Melaky, tous les CSB urbains d’Atsinanana, Boeny et DIANA (tableau
44).
C’est uniquement dans une minorité de CSB ruraux enquêtés de Vatovavy Fitovinany (20%), de CSB urbains
d’Analamanga (7,69%) et d’Atsinanana (11,11%) que la durée inférieure à un jour est rapportée.
La moitié des Hôpitaux urbains d’Analamanga, d’Anosy, d’Atsinanana et de DIANA a une durée de séjour de 1-7j
et l’autre moitié plus de 7j.

124
V. DISPONIBILITE DES RESSOURCES
RESSOURCES HUMAINES

Nombre de personnel de santé par rapport aux normes


Tableau 47 : Nombre total de personnel de santé par rapport aux normes, par fonction et par type de FS

CHU CHRR CHD2 CHD1 CSB2 TOTAL

Disponibles
Disponibles

Disponibles
disponibles
Disponibles

Normes
Normes

Normes

Normes
Normes29

Ecart

Ecart

Ecart

Ecart

Ecart
Ecart
Catégorie du personnel de
santé

Gynécologue/Obstétricien 50 19 -31 18 5 -13 62 30 -32 0 1 1 0 3 3 -72

Pédiatre 15 6 -9 18 4 -14 0 20 20 0 2 2 0 2 2 1

Médecin généraliste 100 106 6 162 137 -25 248 226 -22 186 109 -77 171 205 34 -84

Sage-femme 60 229 169 72 164 92 186 189 3 124 113 -11 158 163 5 258

-35
Infirmière/Infirmier 145 176 31 252 217 28 -16 -42
310 338 124 108 158 116 -34

Assistant de santé 0 9 9 0 11 11 0 15 15 0 6 6 13 5 -8 33

Aide sanitaire 0 2 2 0 16 16 0 105 105 0 35 35 0 53 53 211

Médecin anesthésiste 5 12 7 0 5 5 0 33 33 0 0 0 0 1 1 46

Technicien de laboratoire 50 21 -29 36 45 9 62 117 55 62 36 -26 0 11 11 20

TOTAL

29
: DRH, normes et standard de composition des plateaux techniques par type de FS, Décembre 2009
125
Figure 15 : Ecart du nombre de personnel de santé par rapport aux normes par type de formations sanitaires
Dans les 294 structures enquêtées, nous avons dénombré 5202 personnels de santé dans les 147 Hôpitaux et 990 dans les 147 centres de santé de base. Le
tableau 46 montre la répartition de ces ressources humaines par type de FS et par catégorie de personnel ainsi que les écarts par rapport aux normes préconisés
par la VPMSP30.
Il apparaît un déficit en ressources humaines très important pour les 3 postes suivants : médecins généralistes, infirmiers et gynécologues obstétriciens. Au total,
il y a une nécessité de 72 gynécologues. Pour les infirmiers, il y a un besoin de 42 pour les CSB2, 35 pour les CHRR et 16 pour les CHD1.
Par contre dans les CHU, il y a un surplus de 31 infirmiers. A noter que le nombre de sages femmes actuellement en activité est supérieur aux normes. Si dans les
CHU (+ 169) et les CHRR (+92), le nombre des sages femmes en activité dépasse les normes, dans les CHD, il y a un gap de 11 sages femmes (Tableau 46).

30
DRH, normes et standard de composition des plateaux techniques par type de FS, Décembre 2009
126
Sur les 858 sages femmes en activité, 198 se trouvent dans la région d’Analamanga, réparties dans 58 formations sanitaires (3 CHU, 1 CHRR, 14 CHD2, 5 CHD1 et
35 CSB2 publics et privés). Ceux qui ont le moins de Sages femmes sont : la région de Melaky avec 5 SF réparties dans 4 FS (1 CHRR et 3 CHD1), la région de
Bongolava avec 7 Sages Femmes (CHRR et 1 CHD2) et la région de Betsiboka avec 5 Sages femmes (1 CHRR, 1 CHD2 et 1 CHD1) ce qui est très loin des normes
requises.
C’est toujours la région d’Analamanga qui a le plus de personnels quelque soit la catégorie, tandis qu’au niveau : de la Région d’Androy, il n’y a que 5 médecins
généralistes pour 1 CHRR et 3 CHD1, 6 pour la région de Bongolava, 8 pour Itasy (répartis dans 1 CHRR et 2 CHD1).
Les pédiatres sont inégalement répartis dans les régions. C’est seulement dans huit (8) régions qu’ils sont présents et encore sur les 34 en activité, 21 sont
affectés à Analamanga.
De manière globale, il apparait que le GAP en ressources humaines est très important avec un besoin de 84 médecins généralistes, 34 infirmiers, et 72
gynécologues obstétriciens.
Au niveau des CSB2 et les CHD1, ce GAP est plus important pour les sages femmes, les infirmiers et les médecins généralistes.
Mouvements de personnel
Tableau 48: Nombre total de personnel de santé en activité, déployé et redéployé durant les douze derniers mois, par fonction et par type de FS

Centre Hospitalier Centre de santé de base TOTAL


En activité Redéployé Déployé Ratio Déployé / En activité Redéployé Déployé Ratio Déployé/ GENERAL
(Nombre (Nombre (Nombre Redéployé (Nombre (Nombre (Nombre Redéployé (en
absolu) absolu) absolu) % absolu) absolu) absolu) % activités)
Catégorie du personnel de santé
Gynécologue/Obstétricien 55 5 7 140 3 0 0 58
Pédiatre 32 3 7 233 2 0 0 34
Médecin généraliste 578 77 95 123 205 26 34 131 783
Chirurgien 120 14 21 150 0 0 0 120
Personnel administratif 778 53 84 158 79 12 12 100 857
Sage-femme 695 59 85 144 163 16 24 150 858
Infirmière/Infirmier 839 49 66 135 118 6 20 333 957
Assistant de santé 41 5 1 20 5 0 1 46
Aide sanitaire 158 7 4 57 56 5 5 100 214
Personnel d'appui 1191 58 81 140 195 20 18 90 1 386
Médecin anesthésiste 50 2 6 300 1 0 0 51
Infirmier anesthésiste 167 8 12 150 4 2 0 0 171
Technicien de laboratoire 219 12 23 192 11 0 2 230
Dispensateur de médicaments 279 9 17 189 148 6 8 133 427
TOTAL 5202 361 509 141 990 93 124 133 6 192

127
En ce qui concerne les mouvements du personnel, il faut signaler le recrutement entre 2008 et 2009 de 315
médecins généralistes, même si 350 postes restent à pourvoir (Source DRH).
Suivant les postes, il semble que les départs dans les centres hospitaliers sont moins nombreux que les arrivées.
Le ratio déployé / redéployé est supérieur à 100% pour la majorité des catégories de personnels de santé sauf
pour les assistants de santé et les aides sanitaires. Comme exemple, 7 nouveaux gynécologues ont été déployés,
et 5 ont été redéployés.
Les seules catégories où les ratios redéployés/déployés sont inférieur à 100% sont les assistants de santé (20%)
et les aides sanitaires (57%) au niveau des hôpitaux. Il est à noter qu’il n’existerait plus de recrutement pour ces
deux postes.
La meme situation est constatée au niveau des centres de sante de base, pour tous les catégories de personnels
sauf pour les personnels d’appui avec 90%.
Offre de service de SONU par catégorie de personnels de santé
Les paramédicaux, devant les médecins généralistes semblent être le personnel de santé le plus sollicité dans la
prestation des SONU. Les assistants de santé et les aides sanitaires interviewés s’impliquent également dans la
prescription d’antibiotique, d’ocytocique et d’anticonvulsivants. Les spécialistes tels que les gynécologues
obstétriciens, les médecins anesthésistes ou les pédiatres s’occupent plus des fonctions compatibles avec leur
spécialisation comme les césariennes (96,88%) pour les premiers, la réanimation néonatale pour les seconds
(80,65) et les derniers (79%) (Annexe 10).
Il a aussi été révélé que les fonctions les moins pratiquées sont l’aspiration Manuelle Intra Utérine (AMIU),
l’accouchement assisté par ventouse /Forceps. Même, les sages femmes et les infirmiers qui sont les plus
impliquées dans la prestation des SONU pratiquent rarement ces fonctions (Annexe 10).Il est à noter que ces
fonctions ne sont pas enseignées à la formation initiale des personnels de santé.
Présence des agents de santé dans les formations sanitaires
Tableau 49: Répartition des agents de santé présent et Astreinte durant la semaine et durant les fins de semaine par
type de FS et par catégorie de personnels
Pourcentage par rapport au Centre Hospitalier
Lundi vendredi/ jour Lundi à Vendredi/ nuit Samedi-Dimanche/ jour Samedi-Dimanche/ nuit
Catégorie du
personnel de
Non Disp*

Non Disp*

Non Disp*

Non Disp*
Astreinte

Astreinte

Astreinte

Astreinte

santé
Oui

Oui

Oui

Oui

Gynécologue/Ob
14% 5% 1% 7% 13% 1% 7% 13% 1% 6% 14% 1%
stétricien

Pédiatre 9% 6% 9% 3% 12% 0% 2% 12% 1% 2% 12% 1%

Médecin
90% 5% 1% 49% 46% 1% 51% 44% 1% 47% 48% 1%
généraliste

Chirurgien
39% 5% 0% 19% 25% 1% 16% 28% 1% 15% 28% 1%
généraliste

Sage-femme 84% 2% 0% 67% 19% 0% 68% 18% 0% 67% 20% 0%

Infirmière/Infirm
88% 1% 0% 69% 20% 1% 68% 20% 2% 65% 22% 3%
ier

Assistant de
13% 1% 0% 7% 3% 3% 7% 3% 3% 6% 3% 4%
santé

128
Pourcentage par rapport au Centre Hospitalier
Lundi vendredi/ jour Lundi à Vendredi/ nuit Samedi-Dimanche/ jour Samedi-Dimanche/ nuit
Catégorie du
personnel de

Non Disp*

Non Disp*

Non Disp*

Non Disp*
Astreinte

Astreinte

Astreinte

Astreinte
santé
Oui

Oui

Oui

Oui
Aide sanitaire 41% 1% 1% 29% 7% 7% 27% 9% 7% 26% 10% 7%

Médecin
16% 4% 0% 7% 14% 0% 5% 15% 0% 4% 16% 0%
anesthésiste

Infirmier
42% 7% 0% 25% 24% 0% 24% 25% 0% 23% 22% 0%
anesthésiste

Technicien de
73% 1% 1% 18% 41% 15% 17% 44% 14% 15% 43% 16%
laboratoire

Dispensateur de
87% 1% 1% 41% 33% 14% 44% 33% 11% 41% 32% 15%
médicaments

* disponible

129
Tableau 50 : Répartition des agents de santé présent et Astreinte durant la semaine et durant les fins de semaine par
type de FS et par catégorie de personnels

Pourcentage par rapport au Centre de Santé de Base


Samedi-Dimanche/
Catégorie du Lundi vendredi/ jour Lundi à Vendredi/ nuit Samedi-Dimanche/ jour nuit
personnel de

Non Disp*

Non Disp*

Non Disp*

Non Disp*
Astreinte

Astreinte

Astreinte

Astreinte
santé
Oui

Oui

Oui

Oui
Gynécologue/O
1% 0% 0% 0% 1% 0% 1% 0% 0% 0% 1% 0%
bstétricien
Pédiatre 1% 0% 0% 0% 1% 0% 1% 0% 1% 0% 1% 0%
Médecin 40
87% 0% 1% 49% 29% 10% 44% 35% 8% 35% 13%
généraliste %
Chirurgien
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
généraliste
36
Sage-femme 56% 3% 1% 40% 18% 1% 39% 20% 1% 22% 2%
%
Infirmière/Infir 29
56% 1% 1% 36% 19% 3% 32% 20% 6% 22% 7%
mier %
Assistant de
4% 0% 0% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
santé
13
Aide sanitaire 31% 0% 1% 15% 10% 7% 15% 13% 4% 13% 6%
%
Médecin
0% 1% 0% 0% 1% 0% 0% 1% 0% 0% 1% 0%
anesthésiste
Infirmier
1% 0% 0% 0% 1% 0% 0% 1% 0% 0% 1% 0%
anesthésiste

Technicien de
5% 0% 0% 1% 0% 4% 1% 4% 0% 1% 0% 4%
laboratoire

Dispensateur de
95% 1% 0% 10% 53% 33% 10% 51% 33% 7% 52% 37%
médicaments
* : disponible

La majorité des prestataires clés, surtout les médecins généralistes, les sages femmes, les dispensateurs des
médicaments et les infirmiers anesthésistes sont disponibles de jour comme de nuit durant toute la semaine
pour le service au niveau des FS enquêtées. Par exemple, 90% des médecins généralistes exerçant dans les
hôpitaux et 87% de ceux travaillant dans les CSB enquêtés sont présent du lundi au vendredi pendant le jour, un
peu moins pendant les weekends (tableau 50). Toutefois, la nuit, ils sont d’astreinte et peuvent être sollicités à
leur domicile en cas d’urgence.

130
VI. CONNAISSANCES DES PRESTATAIRES
PRESTATAIRES

Figure 16 : Catégories de personnels de santé interviewés


L’étude porte sur 290 prestataires soit un agent par FS enquêtée, dont 176 sages femmes (59%), 60 infirmiers
(20%) , 25 médecins généralistes (9%), 3 Gynécologues obstétriciens (1%), aide sanitaire (8%), et les autres
personnels de santé (2%) tels que les chirurgiens. Le critère d’inclusion dans l’interview est le fait d’avoir
effectué plus de10 accouchements par mois.
Connaissances complètes des personnels de santé sur la CPN recentrée

Figure 17 : Connaissances complètes des personnels de santé sur la CPN recentrée et les antécédents obstétricaux
motivant une surveillance particulière
La CPN recentrée et les antécédents obstétricaux nécessitant une surveillance particulière de la grossesse sont
peu connus des prestataires : Seule une minorité, avec 12% des médecins, 14,2% des sages-femmes, et 6,7% des
infirmier(e)s, a pu citer les six (6) éléments de la CPN recentrée qui sont : (i)un minimum de 4 consultations ; (ii)
s’assurer que la femme a un plan d’accouchement ; (iii) prévenir les maladies et promouvoir la santé (Vaccin
Antitétanique, comprimés de fer, protection contre le paludisme) ; (iv) dépister les maladies et gérer les
complications ; (v) enseigner les signes de danger (de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum) ;
(vi)encourager l’allaitement maternel.
La grande majorité des prestataires ,dont 96% des médecins, 96,6% des sages-femmes, et 96,7% des infirmier(e)s,
n’a pas pu citer les 10 éléments des antécédents obstétricaux nécessitant une surveillance particulière de la
grossesse dont : (i) Antécédent de césarienne ; (ii) 5 accouchements ou plus ; (iii) Intervalle de moins de 2 ans ou

131
de plus de 5 ans entre les grossesses ; (iv) antécédent de mort-né ; (v) antécédent de décès néonatal ; (vi)
antécédent d’accouchement assisté (par ventouse ou au forceps) ; (vii) antécédent de complications obstétricales
graves ; (viii)antécédent de correction de fistules obstétricales ; (ix)antécédent d’avortements spontanés à
répétition ; et (x) antécédent d’accouchements prématurés.
Connaissance des signes et des éléments de surveillance du travail

Figure 18 : Connaissance des signes et des éléments de surveillance du travail et de la prise en charge de la troisième
phase de l'accouchement et les soins du nouveau né par les prestataires
Le niveau de connaissance est élevé pour les médecins, les sages femmes et les infirmiers en ce qui concerne les
signes de travail. Par contre, ce niveau est assez bas pour les éléments de surveillance du travail, la Gestion Active
de la Troisième Phase de l’Accouchement (GATPA) et la réanimation du nouveau né.
La surveillance du travail est un des moyens pour prévenir les ruptures utérines. Ces situations pourraient
expliquer le taux de létalité obstétricale directe deux fois du maximum acceptable de 1% dans l’ensemble des FS
enquêtées. Ce qui expliquerait les nombreux cas de complications obstétricales estimées à 327 cas de rupture
utérine en 2008 avec 28 cas de décès.
Seul 5 à 12 % des prestataires interviewés connait les soins essentiels du nouveau né.
Si l’on considère que les thèmes sus cités sont inclus dans les modules de formation destinée aux prestataires clés
en SONU des FS31, les bas niveaux de connaissance des soins du nouveau né, des éléments de surveillance du
travail et de la GATPA nous amènent à penser à l’opportunité d’une évaluation des programmes de formations et
de la mise en œuvre des suivis formatifs.

31
Documents pour participants, Formation en SONU, SMSR
132
Connaissance des signes de danger chez une femme saignant abondamment après l’accouchement

Figure 19 : Connaissance des signes de danger devant une hémorragie du postpartum, des conduites à tenir devant une
hémorragie du postpartum et des conduits à tenir devant une rétention placentaire
La figure ci-dessus montre la très faible connaissance des signes de danger d’une une hémorragie postpartum, de
la conduite à tenir (CAT) devant une rétention placentaire. Moins de 7% des prestataires interviewés ont pu
énumérer 5 des 7 signes de danger suivants : (i) signes de choc (étourdissement, hypotension) ; (ii) quantité des
pertes de sang ; (iii) signes d’anémie ; (iv) lésions de l’appareil génital ; (v) contraction de l’utérus ; (vi) et produits
résiduels ou (vii) rétention du placenta ou vessie pleine.
Moins de 2% des répondants a pu citer 6 des 8 CAT devant une hémorragie du postpartum dont : (i) massage du
fond de l’utérus ; (ii) administration d’ergométrine ou (iii) d’oxytocine (par voie intraveineuse ou
intramusculaire) ; (iv) mise sous perfusion ; évacuation de la vessie si elle est pleine ; (v) prise de sang aux fins de
mesure du taux d’hémoglobine et d’épreuve de compatibilité croisée ; (vi) recherche de déchirures ; (vii)
extraction manuelle des produits résiduels; (viii) référence.
Moins de 1% des prestataires interrogés a pu énuméré 8 des 10 CAT devant une rétention placentaire ci après : (i)
évacuation de la vessie ; (ii) recherche des signes de décollement du placenta avant la traction contrôlée du
cordon ; (iii) administration d’oxytocine, pour la première fois ou dose supplémentaire ; (iv) extraction manuelle
du placenta ; (v) mise sous perfusion ; prise régulière des signes vitaux pour déceler un état de choc et agir ; (vii)
vérification que l’utérus est bien contracté ; (viii) détermination du groupe sanguin et épreuve de compatibilité
croisée ; (ix) préparation du bloc opératoire ; (x) référence.
Ces résultats amènent à réfléchir sur la nécessité de remise à niveau des prestataires clés sur les connaissances, et
les conduites à tenir devant une hémorragie du postpartum pour réduire les complications obstétricales directes
et les décès maternels. Ils expliqueraient également en partie le nombre de décès après les hémorragies ante et
postpartum (50/1715), et ceux consécutifs aux rétentions placentaires (117/2015) révélés par l’enquête.

133
Connaissance des signes de complications d’avortement

Figure 20 : Connaissance des signes de complications d'avortement, de la conduite à tenir devant une complication
d'avortement et en cas de viol par catégorie de personnel de santé
Le niveau de connaissance des complications de l’avortement est assez bas chez les prestataires interrogés. Ce
qui pourrait engendré un retard de la prise en charge des patientes. Ce qui expliquerait probablement le taux de
létalité élevé de 4,32% (55/1271 complications d’avortement).
La connaissance de la conduite à tenir devant une femme victime de violence sexuelle est très faible. Seul, 0,4%
des prestataires interviewés a pu citer 80% des réponses dont : (i) encourager la femme à faire une déclaration
de viol à la police, (ii) aider à remplir le formulaire de police, (iii) la conseiller sur le dépistage du VIH avant et
après le test, (iv) la conseiller sur la prévention de la grossesse ; (v) lui fournir une contraception d’urgence ; (vi)
lui fournir une prophylaxie post-exposition contre le VIH; (vii) exiger une analyse d’urine, un frottis ou une prise
de sang ; (viii) référer en cas de nécessité.

134
VII. DISPONIBILITE DU MATERIEL, EQUIPEMENTS
EQUIPEMENTS ET FOURNITURES (Y COMPRIS LOGISTIQUE)
LOGISTIQUE)

Répartition des FS selon les caractéristiques des pharmacies


Tableau 51 : Distribution des FS selon les caractéristiques relatifs à la pharmacie, par type de FS enquêtées

Toutes les FS
Caractéristiques des pharmacies enquêtées Centres Hospitaliers CSB
% % %
FS avec Pharmacie 99,66 100 99,32
FS avec stock de médicaments 100 100 100
Source d'approvisionnement des médicaments
Fournisseur Public 82,65 71,43 93,88
Pharmacie Privée 7,48 12,93 2,04
ONG/Mission 2,72 4,76 0,68
Autres 7,14 10,88 3,40
Existence de RUMER ou autres outils de
gestion 96,26 95,24 97,28
FS avec Fiche de stock 91,67 90,97 92,36
FS avec registre des médicaments de stock
mis à jour 82,64 80,56 84,72
Mécanisme de commande des médicaments
Commande périodique 40,27 49,32 31,29
Quand le « niveau de réapprovisionnement »
est atteint 11,26 15,07 7,48
Quand le stock est épuisé 7,17 8,22 6,12
Jamais, des commandes mais attente de
dotation 0,34 0,00 0,68
Autre* 40,96 27,40 54,42
Source d'approvisionnement en gants, seringues et consommables médicaux
Public 82,94 72,60 93,20
Privé 8,87 14,38 3,40
ONG/Mission 2,73 4,79 0,68
Autres 5,46 8,22 2,72
Principale cause de retard de livraison
Transport inadéquat 13 18,49 7,48
Difficultés administratives 8 10 6,80
Problèmes financiers 1 3 0,00
Pénurie de carburant 0 0 0,00
Manque de personnel 2 2 2,72
Rupture de stock au magasin central 31 29 31,97
Autre** 44 38 51,02

135
Tableau 52 : Distribution des FS selon le fonctionnement de la pharmacie et la gestion des stocks

Toutes les FS Centres Centre de santé de


enquêtées Hospitaliers base
Caractéristiques des pharmacies % % %
Ouverture 24h/24 68 78 59

Respect du principe PEPS* 79 72 86

Mécanisme en place pour garantir que les


95 91 98
médicaments périmés ne sont pas distribués

Les médicaments sont-ils protégés contre


95 92 98
l’humidité, la chaleur, les infestations?

Les médicaments qui doivent être réfrigérés


81 82 81
sont-ils conservés dans un réfrigérateur?

FS a au moins un réfrigérateur électrique/au


85 78 93
gaz/pétrole en état de fonctionnement

FS a au moins un réfrigérateur solaire en état de


4 2 6
fonctionnement
* Premier expiré, premier sorti
La quasi-totalité des FS visitées dispose d’un service de pharmacie avec un stock de médicament au moment
de l’enquête. Ceci concerne 100% des hôpitaux et 99,32% des CSB enquêtées (Tableau 50).
La majorité des pharmacies (68%) est ouverte 24h/24, en particulier dans les centres hospitaliers (78%) et un
peu moins dans les CSB enquêtées (59%) (Tableau 50). Toutes les pharmacies des FS semi privés et privés à but
lucratifs sont ouvertes sans interruption 24 heures/24 (Annexe 5). Alors que, 66% des pharmacies des FS
publiques et des organisations confessionnelles est ouvert 24h/24 (Annexe 5).
La grande majorité des FS enquêtées tout type confondu s’approvisionne en médicaments et consommables
médicaux chez les fournisseurs publics (82,65%) comme la PhaGDis qui a comme fournisseur la SALAMA, et
secondairement chez les privés (7,48%). Les fournisseurs privés sont les laboratoires pharmaceutiques
(Tableau 50).
Les commandes de médicaments dans les FS enquêtées sont initiées de manière périodique, avec un rythme
bimestrielle ou trimestrielle (40,27%), sans périodicité fixe (40,97%), ou rarement quand le stock minimum de
médicament est atteint ou épuisé (18,43%) (Tableau 50).
Dans de rares cas, les dons de médicaments complètent les stocks des centres de santé de base enquêtés
(0,68%).
Les principales causes de retard de livraison (44%) sont liées à la rupture de stock de la PhaGDis, à
l’enclavement et l’instabilité du marché suite aux crises politiques. Ceci touche plus de la moitié des CSB
(51,02%) enquêtés. Les problèmes de transport (13%) sont également fréquemment mentionnés (Tableau 50).
La majorité de FS enquêtées (plus de 75%) utilise les outils et les techniques de gestion de stock adéquats tels
que la fiche de stock, le RUMER, la destruction des médicaments périmés, la protection des stocks contre la
chaleur, l’humidité et les infestations par les insectes, la réfrigération des médicaments ou des produits
concernés, et la technique du « premier entré, premier sorti » (PEPS). Néanmoins, certains centres hospitaliers
utilisent le PEPS avec une proportion moins élevée (72%) (Tableau 51).

