Definisi Acute Kidney Injury (AKI) Dan penerapanya

Pada Praktek Klinis

Acute Kidney Injury (AKI) adalah sindrom umum yang secara independen dikaitkan
dengan peningkatan mortalitas. Definisi standar berperan penting untuk memudahkan
perawatan klinis dan penelitian. Definisi AKI telah berkembang pesat sejak 2004, dengan
pengenalan risiko, cedera, kegagalan, kehilangan, dan tahap akhir penyakit ginjal (RIFLE),
jaringan AKI (AKIN) dan klasifikasi penyakit ginjal yang meningkatkan hasil akhir secara
global (KDIGO). RIFLE dimodifikasi untuk penggunaan pada pediatri (pRIFLE). Mereka
dikembangkan menggunakan bukti dan konsensus. Peningkatan kecil pada kreatinin serum
secara independen dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, dan dengan itu dimasukkan ke
dalam definisi arus AKI. Definisi terkini dari pedoman KDIGO internasional adalah
gabungan antara RIFLE dan AKIN. Dari tinjauan sistematis telah ditemukan bahwa definisi
ini tidak berbeda secara signifikan dalam kinerja mereka. Staf kesehatan yang merawat anak
atau orang dewasa harus menggunakan kriteria standar untuk AKI, seperti pRIFLE atau
KDIGO sesuai definisi masing-masing. Upaya-upaya untuk membakukan definisi AKI
adalah kemajuan besar, meskipun didaerah masih ada ketidakpastian. Definisi baru AKI telah
memungkinkan penggunaan tanda elektronik untuk memperingatkan dokter kemungkinan
AKI. Biomarker novel dapat lebih mempersempit definisi AKI, tetapi penggunaannya akan
memerlukan hasil nyata pada peningkatan dan efektivitas biaya. Perkembangan lebih lanjut
dalam definisi AKI harus diberitahu oleh penelitian ke dalam aplikasi praktis mereka di
penyedia layanan kesehatan. Tinjauan ini akan membahas definisi AKI dan penggunaannya
dalam praktek untuk dokter dan ilmuwan yang bekerja di laboratorium.

Kenapa diperlukan definisi tentang Acute kidney injury?

Acute Kidney Injury (AKI) adalah sindrome yang sering dan kadang , menghancurkan
dengan biaya pengobatan yang tinggi untuk pasien dan sistem kesehatan, yang memiliki
beberapa faktor resiko dan penyebab. Penyeragaman tentang definisi AKI diperlukan untuk
diterapkan dalam praktek klinis dan penelitian, untuk memungkinkan adanya rekognisi dan
pengobatan yang secara konsisten pada seluruh sistem perawatan kesehatan. Definisi yang
ideal harus memiliki beberapa karakteristik berikut:
 1. Kompleksitas yang terbatas-memungkinkan memorabili tertentu. Contohnya pada The
New York Heart Association klasifikasi tentang fungsi kerja jantung yang baik, atau
karena kesederhanaanya.
2. Harus ada kolerasi antara tahapan dan hasil
3. Sensitivitas yang tinggi dan spesifitas untuk mendeteksi penyakit seperti AKI dengan
akurasi diagnostik yang tinggi.
4. Biaya yang rendah untuk dilakukan operasi secara langsung.

Saat ini tidak ada definisi yang ideal untuk AKI, mungkin lebih kepada sindrome yang
diakibatkan oleh banyak penyebab. Yang hanya memiliki sedikit tanda. Dalam rangka
pengembangan bimbingan AKI untuk UK’s National Institute for Health and Care Excellence
(NICE), kami mengambil banyak isu yang akan dibahas dalam tinjauan ini.

Perkembangan Definisi AKI Saat Ini

Kebanyakan studi mendeteksi AKI berdasarkan dari serum kreatinin, dengan atau tanpa
pengeluaran urin output. Secara historis, pada wilayah ini terganggu oeleh beberapa
pertentangan kriteria untuk AKI. Untuk mengatasi masalah ini pada tahun 2004, kualifikasi
kelompok akut dialisis menerbitkan landmark mereka tentang klasifikasi AKI pada orang
dewasa, risiko, cedera, kegagalan, kehilangan dan tahap akhir penyakit ginjal. Dalam hal ini
memberikan 5 tahapan perjalanan AKI. Aki didefinisikan sebagai kenaikan kreatinin lebih
dari 50% dari nilai normal atau penurunan laju filtrasi glomerulus lebih dari 25% dan
penurunan urin output dibawah0,5ml/kg/h selama 6 jam atau lebih. Unsur “akut” pada
definisi AKI memerlukan pengamatan peninggkatan kreatinin dalam jangka waktu tertentu.

Tabel 1. Inisial diagnosis dan stadium gagal ginjal pada dewasa berdasarkan KDIGO3

Stadium Kreatinin Urin output

1 Kenaikan ≥ 26 µmol/la atau 0,3 mg/dl selama 48 jam <0,5 ml/kg/jam
Atau kenaikan kreatinin 50-99% dari nilai dasarnya selama 7 harib (1,50-1,99x nilai untuk lebih dari 6
dasar) jam
2 Kenaikan kreatinin 100-199% dari nilai dasar selama 7 harib (2,00-2,99x nilai dasar) <0,5 ml/kg/jam
lebih dari 12
jam
3 Kenaikan kreatinin ≥200% dari nilai dasar selama 7 harib (≥3,00x nilai dasar) <0,3
Atau kreatinin ≥354µmol/l(nilai sekarang), dengan kenaikan bertahap ≥ 26 µmol/la ml/kg/jam
atau 0,3 mg/dl selama 48 jam atau kenaikan kreatinin ≥ 50% dari nilai dasar selama 7 selama 24
harib jam atau
Atau beberapa syarat untuk terapi ginjal penganti anuria selama
12 jam

Banyak studi telah menunjukan sedikit peningkatan kreatinin berhubungan dengan

peningkatan mortaliti.6-12 Chertow dkk7 telah mempelajari 9210 pasien yang masuk pada
academic medical centre. Analisis multivariat menunjukan peningkatan kreatinin ≥ 0,3 mg/dl
(≥26 µmol/l), berhubungan dengan nilai rata-rata peningkatan empat kali lipat hospital
mortality. Walaupun penyebabnya tidak sepenuhnya dicetuskannya, dalam studi ini dan studi
lainnya``13,14 mengindikasikan pasien yang tidak hanya meninggal karena komorbitnya
“dengan AKI” tapi juga meninggal “dari AKI”. Pada tahun 2007, the AKI Network (AKIN)15
memplubikasikan klasifikasi AKI pada dewasa, suatu perombakan dari kriteria RIFLE.
Risiko, stadium injury dan stadium Failure menjadi stadium 1, 2, dan 3, dan peningkatan
kreatinin ≥ 0,3 mg/dl selama 48 jam sudah termasuk kedalam stadium 1. Kriteria GFR telah
berganti menjadi pertanda pada AKI dewasa. Hilangnya dan kategori stadium akhir dari
RIFLE mencetuskan sesuai dengan outcome nya, bukan stadium.

