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NUTRICION 1ER PARCIAL

METABOLISMO DE LAS PROTEINAS


El porcentaje de proteínas de nuestro organismo es del 40% proteínas CH 40% y
20% de acidos grasos los más importantes son las proteínas.
Las proteínas son estructuras de nuestro organismo todo elemento solido son prot.
Estamos constituidos de proteinas. Funcionamos con ellas. Las enzimas son
moléculas que catalizan reacciones químicas, se encargan de catalizar las reacciones
químicas no de sintetizarla, una reacción química acelera no retraza dentro de un
ambiente corporal.
Las proteínas intervienen en la estructura de nuestro organismo y de la
funcionalidad.
Las grasas a través de los
triglicerdios encargados de
almacenar energía.
Los CH también
almacenan energía.
¿cuál de estos almacenan
más energia?
Por 1 gramo de CH hay 1
gramo de ATP
Metabolismo graso del 9%
de grasas se produce 70%
de energía
Las proteínas, CH, energía
almacenada es de 4% es
decir 1 gr. De proteína
produce 4 gr de ATP
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Las prot. Y los CH son similares en su metabolismo es violento y se consume


rápidamente. Mientras que las grasas se almacenan y se metabolizan lentamente.
Alimentos ricos en proteínas son 20 aa delos cuales se puede sintetizar mas de 40
millones de proteínas de los cuales 11 son aa no esenciales y 9 aa son esenciales los
no esenciales se producen en nuestro organismo, los esenciales no lo sintetiza
nuestro organismo por eso tenemos que consumirlo en nuestra dieta al igual que las
grasas tenemos 3 ac. Grasos esenciales LINOLEICO, LINOLENICOY ACIDO
ARAQUIDONICO.
Son acidos grasos esenciales porque nuestro organismo no sintetiza
¿Dónde se utiliza las grandes estructuras de proteínas y acidos grasos? Se
utiliza en las membranas celulares, que es una bicapa fosfolipidica conformada con
proteínas intermembranosas.
Los CH están en nuestros alimentos junto con las proteinas: disueltan en las
estructuras acuosas y en fluidos de nuestro organismo por lo tanto en nuestra dieta
es importante consumir acidos grasos esenciales y aa esenciales.
Los aa esenciales están en las carnes. los aa no esenciales en los vegetales: lechuga,
legumbres, trigo, lenteja, garbanzo, cereales, trigo maíz, avena.
La carne es buena tiene catecolaminas , hormonas del miedo por eso al consumir
carne te vuelves irritable mal humorado, insomnio cefaleas.
El maíz tiene muchos aa pero carece del triptófano quien con el tiempo si solo
consumes maiz tienes whasiorkor.
Las 5 prot. Del plasma son: ALBUMINA, FIBRINA, GAMAGLOBULINAS,
INMUNOGLOBULINAS G, M; COMPLEMENTO, LIPOPROTEINAS… Las
que intervienen en la coagulación: son trombina protrombina, complemento
colágeno, fibrina.
Cuando hay desnutrición encontramos una mala cicatrización, ulceras, obesidad
problemas de la vision.
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Factores que controlan el hambre y la saciedad


Cerebral.- nucleos laterales del hipotalamo controlan el apetito y ventrolaterales la
saciedad
Hambre.- es la necesidad de consumir cualquier alimento.
Apetito.- necesidad de consumir un solo grupo de alimento.
Saciedad.- sensación de plenitud.
FACTORES NEUROHORMONALES.-
Cuando baja la insulina da hambre por un descenso de aa por disminución de la
insulina inhibe el control del azúcar hay disminución de carbohidratos llamado
CARBOHESTATICOS, y la disminución de aa llamado
AMINOACIDOESTATICOS, al igual cuando disminuye las grasas, CH y aa da
hambre por el estimulo de la insulina glucagón colecistocinina dando un mayor
apetito.
INANICION.- inversa de la obesidad tiene 3 etapas:
Aumento consumo de proteínas musculares
Disminución consumo prot. Por alteración celular
Estimulo consumo de prot. Excesiva por alteración enzimática.
FACTORES NUTRICIONALES.-
Neuro-centrales, ambientales y genéticos
OBESIDAD.- hiperplasica e hipertrófica: la hiperplasica mas difícil de tratar en
cambio la hipertrófica mas fácil de tratar.
¿Cómo medir las proteínas?
1.-evaluacion de la funcion renal.- ya que el 15% son los factores nitrogenados y el
90% son la creatinina, acido urico, urea.
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2.- La prueba de equilibrio respiratorio.- ya que 1 gr de O2 produce 1 molecula de