136
La grande majorité des FS enquêtés dispose de réfrigérateur. Les 93% des CSB et 78% des hôpitaux disposent
de réfrigérateur électrique ou à pétrole fonctionnel. Le reste (4%) des FS étudiées dispose de réfrigérateur
solaire en état de marche (Tableau 51).
Disponibilite des médicaments dans les FS enquêtées
Tableau 53 : Disponibilité des médicaments par classes et par type de FS enquêtées

Toutes les FS Centres Centre de


enquêtées Hospitaliers santé de base
% % %
Antibiotiques 98,98 98,64 99,32
Amoxicilline 92,86 94,56 91,16
Ampicilline injectable 86,73 92,52 80,95
Céfixime 5,78 11,56 0,00
Ceftriaxone 25,51 45,58 5,44
Chloramphénicol (injectable) 63,27 37,41 51,70
Clindamycine 2,38 4,08 0,68
Cloxacilline sodique 19,39 34,69 4,08
Erythromycine 70,75 79,59 61,90
Gentamicine (injectable) 90,82 93,20 88,44
Métronidazole (injectable) 40,14 68,03 12,24
Pénicilline G (Benzyl) 88,44 88,44 88,44
Benzylpénicilline procaïne (procaïne pénicilline G) 77,21 74,15 80,27
Triméthoprime/Sulfaméthoxazole 69,39 73,47 65,31
Genta Collyre 31,97 41,50 22,45

Anticonvulsivants 92,86 94,56 91,16


Sulfate de magnésie 50% (injectable) 11,56 12,93 10,20
Sulfate de magnésie (injectable) autre que 50% 4,42 6,80 2,04
Diazépam (injectable) 90,14 93,20 87,07
Phénobarbital (injectable) 45,92 64,63 27,21
Phénytoïne (diphénylhydantoïne) 5,10 8,84 1,36
Clonazepam 4,08 6,80 1,36

Antihypertenseurs 73,81 85,71 61,90


Hydralazine 2,38 4,08 0,68
Labétalol 2,72 4,08 1,36
Méthyldopa 64,97 70,75 59,18
Nifédipine 33,33 55,10 11,56

Oxytociques & prostaglandines 91,84 93,88 89,80


Ergométrine 70,07 72,79 67,35
Méthylergométrine 24,49 32,65 16,33
Misoprostol 11,56 16,33 6,80
Oxytocine 88,10 91,84 84,35
Prostaglandine E2 (dinoprostone) 2,38 3,40 1,36

Médicaments d’urgence 98,64 98,64 98,64


Adrénaline (épinéphrine) 47,96 61,90 34,01
Aminophylline 85,37 87,76 82,99
Atropine 83,33 91,84 74,83
Gluconate de Calcium 82,99 91,16 74,83
Digoxine 26,19 47,62 4,76
Diphénhydramine 3,06 5,44 0,68
137
Toutes les FS Centres Centre de
enquêtées Hospitaliers santé de base
Éphédrine 15,65 27,89 3,40
Furosémide 94,56 95,92 93,20
Hydrocortisone 94,56 95,92 93,20
Naloxone 6,46 12,93 0,00
Nitroglycérine 3,06 6,12 0,00
Prométhazine injectable 11,90 19,73 4,08

Anesthésiques 79,59 92,52 66,67


Halothane 21,43 42,18 0,68
Kétamine Hydrochlride 26,19 51,02 1,36
Lidocaïne 2 % ou 1 % 78,91 91,16 66,67

Analgésiques 97,96 97,28 98,64


Acide acétylsalicylique 59,18 71,43 46,94
Indométacine 44,22 57,82 30,61
Morphine 18,71 35,37 2,04
Paracétamol 97,28 96,60 97,96
Péthidine 5,44 9,52 1,36

Tocolytiques 82,31 89,12 75,51


Indométacine 43,20 57,14 29,25
Ritodrine 0,00 0,00 0,00
Salbutamol 76,53 82,99 70,07

Stéroïdes 82,31 88,44 76,19


Bétaméthasone 11,56 19,05 4,08
Dexaméthasone 35,03 56,46 13,61
Prednisolone 78,91 85,71 72,11
Prednisolone (corticostéroïde) 36,73 38,10 35,37

Solutés intraveineux 93,54 96,60 90,48


Dextrose 6,12 8,84 3,40
Dextran 5,44 10,20 0,68
Glucose 5 % 84,01 93,20 74,83
Glucose 10 % 51,02 73,47 28,57
Glucose 15 % ou 30% 42,18 55,78 28,57
Soluté isotonique de chlorure de sodium 75,85 88,44 63,27
Ringer lactate 80,61 88,44 72,79

Antipaludiques 96,60 96,60 96,60


Sulfadoxine Pyrimethamine 67,01 66,67 67,35
Combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (ACT) 55,78 47,62 63,95
Quinine 87,76 93,88 81,63

Antirétroviraux 6,46 11,56 1,36


Névirapine – mère 5,78 10,88 0,68
Névirapine – nouveau-né 4,08 7,48 0,68
Traitement prophylactique suite à l’exposition au VIH 5,44 9,52 1,36
ARV combinés pour la mère 5,78 10,88 0,68
ARV combinés pour le nouveau-né 3,40 6,12 0,68

138
Tableau 54 : Répartition des FS avec un service de maternité disposant des médicaments SONU, par région et par type de FS enquêtées
Sulfate de Pénicilline G Lactate de
Hydralazine Oxytocine Ergométrine Misoprostol Salbutamol Hydrocortisone Antirétroviral
magnésie (Benzyl) Ringer

n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Total national
34 11,56 7 11,56 259 88,10 206 70,07 34 11,56 225 76,53 260 88,44 242 82,31 237 80,61 19 6,46
(n)

Région

Analamanga 19 32,76 5 8,62 54 93,10 34 58,62 14 24,14 47 81,03 53 91,38 47 81,03 44 75,86 2 3,45

Alaotra
0 0,00 0 0,00 10 76,92 9 69,23 0 0,00 10 76,92 12 92,31 7 53,85 8 61,54 2 15,38
Mangoro

Amoron'i
1 16,67 0 0,00 6 100 5 83,33 0 0,00 6 100 4 66,67 6 100 5 83,33 0 0,00
Mania

Analanjirofo 0 0,00 0 0,00 6 100 6 100 0 0,00 6 100 5 83,33 6 100 6 100,00 1 16,67

Androy 1 16,67 0 0,00 5 83,33 2 33,33 0 0,00 5 83,33 4 66,67 4 66,67 5 83,33 1 16,67

Anosy 1 14,29 1 14,29 5 71,43 5 71,43 1 14,29 4 57,14 5 71,43 5 71,43 6 85,71 0 0,00

Atsimo
1 6,25 0 0,00 14 87,50 6 37,50 2 12,50 9 56,25 12 75,00 10 62,50 11 68,75 1 6,25
Andrefana

Atsimo
0 0,00 0 0,00 5 71,43 4 57,14 0 0,00 5 71,43 6 85,71 6 85,71 5 71,43 0 0,00
Atsinanana

Atsinanana 1 9,09 0 0,00 11 100 11 100 2 18,18 8 72,73 10 90,91 8 72,73 10 90,91 1 9,09

Betsiboka 1 16,67 0 0,00 6 100 5 83,33 0 0,00 5 83,33 6 100,00 5 83,33 5 83,33 0 0,00

Boeny 0 0,00 0 0,00 17 73,91 15 65,22 4 17,39 18 78,26 16 69,57 18 78,26 18 78,26 2 8,70

Bongolava 0 0,00 0 0,00 7 87,50 5 62,50 0 0,00 6 75,00 7 87,50 4 50,00 6 75,00 1 12,50

DIANA 0 0,00 0 0,00 10 90,91 10 90,91 1 9,09 8 72,73 10 90,91 10 90,91 9 81,82 2 18,18

Haute
2 10,53 0 0,00 18 94,74 16 84,21 2 10,53 17 89,47 18 94,74 16 84,21 18 94,74 0 0,00
Matsiatra

Ihorombe 0 0,00 0 0,00 4 100 2 50,00 0 0,00 3 75,00 3 75,00 4 100 2 50,00 1 25,00

Itasy 3 14,29 0 0,00 20 95,24 20 95,24 0 0,00 19 90,48 21 100 20 95,24 19 90,48 1 4,76

Melaky 0 0,00 0 0,00 5 100 5 100 0 0,00 4 80,00 5 100 4 80,00 5 100,00 0 0,00

Menabe 0 0,00 0 0,00 4 57,14 4 57,14 0 0,00 4 57,14 7 100 6 85,71 6 85,71 1 14,29

139
Sulfate de Pénicilline G Lactate de
Hydralazine Oxytocine Ergométrine Misoprostol Salbutamol Hydrocortisone Antirétroviral
magnésie (Benzyl) Ringer

n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %

SAVA 1 7,69 0 0,00 11 84,62 8 61,54 0 0,00 4 30,77 13 100 13 100 10 76,92 1 7,69

SOFIA 1 8,33 0 0,00 9 75,00 9 75,00 1 8,33 7 58,33 11 91,67 11 91,67 10 83,33 0 0,00

Vakinankaratra 0 0,00 1 3,70 25 92,59 20 74,07 6 22,22 23 85,19 25 92,59 25 92,59 21 77,78 1 3,70

Vatovavy
2 25,00 0 0,00 7 87,50 5 62,50 1 12,50 7 87,50 7 87,50 7 87,50 8 100,00 1 12,50
Fitovinany

Total par type de FS

CHU 3 60,00 1 20,00 5 100 5 100 2 40,00 5 100 4 80,00 4 80,00 5 100,00 2 40,00

CHRR 6 33,33 0,00 18 100 16 88,89 2 11,11 17 94,44 16 88,89 18 100 18 100,00 11 61,11

CHD2 7 11,29 5 8,06 60 96,77 46 74,19 17 27,42 56 90,32 53 85,48 56 90,32 55 88,71 4 6,45

CHD1 3 4,84 0,00 52 83,87 40 64,52 3 4,84 44 70,97 57 91,94 52 83,87 52 83,87 0 0,00

CSB2 15 10,49 1 0,70 122 85,31 99 69,23 10 6,99 102 71,33 127 88,81 111 77,62 105 73,43 2 1,40

CSB1 0,00 0,00 2 50,00 0,00 0,00 1 25,00 3 75,00 1 25,00 2 50,00 0,00

140
Les classes de médicaments suivants étaient disponibles dans plus de 90% des FS enquêtées tous les types
confondus : les antibiotiques, les anticonvulsivants, les antihypertenseurs, les ocytociques & prostaglandines,
les médicaments d’urgence, les anesthésiques, les analgésiques, les solutés intraveineux, les antipaludiques.
Mais une minorité de centres hospitaliers (11,56%) disposait des antirétroviraux en stock (Tableau 53).
Les articles suivants sont retrouvés rarement en stock dans les FS enquêtées tous les types confondus :
l’hydralazine (2,38%), le labétalol (2,72%), les prostaglandines E2 (2,38%) et la Ritodrine (0%).
Les hôpitaux détiennent une plus importante variété de médicaments que les CSB enquêtés. C’est le cas de
l’antibiotique Cefixime et du Naloxone qui sont présents uniquement dans 11 % des hôpitaux et dans aucun CSB
enquêté. L’ampicilline est disponible dans 80% des FS enquêtées (forme comprimés et injectables). Le
Gentamycine collyre l’est dans 31% des FS enquêtées ; le métronidazole (injectable et comprimé) est présent
dans 68% des hôpitaux contre 12% des CSB enquêtés (Tableau53).
Les anticonvulsivants sont disponibles dans plus de 92% des FS enquêtées particulièrement, le Diazépam
injectable est disponible dans 93% des hôpitaux et dans 87% des CSB et le phénobarbital injectable dans 64%
des hôpitaux et 27% des CSB enquêtés.
Les antihypertenseurs sont disponibles dans 85% des hôpitaux et 61% des CSB ; le Methyldopa dans 70% des
hôpitaux et dans 59% des CSB, le Nifédipine dans plus de 55% des hôpitaux mais seulement dans 11% des CSB.
Les ocytociques sont présents dans 90 % des FS étudiées. L’Oxytocine est le plus répandu avec une disponibilité
de 91% des hôpitaux et 84% des CSB (Tableau53).
La prostaglandine n’est retrouvée que dans 2,38% des FS enquêtées.
Les médicaments d’urgence existent dans 98% des ces FS mais avec des proportions différentes pour chaque
article. L’Atropine et l’Aminophylline sont disponibles dans 80% des hôpitaux et des CSB ; l’adrénaline dans 34%
des CSB contre 61% des hôpitaux ; le Digoxine l’est dans 47% des hôpitaux et seulement 4% des CSB enquêtés
(Tableau53).
Les anesthésiques sont présents dans 79% des FS enquêtées, entre autres le Lidocaine dans 91% des hôpitaux
et 66% des CSB enquêtés.
Le Paracétamol est l’analgésique le plus disponible, il est retrouvé dans plus de 97% des FS enquêtées. L’acide
acétyle salicylique est présent dans 71% des hôpitaux contre 46% de CSB.
Pour la tocolyse, le Salbutamol occupe la 1ère place car il est disponible dans 76% des FS enquêtées. Il est suivi
par l’indométacine qui est utilisé dans 57% des hôpitaux et 29% des CSB de l’échantillon.
Le Prednisolone est le stéroïde le plus présent car il est disponible dans 78% des FS enquêtées. Le
Dexaméthasone est présent dans 35% des FS dont 56% des hôpitaux et 13% des CSB enquêtés. Les solutés
intraveineux sont présents dans 93% des FS. Le SGH est présent seulement dans 42% des FS.
La quinine est l’antipaludéen le plus répandu. Il est retrouvé dans 87% des FS. L’ACT est seulement présent dans
55% des FS mais est plus utilisé dans 63% des CSB contre 47% des hôpitaux.
Aucun des CSB enquêtés ne dispose d’antirétroviraux, durant la période de l’enquête. L’ARV combiné pour la
mère est disponible dans 10% des hôpitaux.
Le terme de «médicaments SONU » est utilisé pour désigner le groupe de médicaments suivants : Sulfate de
magnésie, Hydralazine, Oxytocine, Ergométrine, Misoprostol, Salbutamol, Pénicilline G (Benzyl),
Hydrocortisone, Lactate de Ringer et Antirétroviral (tableau 53).

141
Les 6 articles (l’Oxytocine, l’Ergométrine, le Salbutamol, la Pénicilline, l’Hydrocortisone, le Lactate de Ringer)
sont retrouvés dans la majorité des FS de chaque région avec une disponibilité supérieure à 70% et parfois
même à 100% (tableau 53). Les quatre autres (le sulfate de magnésie, l’hydralazine, le Misoprostol et les
antirétroviraux) sont très peu répandus dans les régions, avec des pourcentages de disponibilité allant de 0 à
16%, et atteignant rarement les chiffres de 25 ou 30% des FS enquêtées.
Par type de FS, le premier sous groupe est disponible dans 74 % à 100% des CHU, des CHRR et des CHD2. Un
peu moins dans les CHD1 et les CSB2 avec des fourchettes de 69% à 95%. Le second sous groupe est surtout
retrouvé dans les hôpitaux que les CSB enquêtés.
Disponibilité des produits contraceptifs
Tableau 55: Répartition des FS qui disposent de produits contraceptifs par type de FS.
Toutes les FS Centres Centre de santé de
enquêtées Hospitaliers base
N % n % n %
Contraceptifs 252 85,71 105 71,43 147 100,00
Contraceptifs oraux combinés 238 94,40 94 89,52 144 97,96
Implants 142 56,35 68 64,76 74 50,34
Contraceptifs pour injections trimestrielles 230 91,27 89 84,76 141 95,92
DIU 59 23,51 37 35,24 22 15,07
Préservatifs masculins 217 86,16 78 74,29 139 94,60
Préservatifs féminins 14 5,56 9 8,57 5 3,40
Contraception d’urgence* 77 30,68 36 34,62 41 27,89

En général, les produits contraceptifs sont disponibles dans plus de 85% des FS enquêtées. L’examen par item
montre l’ordre décroissant de disponibilité suivant, aussi bien dans les hôpitaux que dans les CSB enquêtés :
contraceptifs oraux (94,40%); contraceptifs injectables trimestriellement (91,27%) ; les préservatifs masculins
(86,15%) ; les implants (56,36%), les DIU (23,51%) et les produits de contraception d’urgence (30,68%).
Les contraceptifs oraux combinés, les contraceptifs pour injections trimestrielles et les préservatifs masculins
sont plus disponibles dans les CSB enquêtés que dans les hôpitaux. Par contre, les méthodes de longue
durée sont plus utilisés dans les Hôpitaux (DIU 35,24% ; Implants 64,76%) que les CSB avec respectivement,
64,76% et 50,34%. Les préservatifs féminins (5,56%) sont les moins répandus dans les FS enquêtées.
Disponibilité des produits médicamenteux utilisés dans les CPN et CPoN
Tableau 56 : Répartition des FS qui disposent des médicaments utilisés dans les CPN et CPoN, par type de FS.
Toutes les FS enquêtées Centres Hospitaliers Centre de santé de base
n % n % n %
Autres médicaments
Vitamine K (pour le nouveau-né) 250 85.03 129 88.36 121 82.31
Nystatine (voie orale) (pour le nouveau-né) 70 23.81 40 27.40 30 20.55
Solution de réhydratation orale 259 88.10 126 86.30 133 90.48
Violet de Gentiane 181 61.56 80 50.79 101 68.71
Sulfate ferreux ou fumarate 67 22.79 56 38.36 11 7.48
Acide folique 79 26.87 70 47.95 9 6.16
Héparine 30 10.20 28 19.18 2 1.36
Tri silicate de magnésium 20 6.80 16 10.96 4 2.72
Citrate de sodium 12 4.08 10 6.85 2 1.36
Sérum antitétanique 83 28.23 68 46.58 15 10.20
VAT (Vaccin Antitétanique) 204 69.39 70 47.95 134 91.16
Immunoglobulines anti D (Sérum Anti-D) 4 1.36 4 2.74 0 0.00
FAF (Fer Acide Folique) 260 88.44 127 86.99 133 90.48

142
Les produits médicamenteux utilisés dans les CPN et les CPoN suivants (Tableau 55) : la vitamine K1 (pour le
nouveau-né), la Solution de Réhydratation Orale, le violet de gentiane, le VAT (Vaccin Antitétanique) et le FAF
(Fer Acide Folique) sont disponibles de 61% à 89% des FS enquêtées. Le sulfate ferreux ou fumarate, l’Acide
folique et l’héparine sont présents en stock dans 10% à 27% des FS et sont plus répandus dans les centres
hospitaliers que dans les CSB enquêtés. Seuls, la Trisilicate de magnésium, le citrate de sodium, et les
Immunoglobulines anti D (Sérum Anti-D) sont les moins répandus et ne concernent que 1% à 7% des FS.
Rupture de stock des médicaments
Tableau 57 : Répartition des FS rapportant une rupture de stock, par catégorie de FS
Toutes les Tous les
FS Centres
enquêtées CHU CHRR CHD2 CHD1 Hospitaliers CSB
Rupture de stock d’Ergométrine (injectable) au cours des 12 derniers mois
Oui 20,07 0 5,56 6,45 25,81 12,05 22,41
Non 65,31 100 88,89 77,42 59,68 73,49 65,52
N'a jamais eu ce médicament 14,63 5,56 16,13 14,52 14,46 12,07
Période de rupture de stock d’Ergométrine la plus récente
Actuellement 23,73 - 18,75 0 26,92
le mois dernier 6,78 - 12,50 20 7,69
les 3 derniers mois 15,25 - 18,75 20 19,23
les 6 derniers mois 23,73 - 50 18,75 20 23,08
les 12 derniers mois 30,51 - 100 50 31,25 40 23,08
Rupture de stock de sulfate de magnésie au cours des 12 derniers mois
Oui 8,04 0 11,11 3,23 6,56 5,48 10,34
Non 10,55 60 38,89 14,52 3,28 14,38 8,62
N'a jamais eu ce médicament 81,41 40 50 82,26 90,16 80,14 81,03
Période de rupture de stock la plus récente de sulfate de magnésie
Actuellement 0 - 0 0
le mois dernier 4,76 - 0 7,69
les 3 derniers mois 9,52 - 25 12,50 7,69
les 6 derniers mois 4,76 - 0 7,69
les 12 derniers mois 80,95 - 100 100 75 87,50 76,92
Rupture de stock d'Oxytocine au cours des 12 derniers mois
Oui 18,09 0 22,22 4,84 22,95 14,38 21,77
Non 79,86 100 77,78 91,94 75,41 83,56 76,19
N'a jamais eu ce médicament 2,05 0 0 3,23 1,64 2,05 2,04
Période de rupture de stock la plus récente de d'Oxytocine
Actuellement 27,78 - 42,86 29 27
le mois dernier 5,56 - 25 5 6
les 3 derniers mois 18,52 - 14,29 9,52 24,24
les 6 derniers mois 25,93 - 75 66,67 35,71 47,62 12,12
les 12 derniers mois 22,22 - 33,33 7,14 9,52 30,30
Rupture de stock de Kétamine au cours des douze derniers mois
Oui 4,10 20 5,56 11,29 1,64 6,85 1,36
Non 24,23 80 94,44 77,42 0 47,26 1,36
N'a jamais eu ce médicament 71,67 0 0 11,29 98,36 45,89 97,28
Période de rupture de stock la plus récente de Kétamine
Actuellement 25 100 28,57 30 0

le mois dernier 8,33 14,29 10 0

les 3 derniers mois 16,67 100 14,29 20 0


les 6 derniers mois 8,33 14,29 10 0

les 12 derniers mois 41,67 28,57 100 30 100


Rupture de stock d'Atropine au cours des douze derniers mois
Oui 17,06 1,61 21,31 9,59 24,49
Non 75,77 100 100 96,77 73,77 87,67 63,95

143
Toutes les Tous les
FS Centres
enquêtées CHU CHRR CHD2 CHD1 Hospitaliers CSB
N'a jamais eu ce médicament 7,17 1,61 4,92 2,74 11,56
Période de rupture de stock la plus récente d'Atropine
Actuellement 29,41 - - 30,77 28,57 29,73
le mois dernier 5,88 - - 7,69 7,14 5,41
les 3 derniers mois 7,84 - - 100 15,38 21,43 2,7
les 6 derniers mois 23,53 - - 15,38 14,29 27,03
les 12 derniers mois 33,33 - - 30,77 28,57 35,14

L’examen des ruptures de stock concerne principalement les médicaments suivants : l’Oxytocine et
l’Ergométrine, la Kétamine, l’Atropine et le sulfate de magnésie (Tableau 55).
Le tableau montre que 73,49% des centres hospitaliers et 65,52% des CSB enquêtés n’ont jamais eu de rupture
de stock d’Ergométrine au cours des 12 derniers mois dont la totalité des CHU, 88,89% des CHRR, 77,42% des
CHD2 et 59,68% des CHD1. Par contre, environ 14,46% des centres hospitaliers et 12,07% des CSB n’ont jamais
eu ce médicament.
Concernant la période la plus récente de rupture de stock d’Ergométrine, près de 70% des cas est survenue au
plus tôt dans les trois derniers mois précédant l’enquête.
La majorité des FS enquêtées (82,25%) n’a jamais eu de sulfate de magnésie. Les ruptures de stock concernent
entre 3% à 10% des FS qui l’ont disposé, dont 3,28% des CHD2 ou 11,1% des CHRR.
Concernant la période la plus récente de rupture de stock, en général, elle survient au plus tôt le trimestre
précédent, cas de 25% des CHD1, ou des douze derniers mois, cas de tous les CHRR et des CHD2.
La majorité des FS (79,86%) n’a pas eu de rupture de stock d’Oxytocine durant les douze derniers mois. Plus du
quart des cas de rupture de stock est constaté au moment du passage des enquêteurs et près de la moitié, plus
de 6 mois avant l’enquête.
Pour la Kétamine, la majorité des FS (71,76%) n’a jamais eu ce médicament. Au moment de l’enquête, 25% des
FS manquaient de Kétamine dont tous les CHU.
Quant à l’Atropine, plus de 75% des FS n’a pas eu de rupture de stock durant les douze derniers mois. Mais,
8,04% des FS enquêtés n’a jamais eu ce médicament soit 11,56% des CSB et 2,74% des hôpitaux.

