RM. RI – 02 B.

ASESMEN MEDIS
PASIEN RAWAT INAP MATA

1 . PENGKAJIAN
A .Data Subyektif
Anamnesa Umum : Autoanamnesa Alloanamnesa diperoleh dari :……………………………
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit Dahulu / keluarga :

Obat dari rumah : Tidak Ya ( Rekonsiliasi Obat ).
Riwayat Alergi Makanan Obat Lain – Lain……………………

B .Data Objektif
Keadaan umum : Tampak sakit ringan / Sedang / Berat / Lainnya
TD : ………….. mmHg N : ……… x/menit RR : ……….. x/ mnt
kesadaran : ………. T : ………… 0C GCS : E….. M…… V………..
Pemeriksaan Status Opthalmologis:

OD OS

Pemeriksaan Penunjang :

2 .ANALISA
Diagnosa Medis :

Diagnosa Banding :

3 . RENCANA
Edukasi, Terapi, Program :

Tanggal : Jam :
DPJP

( ………………………… )
RM. RI – 02 B.1
 RM. RI – 02 B.1

ASESMEN MEDIS
PASIEN RAWAT INAP MATA

A .Data Subyektif
Anamnesa Umum : Autoanamnesa Alloanamnesa diperoleh dari :……………………………
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit (Dahulu, Sekarang, Keluarga) :

Rekonsiliasi Obat :

B .Data Objektif
Keadaan umum : Tampak sakit ringan / Sedang / Berat / Lainnya
Tekanan Darah : ………….. mmHg Pernapasan : ……… Kali/menit Kesadaran : …………
Denyut Nadi : ……….. kali/menit Suhu : ………… C 0
GCS : E….. M…… V……….
Pemeriksaan Status OPthalmologis:

Pemeriksaan Penunjang :

2 .Analisa
Diagnosa Medis : Diagnosa Banding :

3 . Rencana
Edukasi ,Terapi, Program :

Tanggal : Jam :
DPJP

( ………………………………. )
RM. RI – 02 B.1