Terapia Nutricional em Pediatria

Ensino à Distância
Apostila do Curso
Terapia Nutricional Enteral e
Parenteral em Pediatria
Apostila do Curso de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral em Pediatria

Princípios da Terapia Nutricional em
Pediatria
A desnutrição protéico-calórica (DPC) em pacientes pediátricos continua sendo

um dos mais importantes problemas de saúde pública, tanto em países desenvolvidos,
como em paíse em processo de desenvolvimento. Estudos com pacientes pediátricos
demonstram uma prevalência de desnutrição que aproxima-se de 19% na Alemanhã
(Joosten et al, 2010), 24% na Holanda (Pawellek et al, 2008) e 19% no Brasil (Rocha et
al, 2006). Tais percentuais ainda mostram-se excessivos, tendo em vista o percentual
máximo de 5% preconizado pela OMS.
Estudos com crianças internadas em UTI mostram associação da

desnutrição com piores desfechos, como aumento tempo de internação,
de Ventilação Mecânica e mortalidade.
Segundo estatísticas da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), a cada

ano, mais de 200 mil crianças morrem antes dos 5 anos nas Américas em conseqüência
da desnutrição e doenças preveníveis. Das crianças gravemente desnutridas, cerca de
20 a 30% vão a óbito durante tratamento nos serviços de saúde desses países.
A avaliação do estado nutricional é de fundamental importância para investigar

se uma criança está crescendo dentro dos padrões recomendados ou está se afastando
dos mesmos, devido à doença ou às condições desfavoráveis de sobrevida. Realizar a
avaliação nutricional da criança é uma das maneiras mais eficientes de avaliar sua

condição geral de saúde, possibilitando identificação precoce de possiveis desordens
nutricionais, permitindo assim interferir de forma efetiva no reestabelecimento das
condições ideais de saúde, evitando os danos provenientes de desnutrição e
melhorando seu prognóstico.
Apesar de inúmeros estudos na literatura sobre prevalência mundial da

desnutrição em crianças, a avaliação do estado nutricional em crianças hospitalizadas,
muitas vezes, é negligenciada, contribuindo para a ocorrência de complicações e
hospitalizações prolongadas.
Primeiramente, para realização da avaliação nutricional do paciente pediátrico,

é fundamental a realização de uma anamnese detalhada, geralmente realizada com
pai, mãe ou responsável pela criança. Através da anamnese, conhece-se a história do
paciente, fator importante para estabelecimento do diagnóstico e conduta nutricional.
Em pediatria, existem abordagens diferentes para cada faixa etária, a saber:
Aspectos a serem abordados na

Faixa etária
Anamnese Nutricional
- Historia clinica, familiar, e alimentar

- Dados neonatais
- Data de nascimento
- Idade gestacional ao nascimento (IG)
- Peso ao nascer
- Comprimento ao nascer
- Complicações gestacionais
0 a 2 anos de idade
- Necessidade de internação em UTI
Neonatal
- Historia alimentar (aleitamento materno,
introdução de alimentos e fórmulas)
- Historia médica
- Contexto familiar (oferta de alimentos..)
- Questionar ganho de peso (visualizar curva
crescimento)

- Aceitação alimentar
- Evacuações (frequência e consistência,
alterações)
- Presença de sintomas gastrointestinais
- Cálculo de Idade Corrigida em caso de
nascimento pré-termo
Idade Corrigida
Para realização do cálculo de idade corrigida, deve-se subtrair a idade

gestacional ao nascimento de 40 semanas (gestação a termo) e descontar da idade
atual.
Ex.: Paciente com 1 ano e 3 meses de idade de nascimento, com idade gestacional de
34 semanas.
1. 40 – 34 = 6 semanas
2. Subtrair 6 semanas de 1 a no e dois meses
3. Idade corrigida = 1 ano e 15 dias
***Realizar o cálculo em caso de nascimento prematuro (<37 semanas).

Aspectos a serem abordados na
Faixa etária
Anamnese Nutricional
- Historia clinica, familiar, e alimentar

- Sem necessidade de coleta de dados
neonatais
- Historia médica
- Contexto familiar (oferta de alimentos..)
- Questionar historia de ganho de peso
(visualizar curva crescimento)
- Aceitação alimentar atual e previa
- Evacuações
- Presença de sintomas gastrointestinais
- Exame Físico (Impressão global da saúde
do paciente):
* Pele (Lesões, descamassões)
* Cabelo (Pigmentação, força, quantidade)
2 a 19 anos de idade
* Mucosas (Coloração, lesões)
* Presença de edema
* Desidratação (pele, hipoatividade, olheiras)
* Fascie/Atividade
- Dados Antropométricos (peso e estatura)
- Exames Laboratoriais, para
complementação do diagnóstico nutricional:
* Proteínas Viscerais (sensíveis à stress ou
trauma, custo)
* Contagem de Linfócitos ( alta variação
conforme a idade, sensível à stress)
* Excreção de creatinina (dificuldade de
coleta, custo)
* Balanço nitrogenado (dificuldade de coleta,
custo)

Definições/portarias
Terapia Nutricional (TN) – “É o conjunto de procedimentos terapêuticos para

manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição
Parenteral e ou Enteral.”
Portaria 272/MS/SNVS, 8 de abril de 1998.
Nutrição Enteral (NE) - “Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes,
na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente
formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não,
utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação
oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos
tecidos, órgãos ou sistemas.”
RDC 63, 06 de julho de 2000.
Nutrição Parenteral (NP) - “Solução ou emulsão, composta basicamente de

carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica,
acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração

endovenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando a síntese ou a manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”
Portaria 272/MS/SNVS, 8 de abril de 1998.
Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) - “Grupo formal e

obrigatoriamente constituído de, pelo menos 1 profissional médico, enfermeiro, e
nutricionista, habilitados e com treinamento específico para a prática de TN.”
RDC 63, 06 de julho de 2000.

Atribuições do Nutricionista na
EMTN
1) Avaliar os indicadores nutricionais

subjetivos e objetivos, com base em
protocolo preestabelecido, de forma a
identificar o risco ou a deficiência
nutricional e a evolução de cada paciente,
até a alta nutricional estabelecida pela
EMTN;
2) Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas

na avaliação do estado nutricional do paciente;
3) Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional,

independentemente da via de administração;
4) Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução

nutricional do paciente;
5) Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação

continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.

Terapia Nutricional Enteral (TNE)
Antigamente, o suporte nutricional e metabólico era geralmente oferecido por

via parenteral e, em menor escala, por via enteral. Entretanto, estudos clínicos e
experimentais reverteram tal tendência, com uma volta à via enteral fisiológica.
Atualmente, considera-se que o trato gastrointestinal, além de suas funções de

absorção e digestão de nutrientes, desempenha papel importante nos mecanismos de
defesa imunológica. A mucosa gastrointestinal é uma barreira eficiente na prevenção
da migração de organismos e suas toxinas para a circulação sistêmica. Seu epitélio é
constantemente renovado, dependendo da disponibilidade de nutrientes, do fluxo
sanguíneo local e do meio hormonal.
O estímulo mais importante para a proliferação do epitélio intestinal e para a

função digestiva é a presença de nutrientes na luz intestinal. Na sua ausência ocorre
atrofia intestinal, com prejuízo das funções absortiva, digestiva e imunológica.
São fatores causadores de translocação bacteriana: a desnutrição, a redução do

fluxo sanguíneo mesentérico e o desuso do intestino. A participação desses fatores,
juntamente com a utilização exclusiva de nutrição parenteral, representaria o "fator
intestinal" na patogênese da sepse endógena. Embora a teoria inicial, de que a
translocação bacteriana seria uma causa direta da síndrome de disfunção de múltiplos
órgãos em pacientes gravemente doentes, seja hoje considerada simplista, o conceito
de sepse endógena de origem intestinal permanece válido.
Portanto, em pacientes gravemente doentes a nutrição por via enteral deve ser
tentada, sempre que possível, e em caso de impossibilidade para seu uso, deve-se
iniciar (ou reiniciar) a TNE o mais precocemente possível, quando do impedimento de
Via Oral.