144
Disponibilité de maternités dotées d’infrastructures et protocoles adéquats
Tableau 58 : Répartition de FS avec maternité ayant les infrastructures et les protocoles adéquats, par type de FS
Toutes les Centre de
FS Centres santé de
enquêtées Hospitaliers base
% % %
Infrastructures
Source de lumière suffisante pour effectuer les tâches durant la journée 94 95 93

Source de lumière suffisante pour effectuer les tâches de nuit 66 79 54


Moyens de ventilation 72 70 75
Eau courante 77 84 70
W.C. en état de fonctionnement 93 93 93
Chauffage / mesures d’appoint 10 17 2
Ventilateur /climatiseur en état de fonctionnement 18 28 8
Rideaux / Paravents (moyens d’assurer l’intimité des patients) 46 49 43
Salle d’attente pour les visiteurs et la famille 33 35 32
Local d’hébergement pour les accompagnants 45 39 51
Lignes directrices ou protocoles
Gestion des complications obstétricales et néonatales 43 40 45
Soins immédiats au nouveau-né 42 46 38
CPN recentrés 28 26 31
PTME (directives pour la mère et pour le nouveau-né) 44 35 52

Prévention des infections par le VIH/SIDA (Précautions universelles) 66 56 76

Soins après avortement 78 66 89


Planification familiale 69 59 80
Prise en charge des IST par approche syndromique 23 43 4

Ce tableau montre que les salles d’accouchement sont suffisamment éclairées pour effectuer les tâches du jour,
mais seulement 66% d’entre elles sont suffisamment éclairées pour les tâches de nuit. Ce taux est plus faible
dans les CSB enquêtés avec 54 %. Il semble alors que les conditions d’éclairage des travaux nocturnes sont
insuffisantes, les prestataires travaillent sous la lumière de bougies.
Pour la climatisation, seul 10% des FS enquêtées dispose de chauffage dont 2% des CSB et 17% des centres
hospitaliers. L’enquête a aussi révélé que seul 18% des FS enquêtées utilise un ventilateur / climatiseur, dont
28% des hôpitaux, et 8% des CSB.
Un tiers des FS enquêtées disposent des rideaux / paravents pour assurer l’intimité de leurs malades et la
confidentialité des actes.
Les salles d’attente pour la famille des malades, ne sont disponibles que dans 33% des FS enquêtées. Les locaux
d’hébergement pour les accompagnants ne le sont qu’auprès de 45% des FS dont 51% des CSB et 39% des
Centres hospitaliers.
Les lignes directrices pour la prévention des infections à VIH, pour les soins après avortements et pour la
planification familiale sont plus disponibles dans les CSB que dans les hôpitaux. Les premières sont retrouvées
dans 76% des CSB contre 56 % des hôpitaux, les secondes dans 89% des CSB enquêtés contre 66% des hôpitaux
et les dernières dans 80% des CSB contre 59% des hôpitaux.
Moins de la moitié des FS enquêtées disposent des protocoles pour les volets suivants : PTME (44%), la gestion
des complications obstétricales et néonatales (43%), la gestion des soins immédiats du nouveau-né (42%), la
CPN recentrée (28%), et la prise en charge des IST par l’approche syndromique (23%).

145
Articles de base, Produits désinfectants/antiseptiques pour la précaution universelle
Tableau 59 : Répartition de FS avec maternité ayant les matériels adéquats pour la prévention des infections, par type
de FS

Toutes les FS Centres Centre de santé de


enquêtées Hospitaliers Base
% % %
Articles de base
Savon 94 98 90
Antiseptiques 85 89 80
Gants 88 90 86
Gants ultra résistants 32 37 28
Vêtements de protection non stériles 77 79 74
Récipient de décontamination 80 80 81
Chlore liquide ou en poudre 54 56 52
Poubelle ordinaire 91 90 93
Poubelle avec couvercle pour déchets
78 81 76
contaminés
Boite de sécurité (Contenant imperforable
92 87 97
pour objets pointus/tranchants)
Table de Mayo / Table d’instrument (ou
50 63 38
équivalent pour établir un surface stérile)
Produits désinfectants et antiseptiques
Chlorhéxidine 0.5% 27 32 21
Chlorhéxidine 4% 19 24 13
Éthanol 51 51 52
Polyvidone iodée gynéco (bleu) 20 30 10
Polyvidone iodée dermique (jaune) 72 76 67
Polyvidone iodée savon (rouge) 15 24 5
La majorité des FS enquêtées dispose des articles de base pour lutter contre les infections. Le tableau 58
montre que le savon est disponible dans 98% des hôpitaux et 90% des CSB. Seuls les gants ultra résistant sont
les moins répandus dans les FS (32%).
La Polyvidone iodée dermique et l’éthanol sont les produits désinfectants les plus utilisés dans les FS, avec
respectivement une disponibilité de 72%, et 51%.
Les antiseptiques tels que la Chlorhéxidine, la Polyvidone iodée gynécologique, et la Polyvidone iodée savon
sont présents en stock avec une moyenne de 19 % à 27% des FS enquêtées (Tableau 58).

146
Tableau 60 : Répartition de FS disposant de matériel de stérilisation et de lits par type de FS

Toutes les
FS Centres Centre de santé de
enquêtées Hospitaliers Base

% % %
Autoclaves, stérilisateurs, incinérateurs,
matériels

Salle réservée à la stérilisation 24 43 5

Autoclave (avec jauge de température et de


pression) 24 39 10

Stérilisateur à air chaud 31 50 11

Stérilisateur à vapeur 30 27 33

Stérilisateur d’instruments à la vapeur /


autocuiseur (électrique) 17 23 11

Stérilisateur / autocuiseur (au kérosène) 5 3 6

Tambour de stérilisation 72 84 61

Socle pour tambour de stérilisation 30 40 19

Lits
Etablissement fournissant des repas aux
patientes 16 54 44

Lits disponibles pour les prochaines


patientes 91 93 89

Lits inoccupés, propres et prêts à recevoir


de nouvelles patientes 85 90 80

Lits en stock au magasin 2 2 2

Le tambour de stérilisation est le matériel le plus disponible dans l’ensemble des FS, avec un rapport de 84%
dans les hôpitaux et 61% dans les CSB. Les autres types de matériels sont disponibles dans 17% à 30% des FS
enquêtées.
Le stérilisateur / autocuiseur au kérosène est le moins disponible (5%) (Tableau 59).
La majorité des FS enquêtées (91%) dispose de lits pour les prochaines patientes. En moyenne, les hôpitaux
(90%) ont plus de lits propres et prêts pour les prochains malades que les CSB enquêtés (80%) (Tableau 60).
Très peu de FS enquêtées a des lits disponibles en stock (2% des hôpitaux et 2% des CSB).

147
Disponibilité des matériels techniques et des fournitures dans les Service de maternité
Tableau 61 : Répartition de FS avec un service de maternité disposant des matériels techniques et des fournitures, par
région et par type de FS
Toutes les FS Centre Centres de
enquêtées Hospitaliers santé de Base
% % %
Bouteille d’oxygène pleine montée sur chariot et clé pour ouvrir la 23.47 42.86 4.08
soupape
Echographe 25.17 45.58 4.76
Tensiomètre 84.01 91.84 76.19
Stéthoscope 92.86 97.28 88.44
Stéthoscope fœtal 95.58 94.56 96.60
Haricot 95.58 96.60 94.56
Bols à éponges 29.25 31.29 27.21
Thermomètre médical 82.65 90.48 74.83
Thermomètre électronique (32° ou 35° C) 24.15 31.29 17.01
Ciseaux 97.96 97.96 97.96
Aiguilles et seringues (10-20 cc) 76.19 78.91 73.47
Seringues (1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml) 78.23 78.23 78.23
Aiguilles (Gauge 19-21-23-25) 51.02 58.50 43.54
Aiguilles et matériel de suture 67.01 78.91 55.10
Cathéter pour ligne de perfusion (16-18) 39.80 58.50 21.09
Support(s) pour intraveineuses/potence 88.78 95.24 82.31
Cathéters urétraux 35.37 48.30 22.45
Canules intraveineuses 13.95 23.81 4.08
Nécessaire à perfusion intraveineuse (néonatal)/cathéter ombilical 15.99 21.77 10.20
Uristix 17.69 28.57 6.80
Ballon de ventilation avec masque taille adulte 35.03 51.70 18.37
Canule oropharyngéales 24.15 42.18 6.12
Fauteuil roulant 24.83 38.78 10.88
Chariot brancard 42.86 68.71 17.01
Table d’examen 83.67 89.80 77.55
Table de travail / d’accouchement avec étriers 66.33 70.75 61.90
Table de travail / d’accouchement sans étriers 72.45 72.11 72.79
Partographes 60.20 52.38 68.03
Amniotome 17.01 23.81 10.20
Pince à pansements 92.18 93.20 91.16
Brosse à ongles pour chirurgien avec poils de nylon 60.88 70.07 51.70
Montre ou horloge avec l’aiguille des seconds biens visibles 71.43 80.27 62.59
Mètre Ruban 97.28 96.60 97.96
Sondes nasogastriques ou autres tubes pour l’administration 31.29 51.70 10.88
d’oxygène
Bandelettes de dépistage du sucre dans le sang 15.65 25.17 4.76
Oxymètre de pouls 11.90 23.13 0.68
Moniteur cardiorespiratoire 15.31 28.57 2.04
Chariot à instruments 47.28 61.22 33.33
Plateau à instruments 86.39 85.03 87.76
Lits 98.98 100.00 97.96
Literie 85.37 87.76 82.99
Couvertures 30.61 34.01 27.21
Filtre à eau (ou d’autres moyens pour mettre de l’eau potable à la 12.93 19.05 6.80
disposition des patientes et du personnel)

148
Les petits matériels techniques tels que les ciseaux, le stéthoscope, le thermomètre, la potence, le mètre
ruban, l’’haricot, le pince à pansement, le tensiomètre sont disponibles dans 80% des FS, mais toujours de
moindre importance dans les CSB enquêtés par rapport aux hôpitaux. Les matériels à usage unique comme les
aiguilles et les seringues sont retrouvés dans 70% des FS (Tableau 60).
Les nécessaires pour perfusion tels que le cathéter ne sont retrouvés que dans 39% des FS. Citons
particulièrement les canules intraveineuses disponibles dans
13% des FS enquêtées et quasi inexistante dans les CSB
enquêtées (4%). Les appareils de surveillance et de diagnostic
tels que l’échographe, le moniteur respiratoire, l’Oxymètre de
pouls ne sont guère disponibles. Le moniteur cardiorespiratoire
est seulement présent dans 15% des FS.
Les équipements pour l’administration d’oxygène comme la
canule oropharyngée, la bouteille d’oxygène pleine montée sur
chariot avec une clé pour ouvrir la soupape, le ballon de Table d’accouchement dans un Centre de Santé de la
ventilation sont présents dans moins du tiers des FS enquêtées région Atsimo Andrefana

et quasi absents dans les CSB enquêtés.

FS avec un service de maternité ayant les trousses d'accouchement


Tableau 62 : Répartition de FS avec un service de maternité ayant les trousses d'accouchement, par région et par type
de FS
Toutes les FS Centres Centres de santé de
enquêtées Hospitaliers Base
% % %
Au moins une trousse 21,09 11,56 30,61
d'accouchement complète
Pince hémostatique Kocher courbe, 76,87 78,91 74,83
18 cm
Pince à pansements de Rampley, 25 54,08 53,74 54,42
cm inox (pour tenir l’éponge)
Pince à dissection standard, 14,5 cm 82,65 83,67 81,63
inox
Pince hémostatique de Péan droite, 71,09 74,15 68,03
14 cm inox
Ciseaux courbes pour couper le 77,55 78,23 76,87
cordon ombilical, 13,5 cm inox
Cordelettes 14,97 13,61 16,33
Clamps (comprime et coupe le 69,73 37,07 32,65
cordon ombilical)
Ciseaux à épisiotomie, Braun-Stadler, 60,88 65,99 55,78
angulaires, 14,5 cm inox
Ciseaux droits pour sutures 135 82,31 83,67 80,95
Gants 86,73 91,16 82,31
Gants longs 23,13 31,29 14,97
Alèses en plastique 62,24 74,83 49,66
Tampons de gaze 55,78 61,22 50,34
Carré de tissu 24,15 36,73 11,56

149
L’enquête a révélé que 21 % des FS dispose au moins d’une trousse d’accouchement complète. Celle-ci est
plus disponible dans les CSB enquêtés (30,61%) que dans les hôpitaux (11,56%). Le contenu d’une trousse est
variable, mais on y retrouve les différentes pinces et les ciseaux nécessaires dans 70% des FS enquêtées.
Certains consommables tels que les cordelettes (14,97%), les gants longs (23,13%) et les carrés de tissus
(24,15%) sont moins disponibles dans les FS enquêtées.
Disponibilité de trousse de diagnostic de SMI et de réanimation néonatale

Tableau 63 : Répartition de FS avec un service de maternité disposant de trousses de diagnostics de SMI et de


réanimation néonatale, par région et par type de FS
Toutes les FS Centre Centre de santé
enquêtées Hospitalier de Base
% % %
Trousse d’instruments pour pansements
Cupule en inox 70,41 73,47 67,35
Pince à dissection Lane 1x2 griffes 14 cm 63,95 69,39 58,50
Porte-aiguille Mayo Hegar 18 cm inox 61,22 68,03 54,42
Ciseaux droits à bouts pointus, 12 cm inox 65,31 69,39 61,22
Ciseaux courbes de Metzenbaum inox 18 cm 53,40 61,22 45,58
Pince porte-compresse Rampley ou Frostier inox 46,94 48,98 44,90
Pince porte-compresse 20 cm 51,70 51,70 51,70
Pince hémostatique droite (Halstead ou mosquito) 13 cm inox 63,27 62,59 63,95
Au moins une trousse pour pansements complète 30,27 38,09 22,44
Trousse de diagnostic SMI
Spéculum vaginal de type SIMS ou autre 61,90 56,46 67,35
Spéculum de type Cuscos ou autre, taille vierge 7,5x1, 7 cm 43,88 46,94 40,82
Spéculum de type Cuscos ou autre, petit, robuste 8x3, 2 cm 52,38 60,54 44,22
Hystéromètre (Sonde utérine graduée Horrock) 30,5 cm inox 41,50 52,38 30,61
Pince à col utérin (pince de Pozzi) ou pince de Museux 46,26 63,27 29,25
Ciseaux, droits, pointus, 14,5 cm inox 61,22 68,71 53,74
Au moins une trousse pour diagnostic SMI complète 15,30 23,12 7,48
Trousse de réanimation néonatale
Extracteur de mucosités 40,48 52,38 28,57
Masques faciaux nourrisson (tailles 0, 1, 2) 42,18 56,46 27,89
Ballon de ventilation (Ambu) 47,62 62,59 32,65
Sonde d’aspiration No 10, 12 38,44 57,14 19,73
Laryngoscope pour nourrisson avec ampoule et piles de 13,95 25,17 2,72
rechange
Tubes endotrachéaux 3,5 ; 3 15,65 27,89 3,40
10,20 18,37 2,04
Tubes trachéaux jetables, sans manchon (tailles 2 à 3,5)
Aspirateur à pédale ou électrique 46,60 61,22 31,97
Collecteur de mucus 40,48 53,74 27,21
Au moins une trousse pour réanimation néonatale complète 5,10 10,20 0,00
Une trousse complète de pansement est disponible dans 30,27% des FS enquêtées. Ce taux baisse à 15,3%
pour une trousse de diagnostic SMI. La disponibilité des trousses de réanimation néonatale complète est très
faible (dans 5% des hôpitaux et dans 0% des CSB). Néanmoins, chaque élément de trousse de pansements ou
de trousse de diagnostic SMI est retrouvé dans environ la moitié des FS enquêtées. Les instruments pour la
réanimation néonatale moins disponibles dans les FS enquêtées.

150
Les CSB (29%) sont moins dotés que les hôpitaux (63%) pour les matériels comme les pinces à col utérin. De
même, le laryngoscope pour nourrisson n’est retrouvé que dans 2% des CSB enquêtés contre 25% des
hôpitaux.
Disponibilité d’un bloc opératoire équipé en consommables et matériels, et de matériel d’anesthésie
Tableau 64: Répartition de centres hospitaliers ayant un bloc opératoire disposant des consommables et des
équipements
Centres Hospitaliers %
FS avec un bloc opératoire d'obstétrique 59,18
FS avec un bloc opératoire spécifique pour le service obstétrique 14,97
Commande de médicaments
De manière périodique à base trimestrielle 10,20
De manière périodique à base semestrielle 2 0,68
Quand le « niveau de réapprovisionnement » 8,16
Quand le stock est épuisé 4 2,72
Jamais, des envois / des trousses arrivent 5 0,68
Articles de base
Table d’opération 59,18
Lumière - ajustable, ne crée pas de zone d’ombre 56,46
Champs opératoires 57,82
Seringues 5 ml 52,38
Seringues 10 ml 52,38
Seringues 20 ml 46,94
Aiguilles 21, 22, 23 51,02
Trousse pour laparotomie obstétricale / césarienne / mini-laparotomie (observer respect des normes et procédures)
Plateau à instruments avec couvercle, inox 48,98
Pinces à champs 57,82
Pince porte-compresse, 22,5 cm 56,46
Pince hémostatique droite, 16 cm 55,78
Pince artère utérine, 20 cm 51,70
Porte-aiguille 58,50
Manche de bistouri/n° 3 51,02
Manche de bistouri/n° 4 55,78
Lames de bistouri 53,74
Aiguilles à sutures à pointe triangulaire / 7,3 cm / taille 6 44,22
Aiguilles à sutures ½ cercle / n° 12 / taille 6 48,98
Écarteur abdominal / taille 3 56,46
Écarteurs abdominaux / embouts doubles (Richardson) 48,30
Ciseaux à dissection courbés /bouts arrondis (Mayo) 17cm 56,46
Ciseaux à dissection droits / bouts arrondis (Mayo) 17cm 55,78
Ciseaux droits, 23 cm 55,10
Embout pour aspiration 51,70
Canule d’aspiration, 22,5 cm, jauge française 23 45,58
Pinces intestinales courbées (type Dry), 22,5 cm 51,70
Pinces intestinales droites, 22,5 cm 50,34
Pince-brucelles à pansements (sans griffes) / 15 cm 33,33
Pince-brucelles à pansements (sans griffes) / 25 cm 36,05
Fils de sutures (variétés de tailles et de types) 48,98
Trousse de mini-laparotomie 52,63
Matériel pour craniotomie
Crochet de décollation, type Jardine, inox 17,01
Forceps à craniotomie, 22,45
Perforateur 23,13

151
Les blocs opératoires d’obstétrique sont accessibles dans 59% des hôpitaux mais seulement, 14% des hôpitaux
les utilisent pour les cas obstétricaux.
Les articles de base d’un bloc opératoire et les éléments d’une trousse de laparotomie obstétricale /césarienne
/ mini-laparotomie sont disponibles dans 50% des hôpitaux.
Dix pour cent des hôpitaux envoie trimestriellement sa commande de médicaments.
Centres hospitaliers avec bloc opératoire disposant de matériels pour anesthésie
Tableau 65 : Répartition de centres hospitaliers avec bloc opératoire disposant de matériels pour anesthésie

Centres Hospitaliers %
Matériel pour anesthésie
Masques à anesthésie 55
Canules oropharyngées 48
Laryngoscopes (avec ampoules et piles de rechange) 54
Canules endotrachéales avec rebords (8 mm) 45
Canules endotrachéales avec rebords (10 mm) 42
Pince à intubation (type Magill) 48
Connecteurs pour tube endotrachéal : 15 mm plastic (se connecte directement à la
36
soupape de respiration ; 3 pour chaque dimension de tube)
Aiguilles pour ponction lombaire (jauge 18 à 25) 46
Aspirateur à pédale 31
Aspirateur électrique 54
Dispositif d’anesthésie (nébulisateurs) 41
Bouteille d'oxygène, avec manomètre et fluxmètre (flux lent) tubes et connecteurs 56

En ce qui concerne les matériels pour anesthésie, le tableau 64 montre qu’une proportion de 1/3 à plus de la
moitié des hôpitaux dispose des matériels nécessaires pour les anesthésies générales et locorégionales.
La disponibilité des nécessaires pour l’intubation trachéale : les canules oropharyngées, les canules
endotrachéales avec rebords (8 mm), les canules endotrachéales avec rebords (10 mm), les pinces à
intubation (type Magill), les connecteurs pour le tube endotrachéal varie entre 36% et 54%.
Disponibilité de fournitures de transfusion sanguine et de laboratoires dans les centres hospitaliers
Tableau 66 : Répartition des fournitures de laboratoire et de transfusion sanguine dans les centres hospitaliers
Centres Hospitaliers %
CH avec laboratoire 89,80%
CH avec laboratoire disposant des matériels et fournitures pour transfusion sanguine 70,75%
Fourniture aux fins de transfusion sanguine
Réfrigérateur pour la banque de sang 34,01%
Éprouvettes – petite dimension 48,98%
Éprouvettes – dimension moyenne 51,02
Lames porte-objets (microscope) 74,83
Microscope composé pour épreuve de compatibilité croisée 28,57
Illuminateur pour microscope 40,14
Lancettes 73,47
Ouate 40,82
Grille 27,89
Solution de chlorure de sodium 8,5 g/l 39,46
Albumine bovine à 20 % 6,80
Centrifugeuse (électrique) 59,86
Centrifugeuse (manuel) 24,49

152
Centres Hospitaliers %
Bain-marie à 37o (ou couveuse) 39,46
Pipettes volumétriques - 1 ml 44,90
- 2 ml 41,50
- 3 ml 34,69
- 5 ml 46,26
- 10 ml 44,90
- 20 ml 33,33
Support pour pipettes (10 pipettes) 42,86
51,70
Réactifs pour détermination des groupes sanguins et pour épreuve de compatibilité croisée
Poches à sang 43,54
Aiguille creuse pour la collecte de sang 40,14
Pince hémostatique 33,33
36,73
Flacons contenant une solution anticoagulante (pour prélèvement de sang)
Balance pour la collecte de sang 32,65
Test de dépistage de l’hépatite B 42,18
Test de dépistage de l’hépatite C 38,10
Test de dépistage du VIH 54,42
Kit de dépistage rapide du VIH 48,98
Test de dépistage de la syphilis 65,31
Fournitures de laboratoire
Microscope 88
Huile d’immersion 83
Baguettes de verre 49
Lavabo ou cuve de coloration 80
Cylindre gradué (25 ml) en polypropylène 14
Cylindre gradué (50 ml) en polypropylène 13
Cylindre gradué (100 ml) en polypropylène 20
Cylindre gradué (250 ml) en polypropylène 20
Cylindre gradué (500 ml) en polypropylène 18
Flacon laveur 22
Bouteille d’eau tamponnée 20
Compte-pose avec alarme sonore 58
Boîte pour sécher les lames microscope 41
Coloration de Giemsa 74
Coloration de Wright 9
Coloration de May-Grünwald 47
Entonnoir et papier filtre 77
Méthanol 67
Réfrigérateur pour fournitures de laboratoire 54
Bocaux en verre 24
Cellule à numération (avec compteur pour formule leucocytaire différentielle) 54
Pipette (5 ml) 50
Pipette (graduée 1 ml) 44
Pipette compte-gouttes 44
Lamelles couvre-objets 61
Boîtes de Pétri 39
Bols, haricots ou plateaux réniformes, inox, diverses tailles 68
Solution diluant (type Türk) 18
Compteur manuel 55
Hémoglobinomètre + solution d’acide chlorhydrique 18
Spectrophotomètre (symex, screen plus) 44
153
Centres Hospitaliers %
Centrifugeur microhématocrite (manuel ou électrique) 35
Échelle pour la lecture des résultats 35
Tubes capillaires héparinisés (75 mm x 1,5 mm) 27
Lampe à alcool 68
Éthanol 53
Bandelettes réactives (Coubec-10 ou URS-10) 33
Éprouvettes 58
Support pour éprouvettes 31
Bécher : 100 ml 37
Bécher : 250 ml 30
Bécher : 1000 ml 30
Ammoniaque 22
Solution iodée de Lugol 52
Machine pour contrôler le taux de CD4 3
En général, la majorité des hôpitaux est équipé de laboratoires (89%) et parmi ceux-ci, 70,75% dispose de
matériels et fournitures pour transfusion sanguine (tableau 65).
La répartition des matériels et fournitures de laboratoires est très variable : les microscopes dans 88% des
hôpitaux, alors que les réactifs, dont la coloration de May-Grunwald, sont seulement disponibles dans
environ 47% des hôpitaux. Il est noté que seulement 43% des hôpitaux dispose des poches à sang
Compte tenu de la grande variabilité des stocks des matériels et des fournitures dans les blocs opératoires et
les laboratoires, le système de gestion de stock notamment les inventaires périodiques des stocks devraient
être renforcés et effectués périodiquement pour identifier les besoins réels des FS enquêtées.

