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© 2007. CEO.

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Tous droits réservés/All rights reserved

Original article

Une histoire de famille


A family story

Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT

Résumé Summary
Trois enfants d’une même famille présentant la même dysmorphose Three children from the same family exhibiting the same antero-
squelettique antéro-postérieure et verticale (Classe II division 1 hypo- posterior and vertical skeletal discrepancies (hypodivergent
divergente) ont été traités avec 3 solutions thérapeutiques différentes, Class II, division 1) were treated by 3 different therapeutic solu-
avec des objectifs de finition rigoureusement identiques. tions with strictly identical final objectives.
L’aîné est traité avec extractions des 14-24-35-45, la cadette est The eldest was treated by extractions of 14-24-35-45; the
traitée sans extraction, la benjamine est traitée avec extractions second underwent no extractions and the youngest had extrac-
des 16-26. tions of 16-26.
Le but de cette étude est une réflexion clinique sur certaines options The aim of this paper is to provide a clinical reflection regarding a
de traitement de sévère Classe II squelettique hypodivergente. number of treatment options in cases of severe, hypodivergent,
skeletal Class II.

Mots-clés Key words


• Thérapeutique orthodontique. • Orthodontic treatment.
• Classe II squelettique hypodivergente. • Hypodivergent skeletal Class II.
• Extractions des premières molaires maxillaires. • Extractions of maxillary first molars.

Correspondance et tirés à part/ / Correspondence and reprints :


P. LAMBREY-OBACH, Espace Lannes, 10 place Maréchal Lannes, 32000 Auch.
Espace Lannes, 10 place Maréchal Lannes, 32000 Auch. p.lambrey@wanadoo.fr

International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299 265


Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT

Introduction Introduction

En 2002, le thème du congrès du CEO était : « Les molaires per- In 2002, the theme of the annual congress organized by the
manentes. Attitudes thérapeutiques ». “European College of Orthodontics” (CEO) was “Permanent
molars. Treatment approaches”.
Molaires, extractions de molaires, nos indications sont souvent, In cases involving molars and molar extractions, our treatment
pour des raisons endodontiques et pour très peu de cas, une déci- decisions are often made for endodontic reasons and are very
sion orthodontique, excepté ces cas d’hyperdivergence squeletti- seldom based on orthodontic considerations, except in cases of
que à la limite des protocoles orthodontico-chirurgicaux ou bien skeletal hyperdivergence bordering on an orthodontic-surgical
ces cas de Classe II squelettique sévère avec une DDM faible à protocol, or else in cases involving a severe skeletal Class II with
l’arcade mandibulaire. a mild TSALD on the lower arch.
Ces dysmorphoses de Classe II squelettique sévère posent sou- These severe Class II skeletal malformations often raise prob-
vent un problème de choix thérapeutique : lems when it comes to choosing the appropriate treatment:
• sans extraction ; • no extractions
• avec extractions des 14-24 ou 15-25 ; • extraction of 14-24 or 15-25
• avec extractions des 14-24 et 35-45 ; • extraction of 14-24 and 35-45
• avec extractions des 16-26 ou des 17-27. • extraction of 16-26 or of 17-27
Dans la littérature, les extractions de molaires sont peu décrites. In the literature, molar extractions are seldom described. We
Nous avons retrouvé certains articles traitant du contrôle du sens found some articles dealing with control of the vertical dimension
vertical écrits : Boileau [1], Nielsen [2], Ortial [3], Schudy [4] ; et by Boileau [1], Nielsen [2], Ortial [3], and Schudy [4]; and others
d’autres plus particulièrement des traitements avec extractions dealing more specifically with treatments involving first molar
de premières molaires : Canal et Bassigny [5], Graber [6], Grave extractions by Canal and Bassigny [5], Graber [6], Grave [7],
[7], O’Meyer [8], Tweed [9]. O’Meyer [8], and Tweed [9].
Nous avions réfléchi à cette solution thérapeutique quelques We had cause to think about this treatment solution several years
années auparavant quand Raphaëlle, la benjamine d’une famille ago when Raphaëlle, the youngest member of a very likeable
très sympathique de Classe II squelettique hypodivergente sévère family of severe hypodivergent skeletal Class IIs, consulted us for
est venue à notre cabinet pour un traitement ODF. orthodontic treatment.
L’aîné Quentin et la cadette Alice avaient été traités quelques The eldest child, Quentin, and the second oldest, Alice, had
années auparavant. received treatment several years previously.
Dans cet article nous allons vous conter cette histoire de famille In this paper, we will tell the story of this family, describing the
en reprenant l’étude clinique de chaque traitement, nos conclu- clinical study behind each case, our conclusions and our long-
sions et les objectifs à long terme. term aims.

L’histoire de Quentin, The story of Quentin,


l’aîné de la famille B the eldest child of the B. family

Avant traitement Pretreatment

Anamnèse Patient history


Cette histoire commence en 1989. L’enfant âgé de 12 ans est The story begins in 1989. Aged 12, the child was brought to the
amené en consultation par sa mère pour « un décalage qui office by his mother on account of “a discrepancy which was wor-
l’inquiète car elle voit ses dents avancer de plus en plus, et elle rying her because she could see his teeth moving further and fur-
ne veut pas qu’il devienne comme elle ». ther forward and she didn’t want him to become like her”.

Photographies (fig. 1) Photography (fig. 1)


– de profil : profil convexe, la lèvre supérieure est en avant, la – lateral view: convex profile, protruding upper lip, short everted
lèvre inférieure courte et éversée, le menton est marqué. lower lip, and pronounced chin.
– de face : la hauteur de l’étage inférieur de la face est dimi- – frontal view: the lower third is shortened, the nose broad and
nuée, le nez est proéminent et large, les lèvres sont épaisses prominent, the lips are thick but competent. Balanced smile.
mais compétentes. Le sourire est équilibré.

Examen fonctionnel Functional examination


Il n’existe chez ce patient aucune parafonction ou dysfonction. L’exa- This patient displayed no parafunction or dysfunction. The exami-
men et l’interrogatoire ne révèlent aucune pathologie des ATM. nation and history-taking disclosed no TMJ disorder.

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Une histoire de famille
A family story

a b c

Fig. 1 a-c : Quentin, visage de début de traitement.


Fig. 1 a-c: Quentin, pretreatment facial view.

Examen endobuccal (fig. 2) Endooral examination (fig. 2)


L’hygiène buccale est correcte. On observe une malocclusion de Satisfactory oral hygiene. We observed a Class II,1 dental maloc-
Classe II, 1 dentaire de 3 mm à droite et 5 mm à gauche et une clusion (3 mm on the right 5 mm on the left) and anterior deep
supraclusion incisive. bite.

Examen des moulages (fig. 3) Cast analysis (fig. 3)


Toutes les dents sont évoluées, exceptées les 17-27 en cours All the teeth were present on the arch apart from 17-27 which
d’évolution. L’arcade maxillaire est symétrique sans encombre- were in the process of erupting. The maxillary arch was symmetri-
ment. L’arcade inférieure est symétrique avec un faible encombre- cal with no crowding. The lower arch was symmetrical with mild
ment incisivo-canin et des rotations de prémolaires. La courbe de incisor-canine crowding and premolar rotations. Deep curve of
Spee est profonde. Spee.

Panoramique (fig. 4) Panorex (fig. 4)


Les troisièmes molaires sont présentes et en cours de formation. The third molars were present and developing.

Téléradiographie (fig. 5) et analyse céphalométrique Headfilm (fig. 5) and cephalometric analysis (table I)
(tableau I)
Elle met en évidence une Classe II squelettique par prognathie These revealed a skeletal Class II with maxillary prognathism and
maxillaire et rétrognathie mandibulaire (ANB = 6°, SNA = 87° et mandibular retrognathism (ANB = 6°, SNA = 87° and SNB = 81°)
SNB = 81°) corrélée à l’Ao-Bo (3 mm). Le sens vertical est très correlated to Ao-Bo (3mm). The vertical dimension displayed very
fortement hypodivergent (SN/MP = 20°), avec un horizontalisa- pronounced hypodivergence (SN/MP = 20°), with horizontaliza-
tion du plan palatin par rapport à SN, un angle goniaque fermé et tion of the palatal plane in relation to SN, a closed goniac angle
un angle symphysaire ouvert. Il n’y a pas de compensation dento- and an open symphysary angle. There was no dentoalveolar
alvéolaire au schéma squelettique : on note un légère proalvéolie compensation for the skeletal pattern. We noted a mild upper
linéaire supérieure et une incisive inférieure verticale. linear alveolar protrusion and vertical lower incisors.

a b c

Fig. 2 a-c : Quentin, vues intrabuccales de début de traitement.


Fig. 2 a-c: Quentin, pretreatment intraoral views.

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a b c

d e f

Fig. 3 a-f : Quentin, moulages de début de traitement.


Fig. 3 a-f: Quentin, pretreatment casts.

Fig. 4 : Quentin, panoramique de début de traitement.


Fig. 4: Quentin, pretreatment panorex.

