1.

1 Asuhan Keperawatan

3.2.1 Pengkajian Keperawatan

A. Identitas Klien
Nama : Ny. “T”
Umur : 41 tahun
No register : 0100300
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan Panglima Sudirman, 60 Jaya Makmur
Status Mortial : Sudah kawin
B. Keluhan utama
Nyeri tekan pada mamae sebelah kiri, dengan skala 8
C. Riwayat penyakit sekarang
Empat bulan yang lalu pasien mengatakan terasa ada benjolan di mamae kiri pasien
mengatakan tidak nyeri sehingga pasien tidak membawa / memeriksakannya ke dokter.
Kemudian pada tanggal 01 Maret 2017 pasien datang ke RS dan diajurkan untuk
opname pda tanggal 03 Maret 2017 dan dioperasi pada tanggal 05 Maret 2017.
D. Riwayat kesehatan lalu
Pasien tidak pernah mengalami peyakit yang sama seperti saat ini dan tidak pernah
menjalani operasi
E. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mjenderita penyakit seperti yang
dialami pasien saat ini.
F. Riwayat Alergi
Pasien tidak pernah alergi baik dari makanan ataupun obat-obatan
G. Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda Vital
TD : 140/120 mmHg N : 65x / menit

1
 S : 36derajatC RR : 26 x/menit
2. Pola nafas
Irama nafas teratur, suara nafas vesikular
3. Kardiovaskular
Irama jantung reguler, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan (murmur)
4. Pensyarafan
GCS : 4, 5, 5
5. Penginderaan
a. Mata
Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera putih
b. Telinga
Bentuk simetris kanan/kiri, tidak ada serumen
c. Hidung
Bentuk normal, tidak ada pernafasan cuping hidung.
6. Muskuluskeletal
Kekuatan otot
5 4

5 5

Pasien tidak mau menggerakkan tangannya karena nyeri saat daerah mamae tertarik
7. Personal Hygine
Agak bau karena pasien mengatakan belum prnah mandi selama di RS dan tidak
pernah diseka karena takut mengenai lukanya.

2
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. T Diagnosa Medis : Ca Mamae

No. Register : 0100300 Ruangan :

No Kelompok Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS : pengangkatan bedah Kerusakan

jaringan Integritas kulit
Pasien mengatakan habis di
operasi di mamae sebelah kiri

mastektomi

DO:

- - Terdapat luka post op pasien mengatakan

- - Ada balutan di mamae kiri habis dioperasi di
- - Terdapat drain pada luka mamae kiri terdapat
luka post op terdapat
balutan luka dan
terdapat drain pada
luka

2. DS : Agen pencedera Nyeri akut

fisik (prosedur
Pasien mengatakan nyeri saat
operasi/ kondisi
di palpasi di mamae kiri
pembedahan

3
 DO : Mastektomi

- KU Lemah

- pasien tampak jarang pasien mengatakan

menggerakankan lengan nya. nyeri/ mengeluh
Skala nyeri = 8 nyeri saat di palpasi

3. DS : Tindakan Ansietas
mastektomi
Pasien mengatakan cemas
jika lukanya tidak sembuh
dengan baik

DO :

- pasien sering bertanya

tentang lukanya

- pasien tampak sering

memperhatikan lukanya

1.2.2 Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi/ kondisi
pembedahan d/d pasien mengatakan nyeri/ mengeluh nyeri saat di palpasi
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan d/d
pasien mengatakan habis dioperasi di mamae kiri terdapat luka post op terdapat balutan
luka dan terdapat drain pada luka
3. Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya .
4. Kurang pengetahuan tentang Kanker mammae berhubungan dengan kurang
pemajanan informasi

4
 5. Gangguan body image berhubungan dengan efek tindakan / pengobatan (pembedahan
/ mastektomi )
6. Potensial disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, perubahan
dalam citra diri

1.2.3 Intervensi Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. T Diagnosa Media : Ca Mamae

No.Register : 0100300 Ruangan :

NO Diagnosa Keperawatan dan

NOC
NIC

1. Diagnosa Kep : NIC : Pressure Management

Kerusakan integritas kulit

berhubungan
pengangkatan bedah jaringan
d/d pasien mengatakan habis
dioperasi di mamae kiri terdapat
luka post op terdapat balutan
luka dan terdapat drain pada
luka
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
dengan
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Rasional : agar luka yang di balut
tidak tergesek yang dapat
menimbulkan luka baru.
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
Rasional : agar tidak terjadi dekubitus
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
Rasional : agar tidak menimbulkan
infeksi atau gatal- gatal
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali

5
 Rasional : agar pasien tidak kram
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kriteria Hasil :
Rasional : melihat ada tanda masalah
1. Integritas kulit yang baik keperawatan baru
bisa dipertahankan (sensasi, 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
elastisitas, temperatur, pada derah yang tertekan
hidrasi, pigmentasi) Rasional : menghilangkan goresan
2. Tidak ada luka/lesi pada 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
kulit pasien
3. Perfusi jaringan baik Rasional : agar pasien tidak kram dan
4. Menunjukkan pemahaman dapat bergerak
dalam proses perbaikan kulit 8. Monitor status nutrisi pasien
dan mencegah terjadinya Rasional : memastikan agar nutrisi
cedera berulang pasien tercukupi
5. Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

