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SIDA

Desde que se informó el primer caso de infección por VIH hace más de 25 años, se ha
aprendido mucho sobre su epidemiología y tratamiento. En los países industrializados
donde la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) está fácilmente disponible,
el VIH / SIDA ha evolucionado de una enfermedad que una vez fue mortal a una
enfermedad más crónica y manejable. En los países con escasez de recursos, el VIH /
SIDA sigue teniendo efectos devastadores en las personas, las unidades familiares y la
comunidad en general debido a sus altas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas.

VIH / SIDA se refiere a todos los casos de infección por VIH, ya sea que la infección
haya progresado o no a SIDA.
* Aproximadamente 1.2 millones de personas en los Estados Unidos viven con VIH /
SIDA.
* La mayor proporción estimada de diagnósticos de VIH / SIDA es entre hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres, seguidos de adultos y adolescentes
infectados por contacto heterosexual.
* Alrededor del 40% al 90% de las personas con infección primaria por VIH
desarrollan el síndrome retroviral agudo, que es un síndrome similar a la mononucleosis
que generalmente ocurre dentro de las 2 a 6 semanas posteriores a la infección inicial.
* Los pacientes con síndrome retroviral agudo tienen una carga viral de ARN del
VIH detectable en plasma y una prueba de anticuerpos contra el VIH negativa o
indeterminada.
* Los controladores de élite son personas que son seropositivas para el VIH pero
mantienen una carga viral plasmática de ARN del VIH de menos de 50 copias / ml sin
terapia antirretroviral.
* Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ahora recomiendan
pruebas de detección de VIH de rutina en todos los entornos de atención médica
(incluidos los departamentos de emergencia) para cualquier paciente de 13 a 64 años
después de que se notifica al paciente que se realizarán las pruebas.
* No se requiere consentimiento escrito por separado para las pruebas de VIH.
* El cribado estándar de VIH se realiza mediante un ensayo inmunoabsorbente ligado
a enzimas (ELISA) seguido de un ensayo confirmatorio de Western blot si el ELISA
inicial es positivo.
* Pruebas serológicas de VIH rápidas con altas sensibilidades y especificidades están
disponibles que proporcionan resultados en 20 minutos o menos.
* Todos los pacientes con infección por VIH recién diagnosticada requieren una
historia completa y un examen físico; estudios de laboratorio para evaluar la función del
hígado, los riñones y la médula ósea; y un perfil de lípidos.
* En pacientes con infección por VIH recién diagnosticada, la carga viral plasmática
de ARN del VIH es el mejor predictor de pronóstico y de la tasa de disminución de los
linfocitos CD4.
* Los pacientes con VIH con cargas virales indetectables de ARN del VIH siguen
siendo infecciosos.
* Se debe realizar anualmente una prueba cutánea de tuberculina utilizando derivados
proteicos purificados en pacientes con infección por VIH.
* Las medidas preventivas en pacientes con infección por VIH incluyen
inmunizaciones de rutina y detección de cáncer de mama, cervical y colorrectal.
* El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta en pacientes tratados con terapia
antirretroviral de gran actividad.
* En pacientes con infección por VIH, se debe implementar una reducción agresiva
de los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares.
* El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune, que es un deterioro repentino
en la condición clínica de un paciente a pesar del control inmunológico y virológico, se
produce en un pequeño subconjunto de pacientes que están siendo tratados con terapia
antirretroviral de gran actividad.
* Las principales infecciones oportunistas que definen al SIDA son la infección
criptocócica, la infección por citomegalovirus, la neumonía por Pneumocystis jirovecii,
la infección por el complejo Mycobacterium avium y la toxoplasmosis.
* Las pautas actuales recomiendan iniciar el tratamiento para pacientes con infección
por VIH que tienen una enfermedad definitoria de SIDA o un recuento de células CD4
inferior a 350 / μL o para todos los pacientes con infección por VIH
independientemente del recuento de células CD4 con nefropatía por VIH y coinfección
por hepatitis B , o están embarazadas
* El régimen de primera línea para el tratamiento de la infección por VIH es dos
inhibidores nucleósidos / nucleótidos de la transcriptasa inversa más un inhibidor no
nucleósido de la transcriptasa inversa o un inhibidor de la proteasa.
* Efavirenz está contraindicado en mujeres en edad fértil debido a sus efectos
teratogénicos (categoría de riesgo de embarazo D).
* Las pruebas de resistencia se recomiendan para pacientes que desarrollan infección
aguda por VIH (dentro de los 6 a 12 meses de transmisión del virus), pacientes que
cumplen con los requisitos que no se benefician de una terapia adecuada y pacientes sin
tratamiento previo con infección crónica por VIH.
* Hasta la fecha, ninguna vacuna contra el VIH parece ser efectiva.