Fig. 5 : Quentin, téléradiographies de début de traitement.


Fig. 5: Quentin, pretreatment headfilms.

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Une histoire de famille
A family story

Tableau I Table I
Analyse céphalométrique de Quentin. Cephalometric analysis of Quentin.

Analyse des boîtes Box analyses


• L’arcade maxillaire : (fig. 3 et tableau II) l’encombrement est à • Maxillary arch: (fig. 3 and table II) 0mm of crowding, reposition-
0 mm, le repositionnement des incisives supérieures est à – 8 mm ing of upper incisors a deficit of -8 mm, according to Steiner’s
d’après les chevrons de Steiner. On obtient un déficit de – 8 mm. chevrons. A deficit of -8 mm was obtained.
• Dans ce cas et en raison du schéma squelettique et de la faible • In this case, and on account of the skeletal pattern and the
motivation du patient pour le port d’une force extraorale, il est patient’s reluctance to wear EOF, it was decided to extract 4 pre-
décidé d’extraire 4 prémolaires : 14-24-35-45. molars: 14-24-35-45.
• À l’arcade supérieure, l’extraction des 14-24 apporte 15 mm. • On the upper arch, extraction of 14-24 freed 15 mm. Thus, a net
On obtient donc un gain net de 7 mm après correction des axes gain of 7 mm was achieved after correction of the upper incisal
incisifs supérieurs, ce qui représente la perte d’ancrage équiva- axes representing a loss of anchorage equivalent to the loss of
lente à la perte d’ancrage mandibulaire. mandibular anchorage.
• L’arcade mandibulaire : (fig. 3 et tableau III) l’encombrement • The mandibular arch: (fig. 3 and table III) Crowding was -5 mm
est de – 5 mm, le repositionnement incisif est à 0 mm d’après les and incisor repositioning was 0 mm according to the Steiner

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Tableau II Tableau III


Étude de l’arcade maxillaire de Quentin. Étude de l’arcade mandibulaire de Quentin.

Table II Table III


Study of Quentin’s maxillary arch. Study of Quentin’s mandibular arch.

chevrons de Steiner. Le nivellement est à – 3 mm et la DDM est analysis. Levelling needed -3 mm and the TSALD was estimated
évaluée à – 8 mm. at -8 mm.
• Les extractions des 35-45 apportent un gain d’espace de • The extractions of 35-45 produced 17 mm of extra space on the
17 mm sur l’arcade inférieure. lower arch. The net gain was 9 mm and loss of molar anchorage
Le gain net est de 9 mm et la perte d’ancrage molaire à 9 mm, was 9 mm, thus assisting correction of the molar Class II.
favorisant la correction de la Classe II molaire.
• Les rapports intermaxillaires : (fig. 3 et tableau IV) la Classe II • Inter-maxillary relationships: (fig. 3 and table IV) The dental
dentaire est évaluée à – 7 mm. Class II was estimated at -7 mm.
La perte d’ancrage molaire supérieure aggrave la Classe II de • The loss of upper molar anchorage increased the Class II by
– 7 mm ; la perte d’ancrage molaire inférieure corrige la Classe II -7 mm; the loss of lower molar anchorage corrected the Class II
de 9 mm. by 9 mm.
Le total de ces mouvements donnerait une Classe II résiduelle de Overall, these movements would have given a residual Class II of
– 5 mm sans tenir compte des possibilités de croissance. -5 mm without taking into account any future growth.
En ne raisonnant que mécaniquement, la correction de cette dys- Reasoning exclusively in mechanical terms, correction of this
morphose nécessitera l’utilisation des élastiques intermaxillaires. dysmorphosis would require the use of intermaxillary elastics.

Tableau IV Table IV
Étude des rapports intermaxillaires de Quentin. Study of Quentin’s intermaxillary relationships.

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Une histoire de famille
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Traitement Treatment

Compte tenu de l’hérédité, de l’estimation de croissance et de la Given the patient’s heredity, estimated growth and motivation,
motivation du patient, la correction de cette dysmorphose squelet- correction of this Class II hypodivergent skeletal dysmorphosis
tique de Classe II hypodivergente-Classe II 1 dentaire avec supra- associated with a dental Class II,1 with deep overbite and TSALD
clusion et DDM, se fera par une thérapeutique multi-attaches would involve bimaxillary multiband therapy with extraction of
bimaxillaires avec extractions des 14-24-35-45, un ancrage 14-24-35-45, medium lower molar anchorage (loss of anchorage)
molaire inférieur moyen (perte ancrage) et l’utilisation des trac- and the use of intermaxillary traction and high-pull headgear
tions intermaxillaires et du High Pull Head Gear dans la phase de (which the patient promised to wear) in the dentition correction
correction de la denture (que le patient promet de porter). phase.
Le traitement est long et pénible pour l’entourage familial et théra- The treatment was lengthy and tiresome for both the family and the
peutique. Quentin est un adolescent sympathique mais il se laisse practitioner. Quentin is a likeable teenager but he lacks drive, and
vivre, chaque rendez-vous demande une nouvelle motivation. every appointment required yet another motivation-boosting session.
Enfin à 14 ans 6 mois, on peut le débaguer ; il a porté les T.I.M. Finally, at 14.6 years, it was time to remove the appliances. He
mais pas toujours le HPHG. L’occlusion de Classe I est calée et had worn the IMT but not the EOF. The Class I occlusion was
équilibrée. well-interdigitated and balanced.
Les contentions sont posées le jour du débaguage : plaque de Retainers were placed the day the appliances were removed: a
Hawley au maxillaire (portée 24 h/24 les 6 premiers mois puis la Hawley plate on the maxilla (worn 24/24 for the first six months
nuit encore 1 an), fil lingual collé de 33 à 43, jusqu’à la fin de la than at night for a further year), a bonded lingual wire from 33 to
croissance. 43 until end of growth.

Après traitement Post-treatment

Les photographies (fig. 6) Photography (fig. 6)


– de profil : le profil est équilibré et la croissance du nez a été – lateral view: the profile is balanced and there has been substan-
très importante. tial nasal growth.
– de face : le visage est symétrique et la compétence labiale est – frontal view: the face is symmetrical and there is effective labial
effective. competence.
– le sourire est régulier et agréable. – the smile is regular and pleasant.
Quentin est très content de lui, la vie est merveilleuse ! Quentin was delighted with himself, life was a ball!

Examen endobuccal (fig. 7) Endooral examination (fig. 7)


L’état parodontal est correct, l’occlusion est équilibrée en Classe I The periodontal status was satisfactory. The occlusion was balanced
molaire et canine et la supraclusion est corrigée. in molar and canine Class I and the deep bite had been corrected.

Examen des moulages (fig. 8) Cast analysis (fig. 8)


Les arcades sont alignées, les espaces d’extractions sont fermés The arches were properly aligned, the extraction spaces had
et la courbe de Spee est nivelée. closed and the curve of Spee had been leveled.

a b c

Fig. 6 a-c : Quentin, visage de fin de traitement.


Fig. 6 a-c: Quentin, posttreatment facial view.

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a b c

Fig. 7 a-c : Quentin, vues intrabuccales de fin de traitement.


Fig. 7 a-c: Quentin, posttreatment intraoral views.

a b c

d e f

Fig. 8 a-f : Quentin, moulages de fin de traitement.


Fig. 8 a-f: Quentin, posttreatment casts.

Examen fonctionnel Functional analysis


L’occlusion dynamique est équilibrée : il n’existe aucun trouble The dynamic occlusion was balanced; there was no sign of articular
articulaire. disorder.

Panoramique (fig. 9) Panorex (fig. 9)


Il n’existe aucune rhizalyse, carie ou résorption osseuse. On note There was no sign of root resorption, caries or bone resorption.
la belle inclinaison en tip-forward des 13-23 pour stabiliser la Note the excellent tip-forward of 13-23 stabilizing the space clo-
fermeture d’espace d’extraction des 14-24. sure following extraction of 14-24.
Les troisièmes molaires sont en évolution. The third molars were erupting.

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Fig. 9 : Quentin, panoramique de fin de traitement.


Fig. 9: Quentin, posttreatment panorex.

Fig. 10 : Quentin, téléradiographies de fin de traitement.


Fig. 10: Quentin, posttreatment headfilms.

Téléradiographie (fig. 10) Headfilm (fig. 10)

Analyse céphalométrique (tableau V) Cephalometric analysis (table V)


• dans les sens antéro-postérieur : ANB et Ao-Bo montrent une • in the anteroposterior dimension: ANB and Ao-Bo reveal an
amélioration de la Classe II par une diminution de SNA et sur- improved Class II due to a reduction of SNA and, above all, an
tout une augmentation de SNB (de 81° à 85°) ; increase of SNB (from 81° to 85°).
• dans le sens vertical : le schéma squelettique n’a pas évolué • in the vertical dimension: the skeletal pattern has remained
SN/MP est resté hypodivergent (SN/MP = 20°) ; unchanged; SN/MP is still hypodivergent (SN/MP = 20°).
• les compensations dento-alvéolaires : I/ANS-PNS est stable à • dentoalveolar compensations: I/ANS-PNS was stable at 110°
110° mais un repositionnement linéaire des incisives supérieures but linear repositioning of the upper incisors (I/NA decreased from
(I/NA passe de 6 mm à 3 mm : mouvement souhaité) alors que 6 mm to 3 mm as planned) while I/MP increased from 82° to 85°
I/MP est augmenté de 82° à 85° (I/NB de passe de 4 mm à 2 mm) (I/NB decreased from 4 mm to 2 mm) and was responsible for the
et est responsable de l’augmentation de l’axe inter-incisif (I/i unplanned increase in the interincisal axis (I/i went from 134° to
passe de 134° à 140° : mouvement non souhaité). 140°).

