ASUHAN KEPERAWATAN KRITS PADA NY.

K DENGAN Abdominal Pain

Post OP LAPAROTOMY EMERGENCY DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL KLAMPOK

Disusun untuk memenuhi tugas praktik Keperawatan Kritis

Disusun Oleh :

Tiara Bela Krisnaningsih

P1337420216030

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITS PADA NY. K DENGAN Abdominal Pain
Post OP LAPAROTOMY DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL KLAMPOK

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS

Tanggal Masuk RS : 24 Februari 2019 Pukul 14.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2019 Pukul 20.15 WIB

1. Identitas
Identitas Klien
Nama :Ny. K
Umur : 68 tahun
Jenis Klamin : Perempuan
Alamat : Kedawung 05/14, Susukan, Banjarnegara
Diagnose Medis : Abdominal Pain, Post op Laparotomy
No RM : 00531909
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Umur : 40 Tahun
Jenis Klamin : Laki - laki
Alamat : Kedawung 05/14, Susukan, Banjarnegara
Hub. dengan Klien : Anak

2. Keluhan Utama
Klien mengalami sesak . napas.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengalami kecelakaan tunggal karena menghindari lubang pada 14 Februari
2019 jam 09.30 WIB dengan kondisi luka di kepala bagian belakang, pelipis dan kaki
sebelah kiri serta mengalami penurunan kesadaran. Klien dibawa ke IGD RS Emanuel
tanggal 14 Februari 2019 pukul 12.00 WIB untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.
Pada saat di IGD, dilakukan CT-Scan terdapat perdarahan epidural (EDH) region
temporalis dextra, hematoma extra kranial region temporalis dextra, deviasi
 septumnasi, tingkat kesadaran somnolen GCS: E3 V1M5 = 9. Pupil isokor, ukuran 2/2
mm, reflek cahaya +/+(lambat),TD : 1.11/73 mmHg, Nadi: 64 x/ menit, RR: 14 x/
menit, Suhu : 37° C, SpO2 100%. Di IGD klien didiagnosa EDH (Epidural
Hematom). Kemudian klien dilakukan tindakan operasi CITO borrhole ruang OK
pada pukul 13.00 WIB untuk menangani perdarahan hematoma. Setelah selesai
operasi pasien di pindahkan ke ICU untuk mendapatkan perawatan intensif dengan
kesadaran somnolen GCS : E3 M3 V3, RR 17x menit. Saat dilakukan pengkajian
pada 18 Februari 2019 Pukul 07.00 pasien sudah menunjukan perubahan dengan
tanda-tanda vital : tingkat kesadaran semi coma GCS: E3 M5 V1 (ET) = 9. Pupil
isokor, ukuran 2/2 mm, reflek cahaya +/+(lambat), terpasang NGT ukuran 16 dengan
kedalaman 50 cm, TD 112/71 mmHg, Nadi: 84 x/ menit, RR: 14x/ menit, Suhu: 37°
C, SpO2 100% MAP 100, O2 ET on ventilator mode spontan, Tv 420, RR 14x, FiO2
40%, peep 5.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Penyakit yang pernah dialami
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit yang serius.
- Riwayat pernah di rawat di Rumah Sakit
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah masuk Rumah Sakit untuk di
rawat inap, ini pertama kalinya di rawat inap.
- Riwayat operasi
Keluargaklien mengatakan klien belum pernah operasi
- Riwayat Alergi
Keluargaklien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan
ataupun terhadap obat-obatan serta terhadap cuaca dan lingkungan.

5. Pengkajian Primer
A : Airway
- Look :
Tampak adanya obstruksi jalan napas, terpasang NGT ukuran 16 dilubang
hidung kiri dengan kedalaman 55 cm dan diselang NGT tidak ada sekret.
Lidah tidak jatuh kebelakang, dan O2 ET on ventilator mode spontan, Tv
380, RR 13x,FiO2 %, peep 8.
 - Listen :
Tidak terdengar suara tambahan
- Feel :
Hembusan udara pada hidung kanan lebih kuat dari pada hidung kiri karena
pada sisi sebelah kiri terpasang NGT.
- Lain-lain :
Hidung dan mulut terpasang O2 ET on ventilator mode spontan, Tv 380, RR
13x,FiO2 %, peep 8 dan terpasang NGT pada lubang hidung kiri.