CO2 de los CH su equilibrio respiratorio es 1=1 porque mas rápido se oxida.
La grasa es menos 70 moleculas de grasa 70% de CO2 la relación es de 0,7=1
Proteínas 0,7=1
Se cree que 1 a 1.5 gr/kg/dia pero la dieta hipoproteica es 0,5 a 0,8 gr. Kg/dia

METABOLISMO DE PROTEINAS, LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS


En una molécula de ATP obtenemos 24000 calorias, cuando se pierde una molecula
de fosforo se elimina una molecula de fosforo inorgánico y la molecula de ATP se
vuelve ADP.
Lo que se come termina en una molecula que se llama Acetil Co enzima A junto al
ac pirúvico ingresan al citosol de la mitocondria que se encuentra en el ciclo Krebs
para producir energía.
Entonces la acetil co enzima A y ac pirúvico se combinan con el primer elemento q
es el ac oxalacetico y se transforma en ac cítrico luego en ac isocitrico, luego en
silaconitico, luego ac alfa cetoglutarato, luego en cuccinil co enzima A; EL
FUMARATO Y EL MALATO y nuevamente ac oxalacetico.
En el transcurso de este ciclo se va degradar la glucosa para obtener 12 enzimas
muy importantes junto con la NAD (ac dinucleotido de nicotinamida) y el FADH
(ac flavina di nucleotido) estas dos moléculas se oxidan y se reducen
¿Cómo se llama el proceso de almacenar glucosa en el organismo?
Glucógeno- glucogénesis
¿En qué órgano se almacena preferentemente el azúcar?
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En las células hepáticas, tejido muscular, tejido adiposo


¿Cual es nivel normal de azúcar?
70 – 120 mg/dl
¿Cómo se llaman las moléculas que estimulan al glucógeno para que forme el
azúcar?
El glucagón, catecolaminas, adcrenalina
¿Cómo se llama la degradación del glucógeno?
Glucogenolisis
METABOLISMO DE LOS LIPIDOS
¿Cuál es la composición de la grasa?
Se llama tb triglicéridos y esta formada por 3 cadenas de acidos grasos y una
molecula de glicerol.
Los acidos grasos se:
- Saturan = dobles enlaces que se combinan con moléculas de hidrogeno
- Insaturados = que le falta combinación con algunas moléculas
Los triglicéridos se absorbe en el intestino delgado por medio de los QUILIFEROS,
se absorbe a los vasos linfáticos del intestino delgado. Forma partículas llamados
QUILOMICRONES: estas son moleculas de grasqa unidas a proteínas
(APOPROTEINA - BETA) esto sirve para el transporte de la molecula de grasa en
la sangre luego las grasas se dirigen al hígado en que se sintetizan las principales
proteínas.
¿Cuál es la composición de las proteínas de plasma sanguíneo?
- Albumina
- Fibrinógeno
- Gamoglobulinas
- Complemento
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- Lipoproteínas
¿Función de la albumina?
Es la que da la función oncotica de los tejidos, esta presión evita que el líquido
salga de los vasos.
¿Qué enfermedades hacen que produzca edema?
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia hepática – no sintetizan albumina
Síndrome nefrótico – por la gran eliminación de albumina
DNT marasmo – no recibe proteínas para formar albuminas
¿Qué es el complemento?
Es una proteína que se encuentran en forma de filamentos en el plasma y cuando entra
un cuerpo extraño a amanera de red le envuelve al antígeno y a eso se llama
OPSONIZACION y una vez envuelvo se activa la inmunidad celular y fagocitaria.
¿En que consiste un lipograma?
Sirve para el análisis de los lípidos
Según los químicos se clasifican:
- Lipoproteínas de alta densidad
- Lipoproteínas de intermedia intensidad
- Lipoproteínas de baja intensidad
- Lipoproteínas de muy baja densidad
¿Para qué sirve las grasas?
- Son parte de la membrana celular
- Para formar las vainas de mielina
Las lipoproteínas de baja densidad sxe encuentran en la grasa de los vasos sanguíneos
y los metaboliza.
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Las proteínas se dividen en aa esenciales y no esenciales