Akhir-akhir ini, guideline International Kidney Disease Improving Global Outcomes

(KDIGOs) mengabungkan RIFLE dan AKIN (Tabel 1). Walaupun AKIN menetapkan
pemberian cairan yang adekuat harus dilakukan dan mengeklusi pasien dengan obstuksi urin
sebelum dimasukan kedalam kriteria, ini tidak spesifik pada KDIGO, KDIGO juga
memodifikasi kriteria menjadi 3 stadium AKI, meliputi peningkatan kreatinin ≥ 4,0 mg/dl
(≥354 µmol/l), ketika terjadi peningkatan ≥0,3 mg/dl (≥26 µmol/l) atau ≥ 50% selama waktu
tertentu yang dicatat. Ini memiliki efek seperti peningkatan kreatinin pada pasien Chronic
kidney disease (CKD) yang diklasifikasikan menjadi 3 stadium, dimana seperti peningkatan
pada pasien tanpa CKD diklasifikasikan pada stadium 1. Terdapat beberapa kontroversi yang
berhubungan dengan guideline KDIGO,16-18 yang telah diakui oleh grup KDIGO.19 Hubungan
acute kidney disease (AKD) telah diusulkan ketika terjadi kerusakan ginjal < 3 bulan (tidak
seperti CKD). Dengan ini, AKI memiliki subset dimana terjadinya proses penyakit yang
diketahui atau diduga terjadi selama 7 hari. Sebuah studi biopsi menemukan 35% kasus
dengan patologi parenkim difus yang akut yang tidak ditemukan pada kriteria KDIGO untuk
AKI, terutama dikarenakan peningkatan kreatinin yang lambat.20 Kasus non-AKI pada AKD
memiliki outcome yang sama pada AKI, jadi divisi antara AKI dan AKD mungkin berubah.
Perkenalan lebih lanjut mungkin memiliki risiko membuat klinisi binggung, terutama
nonspesialis.16 Kriteria dari acute-on-chronic kidney disease (ACKD) membuktikan
kontroversi karena variabilitas biologi (lihat dibawah).16,17 Adanya sisa isu yang tidak
terselesaikan mengenai definisi AKI dan ACKD, pada korelasi utama dengan fungsi ginjal
yang normal, ukuran parenkim ginjal dengan imaging, biopsi data, dan sembuhnya ginjal.

Deteksi utama pada AKI berdasarkan pada perubahan awal penanda AKI dan
diperlukan pengangkutan pada saat yang tepat (Gambar 1). Pendapat yang berbeda mengenai
stadium-stadium menentukan tingkat maximum beratnya AKI, contohnya, diindikasikan pada
nilai puncak kreatinin tertentu dan kita hanya bisa menyelesaikan diakhir seperti pada
retrospective studi. Berkembang pesatnya dalam definisi ini merupakan kemajuan besar.
Pengembangan lebih lanjut perlu menyertakan studi yang dilakukan oleh non spesialis,
digunakan pada pasien CKD, dan pengabungan fungsi dasarnya. Dalam jangka panjang,
definisi berbasis bukti harus memungkinkan pengumpulan data yang lebih akurat seperti
penelitian, registrasi, dan audit. Penekanan guideline AKI dan NICE adalah bahwa dokter
harus menggunakan sesuai definisi, seperti KDIGO untuk orang dewasa dan RIFLE (profil)
untuk anak-anak, dalam praktek klinis rutin.2 Kontroversi atas tidak mengurangi dari saran
itu.