B : Breathing
- Look :
Tampak sesak napas (Dispnea), napas lemah dan dangkal, RR : 13 x/ menit.
Pergerakan dada simetris.
- Listen :
Tidak terdengar suara napas wheezing dan ronchi.
- Feel :
Tidak ada deviasi trakea
C : Circulation
- Nadi teraba, 78 x/ menit, regular
- Perfusi : CRT : < 2 detik, akral hangat
- Lain- lain : -
- TD: 167/65 mmHg, MAP 106
D : Disability
- Kesadaran : somnolent
- GCS : E3, M5, V1 (ET) = 9
- Pupil : isokor, ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+ (lambat)
E : Eksposure
- Kepala bersih, rambut beruban
F : Folley Cateter
- Terpasang DC cateter ukuran …
G : Gastric
- Terpasang NGT ukuran 16 dilubang hidung kiri dengan kedalaman 55 cm
- Ada residu lambung
 H : Heart Rate
- Nadi 78 x/menit
6. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – Tanda Vital
- Tekanan darah : 167/65mmHg
- Nadi :78 x/ menit
- Respirasi rate : 13x/ menit
- Suhu : 37° C
- MAP 106
- SPO2 100%
b. Kulit dan Kuku
- Inspeksi :
Kuku tampak kotor, Sudut kuku 180° , tidak ada kelainan pada plat kuku
- Palpasi :
Tekstur kulit elastik, turgor baik, lembab, kulit teraba hangat, akral teraba
hangat.
c. Kepala
- Inspeksi :
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut putih beruban, kulit kepala tampak
kotor , distribusi rambut merata.
- Palpasi: Terdapat nyeri tekan.
d. Mata
- Inspeksi :
Konjungtiva anemis, sclera agak merah, iris kecoklat, kornea jernih, pupil
isokor ukuran 2/2 mm, reflek cahaya +/+ (lambat), ketajaman penglihatan
tidak terkaji.
- Palpasi : Tidak terdapat oedema.
e. Hidung
- Inspeksi :
Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, , terpasang NGT terpasang ukuran 16
dilubang hidung kiri dengan kedalaman 55 cm dan diselang NGT tidak ada
sekret.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
f. Telinga
- Inspeksi :
Bentuk telinga tampak simetris kiri dan kanan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut
- Inspeksi :
Tidak ada lesi, warna bibir kehitaman, mukosa bibir kering, terpasang ET
ukuran 7,5 kedalaman 22 cm
- Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir
h. Leher
- Inspeksi :
Bentuk leher simetri, tidak tampak ada lesi pada leher, tidak ada pembesaran
kelejar teroid dan limfe.
- Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiriod dan limfe, dan tidak teraba ada massa
pada leher, tidak ada nyeri tekan
i. Dada dan Tulang belakang
- Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, dan tidak ada kelainan bentuk
tulang belakang, seperti, kiposis, lordosis dan skoliosis, tampak ada lesi/jejas
pada dada bagian tengah
- Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada dada tengah

j. Thorax paru – paru

- Inspeksi :
Pengembangan dada simetris, tampak napas cepat dan dangkal, RR : 18
x/menit
- Palpasi :Taktil fremitus tidak terkaji.
- Palpasi :Taktil fremitus tidak terkaji,
- Perkusi :Terdengar suara perkusi sonor paru kanan dan kiri
- Auskultasi :tidak terdengar suara napas tambahan seperti wheezing.
k. Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak pada interkosta ke – 5 sternum sinistra
- Palpasi : Iktus kordis teraba pada interkosta ke – 5 sternum sinistra
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : S1 dan S2 terdengar reguler “Lub” Dub” tidak ada bunyi jantung
tambahan S3 dan S4
l. Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, bersih, warna kulit sawo mateng, tidak ada lesi
- Auskultasi : Terdengar bising usus 16 x/ menit
- Palpasi : Ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran hati, dan
limfa
- Perkusi : Timpani
m. Genetalia
Tampak terpasang cateter folley. tidak ada kelainan pada genetalia. urin tampak
coklat pekat atau seperti warna teh,jumlah 2600 cc/24 jam UOP/6 jam: 0,2%
cc/jam.