- Esenciales son aa que no sintetizan nuestro cuerpo (treonina, lisina,
metionina, arginina, valida, fenilalanina, leusina, triftofano, isoleucina e
istidina)
- No esenciales nuestro cuerpo nuestro cuerpo lo sintetizan (glicina, alanina,
serina sisteina, ac aspártico, ac glutámico, asparagina, glutamina, prolina y
tirosina)
Asi también hay lípidos que no sintetiza nuestro cuerpo
- Ac linoleico
- Ac linolenico
- Ac araquidónico
¿Qué funcion cumple el ac araquidónico?
- Ciclo de la ciclo oxigenasa, estimula la síntesis de los eucosanoides ,
prostaglandinas B2, M2, E2, hay prostaglandinas vasodilatadoras y
vasoconstrictoras
- Ciclo de la lipooxigenasa estimulos leucotrienos que son moléculas que están
en los leucocitos que tienen diversas funciones.
¿Qué son las prostaglandinas?
Son moléculas de grasa, eucosanides derivados del ac araquidónico con las
prostaglandinas, también estimulan a los tromboxanos A2 B2
PROTEINAS
¿Qué funcion cumple?
Intervienen en la estructura y metabolismo es decir la funcionalidad.
Lo forman los aa y estas están constituidas por oxígeno y carbohidratos, por otro lado
formado por un grupo amino.
ANEXOS
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Las enzimas que se encargan del transporte de electrones se llaman CITOCROMOS


y el 1ro es el UBIQUINONA y la otra la RIVOFLAVINA y el ultimo es
UBIQUININA

EN LA LACTANCIA
En la lactancia si una madre esta desnutrida el organismo se sacrifica para producir
leche
Para que una buena leche se necesita complementar dieta rico en lípidos, proteínas,
carbohidratos y grasas
PROTEINAS.-
o Si la mujer durante el embarazo normalmente 50g de proteína y esto
equivale a 0,8 a1g /kg/peso aumenta diez 10 mas.
o Pero durante la lactancia aumenta 15 veces mas ósea 1,5g/kg/día
CALCIO.- Durante el embarazó aumenta 10 veces y en lactancia 15veces mas
VITAMINAS.- Igual aumenta15 veces más
 La leche materna se debe dar a un niño durante 1 año y cuando pasa mayora
1 año la leche pierde su calidades nutritivas pero sea demostrado q
mantiene algunos anticuerpos
 Los niños menores de 1 año son propensos a infecciones gran negativos por
que las inmunoglobulinas transmitida por la madre solo es para los gran
positivos y no para los negativos .
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Por esta razón las penicilinas no hacen efectos y se debe administrar antibióticos
de amplio espectro como COTRIMOXAZOL,CIPROFLOXACINO.

NUTRICIÓN ENTERAL
El término nutrición enteral se utiliza para designar la administración de nutrientes al
organismo a través de la vía digesconvencional, ya sea en cuanto a la vía de
administración o a la mezcla nutritiva administrada.
Las posibilidades de aplicación de la nutrición enteral se han ampliado
considerablemente en los últimos años gracias a los siguientes avances técnicos: en
las técnicas de abordaje del sistema digestivo a través de sondas, en la fabricación de
materiales para su administración y en la creación de nuevas formulaciones. La
disponibilidad actual en estos campos ofrece una gran gama de posibilidades para
poder nutrir al paciente por vía digestiva en situaciones que hasta hace poco tiempo
requerían un aporte parenteral, evitando los efectos adversos ocasionados por la
ausencia de sustratos nutritivos sobre la mucosa intestinal.

Vías de abordaje del sistema digestivo para la nutrición enteral

La nutrición enteral puede administrarse mediante sondas colocadas a través de la


nasofaringe (sondas nasoentéricas) o a través de una vía quirúrgica (sondas de
enterostomía).
En la elección del tipo de sonda deben considerarse tres factores:
a) duración del tratamiento
b) riesgo de aspiración
c) proceso patológico que padece el enfermo.
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 Sonda nasogástrica. Es la primera vía de elección en los pacientes con un tubo


digestivo superior permeable, que no presentan riesgo de aspiración por reflujo
de contenido gástrico y que requieren la nutrición enteral durante un período
inferior a 6-8 semanas.
 Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal. Está indicada en los pacientes con riesgo
de aspiración, en los que presentan problemas de vaciamiento gástrico y para
administrar la solución distalmente a un orificio fistuloso o al conducto de
Wirsung en el caso de una pancreatitis.
 Sonda de gastrostomía. Está indicada en pacientes con obstrucciones
esofágicas o en los que requieren nutrición enteral durante períodos
prolongados, principalmente con trastornos de la deglución de origen
neurológico o muscular.
La técnica de gastrostomía percutánea permite la colocación de una sonda a
través de la pared abdominal bajo control endoscópico o radiológico con una
pequeña incisión y bajo anestesia local. Esta nueva técnica reduce los riesgos
de las gastrostomías convencionales y permite a los pacientes una mejor calidad
de vida.
 Sonda de yeyunostomía. Suele instaurarse durante el acto quirúrgico en
pacientes con afecciones gastroesofágicas. La colocación de estas sondas
permite el aporte nutricional enteral en el período postoperatorio, especialmente
cuando aparecen complicaciones que impiden la ingesta.

