DOCUMENTOS DE CONTRATACIÓN

SGS DEL PERÚ SAC

PERSONAL INTERMITENTE

CURRICULUM VITAE Y CERTIFICADOS DE ESTUDIOS / COPIAS SIMPLES FECHA DE ENTREGA

1 CURRICULUM VITAE ACTUALIZADO

2 CERTIFICADO DE ES T U D IO S / GRADO ACADEMICO (máximo grado alcanzado)

3 CERTIFICADOS DE ESTUDIOS ADICIONALES

4 CERTIFICADOS DE TRABAJO / PRACTICAS

DOCUMENTACION PERSONAL

5 AFILIACION A ESSALUD (Entregado por RRHH)

6 DOCUMENTO DE IDENTIDAD - D.N.I. (03 fotocopias simples)

7 FICHA DE REGISTRO SGS (Entregado por RRHH)

8 FOTO TAMAÑO PASAPORTE (Fondo Blanco Ropa Formal) – Titular (01)

9 DECLARACION JURADA DE DOMICILIO (Entregado por RRHH)

10 DECLARACION JURADA DE PARENTESCO (Entregado por RRHH)

11 CERTIFICADO DE ANTECEDENTES POLICIALES (original, máximo 3 meses de antigüedad)

12 CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES (original, máximo 3 meses de antigüedad)

13 DECLARACION JURADA BENEFICIARIOS SEGURO VIDA LEY R I MA C (Entregado por RRHH), debe ser legalizado notarialmente.

14 DECLARACION JURADA DEL ASEGURADO (Entregado por RRHH)

CARGO DE RECEPCIÓN DE POLÍTICA Y REGLAMENTOS INTERNOS SGS: Reglamento Interno de Trabajo, Información de Sistemas de Pensiones,
15
Política de Información Confidencial, Código de Integridad, Información de Participación de Utilidades.

16 CARGO DE REGLAMENTO DE SEGURIDAD (Rissma)

CERTIFICADO DE RETENCION DE IMPUESTOS DE 5TA CATEGORIA DEL AÑO 2017 (Este documento aplica sólo si ha laborado durante el presente año
17
en planilla regular)

DECLARACIÓN JURADA DE RETENCIÓN (Formato a utilizar solo en caso el trabajador no cuente con retención de 5ta en el año en vigencia).
18
(Entregado por RRHH)

DOCUMENTOS CÓNYUGE Ó CONVIVIENTE

19 DOCUMENTO DE IDENTIDAD - D.N.I. CONYUGE / CONVIVIENTE (02 fotocopias simples)

02 COPIAS SIMPLES DE PARTIDA DE MATRIMONIO O CERTIFICADO DE R E C O NO C IMI E N T O D E UNION DE HECHO (Este último debe ser
20
emitido por una Notaría)

DOCUMENTOS HIJOS

21 DNI DE HIJOS (02 Copias simples por cada hijo)

TODOS LOS DOCUMENTOS SON

INDISPENSABLES PARA PROCEDER CON LA
CONTRATACIÓN

Cualquier consulta no dude en comunicarse con el área de

Selección de Personal

01-5171900 Anexo 1583

Firma del Trabajador Receptor

*Firmar sólo si entregó la documentación completa.
Fecha: __/__/____
Fecha: __/__/____ Observación: _________________________
 FICHA DE REGISTRO

APELLIDOS:

NOMBRES:
PEGAR
FOTO FECHA DE INGRESO ( NO LLENAR):

CODIGO ( NO LLENAR):

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

N° DE DOCUMENTO FECHA DE NACIMIENTO TELÉFONO CELULAR

PROVINCIA ( Donde nació) DEPARTAMENTO( Donde nació) NACIONALIDAD CORREO ELECTRÓNICO

SEXO NIVEL EDUCATIVO ( Ver Tabla A) TIPO DE SANGRE ESTADO CIVIL ( Ver Tabla B )

INT / DPTO /
TIPO DE VIA – Domicilio (Ver Tabla C) NOMBRE DE VÍA - DOMICILIO N° / MZA /KM
LOTE

TIPO DE ZONA – Domicilio (Ver Tabla D) NOMBRE DE LA ZONA - DOMICILIO REFERENCIA - DOMICILIO

DISTRITO - DOMICILIO PROVINCIA - DOMICILIO DEPARTAMENTO – DOMICILIO

TABLA A “ NIVEL EDUCATIVO” TABLA B “ ESTADO TABLA C “VÍA” TABLA D “ ZONA”