154
VIII. MISE EN ŒUVRE DES AUTRES
AUTRES SERVICES DE SANTE
SANTE MATERNELLE

Autres services de SMI par fonction


Tableau 67 : Répartition de l’offre des autres services de SMI par catégorie de personnel

des nouveau-nés

voie orale, vaginale


Anesthésie

Soins immédiats

nouveaux -nés
Utérotoniques par
Réparation des
Accouchement

Accouchement

partogramme

sanguine des
obstétricales
Utilisation de

CPN recentré

contraceptives
par le siège

Transfusion
contraception

chirurgicales
conseils PF

temporaires
Méthodes de
simples
Normal

fistules

Méthodes

ou anale
PTME
Total FS
AG ALR enquêtées

% % % % % % % % % % % % % % n
Gynécologue/Obstétri
15 19 2 17 7 7 10 10 15 19 3 2 2 5 32
cien
Pédiatre 0 16 0 0 6 0 3 1 1 16 2 6 0 1 24

Médecin généraliste 57 63 12 14 14 16 59 36 17 63 35 9 3 13 269

Chirurgien généraliste 14 22 45 37 12 2 12 5 39 22 3 4 5 10 67
Sage-femme 85 80 46 1 85 48 80 61 1 80 44 16 0 5 220

Infirmière/Infirmier 56 43 22 0 65 20 46 31 0 43 18 18 1 5 218

Assistant de santé 21 1 1 0 3 1 3 1 0 1 1 1 0 1 28

Aide sanitaire 1 14 3 0 23 5 16 11 0 14 6 3 0 3 108

Médecin anesthésiste 3 1 0 0 5 0 1 0 0 1 0 8 20 20 35

Infirmier anesthésiste 1 2 0 0 14 0 2 1 0 2 1 14 48 47 73

Le tableau 66 montre que les médecins généralistes, les infirmiers et les sages femmes sont les 3 catégories de personnels les plus sollicités dans l’offre des
services de SMI comme pour les fonctions essentielles SONU. Il s’agit de l’accouchement normal, l’accouchement par le siège, l’utilisation de partogramme, les
soins immédiats du nouveau né, la CPN recentré et les Méthodes temporaires de PF. Les spécialistes tels que les gynécologues obstétriciens, les pédiatres ou les
médecins anesthésistes participent également à l’offre de service de SMI mais avec une fréquence moindre. Les assistants de santé et les aides sanitaires
interviewés sont faiblement responsabilisés pour les services de SMI. La charge de travail des sages femmes, des infirmiers et des médecins généralistes est
relativement importante dans le cadre des SONU et des SMI. Ceci pourrait engendrer des contraintes temps au cours de la prise en charge des femmes.

155
Accouchement par le siège
Tableau 68 : Répartition de FS ayant pratiqué des accouchements par le siège et les raisons de non pratique, par région et par type de FS au cours des trois derniers mois

FS ayant pratique Raison de non pratique de l'accouchement par le siège au cours des 3 derniers mois
l'accouchement par
FS
le siège les 3
Ressources Equipements et Pas
derniers mois Formation Gestion Politiques
humaines fournitures d'indication
n n % n n n n n n
Total National 294 190 64,63 0 1 0 0 0 100
Régions
Alaotra Mangoro 13 8 61,54 0 0 0 0 0 5
Amoron'i Mania 6 5 83,33 0 0 0 0 0 1
Analamanga 58 37 63,79 0 0 0 0 1 20
Analanjirofo 6 5 83,33 0 0 0 0 0 1
Androy 6 4 66,67 0 0 0 0 0 2
Anosy 7 3 42,86 0 0 0 0 0 4
Atsimo Andrefana 16 9 56,25 0 1 0 0 1 6
Atsimo Atsinanana 7 7 100,00
Atsinanana 11 7 63,64 0 0 0 0 0 4
Betsiboka 6 5 83,33 0 0 0 0 0 1
Boeny 23 9 39,13 0 0 0 0 0 14
Bongolava 8 7 87,50 0 0 0 0 0 1
DIANA 11 9 81,82 0 0 0 0 0 2
Haute Matsiatra 19 11 57,89 0 0 0 0 0 8
Ihorombe 4 3 75,00 0 0 0 0 0 1
Itasy 21 16 76,19 0 0 0 0 2 4
Melaky 5 1 20,00 0 0 0 0 0 4
Menabe 7 4 57,14 0 0 0 0 0 3
SAVA 13 8 61,54 0 0 0 0 1 4
Sofia 12 5 41,67 0 0 0 0 0 7
Vakinankaratra 27 23 85,19 0 0 0 0 0 4
Vatovavy Fitovinany 8 4 50,00 0 0 0 0 0 4
Total par type de FS 5
CHD1 62 37 59,68 0 0 0 0 0 1

156
FS ayant pratique Raison de non pratique de l'accouchement par le siège au cours des 3 derniers mois
l'accouchement par
FS
le siège les 3
Ressources Equipements et Pas
derniers mois Formation Gestion Politiques
humaines fournitures d'indication
n n % n n n n n n
CHD2 62 35 56,45 0 0 0 0 0 20
CHRR 18 17 94,44 0 0 0 0 0 1
CHU 5 5 100,00 0 0 0 0 0 2
CSB1 4 1 25,00 0 1 0 0 0 4
CSB2 143 95 66,43 0 0 0 0 0 6

La répartition des formations sanitaires pratiquant l’accouchement par le siège au cours des trois derniers mois est supérieur à 60% pour toutes les régions
sauf pour Anosy (43%), Sofia (42%), Boeny (39,13%), Melaky (20%).
Les CHU et CHRR pratiquent l’accouchement par le siège à plus de 94%. Les CHD et les CSB2 ont un taux de pratique autour de 60%. Ce pourcentage est
très faible au niveau des CSB1 (1 CSB1 de l’échantillon).
La principale raison de ce non pratique est l’absence d’indication.

157
Dépistage du VIH
Tableau 69 : Répartition des FS ayant pratiqué le dépistage du VIH et les raisons de non pratique, par région et par type de FS au cours des 03 derniers mois

FS ayant fourni le Raison de non disponibilité du dépistage du VIH dans le service au cours des 3 derniers mois
FS dépistage du VIH les 3
derniers mois Ressources Equipements Pas Autres
Formation Gestion Politiques
humaines et fournitures d'indication raisons
n % n n n n n n n n
Total National 294 28,23 83 16 56 129 8 19 35 33
Régions
Alaotra Mangoro 13 38,46 5 0 5 4 0 1 2 0
Amoron'i Mania 6 100,00 6
Analamanga 58 29,31 17 5 10 26 5 1 9 4
Analanjirofo 6 0,00 0 1 0 5 0 0 3 0
Androy 6 16,67 1 0 1 1 0 1 0 4
Anosy 7 28,57 2 0 0 3 0 0 1 2
Atsimo Andrefana 16 18,75 3 0 4 3 0 3 1 5
Atsimo Atsinanana 7 14,29 1 1 1 3 1 0 0 2
Atsinanana 11 18,18 2 0 0 7 0 0 0 2
Betsiboka 6 0,00 0 1 0 4 0 0 2 1
Boeny 23 34,78 8 0 4 5 0 1 6 1
Bongolava 8 62,50 5 0 1 2 0 1 1 0
DIANA 11 27,27 3 1 3 5 0 0 3 0
Haute Matsiatra 19 42,11 8 0 1 10 0 0 0 1
Ihorombe 4 0,00 0 0 1 2 0 0 1 3
Itasy 21 28,57 6 0 5 9 0 3 1 2
Melaky 5 0,00 0 0 1 4 0 0 0 0
Menabe 7 71,43 5 0 0 0 0 0 0 2
SAVA 13 23,08 3 0 7 7 0 2 0 0
SOFIA 12 8,33 1 1 3 9 1 1 1 0
Vakinankaratra 27 22,22 6 5 7 16 0 5 2 3
Vatovavy 12,50
Fitovinany 8 1 1 2 4 1 0 2 1
Total par type de FS
CHD1 62 22,58 14 2 11 31 1 4 6 13

158
FS ayant fourni le Raison de non disponibilité du dépistage du VIH dans le service au cours des 3 derniers mois
FS dépistage du VIH les 3
derniers mois Ressources Equipements Pas Autres
Formation Gestion Politiques
humaines et fournitures d'indication raisons
CHD2 62 22,58 14 6 17 27 5 1 11 9
CHRR 18 27,78 5 2 2 6 0 0 3 2
CHU 5 20,00 1 0 1 3 0 0 1 1
CSB1 4 0,00 0 0 3 2 0 1 0 1
CSB2 143 34,27 49 6 22 60 2 13 14 7
Le dépistage du VIH est offert par 100% des FS enquêtées de la région d’Amoron’i Mania, 71,43% de la région de Menabe, et 62,50% de la région de Bongolava.
Celles d’Ihorombe et de Melaky ne l’ont pas pratiqué. La répartition au niveau des autres régions varient de 12% à 35%.
Selon le type de FS, cette fonction est offerte par 34.27% des CSB2 enquêtés contre 20 à 28% des centres hospitaliers.
La raison de non pratique évoquée est en premier lieu le manque de fournitures et d’équipements, ensuite les problèmes de formations. Il est à signaler que les
dépistages du VIH au cours des CPN sont effectués uniquement au niveau des sites PTME. Ceci explique en partie la faible disponibilité du dépistage de VIH.
FS fournissant des ARV
Tableau 70 : Répartition des FS offrant des ARV aux mères séropositives et les raisons de ne pas les fournir, par région et par type de formation sanitaire au cours des trois
derniers mois
FS ayant fourni les Raison de non disponibilité des ARV pour les mères séropositives dans le service au cours des 3 derniers mois
ARV aux mères Equipements
séropositives au et
cours des 3 Ressources Pas Autres
FS derniers mois humaines Formation fournitures Gestion Politiques d'indication raisons
N n % n n n n n n n

Total National 294 4 1,4 35 96 166 3 47 153 15

Régions
Alaotra Mangoro 13 0 4 7 2 9
Amoron'i Mania 6 0 2 3 1 3
Analamanga 58 0 6 21 29 3 3 37 1
Analanjirofo 6 0 4 5
Androy 6 0 4 6 1 1
Anosy 7 0 1 1 4 6

159
FS ayant fourni les Raison de non disponibilité des ARV pour les mères séropositives dans le service au cours des 3 derniers mois
ARV aux mères Equipements
séropositives au et
cours des 3 Ressources Pas Autres
FS derniers mois humaines Formation fournitures Gestion Politiques d'indication raisons
N n % n n n n n n n
Atsimo Andrefana 16 0 1 3 5 5 12 2

Atsimo Atsinanana 7 0 1 4 5 2 4 1
Atsinanana 11 0 2 3 7 4
Betsiboka 6 0 4 2
Boeny 23 2 8,7 6 19 3 7
Bongolava 8 0 1 2 2 1 8
DIANA 11 1 9,09 1 4 1 8 1
Haute Matsiatra 19 0 12 12 15 12 4
Ihorombe 4 0 1 3 1 4
Itasy 21 0 6 8 10 7 1
Melaky 5 0 1 3 3 1
Menabe 7 0 1 1 6
SAVA 13 1 7,69 1 2 8 2
Sofia 12 0 0 1 8 1 6
Vakinankaratra 27 0 0 10 20 24 9 5 1
Vatovavy Fitovinany 8 0 0 3 1 6
Total de Types de FS
CHD1 62 0 0 8 18 43 7 28 3
CHD2 62 1 1,61 8 19 29 1 7 39 3
CHRR 18 1 5,56 0 4 4 0 14 0
CHU 5 1 20 0 2 2 0 2 0
CSB1 4 0 0 4 3 0 1 0
CSB2 143 1 0,7 19 49 85 2 33 69 9

160
Tableau 71 : Distribution des FS offrant des ARV pour nouveaux nés de mères séropositives et les raisons de ne pas les fournir, par région et par type de formation sanitaire
au cours des 3 derniers
Raison de non disponibilité des ARV pour nouveaux nés de mères séropositives dans le service au cours des 3 derniers
mois
FS ayant offert les ARV pour
nouveaux nés, les derniers 3 Ressources Equipements et
FS mois humaines Formation fournitures Gestion Politiques Pas d'indication Autres raisons

N n % n n n n n n n
Total National 294 3 1,02 34 72 126 50 37 139 29

Régions
Alaotra Mangoro 13 0 2 4 3 1 9 1
Amoron'i Mania 6 0 2 3 1 2
Analamanga 58 0 6 22 23 4 11 28
Analanjirofo 6 0 3 1 2 1
Androy 6 0 5 5 1 2
Anosy 7 0 1 3 1 7
Atsimo Andrefana 16 0 1 1 3 2 4 10 5
Atsimo
Atsinanana 7 0 1 2 5 2 2 4 1
Atsinanana 11 0 2 3 4 4 3
Betsiboka 6 0 4 2
Boeny 23 1 4,35 4 15 3 1 8 2
Bongolava 8 0 1 1 1 6
DIANA 11 1 9,09 1 3 8 3
Haute Matsiatra 19 0 12 11 11 3 10 3
Ihorombe 4 0 1 2 1 3 1
Itasy 21 0 4 3 5 8 7 1
Melaky 5 0 1 3 3 2 1
Menabe 7 0 1 1 5 1
SAVA 13 1 7,69 2 1 8 1
Sofia 12 0 6 2 2 7 1
Vakinankaratra 27 0 0 10 18 24 5 7 4 1
Vatovavy 0
Fitovinany 8 0 2 4 2
Types de FS
CHD1 62 0 0 8 13 33 17 8 23 11
CHD2 62 1 1,61 8 14 23 10 5 33 5
CHRR 18 1 5,56 0 1 5 2 0 12 1
CHU 5 0 0 0 2 2 0 0 3 0
CSB1 4 0 0 0 2 3 1 1 0 0
CSB2 143 1 0,7 18 40 60 20 23 68 12

161
Le pourcentage des FS enquêtées qui ont fourni des ARV aux mères au cours des trois derniers mois est très
faible : 20% des CHU, 5,56% des CHRR, 1,61% des CHD2, 0,70% des CSB2 (tableau 69). Ces FS sont localisées
dans les régions de DIANA, Boeny et SAVA.
Les mêmes répartitions par type de FS et par région sont retrouvées pour l’offre d’ARV aux nouveaux nés sauf
pour les CHU qui n’en offrent pas (Tableau 70).
La raison principale de la faible disponibilité de cette fonction est liée à la limitation de la prescription des ARV
au niveau des centres hospitaliers de référence en VIH par le protocole national de prise en charge du VIH/Sida.
Celle-ci est autorisée uniquement pour les médecins référents qui sont encore peu nombreux.
En outre, les raisons de non disponibilité évoquées sont l’absence de fournitures, de formation et d’indication.

162
FS pratiquant la GATPA
Tableau 72: Distribution des FS qui pratique la GATPA, par région et par type de FS au cours des trois derniers mois
FS totale FS utilisant la GATPA
N n %
Ensemble 294 75 25,51

Régions
Alaotra Mangoro 13 6 46,15
Amoron'i Mania 6 2 33,33
Analamanga 58 27 46,55
Analanjirofo 6 1 16,67
Androy 6 2 33,33
Anosy 7 4 57,14
Atsimo Andrefana 16 6 37,50
Atsimo Atsinanana 7 1 14,29
Atsinanana 11 3 27,27
Betsiboka 6 0 0,00
Boeny 23 5 21,74
Bongolava 8 0 0,00
DIANA 11 2 18,18
Haute Matsiatra 19 2 10,53
Ihorombe 4 0 0,00
Itasy 21 1 4,76
Melaky 5 3 60,00
Menabe 7 0 0,00
SAVA 13 3 23,08
Sofia 12 0 0,00
Vakinankaratra 27 6 22,22
Vatovavy Fitovinany 8 1 12,50

Types de FS
CHD1 62 13 20,97
CHD2 62 18 29,03
CHRR 18 7 38,89
CHU 5 4 80,00
CSB1 4 1 25,00
CSB2 143 32 22,38

163
Carte 17 : Utilisation de la GATPA par région au cours des 03 derniers mois

La GATPA est un moyen pour prévenir l’hémorragie du postpartum.


La proportion des FS pratiquant la GATPA est faible sauf pour quatre régions : Melaky (60%), Anosy (57,14%),
Analamanga (46,55%) et Alaotra Mangoro (46,15%). Dans les régions de Bongolava, Ihorombe, Menabe, Sofia
et Betsiboka, l’ensemble des FS enquêtées ne pratiquent pas la GATPA. Cette situation peut expliquer le
nombre élevé des cas d’hémorragie du postpartum 1 715 cas dont 50 décès.
Cette pratique est appliquée par 80% des CHU, 38,8 % des CHRR, et 29% des CHD2. Au niveau des centres de
santé de base, la GATPA n’est pratiquée que par une proportion de 22% à 25%.

164
FS pratiquant l'évacuation des produits résiduels
Tableau 73 : Distribution des FS pratiquant l'évacuation des produits résiduels, les 03 derniers mois, par méthode et par
région
Aspiration Manuelle AMIU ET
Curetage / D&C Misoprostol
par le vide (AMIU) CURETAGE
N n % n % n % n %
Total National 294 3 1,02 8 2,72 0 0 0 0

Régions
Alaotra Mangoro 13 0 0 0 0 0 0
Amoron'i Mania 6 0 0 0 0 0 0
Analamanga 58 1 1,72 2 3,45 0 0 0 0
Analanjirofo 6 0 0 0 0 0 0
Androy 6 0 0 0 0 0 0
Anosy 7 1 14,29 1 14,29 0 0 0 0

Atsimo Andrefana 16 0 0 0 0 0 0

Atsimo Atsinanana 7 0 0 0 0 0 0

Atsinanana 11 0 1 9,09 0 0 0 0
Betsiboka 6 0 0 0 0 0 0
Boeny 23 0 1 4,35 0 0 0 0
Bongolava 8 0 1 12,5 0 0 0 0
DIANA 11 0 0 0 0 0 0

Haute Matsiatra 19 0 0 0 0 0 0
Ihorombe 4 0 0 0 0 0 0
Itasy 21 1 4,76 0 0 0 0 0
Melaky 5 0 0 0 0 0 0
Menabe 7 0 0 0 0 0 0
SAVA 13 0 2 15,38 0 0 0 0
Sofia 12 0 0 0 0 0 0
Vakinankaratra 27 0 0 0 0 0 0
Vatovavy 8 0 0 0 0 0 0
Fitovinany
Total par type de FS

CHD1 62 0 0 2 3,23 0 0 0 0
CHD2 62 1 1,61 4 6,45 0 0 0 0
CHRR 18 1 5,56 0 0 0 0 0 0
CHU 5 0 0 1 20 0 0 0 0
CSB1 4 0 0 0 0 0 0 0 0
CSB2 143 1 0,7 1 0,7 0 0 0 0

165
Pour les complications d’avortement, 2ème cause de décès maternels, leur prise en charge par l’évacuation des
produits résiduels est faiblement pratiquée par les FS enquêtées.
Selon la méthode utilisée, l’Aspiration Manuelle Intra Utérine et le curetage ont été pratiqués respectivement
par seulement 1,02%, et 2,72% des FS enquêtées. Le Misoprostol et la combinaison AMIU et curetage n’ont été
utilisés dans aucune des FS enquêtées au cours des 3 derniers mois précédant l’enquête.
Le curetage est la méthode la plus utilisée par 20% des CHU, 6,45% des CHD2 et 3,23% des CHD1. L’AMIU a été
utilisée par 5,66% des CHRR, 1,61% des CHD1 et 0,72% des CSB 2 enquêtés
L’inexistence de protocole d’utilisation de ces méthodes au niveau des FS peut expliquer le bas niveau
d’utilisation.
FS utilisant le partogramme
Carte 18 : Utilisation du partogramme

166
Tableau 74: Distribution de FS utilisant le partogramme et les raisons de ne pas l'utiliser, par région au cours des trois
derniers mois
FS ayant fourni
la prestation Raison de non utilisation du partogramme les 3 derniers mois
FS
les 3 derniers Ressources Formation Equipements Gestion Politiques Pas Autres
mois Humaines d'indication raisons

N n % n n n n n n n
Total National 294 117 39,80 38 64 69 19 1 7 53
Régions
Alaotra Mangoro 13 11 84,62 0 0 0 0 0 0 2
Amoron'i Mania 6 2 33,33 3 1 0 1 0 0 1
Analamanga 58 34 58,62 9 7 5 6 0 1 4
Analanjirofo 6 2 33,33 0 3 2 0 0 0 0
Androy 6 0 0,00 0 2 4 0 0 0 1
Anosy 7 3 42,86 0 2 2 2 0 1 1
Atsimo Andrefana 16 3 18,75 2 3 5 0 0 0 7
Atsimo Atsinanana 7 1 14,29 1 3 5 2 0 0 1
Atsinanana 11 1 9,09 5 3 2 2 0 0 3
Betsiboka 6 1 16,67 1 2 1 0 0 0 3
Boeny 23 16 69,57 0 2 3 1 0 1 0
Bongolava 8 3 37,50 2 1 2 0 0 1 2
DIANA 11 7 63,64 2 0 2 1 0 0 1
Haute Matsiatra 19 2 10,53 0 13 7 0 0 1 5
Ihorombe 4 1 25,00 2 1 1 0 0 0 2
Itasy 21 11 52,38 1 5 3 0 0 0 2
Melaky 5 1 20,00 0 2 3 0 0 1 1
Menabe 7 2 28,57 0 2 2 0 0 0 2
SAVA 13 4 30,77 0 1 8 0 0 0 1
Sofia 12 0 0,00 3 2 8 1 1 1 0
Vakinankaratra 27 10 37,04 5 6 1 3 0 0 11
Vatovavy Fitovinany
8 2 25,00 2 3 3 0 0 0 3
Total par type de FS
CHD1 62 22 35,48 9 14 25 2 0 1 10
CHD2 62 26 41,94 9 8 11 6 1 3 7
CHRR 18 10 55,56 0 2 7 1 0 0 2
CHU 5 4 80,00 0 0 0 0 0 0 1
CSB1 4 0 0,00 0 3 2 0 0 0 1
CSB2 143 55 38,46 20 37 24 10 0 3 32