As necessidades nutricionais em pediatria variam de acordo com idade, gênero
e condição clínica. Em caso de crianças sadias, utiliza-se as recomendações fornecidas
pelas DRIs (Dietary Reference Intake). Entretanto, em pacientes enfermos, as
necessidades nutricionais apresentam-se completamente alteradas., havendo poucas
recomendações estabelecidas até o momento atual. Existem, neste caso, fatores de
correção para injúria, stress, etc. Entretanto, estudos mostram discordância entre
estas equações (subestimação/superestimação).
Neste contexto, recomenda-se o uso das equações sem fator de correção,

adequando aporte calórico conforme estado nutricional e condição clinica do paciente,
e principalmente acompanhamento da evolução nutricional.
O padrão ouro para estimar as necessidades calóricas de forma individualizada

para o paciente seria a calorimetria indireta, porém, por seu alto custo, a utilização de
tal procedimento é desconsiderada, não representando uma realidade dos Centros de
Terapia Intensiva.

Diferentes equações:
A equação mais utilizada, neste caso, é a de Holliday e Segar (1957), a seguir:
HOLLIDAY & SEGAR, 1957
PESO DESCRIÇÃO (KCAL/DIA)
Até 10kg 100 kcal/kg
10 a 20 kg 1000 kcal + 50 kcal para cada kg acima de 10kg
>20kg 1500 kcal + 20 kcal para cada kg acima de 20kg
BP 120-150kcal/kg/dia
É importante destacar que não deve-se ultrapassar o máximo de energia

recomendada, visto que a hiperalimentação pode sobrecarregar os órgãos vitais e
dificultar o metabolismo.

As crianças apresentam baixa reserva protéica, e por este motivo, a terapia
nutricional deve iniciar o quanto antes, tendo em vista o alto catabolismo protéico
consequente de doenças graves, cirurgias e recuperação de traumas.
Os prematuros extremos, em particular, apresentam estoques diminuídos de

nutrientes e, consequentemente, a sua capacidade de tolerar jejum é limitada. O
suporte nutricional deve ser estabelecido entre 24 e 72 horas de vida. Embora a forma
de administração predominante no início seja parenteral, deve-se iniciar a alimentação
enteral assim que o trato gastrointestinal se mostre funcionante.
Os objetivos da oferta adequada de proteínas são otimizar a síntese de

proteínas e estimular a resposta inflamatória, com vistas de preservar massa magra.
Pode-se utilizar recomendações para crianças sadias (RDA), mais acréscimos bem
como referido para oferta calórica.
Para a determinação da quantidade proteínas a ser ofertada na dieta, deve

utilizar sempre gramas/kg, evitar recomendações apenas por faixa etária e gramas/dia,
lembrando ainda que a oferta excessiva de proteínas pode contribuir para sobrecarga
renal e hepática, e por isto deve ser definida com cautela.
Necessidade de proteínas por faixa etária, RDA (1989):
IDADE G/KG/DIA
< 6 MESES 2,2
6 A 12 MESES 1,6
1 A 3 ANOS 1,2
CATCH UP 3,5
PMT 2,0 - 5,0

Distribuição de macronutrientes:
Carboidratos Proteínas Lipídios
45-65% nas diferentes

0 a 3 anos = 5-20% 0 a 3 anos = 30-40%
faixas etárias.
4 a 18 anos = 10-15% 4 a 18 anos = 25-35%
Para a determinação de micronutrientes, deve-se seguir as DRIs coerentes ao

indivíduo, visto que fórmulas e suplementos de uso enteral apresentam adequada
quantidade de todos os micronutrientes quando ofertadas no volume adequado (valor
calórico).
*** Suplementação de micronutrientes pode ser necessária em algumas condições

clinicas de acordo com prescrição médica.
Na terapia nutricional enteral por Via Oral, deve-se sistematicamente realizar

recordatórios ou solicitar registros alimentares aos responsáveis, realizar o calculo e
analisar a ingestão de macro e micronutrientes afim de ofertar na forma de
suplementação ou nutrição via sonda os nutrientes necessários para atender à
necessidades diárias.

Terapia Nutricional Enteral (TNE) –
Parte II
Entende-se por nutrição enteral a administração de nutrientes por via digestiva,

seja por via oral, sonda ou ostomia. Desse modo, está naturalmente indicada sempre
que o uso do trato gastrointestinal for viável. A administração de nutrientes por sonda
deve ser feita em presença ou em risco de desnutrição, quando a via oral for
insuficiente para evitar a perda de peso.
São pontos importantes a serem considerados na nutrição por sonda

enteral:
 A sonda deve ter pequeno diâmetro, ocasionando o menor desconforto possível ao

paciente; deve ser de introdução e posicionamento fáceis;
 A infusão contínua deve ser preferencial em relação ao modo em bolus;
 A extremidade distal da sonda deve estar em duodeno ou em jejuno, para reduzir o
risco de aspiração;
 As dietas devem ser isotônicas, de simples preparo e administração;
 Deve ser utilizada uma bomba de infusão, para garantir administração lenta e
regular da dieta.
Indicações para TNE via Sonda
 Impossibilidade de alimentação por VO com Trato gastrointestinal (TGI)

funcionante. Ex: Aspiração pulmonar por distúrbio de deglutição;
 Necessidade de complementação do aporte energético por aumento de demanda
ou inapetência. Ex: Fibrocísticos (sonda noturna);

TNE via Sonda – Início e Progressão da Dieta
A TNE deve Iniciar lentamente, conforme os passo as seguir:
1) 30% em média no primeiro dia e por vezes por dois dias, dependendo do
estado nutricional e tempo de jejum;
2) Passado estes primeiros dias, 50-75% a seguir por 1 ou 2 dias;
3) Atingir as metas entre o terceiro e o quinto dia.
*** Conforme monitoramento e discussão com equipe multidisciplinar.
Síndrome da Realimentação
A Síndrome da Realimentação é uma manifestação clínica complexa, abragendo

alterações hidroletroliticas, associadas á anormalidades metabólicas, que podem
ocorrer em consequência do suporte nutricional em pacientes severamente
desnutridos, caracterizando-se por alterações respiratórias, arritmias e falência
cardíacas, pouco dias após sua alimentação.
Geralmente ocorre na realimentação após jejum superior a sete dias em

associação a condições diversas, como deficiências nutricionais prévias, período pré-
operatório de cirurgia de grande porte, nutrição parenteral sem adequada

administração de vitaminas ou minerais, administração de aporte energético excessivo
e, ainda, na falta de monitoramento e reposição adequada de eletrólitos.
Nesta síndrome, ocorre redução nos níveis séricos de eletrólitos (fósforo,

magnésio e potásio) e, até mesmo, alteração na homeostase da glicose,
principalmente na realimentação com carboidratos ou com aporte energético
excessivo.
É importante estar atento ao aparecimento da síndrome de realimentação