CIVIL”
Descripción Código Descripción Código Descripción Código Descripción Código
Educación secundaria incompleta 6 Soltero (A) 1 Avenida 1 Urbanización 1
Educación secundaria completa 7 Casado(A) 2 Jirón 2 Pueblo Joven 2
Unidad
Educación Técnica incompleta 8 Viudo (A) 3 Calle 3 3
Vecinal
Conjunto
Educación Técnica completa 9 Divorciado (A) 4 Pasaje 4 4
Habitacional
Educación Superior (Instituto Superior) Asentamiento
10 Conviviente 5 Alameda 5 5
Incompleta humano
Educación Superior (Instituto Superior)
11 Malecón 6 Cooperativa 6
Completa
Educación Universitaria Incompleta 12 Ovalo 7 Residencial 7
Educación Universitaria completa 13 Parque 8 Zona Industrial 8
Grado de Bachiller 14 Plaza 9 Grupo 9
Titulado 15 Carretera 10 Caserío 10
Estudios de Maestría Incompleta 16 Block 11 Fundo 11
Estudios de Maestría Completa 17
Grado de Maestría 18
Estudios de Doctorado Incompleto 19
Estudios de doctorado completo 20
Grado de Doctor 21
 EDUCACIÓN
AÑO DE
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN PROFESION/ESPECIALIDAD
EGRESO
Superior / Técnico
Maestría
Postgrado
Otro

DATOS FAMILIARES
VINCULO
CÓNYUGE / CONCUBINATO (Apellidos y Nombres) Fecha de Nacimiento N° DE DOCUMENTO SEXO
(Tabla E)
NACIONALIDAD

VINCULO
HIJO 1(Apellidos y Nombres) Fecha de Nacimiento N° DE DOCUMENTO SEXO
(Tabla E)
NACIONALIDAD

VINCULO
HIJO 2 (Apellidos y Nombres) Fecha de Nacimiento N° DE DOCUMENTO SEXO
(Tabla E)
NACIONALIDAD

VINCULO
HIJO 3 (Apellidos y Nombres) Fecha de Nacimiento N° DE DOCUMENTO SEXO
(Tabla E)
NACIONALIDAD

SISTEMA DE PENSIONES
COMUNICO MI DESEO DE : (Encerrar, Marcar o Llenar)
ME ENCUENTRO AFILIADO / AFILIARME AL SISTEMA
AFILIARME AL SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (SPP)
SI NACIONAL DE PENSIONES (SNP) SI
(Afiliación automática a HABITAT)
INDICAR AFP: INDICAR EL N° DE CUSSPP:
ME ENCUENTRO ACTUALMENTE AFILIADO A LA AFP
SI
(INDICAR AFP)

¿ES TU PRIMER TRABAJO EN PLANILLA? (MARCAR CON UNA “X”) SI NO

DEPÓSITO DE SUELDO

COMUNICO MI DESEO QUE EL DEPOSITO DE MI SUELDO SEA ABONADO EN LA SIGUIENTE ENTIDAD FINANCIERA (INDICAR BANCO)

N° DE CUENTA BCP 14 DIGITOS (SI ES OTRO

BANCO/ ENTIDAD BANCARIA
BANCO INDICAR CCI 20 DIGITOS)

TELEFONOS EN CASO DE EMERGENCIA

EN CASO DE URGENCIA COMUNICARSE CON :
NOMBRE TELEFONO / CELULAR
F.A: Mayo 2016

TABLA E “VINCULO
FAMILIAR”
Descripción Código
Hijo 1
Cónyuge 2
D-HRDIV-P-04-01 R03

Concubino 3

Declaro bajo juramento que soy responsable de la veracidad y exactitud de todos los datos consignados en la presente ficha de
registro, así como de toda la documentación entregada como parte del proceso de selección e incorporación. Asimismo, autorizo a
SGS del Perú SAC a efectuar las verificaciones que considere necesarias y estoy de acuerdo en someterme a todos los exámenes
médicos, pruebas psicolaborales, de seguridad y demás que se requieran cuando la empresa lo considere pertinente.

CALLAO, DE DE
FIRMA
 CARGO DE RECEPCIÓN DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE (RISSMA) []

Declaro fielmente que trabajaré en forma segura y preventiva cumpliendo y acatando todas las
normativas, procedimientos y estándares en los sectores y trabajos de la organización.

Declaro explícitamente, que velaré por el fiel cumplimiento de los procedimientos de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente que se encuentren vinculados directamente a mi actividad.

Declaro que me regiré por los procedimientos específicos de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente y las normativas que sobre el tema se han dictado y se dictarán, adecuando mi desempeño
a una cultura preventiva, interdependiente y de respeto a los demás.