Analyse des superpositions Superimposition analysis


• superposition générale (fig. 11) : l’ensemble de la face s’est • General superimposition: (fig. 11) the entire face has moved
déplacée vers le bas et vers l’avant. On observe une forte crois- downwards and forwards. Significant sagittal growth of the nose
sance sagittale du nez et du menton cutané. On peut ainsi mettre and cutaneous chin can be observed. It was thus possible to
en évidence une rotation totale horaire maxillaire et antihoraire demonstrate total clockwise maxillary and anti-clockwise man-
mandibulaire, sans rotation matricielle (il n’y a pas de changement dibular rotation, with no matricial rotation (no change was found
d’inclinaison de la ligne mandibulaire ML1 de Bjork et SN/MP est in the inclination of the Bjork ML1 mandibular line and SN/MP
inchangé). La croissance maxillaire antéro-postérieure est asso- remained unchanged). Anteroposterior maxillary growth was
ciée à une croissance mandibulaire antéro-postérieure ; associated with anteroposterior mandibular growth.
• superposition locale maxillaire (fig. 12) : on constate que les • Maxillary local superimposition: (fig. 12) we observed that the
modifications dento-alvéolaires obtenues dans le sens antéro- dentoalveolar changes achieved anteroposteriorly were as planned
postérieur étaient attendues (axe incisif supérieur inchangé, (unchanged upper incisal axis, regression of point A, loss of
recul du point A, perte de l’ancrage molaire). molar anchorage).
Dans le sens vertical, le mauvais contrôle vertical de l’arcade In the vertical dimension, the poor vertical control of the arch and, in
et en particulier des incisives supérieures, a produit une bas- particular, the upper incisors, gave rise to anti-clockwise rotation of

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Tableau V Table V
Analyse céphalométrique de fin de traitement de Quentin. Post-treatment cephalometric analysis of Quentin.

cule antihoraire du plan d’occlusion maxillaire au détriment de the maxillary occlusal plane to the detriment of the clockwise
la mécanique horaire qui devait être appliquée dans ce mechanics which needed to be applied in this hypodivergent skeletal
contexte squelettique hypodivergent. setting.
• superposition locale mandibulaire (fig. 13) : on observe une fai- • Mandibular local superimposition: (fig. 13) a poor mandibular
ble réponse de croissance mandibulaire avec une perte d’ancrage growth response was observed with loss of molar anchorage but
molaire, mais un repositionnement incisif non souhaité. with unplanned incisal repositioning.
Dans le sens vertical, le nivellement de la courbe de Spee a In the vertical dimension, leveling of the curve of Spee triggered
entraîné une bascule horaire du plan d’occlusion mandibulaire. clockwise rotation of the mandibular occlusal plane.
Quentin ne met pas toujours sa plaque de Hawley, mais garde le sourire. Quentin did not wear his Hawley appliance consistently, but
continued to smile.
En 2002, 10 ans après la fin de son traitement, nous revoyons In 2002, 10 years post-treatment, we saw Quentin once again.
Quentin.

Après contention Post-retention

Quentin a 24 ans. Quentin was now 24.

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Une histoire de famille
A family story

Fig. 11 : Quentin, superpositions générales Fig. 12 : Quentin, superpositions locales Fig. 13 : Quentin, superpositions locales
de début et de fin de traitement. maxillaires de début et de fin de traitement. mandibulaires de début et de fin de traitement.
Fig. 11: Quentin, pre-and posttreatment gene- Fig. 12: Quentin, pre-and posttreatment Fig. 13: Quentin, pre- and posttreatment man-
ral superimpositions. maxillary local superimpositions. dibular local superimpositions.

Les photographies (fig. 14) Photography (fig. 14)


Il revient au cabinet toujours très souriant mais très fatigué par He came to the appointment smiling broadly but exhausted after
une soirée étudiante. Le sourire est charmeur. a student party. His smile was charming.

Examen endobuccal (fig. 15) Endooral examination (fig. 15)


L’occlusion dentaire est très stable 10 ans après la fin du traitement. Dental occlusion was very stable 10 years posttreatment.

a b c

Fig. 14 a-c : Quentin, visage après contention.


Fig. 14 a-c: Quentin, postretention facial view.

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a b c

Fig. 15 a-c : Quentin, vues intrabuccales après contention.


Fig. 15 a-c: Quentin, postretention intraoral views.

Nous ne pouvons pas oublier les soucis mécaniques que nous avons It is difficult to forget the mechanical problems we encountered
rencontrés pour le traitement de Quentin, la stratégie de perte when treating Quentin. The loss of anchorage strategy with
d’ancrage avec extractions des 35-45 est non payante à cause de : extraction of 35-45 had not paid off on account of:
• difficulté de mésialisation des 36-46 chez l’hypodivergent car • difficulty mesializing 36-46 in this hypodivergent patient as this
elle implique une hypersollicitation des secteurs antérieurs et implies excessive stress on the anterior segments and thus unde-
donc un repositionnement incisif indésirable ; sirable incisor repositioning.
• un nivellement de la courbe de Spee difficile ; • problems leveling the curve of Spee.
• une augmentation de la mécanique de Classe II identique à une • an increase in Class II mechanics identical to non-extraction
mécanique sans extraction. mechanics.
Pendant la période de contention de Quentin, nous avons vu en During Quentin’s retention period, we had a first consultation with
première consultation la cadette de la famille B, Alice. Alice, the second of the three children in the B. family.

Traitement de la cadette de la famille B : Treatment of Alice, the second of the B family


Alice
Avant traitement Pre-treatment

Anamnèse
Cette histoire commence en 1993. Alice âgée de 11 ans 5 mois Patient history: Alice’s story began in 1993 when she was aged
est amenée par sa mère qui est plus inquiète que pour Quentin 11.5 years. She was brought in by her mother who was more con-
car « il lui semble que le décalage des dents est plus important cerned than for Quentin because she though that “the discrepancy
que pour Quentin, mais, dit-elle, Alice est plus sérieuse et sera was greater than with Quentin”. However, she added, Alice was more
plus appliquée que son frère… » serious-minded and would be more conscientious than her brother…

Photographies (fig. 16) Photography (fig. 16)


– de profil : le profil est convexe, la lèvre inférieure est éversée et – lateral view: the profile was convex, the lower lip was everted
l’angle nasolabial est ouvert. and the nasolabial angle was open.

a b c

Fig. 16 a-c : Alice, visage de début de traitement.


Fig. 16 a-c: Alice, pretreatment facial view.

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Une histoire de famille
A family story

– de face : le visage est large, la hauteur de l’étage inférieur de la – facial view: the face was broad with a short lower face height;
face est diminuée, le nez est court et large et la lèvre supérieure the nose was stubby and broad and the upper lip rimmed.
est ourlée.
– le sourire est équilibré. – the smile was balanced.

Examen fonctionnel
On note une incompétence labiale au repos et une déglutition Functional examination: we observed labial incompetence at rest
atypique avec interposition de la lèvre inférieure ; l’examen et and atypical swallowing with interposition of the lower lip. The
l’interrogatoire ne révèlent aucune pathologie des ATM. examination and history-taking revealed no TMJ disorders.

Examen endobuccal (fig. 17) Endoral examination (fig. 17)


L’hygiène buccale est correcte et l’on observe une malocclusion Oral hygiene was good. We observed a severe Class II,1 dental
sévère de Classe II-1 dentaire de 6 mm à droite et 8 mm à gauche, malocclusion, 6 mm on the right and 8 mm on the right, 9 mm of
un surplomb incisif de 9 mm, une supraclusion incisive et une incisal overjet, incisal deep bite and a fracture of the coronome-
fracture de l’angle coronomésial de la 11. sial angle of 11.

Examen des moulages (fig. 18) Cast analysis (fig. 18)


Toutes les dents sont évoluées, l’arcade maxillaire est symétrique All the teeth were on the arch and the maxillary arch was sym-
avec peu d’encombrement, l’arcade inférieure est symétrique metrical with only mild crowding. The lower arch was symmetrical
sans encombrement et la courbe de Spee est très profonde. with no crowding and the curve of Spee was very deep.

Panoramique (fig. 19) Panorex (fig. 19)


Les troisièmes molaires sont présentes et en cours de formation. The third molars had erupted and were developing.