quando se inicia a terapia nutricional num paciente subnutrido. O aporte energético e
de proteína e a restauração do volume circulatório devem ser instituídos lentamente,
e os eletrólitos, sobretudo o fósforo, o potássio e o magnésio, devem ser monitorados
à procura de anormalidades, particularmente durante a primeira semana. Já a
superalimentação com energia na tentativa de obter ganho de peso no paciente
poderá resultar na deposição de gordura e em complicações clínicas.
TNE via Sonda – Vias de Acesso
A escolha do acesso enteral deve ser baseada na condição clínica do paciente, na

previsão do tempo de uso da terapia e na avaliação dos riscos de complicações.
Nasogástrica: Mais fisiológica TGI totalmente funcionante, TNE por curto período e
tempo;
Orogástrica: Mesmas indicações da naso, mais utilizada em Neonatologia ou

impossibilidade de passagem de sonda via naso (traumas);
Nasoentérica: Risco de aspiração, presença de vômitos importantes, retardo de

esvaziamento gástrico;
Oroentéricas: Mesmas indicações da naso, mais utilizada em Neonatologia ou lesões

nasais impotantes;

Ostomias: Necessidade de alimentação via sonda exclusivamente ou para
complementação da VO por um longo período de tempo (mais de 2 ou 3 semanas).
 Gastrostomia: Períodos mais longos de uso, com TGI totalmente funcionante;

 Jejunostomia: Período mais longo, porém sem possibilidade de uso gástrico.
TNE via Sonda – Volume de Infusão
O volume de infusão da sonda irá depender de alguns fatores, como: valor

calórico estimado; tolerância do paciente à volumes; Outros fatores clínicos
relacionados à prescrição da dieta (restrição de volumes).
As necessidades hídricas seguem em geral as necessidades calóricas, e são da

mesma forma calculadas através do método de Holliday e Seagar.

Escolha da Dieta para NE
A escolha da dieta para administração via enteral vai depender da idade,

condição clínica (alergias, dificuldade de absorção, gravidade) e restrição de volumes.
Para a seleção e a administração da dieta adequada se deve conhecer a

composição da fórmula, bem como eventuais alterações nos processos fisiológicos de
digestão e absorção. O grau de absorção e a tolerância à fórmula são determinados
pela forma e pela concentração de cada nutriente (por exemplo, uso de proteína
inteira ou hidrolisado; de lactose ou de polímeros de glicose). O conhecimento da
osmolalidade é fundamental, pois fórmulas com alta osmolalidade podem causar
diarréia quando administradas por via duodenal ou jejunal.
Ao se escolher a dieta, os seguintes itens devem ser considerados:
 Capacidade digestiva e absortiva do trato gastrointestinal;
 Necessidades nutricionais específicas, conforme a situação clínica do paciente;
 Necessidade de restrição hídrica e de eletrólitos.
A gravidade e a variabilidade das doenças levam à diferenciação do perfil

metabólico e nutricional de cada paciente, o que requer formulações específicas para
cada situação. No entanto, dietas para uso em situações especiais geralmente são
formuladas para pacientes adultos. Por sua osmolalidade elevada e excessiva
concentração de eletrólitos para a faixa etária pediátrica, não são recomendados para
as crianças menores - principalmente lactentes jovens - pelo risco de diarréia e
desidratação hipertônica que acarretam.
A densidade calórica das fórmulas lácteas para lactentes é a mesma do leite

materno (0,67 kcal/kg). Estas fórmulas podem ser concentradas até 0,81 kcal/ml,
acrescentando-se menos água na preparação, porém se deve ficar atento às
necessidades de água livre. A oferta hídrica insuficiente pode exceder a capacidade de

concentração e excreção renal de soluto, causando desidratação.
Crianças com aumento de perdas hídricas (febre, diarréia, taquipnéia, sudorese) e que
não podem expressar a sensação de sede estão em risco de desidratação hipertônica,
devendo, por isso, receber água livre adicional.
Leite Humano
O leite humano é considerado o melhor alimento para o recém-nascido devido

aos seus benefícios nutricionais, sua contribuição às defesas imunológicas e seus
aspectos tróficos gastrointestinais, além de benefícios psicológicos devido ao vínculo
mãe-filho.
Características e composição do leite humano durante a lactação:
Proteínas - nas primeiras duas semanas, o leite de mães de prematuros oferece um

maior conteúdo protéico em relação ao leite de mães de RN a termo (3,5 a 4,0
g/kg/dia), considerando uma ingesta de aproximadamente 180 ml/kg/dia. Este
conteúdo diminui quando o leite se torna maduro (2,0 a 2,5g/kg/dia) após estas duas
semanas de lactação. A qualidade protéica do leite humano é apropriada para o RNPT
devido à relação caseína/lactalbumina mais adequada; encontramos 30% na forma de
caseína e 70% lactalbumina, enquanto que o leite bovino possui 82% de caseína. A
fração albumina é digerida mais facilmente e promove esvaziamento gástrico mais

rápido. Além disso, a principal, a a-lactalbumina é um dos componentes da síntese de
lactose pela glândula mamária. Outros componentes importantes da fração protéica
do leite humano são a lactoferrina, a lisozima e a IgA secretora, proteínas específicas
para a defesa imunológica.
Lipídeos - os lipídeos do leite humano correspondem a 50% do teor calórico do leite;

sua estrutura é particularmente adequada aos RN de muito baixo peso. Além disso, a
digestão e a absorção destes lipídeos são facilitadas pela estruturação da gordura em
glóbulos e pela composição de ácidos graxos (elevada em palmítico, oléico, linoléico e
linolênico), pela distribuição na molécula de triglicerídeos e na presença da lipase no
próprio leite cuja ação é estimulada pelos sais biliares. O leite humano contém ácidos
graxos de cadeia longa como o ácido araquidônico e docosaexaenóico, derivados dos
ácidos linoléico e linolênico, respectivamente, importantes constituintes dos
fosfolípideos encontrados no tecido cerebral e nas membranas eritrocitárias; estão
associados funcionalmente com cognição, crescimento e visão. O leite das primeiras
duas semanas contém um maior teor destes lipídeos em relação ao leite maduro,
sendo a adição de fortificantes nesta fase não vantajosa por poder romper esta
emulsão.
O conteúdo de lipídeos varia aumentando ligeiramente com o decorrer da lactação

e aumenta muito dentro de uma mesma mamada. O leite de início de mamada (fração
solução) contém maior teor de elementos imunológicos e o de final de mamada
contém maior teor gorduroso (fração emulsão). Quando em repouso, a gordura do
leite se separa, a não ser que seja frequentemente homogeneizada. A gordura ao se
separar adere ao frasco, sondas e seringas, com diminuição da oferta ao recém-
nascido, sendo necessário evitar esta perda durante a dieta enteral com redução ao
máximo de intermediários para a administração do leite ao RNPT.
Carboidratos - o leite humano contém lactose e oligossacarídeos. A capacidade de

absorção desta lactose pelo RNPT é superior a 90%. Os oligossacarídeos são polímeros
de hidratos de carbono importantes para a defesa do organismo, pois sua estrutura

mimetiza receptores antigênicos bacterianos e protegem a mucosa da ação de
bactérias.
Sódio e cloreto - a ingesta de sódio de 3 a 5 mEq/kg/dia é suficiente para permitir um