Mezclas nutritivas para nutrición enteral


Las mezclas de alimentos naturales triturados han dejado prácticamente de utilizarse
para dar paso a las fórmulas de preparación industrial. La utilización de estos
preparados tiene una serie de ventajas: su composición nutritiva está perfectamente
delimitada, su homogeneidad y fluidez permiten la administración a través de sondas
de pequeño calibre mucho más cómodas y con menos complicaciones que las sondas
gruesas, reducen los problemas de contaminación microbiológica y se adaptan a
distintos grados de capacidad digestiva o metabólica.

La clasificación de las fórmulas de preparación industrial puede hacerse en función


de distintas variables:

I. Según el origen de los nutrientes de la fórmula. Homogeneizados de


alimentos naturales. Elaborados a partir de alimentos naturales, son los más
parecidos a las mezclas de alimentos triturados. Dietas de fórmula definida.
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Elaboradas a partir de nutrientes puros, obtenidos artificialmente de los


alimentos.
II. Según la forma química de los nutrientes. Dietas poliméricas. Contienen
proteínas completas, procedentes de la albúmina de huevo, de la leche o de la
soja. Las grasas se encuentran principalmente en forma de triglicéridos de
cadena larga procedentes de aceites vegetales, aunque algunas fórmulas
contienen pequeñas cantidades de triglicéridos de cadena media para mejorar
su absorción. Los hidratos de carbono se presentan en su mayor parte en forma
de polímeros de glucosa de cadena media o corta obtenidos por hidrólisis
enzimática del almidón. En general contienen cierta cantidad de disacáridos,
que contribuyen a mejorar el sabor, y carecen de lactosa y colesterol. Algunas
de estas fórmulas contienen fibra alimentaria añadida, cuya presencia es
deseable sobre todo en pacientes que deben seguir el tratamiento durante
períodos prolongados.
Dietas oligoméricas. Contienen hidrolizados de proteínas (oligopéptidos) y
algunos aminoácidos, poca cantidad de grasa y una mayor proporción de
triglicéridos de cadena media.
Los hidratos de carbono se encuentran en la misma forma que en las dietas
poliméricas y no contienen fibra alimentaria.
Por su rapidez y facilidad de absorción están indicadas en los procesos de
malabsorción y en las pancreatitis.
Estas dietas oligoméricas han desplazado prácticamente a las dietas
denominadas elementales, constituidas por aminoácidos libres y un mínimo de
grasa en forma de ácidos grasos esenciales, al demostrarse su mejor coeficiente
de absorción, su menor osmolalidad y su mejor sabor.
III. Según el equilibrio nutricional. Fórmulas normoproteicas. La proporción de
proteínas es la correspondiente a una dieta equilibrada: 12-18% del valor
calórico total. La relación caloriconitrogenada se sitúa en 120-150 kcal no
proteicas/g de nitrógeno.
Fórmulas hiperproteicas. La proporción de proteínas es superior al 18%, con
una relación caloriconitrogenada inferior a 120. Están especialmente indicadas
en las fases de estrés metabólico.
Fórmulas especiales. Son fórmulas voluntariamente desequilibradas para
adaptarse a diversas situaciones metabólicas.
En el mercado se dispone de fórmulas para insuficiencia renal, insuficiencia
respiratoria, diabetes, hepatopatía crónica y estimulación inmunitaria. Los
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beneficios de algunas de estas fórmulas especiales son todavía inciertos, Por lo


cual debe valorarse cuidadosamente su indicación.
IV. Según la densidad calórica. Fórmulas de concentración estándar. Aportan 1-
1,2 kcal/mL.
Fórmulas concentradas. Aportan 1,5-2 kcal/mL. Están indicadas cuando se
requiere una restricción de fluidos o de volumen.
Fórmulas diluidas. Aportan 0,5 kcal/mL. Se utilizan en la fase inicial de la
nutrición enteral (tabla 15.87).
En función de estas variables pueden establecerse los principales tipos de
formulaciones de nutrición enteral según se esquematiza en la tabla 15.87.
Otros aspectos que se han de tener en cuenta en la elección de una fórmula son:
Osmolalidad. Debería ser lo más aproximada a la osmolalidad plasmática, es
decir, alrededor de 300 mosm/L. La administración de fórmulas hiperosmolares
suele provocar retención gástrica y diarreas.
Forma de presentación. Puede ser líquida o en polvo para dilución. Las formas
líquidas favorecen una administración más cómoda e higiénica al no precisar
manipulación.

Módulos nutricionales
Están constituidos por un solo tipo de nutriente. Pueden utilizarse para enriquecer
una fórmula en un nutriente determinado o para elaborar fórmulas para los pacientes
cuyas limitaciones o necesidades no se ajusten a los preparados existentes. Aparte de
los preparados de vitaminas y minerales, la industria farmacéutica dispone de
módulos de distintos tipos de nutrientes (tabla 15.87).