C’est au niveau de cinq régions que l’utilisation de partogramme dépasse la moitié des FS enquêtées avec
84,62% pour Alaotra Mangoro, Boeny (69,57%), DIANA (63,64%), Analamanga (58,62%) et Itasy (52,38%).
Selon les types de FS, le partogramme est utilisé respectivement dans 55% et 80% des CHRR et CHU, 41,94% des
CHD2, 35,48% des CHD1, 38,45% des CSB2.
D’après la revue des partogrammes au niveau des FS qui les utilisent, on a constaté qu’ils ne sont pas
correctement remplis

167
Soins spéciaux pour les nouveaux nés
Tableau 75 : Répartition des FS ayant offert les soins intensifs aux prématurés ou nouveau nés de faible poids, les
raisons de ne pas l'utiliser, par région aucours des trois derniers mois

Raison de non pratique des soins spéciaux ou intensifs aux nouveaux nés de faible poids au
cours des 03 derniers mois
FS ayant fourni les
soins spéciaux aux Ressourc Formation Equipements Gestion Politiques Pas Pas de Autres
nouveaux nés les 3 es et d'indication Service
derniers mois Humaine fournitures de
s pédiatrie
N n % N n n n n n n n
Total National 294 154 52,38 8 34 47 1 9 73 24 9
Régions
Alaotra Mangoro 13 8 61,54 0 0 1 0 1 4 1 0

Amoron'i Mania 6 6 100


Analamanga 58 40 68,97 1 4 2 0 0 14 2 1
Analanjirofo 6 2 33,33 0 1 2 0 0 2 1 0
Androy 6 3 50 0 2 1 0 0 1 0 0
Anosy 7 2 28,57 0 2 4 0 0 4 0 0
Atsimo Andrefana 16 4 25 1 4 4 0 2 6 1 2
Atsimo Atsinanana 7 0 0 1 1 2 0 1 5 1 0
Atsinanana 11 5 45,45 1 2 1 1 1 4 2 1
Betsiboka 6 2 33,33 0 1 0 0 0 1 0 2
Boeny 23 7 30,43 0 4 4 0 0 5 6 1
Bongolava 8 3 37,5 0 1 1 0 1 2 2 0
DIANA 11 4 36,36 4 1 7 0 0 0 1 0
Haute Matsiatra 19 10 52,63 0 2 5 0 0 8 2 1
Ihorombe 4 1 25 0 1 1 0 0 3 0 0
71,42
Itasy 21 15 0 0 3 0 1 2 3 1
Melaky 5 3 60 0 0 1 0 0 1 0 0
Menabe 7 4 57,14 0 0 3 0 0 0 0 0
SAVA 13 8 61,54 0 2 1 0 0 3 0 0
Sofia 12 6 50 0 2 1 0 0 2 1 0
Vakinankaratra 27 19 70,37 0 3 2 0 0 3 1 0
Vatovavy Fitovavy 8 2 25 0 1 1 0 2 3 0 0
Type de FS
CHD1 62 25 40,32 3 9 13 1 3 22 6 1
CHD2 62 30 48,39 3 4 10 0 2 19 4 1
CHRR 18 14 77,78 1 0 1 0 1 2 0 0
CHU 5 5 100 0 0 0 0 0 0 0 0
CSB1 4 1 25 0 2 2 0 0 0 0 0
CSB2 143 79 55,24 1 19 21 0 3 30 14 7

168
En général, les soins spéciaux ou intensifs aux nouveaux nés sont offerts dans presque toutes les régions sauf
dans la région d’Atsimo Atsinanana où cette fonction n’est pas offerte. Le taux de disponibilité le plus bas se
retrouve dans les régions d’Ihorombe, de Vatovavy Fitovinany, et d’Atsimo Andrefana où il est de 25% dans
leurs FS enquêtées.
Presque 80 à 100% des CHRR et CHU possède une unité de soins intensifs pour les nouveau nés.
Les raisons les plus fréquemment évoquées pour la non pratique de ces soins est l’absence d’indication et
surtout, la non disponibilité de service de pédiatrie ou de néonatalogie au niveau des CSB, des CHD1 et même
au niveau de certains CHD2.

169
FS pratiquant la craniotomie
Tableau 76: Répartition des FS pratiquant la craniotomie, et les raisons de ne pas l'utiliser, par région et par type de FS au cours des 03 derniers mois
Raison de non pratique de la craniotomie au cours des 3 derniers mois
FS ayant pratique la
FS craniotomie, les 3 Pas
Ressources Equipements et Autres
derniers mois Formation Gestion Politiques d'indicatio
humaines fournitures raisons
n
N n % n n n n n n n
Total National 294 20 6,80% 21 67 75 5 25 186 18

Régions
Alaotra Mangoro 13 1 7,69% 0 10 4 0 3 8 0
Amoron'i Mania 6 1 16,67% 1 0 0 0 0 5 0
Analamanga 58 0 0,00% 2 11 13 1 5 45 6
Analanjirofo 6 1 16,67% 0 0 2 0 0 3 0
Androy 6 0 0,00% 1 0 1 0 0 3 2
Anosy 7 1 14,29% 0 0 4 0 0 5 1
Atsimo Andrefana 16 3 18,75% 2 5 1 0 0 10 0
Atsimo Atsinanana 7 2 28,57% 1 2 2 0 0 3 0
Atsinanana 11 1 9,09% 1 2 2 0 0 7 2
Betsiboka 6 1 16,67% 0 1 2 0 0 4 0
Boeny 23 0 0,00% 1 0 4 0 7 12 0
Bongolava 8 1 12,50% 0 1 1 0 0 6 0
DIANA 11 0 0,00% 0 2 4 2 1 7 0
Haute Matsiatra 19 2 10,53% 3 11 9 2 0 13 2
Ihorombe 4 0 0,00% 0 0 2 0 0 3 0
Itasy 21 2 9,52% 0 4 3 0 0 16 1
Melaky 5 1 20,00% 1 0 0 0 0 3 0
Menabe 7 0 0,00% 0 0 1 0 0 6 1
SAVA 13 0 0,00% 0 1 1 0 7 4 1
SOFIA 12 2 16,67% 0 1 0 0 0 10 0
Vakinankaratra 27 0 0,00% 8 15 18 0 2 6 2
Vatovavy Fitovinany 8 1 12,50% 0 1 1 0 0 7 0
Type de FS
CHD1 62 6 9,68% 4 11 16 2 4 39 5
CHD2 62 5 8,06% 2 3 8 0 2 48 0
CHRR 18 6 33,33% 1 1 0 0 0 10 0
170
Raison de non pratique de la craniotomie au cours des 3 derniers mois
FS ayant pratique la
FS craniotomie, les 3 Pas
Ressources Equipements et Autres
derniers mois Formation Gestion Politiques d'indicatio
humaines fournitures raisons
n
N n % n n n n n n n
Total National 294 20 6,80% 21 67 75 5 25 186 18
CHU 5 1 20,00% 0 0 0 0 0 4 0
CSB1 4 0 0,00% 1 2 1 0 0 1 1
CSB2 143 2 1,40% 13 50 50 3 19 84 12

C’est l’une des fonctions la moins pratiquée que ce soit suivant les régions ou par type de formation sanitaire. On note que seulement 1 CHU, le tiers des CHRR
et 8 à 10% des CHD offrent cette fonction.
Parmi les causes retenues pour la non pratique de cette craniotomie, on cite : l’absence d’indication, le manque d’équipements et fournitures et le problème de
formation.

171
FS pratiquant l’épisiotomie
Tableau 77 : Répartition des FS pratiquant l'épisiotomie, et les raisons de ne pas l'utiliser, par région et par type de FS
au cours des 03 derniers mois

FS ayant pratique Raison de non pratique de l’épisiotomie au cours des 3 derniers mois
FS l'épisiotomie, les 3
derniers mois Ressources
Formation Equipements et fournitures
humaines
N n % n n n
Total National 294 151 51,36 0 6 13
Régions
Alaotra Mangoro 13 10 76,92 0 1 1

Amoron'i Mania 6 2 33,33 0 0 0

Analamanga 58 46 79,31 0 0 1
Analanjirofo 6 5 83,33 0 0 0
Androy 6 2 33,33 0 1 0
Anosy 7 4 57,14 0 0 0
Atsimo Andrefana 16 2 12,50 0 1 1
Atsimo Atsinanana 7 2 28,57 0 1 1
Atsinanana 11 9 81,82 0 0 0
Betsiboka 6 3 50,00 0 0 0
Boeny 23 8 34,78 0 0 0
Bongolava 8 3 37,50 0 0 1
DIANA 11 8 72,73 0 0 1
Haute Matsiatra 19 1 5,26 0 0 6
Ihorombe 4 1 25,00 0 0 0
Itasy 21 10 47,62 0 0 0
Melaky 5 2 40 0 0 0
Menabe 7 1 14,29 0 0 0
SAVA 13 8 61,54 0 0 0
Sofia 12 6 50,00 0 0 0
Vakinankaratra 27 14 51,85 0 1 0
Vatovavy Fitovinany 8 4 50 0 1 1
Total par type de FS
CHD1 62 23 37,10 0 1 2
CHD2 62 43 69,35 0 1 1
CHRR 18 13 72,22 0 0 0
CHU 5 4 80 0 0 1
CSB1 4 0 0 0 2 0
CSB2 143 68 47,55 0 2 9

La faible pratique de l’épisiotomie au cours des 3 derniers mois par les FS enquêtées se trouve dans 03
régions : Haute Matsiatra (5%), Atsimo Andrefana (12,50%) et Menabe (14,29%). Suivant les types de FS,
l’épisiotomie est pratiquée par 80% des CHU, 72,22% des CHRR et 69,35% des CHD2. La disponibilité de cette
fonction est assez faible au niveau des CHD1 et CSB2 (entre 37 et 47% des FS enquêtées). Quant aux CSB1,
l’épisiotomie n’a pas été pratiquée. L’absence d’indication constitue la cause de non pratique de l’épisiotomie
dans 135 des FS sur les 294 enquêtées. Le manque de fournitures et d’équipements a été également évoqué.

172
FS réparant des fistules obstétricales
Tableau 78 : Répartition par type des FS enquêtées ayant réparé au moins une FO au cours des trois derniers mois et
par région
FS où au moins un professionnel FS où au moins une fistule
Total FS
de santé a été formé pour réparer obstétricale a été réparée au
enquêtées
les fistules obstétricales cours des 3 derniers mois
N n % n %
Total National 294 61 20,75 23 7,82
Région
ALAOTRA MANGORO 13 2 15,38 0
AMORON'I MANIA 6 2 33,33 0
ANALAMANGA 58 17 29,31 4 6,90
ANALANJIROFO 6 2 33,33 1 16,67
ANDROY 6 0 0
ANOSY 7 1 14,29 1 14,29
ATSIMO ANDREFANA 16 3 18,75 1 6,25
ATSIMO ATSINANANA 7 2 28,57 1 14,29
ATSINANANA 11 4 36,36 1 9,09
BETSIBOKA 6 1 16,67 0
BOENY 23 2 8,70 1 4,35
BONGOLAVA 8 1 12,50 0,00
DIANA 11 5 45,45 3 27,27
HAUTE_MATSIATRA 19 1 5,26 1 5,26
IHOROMBE 4 2 50 1 25,00
ITASY 21 1 4,76 0
MELAKY 5 1 20 1 20
MENABE 7 1 14,29 1 14,29
SAVA 13 3 23,08 1 7,69
SOFIA 12 2 16,67 2 16,67
VAKINANKARATRA 27 6 22,22 2 7,41
VATOVAVY FITOVINANY 8 2 25 1 12,50
Total par type de FS
CHD1 62 1 1,61 0 0
CHD2 62 42 67,74 16 25,81
CHRR 18 11 61,11 4 22,22
CHU 5 5 100 3 60
CSB1 4 0 0,00 0 0
CSB2 143 2 1,40 0 0

Seul 7,82% des FS enquêtées a réparé une fistule obstétricale au cours des trois derniers mois, avec 60% des
CHU, 25,81% des CHD2 et 22,22% des CHRR.
Presque toutes les régions ont au moins un personnel formé pour réparer les fistules obstétricales sauf la
région d’Androy. Selon le type de Formation Sanitaire, l’ensemble des CHU, 67,74% des CHD2, et 61,11% des
CHRR peuvent réparer une fistule obstétricale (tableau 77).

173
FS offrant le service de PF
Tableau 79 : Répartition par type de FS offrant les services de PF temporaire et les raisons de ne pas les offrir et par
région au cours des 03 derniers mois
FS ayant pratique le Raison de ne pas offrir la prestation de PF temporaire au cours des 3 derniers mois
FS PF temporaire les 3 Ressources Equipements et Pas Autres
derniers mois Formation Gestion Politiques
humaines fournitures d'indication raisons
N n % n n n n n n n
Ensemble 294 246 83,67 2 6 12 3 6 9 17

Régions
Alaotra Mangoro 13 13 100
Amoron'i Mania 6 3 50 1 1
Analamanga 58 46 79,31 3 1 2 5
Analanjirofo 6 4 66,67 1 2 2
Androy 6 6 100,
Anosy 7 6 85,71 1 1
Atsimo Andrefana 16 15 93,75 1 1
Atsimo Atsinanana 7 6 85,71 1
Atsinanana 11 10 90,91
Betsiboka 6 5 83,33 1
Boeny 23 18 78,26 1 2 2
Bongolava 8 8 100
DIANA 11 9 81,82 1 1
Haute Matsiatra 19 19 100
Ihorombe 4 3 75 1
Itasy 21 21 100
Melaky 5 1 20 1 1 3
Menabe 7 6 85 1
SAVA 13 12 92 1
SOFIA 12 7 58 1 3 2 1
Vakinankaratra 27 26 96 1
Vatovavy Fitovinany 8 2 25 1 2 1 4
Total par type de FS
CHD1 62 45 72,58 1 4 5 1 2 4 5
CHD2 62 42 67,74 1 2 7 0 3 2 8
CHRR 18 15 83,33 0 0 0 0 1 1 1
CHU 5 4 80 0 0 0 1 0 0 0
CSB1 4 4 100 0 0 0 0 0 0
CSB2 143 136 95,10 0 0 0 1 0 2 3

174
Tableau 80 : Répartition par région et par type de FS offrant les méthodes contraceptives permanentes et les raisons de
ne pas les offrir au cours des 03 derniers mois
Raison de ne pas offrir la prestation de PF permanente au cours des 3 derniers mois
FS ayant pratique le PF
FS permanente les 3 Pas
Ressources Equipements Autres
derniers mois Formation Gestion Politiques d'indicatio
humaines et fournitures raisons
n
N n % n n n n n n n

294 246 25.51 2 6 12 3 6 9 17


Ensemble

Régions
Alaotra Mangoro 13 13 30.77

Amoron'i Mania 6 3 33.33 1 1


Analamanga 58 46 18.97 3 1 2 5
Analanjirofo 6 4 50.00 1 2 2
Androy 6 6 16.67

Anosy 7 6 28.57 1 1
Atsimo 25.00
16 15 1 1
Andrefana
Atsimo 28.57
7 6 1
Atsinanana
Atsinanana 11 10 36.36

Betsiboka 6 5 33.33 1
Boeny 23 18 21.74 1 2 2
Bongolava 8 8 25.00

DIANA 11 9 36.36 1 1
Haute Matsiatra 19 19 5.26

Ihorombe 4 3 50.00 1
Itasy 21 21 4.76

Melaky 5 1 20.00 1 1 3
Menabe 7 6 14.29 1
SAVA 13 12 30.77 1
SOFIA 12 7 41.67 1 3 2 1
Vakinankaratra 27 26 40.74 1
Vatovavy 37.50
8 2 1 2 1 4
Fitovinany
Total par type de FS
62 45 6.45 1 4 5 1 2 4 5
CHD1
CHD2 62 42 66.13 1 2 7 0 3 2 8
CHRR 18 15 94.44 0 0 0 0 1 1 1
CHU 5 4 80.00 0 0 0 1 0 0 0
CSB1 4 4 0.00 0 0 0 0 0 0
CSB2 143 136 6.29 0 0 0 1 0 2 3

Presque tous les CSB (95,10%) pratiquent la planification familiale temporaire contre 67 à 83% des centres
hospitaliers (tableau 78).
Concernant les méthodes contraceptives permanentes, 66% à 94% des centres hospitaliers avec blocs opératoires
les pratiquent. Elles sont rares au niveau des CHD1 et CSB2 enquêtées (environ 6% de FS enquêtées). Il est révélé
que 64% à 100% des centres hospitaliers avec blocs opératoires dispose de personnels pouvant pratiquer la
ligature de trompe ou la vasectomie. La prescription de méthode de PF postabortum est assez élevée et varie de
61% à 80% suivant les types de FS enquêtées.Les causes de non disponibilité de méthodes contraceptives
permanentes sont en premier lieu le problème de formation et le manque de fournitures et d’équipements.
Quant aux méthodes PF temporaires, elles sont plus pratiquées au niveau des CSB qu’aux centres hospitaliers.

175
IX. ETUDE DE L’UTILISATION
L’UTILISATION DU PARTOGRAMME

Répartition des partogrammes analysés par type de FS

60%

50% 51%
49%
50%

40%
modifié

30% composite avec phase de


25%
22% latence
22%
17% autre type de partogramme
20%
13% 14% 14% 13%
9%
10%
2%
0% 0%
0%
CHU CHRR CHD2 CHD1 CSB

Figure 21: Répartition des différents partogrammes analysés et perceptions de leur utilité
Le type de partogramme préconisé par l’OMS est le partogramme modifié. L’étude a révélé que parmi les 139
partogrammes vus lors de l’enquête, 37 soit 26,62% sont des partogrammes modifiés de l’OMS, 86 soit 61,87%
sont de type composite avec phase de latence. Le type composite avec phase de latence est le plus répandu car
certaines formations sanitaires en ont encore en stock.
L’enquête à montré que le partogramme est plus utilisé dans les CHD2 et CSB avec un taux allant de 13% à 51%
contre 0% a 22% dans les CHU, CHRR et le CHD1.
Tableau 81: Raisons de non utilisation du partogramme par type de FS
Raisons du non utilisation du partogramme
RH non Pratique
formées Formulaires non disponibles Pas le temps inhabituelle Autres
% % % % %
CHU 0 0 20 0 0
CHRR 5,56 16,67 22,22 11,11 5,56
CHD2 12,90 19,35 22,58 17,74 6,45
CHD1 14,52 35,48 20,97 11,29 3,23
CSB 21,09 12,24 30,61 13,61 8,84
Apparemment, le manque de temps est la raison de non utilisation du partogramme le plus fréquemment
cité par les prestataires interviewés. Il est la seule raison évoquée par 20% des prestataires dans les cinq CHU.
Alors qu’il est cité dans une fourchette de 20 à 30% dans les autres types de FS enquêtées.
Pour les autres raisons de non utilisation, excepté dans les CHU, l’inexistence de formulaire est évoquée dans
16% des CHRR, 19% des CHD2, 35% des CHD1 et 12% des CSB enquêtés. L’absence de formation du prestataire
est citée dans 5% des CHRR, 12% des CHD2, 14% des CHD1, et 21% des CSB enquêtés. Dans environ 13% des FS
enquêtées, les raisons de non utilisation de partogramme s’apparentent à une réticence à adopter une nouvelle
pratique.

176
Durée entre le premier examen et l’accouchement
Tableau 82 : Durée entre le premier examen et l'accouchement, par type de FS
Délai entre le Dans les hôpitaux Dans les CSB Nb de partogrammes
premier examen et analysés
l’accouchement
(heures) n % n % N %
[0-2] 21 22,83 13 13,54 34 18,09
[3-5] 42 45,65 51 53,13 93 49,47
[6-8] 16 17,39 26 27,08 42 22,34
[9+ 13 14,13 6 6,25 19 10,11
Total 92 100 96 100 188 100

Figure 22 : Durée entre le premier examen et l'accouchement, par type de FS


L’examen des partogrammes a révélé que 45 à 55 % des femmes ont accouché 3 à 5 heures après le premier
examen, 6 à 15% après 9 heures et plus. Dans la moitié des cas, l’introduction du partogramme est correcte.
Suivi des signes de surveillance du travail entre le premier examen et l’accouchement
Tableau 83 : Suivi des signes de surveillance du travail entre le premier examen et l’accouchement, selon la fréquence
des mesures
Durée entre le premier examen et l'accouchement

Total [0-2] [3-5] [6-8] >9


Fréquence de mesure des signes vitaux N n n n n
Température (standard)
0 107 17 54 25 11
1 37 10 18 5 4
2 18 6 8 1 3
3+ 13 1 6 6 0
Tension artérielle (standard)
0 31 7 16 6 2
1 65 11 28 16 10
2 39 6 24 5 4
3+ 49 12 20 15 2
Pulsation maternelle (standard)
0 155 31 73 37 14

177
1 16 3 10 1 2
2 4 1 2 0 1
3 2 1 0 0 1
4+ 11 2 4 5 0
Battement de cœur fœtal (standard)
0 88 17 41 18 12
1 100 22 47 25 6
Contractions (standard)
0 78 17 30 21 10
1 110 21 59 22 8
L’état des membranes ou la couleur du liquide amniotique
0 97 17 49 25 6
1 91 21 40 18 12

La descente de la tête
0 37 8 15 10 4
1 151 30 74 33 14
Toucher vaginal
0 1 0 0 0 1
1 4 1 2 0 1
2 15 10 5 0 0
3+ 168 27 81 43 17

Le tableau ci-dessus montre que le remplissage des paramètres de suivis dans le partogramme n’est pas
systématique. A titre d’exemple, la prise de température maternelle n’a pas été faite dans 107 cas. La prise de
la tension artérielle a été omise dans 31 cas et la prise du pouls maternel dans 155 cas.
Il en est de même pour le suivi des paramètres fœtaux. Les bruits du cœur fœtal n’ont pas été transcrits dans
88 cas, ni les paramètres de suivi du travail, ni la descente de la tête dans 37 cas, l’état des membranes ou la
couleur du liquide amniotique dans 97 cas. La dilatation du col est le seul élément de surveillance marqué sur
tous les partogrammes examinés.
En résumé, les partogrammes ne sont pas remplis correctement. Ceci Illustre la relative méconnaissance de
l’importance du suivi des paramètres du travail dont la conséquence est le retard de la prise de décision en cas
de complications. Par ailleurs, il semble que l’encadrement des AS et le contrôle des partogrammes par les
superviseurs, sont insuffisants voire inexistants.