crescimento e manter os níveis séricos acima de 130 mEq/L em RN com peso inferior a
1.500 g e idade gestacional inferior a 34 semanas, durante as primeiras quatro a seis
semanas de vida. O conteúdo de sódio no leite humano é baixo após a segunda
semana de lactação e os níveis séricos deste íon devem ser monitorizados. É
necessária a suplementação de 2 a 4 mEq/kg/dia de cloreto de sódio, para estes RN, e
1,5 a 2,5 mEq/kg/dia para RN entre 34 e 40 semanas gestacionais.
Cálcio, fósforo e magnésio - as necessidades em cálcio, fósforo e magnésio aumentam

após a 34a semana de gestação devido à mineralização óssea. Recomenda-se, para RN
com peso inferior a 2.000 g, 132 a 175 mg cálcio/100kcal, 102 a 120 mg fósforo/100
kcal e 5 a 7 mg magnésio/100 kcal. O conteúdo de Ca e fósforo no leite humano é
inferior a estes valores, tanto no colostro como no leite maduro. O conteúdo de
magnésio é semelhante ao preconizado. O consumo de leite não fortificado pelo RNPT
de muito baixo peso pode resultar em déficit na mineralização óssea, que é verificado
por volta de 52 semanas pós-natais. Enquanto que a necessidade de suplementação
protéica e energética pode ser prevenida com a ingesta de volumes aumentados de
leite humano, a suplementação de cálcio e fósforo parece ser necessária aos RN
amamentados ou alimentados com leite humano. Os elementos citados apresentam
melhor biodisponibilidade no leite humano do que nas fórmulas, mas mesmo assim
até o momento se acredita que sejam insuficientes em quantidade aos RN de muito
baixo peso, até que se alcance o peso do termo (3 a 3,5 kg).

Componentes de defesa imunológica
Imunoglobulinas: IgA (maior quantidade na forma secretora); IgM; IgG; IgD; IgE e
complemento (C3/C4);
Células: polimorfonucleares e mononucleares;
Lactoferrina: liga-se ao ferro e inibe bactérias e fungos;
Lisozima: ação bactericida;
Lactoperoxidase: oxidação de bactérias com atividade antimicrobiana;
Ácidos graxos: fator antiestafilococos e inativação de vírus;
Oligossacarídeos: fator de crescimento da flora bífida com ação protetora contra

enterobactérias patogênicas.
RNs que recebem pelo menos

50% de leite humano, levam
menos tempo para evoluir para
alimentação plena.

Leite Humano e Desenvolvimento da Criança
Baseados no fato de que o leite humano contém fatores importantes para a

maturação e o crescimento cerebral, vários autores, como Lucas A. e col.,
desenvolveram estudos de seguimento e mostraram diferenças nos índices de
avaliação intelectual com melhores resultados em crianças que receberam o leite de
sua própria mãe, quando comparados com filhos de mães que não os amamentaram
ou com recém-nascidos que receberam fórmulas lácteas. Além dos ácidos graxos de
cadeia longa já citados, o leite humano contém peptídeos biologicamente ativos, cujo
papel pouco conhecemos, além de todo o estímulo mãe-filho, tão valorizado quando
ocorre a amamentação.
Banco de Leite Humano
Banco de leite humano é um centro especializado, responsável pela promoção

e incentivo ao aleitamento materno e execução de atividades de coleta,
processamento e controle de qualidade do leite ordenhado de doadora para posterior
fornecimento a recém-nascidos que não podem ser amamentados pelas suas próprias
mães.
O Nutricionista tem papel fundamental no incentivo e apoio a ordenha e doação

de leite humano. O acompanhamento destas mães dentro da UTI Neonatal faz a
diferença para maior oferta de leite humano aos RNs.
Em bebês a termo e com maior idade submetidos à internação e com

necessidade de alimentação via sonda, estimular à mãe da mesma forma a ordenhar
seu leite!

Efeitos da pasteurização nos componentes do leite humano
Um dos principais processamentos do leite de banco é a pasteurização. O leite

humano após pasteurização mantém uma porcentagem elevada de IgA secretora, IgG,
lisozimas e lactoferrina. Fatores estes importantes para a proteção das crianças
prematuras, uma vez que nenhum outro leite sequer contém traços destes elementos.
Em relação à composição de gorduras do leite de banco, sabe-se que, se o leite

for adequadamente processado e armazenado, haverá preservação de seu conteúdo e
o valor calórico será adequado ao RNPT. A determinação da gordura presente no leite
é importante, pois ela é a principal fonte de energia para os recém-nascidos. Para
tanto, realiza-se a técnica do crematócrito, método simples cujo resultado é
considerado como parâmetro de energia do leite da doadora, podendo-se obter
resultados da ordem de 60 a 95 kcal/100 ml de acordo com o momento da coleta ao
longo da mamada.
Fortificação do Leite Humano
Nos recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP), a utilização de leite humano

da própria mãe ou de banco pode ser insuficiente para suprir as necessidades em
sódio, cálcio e fósforo, particularmente após a segunda semana de vida, o que
acarretaria posteriormente uma mineralização óssea insuficiente.
Cerca de 200 ml de leite humano por quilo de peso são necessários para
fornecer ao RNMBP as necessidades energéticas diárias. O uso do leite humano
exclusivo apresenta algumas limitações pela capacidade da mãe em promover um
suprimento adequado, capacidade gástrica do recém-nascido e pelas consequências
indesejáveis da sobrecarga hídrica.
A fortificação, do leite humano para prematuros proporciona benefícios como a

melhora no ganho de peso e do crescimento linear, normaliza os níveis séricos de

cálcio, de fósforo e de fosfatase alcalina, resultando em melhora do pool de proteínas
e da mineralização óssea.
Por essas razões é prática comum alimentar o RNMBP com leite humano
fortificado. A suplementação preserva as virtudes essenciais do leite humano e pode
ser feita por diferentes técnicas. Uma das possibilidades é a utilização do próprio leite
humano desidratado ou partes dele, entretanto não é prática comum, devido às
dificuldades em se obter volumes grandes de leite para tais preparações. Muitos dos
fortificantes disponíveis são obtidos do leite de vaca ou de hidrolisados de proteína,
portanto o perfil de aminoácidos nestes casos é diferente do obtido com o leite
humano, apesar de fornecer uma proporção maior de proteínas e minerais.

Escolha de Dietas para Nutrição
Enteral (NE)
Fórmulas
Crianças no primeiro ano de vida, que não possam receber leite materno por
alguma razão, devem receber fórmulas infantis.
0 a 6 meses 6 meses a 1 ano
Fórmula de Partida Fórmula de Seguimento
Para crianças maiores de 1 ano de idade, o mercado brasileiro conta com alguns
produtos disponíveis.
Fórmulas para o 1º ano de vida
As fórmulas para NE de pacientes acima de 1 ano de idade são produzidas

industrialmente, a partir de componentes cientificamente seguros, para uso nessa
idade, atendend ainda ao Codex alimentarius. As mesmas baseiam seus valores de
nutrientes em estudos realizados em lactentes e também na composição do leite
materno.
Fórmulas para pacientes maiores de 1 ano
Tais fórmulas apresentam uso exclusivo ou complementar, também utilizadas

como alternativa de suplementação (em pó ou liquidas, exceto sistema fechado).
Apresentam-se em Sistema Aberto (em pó ou líquidas) ou em Sistema Fechado (em
bolsas).