Sistemas y pautas de administración de la nutrición enteral


La disponibilidad de sondas de poliuretano de pequeño calibre, con la posibilidad de
lastre en el extremo distal para permitir su paso por el píloro, así como los equipos
que se conectan directamente al contenedor de la fórmula y de bombas de perfusión
que permiten una velocidad de administración constante facilitan normemente la
aplicación de la nutrición enteral y disminuyen el riesgo de complicaciones.
La nutrición a través de una sonda puede administrarse de forma continua o
intermitente. La administración intermitente es la más parecida a la alimentación
habitual, aunque sólo debe utilizarse en los pacientes que presenten un tiempo de
vaciado gástrico normal. Consiste en la administración de 200-400 mL de solución
nutritiva, 5-6 veces al día dependiendo del volumen diario requerido. La velocidad
de administración no debe ser superior a 20 mL/min. Puede administrarse mediante
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una jeringa (este método suele ocasionar problemas debido a su rápida


administración), por gravedad o a través de una bomba de perfusión. La
administración continua consiste en el aporte de la fórmula por goteo continuo
durante varias horas. Esta técnica está indicada en pacientes con alimentación
intestinal principalmente cuando están alterados los procesos de digestión y
absorción (en algunos casos con alimentación intestinal se tolera perfectamente la
alimentación intermitente), mejorando la tolerancia de las dietas en algunos pacientes
con dificultad de vaciamiento gástrico. La utilización de una bomba de perfusión
permite una administración regular y evita complicaciones por aceleración accidental
o interrupciones del paso de los nutrientes.
Este método es imprescindible cuando la nutrición debe administrarse a muy baja
velocidad o bien al contrario, cuando se precisa un volumen elevado que no se
consigue por gravedad.
La pauta de administración inicial debe hacerse de forma progresiva, en cuanto a la
concentración y al volumen se refiere, principalmente en los pacientes con
dificultades de digestión o absorción, en el postoperatorio inmediato y después de
períodos prolongados de ayuno. La tabla 15.88 muestra la pauta progresiva adecuada
a la mayoría de los pacientes en las condiciones mencionadas, pero la progresión debe
individualizarse de acuerdo con la tolerancia o las complicaciones previsibles en
función de la enfermedad.

Complicaciones de la nutrición enteral

Complicaciones mecánicas provocadas por la sonda.


Los problemas de irritación nasofaríngea y erosiones de la mucosa digestiva
ocasionada por las sondas de plástico de gran calibre se han eliminado gracias a la
utilización de sondas finas de poliuretano o silicona que ofrecen una perfecta
tolerancia. Las complicaciones más frecuentes en la actualidad son
a) extracción voluntaria o involuntaria de la sonda, que ocurre especialmente en
pacientes con alteraciones de la conciencia; si la fijación correcta de la sonda
no logra solventar el problema, hay que plantear la posibilidad de una
gastrostomía percutánea.
b) obstrucción de la sonda, que ocurre como resultado de la acumulación de
residuos alimentarios o medicamentos. Puede prevenirse con un lavado
frecuente de la sonda con agua tibia a presión con la ayuda de una jeringa.
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Complicaciones gastrointestinales. Diarreas. Generalmente están provocadas por


una velocidad de perfusión excesiva o por la administración de soluciones
concentradas o hiperosmolares.
El tratamiento de un cuadro diarreico secundario a la administración de nutrición
enteral consiste en suspender la administración 24 h, durante las cuales se puede
administrar agua de arroz, para reiniciar después una pauta progresiva en cuanto a
velocidad y concentración. Algunos pacientes pueden beneficiarse de preparados que
contengan fibra soluble, que actuará enlenteciendo el tránsito.
Náuseas y vómitos. Pueden ser secundarios a una excesiva velocidad de perfusión de
los nutrientes o a la administración de preparados concentrados y/o hiperosmolares
que retrasan el vaciamiento gástrico. La administración continua y la progresión lenta
en la concentración pueden mejorar este cuadro.

Complicaciones metabólicas. Las más frecuentes son los trastornos


hidroelectrolíticos. La administración de preparados concentrados o en un volumen
insuficiente puede producir deshidratación. Es necesario controlar los aportes
hídricos del paciente, administrando suplementos de agua por vía enteral o parenteral
cuando hay limitación en la tolerancia. En pacientes con insuficiencia renal,
malnutrición grave o pérdidas extraurinarias de líquidos se requiere el cálculo y
control periódico de los electrólitos ya que las fórmulas cubrensólo las necesidades
básicas.