Perbandingan RIFLE, AKIN, pRIFLE, dan KDIGO

Tinjauan sistematis NICE baru ini2,23 menyelidiki kemampuan KULIT, RIFLE,

pRIFLE, dan definisi KDIGO untuk, pertama diagnosa dan stadium AKI dan, kedua untuk
memprediksi hasil yang merugikan masa depan. Kesepakatan antara klasifikasi dilaporkan
hanya dalam empat studies.24-27 Satu studi pada anak-anak dan orang muda dilakukan untul
membandingkan pRIFLE dan AKIN.28 Secara umum terdapat persentase yang sama dari
pasien dewasa yang didiagnosis oleh RIFLE atau AKIN sebagai tahap R, I, atau F atau tahap
1, 2, dan 3 (masing-masing), dengan temuan serupa untuk RIFLE dan AKIN di anak-anak.23
Pada dewasa, terdapat persetujuan yang baik secara umum antara RIFLE dan AKIN, yang
mana setiap definisi menampilkan persamaan pada setiap perbedaan. Hanya satu studi
termasuk KDIGO, menemukan kejadian AKI menjadi identik dengan yang menggunakan
AKIN.25
Untuk outcome prognosis, kami mengikut sertakan studi kohort, termasuk faktor yang
ditemukan secara bersamaan untuk menilai apakah stadium AKIN, KDIGO, atau RIFLE
merupakan factor prognostik yang independen. Empat belas studi yang dilakukan pada
dewasa diikutsertakan: 5 studi dimana AKIN dan RIFLE dibandingkan dalam populasi yang
sama, 1 studi menggunakan AKIN saja, 8 studi menggunakan kriteria RIFLE. Delapan studi
tidak memasukan data urine output untuk membantu dalam mendefinisikan AKI. Hubungan
antara stage dan mortalitas dalam satu klasifikasi yang sama bervariasi pada setiap studi.
Kualitas evidence sangat rendah hingga sedang menunjukkan peningkatan mortalitas dengan
stage RIFLE. Untuk AKIN, kualitas evidence yang rendah hingga sedang menunjukkan
sedikit penurunan pada rasio odd median untuk mortalitas antara AKIN 1 dengan AKIN 2,
namun angka mortalitas lebih tinggi pada AKIN 3. Tigastudi RIFLE tentang angka mortalitas
jangka panjang(1-14 tahun), menunjukkan penurunan kemampuan stage RIFLE untuk
memprediksi mortalitas jangka panjang. Untuk studi-studi yang membandingkan AKIN dan
RIFLE dalam studi kohort yang sama, menunjukkan bahwa memungkinkan bagi kita untuk
menganalisa odd ratio untuk mendapatkan perbandingan secara langsung antara AKIN dan
RIFLE. Gambar 2 menunjukkan bahwa secara keseluruhan AKIN dan RIFLE dapat
dibandingkan dalam memprediksi mortalitas. Studi pada pasien memerlukan renal
replacement therapy (RRT) tidak dipertimbangkan sebagai covariat, dan oleh karena itu
intrepetasi dari hasilnya terbatas. Hanya 1 pusat studi kecil, pada intensive care, memeriksa
kegunaan prognostic dari perubahan kreatinin dan urin output. Secara keseluruhan, tidak ada
bukti yang menunjukkan bahwa kombinasi dari kreatinin dan urin output meningkatkan
prediksi dari mortalitas, dibandingkan dengan monitoring kreatinin saja. Untuk pediatrik, 2
pusat studi dimasukkan dalam review prognostik: yang pertama membandingkan secara
langsung antara kalsifikasi AKIN dan pRIFLE dalam populasi yang sama, yang kedua
menggunakan pRIFLE saja. Pada keduanya, pRIFLE dan AKIN menunjukkan hubungan
yang mirip dan mempunyai nilai terhadap mortalitas pada setiap stage. Data yang terbatas
tidak menunjukkan klasifikasi yang lebih superior.

Review dari studi-studi ini menunjukkan adanya isu penting, dimana dapat berimplikasi
ketika mengintrepetasi data. Mayoritas dari studi didasari pada database critical care, dan
kesimpulannya dapat tidak diterapkan pada populasi pasien yang berbeda. Studi-studi yang
ada berbeda-beda definisi untuk penerapannya (apakah serum kreatinin, urin output, atau
keduanya dapat digunakan untuk mendefinisikan AKI). Untuk menunjukkan perbedaan
akurasi prediksi mortalitas untuk definisi yang berhubungan merupakan hal yang menantang,
dan memerlukan studi yang lebih luas dengan follow up jangka panjang.

Pengukurandarifungsiginjalpadadewasadengan AKI

Pada onset AKI, asumsi dari kerusakan tunggal simpel pada ginjal, seperti penetapan periode
iskemia, GFR yang sebenarnya akan menurun secara cepat mencapai titik terendah. Kreatinin
serum akan meningkat dalam beberapa jam hingga hari, sebelum kondisi stabil yang baru
tercapai (Gambar1). Beberapa pasien AKI didukung dengan adanya kerusakan ginjal dalam
periode yang lama, lebih lanjut terjadi komplikasi pada fungsi ginjal. eGFR memakan waktu
berhari-hari sebelum hasilnya merefleksikan nilai GFR sebenarnya.

Rumus persamaan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dikembangkan pada

pasien dengan CKD stabil dan tidak cocok untuk digunakan pada pasien dewasa dengan AKI.
Selain itu, definisi tentang AKI yang merujuk pada dasar nilai kreatinin dapat menyesatkan
pada pasien dengan kinetik kreatinin dan distribusi volume yang ekstrim atau bervariasi
(Gambar 3). Kurangnya gold standard dalam diagnosis AKI menunjukkan bahwa tidak
adanya data yang menggambarkan tentang sensitivitas dan spesifisitas diagnosis berdasarkan
nilai kreatinin.

Peningkatan kreatinin yang biasa digunakan untuk mendeteksi AKI mungkin dapat diukur
sebagai persentasi atau peningkatan absolut. Sebelumnya dipikirkan bahwa hal tersebut lebih
menunjukkan massa otot, namun ada bukti-bukti yang muncul setelahnya mulai
menunjukkan bahwa ada kemungkinan dapat mendeteksi AKI. Kegunaan peningkatan
absolut kreatinin dapat mengidentifikasi AKI secara dini, namun terdapat kekurangan data
community-acquired AKI.

Akan ada proporsi pasien dengan pembacaan kreatinin atau urine output yang menghasilkan
diagnosa yang false-positive atau false-negative. Dapat terjadi peningkatan tinggi dari
kreatinin secara akut selain AKI (Gambar3). Berbagai faktor dapat mengganggu dengan
pengukuran kreatinin pada laboratorium, biasanya dengan uji Jaffe(Gambar 3). Uji enzimatik
lebih mahal, menyebabkan tidak digunakan secara rutin. Pengukuran fungsi ginjal pada CKD
didiskusikan di tempat lain. Uji kreatinin seharusnya dibandingkan secara spesifik dan
dengan bias nol dengan metode referensi isotope-dillution mass spectrometry, dengan
kalibrasi yang dapat ditelusuri oleh referensi bahan yang telah terstandarisasi.
Oliguria sebagaiindikator AKI

Oliguria secara konvensional didefinisikan sebagai urine output < 400 ml/hari, sama dengan
0.24 ml/kg/jam pada pasien dengan berat 70 kg. Hal tersebut merupakan proses kompleks
dengan penyebab yang bervariasi, tidak hanya perubahan hemodinamik atau nekrosis tubular.
Monitoring GFR secara real time menunjukkan bahwa oliguria dan GFR biasanya
menunjukkan perubahan pararel pada AKI namun tidak selalu demikian. Oliguria sering
terjadi pada perawatan intensif, namun jarang diikuti dengan AKI, seperti didefinisikan
dengan peningkatan kreatinin kemudian.

Gambar 2. Perbandingan mortalitas pada AKIN dan RIFLE.