Características e indicações de Fórmulas
Fórmulas poliméricas ou com nutrientes íntegros: São compostas de proteínas,

lipídios e carboidratos complexos, que exigem trabalho digestivo. Indicadas para
crianças com TGI normal.
Fórmulas oligoméricas: Apresentam proteínas extensamente hidrolisadas ou

aminoácidos sintéticos, maltodextrina (isenta de lactose e sacarose) e enriquecidas
com triglicérides de cadeia média (TCM). Indicada para crianças com absorção
comprometida de nutrientes (diarréia grave, grandes ressecções intestinais, alergia
alimentar).
Fórmulas especializadas: podem ser oligoméricas ou poliméricas, e apresentam uma

determinada especialização, podendo ser hipercalóricas, com isenção de lactose,
fórmulas para prematuridade, isentas de leite de vaca (à base de proteína da soja), ou
ainda especiais para erros inatos do metabolismo.
Osmolaridade
Osmolaridade é a concentração de partículas osmoticamente ativas a solução,

e tal aspecto está intimamente relacionado à tolerabilidade da fórmula, as quais
podem ser classificadas como:
 Hipertônicas: >300mOsm/L
 Hipotônicas: <300mOsm/L
 Isotônicas: = 300mOm/L
Modulação de Fórmulas
Quando há modulação de fórmulas enterais, ocorre um desbalanço na

distribuição de nutrientes da fórmula, através da diluição nutrientes e micronutrientes,
os quais podem ficar até 50% mais baixos.

Neste procedimento ainda há maior possibilidade de erro no preparo, podendo
aumentar a osmolaridade, causando intolerância, ou ainda, aumentar eletrólitos, com
carga de soluto renal.
Acompanhamento de pacientes em TNE
O acompanhamento de pacientes pediátricos em Terapia de Nutrição Enteral deve

ser diário, e neste momento, deverão ser observados:
 Frequência e consistência da fezes

 Vômitos
 Distensão abdominal
 Ganho de peso
 Exames laboratoriais (glicemia, hemograma, proteínas viscerais)
Complicações da TNE
 Obstrução, má colocação, erosões nasofaríngeas, otite média aguda, sinusite,

esofagite, fístulas traqueo-esofágicas, irritação gástrica, deslocamento da sonda.
(nasogastricas e entéricas);
 Deslocamentos, eritrema, infecção ou irritação local, vazamentos, obstrução

gástrica parcial, pilórica ou intestinal e fístulas (ostomias);
 Distúrbios hidroeletrolíticos e intolerância digestiva.
**Aspiração pulmonar pode ocorrer em pacientes com sonda nasogástrica que

vomitam ou que apresentem refluxo gastro- esofágico.

Transição de Via
A transição da dieta via Sonda para Via Oral deve ser realizada assim que possível,
porém com cautela, garantindo aporte calórico. Para tanto, o paciente deve estar apto a
ingerir alimentos por VO, sem riscos. E ainda deve-se:
 Manter a sonda no inicio como garantia de aporte calórico

 Realizar testes de ingestão antes da retirada da sonda
 Calcular ingestão de alimentos por VO
Orientação de alta hospitalar para pacientes em TNE
Devido às condições clínicas da criança, muitas vezes, há necessidade de

permanência hospitalar prolongada, o que gera importantes repercussões no contexto
familiar da criança, podendo afetar até mesmo o vínculo entre pais e filho.
A distância entre a especificidade dos cuidados prestados à criança pelos

profissionais no âmbito hospitalar aos pouco vai sendo minimizada, sendo os pais,
lentamente, inseridos neste cuidado. Tal situação traz como norte o fortalecimento do
vínculo entre os pais e a criança.
Três enfoques educativos são considerados no preparo dos pais para a alta
hospitalar do bebê: respeito à promoção do vínculo no ambiente hospitalar para
favorecer o processo de alta; ações educativas criadas conjuntamente entre os
profissionais e os familiares, bem como estratégias de suporte definidas para o grupo
de pais; e iniciativas de internação domiciliar. É importante ressaltar que tais enfoques
não são apresentados nos artigos de forma excludente.
A compreensão dos profissionais e das instituições de que o processo de

preparação dos pais para a alta hospitalar faz-se cada vez mais necessária é apoiada
por resultados de estudos que avaliaram estas demandas. Assim, após observação das
necessidades de cuidados pós-alta hospitalar de bebês oriundos de unidades de

internação de instituições públicas, verificou-se que os egressos dessas unidades
carecem de cuidados especiais quando estão no domicílio.
Outra constatação é exemplificada pela afirmação de que a alta hospitalar

representa o rompimento com o mundo da internação hospitalar e gera situações
próprias do contexto domiciliar. Observa-se que os pais, ao cuidar do filho no domicílio,
fundamentam-se no acolhimento e no seguimento de orientações recebidos dos
profissionais de saúde. O processo de adaptação à nova tarefa é permeado,
inicialmente, por momentos de insegurança que evoluem para comportamentos que
refletem solidez na relação dos pais com o seu bebê.
Iniciativas de inserção dos pais no cuidado do recém-nascido prematuro para o

preparo para a alta hospitalar apresentam-se por meio da elaboração de cartinhas de
apoio ao cuidado, ou ainda, pela criação de grupos de pais no hospital, com fins de
orientações específicas, esclarecimento de dúvidas, e ainda, troca de experiências
entre os pais.
O nutricionista pode atuar de forma a entender ansiedade dos familiares, e

mostrar que é possível realizar o cuidado adequado em casa, explicando todos os
procedimentos de forma clara e fácil. É importante entregar orientações por escrito e
fornecer encaminhamentos para fórmulas especializadas ou suplementos quando
necessário. E ainda:
 Orientar diluição adequada dos produtos em pó, com as medidas exatas;

 Volume de dieta a ser oferecido e seus horários;
 Higiene no preparo(local limpo, água filtrada ou fervida, recipientes limpos);
 Cuidados na administração (cabeceira elevada, gotejo lento);
 Locais de venda de produtos, com endereço e telefone;
 Instalação da dieta(equipo, bomba de infusão quando for o caso).

Terapia Nutricional Parenteral
A Nutrição Parenteral revolucionou a terapêutica de afecções graves e debilitantes.

Doentes considerados irrecuperáveis no passado obtiveram nova perspectiva de
evolução. Muitas vezes a NP representa o procedimento primordial para a
recuperação e sobrevida do paciente.
A NP deve ser instituída quando a via enteral for impossível, difícil, inadequada,
insuficiente, perigosa ou contra-indicada. Quando bem indicada e bem utilizada, a
Nutrição Parenteral é fundamental e segura, e trará benefícios ao paciente que não
deve permanecer sem suporte nutricional.