De acuerdo al reglamento de seguridad y salud en el trabajo D.S 005-2012-TR, art. 74, el presente
reglamento RISSMA contiene puntos importantes tales como:

 Objetivos y Alcance.
 Liderazgo, compromisos y Política de seguridad y salud.
 Atribuciones y obligaciones del empleador, de los supervisores, del comité de seguridad y salud,
de los trabajadores.
 Estándares de seguridad y salud en las operaciones.
 Estándares de seguridad y salud en los servicios y actividades conexas.
 Estándares de control de peligros existentes y riesgos Evaluados
 Entrenamiento/Capacitación SSMA
 Preparación y respuesta a emergencias.
 Organigrama del Comité de Seguridad y Salud

Declaro haber recibido un ejemplar del RISSMA de la organización y haber sido capacitado
en el mismo:

Apellidos y Nombres :

Firma :_

DNI / CE :

Código del Trabajador: _

Puesto del Trabajador:

Revisión de RISSMA :

Fecha :_

D-OI-DR-05-01/REV.06/2016
 ENTREGABLE

CARGO DE RECEPCIÓN DE POLITICAS Y REGLAMENTOS SGS

Declaro por el presente documento que yo, ……………………………………………

…………………………, con DNI…………………….. confirmo haber recibido, leído y

entendido los siguientes documentos:

Responda sí marcando con “ X”

Reglamento Interno de Trabajo

Boletín informativo de características de los regímenes pensionarios: Sistema Privado

de Pensiones (SPP) Y Sistema Nacional de Pensiones (SNP), Conforme a la Ley N
28891

Código de Integridad y Conducta Profesional ( Versión Febrero 2012)

Política de uso de información confidencial – Empleados Nuevos y Existentes

Participación de Utilidades

Por consiguiente, me comprometo al pleno cumplimiento de lo establecido y me

someto a las sanciones correspondientes en caso de incumplir lo acordado.

Firmo en señal de conformidad

Firma:…………………………………………………………………

Fecha: ………………………………………………………………..

(*) Este documento debe ser entregado a Recursos Humanos antes de ingresar a
laborar.
D-HRDIV-P-01-08 R00
F.A: Mayo 2015
 ENTREGABLE

DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

En cumplimiento con el Código de Integridad y Conducta Profesional, declaro que:

NO Tengo cargo o empleo en empresa fuera del Grupo SGS

SI (En caso afirmativo indicar nombre de la empresa y cargo o empleo)

Empresa: ……………………………………………………………………...

Cargo/ Empleo: ………………………………………………………………

NO Tengo parientes trabajando en el Grupo SGS

SI (En caso afirmativo indicar nombre y grado de parentesco)

……………………………………………………………………………………….

Asimismo en cumplimiento con el Código de Integridad y de Conducta Profesional, me

comprometo a que si en el futuro me ofrecen un cargo o empleo fuera de SGS del Perú SAC,
debo solicitar a mi jefe la autorización correspondiente previa aceptación del cargo o empleo.

Firma:………………………………………………………………………………..

Nombres y Apellidos:………………………………………………………………

Fecha:………………………………………………………………………………..

Este campo debe ser llenado por Recursos Humanos

OBSERVACIONES

(*) Este documento debe ser entregado a Recursos Humanos antes de ingresar a
laborar.
D-HRDIV-P-01-09 R00
F.A: Mayo 2015
 ENTREGABLE

DECLARACION JURADA
(Formato a utilizar solo en caso el trabajador no cuente con Certificado de Retenciones de 5ta)

Callao,…….... de…………………… del 2017

Señores:
SGS del Peru SAC
Presente. -

Att. : Recursos Humanos

Yo, ………………………………………………………………..identificado(a) con DNI Nº

………………………, domiciliado en:………………………….........................................

en aplicación a lo dispuesto por la SUNAT, declaro bajo juramento que antes de

ingresar a SGS DEL PERU SAC, No se me ha efectuado retenciones de quinta

categoría por el Ejercicio 2017, siendo el monto de remuneraciones acumulado

por el presente año es de S/........................................

Cualquier consecuencia derivada del incumplimiento a la presente declaración será de

mi entera responsabilidad ante la entidad competente (SUNAT).

PD: De haber recibido pagos por recibos por honorarios u otros marcar la opción:

SI ( ) NO ( ) Especificar el tipo de pago en caso de ser Afirmativo:……..............