Complicaciones infecciosas. La complicación más grave de la nutrición enteral es


la neumonía por broncoaspiración de contenido gástrico. Su prevención se basa en la
comprobación de la colocación de la sonda antes de empezar la nutrición enteral, la
utilización de sondas lastradas nasoyeyunales en pacientes de riesgo, la
comprobación periódica de la retención gástrica y la administración de la dieta con
el paciente semiincorporado.

NUTRICIÓN PARENTERAL

Consiste en el aporte de nutrientes a través de una vía venosa.


La diferencia fundamental de este tipo de nutrición frente a la nutrición por vía
digestiva se basa en el hecho de que el aporte directo de nutrientes al torrente
circulatorio excluye el intestino y el hígado como órganos reguladores de la absorción
y del “primer paso” en la transformación de los nutrientes ingeridos. Este hecho
modifica los mecanismos fisiológicos de la nutrición, a la vez que entraña un mayor
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riesgo de desequilibrios metabólicos yatrógenos. La utilización de esta técnica exige,


pues, el uso de sustratos nutritivos especiales y un riguroso control de los parámetros
metabólicos del paciente.
Se denomina nutrición parenteral total a la administración parenteral de todos los
elementos nutritivos necesarios para cubrir las necesidades del paciente. Este tipo de
nutrición requiere generalmente su administración por una vía venosa central. La
nutrición parenteral hipocalórica consiste en el aporte suficiente de proteínas con un
bajo aporte calórico: pueden obtenerse mezclas de baja osmolalidad que permitan su
administración por vía periférica.

Vías de acceso
 La colocación de un catéter en una vena central es necesaria siempre que se
administren soluciones nutritivas con osmolalidad superior a los 600-900
mosm/L y en todo tipo de soluciones nutritivas cuando se prevé una larga
duración.
 La técnica de elección para el abordaje venoso central es la punción percutánea
de la vena subclavia. El acceso desde la vena yugular interna es el de segunda
elección pues resulta más incómodo para el paciente y presenta más
complicaciones.
 Sólo cuando existen contraindicaciones para la punción directa de los grandes
vasos puede colocarse un catéter a través de la vena braquial en la parte media
del brazo.
 Esta técnica puede presentar complicaciones graves, habiéndose descrito casos
de perforación cardíaca al desplazarse la punta del catéter por los movimientos
del brazo del enfermo.
 Las venas periféricas de los antebrazos, cefálicas o basílica, pueden utilizarse
para la administración de soluciones de baja osmolalidad. La perfusión de
lípidos disminuye la osmolalidad de las soluciones y, por consiguiente, el riesgo
de flebitis.
 La instauración del catéter requiere experiencia técnica y condiciones de
asepsia para evitar complicaciones mecánicas o infecciosas.

Sustratos nutritivos

Sustratos energéticos. Tras la comprobación de los inconvenientes planteados por


la administración exclusiva de glucosa como aporte energético (hiperglucemia,
diuresis osmótica, esteatosis hepática, aumento de la producción de CO2, etc.), en la
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actualidad se acepta mayoritariamente la utilización de mezclas de hidratos de


carbono y lípidos en una proporción variable entre 70 y 30% y 50 y 50% de las
calorías no proteicas, siempre y cuando no existan signos de intolerancia.
La glucosa es el sustrato más utilizado, por sus ventajas metabólicas. Se presenta en
concentraciones de 5-70 g/100 mL, lo cual representa un aporte calórico entre 200 y
2.800 kcal/L. El aporte de glucosa no debe sobrepasar los 7 g/ kg y día para evitar las
complicaciones anteriormente mencionadas.
En situación de estrés metabólico se comprueba intolerancia a la glucosa con
hiperglucemia, aumenta la producción endógena de glucosa y disminuye su captación
por el músculo, incluso en presencia de insulina, trastornos relacionados con las
alteraciones hormonales que se producen (aumento de las catecolaminas,
glucocorticoides y glucagón, entre otros). La persistencia de hiperglucemia en estos
pacientes requiere un ajuste del aporte energético de acuerdo con las necesidades, una
distribución calórica de 50-50% de glucosa y lípidos y la administración de insulina
subcutánea o en bomba de perfusión si es necesario. Otros hidratos de carbono
utilizables en nutrición parenteral son la fructosa, la maltosa y los polioles, sorbitol y
xilitol. La falta de evidencias claras sobre las ventajas de estos sustratos con respecto
a la glucosa y la posibilidad de efectos secundarios conducen a la utilización de la
glucosa como sustrato preferente.
Como fuente lipídica se utilizan emulsiones lipídicas en suspensión en una fase
acuosa. Se elaboran a partir de aceites vegetales y fosfolípidos de yema de huevo
como emulsionante.
La adición de glicerol hace la fase acuosa isotónica con respecto al plasma.
Actualmente se dispone de dos tipos de emulsiones lipídicas: las que contienen
triglicéridos de cadena larga procedentes del aceite de soja y las que contienen una
mezcla al 50% de triglicéridos de cadena larga y triglicéridos de cadena media
procedentes del aceite de coco. No existe consenso en cuanto a los criterios para la
utilización de un tipo de emulsión u otro. Ambas emulsiones se presentan en
concentraciones del 10 y 20% correspondientes a un aporte calórico que oscila entre
900 y 2.000 kcal/L. Un aporte lipídico superior a 3 g/kg y día puede producir
hiperlipemia, coagulopatía, insuficiencia respiratoria y otros trastornos, por lo cual
no debe sobrepasarse esta cantidad.