Téléradiographie (fig. 20) et analyse céphalométrique Headfilm (fig. 20) and cephalometric analysis (table VI)
(tableau VI)
Elle met en évidence une Classe II squelettique très impor- Alice displayed a major skeletal Class II. Unlike her brother, this was
tante dont la responsabilité (à la différence de son frère) est essentially mandibular in origin (SNA = 79°, SNB = 73°, ANB = 6°

a b c

Fig. 17 a-d : Alice, vues intrabuccales de


début de traitement.
Fig. 17 a-d: Alice, pretreatment intraoral views.

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a b c

d e f

Fig. 18 a-f : Alice, moulages de début de traitement.


Fig. 18 a-f: Alice, pretreatment casts.

Fig. 19 : Alice, panoramique de début de traitement.


Fig. 19: Alice, pretreatment panorex.

Fig. 20 : Alice, téléradiographies de début de traitement.


Fig. 20: Alice, pretreatment headfilms.

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Une histoire de famille
A family story

Tableau VI Table VI
Analyse céphalométrique d’Alice. Cephalometric analysis of Alice.

essentiellement mandibulaire (SNA = 79°, SNB = 73°, ANB = 6° correlated to an Ao-Bo of 7 mm) with a very pronounced pogo-
corrélé à l’Ao-Bo de 7 mm) avec un pogonion très fort (6 mm). nion (6 mm).
Le sens vertical est très fortement hypodivergent (SN/MP = 20°) The vertical dimension was markedly hypodivergent (SN/MP = 20°)
avec un horizontalisation du plan palatin par rapport à SN, un with horizontalization of the palatal plane in relation to SN, a
angle goniaque fermé et un angle symphysaire fermé. closed goniac angle and a closed symphysary angle.
Les compensations dento-alvéolaires au schéma squelettique sont Insignificant dentoalveolar compensations for the skeletal pattern:
peu importantes : rétroalvéolie supérieure (I/ANS-PNS = 107°). upper alveolar retrusion (I/ANS-PNS = 107°).
L’angle interincisif est très augmenté (I/i = 139°), la supraclusion The interincisal angle was greatly increased (I/I = 139), the deep
est de 10 mm et le surplomb horizontal est de 9 mm. bite measured 10 mm and the overjet 9 mm.
Le diagnostic synthétique de la cadette Alice donne un tableau Young Alice synthetic diagnosis revealed a very severe clinical
clinique très sévère : picture:
– Classe II squelettique par rétrognathie mandibulaire très – skeletal Class II with very hypodivergent mandibular retrog-
hypodivergente ; nathism;

International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299 279


Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT

– Classe II, 1 dentaire très sévère avec une supraclusion totale ; – very severe dental Class II,1 with total deep bite,
– déglutition atypique. – atypical deglutition.

Analyse des boîtes Box analyses


• L’arcade maxillaire : (fig. 18 et tableau VII) • Maxillary arch (fig. 18 and table VII):
L’encombrement est de – 2 mm et le repositionnement des incisi- The crowding was -2 mm and the upper incisor repositioning was
ves supérieures est à – 4 mm d’après les chevrons de Steiner. On -4 mm, according to the Steiner analysis. We therefore found a
obtient donc un déficit de – 6 mm. deficit of -6 mm.
Dans ce cas et en raison du schéma squelettique antéro-pos- In this case and on account of the anteroposterior and vertical
térieur et vertical, de la situation pubertaire de la patiente et du skeletal pattern, combined with Alice’s pubertal status and poten-
potentiel de motivation d’Alice, nous décidons d’entreprendre le tial motivation, we decided to undertake multiband treatment with
traitement multiattaches sans extraction de prémolaire. no premolar extractions.
Nous lui demanderons de porter une force extraorale à traction We asked her to wear occipital traction headgear after placement
occipitale dès la mise en place du premier arc. of the first archwire.
À l’arcade supérieure, le port de la FEO permettra de corriger les On the upper arch, the headgear gave us the 6 mm needed to cor-
6 mm nécessaires à la correction de l’encombrement et au reposi- rect the crowding and to allow incisor repositioning. We calculated
tionnement des incisives. Nous considérons l’ancrage à + 3 mm the anchorage at 3 mm per side.
par côté.
• L’arcade mandibulaire : (fig. 18 et tableau VIII) • Mandibular arch (fig. 18 and table VIII):
L’encombrement est de 0 mm et le repositionnement incisif à Crowding was 0 mm and incisal repositioning +6 mm, according
+ 6 mm d’après les chevrons de Steiner ; le nivellement est à to Steiner chevrons. Leveling was -4 mm.
– 4 mm.
Le total est de 2 mm d’espace sur l’arcade, utilisé en perte There was a total of 2 mm of space on the arch, used for anchorage
d’ancrage des 36-46. loss of 36-46.
• Les rapports intermaxillaires : (fig. 18 et tableau IX) • Intermaxillary relationships (fig. 18 and table IX):
La Classe II dentaire est évaluée à – 14 mm ; l’ancrage molaire The dental Class II was estimated at -14 mm; the upper molar
supérieure améliore la Classe II de 6 mm et la perte d’ancrage anchorage improved the Class II by 6 mm and the loss of molar
molaire inférieure l’améliore de 2 mm. anchorage improved it by 2 mm.
Le total de ces mouvements donnerait une Classe II résiduelle de The sum of these movements gave a -6 mm residual Class II,
– 6 mm, sans tenir compte des possibilités de croissance. without factoring in the growth potential.
En ne raisonnant que mécaniquement, la correction de cette dys- In purely mechanical terms, the correction of this malocclusion
morphose nécessitera l’utilisation plus marquée de la FEO et des required further use of EOF and intermaxillary elastics.
élastiques intermaxillaires.

Tableau VII Tableau VIII


Étude de l’arcade maxillaire d’Alice. Étude de l’arcade mandibulaire d’Alice.

Table VII Table VIII


Study of Alice’s maxillary arch. Study of Alice’s mandibular arch.

280 International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299


Une histoire de famille
A family story

Tableau IX Table IX
Étude des rapports intermaxillaires d’Alice. Study of Alice’s intermaxillary relationships.

Traitement Treatment

Le tableau clinique étant très sévère, le traitement proposé aux The clinical picture was very severe and the treatment suggested
parents est réservé sur l’évolution de la croissance et sur l’évolu- to the parents was dependent upon the patient’s ongoing growth
tion esthétique de ce visage. and on her facial esthetic development.
Nous proposons de tenter un traitement orthodontique mais de le Our intention was to try to treat her orthodontically and then to
réévaluer vers une chirurgie orthognathique ou une chirurgie des direct her, after reevaluation, towards orthognathic or contour sur-
contours en fonction de l’évolution de la croissance. gery, depending upon her future growth.
Les parents ne veulent pas entendre parler de chirurgie : père et The parents dismissed the idea of surgery. Both father and
mère sont des Classes II squelettiques hypodivergentes sans trai- mother were untreated hypodivergent skeletal Class IIs.
tement.
Nous décidons donc d’entreprendre une thérapeutique multi- We decided therefore to undertake bimaxillary multiband treatment.
attaches bimaxillaires
• sans extraction de prémolaire ; • with no premolar extractions;
• avec un ancrage molaire supérieur important (+++) : port d’une • using a high level of upper molar anchorage (+++): occipital
FEO à traction occipitale dés le premier arc ; traction headgear as soon as the first archwire was in place;
• avec un ancrage mandibulaire maximum, la perte d’ancrage de • using maximum mandibular anchorage, the loss of 2 mm of
2 mm est négligeable par rapport à l’importance du nivellement anchorage was negligible relative to the major leveling of the
de la courbe de Spee et à l’utilisation de la mécanique de Classe II ; curve of Spee and the use of Class II mechanics; the anchorage
cet ancrage est renforcé par le port d’un lip-bumper incisif. was reinforced by the wearing of an incisal lip-bumper.
Les informations des brackets choisis pour cette mécanique sont The preinformed brackets chosen were hypertorqued +22° on the
des hypertorques : + 22° pour les incisives supérieures et – 10° upper incisors and -10° on the lower incisors.
pour les incisives inférieures.
Il n’y a pas eu de réévaluation, car Alice a magnifiquement coo- There was no reassessment since Alice cooperated magnifi-
péré et, malgré cela, le traitement a été long (3 ans). cently. Despite this, treatment last three years.
Les contentions sont posées le jour du débaguage : Retainers were placed as soon as the appliance was removed: a
– plaque de Hawley au maxillaire qu’elle portera 24 h/24 les 6 Hawley retainer on the maxillary to be worn 24/24 for six months
premiers mois puis la nuit encore 1 an, and then at night for a further year, bonded lingual retention from
– contention linguale collée de 33 à 43, jusqu’à la fin de la croissance. 33-43, until end of growth.

Après traitement Posttreatment

Photographies (fig. 21) Photography (fig. 21)


– de profil : le profil est concave, le nez et le menton ont beau- – lateral view: the profile was concave. The nose and chin had
coup grandi, mais le sourire est agréable : Alice est contente. grown considerably but the smile was pleasant. Alice was satisfied.