Atentamente,

FIRMA

(*) Este documento debe ser entregado a Recursos Humanos antes de ingresar
a laborar.
 ENTREGABLE

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Sres.
Recursos Humanos
SGS del Perú SAC:

Conste por el presente documento que yo,

, identificado con DNI No

Declaro bajo juramento que:

Mi domicilio actual es:

, Distrito de

, Provincia de: , Departamento

de .

En fe de lo afirmado, suscribo la presente declaración con fecha:

.

Firma

(*) Este documento debe ser entregado a Recursos Humanos antes de ingresar a
laborar.
 Vida Ley
Seguros

Declaración Jurada de Beneficiarios

Señores: SGS DEL PERÚ S.A.C.

Ciudad: CALLAO

Ref: Declaración Jurada de Beneficiarios Ley de Consolidación de Beneficios Sociales Decreto Legislativo
Nº 688 del 05.11.91 Seguro Colectivo de Vida - Temporal Especial de empleados y obreros.

De mi consideración:

Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a las normas establecidas, formulo la presente en calidad
de Declaración Jurada, legalizando mi firma ante Notario Público, para nombrar a mis beneficiarios del Seguro
de Vida contratado sobre mi persona.

Primer Beneficiario
Cónyuge e hijos (a falta del cónyuge se puede nombrar a la persona con la cual conviva un periodo mínimo de 2 años)

Nombres y Apellidos Parentesco Domicilio

Padres y Hermanos menores de edad (a falta del primer beneficiario)

Nombres y Apellidos Parentesco Domicilio

Nombre del Trabajador: D.N.I.

Cod. 116594 (x 50) Nov. 2008

Firma del Trabajador Legalización Notarial

 DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO
Póliza de Seguro de Vida Ley (D.Leg. N°688)

Yo, , identificado(a)
con DNI N° , con domicilio en
, distrito
de , provincia de y departamento de ,
mediante el presente documento, declaro bajo juramento que, al momento en el que mi empleador
está solicitando el Seguro de Vida ley (D. Leg. N° 688 y su modificatoria) a favor de mi persona, no
tengo contratada ninguna Póliza de Seguro de Vida Ley para trabajadores cesantes, en
ninguna Compañía de Seguros.

En caso de falsedad o inexactitud de la Declaración Jurada descrita en el párrafo precedente, el

suscrito reconoce y acepta que, la vigencia del Contrato de Seguro de Vida Ley Cesantes que haya
contratado con posterioridad a la vigencia de la Ley N° 29549, terminará, en virtud de lo establecido
en el Artículo 18° del Decreto Legislativo N° 688, al momento en que el nuevo empleador contraté la
Póliza de Seguro Vida Ley para el suscrito.

En virtud de lo antes expuesto, el suscrito libera de toda responsabilidad a Rimac Internacional

Compañía de Seguros y Reaseguros, en caso surja alguna controversia en cuanto a la existencia de
dos o más seguros de Vida Ley a favor del suscrito. Del mismo modo, mediante el presente
documento, el suscrito declara conocer y aceptar que Rimac Internacional Compañía de Seguros y
Reaseguros, solo brindará la cobertura correspondiente a la Póliza de Seguro de Vida Ley que haya
sido contratada, siempre y cuando esta se ajuste a lo establecido en la normatividad vigente.

Se deja constancia que la presente declaración no surte efectos en caso que el trabajador
cuente con una Póliza de Seguro Vida Ley Cesantes que haya sido contratada antes de la
vigencia de la Ley N° 29549 - Ley que modifica el Decreto Legislativo N° 688, caso en el cual la
Póliza de Seguro Vida Ley Cesantes conservará su vigencia.

La presente declaración la realizo de manera libre, voluntaria e irrevocable; en señal de conformidad

y aceptación de lo antes expresado firmo e imprimo mi huella digital, del índice derecho a los _
días del mes de del año dos mil .

-------------------------------------------------------------
FIRMA

Nombre:

D.N.I. Nº:
 ENTREGABLE
ACEPTACION DE AFILIACION A ESSALUD

Señores

SGS DEL PERU SAC

Av. Elmer Faucett 3348 – Callao

Atención: Gerente de Recursos Humanos

Ref: Planes de Salud

Estimados señores:

Yo, identificado
con DNI N , por medio de la presente le informo que de acuerdo al
Reglamento de la Ley de Modernización N 26790, en el Decreto Supremo N 009-97-SA,
he decidido mantenerme asegurado a través de la Entidad Social de Salud (ESSALUD).

Sin otro particular por momento, quedo de usted.

Atentamente,

Firma:

Nombres y Apellidos:

DNI:

FECHA:

(*) Este documento debe ser entregado a Recursos Humanos antes de ingresar a
laborar.