178
Évaluation du partogramme par progression du travail
Tableau 84 : Évaluation du partogramme par progression du travail, par mode d'accouchement et par type de FS
Dans les FS Dans les Centre de
Dans les hôpitaux
santé de base
N % n % n %
Première dilatation tracée correctement sur la ligne d'alerte
Accouchement sur ou à gauche de la ligne d'alerte 152 78,35 76 77,55 76 79,17
Accouchement entre la ligne d'alerte et
27 13,92 15 15,31 12 12,50
ligne d'action,
Accouchement sur ou au delà de la ligne
15 7,73 7 7,14 8 8,33
d'action
Pas d'information disponible 0 0 0 0 0 0
Total 194 98 96
Parmi ceux qui ont pratiqué une intervention
a-t-elle été effectuée sur la ligne d'alerte? 27 51,92 20 55,56 7 43,75
a-t-elle été effectuée entre ligne d'alerte
20 38,46 13 36,11 7 43,75
et ligne d'action?
a-t-elle été effectuée au delà
5 9,62 3 8,33 2 12,50
de la ligne d'ACTION?
pas d'information disponible 0 0 0 0 0 0
Total 52 36 16
Mode d'accouchement
Voie basse spontanée ou dirigée 182 93,81 90 91.84 92 95.83
Voie basse assistée par ventouse ou forceps 8 4,12 7 7.14 1 1.04
Césarienne 0 0 0 0.00 0 0.00
Autre 0 0 0 0.00 0 0.00
pas d'information disponible 4 2,06 1 1.02 3 3.13
194 98 96
Indications césarienne ou application de ventouse/forceps
DCP 0 0 0 0.00 0 0.00
Souffrance Fœtale 0 0 0 0.00 0 0.00
Autre 8 100 7 100.00 1 100.00
Total 8 7 1
État du nouveau né
Vivant bien portant 178 91,75 90 91.84 88 91.67
Vivant avec souffrance 7 3,61 4 4.08 3 3.13
Mort né 1 0,52 1 1.02 0 0.00
pas d'information disponible 8 4,12 3 3.06 5 5.21
194 98 96

Ce tableau nous montre que dans presque 80% des partogramme examinés, la mesure de la dilatation du col a
été marquée à la gauche de la ligne d’alerte. Dans 15% des cas, les valeurs de dilatation ont été enregistrées
entre la ligne d’alerte et la ligne d’action. Mais, il a été surtout noté que dans environ 9% des cas, la valeur de
la dilatation du col a été enregistrée au delà de la ligne d’action au moment de l’accouchement. Ce qui est
anormal.
Même si tous les partogrammes étaient utilisés, le mauvais remplissage aurait rendu difficile la prise de
décision dans le cas où les complications survenaient.

179
CHAPITRE 4 : DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
COMMENTAIRES

Il est noté que les FS pratiquent les 7 fonctions essentielles caractérisant une formation sanitaire SONU de base
tout au long de l’année mais de manière inconstante. Cette inconstance est entretenue par la faible utilisation
des services par les femmes présentant une complication obstétricale, par le manque de matériels et de
fournitures, et par le manque de formation des agents de santé.
A ce stade, il s’agirait alors de stimuler la demande de prise en charge par une approche communautaire pour le
bien être des femmes enceintes. De même, les actions de mise à l’échelle et de réorientation des programmes
de formations des agents de santé, ainsi que la dotation en matériels auront les même effets sur la satisfaction
des besoins en SONU des femmes.
Enfin, le système de référence contre-référence présente des différences notables selon les régions
Rappelons que les résultats attendus de la feuille de route 2005-2015 étaient: que les documents réactualisés
du cadre politique et organisationnel des SONU soient disponibles ; que 70% des formations sanitaires de base
équipées et disposant de personnel qualifié assurant les prestations de soins maternels et néonatals, y compris
la Planification Familiale, suivant les normes de qualité requis ; que tous les CHD2 des 22 régions soient mis aux
normes comme centre de référence obstétricale ; que 75% de naissances soient assistées par un personnel
qualifié ; et que le système de référence soit fonctionnel dans les 22 régions.
A mi-parcours de la feuille de route, les résultats de l’enquête montrent qu’aucun CSB et CHD 1 visités ne peut
être classé dans la catégorie des FS SONUB, malgré qu’il enregistre plus d’une vingtaine d’accouchement par
mois. Seulement 20% des CHD2 est classé FS SONUB alors qu’ils devraient être des FS SONUC, 14 CHRR sur 20 et
1 CHU sur les 5 ne sont même pas des FS SONUB.
La répartition par district des FS SONU montre une distribution inéquitable. Seuls, 19 districts sur les 111
disposent du nombre minimal d’au moins 1 FS SONU. Ce qui explique les taux d’accouchement dans les FS
SONU et les taux de besoins satisfaits en SONU relativement bas. Ces situations seraient les effets de la faible
utilisation des FS SONU.
Les besoins identifiés en médicaments et fournitures sont aussi importants que les besoins prioritaires liés à la
nécessité d’adopter les protocoles préconisés par l’OMS entre autres l’adoption du sulfate de magnésie dans le
traitement des éclampsies/pré éclampsie sévère.
Les besoins sont relativement importants pour les infrastructures et les matériels à tous les niveaux du système
de soins de santé. L’insuffisance de source en eau courante de certaines formations sanitaires enquêtées est un
exemple frappant des besoins de mise aux normes des infrastructures sanitaires.
Nous remarquerons en particulier, le cas des CHD2 où l’insuffisance de bloc d’obstétrique, le manque de
trousse complet de matériels SMI et d’accouchement, l’insuffisance des matériels de réanimation du nouveau
né sont conséquentes. La même tendance est évoquée pour les CHD1 et les CSB qui constituent le premier
niveau dans la prise en charge des femmes présentant des complications obstétricales et où manquent les
matériels nécessaires aux accouchements assistés par forceps ou ventouse.
Le dysfonctionnement de la gestion des stocks comme l’absence de standardisation des rythmes des
commandes, l’irrégularité des inventaires sont à l’origine des lacunes. En effet, l’étude a montré que la gestion
de stock est variable pour chaque FS.

180
En outre, peu de formations sanitaires dispose des guides / protocoles ou des normes et standard des soins
maternels et néonatals, par exemple la CPN recentrée ou la PTME. L’absence de bibliothèque dans les
formations sanitaires explique en grande partie les manques. En effet, le plus souvent, seuls les prestataires
ayant suivi les formations SONU ou SMI disposent des guides / protocoles. De plus, certains guides comme les
protocoles de prise en charge des SONU ne sont pas encore disponibles.
S’agissant de la disponibilité des ressources humaines, il a été noté que des déficits de recrutement des
prestataires clés, notamment pour les médecins, les gynécologues obstétriciens. Le nombre de sage-femme en
activité couvrirait les besoins en recrutement en rapport au plateau technique des formations sanitaires. Le
point d’achoppement réside dans la répartition inéquitable de ces personnels, ne serait ce qu’entre deux
formations sanitaires en zone rurale et en zone urbaine.
En outre, il apparaitrait que plusieurs éléments du système de référence manquent, notamment les moyens de
référence où les transports non normalisés, individuels ou collectifs prédominent sur les ambulances. Dans ce
domaine, les réflexions sur la mise en place de mécanisme communautaire de prise en charge des références
peuvent aider à résoudre les contraintes de manque de moyen, les problèmes de frais de transport des femmes
indigentes.
Sur le plan de l’accessibilité des SONU, en addition aux facteurs défavorables d’ordre physique et géographique,
l’étude évoque les différents prix pratiqués dans le cadre des SONU sans toutefois avancer des hypothèses sur
leur effet dans l’accès aux soins. Il est remarqué que les frais de prestations de service en SONU dans les
formations sanitaires privées sont plus chers que dans les formations sanitaires publiques. Cette situation
pourrait être appréciée à sa juste valeur en mettant en œuvre des études approfondies, l’exemple le plus
concret est l’étude de l’efficacité et les impacts des Kits accouchement ou des Kits césariennes mis en œuvre
auparavant.
En ce qui concerne la qualité de service, l’étude a mis en évidence que le niveau de connaissance des
personnels de santé en activité semble assez faible, si l’on considère qu’un programme de formations en SONU
des prestataires a débuté en 2007 et que les modules sur les SONU sont introduits dans la formation initiale des
paramédicaux. Il semble que les lacunes se situent au niveau du manque de supervision formative, par exemple,
pour l’utilisation du partogramme. L’absence de protocole ou de guide dans le milieu du travail limite l’auto
apprentissage. Par ailleurs, il est apparu la nécessité de renforcer les capacités des prestataires de service en
termes de réanimation néonatale, de la pratique de la GATPA et de l’AMIU. Ces situations expliqueraient en
partie le niveau élevé des différents indicateurs de SONU tels que le taux de létalité obstétricale directe, taux de
décès intrapartum et néonatal précoce et la proportion des décès maternels dus à des causes maternelles
indirectes dans les FS SONU.
Cet échantillon de besoins montre l’envergure des efforts à consentir et une idée des ressources nécessaires
pour assurer la disponibilité, la qualité, l’utilisation et l’accessibilité des SONU.
Bien que le domaine touchant la potentialité de la communauté ne soit pas un axe analysé dans cette enquête,
son influence sur l’utilisation des services SONU est mise en évidence dans cette étude à travers la part prise par
les agents communautaires et les matrones dans l’aiguillage des femmes présentant les complications
obstétricales. D’ailleurs, la proportion d’autoréférence est assez élevée. Néanmoins, il existe toujours le
problème de retard d’accès aux soins appropriés.
En effet, les expériences internationales ont montré que le succès d’un programme de santé dépend de la
participation de la communauté. Dans le domaine des SONU, cette participation peut prendre plusieurs formes.
Les collectivités locales exercent une pression pour améliorer le système de soins locaux, pour reconnaître les
femmes qui présentent les signes de complications, faciliter la décision d’aller consulter, faciliter le transport

181
vers les centres de santé et participer aux coûts des soins32. Cette question de la participation communautaire
est indissociable au programme de SONU.

RECOMMANDATIONS

Sur la base des discussions et commentaires ainsi que les analyses participatives ressorties par les membres
de l’Equipe Cadre, les recommandations suivantes sont adressées aux acteurs impliqués dans la feuille de
route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale selon leur domaine de compétence, à chaque
niveau du système de soins de santé :

 Améliorer la disponibilité des SONU


 Elaborer un plan de mobilisation des ressources de la feuille de route, par axe stratégique pour
une meilleure coordination des financements
 Elaborer un cadre de performance basé sur un plan de suivi intégré dans le système de suivi
national et mettant en exergue les indicateurs de SONU, une base de données SME et une
cartographie mise à jour
 Elaborer un plan d’évaluation de la feuille de route
 Définir les rôles de chaque acteur international, national, régional et communautaire dans le plan
de suivi et le plan d’évaluation
 Poursuivre le développement et ou la mise à jour des guides et des protocoles de prise en charge
des SONU, des normes et standard sur le système de référence, les normes et standards en
ressources humaines et les diffuser
 Développer les stratégies de partenariat avec le secteur d’administration privé notamment dans
la prise en charge financière des SONU dans les zones enclavées
 Développer un plan de dotation en ressources humaines des Formations sanitaires en respectant
les normes et standard et les plateaux techniques par niveau
 Evaluer les programmes actuels de formation en SONU en se basant sur les TDR des prestataires
clés et leur affectation dans le système de soin
 Renforcer l’intégration des services de SR/PF et SMI en portant une attention soutenue sur les
CPN recentrées ; l’utilisation des méthodes de longues durée
 Capitaliser les meilleures pratiques internationales en matière de prise en charge communautaire
des SONU
 Mener des études d’impact des mesures d’appoints tels que les Kit OC ; les Kit Accouchement sur
l’utilisation des services
 Mener des études de la demande en SONU pour identifier les déterminants de la faible utilisation
des services
 Diffuser les résultats de l’enquête SONU
Sur le plan opérationnel
 Effectuer les plaidoyers ciblés pour la mobilisation des ressources selon les domaines de
compétence et le niveau d’intervention de chaque acteur engagé dans la mise en œuvre de la
feuille de route sur la base du plan de mobilisation des ressources.

32
Maine. D, programme pour la maternité sans danger : options et problèmes, centre pour la population et la santé
familiale, 1992, p 49
182
 Standardiser la gestion des stocks des médicaments et fournitures et le système de gestion
logistique pour assurer une sécurisation des intrants essentiels pour SR (par exemple pour les
médicaments pour sauver des vies)
 Créer les bibliothèques pour les guides et protocoles SONU dans les FS
 Effectuer un inventaire périodique des trousses de matériels et de fournitures, des dispositifs
assurant la confidentialité dans les salles d’accouchement, et des matériels de surveillance en
SONU
 Produire et diffuser les outils de gestion des SONU
 Renforcer le circuit d’information dans le système de suivi évaluation
 Mettre à l’échelle le protocole d’Audit des décès maternel
 Augmenter le nombre de FS SONU par la dotation en matériels chirurgicaux, en infrastructures et
en ressources humaines pour transformer les CHD2 en centre de référence obstétricale
 Mettre à niveau les CHD1 et les CSB en priorisant les FS qui manquent 2 à 3 fonctions
 Maintenir la capacité des CHU et les CHRR dans le domaine des SONU
 Elaborer un plan de dotation en matériels de communication des formations sanitaires en
privilégiant les formations sanitaires dépourvus
 Renforcer la supervision formative des prestataires de services formés en SONU en mettant un
accent sur le rôle des régions et des districts sanitaires et l’utilisation des outils de gestion,
l’utilisation du partogramme, l’utilisation des guides et des protocoles de prise en charge des
SONU et des IST/VIH, la gestion du programme
 Renforcer la capacité des prestataires non formés en CPN recentré, sur les signes de danger au
cours du travail, à l’utilisation du partogramme, la GATPA et l’AMIU
 Mettre à l’échelle les programmes d’appoint pour la prise en charge des indigentes tel que les
fonds d’équité
Afin d’appréhender une approche globale des besoins en SONU, les recommandations par déduction suivantes
sont données à titre indicatif :
 Mener des études comportementales afin d’apprécier les niveaux de perceptions des SONU, les
impacts des stratégies de communication
 Elaborer des actions faisables pour améliorer la participation communautaire dans le cadre du
SONU

183
CONCLUSION
Madagascar à travers la Vice primature Chargée de la Santé Publique en collaboration avec ses partenaires
financiers ONUSIENS, l’UNFPA, L’UNICEF et l’OMS renforce ses interventions dans le domaine de la santé de la
mère et de l’enfant par la mise en œuvre de la Feuille de Route pour la réduction de la mortalité maternelle et
néonatale pour une durée de 10 ans (2005-2015)..
A mi parcours de cette Feuille de Route, l’évaluation des Besoins en SONU à Madagascar a été conduite et a
permis la mesure et l’analyse des résultats des interventions y afférentes.
Il a été identifié que le nombre de formations sanitaires capable d’offrir les SONU sont encore loin des
standards universels. Les infrastructures, les matériels et équipements, la connaissance et les compétences
des prestataires semblent encore insuffisants pour offrir des soins de qualité aux femmes enceintes et les
nouveaux nés affrontant les complications obstétricales et néonatales. Les problèmes d’accessibilité physique,
géographique des FS SONU persistent et méritent d’être prise en compte pour améliorer le système de
référence des cas.
La quantification et la prise en compte de ces besoins constitueront les éléments de base pour la planification
des interventions dans ce domaine pour les cinq prochaines années. Des recommandations ont été proposées
pour ce faire.
Néanmoins, un certain nombre de questions est apparu en particulier dans le domaine du renforcement de la
mobilisation et de la capacitation communautaire. Elles portent sur les facteurs influant la participation
mobilisation communautaire et l’accessibilité financière des SONU. Ces questions devraient être le point de
départ d’étude évaluative ou comportementale afin de permettre à la communauté de participer dans
l’élaboration et la mise en œuvre de projets bénéfiques aux femmes enceintes présentant les problèmes
obstétricaux et néonatals d’urgence. Cette approche permettra de maximiser la performance du programme.
L’étude est arrivée à ce niveau de résultats grâce à la coordination générale de la Vice primature Chargée de la
Santé Publique, l’appui financier du FNUAP, aux appuis techniques de l’AMDD, de l’UNICEF et de l’OMS, à la
participation massive des Facultés et Instituts de Formation Médical et Paramédical, le SALAMA, la Direction
Générale des Statistiques et l’implication de l’ensemble des prestataires des FS, et des enquêteurs. Nous
adressons nos sincères remerciements à tous sans exception.