2. Diagnosa Kep : NIC :

Nyeri akut berhubungan dengan Pain Management

agen pencedera fisik (prosedur
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
operasi/ kondisi pembedahan
komprehensif termasuk lokasi,
d/d pasien mengatakan nyeri/
karakteristik, durasi, frekuensi,
mengeluh nyeri saat di palpasi
kualitas dan faktor presipitasi

6
NOC : Rasional : mengetahui PQRST dari
nyeri dan segera menguranginya
 Pain Level,
2. Observasi reaksi nonverbal dari
 Pain control,
ketidaknyamanan
 Comfort level
Rasional : mengetahui bagaimana
skala nyeri yang dirasakan pasien
Kriteria Hasil : 3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
1. Mampu mengontrol nyeri
pengalaman nyeri pasien
(tahu penyebab nyeri,
Rasional : agar perawat lebih
mampu menggunakan tehnik
gampang mengetahui skala nyeri
nonfarmakologi untuk
yang dirasakan pasien
mengurangi nyeri, mencari
4. Kaji kultur yang mempengaruhi
bantuan)
respon nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri
Rasional : mengetahui faktor
berkurang dengan
predisposisi nyeri
menggunakan manajemen
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
nyeri
lampau
3. Mampu mengenali nyeri
Rasional : mengetahui faktor
(skala, intensitas, frekuensi
predisposisi nyeri
dan tanda nyeri)
6. Evaluasi bersama pasien dan tim
4. Menyatakan rasa nyaman
kesehatan lain tentang
setelah nyeri berkurang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
5. Tanda vital dalam rentang
lampau
normal
Rasional : mengetahui tindakan
keperawatan yang selanjutnya
dilaksanakan
7. Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
Rasional : agar pasien nyeri nya
berkurang

7
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Rasional : agar pasien tidak bosan,
dan dalam mengatasi nyeri bisa
segera di atasi
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Rasional : mengurangi faktor yang
mengakibatkan nyeri sehingga pasie
terlihat rileks
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
Rasional : mengurangi intensitas
nyeri
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Rasional : mengetahui skala nyeri
yang dirasakan pasie
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Rasional : megajurkan pasien untuk
melaksanakan teknik relaksasi da
teknik distraksi agar pasien tidak
terlalu memikirka nyerinya
13. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
Rasional : jika nyeri sangat parah,
dianjurkan diberikan analgesik
untuk mengurangi nyeri

8
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Rasional : agar nyeri hilang dan
dapat di atasi
15. Tingkatkan istirahat
Rasional : agar pasien tidak stres
memikirkan nyeri yag dirasakan
16. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Rasional : agar nyeri cepat teratasi
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Rasional : megetahui respon pasie
terhadap tindakan keperawatan yang
dilakukan.

Analgesic Administration

1. Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Rasional : mengetahui secara detail
megenai nyeri pasien
2. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi

9
 Rasional : agar tidak ada salah dalam
memberikan obat
3. Cek riwayat alergi
Rasional : agar tidak ada tanda alergi
yag munncul baru d pasien
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Rasional : memilih analgesik yang
sesuai dengan kebutuhan pasien
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
Rasional : agar pasie nyeri nya dapat
di atasi sesuai dengan kuantitas nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Rasional : agar nyeri segera di atasi
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Rasional : agar nyeri segera di atasi
8. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Rasional : mengetahui
perkembangan pasien sebelum dan
sesudah tindakan pemberia
analgesik
9. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat

10
 Rasional : menekan angka terjadinya
nyeri hebbat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
Rasional : mengetahui perkembagan
skala nyeri

3. Diagnosa Kep : NIC :

Ansietas berhubungan Anxiety Reduction (penurunan

dengan diagnosa, pengobatan, kecemasan)
dan prognosanya .
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Rasional : agar pasien merasakan
NOC :
tenang dan ansietasnya berkurang
 Anxiety control 2. Nyatakan dengan jelas harapan
 Coping terhadap pelaku pasien
Rasional : agar pasien tidak cemas
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
Kriteria Hasil :
dirasakan selama prosedur
1. Klien mampu Rasional : agar pasien merasakan
mengidentifikasi dan tenang dan tidak cemas
mengungkapkan gejala 4. Temani pasien untuk memberikan
cemas keamanan dan mengurangi takut
2. Mengidentifikasi, Rasional :hal ini diperlukan agar
mengungkapkan dan pasien merasa tennag da tidak cemas
menunjukkan tehnik untuk 5. Berikan informasi faktual mengenai
mengontol cemas diagnosis, tindakan prognosis
3. Vital sign dalam batas Rasional : agar pasien mengerti terkait
normal kondisinya

11
Postur tubuh, ekspresi wajah, 6. Dengarkan dengan penuh perhatian
bahasa tubuh dan tingkat Rasional : agar pasien merasakan
aktivitas menunjukkan tenang di hati
berkurangnya kecemasan 7. Identifikasi tingkat kecemasan
Rasional : mengetahui skala
kecemasan dan cepat melakuka
tindakan keperawatan
8. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Rasional : agar pasien bisa megeal
kecemasan yang dialami
9. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
Rasional : agar perawat megetahui
yang dirasaka pasien sehingga
dilaksanakan tindakan keperawatan
10. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Rasional : agar pasien cemasnya
segera teratasi
11. Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
Rasional : bila cemasnya parah maka
perlu diberika obat untuk menenagkan
pasien.

12