Sustratos proteicos. Se utilizan soluciones de aminoácidos cristalinos en forma


levógira. Las proporciones de aminoácidos que deben contener estas soluciones sigue
siendo motivo de controversia. La referencia más ampliamente utilizada ha sido la
proteína del huevo. Ésta contiene todos los aminoácidos y una relación de
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aminoácidos esenciales por gramo de nitrógeno alrededor de 3. Otros autores basan


sus recomendaciones en el aclaramiento plasmático de los aminoácidos,
considerando que algunos de los no esenciales pueden desempeñar un papel
importante. La elaboración de patrones de aminoácidos específicos para distintas
situaciones metabólicas sigue siendo objeto de investigación. Entre los patrones
especiales los más ampliamente aceptados son:
a) las soluciones especiales que contienen exclusivamente aminoácidos esenciales
e histidina utilizables en determinados momentos de la insuficiencia renal.
b) las soluciones con una elevada proporción de aminoácidos de cadena
ramificada para los enfermos con encefalopatía hepática. Esta formulación
propuesta por FISHER y basada en las alteraciones en la neurotransmisión en
el SNC producidas por los aminoácidos aromáticos, parece conseguir para
ciertos autores buenos resultados en la prevención y el tratamiento de la
encefalopatía.

Electrólitos, vitaminas y oligoelementos. Pueden utilizarse soluciones de


electrólitos que contienen cantidades estándar de sodio, potasio, cloro, magnesio y
acetato y suplementarlas con fosfato. Sin embargo, es preciso tener en cuenta las
necesidades adicionales en pacientes con pérdidas de fluidos corporales como la
saliva, el contenido gástrico, intestinal, biliar o pancreáticas (tabla 15.89), las
pérdidas urinarias y las limitaciones metabólicas, en cuyos casos la fórmula debe
adaptarse con el aporte individual de los electrólitos necesarios.
Las necesidades de vitaminas quedan cubiertas con la adición a las mezclas de
nutrición parenteral total de los preparados multivitamínicos comerciales especiales
para nutrición parenteral. Las vitaminas B12, K y el ácido fólico deben administrarse
independientemente por vía intramuscular.
Las soluciones de oligoelementos deben suministrarse al menos a partir de la segunda
semana de nutrición parenteral total en días alternos con la solución vitamínica por
problemas de incompatibilidad. Existen preparados comerciales de oligoelementos
que contienen cinc, cobre, cromo, manganeso y selenio. La relativa frecuencia de
déficit de cinc y selenio puede hacer necesario un aporte adicional, para lo cual
existen preparados comerciales.

Cálculo de los requerimientos

 Necesidades energéticas. Pueden calcularse a partir de las fórmulas de


HARRIS y BENEDICT (tabla 15.90), aplicando factores de corrección en
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función del grado de actividad y del grado de estrés metabólico (muy variable
en función del tipo de enfermedad y de su gravedad). Este cálculo puede
sobreestimar el consumo de energía, sobre todo cuando se aplican los factores
de estrés más elevados (sepsis, quemados, politraumatizados). Teniendo en
cuenta que el estrés importante se asocia a intolerancia para metabolizar la
glucosa, a resistencia a la insulina y a hipertrigliceridemia, los aportes han de
calcularse en función de los requerimientos pero sobre todo teniendo en cuenta
la evolución de los parámetros bioquímicos de valoración nutricional y de las
constantes metabólicas que necesariamente deben monitorizarse estrictamente.
 Necesidades de aminoácidos. Los requerimientos de aminoácidos varían en
función del grado de estrés entre 0,15 y 0,30 g/kg/día de nitrógeno, siendo
necesario un determinado equilibrio calórico nitrogenado para su correcta
utilización.
En la práctica, éste suele ser el punto de partida para calcular el aporte
energético; de esta forma, un varón de 65 kg con un estrés moderado ecesitaría
16 g de nitrógeno (0,25 g/kg) y 1.920 kcal no proteicas (120 ´ 16), procedentes,
por ejemplo, de 250 g de glucosa y 100 g de lípidos. Estos requerimientos y los
aportes recomendados de agua y electrólitos, vitaminas y oligoelementos se
resumen en la tabla 15.90.