Indicações para TNP
Cirurgia Pré e pós-operatório
Neonatologia RN prematuro com peso <1500g em ventilação mecânica,

sepse, asfixia neonatal, patologias cirúrgicas, pós-operatório
Malformações congênitas (p.e.: onfalocele, gastrosquise)
Enterocolite necrosante
Doenças do TGI Síndrome do intestino curto
Pancreatite
Fístulas
Doença inflamatória intestinal grave (D. Crohn ou Retocolite

Ulcerativa);
Diarréia grave crônica ou persistente
NE insuficiente Anorexia nervosa
Caquexia
Doenças debilitantes
Câncer
Situações especiais Traumas e queimados
Insuficiência renal
coma hepático

Necessidades de nutrientes
Calorias: Deve-se seguir a mesma fórmula mencionada para NE na oferta inicial.
Nutrientes administrados diretamente na veia, não havendo perdas digestivas,

geralmente necessidades nutricionais reduzem em relação à NE.
Idade em anos Calorias totais/kg

de peso/dia
Prematuros 110-120
0-1 90-100
1-7 75-90
7-12 60-75
12-18 30-60
***Conforme acompanhamento, aumentar aporte se necessário.
Fontes calóricas da NP
 Glicose = 3,4 kcal/g

 Lipídios = 10 kcal/g
 Aminoácidos = 4kcal/g

Calorias Não Proteicas por Grama de Nitrogênio
Deve-se observar a oferta adequada de calorias não proteicas (lipídios e

carboidratos), tendo em vista o melhor aproveitamento adequado dos aminoácidos
para síntese proteica.
Idade em anos Kcal não proteicas/gN2 Kcal não proteicas/gN2

(paciente estável) (paciente instável)
Prematuros 150-180 120-140
0-1 130-150 110-120
1-7 120-140 100-115
7-12 110-130 95-110
12-18 110-130 95-110
***Pacientes mais críticos e instáveis, reduzir em 20% a quantidade de calorias não proteicas
por g de nitrogênio, sem reduzir a quantidade de aa.
Calorias de carboidratos + calorias de lipídios / gramas de nitrogênio
2
1g ptn = 0,16gN

Proteínas (aa)
RNs podem ter perda de 1% de reservas proteicas endógenas/dia caso não

recebam proteínas. Como comentado anteriormente, sabe-se que RNs prematuros, e
crianças instáveis de forma geral, necessitam de maior aporte protéico, visto não
possuirem grandes estoques de proteínas. Existem no mercado diferentes soluções de
aa disponíveis, sendo que as de uso pediátrico atendem as recomendações de aa
especificas para idade.
Recomendações de Proteínas em NP
Faixa etária Aminoácidos (g/kg/dia)
Prematuros 1,5-4,0
RN a termos 1,5-3,0
2 meses a 3 anos 1,0-2,5
3-18 anos 1,0-2,0
As soluções de NP para recém nascidos, especialmente para prematuros devem

ser suplementadas com os seguintes aminoácidos: taurina, histidina, tirosina, ácido
aspártico e glutâmico, afim de garantir crescimento e desenvolvimento adequados.
A Glutamina é recomendada suplementação em adultos, entretanto, estudos

com crianças não demonstraram benefícios nesta população, sendo desnecessária sua
suplementação.

Carboidratos (glicose)
A glicose é a principal fonte energética da nutrição por via parenteral,

apresentando-se como um elemento hiperosmolar. Deve-se ter atenção à oferta de
glicose evitando a hiperglicemia, qual pode causar danos severos aos pacientes em
TNP, em especial aos prematuros. Para tanto, deve ser calculada a Taxa de Infusão de
Glicose (TIG):
Onde:
 Glicose = concentração total de glicose em gramas

 1000 = Fator multiplicador para converter a glicose em mg
 Duração da infusão em minutos = num horas x 60 min (24h)
 Peso kg = utilizar 3 casas decimais
*Em neonatos iniciar com 4mg/kg/min com tolerância a 6mg/kg/min
*Lactentes iniciar com 6mg/kg/min com tolerância até 10mg/kg/min

Lipídios
Este nutriente apresenta alto valor calórico, paralelamente à baixa

osmolaridade. Em RNs deve-se iniciar lentamente, com monitoramento laboratorial
amiúde em especial aos prematuros.
A oferta mínima de lipídios deve ser de 0,5 a 1g/kg/dia, afim de oferecer ácidos
graxos essenciais. A solução deve obedecer à proporção de 3:1 (glicose+aa +lipídios),
com infusão lenta de lipídios, favorecendo seu metabolismo.
As soluções podem ser: 10 ou 20%. A mais utilizada em pediatria é a de 20%,

por apresentar melhor relação triglicerídios/fosfolipídios e maior concentração calórica.
A deficiência de ácidos graxos essenciais provoca alterações cutâneas,

dermatite, alopécia, erupções descamativas, cicatrização lenta de feridas, anemia,
trombocitopenia, retardo de crescimento e aumento da suscetibilidade a infecções
bacterianas

Eletrólitos
Para administração de eletrólitos, devem ser utilizadas as recomendações por

faixa etária. Se o paciente apresentar desequilíbrio hidroeletrolítico, essa
complementação deve ser feita em solução endovenosa paralela.
ELETRÓLITO PRIMEIRA PREMATURO RN NORMAL PRÉ-ESCOLAR ESCOLAR

SEMANA DE
VIDA
Sódio* 0-3 3-5 (7) mEq/kg 2-5 mEq/kg 1-3 mEq/100 3 mEq/100
(5)mEq/kg >72h kcal kcal
Potássio 0- 1-3 mEq/kg 1-3 mEq/kg 1-3 mEq/100 2 mEq/100

2mEq/kg >72h kcal kcal
Cloro 0,5mEq/kg >72h 2-3 mEq/kg 2-5 mEq/kg 2 mEq/100 2 mEq/100

kcal kcal
Cálcio** 1-2mEq/kg 1-2 mEq/kg 1-2 mEq/kg 0,5-2 mEq/kg 0,5-2 mEq/kg
<24h
Fósforo*** 1- 0,5-2 mmol/kg 0,5-2 mmol/kg 0,5-2 mmol/kg 0,5-2 mmol/kg

2mmol/kg >24h
Magnésio**** 0,3-0,5mEq/kg 0,2-0,5mEq/kg 0,25-0,3 0,3-0,5mEq/kg 0,3-0,5

<24h mEq/kg mEq/kg
( ) máxima quantidade; *oferta de sódio para lactentes e crianças, existe a recomendação de oferecer no
mínimo 75mEq/L de solução e não utilizar estes valores por kg de peso; ** 1 ml Gluconato de Cálcio=
0,45 mEq Ca; *** 1 ml KH2PO4=2 mEq K + 2 mEq PO4 (1 mMol P); **** 1 ml MgSO4 12,32%= 1 mEq Mg
/ 1 ml de MgSO4 50%=4 mEq Mg.

Vitaminas
As necessidades de vitaminas variam conforme idade e condição clínica e

deveriam ser dosadas de forma periódica, tendo em vista a utilização de soluções
padrão para pediatria, realizando ajustes conforme necessidade (quantidades
insuficientes de Vit A para RNs prematuros).
As bolsas de NP devem ser protegidas da luz solar afim de evitar inativação de

vitaminas e peroxidação lipídica.
A absorção de Vit B12 se dá em íleo terminal, sendo assim, em pacientes com

intestino curto sem esta porção do intestino, recomenda-se suplementar via
intramuscular.

Oligoelementos
Os oligoelementos são os minerais necessários às principais funções metabólicas, em

geral como cofatores fundamentais, tais quais: zinco, cobre, manganês, cromo, selênio,
molibdênio e iodo. Os mesmos deveriam ser, preferencialmente, dosados e

particularizados para os pacientes.
As soluções de oligoelementos para NP não oferecem selênio nem molibdênio.
Selênio = antioxidante, recomendado para pacientes críticos.
**Em prematuros sua deficiência está associada a displasia broncopulmonar e

retinopatia da prematuridade, consideradas doenças oxidativas.
Pacientes em NP exclusiva, especialmente em prematuros, é recomendável o

uso EV de selênio. Já as crianças com diarréia importante, com perdas excessivas por
ileostomia, ou com fístulas digestivas de alto débito, devem receber suplementação
adicional de zinco.

