Vous êtes sur la page 1sur 10

LAPORAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. LAPORAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN KB PADA Ny. S AKSEPTOR IUD DENGAN KEPUTIHAN DI
BPS DYAH S BANYUDONO BOYOLALI

1. PENGKAJIAN
Tanggal : 7 Mei 2008
Jam : 16.30 WIB
Tempat : BPS Dyah Banyudono
Pengkaji : Setyorini
a. Data Subjektif
1) Identitas
Istri Suami
a) Nama : Ny. S Tn. B
b) Umur : 28 tahun 30 tahun
c) Agama : Islam Islam
d) Pendidikan : SMEA SMEA
e) Pekerjaan : Tidak bekerja Swasta
f) Penghasilan : - + Rp 800.000,-/bln
g) Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia Jawa/ Indonesia
h) Alamat : Banaran RT.03 RW.02 Boyolali
2) Alasan Datang
Ibu akseptor IUD ingin memeriksakan keputihan yang dialaminya.
3) Data Kebidanan
a) Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali haid pada umur 13 tahun. Lama haid 6-7 hari, dengan
siklus teratur tiap bulannya, dalam sehari 2-3 kali ganti tella, keluhan tidak ada.
b) Riwayat perkawinan
Ibu menikah 1 kali, usia saat menikah 20 tahun, lama perkawinan  8 tahun.
c) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu hamil anak pertama pada usia 21 tahun, umur kehamilan aterm, selama hamil
tidak ada keluhan, ibu melahirkan secara normal ditolong oleh bidan dan tidak ada
penyulit, bayi langsung menangis, jenis kelamin laki-laki BB: 3000 gram, PB: 50 cm,
sekarang sudah berumur 4 tahun dalam keadaan sehat. Masa nifasnya ibu tidak
mengalami perdarahan dan tidak terjadi infeksi. Ibu menyusui bayinya sampi umur
1,5 tahun. Hamil kedua pada usia 26 tahun, umur kehamilan aterm, selama hamil
tidak ada keluhan, ibu melahirkan secara normal ditolong oleh bidan dan tidak ada
penyulit, bayi langsung menangis, jenis kelamin perempuan BB: 3200 gram, PB: 51
cm, sekarang sudah berumur 2 tahun dalam keadaan sehat. Masa nifasnya ibu tidak
mengalami perdarahan dan tidak terjadi infeksi. Ibu menyusui bayinya sampai umur
1,5 tahun.
d) Riwayat kontrasepsi
Setelah kelahiran anak pertama, ibu dan suami memutuskan untuk memakai alat
kontrasepsi suntik 3 bulanan, ibu telah menjadi akseptor suntik selama ± 2,5 tahun
dan tidak ada keluhan. Ibu berhenti menggunakan alat kontrasepsi suntik karena
ingin mempunyai anak lagi. Setelah kelahiran anak kedua, ibu ingin memakai alat
kontrasepsi IUD. Setelah memakai alat kontrasepsi IUD ± 5 bulan ibu mengeluh
keluar lendir jernih dari kemaluannya.
4) Data Kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu akseptor IUD 5 bulan dan mengeluh merasa risih sehubungan celana dalam
yang selalu basah dan lembab pada genetalia karena keluar cairan dari alat kelamin
berupa lendir kental, jernih, tidak gatal dan tidak berbau sejak 3 hari yang lalu
dengan jumlah yang banyak. Saat ini ibu tidak sedang menderita penyakit menular,
menurun dan penyakit infeksi.
b) Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan belum pernah mondok di Rumah Sakit, belum pernah operasi dan
belum pernah menderita penyakit infeksi, menurun maupun menular, seperti:
1) Jantung dengan gejala dada berdebar-debar dan cepat lelah bila melakukan
aktivitas ringan, mudah terkejut, telapak tangan berkeringat berlebihan.
2) DM dengan gejala banyak makan, sering BAK dan air kencing dikerubuti semut,
luka sulit mengering, pertambahan BB berlebihan.
3) Ginjal dengan gejala nyeri pada pinggang, sedikit kencing dan frekwensinya
meningkat, sakit pada saat kencing.
4) TBC dengan gejala batuk yang lamanya ± 1 bulan disertai darah, nafsu makan
menurun, BB menurun, berkeringat pada malam hari meski tidak beraktivitas.
5) Hipertensi dengan gejala tensi darah sistolik ≥ 140 mmHg dan diastolik ≥ 90
mmHg, nyeri kepala, pandangan kabur.
6) Endometriosis dengan gejala demam, keputihan yang berbau dan berwarna
kuning atau kehijauan, menorargia, metrorargia.
7) Salpingitis dengan gejala demam tinggi sampai menggigil, mual-muntah, nyeri
perut bagian bawah dan bagian kanan kiri bila ditekan.
8) Adnexitis dengan gejala nyeri pada perut bagian bawah, pada saat sebelum atau
sesudah menstruasi, nyeri pinggang atau waktu BAB, amenorhea, dismenorhea.