Gambar 3. Faktor-faktor yang mempengaruhi kreatinin serum pada pasien diduga AKI

Menariknya, oliguria tanpa peningkatan kreatinin menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi
dibandingkan dengan pasien tanpa bukti yang mengarah ke AKI. Oliguria secara independen
memprediksikan risiko mortalitas yang lebih tinggi.

Tabel 2. Variabilitas Biologis dan Efeknya terhadap AKI

Batas Kreatinin Absolut Kenaikan % Z-score Probability
bawah (umol/L) (mg/dL) (umol/L) Kenaikan or P-value
(mg/dL)
1.0 88 0.3 26 30.0 2.91 <0.002
2.0 177 0.3 26 15.0 1.46 0.07
3.0 265 0.3 26 10.0 0.97 0.17
4.0 354 0.3 26 7.5 0.73 0.23
5.0 442 0.3 26 6.0 0.58 0.28

Durasi singkat (<4 jam) dari oliguria menunjukkan penurunan sensitivitas dan
spesifitas untuk memperkirakan AKI, didefinisikan oleh kriteria kreatinin. Interpretasi ketat
dari definisi oliguria adalah pengeluaran urin <0,5 ml/kg/jam pada masing-masing 6 jam
secara berturut-turut. Bagaimanapun, total pengeluaran urin <3 ml/kg/jam selama 6 jam
menunjukkan kemampuan prediktif terbaik. Pada studi prospetktif yang lebih besar, ambang
<0,3 ml/kg/jam selama 6 jam merupakan yang paling prediktif terhadap kematian dan atau
dialisis, menunjukkan bahwa kriteria tersebut terlalu luas. Ambang optimal pada oliguria
adalah <0,3 ml/kg/jam selama 6 jam. Kriteria pengeluaran urin yang ada dapat untuk
mendiagnosa pasien lebih banyak dengan AKI dibandingkan hanya dengan menggunakan
kriteria kreatinin. Bagaimanapun, hal tersebut mungkin tidak diterjemahkan ke dalam
peningkatan prediksi angka kematian. Jadi, AKI dengan stadium yang sama, ditetapkan
dengan peningkatan kreatinin atau oliguria, mungkin memiliki keterlibatan prognosis yang
berbeda.

Metode lain dalam mengukur fungsi ginjal pada AKI

Belum ada metode lain yang tersedia untuk memantau laju filtrasi glomerulus secara terus
menerus untuk mengukur fungsi ginjal pada AKI. Rabito dkk menunjukkan bahwa
pemantauan tersebut mungkin dilakukan. Hal tersebut mungkin akan diperkenalkan di masa
depan ketika halangan pada praktis sudah diatasi. Koleksi urin selama 2 sampai 4 jam dengan
sampel darah untuk menentukan kreatinin klirens adalah metode yang berguna untuk
menentukan perkiraan fungsi ginjal secara cepat. Hal ini terlepas dari kasus oligouri atau urin
output yang tidak biasa pada pasien AKI yang tidak stabil. Kreatinin klirens selama 4 jam
telah menunjukkan deteksi dini AKI dibandingkan kenaikan kreatinin plasma.

Variabilitas pengukuran kreatinin dan relevansi terhadap AKI

Faktor-faktor yang mempengaruhi variabilitas kreatinin lebih baik dipahami oleh ilmuwan
laboratorium. Hal ini memungkinkan untuk menghitung perubahan kreatinin yang
menunjukkan perubahan status pasien, lebih dan di atas variabilitas normal dalam kesehatan,
dengan probabilitas yang spesifik. Ini adalah referensi perubahan nilai (RCV-Tabel 2) dan
mencerminkan perubahan diatas dimana mungkin diharapkan karena variasi normal
preanalitik, analitik, dan biologis. Referensi perubahan nilai untuk kenaikan kreatinin telah
diperkirakan 14 sampai 17%, dan penggunaannya telah disarankan untuk dimasukkan ke
dalam laporan laboratorium dan definisi AKI. Perkiraan referensi perubahan nilai diperoleh
dari subjek yang sehat atau pasien CKD yang stabil dibawah kondisi yang telah di
standarisasi secara tinggi, dengan tidak adanya faktor yang mengintervensi spesifisitas uji.
Mereka mungkin meremehkan nilai RCV pada pasien dengan AKI (kondisi tidak dapat
distandarisasi), dan RCV cenderung melebihi populasi orang yang sehat, kenaikan kreatinin
yang relatif sedikit sekarang digabungkan dengan definisi yang harus terlihat pada konteks
ini, terutama pada CKD (Tabel 2). Jadi kenaikan kreatinin pada ujung bawah dari spektrum
mungkin tidak melebihi variabilitas yang diharapkan yang disebabkan oleh faktor lain selain
fungsi ginjal, dan klinisi perlu untuk mengambil hal ini dalam pemilihan keputusan. Hal ini
mungkin menjelaskan mengapa kenaikan sedikit yang jelas pada kreatinin dihubungkan
dengan risiko kematian pada CKD. Namun, kenaikan seperti itu seharusnya digunakan
sebagai kemungkinan peringatan terhadap penyakit serius.

Batas bawah fungsi ginjal

nilai batas bawah kreatinin adalah nilai premorbid fungsi ginjal pasien dan dibandingkan
dengan nilai mutakhir pada deteksi dan tingkatan AKI (gambar 1). Metode melihat kembali
untuk mendapatkan nilai batas bawah untuk deteksi permulaan AKI telah dipelajari dan dapat
digabungkan dengan laporan rutin laboratorium. Secara luas, metode tersebut adalah sebagai
berikut:
a. menggunakan bagan waktu singkat -- membutukan pengukuran kreatinin selama 7
hari dari nilai yang mutakhir.
b. Menggunakan bagan waktu yang lebih lama – menemukan pengkuran kreatinin antara
7 sampai 365 hari sebelum nilai mutakhir dari semua hasil dalam masa periode
(gambar 1).
c. Dengan imputasi – ketika hasil kreatinin hilang.