Terapia Nutricional Parenteral –
Parte II
Necessidades hidricas
O volume da NP pode ser calculado baseado na fórmula de Holiday e Seagar,

relembrando:
HOLLIDAY & SEGAR, 1957
PESO DESCRIÇÃO (KCAL/DIA)
Até 10kg 100 kcal/kg
10 a 20 kg 1000 kcal + 50 kcal para cada kg acima de 10kg
>20kg 1500 kcal + 20 kcal para cada kg acima de 20kg
BP 120-150kcal/kg/dia
Tipos de solução de NP
 Solução 2:1 - Contém aa + glicose + vitaminas + oligoelementos + eletrólitos.

**lipídios administrados de forma separada.
 Solução 3:1 - Contem aa + glicose + lipídios + vitaminas + oligoelementos +

eletrólitos. **Todos os componentes em uma mesma solução. Mais utilizada!!

Osmolaridade
Cada nutriente adicionado na solução de NP contribui para sua osmolaridade

que pode ser calculada pelo Osmômetro (alto custo) ou por fórmula. O limite seguro
máximo da osmolaridade vai depender da via de acesso.
Osmolaridade = (aa x 8) + (g x 7) + (Na x 2) + (P x 0,2) – 50

Aa = gramas de aa por litro de solução
G = gramas de glicose por litro de solução
Na = mEq de Na por litro de solução
P = mg de P por litro de solução
Vias de Acesso
Periférico Central
Veia superficial de grosso calibre Veia de alto fluxo sanguíneo
Mão e antebraço Jugular, subclávia e femoral
Períodos curtos de NP (até 14 dias); Infusão parenteral chega diretamente ao

Punção venosa superficial rápida; coração;
Mais segura; Período prolongado de NP;
Controle glicêmico mais fácil; Permite solução hiperosmolares, sem
Menor custo; risco de flebite ou trombose;
Menos complicações inerentes ao acesso. Maiores taxas de infecção.

Cálculo da NP
Etapas da prescrição:
1. Avaliação do paciente, plano;
2. Determinação de valor calórico total a ofertar;
3. Distribuição de macronutrientes;
4. Calcular, a partir dos percentuais, os valores em gramas e calorias provenientes de
cada dos macronutriente;
5. Dividir valores em g dos macronutrientes pelo peso atual do paciente;
6. Calcular kcal não proteicas/g de nitrogênio;
7. Calcular TIG;
8. Prescrição de vitaminas, eletrólitos e oligoelementos;
9. Determinar volume de infusão.
Exemplo:
Paciente de 6100g, baixo peso para idade. Calcular quantidade em gramas de

macronutrientes da solução de NP a 100% (NPT).
Valor Calorico total da solução = 610kcal (Holiday e Seagar)

Distribuição
Aa 12% do VCT = 73,2Kcal (dividir por 4) = 18,3g (1,8g/kg)
Lip 28% do VCT = 170,8kcal (dividir por 10) = 17,8g
Glic 60% do VCT = 366kcal (dividir por 3,4) = 107,6

Inicio e progressão da NP
 Estabilidade hemodinâmica;
 Inicio precoce principalmente em RNs prematuros;
 Lenta e gradualmente;
 Atenção aos pacientes desnutridos ou com longos períodos de jejum (Sindrome da
Realimentação!);
 Inicio com 25-30%, atingindo necessidades totais no terceiro a quinto dia.
**Monitoramento, discussão com a equipe.
Complicações da NP
A principal complicação que pode acompanhar a Nutrição Parenteral é a

infecção de cateter. O cateter venoso central de inserção periférica (PICC) é um
dispositivo intravenoso inserido através de uma veia superficial da extremidade, o qual
progride até a veia cava superior ou inferior, adquirindo características de um cateter
central. Este dispositivo possui um ou dois lumens, é longo, flexível, radiopaco, feito
com material bioestável e biocompatível. Apesar das inúmeras vantagens, existem
complicações que podem comprometer o uso do dispositivo. As complicações
relacionadas ao PICC podem ser locais, sistêmicas ou circunstanciais, conforme poderá
ser observado no quadro abaixo:

Ainda, podem ocorrer quadros de hiperglicemia, alteração de função hepática,
distúrbios hidroeletrolíticos e hipertrigliceridemia.
Recomendações gerais para NP
 Preferencialmente via exclusiva para NP;

 Ficar instalada por no máx 24h;
 Não reinstalar caso seja interrompida;
 Administar em temperatura ambiente;
Monitoramento da NP
 Monitoramento presencial diário;

 Verificar glicemias;
 Laboratório: Provas hepáticas, triglicerídeos, proteínas viscerais (meia vida),
eletrólitos, cálcio, fósforo, magnésio, uréia, creatinina e hemograma completo;
 Balanço hídrico;
 Boas práticas de higiene (manuseio).

Transição para Via Enteral
Para que ocorra a transição da via parenteral para a via enteral, é necessário
que o TGI esteja funcionante, sem contraindicações para tal. Para tanto, deve-se
reduzir a NP aos poucos, reduzindo volume de infusão ou “compactando”, já que a
interrupção abrupta pode causar hipoglicemia.
Garantir aporte calórico pela via enteral, monitorar!!
Terapia Nutricional Enteral e Parenteral em UTI
Uma das dificuldades mais frequentes na nutrição do paciente pediátrico

crítico (UTI) consiste em estimar e, efetivamente, ofertar as necessidades energéticas.
A restrição de volume é um dos principais fatores que dificulta a oferta adequada de
nutrientes. Sugere-se então cálculo do Gasto Energético Basal (GEB) a fim de manejar
o valor calórico ofertado, garantindo aporte calórico mínimo.

Lembrando, cálculo do GEB:
GASTO ENERGÉTICO BASAL - GEB
OMS, 1985
IDADE MASCULINO FEMININO
0 A 3 ANOS 60,9 (p) – 54 61 (p) – 51
3 A 10 ANOS 22,7 (p) + 495 22,5 (p) + 499
SCHOFIELD, 1985
< 3 ANOS 0,167 (p) + 15,7 (e) – 617,6 16,252 (p) + 10,232 (e) – 413,5
3 A 10 ANOS 19,59 (p) + 1,303 (e) + 414,9 16,969 (p) + 1,618 (e) + 371,2
10 A 18 ANOS 16,25 (p) + 1,372 (e) + 515,5 8,365 (p) + 4,65 (e)
+ 200

Casos Clínicos
Caso clínico (1)
Paciente do sexo masculino 2 anos e 6 meses, com diagnóstico de paralisia cerebral

(grau moderado). Interna na emergência com queixas de tosse e febre. Mãe refere
que a criança apresenta tosse e engasgos nos últimos meses ao alimentar-se. A
consistência oferecida é pastosa. Vem aceitando quantidades cada vez menores de
alimentos. Conforme aferição de peso, encontra-se eutrófico em curva específica,
porém com traçado descendente para peso. Evacuações normais. Junto à isso tem
feito infecções respiratórias de repetição. Ao exame, apresenta-se prostrado, sem
sinais de carências ou deficiências. A mãe abandonou há 1 ano o acompanhamento
com a fonoaudióloga.
Conforme equipe médica, o paciente tem diagnóstico de distúrbio de deglutição e

pneumonia aspirativa. A EMTN, equipe da qual você faz parte é chamada para
realizar avaliação.
1. Qual a sua sugestão para via de alimentação deste paciente?
Este paciente não tem condições de VO, já que apresenta distúrbio de deglutição com
posterior aspiração pulmonar. A indicação de nutrição enteral via sonda é a longo
prazo, logo sugere-se alimentação via gastrostomia, já que apesar da impossibilidade
de VO, o paciente de TGI funcionante.
2. Quais as necessidades de energia e proteínas (peso atual = 12kg)?
Conforme a fórmula de Holiday and Seagar, as necessidades calóricas totais são: 1000
+ 100 = 1100kcal/dia (91kcal/kg). Paciente não apresenta outras patologias mais
catabólicas e tem pouca atividade, portanto não necessita de acréscimo energético

inicial (monitorar ganho de peso). Em relação à proteínas segunda RDA, o aporte é de
1,5g/Kg.
3. Qual a característica da dieta escolhida?
O paciente não apresenta distúrbios gastrointestinais ou condições clinicas que

impeçam o trabalho normal do TGI. Portanto, a fórmula recomendada é polimérica
para crianças acima de 1 ano, normocalórica (1kcal/ml)
4. Qual o aporte inicial de calorias sugerido?
A oferta inicial de calorias deve ser de 345kcal (30% do VET), com meta de atingir o
VET no terceiro dia conforme tolerância. Infusão intermitente de 3/3horas, com
pausa noturna.

