RM....

No. RM :

FORMULIR OBSERVASI PASIEN Nama :

Tgl. Lhr : Umur:
GAWAT DARURAT
JK :L/P

Jam Tekana Nadi Suhu RR saPO² Skala Skala neurologi MASALAH INTERVENSI KONFIRMASI
n Darah Nyeri Jatuh GCS Pupil Perawat Dokter
mmHg /Menit °C /menit % EVM Ka ki
 RM....
No. RM :

FORMULIR OBSERVASI PASIEN Nama :

Tgl. Lhr : Umur:
GAWAT DARURAT
JK :L/P

N Nama Obat Cara Dosis Frekue Paraf Waktu Pemberian/Tulis jam dan paraf perawat
o pemberia nsi dokter Jam
n
1. Ttd

2. Inisia
l
3. Ttd
4. Inisia
l
5. Ttd

Jam Tindakan Lain

Terapi Inhalasi Jam Obat
cairan

Drip
Obat
Enteral Nama Dokter Paraf

Input Total
output Urine
NGT Nama Perawat

Output Total
 RM....
No. RM :

FORMULIR OBSERVASI PASIEN Nama :

Tgl. Lhr : Umur:
GAWAT DARURAT
JK :L/P