KDIGO menyarankan penggunaan kreatinin terendah selama perawatan sebagai nilai

batas bawah, meskipun hal ini sebelum pengmuman data penting. KDIGO membolehkan
penggunaan metode bagan waktu yang lebih lama, sebaliknya pada pasien stabil, tanpa nilai
kreatinin baru dan tanpa CKD progresif. Bagan waktu yang lebih lama akan menemukan
pasien lebih banyak dengan AKI yang tidak parah, yang mungkin memiliki angka kematian
lebih rendah. Semua metode bertujuan: mencoba untuk menggunakan pengukuran kreatinin,
menghindari pengaruh nilai karena gejala awal penyakit, dan kembali sejauh yang dibutuhkan
untuk nilai kreatinin awal. Hasil kreatinin yang lebih lama, semakin tinggi kesempatan hal
tersebut tidak mencerminkan fungsi batas bawah yang benar segera sebelum onset AKI.

Tabel 3. Metode untuk menentukan batas bawah fungsi ginjal pada AKI
Metode untuk menentukan batas bawah Komentar
Menggunakan hasil kreatinin dalam 7 hari  Mungkin membutuhkan rata-rata imputasi
terakhir yang tinggi – pada satu studi, 29% pasien
memiliki kreatinin dalam 7 hari masuk
rumah sakit
 Risiko kenaikan kreatinin dengan gejala
prodromal yang digunakan sebagai batas
bawah – oleh karena itu, perkembangan
AKI direndahkan.
Masukan kreatinin  Lebih tinggi dari kreatinin pasien rawat
jalan; menurunkan deteksi pada AKI-
mungkin mencerminkan AKI komunitas
didapat.
Nilai minimum pasien rawat inap selama 7  KDIGO menyarankan penggunaan
hari hari pertama masuk rumah sakit sebagai kreatinin terendah selama perawatan di
batas bawah rumah sakit.
 Lebih rendah dari kreatinin pasien rawat
jalan.
 Perkiraan berlebihan prevalensi AKI.
Imputasi atau perhitungan kemabil dengan  Batas bawah kreatinin terkadang
membalik MDRD menggunakan umur, jenis direndahkan, dan perkiraan
kelamin, dan asumsi LFG normal yaitu 75 berlebihan LFG, khususnya pada
ml/mnt per 1,73m2 CKD.
 Cenderung untuk error.

Nilai rata-rata pasien rawat jalan sebagai  Korelasi tertinggi yaitu 0,91
batas bawah (melihat kembali -7 sampai -365 disesuaikan dengan nilai batas bawah
haria) – availabilitas 81% dari semua pasien
pada studi.
Nilai terbaru pasien rawat jalan sebagai batas  Korelasi terendah 0,84b disesuaikan
bawah (melihat kembali -7 sampai -365 haria) dengan nilai batas bawah.
Nilai terendah pasien rawat jalan sebagai  Korelasi terendah 0,83b disesuaikan
batas bawah (melihat kembali -7 sampai -365
haria) dengan nilai batas bawah.
Nilai terbaru pasien rawat jalan atau rawat  Memperbolehkan pemasukan
inap sebagai batas bawah (melihat kembali -7 kreatinin terakhir dari pasien
sampai -365 haria) sebelumnya jika ≥ 7 hari telah keluar.
 Mungkin memperbolehkan program
yang lebih mudah.
 Korelasi 0,88b dengan penyesuaian
nilai batas bawah – availabilitas 93%
dari pasien pada studi.
Melihat kembali batas bawah yang diperluas  Meningkatkan availabilitas garis dsar
kreatinin tetapi tidak berhubungan
dengan penyesuaian batas bawah.
Imputasi multipel  Baru-baru ini dinilai sebagai teknik
penelitian.
a
7-365 hari sebelum masuk rumah sakit.
b
Korelasi koefisien intra-kelas

Apakah metode terbaik untuk menentukan ambang batas nilai kreatinin (tabel 3) Siew at
al penelitian menunjukan banyak jalan untuk menentukan nilai ambang batas untuk pasien-
pasien yang dirawat di rumah sakit, dicocokan dengan “Gold standard” nilai ditentukan oleh
kebijakan dari nefrolog. Nilai mean dari hasil kreatinin selama 365 hari sebelum data
dikumpulkan dan dicocokan dengan nilai kebijakan. Ini adalah metode terbaik, jika pemilihan
otomatis bisa dicocokan dengan pasien yang keluar dan pasien yang masih di dalam RS.

Jika nilai tidak ada, kontroversi kesalahan penggunaan nilai ambang batas kreatinin yang
digunakan. Hasil penghitungan dari LFG dari penelitian MDRD adalah berkebalikan dengan
menggunakan nilai normal LFG 75ml/min per 1.73 m2, kemudian nilai ambang batas
kreatinin dihitungbalik dan dijadikan nilai kreatinin sementara untuk pasien tersebut. Untuk
menggunakan pernyataan tersebut membutuhkan sistem informatika yang relevan dan
memiliki program untuk menyusun nilai dengan menggunakan tabel.Sesuai dengan dilusi
isotop masa spectrometry versi traceable dari persamaan MDRD. Dengan estimasi dari fungsi
ginjal akan menurun jika usia dan jenis kelamin cocok den kreatinin atau nilai LFG, tapi pada
penelitian ini kesalahan berupa nilai positif palsu tetap terlihat pada kasus AKI , dan pada
kenyataannya ini adalah perlu. Sebagai contoh, salah satu rumah sakit
universitasmenggunakan peringatan elektronik otomatis untuk AKI, menggunakan kriteria
RIFLE atau AKIN. Data Kreatinin yang telah didapatkan dicocokan dengan nilai kreatinin
yang paling rendah dari 7 sampai 365 hari sebelum dikumpulkan. Menggunakan rentang
waktu ini, 80% dari pasien telah terukur nilai ambang batas kreatininnya, menurunkan
kesalahan

Penggunaan Definisi pada praktek untuk peringatan kemungkinan AKI

Sistem informatika pada kesehatan telah dikembangkan dengan kemampuan untuk memberi
peringatan pada praktisi kesehatan pada masalah yang berpotensi pada pasien. Peringatan
yang digunakan telah berhasil untuk mengubah kebiasaan praktisi dan kesembuhan pasien,
dengan mengurangi pengobatan yang meracuni ginjal pada kasus AKI,88,89 dan pencegahan
penggunaan bahan kontras yang dapat memicu AKI (CI-AKI).90 Penggunaan metode
pemeriksaan ini untuk pelayanan kesehatan telah dilaporkan untuk menambah angka
penatalaksanaan pada kasus AKI.91 pilhan untuk tanda-tanda peringatan adalah sebagai
berikut:

a) .peringatan pasif, merupakan pernyataan peringatan pada tingkat AKI sebagai tambahan
untuk hasil kreatinin, yang mana berisi tentang hyperlink untuk Guideline lokal AKI atau

b).peringatan penyelak, supaya para klinisi mengetahui tanda bahaya atau

c)peringatan aktif, ketika respon langsung terpicu, seperti jangkauan kunjungan tim.