Caso Clínico (2)
Paciente de 5 anos e 2 meses, feminina. Interna eletivamente para realização de

retirada de tumor intestinal com ressecção de parte do inestino. A equipe de cirurgia
refere que a paciente deve ir para UTIP logo após procedimento e não deve utilizar
TGI por 7 dias em média. Mãe refere que a paciente sempre teve dificuldade de
ganho de peso. Ao verificar curva de crescimento, está no limite inferior para peso e
possui déficit de crescimento. Tem história de dor abdominal importante ao
alimentar-se. Já teve internações previas, onde fez uso de suplementação por VO,
com pouca aceitação.
Você é a Nutricionista da UTIP, então:
1. Qual a sua sugestão para via de alimentação deste paciente?
Esta paciente tem previsão de jejum por 7 dias no mínimo, sendo indicado o uso de
Nutrição Parenteral afim de garantir aporte de nutrientes e contribuir para
recuperação pós cirúrgica.
2. Quais as necessidades de energia e proteínas e relação(peso atual = 18kg)?
Conforme as recomendações de energia para pacientes em NP, esta paciente deve

receber em média 75 kcal/kg. Em relação à proteínas pode receber em média
2g/kg/dia. Estas recomendações são iniciais, devendo-se monitorar evolução da
paciente.
3. Quantas calorias não proteicas/g nitrogênio são indicadas?
As calorias não proteicas/g de nitrogênio deve ficar em torno de 110 (pacientes

instáveis nesta faixa etária).
4. Qual a via de acesso que você sugere?
Sugere-se a NP via periférica pela previsão de uso de NP por curto período de tempo.

Referências
Cardoso LEB, Falcão MC. Importância da avaliação nutricional de recém-nascidos pré-

termo por meio de relações antropométricas. Rev Paul Pediatria 2007;25(2):135-41.
Souza FIS, Teske M, Sarni ROS. Nutrição parenteral no recém-nascido pré-termo:

proposta de protocolo prático. Rev Paul Pediatr 2008;26(3):278-89.
Teixeira ACC, Caruso L, Soriano FG. Terapia Nutricional Enteral em Unidade de Terapia
Intensiva: Infusão Versus Necessidades*. Revista Brasileira de Terapia Intensiva
2006:18:4:331-337.
Cartolano FC, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral: aplicação de

indicadores de qualidade. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):376-383.
Silva JWM. Síndrome de Realimentação. International Journal of Nutrology, v.6, n.1, p.

28-35, Jan/Abr 2013.
Franca CRN, Franca CRN, Silva APM. Evitando a Síndrome de Realimentação. Rev Bras
Nutr Clin 2006; 21(2):138-43.
Delgado AF, Falcão MC, Carrazza FR. Princípios do suporte nutricional em Pediatria. J
pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S330-S338.
Couto FF, Praça NS. Preparo dos pais de Recém-Nascido Prematuro para Alta
Hospitalar: Uma Revisão Bibliográfica. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2009 out-dez; 13 (4):
886-91.
Ferreira IKC. Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva*. Revista Brasileira

de Terapia Intensiva. 2007:19:1:90-97.

Jesus VC, Secoli SR. Complicações Acerca do Cateter Venoso Central de Inserção
Periférica (PICC). Cienc Cuid Saude 2007 Abr/Jun;6(2):252-260.
Leite HP, Carvalho WB, Santana JF, Meneses. Atuação da equipe multidisciplinar na
terapia nutricional de pacientes sob cuidados intensivos. Rev. Nutr., Campinas,
18(6):777-784, nov./dez., 2005.
Unamumo MRDL, Carneiro JJ, Chueire FB, Marchini JS, Suen VMM. Uso de cateteres
venosos totalmente implantados para nutrição parenteral: cuidados, tempo de
permanência e ocorrência de complicações infecciosas. Rev. Nutr., Campinas,
18(2):261-269, mar./abr., 2005.
Leite HP, Carvalho WB, Santana JF, Meneses. Atuação da equipe multidisciplinar na
terapia nutricional de pacientes sob cuidados intensivos. Rev. Nutr., Campinas,
18(6):777-784, nov./dez., 2005.


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Para realização do cálculo de idade corrigida, deve-se subtrair a idade

2. Subtrair 6 semanas de 1 a no e dois meses

3. Idade corrigida = 1 ano e 15 dias

***Realizar o cálculo em caso de nascimento prematuro (<37 semanas).

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Terapia Nutricional (TN) – “É o conjunto de procedimentos terapêuticos para

Portaria 272/MS/SNVS, 8 de abril de 1998.

RDC 63, 06 de julho de 2000.

Nutrição Parenteral (NP) - “Solução ou emulsão, composta basicamente de

Apostila do Curso de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral em Pediatria

Portaria 272/MS/SNVS, 8 de abril de 1998.

Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) - “Grupo formal e

RDC 63, 06 de julho de 2000.

Apostila do Curso de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral em Pediatria

1) Avaliar os indicadores nutricionais

2) Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas

3) Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional,

4) Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução

5) Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação

Apostila do Curso de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral em Pediatria

Antigamente, o suporte nutricional e metabólico era geralmente oferecido por

Atualmente, considera-se que o trato gastrointestinal, além de suas funções de

O estímulo mais importante para a proliferação do epitélio intestinal e para a

São fatores causadores de translocação bacteriana: a desnutrição, a redução do

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Neste contexto, recomenda-se o uso das equações sem fator de correção,

O padrão ouro para estimar as necessidades calóricas de forma individualizada

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A equação mais utilizada, neste caso, é a de Holliday e Segar (1957), a seguir:

HOLLIDAY & SEGAR, 1957

PESO DESCRIÇÃO (KCAL/DIA)

Até 10kg 100 kcal/kg

10 a 20 kg 1000 kcal + 50 kcal para cada kg acima de 10kg

>20kg 1500 kcal + 20 kcal para cada kg acima de 20kg

É importante destacar que não deve-se ultrapassar o máximo de energia

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Os prematuros extremos, em particular, apresentam estoques diminuídos de

Os objetivos da oferta adequada de proteínas são otimizar a síntese de

Para a determinação da quantidade proteínas a ser ofertada na dieta, deve

Necessidade de proteínas por faixa etária, RDA (1989):

< 6 MESES 2,2

PMT 2,0 - 5,0

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Carboidratos Proteínas Lipídios

45-65% nas diferentes

4 a 18 anos = 10-15% 4 a 18 anos = 25-35%

Para a determinação de micronutrientes, deve-se seguir as DRIs coerentes ao