International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299 281


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a b

Fig. 21 a-b : Alice, visage de fin de traitement.


Fig. 21 a-b: Alice, posttreatment facial view.

a b c

Fig. 22 a-c : Alice, vues intrabuccales de fin de traitement.


Fig. 22 a-c: Alice, posttreatment intraoral views.

Examen endobuccal (fig. 22) Endo-oral examination (fig. 22)


L’état parodontal est correct, l’occlusion est équilibrée en Classe Good periodontal status, balanced occlusion in molar and canine
I molaire et canine. Il y a une bonne corrélation entre les incli- Class I. There was a good correlation between incisal inclination
naisons incisives et les angulations des canines et des prémolai- and canine and premolar angulation. The deep bite had been cor-
res. La supraclusion est corrigée. rected.

Examen des moulages (fig. 23) Cast analysis (fig. 23)


Les arcades sont alignées, la courbe de Spee est nivelée. On remar- Aligned arches, leveled curve of Spee. One can observe the
que la forte préparation d’ancrage réalisée à l’arcade inférieure. thorough anchorage preparation on the lower arch.

Examen fonctionnel
L’occlusion dynamique est équilibrée. Functional examination: balanced dynamic occlusion.

Panoramique (fig. 24) Panorex (fig. 24)


Les troisièmes molaires ont été extraites en cours de traitement. The third molars were extracted during treatment.

Téléradiographie (fig. 25) Headfilm (fig. 25)


– Analyse céphalométrique (tableau X) : – Cephalometric analysis (table X):
Dans les sens antéro-postérieur, on note une amélioration de la In the anteroposterior dimension, we observed an improvement
Classe II (ANB passe de 6° à 2° et Ao-Bo de 7 mm à 2 mm) par of the Class II (ANB reduced from 6° to 2° and Ao-Bo from 7 mm
une augmentation de SNB de 73° à 76°. to 2 mm) due to an increase of the SNB from 73° to 76°.
Dans le sens vertical, le schéma squelettique n’a pas évolué : In the vertical dimension, the skeletal pattern was unchanged:
SN/MP est resté hypodivergent (SN/MP = 20°). SN/MP remained hypodivergent (SN/MP = 20°).
Les compensations dento-alvéolaires : Dento-alveolar compensations:

282 International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299


Une histoire de famille
A family story

a b c

d e f

Fig. 23 a-f : Alice, moulages de fin de traitement.


Fig. 23 a-f: Alice, posttreatment casts.

Fig. 24 : Alice, panoramique de fin de traitement.


Fig. 24: Alice, posttreatment panorex.

Fig. 25 : Alice, téléradiographies de fin de traitement.


Fig. 25: Alice, posttreatment headfilms.

International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299 283


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Tableau X Table X
Analyse céphalométrique de fin de traitement d’Alice. Post-treatment cephalometric analysis of Alice.

• I/ANS-PNS est stable à 107° mais on note un repositionnement • I/ANS-PNS was stable at 107° but we noted linear repositioning
linéaire des incisives supérieures (I/NA de + 5 mm à + 3 mm, of the upper incisors (I/NA from +5 mm to +3 mm, as planned).
mouvement souhaité) ;
• I/MP est augmenté de 97° à 110° avec I/NB réduit de + 2 mm à • I/MP increased from 97° to 110° with I/NB reduced from +2 mm
+ 3 mm, mouvement souhaité ; to +3 mm, as planned).
• réduction de l’overjet de + 9 mm à + 2 mm et de l’overbite de • reduction of the overjet from +9 mm to +2 mm and the overbite
+ 10 mm à + 4 mm ; from +10 mm to +4 mm,
• fermeture de l’axe interincisif I/i de 139° à 127° pour une • closure of the interincisal axis I/i from 139° to 127° giving better
meilleure correction de la supraclusion. correction of the deep bite.

Analyse des superpositions Analysis of the superimpositions


– superposition générale (fig. 26) : la face a beaucoup grandi – General superimposition (fig. 26): there had been consider-
vers l’avant et peu vers le bas, la croissance antéro-postérieure able forward facial growth but little downward growth. There

284 International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299


Une histoire de famille
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est très importante à tous les étages faciaux. On observe une was very significant anteroposterior development at all levels
forte croissance du nez et du menton cutané. On peut ainsi of the face. We observed strong nasal and cutaneous chin
mettre en évidence une rotation totale antihoraire maxillaire growth making it possible to demonstrate total mandibular and
et mandibulaire, sans rotation matricielle (il n’y a pas de chan- maxillary anticlockwise rotation, with no matricial rotation (no
gement d’inclinaison de la ligne mandibulaire ML1 de Bjork, change in Bjork ML1 mandibular line inclination; SN/MP
SN/MP est inchangé). unchanged).
– superposition locale maxillaire (fig. 27) : on constate que les – Local maxillary superimposition (fig. 27): the dentoalveolar
modifications dento-alvéolaires obtenues dans le sens antéro- changes in the anteroposterior dimension were as planned.
postérieur étaient attendues.
• axe incisif supérieur inchangé, maintenu grâce aux hypertor- • unchanged upper incisor axis maintained thanks to the hyper-
ques et malgré la très forte mécanique de Classe II ; torques and despite the very powerful Class II mechanics,
• recul du point A ; • regression of point A,
• recul des molaires obtenu par la FEO. • distalization of molars achieved by EOF.
Dans le sens vertical, on note un bon contrôle du plan d’occlu- In the vertical dimension, one can observe good control of the
sion maxillaire. maxillary occlusal plane.
– superposition locale mandibulaire (fig. 28) : on observe une – Mandibular local superimposition (fig. 28): one can note some
certaine réponse de croissance mandibulaire qui a participé à la mandibular growth response, which has helped correct the skele-
correction de la Classe II squelettique et dentaire, mais un repo- tal and dental Class II as well as the planned labial incisor reposi-
sitionnement incisif vestibulaire souhaité. tioning.
Dans le sens vertical, le nivellement de la courbe de Spee et la In the vertical dimension, leveling of the curve of Spee and molar
préparation d’ancrage molaire ont entraîné une bascule anti- anchorage preparation triggered anticlockwise rotation of the
horaire du plan d’occlusion mandibulaire. mandibular occlusal plane.
Pendant la période de contention, Alice est toujours sérieuse, During retention, Alice continued to cooperate conscientiously
son entourage est très satisfait du traitement et ne veut pas and her family was delighted with the treatment and had no
envisager une chirurgie des contours, malgré une forte crois- desire to see her undergo contour surgery despite significant
sance du menton, du nez et une concavité du profil qui growth of the chin and nose and the deepening concavity of the
s’aggrave. profile.
Les parents ont préféré faire traiter leurs enfants séparément. The parents preferred to have their children treated separately.
5 ans 6 mois après traitement, nous demandons donc de revoir Consequently, 5 years and 6 months posttreatment, we requested
Alice. to see Alice again.

Fig. 26 : Alice, superpositions générales de Fig. 27 : Alice, superpositions locales maxil- Fig. 28 : Alice, superpositions locales man-
début et de fin de traitement. laires de début et de fin de traitement. dibulaires de début et de fin de traitement.
Fig. 26: Alice, pre- and posttreatment superim- Fig. 27: Alice, pre- and posttreatment maxillary Fig. 28: Alice, pre- and posttreatment mandi-
positions. local superimpositions. bular local superimpositions.

International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299 285


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Après traitement Posttreatment

Les photographies (fig. 29) Photography (fig. 29)


5 ans 6 mois après la fin du traitement, Alice a 20 ans, elle est 5 years 6 months posttreatment, Alice was now 20 and was
étudiante à Toulouse, comme son frère. studying in Toulouse, like her brother.

Examen endobuccal (fig. 30) Endooral examination (fig. 30)


L’occlusion dentaire est stable, son sourire est agréable et elle Stable dental occlusion and pleasant smile. Alice had absolutely
n’est absolument pas motivée pour changer la morphologie de son no desire to change her facial morphology.
visage.
Le tableau clinique d’Alice était très sévère : une Classe II sque- Alice’s clinical picture was very severe: a marked skeletal Class II
lettique majeure avec rétrognathie mandibulaire sévère, hypo- with severe, hypodivergent, mandibular retrognathism, a large chin
divergente, un volume mentonnier et nasal importants, sans and nose, no dental crowding but dentoalveolar compensations.
encombrement dentaire mais avec des compensations dento-
alvéolaires.
Le traitement a été long, avec une mécanique lourde et une Treatment was lengthy involving heavy mechanics and uncer-
incertitude sur la réponse de croissance mandibulaire. Grâce à tainty regarding the mandibular growth response. Thanks to her
une coopération exceptionnelle, l’occlusion obtenue est très exceptional cooperation, the occlusion obtained was highly satis-
satisfaisante et stable, les tractions intermaxillaires de Classe II factory and stable. Class II intermaxillary traction was used to
ont joué le rôle d’activateur avec un contrôle de la zone anté- obtain the same result as an activator while maintaining control
rieure de la denture. over the anterior dental segments.
Pourtant le résultat esthétique nous a déçu : nous aurions préféré Nonetheless, we were disappointed by the esthetic outcome. We
une solution chirurgicale qui aurait équilibré le visage d’Alice. would have preferred a surgical solution which would have balanced
Alice’s face.
Nous avons fait la connaissance de Raphaëlle, la benjamine de la During this period, we met Raphaëlle, the youngest of the B
famille B… pendant cette période. family offspring.

a b

Fig. 29 a-b : Alice, visage après contention.


