DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

( SSP ) 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk Arsip WP
…………………………………….

NPWP : 0 0 . 8 0 1 . 7 0 4 . 8 . 7 2 6 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang Dimiliki

NAMA WP : Bendahara BOK Dinas Kesehatan

ALAMAT WP : Jln. Jend Sudirman No. 30 Tanah Grogot
Paser 76251

NOP : . . . . . .
Diisi sesuai dengan Nomor Obyek Pajak

ALAMAT OP :

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman
PPh Pasal 23 Dalam Rangka Pertemuan Kelas
Ibu Hamil di Desa Padang
4 1 1 1 2 4 1 0 0 Belanja Makanan Dan Minuman Dalam Rangka Pertemuan Pengrapat, Pondong Baru,
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di Desa Pondong Baru. Harapan Baru ( Kegiatan Biaya
Kegiatan Biaya Operasional Kesehatan (DAK Tahun 2019) Operasional Kes. (DAK 2016)

Masa Pajak Tahun Pajak

2 0 1 9
Jan Peb Mar April Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
Diisi tahun tertentunya pajak

Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP. SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 18,000.00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :
Delapan Belas Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/ Penyetor

Tanggal ………………………… Tana Paser
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………………………. Arniah, A.Md.Keb, SE

Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01

Catatan :
411121 PPh Psl 21 100 setoran massa
411122 PPh Psl 22 200 Setoran Tahunan
411124 PPh Psl 23 300 Setoran STP
411127 PPh Psl 26 402 Pembayaran Final Honorarium
411211 PPN DN
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
( SSP ) 2
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk KPP melalui KPPN
…………………………………….

NPWP : 0 0 . 8 0 1 . 7 0 4 . 8 . 7 2 6 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang Dimiliki

NAMA WP : Bendahara BOK Dinas Kesehatan

ALAMAT WP : Jln. Jend Sudirman No. 30 Tanah Grogot
Paser 76251

NOP : . . . . . .
Diisi sesuai dengan Nomor Obyek Pajak

ALAMAT OP : 0
0

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

PPh Pasal 23
4 1 1 1 2 4 1 0 0 Belanja Makanan Dan Minuman Dalam Rangka Pertemuan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di Desa Pondong Baru.
Kegiatan Biaya Operasional Kesehatan (DAK Tahun 2019)

Masa Pajak Tahun Pajak

2 0 1 9
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun tertentunya pajak

Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP. SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 18,000.00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :
Delapan Belas Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/ Penyetor

Tanggal ………………………… Tanah Grogot,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………………………. Arniah, A.Md.Keb, SE

Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01

Catatan :
411121 PPh Psl 21 100 setoran massa
411122 PPh Psl 22 200 Setoran Tahunan
411124 PPh Psl 23 300 Setoran STP
411127 PPh Psl 26 402 Pembayaran Final Honorarium
411211 PPN DN
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
( SSP ) 3
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk Dilaporkan
……………………………………. Oleh WP ke KPP

NPWP : 0 0 . 8 0 1 . 7 0 4 . 8 . 7 2 6 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang Dimiliki

NAMA WP : Bendahara BOK Dinas Kesehatan

ALAMAT WP : Jln. Jend Sudirman No. 30 Tanah Grogot
Paser 76251

NOP : . . . . . .
Diisi sesuai dengan Nomor Obyek Pajak

ALAMAT OP : 0
0

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

PPh Pasal 23
4 1 1 1 2 4 1 0 0 Belanja Makanan Dan Minuman Dalam Rangka Pertemuan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di Desa Pondong Baru.
Kegiatan Biaya Operasional Kesehatan (DAK Tahun 2019)

Masa Pajak Tahun Pajak

2 0 1 9
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun tertentunya pajak

Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP. SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 18,000.00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :
Delapan Belas Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/ Penyetor

Tanggal ………………………… Tanah Grogot,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………………………. Arniah, A.Md.Keb, SE

Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01

Catatan :
411121 PPh Psl 21 100 setoran massa
411122 PPh Psl 22 200 Setoran Tahunan
411124 PPh Psl 23 300 Setoran STP
411127 PPh Psl 26 402 Pembayaran Final Honorarium
411211 PPN DN
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
( SSP ) 4
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk Bank Persepsi/
……………………………………. Kantor Pos dan Giro

NPWP : 0 0 . 8 0 1 . 7 0 4 . 8 . 7 2 6 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang Dimiliki

NAMA WP : Bendahara BOK Dinas Kesehatan

ALAMAT WP : Jln. Jend Sudirman No. 30 Tanah Grogot
Paser 76251

NOP : . . . . . .
Diisi sesuai dengan Nomor Obyek Pajak

ALAMAT OP : 0
0

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

PPh Pasal 23
4 1 1 1 2 4 1 0 0 Belanja Makanan Dan Minuman Dalam Rangka Pertemuan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di Desa Pondong Baru.
Kegiatan Biaya Operasional Kesehatan (DAK Tahun 2019)

Masa Pajak Tahun Pajak

2 0 1 9
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun tertentunya pajak

Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP. SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 18,000.00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :
Delapan Belas Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/ Penyetor

Tanggal ………………………… Tanah Grogot,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………………………. Arniah, A.Md.Keb, SE

Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01

Catatan :
411121 PPh Psl 21 100 setoran massa
411122 PPh Psl 22 200 Setoran Tahunan
411124 PPh Psl 23 300 Setoran STP
411127 PPh Psl 26 402 Pembayaran Final Honorarium
411211 PPN DN
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
( SSP ) 5
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk Arsip Wajib Pungut/
……………………………………. Pihak Lain

NPWP : 0 0 . 8 0 1 . 7 0 4 . 8 . 7 2 6 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang Dimiliki

NAMA WP : Bendahara BOK Dinas Kesehatan

ALAMAT WP : Jln. Jend Sudirman No. 30 Tanah Grogot
Paser 76251

NOP : . . . . . .
Diisi sesuai dengan Nomor Obyek Pajak

ALAMAT OP : 0
0

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

PPh Pasal 23
4 1 1 1 2 4 1 0 0 Belanja Makanan Dan Minuman Dalam Rangka Pertemuan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di Desa Pondong Baru.
Kegiatan Biaya Operasional Kesehatan (DAK Tahun 2019)

Masa Pajak Tahun Pajak

2 0 1 9
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun tertentunya pajak

Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP. SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 18,000.00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :
Delapan Belas Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/ Penyetor

Tanggal ………………………… Tanah Grogot,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………………………. Arniah, A.Md.Keb, SE

Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

F.2.0.32.01

Catatan :
411121 PPh Psl 21 100 setoran massa
411122 PPh Psl 22 200 Setoran Tahunan
411124 PPh Psl 23 300 Setoran STP
411127 PPh Psl 26 402 Pembayaran Final Honorarium
411211 PPN DN