Rat lo} gtr 3200} BP/SKeshaton __ @ bien SURAT KETERANGAN F RS JULIANA NO. RM $ 048655 [P) : Hu. RODIAH, Ny INO. KARTU JKN-KIS * Tol Lahir ; 02/12/1940 (78 Th2 B19 Hr) NAMA Pe —y : _ Stoke nn hemege + Keprienest fsen shale de BELUM DAPAT DIKEMBALIKAN KE FASILITAS PERUJUK DENGAN ALASAN : 1 Be ree 2 RENCANA TINDAK LANJUT YANG AKAN DILAKUKAN PADA KUNJUNGAN SELANJUTNYA : falcter nile vrtuke- 1 ..2value’ z SURAT KETERANGAN INI DIGUNAKAN UNTUK 1 (SATU) KALI KUNJUNGAN DENGAN DIAGNOSA . [{-o 2-|5 DIATAS PADA : 2l-O-® © ocor, .2hitp://192.168.1.4$/julians/htm|_public/printing php ser. g/m RUMAH SAKIT 2ULIANS 31, Raya Tajur No. 78 Bogor Jawa Barat e Tip: 025183395993, E-mail -rsjullana@am all.com KWITANS! FARMASI NORM ; «8655 No.Faktur > ApRI- e KRJ/18.02.2019/071 ‘ Name <1). RODIAM, NY Tol. Daftar: 18-Feb-2019 ‘Alomat : KP WANGUN TENGAH 001/003 Kel SINDANGSARI Poliklinik» POLISPESIALIS SYARAr e Kee BOGOR TIMUR Doktar : dr. hones, 59s Cara bayer» BP3S PBI. SEP e No Name Obat denis Quanety MOra® MBRD® Tovaiasien [Otel 1 MELOXICAM 7.5 TAB 0 2 0889 ° seo e| 2 EMBALAGE RECEP + 0 2,000 ° 2,000 | | TOTAL Rp. 0 Rp. 19,980 ‘Obat-Rp 17,980 Petuans Affm asi e Alkes=Rp.0 Raciken= Rp.2,000 | TERBILANG \* SEMBILAN BELAS RIBU SEMBILAN RATUS 18/02/2019 DELAPAN PULUH RUPIAH t h) 10:46:07 lofi 2/18/2019, 10:43 AMhttp //192.1 68. 1.45/juliana/ntmn|_publie/peinting php ser — eee eo»v7,oe#se e888 @ @ RUMAH SMKIT JULIANA 21, Raya Tajur Ne. 75 Bogor Jawa Barat Tip : 0251-83395993, E-mail ‘rsjullana@gm all.com KWITANST FARMASI NoRM - oagess No. Faktur ; ApRI- KRu/18.02.2019/072 Nama: H).RODIAH, NY Tol. Daftar: 18-Feb-2019 Alam at > KP WANGUN TENGAN 001/003 Kel. SINDANGSARI Poliklinik POLI SPESIALIS SYARAF Kee: BOGOR TIMUR Dokter dr. Agnes, Sp.s Cara bayer: PS PBIRI, SEP Marga Harga No Nan Jenis Quanety Marge Marga, 1 NEURODEX TAB. o 1 0787 0 TOTAL 7,870 Obet=Rp.7,870 AlkaseRp.0 Racikan=Rp.0 TERBILANG :* TUDUH RIBU DELAPAN RATUS TUJUM PULUH RUPIAH” 2/18/2019, 10:48 AM