184
ANNEXES
ANNEXE 1 : LISTE DES FORMATIONS
FORMATIONS SANITAIRES ENQUETEES
ENQUETEES

NOM ETABLISSEMENT REGION


CSB2 VINANITELO HAUTE_MATSIATRA

CSB2 MAHASOABE HAUTE_MATSIATRA

CSB2 SAHAMBAVY HAUTE_MATSIATRA

CSB2 MAHADITRA HAUTE_MATSIATRA

CHD1 IKALAMAVONY HAUTE_MATSIATRA

CSB2 ANJOMA ITSARA HAUTE_MATSIATRA

CSB2 FANJAKANA HAUTE_MATSIATRA

CSB2 ISORANA HAUTE_MATSIATRA

CSB2 AMBOHIMAHAMASINA HAUTE_MATSIATRA

CSB2 AMBINANIRIOA HAUTE_MATSIATRA

CSB2 ANKARAMENA HAUTE_MATSIATRA

CHD1 AMBALAVAO HAUTE_MATSIATRA

CSB2 ANJOMA HAUTE_MATSIATRA

CSB2 VOHIMARINA HAUTE_MATSIATRA

CSB2 MANAOTSARA HAUTE_MATSIATRA

CHD1 FANDRIANA AMORON'I MANIA

CSB2 SANDRANDAHY AMORON'I MANIA

CSB2 ILAKA CENTRE AMORON'I MANIA

CHD2 ANDRIAMAMPIHANTONA AMORON'I MANIA

CHD1 AMBOVOMBE AMORON'I MANIA

CHRR AMBOSITRA AMORON'I MANIA

CHD1 AMBOHIMAHASOA HAUTE_MATSIATRA

CSB2 MORAFENO HAUTE_MATSIATRA

CSB2 ALAKAMISY AMBOHIMAHA HAUTE_MATSIATRA

CHRR FIANARANTSOA HAUTE_MATSIATRA

CHD1 MAROLAMBO ATSINANANA

CHD1 MAHANORO ATSINANANA

CHD1 ANTANAMBAO MANAMPOTSY ATSINANANA

CHD2 VATOMANDRY ATSINANANA

CSB2 ANKIRIHIRY ATSINANANA

CSB2 AMBOHIJAFY ATSINANANA

CHD2 MARIE STOPES ATSINANANA

CHRR TOAMASINA ATSINANANA

CHD1 BRICKAVILLE ATSINANANA

CHRR FENERIVE EST ANALANJIROFO

CHD1 VAVATENINA ANALANJIROFO

185
NOM ETABLISSEMENT REGION
CHD2 MAROANTSETRA ANALANJIROFO

CHD2 MANANARA NORD ANALANJIROFO

CHD2 AMBODIFOTATRA ANALANJIROFO

CHD1 SOANIERANA IVONGO ANALANJIROFO

CLINIQUE MERE-ENFANT TOAMASINA I ATSINANANA

CHD2 SOAMIAFARA ATSINANANA

CSB2 MANJA MENABE

CSB2 BEMANONGA MENABE

CHRR MORONDAVA MENABE

CHD1 BELO SUR TSIRIBIHINA MENABE

CHD1 MAHABO MENABE

CSB2 AMBATOLAHY MENABE

CHD1 MIANDRIVAZO MENABE

CSB2 MANDOTO VAKINANKARATRA

CSB2 ANKAZOMIRIOTRA VAKINANKARATRA

CSB2 FIDIRANA VAKINANKARATRA

CSB2 INANANTONANA VAKINANKARATRA

CHD1 BETAFO VAKINANKARATRA

CSB2 MANANDONA VAKINANKARATRA

CSB2 ANTANAMBAO VAKINANKARATRA

CSB2 SOANINDRARINY VAKINANKARATRA

MATERNITE "AVE MARIA" ANTSIRABE VAKINANKARATRA

CLINIQUE "MM 24" ANTSIRABE VAKINANKARATRA

CSB2 ANDRANOMANELATRA VAKINANKARATRA

HOPITAL LUTERIEN ANDRANOMADIO VAKINANKARATRA

CHRR ANTSIRABE VAKINANKARATRA

CLINIQUE SANTE PLUS ANTSIRABE VAKINANKARATRA

CLINIQUE DES SOEURS FRANCISCAINES D'ANKADIFOTSY ANALAMANGA

CLINIQUE MC MIADANA MANDRANGOBATO III ANALAMANGA

CHD1 FARATSIHO VAKINANKARATRA

CSB2 VINANINONY SUD VAKINANKARATRA

CSB2 ANTSAMPANIMAHAZO VAKINANKARATRA

CSB1 AMBOHITSAMPANA VAKINANKARATRA

CSB2 AMBATOFOTSY VAKINANKARATRA

CSB2 MIANDRARIVO VAKINANKARATRA

CSB2 AMBOHIBARY VAKINANKARATRA

CHD1 ANTANIFOTSY VAKINANKARATRA

CSB2 AMPITATAFIKA VAKINANKARATRA

CSB2 AMBOHIMANDROSO VAKINANKARATRA

CSB2 AMBODIRIANA VAKINANKARATRA

CSB2 AMBATOMIADY VAKINANKARATRA

CHD1 AMBATOLAMPY VAKINANKARATRA

186
NOM ETABLISSEMENT REGION
CLINIQUE ET MATERNITE D'ANOSIBE ANALAMANGA

CLINIQUE SAINT PAUL ANALAMANGA

CHRR TSIROANOMANDIDY BONGOLAVA

CHD2 FENOARIVOBE BONGOLAVA

CSB2 TSINJOARIVO IMANGA BONGOLAVA

CSB2 BELOBAKA BONGOLAVA

CSB2 AMBALANIRANA BONGOLAVA

CSB2 MAHASOLO BONGOLAVA

CSB1 AMBARAVARANALA BONGOLAVA

CSB2 ANKADINONDRY BONGOLAVA

CSB2 ANALAVORY ITASY

CSB2 AMPEFY ITASY

CSB2 ANKARANANA ITASY

CSB2 MANANASY ITASY

CSB2 ANKISABE ITASY

CLINIQUE MPITSABO MIKAMBANA ANALAMANGA

CLINIQUE D'AMBATOLAMPY ANALAMANGA

CHD1 SOAVINANDRIANA ITASY

CSB2 DONDONA ITASY

CSB2 AMPARY ITASY

CSB2 MANAZARY ITASY

CHRR MIARINARIVO ITASY

CSB2 AMBOANANA ITASY

CSB2 MANALALONDO ITASY

CSB2 ANDRANOMIELY ITASY

CSB2 MANDIAVATO ITASY

CSB2 AMPAHIMANGA ITASY

CSB2 AMBOHITRAMBO ITASY

CSB2 IMERINTSIATOSIKA ITASY

CSB2 MORARANO ANTONGONA ITASY

CSB2 AMBOHIPANDRANO ITASY

CHD1 ARIVONIMAMO ITASY

CHD1 AMBOHIMIANDRA ANALAMANGA

CSB2 ANKADIMANGA ANALAMANGA

CSB2 TANJOMBATO ANALAMANGA

CSB2 ANKADIVORIBE ANALAMANGA

CSB2 FALIARIVO ANALAMANGA

CSB2 AMBOHITSOA ANALAMANGA

CSB2 FOYER DE VIE ANALAMANGA

CSB2 AMBOHIMALAZA ANALAMANGA

CSB2 AMBOHIMANGAKELY ANALAMANGA

CSB2 FIDY ANJANAHARY ANALAMANGA

187
NOM ETABLISSEMENT REGION
CSB2 MITIA ANALAMANGA

CSB2 CLINIQUE NOA ANALAMANGA

CSB2 MSI AVARADOHA ANALAMANGA

CSB2 VOLATIANA ANALAMANGA

CSB2 AMBOHIPO ANALAMANGA

CHD2 MANJAKANDRIANA ANALAMANGA

CHD2 MANAKAVALY ANALAMANGA

ESPACE MEDICALE AMBODIVONA ANALAMANGA

PAVILLON SAINTE FLEUR ANALAMANGA

CHD2 ANKAZOBE ANALAMANGA

CSB2 FIHAONANA ANALAMANGA

CHD2 MAHITSY ANALAMANGA

CSB2 ANOSIALA ANALAMANGA

CSB2 AMBOHIDRATRIMO ANALAMANGA

CSB2 IVATO AEROPORT ANALAMANGA

CSB2 TALATAMATY ANALAMANGA

CSB2 AMPANGABE ANALAMANGA

CSB2 AMBOHIJOKY ANALAMANGA

CSB2 ANOSIZATO ANDREFANA ANALAMANGA

CHD2 ITAOSY ANALAMANGA

CSB2 BEMASOANDRO ANALAMANGA

CHD1 AMBOHIDROA ANALAMANGA

HOPITAL LUTHERIEN AMBOHIBAO ANALAMANGA

HOPITAL MILITAIRE SOAVINANDRIANA ANALAMANGA

CSB2 AMBOHIJANAKA ANALAMANGA

CSB2 ANDOHARANOFOTSY ANALAMANGA

CSB2 ANJOMAKELY ANALAMANGA

CSB2 ALASORA ANALAMANGA

CSB2 ANKAZONDANDY ANALAMANGA

CSB2 ALATSINAINY BAKARO ANALAMANGA

CSB2 ANEMPOKA ANALAMANGA

CSB2 AMBOHIMIADANA ANALAMANGA

CSB2 ALAROBIA VATOSOLA ANALAMANGA

CSB2 ANKADINANDRIANA ANALAMANGA

CHD1 ANJOZOROBE ANALAMANGA

CSB2 AMBATOMANOINA ANALAMANGA

CSB2 FJKM FIB ANKADIKELY ANALAMANGA

CSB2 SABOTSY NAMEHANA ANALAMANGA

CHD1 ANOSY AVARATRA ANALAMANGA

CHU ANTANANARIVO (SGOB) ANALAMANGA

CHDI ANDRAMASINA ANALAMANGA

CHD1 MORAFENO BE MELAKY

188
NOM ETABLISSEMENT REGION
CHD1 AMBATOMAINTY MELAKY

CHD1 ANTSALOVA MELAKY

CHRR MAINTIRANO MELAKY

CSB2 BESALAMPY MELAKY

CSB2 ANOSIBE IFANJA ITASY

MATERNITE ET POLYCLINIQUE D'ILAFY ANALAMANGA

CHRR AMBATONDRAZAKA ALAOTRA MANGORO

CSB2 AMBANDRIKA ALAOTRA MANGORO

CSB2 BEJOFO ALAOTRA MANGORO

CSB2 AMBOHIJANAHARY ALAOTRA MANGORO

CHD1 AMPARAFARAVOLA ALAOTRA MANGORO

CSB2 AMBATOMAINTY ALAOTRA MANGORO

CSB2 AMBOAVORY ALAOTRA MANGORO

CHD2 ANDILAMENA ALAOTRA MANGORO

CSB2 TANAMBE ALAOTRA MANGORO

CSB2 MORARANO CHROME ALAOTRA MANGORO

CHD2 ANOSIBE AN'ALA ALAOTRA MANGORO

CHD2 MORAMANGA ALAOTRA MANGORO

CSB2 SABOTSY ANJIRO ALAOTRA MANGORO

CHU MAHAJANGA BOENY

HOPITAL LUTHERIEN ANTANIMALANDY BOENY

CSB2 MAHABIBO BOENY

CMC TSARAMANDROSO AMBONY BOENY

ESPACE MEDICAL MANGARIVOTRA BOENY

CSB2 TANAMBAO SOTEMA BOENY

MARIE STOPES MAHAJANGA BOENY

CSB2 TSARARANO AMBONY BOENY

CSB2 AMBOROVY BOENY

CSB2 MAHAVOKY SUD BOENY

CHD2 NAMAKIA BOENY

CHD1 MITSINJO BOENY

CSB2 MATSAKABANJA BOENY

CHD2 SOALALA BOENY

CHRR ANTSIRANANA DIANA

CHD2 HOMI ANTSIRANANA DIANA

CSB2 TANAMBAO DIANA

CSB2 ANIVORANO NORD DIANA

CSB2 MAHAVANONA DIANA

CHD1 AMBILOBE DIANA

CHD2 MAHAVAVY CLINIQUE DIANA

CHD1 AMBANJA DIANA

CMC ST DAMIEN AMBANJA DIANA

189
NOM ETABLISSEMENT REGION
CHD2 NOSY BE DIANA

CSB2 DJAMANDJAR DIANA

CHD1 MAMPIKONY SOFIA

CHD2 MAROVOAY BOENY

CSB2 MORAFENO BOENY

CSBII AMBOLOMOTY BOENY

CSBII ANKAZOMBORONA BOENY

CSBII MANARATSANDRY BOENY

CHDI AMBATO BOENY BOENY

CSB2 ANDRANOMAMY BOENY

CHD1 MANERINERINA BOENY

CSB2 AMBONDROMAMY BOENY

CSBII MAEVATANANA BETSIBOKA

CHRR MAEVATANANA BETSIBOKA

CHD1 KANDREHO BETSIBOKA

CHD2 TSARATANANA BETSIBOKA

CSBII BEKAPAIKA BETSIBOKA

CSBII MAHAZOMA BETSIBOKA

CHD1 ANALALAVA SOFIA

CHRR ANTSOHIHY SOFIA

CHD2 SOMECHI SOFIA

CHD1 BEALANANA SOFIA

CHD1 BEFANDRIANA NORD SOFIA

CSB2 BEFANDRIANA NORD SOFIA

CHD1 SAINT-FIDELE ANTSAKABARY SOFIA

CSB2 ANKAZAMBO SOFIA

CHD1 MANDRITSARA SOFIA

CHD2 VAOVAO MAHAFALY SOFIA

CHD1 PORT-BERGER SOFIA

CHRR SAMBAVA SAVA

CHD1 SALFA SAVA

CSB2 AMBATOAFO SAVA

CSB2 ANALAMAHO SAVA

CSB2 FARAHALANA SAVA

CHD2 ADVENTISTE SAVA

CSB2 AMBALAMANASY II SAVA

CHD1 ANDAPA SAVA

CHD2 ANTALAHA SAVA

CSB2 AMBALABE SAVA

CHD2 SALFA SAVA

CSB2 AMPANEFENA SAVA

CSB2 ANTSIRABE NORD SAVA

190
NOM ETABLISSEMENT REGION
CHD1 BETROKA ANOSY

CSB2 SAHANALO ANOSY

CHD2 STE CROIX ISOANALA ANOSY

CHD1 BEKILY ANDROY

CSB2 TSIVORY ANOSY

CHD1 AMBOASARY SUD ANOSY

CHD2 MANAMBARO ANOSY

CHRR TAOLAGNARO ANOSY

CHD2 EJEDA ATSIMO ANDREFANA

CHD1 AMPANIHY ATSIMO ANDREFANA

CSB1 ANKILIZATO ATSIMO ANDREFANA

CSB2 AMBOROMPOTSY ATSIMO ANDREFANA

CHD1 BELOHA ANDROY

CHD1 TSIHOMBE ANDROY

CSB1 ANTAVY NORD ANDROY

CSBII AMBONDRO ANDROY

CHRR MONJA JAONA ANDROY

CHD1 BEROROHA ATSIMO ANDREFANA

CHD1 SAKARAHA ATSIMO ANDREFANA

CHRR IHOSY IHOROMBE

CHD2 SAKALALINA IHOROMBE

CHD1 IAKORA IHOROMBE

CHD1 IVOHIBE IHOROMBE

CSB2 FOTADREVO ATSIMO ANDREFANA

CHD1 BETIOKY SUD ATSIMO ANDREFANA

CSB2 TONGOBORY ATSIMO ANDREFANA

CHD1 BENENITRA ATSIMO ANDREFANA

CHD2 BEZAHA ATSIMO ANDREFANA

CHD1 MOROMBE ATSIMO ANDREFANA

CSB2 ANTANIMIEVA ATSIMO ANDREFANA

CHD1 ANKAZOABO SUD ATSIMO ANDREFANA

HOPITAL SAINT LUC ATSIMO ANDREFANA

CHRR TULEAR ATSIMO ANDREFANA

CHD1 VONDROZO ATSIMO ATSINANANA

CHD1 VANGAINDRANO ATSIMO ATSINANANA

CHD1 BEFOTAKA ATSIMO ATSINANANA

CHD2 MIDONGY DU SUD ATSIMO ATSINANANA

SALFA VANGAINDRANO ATSIMO ATSINANANA

CHRR FARAFANGANA ATSIMO ATSINANANA

CSB2 ILAKATRA VATOVAVY FITOVINANY

CSB2 IHOROMBE ATSIMO ATSINANANA

CHD1 NOSY VARIKA VATOVAVY FITOVINANY

191
NOM ETABLISSEMENT REGION
CHD2 MANANJARY VATOVAVY FITOVINANY

CHRR MANAKARA VATOVAVY FITOVINANY

CHD1 VOHIPENO VATOVAVY FITOVINANY

CHD2 HENINTSOA VATOVAVY FITOVINANY

CHD2 AMPASIMANJEVA VATOVAVY FITOVINANY

CHD2 IFANADIANA VATOVAVY FITOVINANY

192
ANNEXE 2 : PROPORTION DES NAISSANCES
NAISSANCES PAR CESARIENNE DANS LES FS SONU ET DANS TOUTES LES FS ENQUETEES,
ENQUETEES, PAR REGION
(INDICATEUR 5)

Type de césarienne Partogramme utilisé


Nb. Total de
Indication pour la cesarienne césariennes
Urgence Programmé Pas d'information Oui Non

Indications maternelles N % n % n % n % n % n %
1. Placenta prævia / 17 7.02 14 82.35 2 11.76 1 5.88 3 17.65 11 64.71
2. Décollement prématuré du
placenta normalement inséré 100.0
1 0 0.00 1 0 0.00 0 0.00 0 0.00
/ Hématome Retro 0
Placentaire 0.41
3. Pathologie maternelle 10 4.13 7 70.00 2 20.00 1 10.00 0 0.00 9 90.00
4. Échec du déclenchement
11 11 100.00 0 0.00 0 0.00 3 27.27 8 72.73
du travail 4.55
5. Utérus cicatriciel 28 11.57 8 28.57 19 67.86 1 3.57 1 3.57 13 46.43
6. Éclampsie / Pré-éclampsie
9 6 66.67 1 11.11 2 22.22 0 0.00 5 55.56
sévère 3.72
Indications foetales: 0.00
7. Procidence du cordon 6 2.48 4 66.67 2 33.33 0 0.00 0 0.00 4 66.67
8. Souffrance foetale 21 8.68 18 85.71 1 4.76 2 9.52 5 23.81 15 71.43
9. Siège mode des pieds /
présentation vicieuse/ siège 26 15 57.69 8 30.77 3 11.54 3 11.54 15 57.69
primipare 10.74
10. Disproportion céphalo-
pelvienne/phase active 63 48 76.19 11 17.46 4 6.35 5 7.94 52 82.54
prolongée 26.03
11. Naissances multiples 3 1.24 3 100.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 66.67
12. Fistule vésico-vaginale 46 19.01 20 43.48 20 43.48 6 13.04 0.00 0.00
13. Autre (à préciser)
0 0 0 0 1 33
……………………………………. 0.00
99. Pas d’information 1 0.41 0 0.00 0 0.00 1 100.00 0 0.00 0 0.00

193
ANNEXE 3 : DISPONIBILITE DE L’EAU
L’EAU

Ensemble
source en eau
Total FS Total FS Total FS non
Eau Pompe
enquêtées alimentées alimentées Puits Rivière Autres
courante Manuelle
en eau en eau
Région & Type de
FS N % % % % % % %
Total National 294 92,52 7,48 75,46 1,47 14,65 4,76 3,66

Régions
Alaotra Mangoro 13 92,31 7,69 38,46 15,38 38,46 7,69
Amoron'i Mania 6 83,33 16,67 83,33
Analamanga 58 94,83 5,17 81,03 10,34 3,45
Analanjirofo 6 100 0 83,33 16,67
Androy 6 100 0 33,33 16,67 33,33 16,67
Anosy 7 85,71 14,29 85,71
Atsimo Andrefana 16 100 0 56,25 6,25 31,25 6,25
Atsimo Atsinanana 7 85,71 14,29 42,86 14,29 28,57
Atsinanana 11 100 0 90,91 9,09
Betsiboka 6 100 0 66,67 16,67 16,67
Boeny 23 100 0 78,26 8,70 4,35 4,35
Bongolava 8 100 0 87,50 12,50
DIANA 11 90,91 9,09 72,73 9,09 18,18
Haute Matsiatra 19 84,21 15,79 57,89 5,26 15,79 5,26
Ihorombe 4 100 0 100
Itasy 21 100 0 76,19 19,05 4,76
Melaky 5 100 0 60 40
Menabe 7 85,71 14,29 71,43 14,29
SAVA 13 100 0 61,54 23,08 15,38
Sofia 12 83,33 16,67 83,33
Vakinankaratra 27 70,37 29,63 51,85 18,52
Vatovavy
Fitovinany 8 100 0 75 25
Total par type de FS
Centre Hospitalier 147 96,60 3,40 88,73 0,70 5,63 1,41 3,52
Centre de Santé de
Base 147 89,12 10,88 61,07 2,29 24,43 8,40 3,82

194
ANNEXE 4 : DISPONIBILITE DE
DE SOURCE EN ELECTRICITE
ELECTRICITE

Disponibilité du système de distribution d’électricité, par région, par type de FS

Total FS Avec Sans Source en électricité


enquêtées électricité électricité Ligne Groupe Panneau
Autres
électrique électrogène solaire
Région/Type de FS n % % % % % %
Total National 294 83,67 16,33 89,02 2,85 7,72 0,41

Régions
Alaotra Mangoro 13 76,92 23,08 80 10 10
Amoron'i Mania 6 83,33 16,67 80 20
Analamanga 58 96,55 3,45 100 -
Analanjirofo 6 100 100
Androy 6 66,67 33,33 100
Anosy 7 85,71 14,29 66,67 33,33
Atsimo Andrefana 16 75 25 91,67 8,33
Atsimo Atsinanana 7 85,71 14,29 100
Atsinanana 11 100 100
Betsiboka 6 83,33 16,67 80 20
Boeny 23 91,30 8,70 85,71 4,76 9,52
Bongolava 8 25 75 100
DIANA 11 100 90,91 9,09
Haute Matsiatra 19 84,21 15,79 50 50
Ihorombe 4 100 75 25
Itasy 21 71,43 28,57 93,33 6,67
Melaky 5 100 100
Menabe 7 85,71 14,29 100
SAVA 13 61,54 38,46 100
Sofia 12 91,67 8,33 90,91 9,09
Vakinankaratra 27 70,37 29,63 84,21 15,79
Vatovavy Fitovinany 8 87,50 12,50 71,43 28,57

Total par type de FS


Hôpital 147 99,32 0,68 95,89 3,42 0 0,68
Centre de Santé de Base 147 68,03 31,97 79 2 19 0

195
ANNEXE 5 : DISPONIBILITE DES FS SONU PAR DISTRICT

REGION DISTRICT FS SONUC FS SONUB FS SONU


ALAOTRA MANGORO AMBATONDRAZAKA 1 0 1
ANALAMANGA ANTANANARIVO RENIVOHITRA 2 1 3
ANALAMANGA AMBOHIDRATRIMO 1 0 1
ANALAMANGA ANTANANARIVO-ATSIMONDRANO 1 0 1
ANALANJIROFO FENOARIVO ATSINANANA 1 0 1
ANOSY TAOLANARO 1 0 1
ATSIMO ATSINANANA VANGAINDRANO 0 1 1
ATSINANANA TOAMASINA I 1 0 1
BETSIBOKA TSARATANANA 1 0 1
BOENY MAHAJANGAI 1 0 1
BOENY MAROVOAY 1 0 1
DIANA ANTSIRANANA I 1 0 1
HAUTE_MATSIATRA FIANARANTSOA I 1 0 1
ITASY MIARINARIVO 1 0 1
SAVA SAMBAVA 1 0 1
SAVA ANTALAHA 1 0 1
SAVA VOHIMARINA 1 0 1
VAKINANKARATRA ANTSIRABE I 2 0 2
VATOVAVY FITOVINANY VOHIPENO 0 1 1

ANNEXE 6 : ACCESSIBILITE DES PHARMACIES


PHARMACIES PAR SECTEUR D’ADMINISTRATION
D’ADMINISTRATION

Ouverture des pharmacies 24h/24 Toutes les FS enquêtées Centres Hospitaliers Centre de santé de base
Public 66,12% 73,33% 60,71%
Privé à but lucratif 85,19% 100% 20%
confessionnel 66,67% 68,75% 50%
Autre* 100% 100%
Autres : FS Semi-privé

196
ANNEXE 7 : LISTE DES ELEMENTS DE TROUSSES COMPLETES
COMPLETES DE MATERIELS ET DE FOURNITURES
UTILISEES DANS LES SONU
SONU

Dénomination de la trousse Eléments


Accouchement
Pince hémostatique Kocher courbe, 18 cm

Pince à pansements de Rampley, 25 cm


inox (pour tenir l’éponge)
Pince à dissection standard, 14,5 cm inox
Pince hémostatique de Péan droite, 14 cm
inox
Ciseaux courbes pour couper le cordon
ombilical, 13,5 cm inox
Cordelettes
Clamps (comprimé et coupe le cordon
ombilical)
Ciseaux à épisiotomie, Braun-Stadler,
angulaires, 14,5 cm inox
Ciseaux droits pour sutures 135
Gants
Gants longs
Alèses en plastique
Tampons de gaze
Carré de tissu
épisiotomie / sutures périnéales /
vaginales / cervicales
Pince porte-compresse
Pince hémostatique de grande taille / de
petite taille
Porte-aiguille
Fils de sutures
Ciseaux pour sutures
Pince à dissection à griffes
Spéculum vaginal, grand (de type Sims)
Spéculum vaginal (de type Hamilton
Bailey)

Accouchement par ventouse / au


forceps
Ventouse avec cupules de diverses tailles
197
Dénomination de la trousse Eléments
Forceps obstétrical, à la partie basse
Forceps obstétrical, à la partie moyenne

Évacuation utérine
Spéculum vaginal (de type Sims)
Pince porte-compresse ou pour
pansements utérins
Pince à dissection, dentelée, 25 cm inox
Pince-érigne 10 cm inox
Pince pour post-abortum, 24 cm inox
Pince utérine courbe Vulsel Teales 3x4
griffes inox/pozzi
Pince utérine Vulsellum Downs 24,1 cm
inox
Dilatateurs utérins (bougie de Hegard),
tailles 13-27 (françaises)
Curettes utérines tranchantes, taille 0 ou
00
Curettes utérines mousses, taille 0 ou 00
Sonde utérine malléable en métal

Dénomination de la trousse Eléments


Aspiration manuelle intra-utérine
(AMIU)
Instruments d’évacuation
utérine/seringues à vide
Lubrifiant de silicone (pour lubrifier le joint
d’étanchéité)
Autre huile (pour lubrifier le joint
d’étanchéité)
Canules souples, 4 – 6 mm
Canules souples, 7-12 mm

Instruments pour pansements


Cupule en inox
Pince à dissection Lane 1x2 griffes 14 cm
Porte-aiguille Mayo hegar 18 cm inox
Ciseaux droits à bouts pointus, 12 cm inox
Ciseaux courbes de Metzenbaum inox 18
cm
198
Dénomination de la trousse Eléments
Pince porte-compresse Rampley ou
Frostier inox
Pince porte-compresse 20 cm
Pince hémostatique droite (Halstead ou
mosquito) 13 cm inox
Diagnostic SMI
Spéculum vaginal de type SIMS ou autre
Spéculum de type Cuscos ou autre, taille
vierge 7,5x1, 7 cm
Spéculum de type Cuscos ou autre, petit,
robuste 8x3,2 cm
Hystéromètre (Sonde utérine graduée
Horrock) 30,5 cm inox
Pince à col utérin (pince de Pozzi) ou pince
de Museux
Ciseaux, droits, pointus, 14,5 cm inox
Réanimation néonatale
Extracteur de mucosités
Masques faciaux nourrisson (tailles 0, 1, 2)
Ballon de ventilation (Ambu)
Sonde d’aspiration No 10, 12
Laryngoscope pour nourrisson avec
ampoule et piles de rechange
Tubes endotrachéaux 3,5 ; 3
Tubes trachéaux jetables, sans manchon
(tailles 2 à 3,5)
Aspirateur à pédale ou électrique
Collecteur de mucus

199
ANNEXE 8 : FONCTIONS ESSENTIELLES
ESSENTIELLES MANQUANTES PAR FORMATION
FORMATION SANITAIRE

Distribution des fonctions essentielles manquantes au cours des trois derniers mois, par centre hospitalier

Administration Administration Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimatio Opération Transfusion
des antibiotiques des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps n néonatale césarienne s sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques

CHRR FIANARANTSOA 1 1 1 0 0 0 0 0 0
PAVILLON SAINTE FLEUR 1 1 1 0 0 0 0 0 0

HOPITAL MILITAIRE
SOAVINANDRIANA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHU ANTANANARIVO
(SGOB) 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHU MAHAJANGA 1 1 0 1 0 0 1 0 0
CHRR AMBOSITRA 1 0 1 0 0 0 0 0 0
CHRR TOAMASINA 1 0 1 0 0 0 0 0 0
CHRR FENERIVE EST 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CHRR MORONDAVA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHRR ANTSIRABE 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CLINIQUE DES SOEURS
FRANCISCAINES
D'ANKADIFOTSY 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHRR
TSIROANOMANDIDY 1 1 0 1 0 1 0 0 0
CHRR MIARINARIVO 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHRR MAINTIRANO 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHRR
AMBATONDRAZAKA 1 1 1 1 1 0 0 0 0

200
Administration Administration Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimatio Opération Transfusion
des antibiotiques des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps n néonatale césarienne s sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
CHRR ANTSIRANANA 1 1 0 1 1 1 0 0 0
CHRR MAEVATANANA 1 1 0 0 0 0 1 0 0
CHRR ANTSOHIHY 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHRR SAMBAVA 1 1 1 1 1 0 0 1 0
CHRR TAOLAGNARO 1 1 0 1 0 1 0 0 0
CHRR MONJA JAONA 1 1 1 1 1 0 1 1 1
CHRR IHOSY 1 1 1 1 1 1 0 0 0
CHRR TULEAR 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHRR FARAFANGANA 1 0 1 1 0 0 0 0 0
CHRR MANAKARA 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CHD2
ANDRIAMAMPIHANTON
A 1 1 1 1 1 0 0 0 0
CHD2 VATOMANDRY 1 1 1 1 1 0 0 0 0
CHD2 MARIE STOPES 1 1 1 1 1 1 0 0 0
CHD2 MAROANTSETRA 1 1 1 1 1 0 0 1 1
CHD2 MANANARA NORD 1 1 0 1 1 1 0 0 0
CHD2 AMBODIFOTATRA 1 1 0 0 1 0 0 0 0

CLINIQUE MERE-ENFANT
TOAMASINA I 1 1 0 1 1 1 0 1 0
CHD2 SOAMIAFARA 1 1 1 1 1 1 1 1 1

MATERNITE "AVE
MARIA" ANTSIRABE 1 1 0 1 1 1 1 0 0

201
Administration Administration Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimatio Opération Transfusion
des antibiotiques des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps n néonatale césarienne s sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
CLINIQUE "MM 24"
ANTSIRABE 1 1 1 1 1 1 1 1 1

HOPITAL LUTERIEN
ANDRANOMADIO 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CLINIQUE SANTE PLUS
ANTSIRABE 1 1 1 1 0 1 1 1 1

CLINIQUE MC MIADANA
MANDRANGOBATO III 1 1 1 1 0 0 0 1 0
CHD2 AMBATOLAMPY 1 1 1 0 0 0 1 1 0

CLINIQUE ET MATERNITE
D'ANOSIBE 1 1 1 1 0 1 1 0 0
CLINIQUE SAINT PAUL 1 1 1 0 1 0 0 1 1
CHD2 FENOARIVOBE 1 1 0 1 0 0 0 1 0