Fig. 29 a-b: Alice, postretention facial view.

a b c

Fig. 30 a-c : Alice, vues intra-buccales après contention.


Fig. 30 a-c: Alice, postretention intraoral views.

286 International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299


Une histoire de famille
A family story

Traitement de la benjamine Treatment of Raphaëlle, the youngest


de la famille B : Raphaëlle of the B. family children

Avant traitement Pretreatment

Anamnèse Patient history


Cette histoire commence en 1996. Nous savions que la petite Raphaëlle’s story began in 1996. We were aware that young
benjamine Raphaëlle prendrait la suite de sa sœur Alice puis- Raphaelle would be next in line after her sister Alice as we knew
que nous connaissions la volonté des parents de n’entreprendre of the parents’ intention to have only one child at a time treated in
qu’un seul traitement à la fois dans notre cabinet. Raphaëlle our office. Raphaelle was aged 13 years 2 months.
est âgée de 13 ans 2 mois.

Photographies (fig. 31) Photography (fig. 31)


– de profil : le profil est convexe avec une lèvre inférieure éversée, – lateral view: her profile was convex with an everted lower lip;
en ectropion ; l’angle nasolabial est fermé et le menton est bien the nasolabial angle was closed and the chin quite pronounced.
marqué.
– de face : le visage est large, la hauteur de l’étage inférieur de la – facial view: the face was broad, the lower face height was
face est diminuée, le nez est court et large, la lèvre supérieure est reduced, the nose was short and broad, the upper lip short and
courte et ourlée. rimmed.
– le sourire est timide. – a shy smile.

Examen fonctionnel Functional examination


On note une incompétence labiale au repos et une déglutition We noted labial incompetence at rest and atypical swallowing
atypique avec interposition de la lèvre inférieure. with interposition of the lower lip.
L’examen et l’interrogatoire ne révèlent aucune pathologie des ATM. The examination and history-taking revealed no TMJ disorders.

Examen endobuccal (fig. 32) Endoral examination (fig. 32)


L’hygiène buccale est correcte. Good oral hygiene. We noted a severe dental Class II,1 malocclu-
On observe une malocclusion sévère de Classe II, 1 dentaire de sion, 6 mm on the right and 7 mm on the left, an 8 mm anterior
6 mm à droite et 7 mm à gauche, un surplomb horizontal incisif overjet and incisor deep bite.
de 8 mm et une supraclusion incisive.

Examen des moulages (fig. 33) Cast analysis (fig. 33)


Toutes les dents sont évoluées, l’arcade maxillaire est symétrique All the teeth were present; the maxillary arch was symmetrical with
et sans encombrement, de même que l’arcade inférieure ; la no crowding. Likewise, the lower arch. A very deep curve of Spee.
courbe de Spee est très profonde.

a b c

Fig. 31 a-c : Raphaëlle, visage de début de traitement.


Fig. 31 a-c: Raphaëlle, pretreatment facial view.

International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299 287


Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT

a b c

Fig. 32 a-c : Raphaëlle, vues intrabuccales de début de traitement.


Fig. 32 a-c: Raphaëlle, pretreatment intraoral views.

a b c

d e f

Fig. 33 a-f : Raphaëlle, moulages de début de traitement.


Fig. 33 a-f: Raphaëlle, pretreatment casts.

Panoramique (fig. 34) Panorex (fig. 34)


Les troisièmes molaires sont présentes et en cours de formation. The third molars were erupted and developing.

Téléradiographie (fig. 35) et analyse céphalométrique Headfilm (fig. 35) and cephalometric analysis (table XI)
(tableau XI)
• Elle met en évidence une Classe II squelettique très importante • Evidence of a major skeletal Class II essentially of mandibular
dont la responsabilité, à la différence de son frère, est essentielle- origin, unlike her brother (SNA = 82°, SNB = 76°, ANB = 6° corre-
ment mandibulaire (SNA = 82°, SNB = 76°, ANB = 6° corrélé à lated to Ao-Bo (4 mm), and a very pronounced pogonion (3 mm).
l’Ao-Bo de 4 mm), un pogonion très fort (3 mm).
• Le sens vertical est hypodivergent : SN/MP = 28°, avec un hori- • The vertical dimension was hypodivergent: SN/MP = 28°, with
zontalisation du plan palatin par rapport à SN. horizontalization of the vertical plane in relation to SN.
• Les compensations dento-alvéolaires angulaires au schéma • Mild dentoalveolar compensations at an angle to the skeletal
squelettique sont peu importantes : rétroalvéolie supérieure pattern: upper alveolar retrusion (I/ANS-PNS = 109°), but linear
(I/ANS-PNS = 109°), mais proalvéolie linéaire (I/NA = 7 mm) ; protrusion (I/NA = 7 mm); the interincisal angle was greatly
l’angle interincisif est très augmenté (I/i = 132°), la supraclu- increased (I/i = 132°); 6 mm of deep bite and 8 mm of overjet.
sion est de 6 mm et le surplomb horizontal de 8 mm.

288 International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299


Une histoire de famille
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Fig. 34 : Raphaëlle, panoramique de début de traitement.


Fig. 34: Raphaëlle, pretreatment panorex.

Fig. 35 : Raphaëlle, téléradiographies de début de traitement.


Fig. 35: Raphaëlle, pretreatment headfilms.

Le diagnostic synthétique de la cadette Alice donne un tableau The synthetic diagnosis of Alice, the second youngest, showed a
clinique très sévère : very severe clinical picture:
– Classe II squelettique par rétrognathie mandibulaire, hypo- – Skeletal Class II with mandibular retrognathism and hypodiver-
divergence ; gence;
– Classe II, 1 dentaire très sévère avec une supraclusion totale ; – Very severe dental Class II,1 with total deep bite;
– absence de DDM ; – no TSALD;
– déglutition atypique. – atypical deglutition.

L’analyse des boîtes Box analyses


• L’arcade maxillaire (tableau XII) : l’encombrement est de • Maxillary arch (table XII): 0mm of crowding, repositioning of the
0 mm, le repositionnement des incisives supérieures à – 8 mm upper incisors at -8 mm, according to the Steiner chevrons.
d’après les chevrons de Steiner.
On obtient un déficit de – 8 mm. A deficit -8 mm.
Dans ce cas, si nous réalisons un traitement sans extraction, nous In this case, if we had performed no extractions, we would have
devons utiliser une FEO sur 8 mm. Sachant que la Classe II needed to use EOF to gain 8 mm. Given that there was 13 mm of
molaire est de 13 mm, la correction de l’arcade maxillaire et de la molar Class II, correction of the maxillary arch and of the Class II
Classe II est impossible avec la seule mécanique de la FEO. was impossible using EOF alone.
Nous envisageons alors de réaliser le traitement multiattaches We therefore planned to perform multiband treatment with extrac-
avec extractions de 14-24 et 35-45. tions of 14-24 and 35-45.
• L’arcade maxillaire (tableau XIII) : nous obtenons un espace de • Maxillary arch (table XIII): we obtained 15 mm of space to cor-
15 mm pour résoudre un déficit de 12 mm. La perte d’ancrage rect a deficit of 12 mm. The loss of maxillary anchorage would be
maxillaire sera seulement de 3 mm, objectif acceptable dans un only 3 mm, an acceptable target in this very hypodivergent skele-
schéma squelettique très hypodivergent. tal pattern.
• L’arcade mandibulaire (tableau XIV) : les objectifs mandibulai- • Mandibular arch (table XIV): the mandibular objectives consisted
res se résument au nivellement de la courbe de Spee estimée à essentially of leveling the curve of Spee estimated at -3 mm.
– 3 mm. Or, les extractions des 35 et 45 vont fournir un espace Extraction of 35 and 45 would provide 17 mm of space in all
total de 17 mm qui sera uniquement géré par perte d’ancrage. which would be achieved exclusively by loss of anchorage. This
Cette perte d’ancrage très importante nous a paru incompatible very significant loss of anchorage was incompatible, in our eyes,
avec le schéma squelettique hypodivergent de Raphaëlle. La with Raphaëlle’s hypodivergent skeletal pattern. Her muscles

International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299 289


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Tableau XI Table XI
Analyse céphalométrique de Raphaëlle. Cephalometric analysis of Raphaëlle.