n. Ekstremitas
Inspeksi :
a. Ekstremitas atas :Terpasang rest train pada tangan kiri dan kanan
b. Ekstremit bawah :Terpasang infus tutoops 1000 cc pada tangan kiri.
Palpasi: akral hangat
Tonus otot: kelemahan pada ektremitas kanan
Kekuatan otot
2 2

2 2

o. Neurologi (XII saraf cranial)

N I (Olfaktorius) : Tidak terkaji
N II(Optikus) : Tidak terkaji
NIII, IV dan VI (Okulomotorius, Troklear, dan Abdusen) : Penurunan lapang
pandang, reflek cahaya +/+(lambat), pupil isokor, Ukuran 2/2.
N V(Trigeminus) : Tidak terkaji
N VII (Fasial) : Pasientanpa ekspresi, fungsi pengecap tidak terkaji
 N VIII (Akustikus) : Tidakterkaji
N IX(Glosofaringeus) : Suara tidak jelas,lidah tidak jatuh ke belakang
N X (Vagus) tidak terkaji
N XI (Asesorius) Pasiendapat menggerakkan kepala ke samping kanan kiri.
N XII (Hipoglosus) pergerakan lidah tidak terkaji
7. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola Persepsi Kesehatan
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga seperti ayah,ibu, suami,
kakak, anak, ataupun kakek dan nenek tidak ada
menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien makan 2-3 x/hari (nasi, lauk, sayur)
porsi sedang dan habis serta tidak ada keluhan
Selama sakit :
Klien diit sonde glukosa 6x100 cc residu 250 cc
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien BAK sehari ± 4-5x/hari. BAB 1x/hari tidak ada
keluhan
Selama sakit :
Dari hasil observasi klien BAK 2600 cc/24 jam UOP/6 jam: 0,2% cc/jam
warnakuning, BAB belum.

d. Pola latihan dan aktifitas

Sebelum sakit :Keluarga pasien mengatakan akktivitas klien seperti makan, mandi,
ke toilet, berpakaian, beraktivitas secara mandiri
Selama sakit :Aktivitas klien seperti mandi, makan, berpakaian, toileting semua
dengan bantuan oleh perawatdanalat. BAB dan BAK terpasang folley kateter dan
diapers.

Pola Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi 
 Minum 

Toileting 

Ambulasi 

Berpindah 

Mobilisasi di tempat tidur 

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Dibantu alat
3 : Dibantu orang lain
4 : Dibantu alat dan orang lain
5 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit dapat tidur kurang lebih 6-7 jam
Selama sakit : hasil pengkajian kesadaran pasien somnolen
f. Pola Perspektif Kognitif
Keluarga mengatakan, mengetahui keadaan klien saat ini, yaitu klien mengalami
sehingga menyebabkan klien mengalami penurunan kesadaran
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Keluarga mengharapkan kesembuhan pasien
h. Pola Sex dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan,sudah menikah.

i. Pola Koping dan Toleransi Stress

Saat ini keluarga hanya bisa berdoa untuk kesembuhan klien dan
mempercayakannya kepada dokter dan perawat untuk merawat klien.
j. Pola Peran dan Hubungan
Pasien berperan sebagai sebagai ibu dan hubungan dengan keluarganya baik.
k. Pola Nilai dan Keyakinan
Keluarga Pasien mengatakan beragama islam
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 24 Februari 2019 pukul 06.43
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematokrit 24,7 % 37-47
Leukosit 12,31 ribu/mm3 4.8-10.8
Trombosit 198 ribu/mm3 150-450
Eritrosit 3,25 juta/mm3 4.7-6.1
Hemoglobin 8,3 g/dL 14-18
MCV 76 fL 79.0-90.0
MCH 25,5 pg 27.0-31.0
MCHC 33.6 g/dL 33.0-37.0
RDW 47.2 fL 35-47
PDW 10,6 fL 9.0-13.0
P-LCR 22,9 % 15.0-25.0
MPV 9.8 fL 7.2-11.1
Neutrofil 87.5 % 50-70
Eusinofil 0.5 % 2-4
Basofil 0.1 % 0-1
Limfosit 8 % 25-40
Monosil 3.9 % 2-8