CLINIQUE MPITSABO
MIKAMBANA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CLINIQUE
D'AMBATOLAMPY 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CLINIQUE NOA 1 1 0 1 1 1 0 1 1
CHD2
MANJAKANDRIANA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD2 MANAKAVALY 1 1 1 1 0 0 0 0 0
ESPACE MEDICALE
AMBODIVONA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD2 ANKAZOBE 1 1 1 1 1 0 0 0 0
CHD2 MAHITSY 1 1 1 1 0 0 0 0 0

202
Administration Administration Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimatio Opération Transfusion
des antibiotiques des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps n néonatale césarienne s sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
CHD2 ITAOSY 1 1 1 1 1 0 0 0 0
HOPITAL LUTHERIEN
AMBOHIBAO 1 1 1 1 0 0 0 0 0

MATERNITE ET
POLYCLINIQUE D'ILAFY 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHD2 ANDILAMENA 1 1 1 0 1 1 0 0 0
CHD2 ANOSIBE AN'ALA 1 1 1 1 1 0 0 0 0
CHD2 MORAMANGA 1 1 0 1 0 0 0 0 0

HOPITAL LUTHERIEN
ANTANIMALANDY 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CMC TSARAMANDROSO
AMBONY 1 1 1 1 1 1 1 1 1

ESPACE MEDICAL
MANGARIVOTRA 1 1 1 1 0 0 0 1 0
MARIE STOPES
MAHAJANGA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD2 NAMAKIA 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CHD2 SOALALA 1 1 1 1 1 1 0 1 1
CHD2 HOMI
ANTSIRANANA 1 1 0 1 1 0 1 1 0
CHD2 MAHAVAVY
CLINIQUE 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CMC ST DAMIEN
AMBANJA 1 1 1 0 0 0 0 1 1
CHD2 NOSY BE 1 1 1 1 1 0 0 0 0

203
Administration Administration Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimatio Opération Transfusion
des antibiotiques des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps n néonatale césarienne s sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
CHD2 MAROVOAY 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD2 TSARATANANA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD2 SOMECHI 1 0 0 0 0 0 0 0 0
CHD2 VAOVAO
MAHAFALY 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHD2 ADVENTISTE 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHD2 ANTALAHA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD2 SALFA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHD2 STE CROIX
ISOANALA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHD2 MANAMBARO 1 1 1 1 0 1 0 0 0
CHD2 EJEDA 1 0 0 1 0 0 0 0 0
CHD2 SAKALALINA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD2 BEZAHA 1 1 1 1 1 1 0 0 0
HOPITAL SAINT LUC 1 1 0 0 1 1 1 1 1
CHD2 MIDONGY DU SUD 1 1 0 1 1 1 0 1 0
SALFA VANGAINDRANO 1 1 1 1 0 0 1 1 1
CHD2 MANANJARY 1 1 1 1 1 1 0 1 0
CHD2 HENINTSOA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD2 AMPASIMANJEVA 1 1 1 1 0 0 1 0 0
CHD2 IFANADIANA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD IKALAMAVONY 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD AMBALAVAO 1 0 1 1 0 0 0 0 0

204
Administration Administration Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimatio Opération Transfusion
des antibiotiques des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps n néonatale césarienne s sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
CHD FANDRIANA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHD AMBOVOMBE 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD AMBOHIMAHASOA 1 1 1 1 1 0 0 0 0
CHD MAROLAMBO 1 1 1 0 0 0 0 0 0
CHD MAHANORO 1 1 1 1 0 0 0 0 0

CHD ANTANAMBAO
MANAMPOTSY 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CHD BRICKAVILLE 1 1 0 1 0 0 0 1 1
CHD VAVATENINA 1 1 1 1 1 0 0 1 1
CHD SOANIERANA
IVONGO 1 1 0 0 1 0 0 0 0
CHD BELO SUR
TSIRIBIHINA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHD MAHABO 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD MIANDRIVAZO 1 0 0 0 0 0 0 0 0
CHD BETAFO 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CHD FARATSIHO 0 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD ANTANIFOTSY 1 0 0 0 0 0 1 0 0
CHD SOAVINANDRIANA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD ARIVONIMAMO 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CHD AMBOHIMIANDRA 0 1 0 0 0 0 0 0 0
CHD AMBOHIDROA 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CHD ANJOZOROBE 1 1 0 1 0 0 0 0 0

205
Administration Administration Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimatio Opération Transfusion
des antibiotiques des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps n néonatale césarienne s sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
CHD ANOSY AVARATRA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHDI ANDRAMASINA 0 1 0 0 0 0 0 0 0
CHD MORAFENO BE 1 1 0 1 0 0 1 0 0
CHD AMBATOMAINTY 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD ANTSALOVA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHD AMPARAFARAVOLA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHD MITSINJO 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CHD AMBILOBE 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CHD AMBANJA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD MAMPIKONY 1 1 1 1 1 0 1 0 0
CHDI AMBATO BOENY 1 1 0 1 1 0 0 0 0
CHD MANERINERINA 1 1 0 1 1 0 0 0 0
CHD KANDREHO 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD ANALALAVA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD BEALANANA 1 1 0 1 1 1 1 1 1
CHD BEFANDRIANA
NORD 1 1 0 0 1 1 0 1 1
CHD SAINT-FIDELE
ANTSAKABARY 1 1 0 1 0 1 1 0 0
CHD MANDRITSARA 1 1 1 1 0 0 1 0 0
CHD PORT-BERGER 1 1 0 1 1 0 0 1 0
CHD SALFA 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CHD ANDAPA 1 1 1 0 0 0 0 1 1

206
Administration Administration Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimatio Opération Transfusion
des antibiotiques des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps n néonatale césarienne s sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
CHD BETROKA 1 1 0 1 0 1 1 1 0
CHD BEKILY 1 1 0 1 1 0 1 1 1
CHD AMBOASARY SUD 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD AMPANIHY 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CHD BELOHA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHD TSIHOMBE 1 1 0 0 1 0 0 0 0
CHD BEROROHA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHD SAKARAHA 1 1 1 1 1 0 0 0 0
CHD IAKORA 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CHD IVOHIBE 1 1 1 0 0 1 0 0 0
CHD BETIOKY SUD 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CHD BENENITRA 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CHD MOROMBE 1 1 0 1 1 0 0 0 0
CHD ANKAZOABO SUD 1 1 1 1 1 0 1 0 0
CHD VONDROZO 1 1 1 1 1 0 1 1 0
CHD VANGAINDRANO 1 1 1 1 1 1 1 1 0
CHD BEFOTAKA 1 1 0 1 1 0 0 0 0
CHD NOSY VARIKA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CHD VOHIPENO 0 1 0 0 0 0 1 0 0

207
Distribution des fonctions essentielles manquantes au cours des trois derniers mois, par centre de santé de base

Administration Administratio Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimation Opération Transfusions
des antibiotiques n des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps néonatale césarienne sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
CSB2 VINANITELO 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 MAHASOABE 1 1 0 1 0 0 1 0 0
CSB2 SAHAMBAVY 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 MAHADITRA 0 1 0 1 1 0 0 0 0
CSB2 ANJOMA ITSARA 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CSB2 FANJAKANA 1 1 0 1 0 0 1 0 0
CSB2 ISORANA 1 1 1 1 1 0 1 0 0
CSB2
AMBOHIMAHAMASINA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 AMBINANIRIOA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 ANKARAMENA 1 1 0 1 1 0 0 0 0
CSB2 ANJOMA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 VOHIMARINA 1 1 1 1 1 1 0 0 0
CSB2 MANAOTSARA 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CSB2 SANDRANDAHY 1 1 0 1 0 1 0 0 0
CSB2 ILAKA CENTRE 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 MORAFENO 1 1 1 1 0 1 0 0 0
CSB2 ALAKAMISY
AMBOHIMAHA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 ANKIRIHIRY 1 1 1 1 0 1 0 1 0
CSB2 AMBOHIJAFY 1 1 0 1 0 0 0 0 0

208
Administration Administratio Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimation Opération Transfusions
des antibiotiques n des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps néonatale césarienne sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
CSB2 MANJA 1 1 0 1 0 0 1 0 0
CSB2 BEMANONGA 1 1 0 1 0 1 1 1 0
CSB2 AMBATOLAHY 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CSB2 MANDOTO 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 ANKAZOMIRIOTRA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 FIDIRANA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 INANANTONANA 1 1 1 1 0 1 1 0 0
CSB2 MANANDONA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 ANTANAMBAO 1 1 1 1 0 1 1 0 0
CSB2 SOANINDRARINY 1 1 0 1 1 1 0 1 1
CSB2
ANDRANOMANELATRA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 VINANINONY SUD 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2
ANTSAMPANIMAHAZO 1 1 1 1 0 0 0 1 0
CSB2 AMBATOFOTSY 1 1 1 1 1 1 0 1 1
CSB2 MIANDRARIVO 1 1 1 1 1 0 1 0 0
CSB2 AMBOHIBARY 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CSB2 AMPITATAFIKA 1 1 1 0 1 0 1 1 1
CSB2
AMBOHIMANDROSO 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CSB2 AMBODIRIANA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CSB2 AMBATOMIADY 1 1 0 0 1 0 0 1 0

209
Administration Administratio Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimation Opération Transfusions
des antibiotiques n des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps néonatale césarienne sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
CSB2 TSINJOARIVO
IMANGA 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CSB2 BELOBAKA 1 1 0 0 1 1 1 1 0
CSB2 AMBALANIRANA 1 1 0 1 0 0 1 0 0
CSB2 MAHASOLO 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 ANKADINONDRY 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 ANALAVORY 1 1 1 0 0 0 0 0 0
CSB2 AMPEFY 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 ANKARANANA 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CSB2 MANANASY 1 0 1 0 0 0 0 0 0
CSB2 ANKISABE 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CSB2 DONDONA 1 1 0 1 0 0 1 0 0
CSB2 AMPARY 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 MANAZARY 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 AMBOANANA 1 1 1 1 0 0 1 0 0
CSB2 MANALALONDO 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 ANDRANOMIELY 1 1 1 1 1 0 1 1 1
CSB2 MANDIAVATO 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 AMPAHIMANGA 1 1 1 1 1 0 1 1 1
CSB2 AMBOHITRAMBO 1 1 1 1 1 0 1 1 1
CSB2
IMERINTSIATOSIKA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 MORARANO 1 1 1 1 0 0 0 0 0

210
Administration Administratio Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimation Opération Transfusions
des antibiotiques n des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps néonatale césarienne sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
ANTONGONA

CSB2
AMBOHIPANDRANO 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CSB2 ANKADIMANGA 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CSB2 TANJOMBATO 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 ANKADIVORIBE 1 1 1 0 0 0 0 0 0
CSB2 FALIARIVO 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 AMBOHITSOA 1 1 1 1 0 1 0 0 0
CSB2 FOYER DE VIE 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 AMBOHIMALAZA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2
AMBOHIMANGAKELY 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 FIDY ANJANAHARY 1 1 0 0 0 1 0 0 0
CSB2 MITIA 1 1 0 1 1 1 0 1 1
CSB2 MSI AVARADOHA 1 1 0 0 0 0 1 0 0
CSB2 VOLATIANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CSB2 AMBOHIPO 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 FIHAONANA 1 1 1 0 0 0 0 0 0
CSB2 ANOSIALA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CSB2
AMBOHIDRATRIMO 1 1 1 1 1 0 1 1 1
CSB2 IVATO AEROPORT 1 0 1 1 1 0 1 1 0
CSB2 TALATAMATY 1 1 1 0 0 0 0 0 0

211
Administration Administratio Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimation Opération Transfusions
des antibiotiques n des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps néonatale césarienne sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
CSB2 AMPANGABE 0 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 AMBOHIJOKY 1 1 0 1 0 1 0 0 0
CSB2 ANOSIZATO
ANDREFANA 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CSB2 BEMASOANDRO 1 1 1 1 0 1 0 1 0
CSB2 AMBOHIJANAKA 1 1 0 1 0 1 0 0 0
CSB2
ANDOHARANOFOTSY 1 1 1 0 0 0 1 1 1
CSB2 ANJOMAKELY 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 ALASORA 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CSB2 ANKAZONDANDY 1 1 0 1 0 0 0 0 1
CSB2 ALATSINAINY
BAKARO 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 ANEMPOKA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 AMBOHIMIADANA 1 0 0 0 0 0 0 0 0
CSB2 ALAROBIA
VATOSOLA 1 1 1 0 0 1 1 1 1
CSB2
ANKADINANDRIANA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2
AMBATOMANOINA 1 1 0 1 0 1 0 0 0
CSB2 FJKM FIB
ANKADIKELY 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CSB2 SABOTSY
NAMEHANA 1 1 1 1 0 0 0 0 0

212
Administration Administratio Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimation Opération Transfusions
des antibiotiques n des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps néonatale césarienne sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
CSB2 BESALAMPY 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CSB2 ANOSIBE IFANJA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 AMBANDRIKA 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 BEJOFO 1 1 0 1 1 1 0 0 0
CSB2
AMBOHIJANAHARY 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 AMBATOMAINTY 1 1 0 1 0 0 1 1 1
CSB2 AMBOAVORY 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CSB2 TANAMBE 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 MORARANO
CHROME 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 SABOTSY ANJIRO 1 1 0 1 1 0 1 1 1
CSB2 MAHABIBO 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CSB2 TANAMBAO
SOTEMA 1 1 0 1 1 1 1 1 1
CSB2 TSARARANO
AMBONY 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 AMBOROVY 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 MAHAVOKY SUD 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CSB2 MATSAKABANJA 1 1 0 1 0 0 1 0 0
CSB2 TANAMBAO 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 ANIVORANO
NORD 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 MAHAVANONA 1 1 0 1 0 0 0 0 0

213
Administration Administratio Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimation Opération Transfusions
des antibiotiques n des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps néonatale césarienne sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
CSB2 DJAMANDJAR 1 1 0 1 1 1 0 1 1
CSB2 MORAFENO 1 1 0 1 1 0 0 0 0
CSBII AMBOLOMOTY 1 1 1 1 1 1 0 0 0
CSBII
ANKAZOMBORONA 1 1 0 1 1 1 1 1 1
CSBII MANARATSANDRY 1 1 0 1 0 1 0 1 1
CSB2 ANDRANOMAMY 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2
AMBONDROMAMY 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CSBII MAEVATANANA 1 1 0 1 0 0 1 0 0
CSBII BEKAPAIKA 1 1 0 1 0 0 1 0 0
CSBII MAHAZOMA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 BEFANDRIANA
NORD 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 ANKAZAMBO 1 1 1 1 1 1 0 1 1
CSB2 AMBATOAFO 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CSB2 ANALAMAHO 1 1 1 0 0 0 0 0 0
CSB2 FARAHALANA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 AMBALAMANASY
II 1 1 1 1 1 1 0 1 0
CSB2 AMBALABE 1 1 1 1 1 0 1 1 1
CSB2 AMPANEFENA 1 1 1 1 0 1 1 0 0
CSB2 ANTSIRABE NORD 1 1 1 1 0 0 1 0 0
CSB2 SAHANALO 1 1 1 1 0 0 0 0 0

214
Administration Administratio Administration des Délivrance Evacuation de Accouchement Réanimation Opération Transfusions
des antibiotiques n des anticonvulsivants manuelle du produits assisté par forceps néonatale césarienne sanguines
par voie médicaments par voie parentérale placenta. résiduels ou ventouse
parentérale utérotoniques
CSB2 TSIVORY 1 1 1 1 0 0 0 0 0
CSB2 AMBOROMPOTSY 1 1 1 1 1 1 1 1 0
CSBII AMBONDRO 1 1 1 1 0 1 1 1 1
CSB2 FOTADREVO 1 0 0 0 0 0 0 0 0
CSB2 TONGOBORY 1 1 0 0 0 0 0 0 0
CSB2 ANTANIMIEVA 1 1 0 1 0 0 0 0 0
CSB2 ILAKATRA 1 1 1 1 0 1 0 1 0
CSB2 IHOROMBE 1 1 1 1 0 1 0 1 0
CSB
AMBOHITSAMPANA 1 0 0 1 0 0 0 0 0
CSB AMBARAVARANALA 1 1 1 1 1 1 1 1 0
CSB ANKILIZATO 1 1 1 1 1 1 0 1 1
CSB ANTAVY NORD 1 1 0 1 0 1 1 1 1

215
ANNEXE 9 : POURCENTAGE DE FEMMES
FEMMES DECEDEES REPARTIES
REPARTIES SELON LES CAUSES DU DECES, ET
PAR TYPE DE FS

Hôpitaux CSB Total des décès


analysés

n % n % n %
Causes de décès
Causes directes 128 90,78% 14 93,33% 142 84,0%
Hémorragie Post partum 29 22,66% 3 21,43% 32 22,5%
Rupture utérine 17 13,28% 1 7,14% 18 12,7%
Eclampsie/Pré-éclampsie 22 17,19% 3 21,43% 25 17,6%
Infection 22 17,19% 0 0% 22 15,5%
Complications d'avortement 10 7,81% 0 0% 10 7,0%
DCP/travail bloqué ou prolongé 18 14,06% 6 42,86% 24 16,9%
Hémorragie Ante partum 6 4,69% 1 7,14% 7 4,9%
Complications de la césarienne 2 1,56% 0 0% 2 1,4%
Grossesse Extra utérine 2 1,56% 0 0% 2 1,4%

Causes indirectes 13 9,22% 1 6,7% 14 8,28%


Anémie 1 7,69% 0 0,0% 1 7,14%
Paludisme 6 46,15% 1 100,0% 7 50%
Tuberculose 1 7,69% 0 0,0% 1 7,14%
Infection Respiratoire Aigue 0 0% 0 0,0% 0 0%
Accident thromboembolique 5 38,46% 0 0,0% 5 35,71%

Pas de causes notées 12 0% 1 0,0% 13 7,69%

Total 141 15 169

216
ANNEXE 10
10 : DISPONIBILITE DE L’OFFRE
L’OFFRE DE FONCTIONS ESSENTIELS EN SONU PAR
PAR CATEGORIE DE PERSONNEL
PERSONNEL DE SANTE

Administration parentérale Procédures

Evacuation de
Accouchement
Catégories de produits
assisté
personnel de résiduels
Anticonvu Délivrance Réanimation Transfusion
santé Antibiotiques Ocytocines Césarienne
lsivants manuelle Néonatale sanguine

Ventouse

Forceps
par

par
AMIU E&C

% % % % % % % % % % %

Gynécologue/
Obstétricien 43,75 43,75 37,50 81,25 65,63 87,50 81,25 59,38 53,13 31,25 96,88

Pédiatre 34,78 4,35 21,74 0 0 0 0 0 79,17 12,50 0

Médecin
généraliste 64,68 59,11 62,83 72,49 11,90 27,24 27,51 10,78 27,78 12,69 11,48

Chirurgien
généraliste 37,88 34,85 34,33 57,58 30,30 90,91 42,42 25,76 39,39 26,15 95,45

Sage-femme
96,74 96,74 85,58 95,35 10,23 13,95 24,30 4,17 36,11 24,65 0

Infirmière/
Infirmier 96,76 80,09 83,80 64,81 4,63 6,07 7,87 1,39 20,74 23,61 0

Assistant de
santé 42,31 26,92 34,62 11,54 0 4 0 0 3,85 15,38

Aide sanitaire 77,27 56,36 61,82 50,93 0,91 1,82 3,64 0,91 9,09 7,41 0

Médecin
anesthésiste 54,84 41,94 48,39 6,25 3,23 0 0 0 80,65 70,97 0

Infirmier
anesthésiste 73,68 64,47 67,11 1,33 0 0 1,32 0 65,79 68 0

217
ANNEXE 11
11 : REPARTITION DES FS FOURNISSANT
FOURNISSANT DES ANTIBIOTIQUES
ANTIBIOTIQUES PAR VOIE PARENTERALE AU COURS DES TROIS DERNIERS
DERNIERS MOIS

Raison de non administration d'antibiotique les 3 derniers mois


FS ayant fournie la prestation
FS
les 3 derniers mois Ressources Equipements et Pas
Formation Gestion Politiques
humaines fournitures d'indication
N % n n n n n n n
Total National 294 97.28 286 0 0 0 0 0 8
Régions
Alaotra Mangoro 13 100 13
Amoron'i Mania 6 100 6
Analamanga 58 97 56 0 0 0 0 2 0
Analanjirofo 6 100 6
Androy 6 100 6
Anosy 7 100 7
Atsimo Adrefana 16 100 16
Atsimo Atsinanana 7 100 7
Atsinanana 11 100 11
Betsiboka 6 100 6
Boeny 23 96 22 0 0 0 0 1 0
Bongolava 8 100 8
Diana 11 100 11
Haute Matsiatra 19 100 19
Ihorombe 4 100 4
Itasy 21 86 18 0 0 0 0 3 0
Melaky 5 100 5
Menabe 7 100 7
Sava 13 100 13
Sofia 12 83 10 0 0 0 0 2 0
Vakinakaratra 27 100 27
Vatovavy Fitovinany 8 100 8

218
Raison de non administration d'antibiotique les 3 derniers mois
FS ayant fournie la prestation
FS
les 3 derniers mois Ressources Equipements et Pas
Formation Gestion Politiques
humaines fournitures d'indication
N % n n n n n n n
Total National 294 97.28 286 0 0 0 0 0 8
Total par type de FS
Centres Hospitaliers 147 97.96 144 0 0 0 0 0 3
CHD1 62 96.77 60 0 0 0 0 0 2
CHD2 62 98.39 61 0 0 0 0 0 1
CHRR 18 100.00 18 0 0 0 0 0
CHU 5 100.00 5 0 0 0 0 0
Centres de Sante de Base 147 96.60 142 0 0 0 0 0 5
CSB1 4 100.00 4 0 0 0 0 0
CSB2 143 96.50 138 0 0 0 0 0 5

219
ANNEXE 12
12 : BIBLIOGRAPHIE ET WEBOGRAPHIE
WEBOGRAPHIE

Arrêté interministériel n° 15.262/2007 fixant la liste des Centres Hospitaliers Universitaires ou CHU à
Madagascar, Ministère de la Santé du Planning Familial et de la Protection Sociale Ministère de l’Education
Nationale et de la Recherche Scientifique

Plan de Développement du Secteur d’administration Santé, VPMSP, 2007

Maine. D, programme pour la maternité sans danger : options et problèmes, centre pour la population et la
santé familiale, 1992, p 49

Maine D., Bailey P., Lobis S., Potts J., Fortney J., lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de
l’utilisation des services obstétricaux manuels révisés, AMDD, 2008
Feuille de route de la réduction de la mortalité néonatale, VPCSP/SMSR, 2005

Abalos E. Prise en charge active de la délivrance : Commentaire de la BSG (dernière mise à jour : 14.09.07).
Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulfate and other anticonvulsants for women with
pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000025. DOI:
10.1002/14651858.CD000025.http://apps.who.int

Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulfate versus diazepam for eclampsia. Base de Données des
Analyses Documentaires Systématiques Cochrane 2007, 4ème Édition. Art. No.: CD000127. DOI:
10.1002/14651858.CD000127.

Forna F, Gülmezoglu AM. Surgical procedures to evacuate incomplete miscarriage. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001993. DOI: 10.1002/14651858.CD001993.

Kestler E. Surgical procedures to evacuate incomplete miscarriage: Commentaire de la BSG (dernière


révision : 8 January 2002). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la
Santé.

Monir Islam ⁎, Sachiyo Yoshida,”Women are still deprived of access to lifesaving essential and emergency
obstetric care”Department of Making Pregnancy Safer, World Health Organization, Geneva, Switzerland,
International Journal of Gynecology and Obstetrics 106 (2009) 120–124

220