musculature s’opposera au mouvement de mésialisation des sec- would hinder mesialization of the molar segments. The heavy
teurs molaires. La sollicitation importante de l’ancrage antérieur involvement of anterior anchorage would necessarily create prob-
entraînera forcémént des difficultés de contrôle des axes incisifs. lems regarding control of the incisal axes.
Il apparaît alors, que les extractions mandibulaires ne sont pas It was thus clear that mandibular extractions were not indicated in
indiquées pour le traitement de Raphaëlle. La seule solution thé- Raphaëlle’s case. The only treatment solution in keeping with a
rapeutique conforme avec une stratégie nonextractionniste à non-extraction strategy on the mandibular arch was upper molar
l’arcade mandibulaire était le recours aux extractions de molaires extractions.
supérieures.
Nous envisageons donc de réaliser des extractions de premières Consequently, we planned to extract the first permanent molars,
molaires permanentes, 16 et 26. 16 and 26.
La présence et la morphologie des dents de sagesses supérieures Prior to extraction, we checked the presence and morphology of
18-28 sont préalablement vérifiées sur le cliché panoramique. Le the upper wisdom teeth, 18-28 on the panorex. The choice of the
choix des premières molaires permanentes a été dicté par un permanent first molars was dictated by our concern to use simple
souci de simplification mécanique. mechanics.
En effet, les extractions des 16 et 26 résolvent immédiatement le In effect, extraction of 16 and 26 immediately corrected the
décalage molaire de Classe II avec des 17-27 (pseudo 16-26) qui, Class II molar discrepancy of 17-27 (pseudo 16-26) which, from
d’une relation initiale de Classe III occlusale avec 36-46, an initial Class III occlusal relationship with 36-46 only needed

290 International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299


Une histoire de famille
A family story

Tableau XII Tableau XIII


Étude de l’arcade maxillaire de Raphaëlle. Étude de l’arcade maxillaire de Raphaëlle.

Table XII Table XIII


Study of Raphaëlle’s maxillary arch. Study of Raphaëlle’ maxillary arch.

Tableau XIV Tableau XV


Étude de l’arcade mandibulaire de Raphaëlle. Étude de l’arcade maxillaire de Raphaëlle.

Table XIV Table XV


Study of Raphaëlle’s mandibular arch. Study of Raphaëlle’s maxillary arch.

n’auront qu’à « glisser » en relation de Classe I molaire par perte to lose anchorage and “slide” into a molar Class I (mechanics
d’ancrage (schéma mécanique 1). pattern 1).
La résolution de la Classe II canine et prémolaire sera le fruit The canine and premolar Class II was to be corrected using “clas-
d’une mécanique de Classe II « classique » nécessitant une pré- sical” Class II mechanics requiring preparation of maximum man-
paration d’ancrage mandibulaire maximale. dibular anchorage.
L’analyse des boîtes permet de quantifier les mouvements Box analysis was used to calculate tooth movement:
dentaires :
• L’arcade maxillaire (tableau XV) : les extractions des 16 et • Maxillary arch (table XV): extraction of 16 and 26 opened up
26 ouvrent un espace total de 20 mm pour un déficit de 12 mm à 20 mm of space for a 12 mm deficit requiring correction. Loss of

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Tableau XVI Tableau XVII


Étude de l’arcade mandibulaire de Raphaëlle. Étude des relations inter-maxillaires de Raphaëlle.

Table XVI Table XVII


Study of Raphaëlle’s mandibular arch. Study of Raphaëlle’s inter-maxillary relationships.

résoudre. La perte d’ancrage, c’est-à-dire la mésialisation des anchorage (i.e. mesialization of 17 and 27) amounted to 8 mm
17 et 27, sera de 8 mm (4 mm par côté). (4 mm per side).
• L’arcade mandibulaire (tableau XVI) : la boîte mandibulaire • Mandibular arch (table XVI): The mandibular box showed the
prévoit une préparation d’ancrage maximale qui permettra le need for maximum anchorage preparation in order to level the
nivellement de la Courbe de Spee. curve of Spee.
Les relations intermaxillaires (tableau XVII) : après les extrac- Intermaxillary relationships (table XVII): following extraction of
tions des 16 et 26, nous considérons que les 17 et 27 (devenant 16 and 26, we deemed that 17 and 27 (becoming 16-26) were in
16-26) sont en relation de Classe III occlusale avec les premières a Class III occlusal relationship with the first mandibular molars.
molaires mandibulaires. La Classe III est estimée à 4 mm par We calculated the Class III at 4 mm per side, i.e. 8 mm in all.
côté soit 8 mm au total. Ces 8 mm seront corrigés par la perte These 8 mm were to be corrected by the loss of anchorage of 17-
d’ancrage des 17-27 nécessaire à la fermeture des espaces de 27 needed to close the space on the maxillary arch.
l’arcade maxillaire.
La Classe II résiduelle de 3 mm sera aisément absorbée par la The residual 3 mm Class II would be easily absorbed by means of
mécanique de Classe II. Class II mechanics.

Les séquences thérapeutiques Treatment sequences

Nous décidons donc d’entreprendre une thérapeutique multi- We therefore decided to perform bimaxillary, multiband therapy,
attaches bimaxillaires, extractions des premières molaires supé- with extraction of the upper first molars and maximum mandibular
rieures et ancrage mandibulaire maximum. Les informations des anchorage. For this mechanics, we chose preinformed hyper-
brackets choisis pour cette mécanique sont des hypertorques : torque brackets: +22° for the upper incisors and -10° for the lower
+ 22° pour les incisives supérieures et – 10° pour les incisives incisors.
inférieures.
• Schéma mécanique n° 1 (fig. 36) : dès la première étape de • Mechanics pattern n°1 (fig. 36): during the first leveling stage,
nivellement, la mésialisation des 17 et 27 est réalisée par mesialization of 17 and 27 was achieved by reciprocal anchorage
ancrage réciproque avec 15 et 25. La préparation d’ancrage man- with 15 and 25. Mandibular anchorage preparation was sup-
dibulaire est soutenue grâce au port d’un lip-bumper amovible ported by the wearing of a removable lip-bumper on 36-46. The
sur 36-46. Les incisives inférieures ne sont pas prises en charge lower incisors were not managed at this stage.
d’emblée.
• Schéma mécanique n° 2 (fig. 37) la mécanique de Classe II est • Mechanics pattern N° 2 (fig. 37): Class II mechanics was
mise en place à la fin de la préparation d’ancrage mandibulaire : adopted on completion of mandibular anchorage preparation:

292 International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299


Une histoire de famille
A family story

Fig. 36 : Préparation de l’ancrage mandibu- Fig. 37 : Mécanique de Classe II. Fig. 38 : Recul incisif maxillaire.
laire. Fig. 37: Class II mechanics. Fig. 38: Maxillary incisor retraction.
Fig. 36: mandibular anchorage preparation.

T.I.M. de Classe II des deuxièmes molaires mandibulaires aux Class II I.M.T. from the second mandibular molars to the upper
canines supérieures, forces directionnelles hautes sur 13 et 23. canines, heavy directional forces on 13 and 23.
• Schéma mécanique n° 3 (fig. 38) : le recul incisif peut commen- • Mechanics pattern N° 3 (fig. 38): incisor retract could begin
cer lorsque les relations de Classe I canine sont obtenues ; les when canine Class I relationships had been established; the
T.I.M. et forces directionnelles sont toujours en place pour contenir I.M.T. and directional forces were still in place to contain any
une éventuelle perte d’ancrage maxillaire. potential loss of maxillary anchorage.

Après traitement Posttreatment

L’excellente coopération de Raphaëlle nous a permis de limiter Raphaëlle’s excellent cooperation enabled us to complete treat-
son traitement à une durée de 2 ans et 6 mois. ment within 2 years 6 months.
Les contentions sont posées le jour du débaguage : plaque de Retainers were placed as soon as the appliance was removed: a
Hawley au maxillaire qu’elle portera 24 h/24 les 6 premiers mois Hawley retainer on the maxilla to be worn 24/24 for the first
puis la nuit encore 1 an et contention linguale collée de 33 à 6 months and then at night for a further year; also a bonded lin-
43 jusqu’à la fin de la croissance. gual retainer from 33 to 43 until completion of growth.

Les photographies (fig. 39)


Les photographies de face et profil montrent que les relations The facial and lateral views (fig. 39) show restored harmonious
labiales sont réharmonisées. labial relationships.

a b c

Fig. 39 a-c : Raphaëlle, visage de fin de traitement.


Fig. 39 a-c: Raphaëlle, postreatment facial view.

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a b c

Fig. 40 a-c : Raphaëlle, vues intrabuccales de fin de traitement.


Fig. 40 a-c: Raphaëlle, posttreatment intraoral views.

Examen endo-buccal (fig. 40)


L’état parodontal est correct, l’occlusion est équilibrée en Classe I Endooral examination (fig. 40): a correct periodontal situation, a bal-
molaire et canine et la supraclusion est corrigée. anced molar and canine Class I relationship and corrected deep bite.