b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan Rongent thorax 14 Februari 2019
Kesan :
- Contusiopulmo pada paru cardial dextra
- Tak tampak gambaran maupun hidropneumothorax
- Besar cor normal
- Tak tampak fraktur maupun dislokasi pada sistema tulang yang
tervisualisasi
 2) CT Scan pada 14 Februari 2019
Kesan :
-Perdarahan epidural (EDH) regio temporalis dextra (volume lk 40,79 cc)
yang menyempitkan ventrikel lateralis dextra dan mendeviasi midline ke arah
sinistra sejauh lk 6 mm
- Hematoma extracranial regio temporalis dextra
- Deviasi septum nasi
3) Pemeriksaan EKG
Kesan : sinus bradikardi
HR : 47 x/menit
c. Terapi
1. O2 ET no 7,5 cm dengan kedalaman 22 cm on ventilator mode spontan, Tv =
380, RR setting = 14, FiO2 = 40%, PEEP = 5

2. Infus Asering 1000cc/24 jam rate 25cc/jam

3. Ceftiaxone 2x2 gr Injeksi IV
4. Ranitidine 2x50 mg Injeksi IV
5. Furosemid 3x10 mg Injeksi IV
6. Ciprofloxacin 2x500 mg Per Oral
7. Aminophiline 3x200 mg Per Oral
8. Salbutamol 3x4 mg Per Oral
9. Pacetik 4x600 mg Per Oral

B. ANALISA DATA

Kemungkinan Masalah
No DATA FOKUS Keperawatan
Penyebab
1. DS : - Keletihan otot Gangguan
DO : pernafasan ventilasi
- O2 ET ukuran 7,5 kedalaman 22 cm on spontan
ventilator mode spontan, Tv = 380 , RR (Domain
Setting = 13 x/menit, FiO2 = 40%, PEEP 4,Kelas
5
- TD: 112/71 mmHg, Nadi: Nadi :78 4, 000033)
x/menit, RR: 13x/ menit, Suhu: 37° C,
SpO2 100% MAP 106.
- Pasien terlihat sesak (dipsnea)
- Hasil Rongent thorax
- Contusiopulmo pada paru cardial dextra
- Tak tampak gambaran maupun
hidropneumothorax
- Besar cor normal
- Tak tampak fraktur maupun dislokasi
pada sistema tulang yang tervisualisasi
2. DS : - Peningkatan Ketidakefektif
tekanan an Perfusi
DO : intrakranial jaringan
- Klien mengalami penurunan kesadaran cerebral
- Tingkat kesadaran somnolent (Domain 4,
- GCS : E4M5V1 (ET)= 9 pupil isokhor Kelas 4,
diameter 2/2 mm ada refleks cahaya+/+
(lambat) 00201)
- Nadi 84 x/mnt teraba, regular
- Tekanan darah : 112/71mmHg
- Respirasi rate : 14 x/ menit
- Suhu : 37° C
- SpO2 100%
- Mean Arterial Pressure 100
- Akral dingin
- Hasil CT-Scan kepala menunjukan
adanya :
-Perdarahan epidural (EDH)
regio temporalis dextra
(volume lk 40,79 cc) yang
menyempitkan ventrikel
lateralis dextra dan
mendeviasi midline ke arah
sinistra sejauh lk 6 mm
 - Hematoma extracranial
regio temporalis dextra
- Deviasi septum nasi

3. DS : - Ketidak Intoleransi
DO : seimbangan aktivitas
Kesadaran somnolent antara suplai (Domain 4,
GCS : E4 M5 V1 (ET)= 9 dan kebutuhan kelas 4, 00092)
Pasien terlihat tidak ada respon oksigen.
Terpasang ET no 7,5 cm , TD: 167/65
mmHg, Nadi : 78 x/menit, RR: 18x/
menit, Suhu: 37° C,, SpO2 100% MAP
106, on mode spontan, Tv 380, RR
13x,FiO2 40%, peep 5.
Skor ADL : 4 (Tergantung total)
Kekuatan otot
2 2

2 2

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot pernafasan (Domain
4, Kelas 4, 000033)
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial (Domain 4, Kelas 4, 00201)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen. (Domain 4, kelas 4, 00092)
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1. Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
ventilasi keperawatan selama 3x24 jam, buatan (3140)
spontan diharapkan tidak terjadi gangguan
1. Posisikan pasien untuk
berhubungande ventilasi spontan dengan indikator :
memaksimallkan ventilasi
ngankeletihan NOC : Status pernafasan: ventilasi
otot pernafasan (0403) 2. Monitor status pernafasan
Indikator Awal Tujuan dan oksigenasi sebagai
(Domain
mana mestinya
4,Kelas 4,
Frekuensi 2 4
000033) 3. Memasukan OPA
pernafasan
Volume tidal 2 4 4. Melakukan penyedottan