Beberapa penelitian tentang peringatan mengalami kegagalan untuk mengubah kebiasaan

praktisi.92 Namun, bisa saja karena para praktisi mengesampingkan atau menunda respon
tanda peringatan yang sudah muncul , pada salah satu penelitian tentang pengobatan
keracunan ginjal yang digunakan pada pasien AKI, peringatan penyelak telah mengabaikan
median sebanyak empat kali sebelum respon yang jelas.89 kelelahan peringatan masih
menjadi perhatian bagi para praktisi untuk dikenali oleh rentetan peringatan yang lain dengan
kondisi yang bermacam-macam dengan menggunakan sistem informatika.

Pembentukan dasar dari perangkat peringatan elektronik untuk AKI “pemeriksaan delta”
untuk mengidentifikasi persentase atau absolut76 menambahkan nilai kreatinin di cocokan
dengan kreatinin segera sebelumnya, ketika semuanya telah ditegakkan. Sebagai tanda
peringatan yang mudah untuk digunakan dan bisa mendeteksi pasien AKI dalam jumlah
besar.95 pemeriksaan delta dapat menunjukan untuk penigkatan nilai > 26µmol/l (0.3 mg/dl)
selama 30 hari terbukti efektif.76 penelitian tentang perangkat peringatan elektronik sekarang
telah bekerja sesuai dengan kriteria RIFLE,AKIN atau yang terbaru KDIGO.96 audit nasional
sekarang bergerak ke inggris untuk menemukan rumah sakit baru dengan bermacam-macam
algoritma peringatan cukup konsisten mendeteksi AKI stadium 3 pada 1-2% kasus gawat
darurat (Dr James Medcalf, komunikasi personal).

informasi dari rumah sakit yang lain. Banyaknya algoritma terbaru tentang peringatan AKI
dengan sistem administrasi pasien, untuk melihat pasien yang menjalani dialisis dan
mencegah tanda peringatan yang palsu.82 konfrensi konsensus di britania raya mengusulkan
menggunakan perangkat peringatan elektronik untuk mendeteksi AKI.97standarisasi algoritma
untuk stadium AKI seperti berdasarkan tingkatan KDIGO telah berjalan di britania raya. 80
pembuatan sistem pengaturan informasi laboratorium telah digambungkan dengan sistem
peringatan elektronik mereka.

Situasi Khusus

Akut pada CKD. AKI berisiko untuk menjadi CKD14,98-101 penatalaksanaan pada pasien
CKD berdasarkan dari penyakit AKI sulit dengan definisi AKI. Persentase meningkat pada
kreatinin dibatasi pada pasien CKD dan tidak siap untuk mendeteksi penyakit AKI.46 telah
diketahui bahwa peningkatan kreatinin yang besar absolut dan progresif sangat diperlukan
untuk menunjukan tidak ada hubungannya dengan angka kematian berdasarkan penurunan
LFG.10 Selama stadium AKI memiliki nilai yang rendah pada akhir spektrum.Maka dari itu
praktisi setidaknya harus mengenali resiko yang serius pada pasien yang berpotensi terkena
AKI, terutama pada stadium 3 , menurut kami, perlunya menyampaikan pesan yang sesuai.

AKI sementara. AKI sementara sangat cepat berubah kembali ke AKI, memiliki hubungan
102-105
yang erat dengan pre-renal azotemia Namun itu tidak termasuk benigna.Berdasarkan
kebijakan terbaru, AKI sementara tidak merusak struktur ginjal dan merupakan pencitraan
terbaik untuk menjadi bagian rusak spektrum.106 Pasien yang telah berkembang menjadi AKI
mengalami peningkatan kreatinin sebanyak > 26µmol/l dalam 48 jam (dalam rumah sakit)
dan menunjukan angka mortalitas yang signifikan (13-14%), dibandingkan dengan pasien
tanpa AKI (3%).102 Pada penelitian besar yang lain hasilnya adalah pasien dengan AKI
sementara adalah pasien dengan diagnosis sembuh, mewakili stadium satu-ketiga dari AKI.
Kematian di Rumah sakit adalah 4, 15 dan 29% untuk yang tidak AKI, AKI sementara, dan
AKI persisten, masing-masing.103 AKI sementara tidak dikenali secara terpisah dari definisi
yang digunakan sekarang.

Kontras memicu AKI. Perkembangan kontras memicu AKI telah menunjukan peningkatan
kreatinin, tipikal pada waktu 24-72 jam setelah diberikan kontras iodine.107 ini didefinisikan
oleh organisasi radiologi sebagai peningkatan absolut > 44 µmol/l (0,5 mg/dl) atau
peningkatan relatif sebanyak 25% dari nilai ambang batas (tanpa penjelasan alternatif).108,109
Deteksi dari AKI karena kontras bergantung pada waktu ketika kreatinin telah diketahui,
sebagai contoh, dalam waktu 24 hinAKI 48 jam atau keduanya.110,111 Peningkatan absolut
mengidentifikasi sebagian kecil kasus dibandingkan peningkatan relatif.112 dan itu
berhubungan dengan angka kematian yang tinggi,113,114 peningkatan relatif >25% telah
ditunjukan untuk membandingkan pada lebih dari satu setengah pasien yang tidak terpapar
oleh kontras.115 kami dan yang lain telah menyimpulkan bahwa definisi dari AKI terpicu
kontras harus diganti berdasarkan definisi AKI oleh KDIGO untuk memudahkan standarisasi
dan pengumpulan data dari hasil perkembangan penyakit.116