Epidemiologia
VIH / SIDA se refiere a todos los casos de infección por VIH, ya sea que la infección
haya progresado o no a SIDA. El diagnóstico de SIDA se basa en definiciones de casos
de vigilancia establecidas por los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC), que son las mismas para adultos, adolescentes y niños

A fines de 2003, un estimado de 1,039,000 a 1,185,000 personas en los Estados Unidos


vivían con VIH / SIDA. En 2005, se diagnosticaron 37.163 casos de VIH / SIDA en
adultos, adolescentes y niños. La mayor proporción estimada de diagnósticos de VIH /
SIDA fue entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, seguidos por
adultos y adolescentes infectados por contacto heterosexual. El CDC ha desarrollado un
sistema nuevo e innovador diseñado para estimar el número de nuevas infecciones (o
incidencia) de VIH en los Estados Unidos en un año determinado. Usando esta nueva
tecnología, el CDC estima que 56.300 nuevas infecciones por VIH ocurrieron en los
Estados Unidos en 2006.

Los datos de vigilancia sobre las infecciones por el VIH brindan una imagen más
completa de la epidemia de VIH / SIDA y la necesidad de servicios de prevención y
atención que la imagen proporcionada solo por los datos del SIDA. A abril de 2008, los
50 estados, el Distrito de Columbia y 5 áreas dependientes-Samoa Americana, Guam,
Islas Marianas del Norte, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los EE. UU. Usan el
mismo sistema de informe confidencial basado en el nombre para recolectar el VIH y
datos de SIDA.
Los patrones de transmisión del VIH han cambiado con el tiempo. La transmisión
heterosexual representa un número creciente de nuevos casos de SIDA, aumentando del
3% en 1985 al 31% en 2005. En el mismo período, la proporción de casos que ocurren
en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres ha disminuido del 65% al 43%.
En 1985, el uso de drogas inyectables representó el 19% de los casos, alcanzando un
máximo de 39% en 1997, y finalmente cayendo al 28% en 2005.

La proporción de mujeres con SIDA recién diagnosticado aumentó del 8% en 1985 al


27% en 2005. Según las estimaciones de prevalencia de CDC, aproximadamente
300,000 mujeres en los Estados Unidos viven con VIH / SIDA. Las mujeres negras
representaron el 66% de los casos nuevos en 2005, mientras que las mujeres hispanas y
blancas representaron cada una el 16%.

En los Estados Unidos, la epidemia de VIH / SIDA ha afectado desproporcionadamente


a las personas de raza negra en comparación con las personas de otras razas y etnias.
Según las cifras del Censo de los Estados Unidos de 2005, las personas de raza negra
constituían el 12% de la población general, pero a finales de 2005, las personas de raza
negra representaban el 49% de los 37.163 casos de VIH / SIDA recientemente
diagnosticados en este país.

La epidemiología del VIH / SIDA en todo el mundo es bastante diferente. Según el


Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el SIDA / VIH (ONUSIDA), se
estima que 33,2 millones de personas vivían con VIH / SIDA para fines de 2007, y se
estima que 2,5 millones de personas se infectaron con el virus en 2007. Subsahariana
África sigue siendo la región más seriamente afectada con un estimado de 22.5 millones
de casos, lo que constituye una prevalencia del 12.5%.

Fisiopatología e Historia Natural

El VIH pertenece a una familia de retrovirus. Hay tres subfamilias de retrovirus, dos de
las cuales (oncovirus y lentivirus) causan enfermedades en humanos y un tercero
(spumavirus) que no se sabe que esté asociado con enfermedades humanas. El VIH es
un miembro de los lentivirus o virus lentos, que tienen largos períodos de incubación y
pueden tardar años en replicarse y presentarse clínicamente en pacientes infectados.

El genoma del VIH consiste en tres genes estructurales: gag, pol y env. El gen gag
codifica las proteínas virales de la cápside p15, p17 y p24; env codifica para las
proteínas de envoltura viral gp120 y gp41; y pol codifica las proteínas responsables de
la replicación viral y la transcriptasa inversa.

El modo de transmisión más común consiste en la deposición de VIH en las superficies


de las mucosas genitales o rectales o la inoculación directa del VIH en el torrente
sanguíneo mediante el uso de drogas inyectables. La proteína del sobre 120 (gp120)
tiene una alta afinidad por la molécula CD4 en linfocitos T auxiliares. Después de la
unión inicial, el VIH debe unirse a un correceptor específico (CCR5 o CXCR4) seguido
de la fusión del VIH y la membrana de la célula huésped. Después de la fusión, el ADN
viral se inserta en el citoplasma de la célula huésped, lo que permite que la transcriptasa
inversa la convierta en ADN proviral. En este punto, la incorporación del ADN viral se
ve facilitada por la enzima viral integrasa. Una vez que los productos génicos víricos se
transcriben y ensamblan, la proteasa del VIH escinde las proteínas precursoras para su
liberación y reanudar el ciclo.