Pengguna an 2 4 Endotrakeal

alat bantu nafas 5. Catat perubahan posisi ET

Dispnea saat 2 4 untuk memonitor
istirahat kemungkinan perubahan
tempat selang ET
NOC: Tanda-tanda vital (0802)
6. Monitor suara Rhonki
Indikator Awal Tujuan
dancrackles

Suhu tubuh 3 4 7. Perawatan rongga mulut

Tekanan darah 2 4
Monitor tanda-tanda vital
sistolik
(6680) :
Tekanan darah 2 4
diastolik 1. Monitor tekanan darah,
Tekanan nadi 3 4 nadi, suhu dan status
pernafasan
Keterangan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
Terapi Oksigen (3320) :
2 : Deviasi yang cukup besar dari
Rubah kepada pilihan
kisaran normal
peralatan pemberian oksigen
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
lainnya untuk meningkatkan
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
kenyamanan dengan tepat.
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
 normal
Manajemen Ventilasi
Mekanik : Invasif (3300)
1. Monitor setting ventilator,
termasuk suhu dan
kelembaban dari udara
yang dihirup secara rutin
2. Berikan agen paalisis otot,
sedasi dan analgetik
narkotik, sesuai kebutuhan
3. Kolaborasikan dengan
dokter dalam rangka
menggunakan dukungan
tekanan atau PEEP untuk
meminimalkan
hipoventilasi sesuai
kebutuhan.

O Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan Monitor (Pemantauan)

an perfusi keperawatan selama 3x24 jam Tekanan Intra Kranial
jaringan diharapkan perfusi jaringan serebral (TIK) (2590) :
cerebral efektif kembali.
- Monitortekanandarah
peningkatantek Kriteria Hasil :
- Monitor intake dan output
anan NOC : Perfusi Jaringan Serebral
- Letakankepala dan
intracranial. (0406)
leherpasiendalamposisi
(Domain 4
No Indikator Awal Target netral,
Kelas 4,
hindarifleksipinggang yang
(00201) 1 Tekanan 2 4
berlebihan
intrakranial
- Kolaborasidengandokterunt
2 Tekanan 2 4 ukpemberianobat
darah - Monitor tingkat kesadaran
 sistolik

3 Tekanan 2 4
darah
diasistolik

4 Sakit kepala 3 4

5 Kegelisahan 3 4

6 Muntah 3 4

Keterangan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

3. Intoleransi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen (3320) :

aktivitas keperawatan selama 3x24 jam,
Berikan oksigen
berhubungan diharapkan intoleransi terhadap
tambahan seperti yang
dengan Ketidak aktivitas berkurang dengan indikator :
diperintahkan.
seimbangan
NOC : Toleransi terhadap aktivita Monitor aliran oksigen
antara suplai
(0005)
dan kebutuhan Bantuan perawatan diri
oksigen. Indikator Awal Tujuan (1800):
(Domain 4, Kekuatan tubuh 2 4
Beri bantuan sampai
kelas 4, 00092 bagian atas
pasien mampu melakukan
Saturasi oksigen 2 4
perawatan diri.
ketika
Bantu pasien menerima
beraktivitas
kebutuhan (pasien) terkait
Frekuensi 2 4
dengan kondisi
pernapasan
ketergantungan.
 ketika Dorong pasien untuk
beraktivitas melakukan aktivitas normal
Tekanan darah 2 4 sehari-hari sampai batas
sistolik ketika kemampuan.
beraktivitas
Tekanan darah 2 4
diastolic ketika
beraktivitas
Kekuatan tubuh 2 4
bagian bawah
Kemudah an 2 4
dalam
melakukan ADL
Kemampu an 2 4
untuk berbicara
ketika
melakukan
aktivitas fisik

Skala :

1 : Sangat terganggu

2 : Banyak terganggu

3 : Cukup terganggu

4 : Sedikit terganggu

5 : Tidak terganggu