Monitorización del paciente con nutrición parenteral

Los controles clínicos y analíticos del paciente sometido a nutrición parenteral total
tienen como objetivo la valoración de la efectividad de la solución nutritiva
administrada y la prevención y el tratamiento de las complicaciones que se puedan
presentar.
La valoración de la eficacia de la nutrición parenteral se basa en el control del balance
nitrogenado, de la evolución de los parámetros de síntesis proteica y de los
parámetros indicativos de estrés metabólico.
La prevención de desequilibrios metabólicos o su tratamiento exige controles clínicos
y analíticos periódicos, detercontroles habituales en un paciente estabilizado se
resumen en la tabla 15.91. En pacientes inestables puede ser necesario un control más
frecuente de estos parámetros. La determinación plasmática de oligoelementos,
principalmente cinc y selenio, se aconseja ante la sospecha clínica de déficit y/o en
pacientes de riesgo.

Complicaciones
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Complicaciones metabólicas. Pueden ser debidas a la propia enfermedad o a


desequilibrios entre las necesidades y el aporte de nutrientes. En algunos casos la
nutrición parenteral debe adaptarse a la situación metabólica, corrigiendo las
alteraciones; en otros, debe tratarse el agente etiológico. Las complicaciones más
frecuentes en la práctica habitual son las siguientes:
1. La deshidratación causada por pérdidas urinarias o extraurinarias de líquidos
no valoradas. La deshidratación cursa con elevación de la osmolalidad urinaria
y del hematócrito e hipernatremia. El tratamiento consiste en la reevaluación de
las necesidades hidroelectrolíticas y en la corrección del balance hídrico
aportando agua destilada incorporada a la bolsa de nutrición parenteral o suero
glucosado al 5%.
2. La hiponatremia, que puede ser dilucional, por falta de aporte o por pérdidas
gastrointestinales o urinarias elevadas.
El diagnóstico etiológico es fundamental para establecer el tratamiento. En la
hiponatremia dilucional, la concentración plasmática de sodio refleja una
alteración del balance de agua, debida a un fallo de su eliminación renal, en
pacientes con insuficiencia cardíaca, renal o hepática o en enfermos
desnutridos. En este caso debe restringirse el aporte de sodio.
3. La hiponatremia por déficit de sodio requiere la administración de cloruro
sódico.
4. La hiperpotasemia secundaria a insuficiencia renal, a alteraciones celulares
(pacientes con estrés metabólico) o a acidosis.
El tratamiento consiste en suspender el aporte de potasio, adecuar
posteriormente los requerimientos y corregir la posible acidosis.
5. La hipopotasemia secundaria a pérdidas gastrointestinales o urinarias
(administración de diuréticos) o al anabolismo inducido durante la recuperación
nutricional.
6. La hiperglucemia, cuyas causas más frecuentes son la existencia de diabetes, el
tratamiento con glucocorticoides, la existencia de estrés metabólico elevado y
la excesiva velocidad de perfusión de la mezcla. El tratamiento consiste en la
adecuación rigurosa del aporte glucídico a las necesidades, el control estricto
de las glucemias y la administración de insulina por vía subcutánea, incluida en
la bolsa de nutrición parenteral o en bomba de perfusión continua en los
casosmás graves.
7. La hipofosfatemia causada por un aporte insuficiente, el mismo anabolismo o
el incremento de su eliminación renal por diuresis osmótica o utilización de
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diuréticos. La hipofosfatemia puede tener graves repercusiones si no se trata


adecuadamente.
El aporte de 10-20 mmol/día suele ser suficiente para prevenirla, aunque su
tratamiento puede requerir cantidades superiores.
8. La hiperfosfatemia causada por insuficiencia renal, destrucción celular o
acidosis metabólica se trata mediante la restricción del aporte de fosfatos.

Complicaciones infecciosas. El catéter puede infectarse principalmente por


gérmenes procedentes de las conexiones de las vías de perfusión o del punto de
inserción debido a la falta de higiene en su manipulación o por gérmenes circulantes
a partir de otro foco séptico. La contaminación del catéter puede producir bacteriemia
y sepsis, que se manifiesta generalmente por la aparición brusca de fiebre superior a
38 °C con escalofríos. La dificultad para establecer el diagnóstico diferencial entre la
infección por catéter y otros tipos de infecciones conduce con frecuencia a la retirada
innecesaria del catéter. La prevención de la infección del catéter y la actuación en
caso de que se produzca o se sospeche deben quedar establecidas y protocolizadas
estrictamente en los centros donde se realice nutrición parenteral.
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