AKI saat diIntensive care unit(ICU). AKI sering terjadi pada pasien yang menjalani
perawatan di ICU. Definisi AKI berdasarkan kreatinin relatif terbatas ketika digunakan pada
pasien kritis (gambar 3).53.55 kreatinin serum dapat meningkat secara perlahan, yang
menyebabkan telatnya mendiagnosis AKI pada pasien tersebut. Pada kriteria AKIN dan
KDIGO merekomendasikan bahwa pasien yang mengalami terapi penAKIntian ginjal akut
harus masuk klasifikasi AKI tingkat 3. Walaupun pada praktik klinisnya sangat bervariasi.
Dan terkadang, terapi penAKIntian ginjal dapat terpicu untuk alasan pembersihan ginjal ,
untuk singkatnya, untuk mengatur keseimbangan cairan. Karena itu, stadium AKI
berdasarkan dari langsungnya dari membuat keputusan dibandingkan dengan fungsi ginjal.31
Pada akhirnya, waktu pergantian sangatlah penting untuk pada pasien kritis dengan AKI.
Prognosis pada pasien yang digolongkan AKI stadium 3 secara signifikan lebih baik
dibandingkan dengan pasien yang mengalami kelemahan fungsi ginjal, yang terjadi kemudian
ketika di Rumah Sakit. Definisi AKI yang sekarang tidak berlaku untuk kasus tersebut.

AKI Pediatrik

Pengukuran fungsi ginjal pada anak-anak dengan AKI. Setelah usia dua tahun,
perkembangan dari ginjal menghasilkan GFR yang sama dengan orang dewasa, ketika
disesuaikan untuk luas permukaan tubuh.Pengunaan formula lama Schwartz, untuk
menestimasi GFR pada anak sudah tidak digunakan. Schwartz dkk mengembangkan versi
terbaru untuk menghitung eGFR pada anak dengan CKD (berumur 1-16 tahun), mengunakan
uji isotope-dilution mass spectrometry traceable creatinine. Formula Schwartz ini telah
divalidasi pada populasi non-CKD. Pada tabel 4 diberikan contoh pengunaannya. Berbagai
metodologi untuk mengukur kreatinin memerlukan referensi dengan cara yang spesifik dan
umur yang terstandarisasi pada anak-anak. Kurangnya spesifisitas dari cara yang didasarkan
dengan cara Jaffe, secara khusus untuk anak-anak, memiliki nilai yang rendah. Untuk alasan
ini, banyak laboratorium mengunakan uji enzimatik untuk populasi neonatal dan pediatric.
Pengunaan uji isotope-dilution mass spectrometry-calibrated enzymatic creatinine untuk
semua pasien pediatric sebaiknya dapat mengunakan jarak referensi yang memiliki umur
yang terstandarisasi dan terharmonisasi. Kami memanggil laboratorium dan komunitas kimia
klinik untuk bekerja dengan dokter anak untuk memperkenalkan jarak tersebut. Ini akan
memfasilitasi dalam memperkenalkan kewaspadaan terhadap AKI pada anak-anak.
Pengunaan eGFR yang diestimasi oleh Schwartz setelah revisi untuk mendeteksi AKI pada
anak-anak perlu studi lebih lanjut. Studi dari estimasi GFR pada anak-anak tidak meliputi
neonatus.

DefinisipRIFLE AKI padaanak-anak.

AKI pediatrik sebagian besar merupakan masalah yang utama pada anak dalam
penanganan kritis. Modifikasi pediatrik untuk kriteria RIFLE (pRIFLE) dikembangkan
mengunakan formula Schwartz yang orisinil untuk menghitung eGFR atau estimated
creatinine clearance. Panduan KDIGO merujuk kriteria pRIFLE untuk definisi AKI pada
anak-anak, dan kemudian menjadi yang digunakan untuk anak-anak berumur diatas 1 bulan.
Kriteria pRIFLE kemudian dikonfirmasi memiliki nilai. Kriteria ini membagi stadium AKI
berdasarkan penurunan eGFR, kenaikan kreatinin, atau penurunanurine output (table 5).
Zapitelli dkk menemukan bahwa pengunaan perubahan eGFR dengan formula Schwartz
orisinil menghasilkan prevalensi diagnosis AKI yang lebih tinggi dibandingkan mengunakan
perubahan kreatinin pada pasien pediatrik di bangsal. Perubahan eGFR dapat menghasilkan
pembagian stadium yang berbeda dibandingkan dengan peningkatan kreatinin pada pasien
yang sama (table 4). Definisi ini memerlukan perbandingan dengan eGFR yang diukur
selama 3 bulan kebelakang. Bila tidak ada hasil kreatinin yang tersedia dalam jangka waktu
tersebut, imputasi diperbolehkan mengunakan asumsi sebelumnya GFR normal, yaitu
100ml/min per 1.73 m2 dan mengunakan tinggi pasien. Kemungkinan seorang
anakmendapatkan AKI dan memiliki CKD yang tidak terdiagnosa sangatlah rendah, tidak
seperti dewasa, membenarkan asumsi bahwa eGFR yang sebelumnya normal.

Schneider dkk mengunakan klasifikasi RIFLE berdasarkan serum kreatinin saja dan
ditemukan bahwa klasifikasi ini valid untuk populasi ICU pediatrik. Pengunaan dari serum
kreatinin dan bukan eGFR memiliki satu keuntungan: pengukuran tinggi badan yang akurat
diperlukan untuk menghitung eGFR mengunakan formula Schwartz, dan dapat menjadi sulit
pada pasien sakit yang diventilasi. Terdapat beberapa studi yang telah dipublikasi
mengunakan pRIFLE dan terdapat variasi pada kejadian dan metodologi definisi AKI yang
dilaporkan.Walau demikian, studi menunjukan sebuah korelasi antara hasil yang didapat dan
peningkatan severitas AKI. Studi mengenai automated electronic intervention atau intervensi
elektronik terautomatisasi untuk mengurangi paparan terhadap nephrotoxin, dikombinasikan
denganp RIFLE untuk mendeteksi AKI, menunjukan bahwa AKI dapat dikurangi pada anak-
anak yang penyakitnya tidak kritis.

Biomarker – Dimanakah kita dalam parktek?