Examen des moulages (fig. 41) Cast examination (fig. 41)


Les arcades sont alignées et la courbe de Spee est nivelée (on The arches are aligned and the curve of Spee has been leveled
remarque la forte préparation d’ancrage réalisée à l’arcade (note the heavy anchorage preparation on the lower arch). One
inférieure). On note le début de l’éruption de la 18 à l’arcade can observe the incipient eruption of 18 on the maxillary arch.
maxillaire.
Examen fonctionnel : l’occlusion dynamique est équilibrée. Functional examination: Balanced dynamic occlusion.

Panoramique (fig. 42) Panorex (fig. 42)


18 et 28 ont spontanément suivi la mésialisation des 17 et 27. 18 and 28 have spontaneously followed the mesialization of 17 and
L’évolution des 18 et 28 ne semble poser aucun problème. Par 27. The development of 18 and 28 seems to raise no problem. In
contre 38 et 48 sont en voie d’inclusion. contrast, 38 and 48 are impacting.

a b c

d e f

Fig. 41 a-f : Raphaëlle, moulages de fin de traitement.


Fig. 41 a-f: Raphaëlle, posttreatment casts.

294 International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299


Une histoire de famille
A family story

Fig. 42 : Raphaëlle, panoramique de fin de traitement.


Fig. 42: Raphaëlle, posttreatment panorex.

Fig. 43 : Raphaëlle, téléradiographies de fin de traitement.


Fig. 43: Raphaëlle, posttreatment headfilms.

Téléradiographie (fig. 43) et analyse céphalométrique Headfilm (fig. 43) and cephalometyric analysis (table XVIII)
(tableau XVIII)
• Dans les sens antéro-postérieur, on note une amélioration de la • In the anteroposterior dimension, one can observe an improve-
Classe II (ANB passe de 6° à 3° et Ao-Bo de 4 mm à 0,5 mm) ment in the Class II (ANB has shifted from 6° to 3° and Ao-Bo from
grâce à la diminution de SNA de 82° à 79°. 4 mm to 0.5 mm) thanks to the reduction of SNA from 82° to 79°.
• Dans le sens vertical, le schéma squelettique n’a pas évolué • In the vertical dimension, the skeletal pattern is unchanged with
SN/MP est resté hypodivergent (SN/MP = 28°). SN/MP remaining hypodivergent (SN/MP = 28°).
• Les compensations dento-alvéolaires : I/ANS-PNS augmente de • Dentoalveolar compensations: I/ANS-PNS has increased from
107° à 115°. On remarque un repositionnement linéaire des inci- 107° to 115°. Note the linear repositioning of the upper incisors
sives supérieures (I/NA de 7 mm à 5 mm, mouvement souhaité), (I/NA from 7 mm to 5 mm, desired movement), the I/MP stabilized
la valeur de I/MP stabilisée à 97°, la réduction de l’overjet de at 97°, reduction of the overjet from 8 mm to 1 mm, and the clo-
8 mm à 1 mm, et la fermeture de l’axe inter-incisif (I/i passe de sure of the interincisal axis (I/I from 132° to 126°) for enhanced
132° à 126°) pour une meilleure correction de la supraclusion. deep bite correction.

Analyse des superpositions Superimposition analysis


• superposition générale (fig. 44) : on note une bonne réponse de • General superimposition (fig. 44): One can observe a good
la croissance mandibulaire antéro-postérieure. La croissance est response of the anteroposterior mandibular growth. There is also
également importante verticalement, s’accompagnant d’une dis- significant vertical growth accompanied by a slight clockwise total
crète rotation totale horaire, résultat probable de la mécanique de rotation probably resulting from the Class II mechanics.
Classe II.
Au niveau maxillaire, le recul incisif supérieur contribue à la At maxillary level, the upper incisor retraction has helped correct
résolution de la Classe II. On enregistre également une rotation the Class II. One can also observe a clockwise maxillary total
totale maxillaire dans le sens horaire. rotation.
• superposition locale maxillaire (fig. 45) : • Local maxillary superimposition (fig. 45): One can note the
On constate les modifications dento-alvéolaires attendues et anticipated and achieved dentoalveolar changes in the antero-
obtenues dans le sens antéro-postérieur : posterior dimension.
– axe incisif supérieur inchangé et maintenu grâce aux hypertor- – Unchanged upper incisor axis maintained using hypertorqued
ques et malgré la très forte mécanique de Classe II ; brackets and despite very powerful Class II mechanics.

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Tableau XVIII Table XVIII


Analyse céphalométrique de fin de traitement de Raphaëlle. Post-treatment cephalometric analysis of Raphaëlle.

– recul du point A ; – retraction of point A,


– mésialisation des deuxièmes molaires supérieures dans le sens – mesialization of the upper second molars in the vertical dimen-
vertical avec un bon contrôle du plan d’occlusion maxillaire. sion with well-controled maxillary occlusal plane.
• superposition locale mandibulaire (fig. 46) : on observe une • Mandibular local superimposition (fig. 46): One can observe a cer-
certaine réponse de croissance mandibulaire qui a participé à la tain degree of mandibular growth response which has contributed to
correction de la Classe II squelettique. Le contrôle de l’axe des righting the skeletal Class II. There is satisfactory control over the
incisives inférieures est satisfaisant. axis of the lower incisors.
Dans le sens vertical, le nivellement de la courbe de Spee et la • In the vertical dimension, leveling the curve of Spee and prepar-
préparation d’ancrage molaire ont entraîné une bascule horaire ing the molar anchorage have produced a clockwise rotation of
du plan d’occlusion mandibulaire. the mandibular occlusal plane.
Pendant la période de contention, l’évolution des 18 et 28 est During retention, the development of 18 and 28 was closely fol-
étroitement surveillée. Nous sommes très attentifs aux risques de lowed. We paid close attention to the risk of coronal rotation of
rotations des couronnes des 18 et 28 ainsi qu’à l’installation des 18 and 28 as well as to establishing the occlusal relationships
relations occlusales avec 37 et 47. with 37 and 47.

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Une histoire de famille
A family story

Fig. 44 : Raphaëlle, superpositions généra- Fig. 45 : Raphaëlle, superpositions locales Fig. 46 : Raphaëlle, superpositions locales
les de début et de fin de traitement. maxillaires de début et de fin de traitement. mandibulaires de début et de fin de traitement.
Fig. 44: Raphaëlle, pre- and posttreatment Fig. 45: Raphaëlle, pre- and posttreatment Fig. 46: Raphaëlle, pre- and posttreatment
general superimpositions. maxillary local superimpositions. mandibular local superimpositions.

Après contention Post-retention

Les photographies (fig. 47) Photography (fig. 47)


2 ans et 4 mois après la fin du traitement, le résultat esthétique 2 years and 4 months posttreatment, the esthetic result had been
ne s’est pas dégradé ; le sourire demeure agréable. maintained and the smile was still as charming.

Examen endobuccal (fig. 48) Endooral examination (fig. 48)


L’occlusion dentaire est stable, 18 et 28 se sont parfaitement Stable dental occlusion; 18 and 28 were perfectly settled in a
calées en relation de Classe I. Class I relationship.

Panoramique (fig. 49) Panorex (fig. 49)


Les germectomies des 38 et 48 ont été demandées. Germectomy of 38 and 48 was requested.

a b c

Fig. 47 a-c : Raphaëlle, visage après contention.


Fig. 47 a-c: Raphaëlle, postretention facial views.

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a b c

Fig. 48 a-c : Raphaëlle, vues intra-buccales après contention.


Fig. 48 a-c: Raphaëlle, postretention intraoral views.

Fig. 49 : Raphaëlle, panoramique après contention.


Fig. 49: Raphaëlle, postretention panorex.

Conclusion Conclusion

Cette « histoire de famille » permet de nous rappeler qu’il This « family story » reminds us that there is no simple recipe, no
n’existe pas de recette de cuisine ou quelque arc ou bracket self-ordained archwire or magic bracket for the conduct of orth-
magique, pour mener un traitement orthodontique. odontic treatment.
Pour une malocclusion identique, ici une Classe II, 1 hypodiver- For one and the same malocclusion, in this instance, a hypodiver-
gente, 3 plans de traitement différents ont été mis en œuvre. Ils gent Class II,1, three different treatment plans were instigated.
ont été influencés par un encombrement important pour l’aîné These were determined by the severe crowding in the oldest
(Quentin), par la sévérité des décalages squelettiques pour la child, Quentin, by the severity of the skeletal discrepancies in the
seconde (Alice) et par le fruit de l’expérience pour la cadette second (Alice) and by the fruit of experience in the case of the
(Raphaëlle). third (Raphaëlle).
Seules l’observation clinique, la réflexion nécessaire à l’établis- Only a combination of clinical observation, a well thought-out
sement du plan de traitement, la rigueur tout au long des étapes treatment plan, a rigorous approach throughout the clinical
cliniques et enfin la critique objective de nos traitements, nous phases and, finally, objective criticism of our results will enable us
permettront d’améliorer nos résultats thérapeutiques et d’assurer to improve our treatment outcomes and to ensure the develop-
ensuite, la mise au point des outils indispensables à la concréti- ment of the necessary tools for the implementation of these
sation de ces objectifs. objectives.

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Une histoire de famille
A family story

Références/References

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