Alrededor del 40% al 90% de las personas con infección primaria por VIH desarrollan
un síndrome similar a la mononucleosis aguda que generalmente ocurre dentro de las 2
a 6 semanas posteriores a la infección inicial. Esto también se ha llamado síndrome
retroviral agudo y se asocia con signos y síntomas resultantes de la infección y
diseminación inicial del VIH (tabla 39). La duración de la enfermedad generalmente es
menos de 2 semanas. Los profesionales de la salud deben considerar el diagnóstico del
síndrome retroviral agudo en pacientes que presentan una historia compatible y obtener
la medición de la carga viral de ARN del VIH en plasma y un análisis de anticuerpos
del VIH. La infección aguda se define por el ARN del VIH detectable en el plasma y un
ensayo de anticuerpos del VIH negativo o indeterminado.

Con el tiempo, las personas infectadas con el VIH tienen una pérdida progresiva de
linfocitos CD4. Aunque el tiempo promedio desde la infección inicial con VIH hasta el
desarrollo del SIDA es de aproximadamente 10 años, la tasa de progresión de la
enfermedad varía considerablemente entre las personas infectadas. Numerosos factores
contribuyen a la tasa de progresión de la enfermedad, incluida la carga viral de ARN del
VIH en plasma, el recuento de células CD4, la edad, el estado socioeconómico y la
genética del huésped. En promedio, una persona infectada pierde de 50 a 80 células
CD4 / μL por año. Algunas personas tienen una progresión rápida, y otras se consideran
sin control a largo plazo o controladores de élite (personas infectadas con VIH pero que
mantienen una carga viral plasmática de ARN del VIH de menos de 50 copias / ml sin
terapia antirretroviral).

Detección y diagnóstico de infección por VIH

Recientemente, los CDC han ampliado sus recomendaciones para las pruebas de VIH y
ahora recomiendan las pruebas de detección de VIH de rutina en todos los entornos de
atención médica (incluidos los departamentos de emergencia) para cualquier paciente de
13 a 64 años. Se debe informar a los pacientes que se realizará dicha prueba y se pueden
rechazar las pruebas (detección voluntaria). No se requiere consentimiento escrito por
separado. El consentimiento general para la atención médica se considera suficiente
para incluir el consentimiento para la prueba del VIH, y no se requiere asesoramiento de
prevención como parte de las pruebas de diagnóstico del VIH ni de los programas de
detección en entornos de atención médica.

Todos los pacientes que comienzan el tratamiento para la tuberculosis también deben
someterse a exámenes de detección de la infección por VIH de forma rutinaria (ver
Infección por Mycobacterium tuberculosis). Además, todos los pacientes tratados por
enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluidos los que asisten a clínicas de ETS,
deben someterse a pruebas sistemáticas de detección del VIH durante cada visita para
detectar un nuevo signo o síntoma, independientemente de si se sabe o no que el
paciente tiene conductas de riesgo para la infección del VIH.

Las personas involucradas en comportamientos de alto riesgo deben someterse a


pruebas anualmente. Los que corren un alto riesgo son los usuarios de drogas
inyectables y sus parejas sexuales, las personas que intercambian sexo por dinero o
drogas, las parejas sexuales de personas infectadas con el VIH y los hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres o personas heterosexuales que ellos o sus parejas
sexuales tienen tenía más de una pareja sexual desde su prueba de VIH más reciente.

Estas pautas para la prueba de los CDC fueron revisadas debido a la gran cantidad de
personas que no han sido diagnosticadas con el VIH o que son diagnosticadas tarde en
el curso de la infección. Las personas que están infectadas pero no conocen su
condición no pueden recibir un tratamiento que pueda mantenerlas sanas y prolongar
sus vidas, y tampoco pueden proteger a sus parejas sexuales o parejas que usan drogas
para no infectarse.

En la práctica clínica, el procedimiento de cribado estándar es un ensayo


inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) seguido de un ensayo confirmatorio de
Western blot si el ELISA inicial es positivo. El ELISA es aproximadamente 99%
específico y 98.5% sensible; el ensayo Western blot es casi 100% sensible y 100%
específico en el diagnóstico de personas con infección crónica. La transferencia de
Western detecta anticuerpos contra las proteínas del VIH, incluidas las proteínas del
núcleo (p17, p24, p55), la polimerasa (p31, p51, p66) y la envoltura (gp41, gp120,
gp160). Se usan criterios específicos para interpretar un ensayo de transferencia de
Western (Tabla 40). Los anticuerpos del VIH generalmente aparecen en la circulación
de 2 a 12 semanas después de la infección inicial. Durante este período entre la
infección inicial y el desarrollo de anticuerpos (el "período de ventana") de hasta 2 a 3
meses, los resultados de las pruebas serológicas son negativos. Por lo tanto, las personas
recientemente expuestas cuyo ELISA inicial es negativo deben repetir las pruebas a las
6 semanas y 3 meses.

El desarrollo de pruebas serológicas rápidas ha facilitado las pruebas de VIH. Todas


estas pruebas proporcionan resultados en 20 minutos o menos y tienen sensibilidades y
especificidades que superan el 99.5%. Una prueba negativa se considera un resultado
negativo definitivo a menos que la persona se encuentre en el "período de ventana", y
una prueba positiva se considera un resultado positivo preliminar y se debe confirmar
con una prueba de transferencia de Western.