Biomarker khas tidak dibahas dalam panduan NICE terbaru. Biomarker AKI secara luas
dibagi menjadi biomarker fungsional dan struktural. Terdapat banyak ekspektasi bahwa
mereka dapat dimasukan kedalam definisi AKI dan juga dalam paktek klinis sehari-hari.
Namun, diperlukan kewaspadaan. Berbagai penghalang terdapat dalam aplikasi rutin dari
biomarker secara luas, termaksud

- performa yang lebih rendah ketika waktu kerusakan pada ginjal tidak diketahui
- berkurangnya performa bila terdapat komorbid umum yang dapat membuat binggung,
terutama CKD dan sepsis
- tidak dapat secara terpercaya mendeteksi AKI pada level individual, terutama dengan
keberadaan kausa heterogen, CKD, dan komorbid.
- inabilitas biomarker untuk menentukan etiologi spesifik dari AKI

Disarakan bahwa AKI seharusnya disebut sebagai ‘Serangan Ginjal’, seperti serangan
jantung, dan ‘troponin ginjal’ dapat digunakan untuk deteksi AKI secara dini, layaknya
pengunaan troponin jantung dalam mendeteksi infark miokardial. Sayangnya, analogi antara
kedua kondisi dipisahkan ketika terdapat intervensi yang dipertimbangkan. Infark miokardial
memiliki terapi spesifik. Walaupun terdapat biomarker yang menunjukan AKI secara dini,
tidak terdapat terapi yang spesifik untuk iskemia atau infeksi yang menyebabkan kerusakan
tubuler. Terdapat hasil yang bertentangan mengenai kemampuan biomarker untuk
meningkatkan faktor nilai prediksi klinis. Sebagian besar studi, hasil biomarker setelah
kerusakan yang ditentukan waktunya, disebabkan oleh operasi jantung, ditemukan
meningkatan kekuatan prediksi dari biomarker. Sebuah studi dari dua biomarker urin dalam
siklus sel menunjukan peningkatan secara moderat dalam prediksi perkembangan stadium 2
atau 3 AKI. Sebuah studi lain menemukan kemampuan yang terbatas untuk membedakan
antara kasus AKI dan kontrol dalam perawatan intensif. Menunjukan efektifitas harga dari
biomarker sebagai tambahan dari kreatinin dan monitoring urin output merupakan sebuah
tantangan. Secara keseluruhan, penaganan pasien dioptimalkan sebagai bagian dari studi.
Biomarker baru butuh untuk mendemonstrasikan ‘nilai tambah’, diatas penanganan pasien
yang optimal dan pengunaan penanda AKI tradisional. Di masa depan, semakin cepat AKI
dideteksi dengan biomarker mungkin dapat memberikan pendekatan yang tertarget dalam
terapi.
AKI :GangguanGinjalAkut

Cr :kreatinine

eGFR : perkiraanlajufiltrasi glomerulus

GFR :lajufiltrasi glomerulus

Length :panjang

Height :tinggi

Tabel 5. Inisial diagnosis (deteksi) dan stadium dari akut kidney injury pada anak-
perbandingan antara kriteria pRIFLE, AKIN dan KDIGO

Stadium kriteriapRIFLE kriteria AKIN/KDIGO Urin Output

stadium eGFRmenurunsebanyaky Peningkatan> 26mmol/l atau <0.5
1 >25% atau 50–99% 0.3 mg/dl dalam 48 jam atau ml/kg/jam
peningkatan Cr 50%-99% peningkatan Cr ntuklebihdari
daritingkat normal dalam daritingkat normal dalam 7 8 jam
7 hari (1.50– hari (1.50–1.99baseline)
1.99baseline)
stadium eGFRmenurunsebanyaky 100%-199% peningkatan Cr <0.5
2 >50% atau 100-199% daritingkat normal dalam 7 ml/kg/jam
peningkatan Cr hari (2.00–2.99baseline) untuklebihdar
daritingkat normal dalam i 16 jam
7 hari (2.00–
2.99baseline)
stadium eGFRmenurunsebanyak >200% peningkatan Cr <0.3
3 75% atau<35ml/min per daritingkat normal dalam 7 ml/kg/jam for
1.73 m2 atau> 200% hari (X3.00baseline) 24 h or anuri
peningkatankreatinindarit for 12 jam
ingkat normal dalam 7
hari (X3.00baseline)
DalampRIFLE, Renal ataudiperlukanterapipenggant
Replacement Therapy iginjal
tidaksecaraotomatissesua
idengan stadium 3
 ataugagalginjal

Kesimpulan

Definisi AKI secara universal merupakan hal penting untuk identifikasi dan
menajemen. Pengertian ini sangat penting untuk pencegahan dan penelitian terapi terapetik
dalam praktik untuk kondisi seperti ini, yang umumnya pada masyarakat yang tua. definisi
terbaru dari AKI telah mengalami revolusi terhadap penelitian dan klinikal praktis secara
rutin. Kami merekomendasikan modifikasi untuk kedepannya berdasarkan evaluasi.
Penelitian yang panjang harus dimulai evaluasi sekarang oleh pelaksana praktisi pada klinikal
yang telah memiliki bakat yang berbeda-beda dan hasil operasional pada studi prospektive
pada intervensi klinikal AKI. Definisi seharusnya berkembang sekarang berdasarkan
evidence (fakta), dibandingkan pendapat atau konsensus.2 tingginya angka AKI pada
kesehatan individu dan untuk sistem kepentingan kesehatan menyatakan bahwa bagian ini
seharusnya menjadi prioritas untuk penelitian kesehatan.

Penyingkapan

Ungkapan pandangan pada publikasi ini merupakan sesuai pandangan penulis dan tidak
sepenuhnya berkaitan pada institusi. Dr OSterman telah menerima pembicara honor dari
Fresenius, Gilead, dan ALere dan memiliki bagian dalam dalam pertemuan pendidikan yang
telah disponsori oleh Fresenius. Semua pengarang lainnya menyatakan tidak tertarik untuk
bersaing.

Pengakuan

Pekerjaan ini dilakukan oleh angota-angota terpandang dari AKI Guideline development
group, dari National Clinical Guideline Centre, yang menerima pembiayaan dari National
Institute for Health and Care Excellence.