c) Riwayat kesehatan keluarga


Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun dan
menular.
5) Data Kebiasaan Sehari-hari
a) Nutrisi
Ibu mengatakan makan 3 kali sehari komposisi nasi, sayur (kangkung, bayam, sawi,
wortel), lauk (telur, tahu, tempe, ayam), kadang buah dan minumnya 6-8 gelas
dalam sehari dengan komposisi air putih, air teh kadang susu. Ibu mengatakan
bahwa ibu tidak memiliki makanan pantangan.
b) Pola eliminasi
Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning, bau khas feses,
konstipasi tidak ada, tidak ada keluhan. BAK 5-6 kali sehari, warna kuning jernih,
bau khas urine, tidak ada keluhan.
c) Personal hygiene
Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari dengan sabun mandi di kamar mandi, gosok gigi
2 kali dengan pasta gigi, keramas 3 kali dalam seminggu dengan shampo, ganti baju
dan pakaian dalam 2 kali sehari dan setelah BAB/ BAK dibersihkan dengan sabun
dan air bersih.
d) Pola istirahat dan tidur
Ibu mengatakan tidur malam 6-7 jam, tidur siang ± 1 jam. Tidak ada keluhan pada
pola istirahat ibu.
e) Pola aktifitas
Ibu setiap hari melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, memasak,
mengepel.
f) Pola hubungan seksual
Setelah pemasangan IUD, ibu melakukan hubungan seksual 2x seminggu, ibu tidak
ada keluhan dan suami juga tidak ada masalah.
g) Kebiasaan buruk
Ibu tidak mempunyai kebiasaan buruk seperti merokok, minum-minuman beralkohol.
h) Data Psikologis
Ibu merasa khawatir dengan keadaanya sekarang. Ibu berharap setelah mendapat
pengobatan, keputihannya segera sembuh.
i) Riwayat sosial
Hubungan ibu dan suami maupun anak serta tetangga terjalin baik. Ibu juga aktif
mengikuti kegiatan di lingkungan tempat tinggalnya seperti arisan dan pengajian.
j) Riwayat spiritual
Ibu mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu, dengan kondisinya saat
ini ibu lebih mendekatkan diri kepada Allah.

6) Data pengetahuan tentang kesehatan


Ibu sudah tahu efek samping dari IUD tetapi ibu belum tahu cara cebok yang benar
dan cara menjaga genetalianya tetap bersih dan kering.
b. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum
a) Kesadaran : Compos mentis
b) Keadaan umum : Baik
c) Vital Sign : TD : 110/70 mmHg R : 24x /menit
S : 36,7 0C N : 84x /menit
d) BB : 55 kg
e) TB : 160 cm
2) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : Rambut hitam lurus, tidak mudah dicabut, tidak ada ketombe dan tidak
ada bekas luka.
b) Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih.
c) Muka : Tidak pucat, tidak ada jerawat, tidak odem.
d) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip tidak ada nyeri tekan.
e) Mulut : Bibir tidak ada stomatitis, gigi tidak caries, gusi tidak ada nyeri tekan.
f) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe maupun tyroid.
g) Dada : Payudara simetris, tidak ada nyeri tekan.
h) Abdomen : Tidak ada bekas operasi, bersih.
i) Genetalia : Bersih, tidak ada varises, tidak tampak pembesaran/ tumor, tidak ada
pembesaran kelenjar bartholini, tampak cairan berupa lendir kental, jernih, tidak
berwarna, tidak berbau. Pada celana ibu tampak cairan/ lendir kental, jernih, tidak
berbau dengan diameter ± 3 cm.
j) Ekstremitas : Atas dan bawah tidak terdapat oedema maupun varises, reflek
patella kanan dan kiri baik.
3) Pemeriksaan Inspekulo
Dinding vagina : licin, tidak ada benjolan/ massa.
Portio : mencucu, permukaan halus, warna merah jambu, tidak ada erosi.
Servik : ada lendir kental, warna jernih, nampak benang IUD warna putih.
4) Pap Smear
Tidak dilakukan.

2. INTERPRETASI DATA
Tanggal 7 Mei 2008 Jam 16.45 WIB
Diagnosa kebidanan
Ny. S P2A0 umur 28 tahun, akseptor IUD 5 bulan dengan keputihan.
Dasar
Data Subjektif :
a. Ibu mengatakan merasa risih sehubungan celana dalamnya yang selalu basah.
b. Ibu mengatakan keluar cairan berupa lendir yang kental, jernih, tidak gatal dan
tidak berbau dari kemaluannya dengan jumlah yang banyak sejak 3 hari yang lalu.
Data Objektif :
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : TD : 110/70 mmHg R : 24x /menit
S : 36,7 0C N : 84x /menit
BB : 55 kg
TB : 160 cm
b. Pada celana dalam ibu tampak cairan/ lendir kental, jernih, tidak berbau dengan
diameter ± 3 cm.
c. Pemeriksaan Inspekulo
Dinding vagina : licin, tidak ada benjolan/ massa
Portio : mencucu, permukaan halus, warna merah jambu, tidak ada erosi.
Servik : ada lendir kental, warna jernih, nampak benang IUD warna putih.

3. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada.
4. ANTISIPASI
Tidak dilakukan.
5. RENCANA TINDAKAN
Tanggal 7 Mei 2008 Jam 16.50 WIB
a. Jelaskan pada ibu tentang keadaan dan kondisi IUD.
b. Jelaskan pada ibu tentang keputihan yang dialaminya.
c. Beritahu ibu cara menjaga genetalianya tetap bersih dan kering.
d. Anjurkan ibu untuk memakai care free dan ganti setiap kali basah/ ganti celana
dalam setiap kali basah.
e. Beri terapi untuk keputihan yang dialami ibu.
f. Anjurkan untuk kontrol ulang 3 hari lagi.
6. PELAKSANAAN
Tanggal 7 Mei 2008 Jam 16.55 WIB
a. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan dan kondisi IUD serta organ disekitarnya
bahwa IUD berada di dalam uterus dalam keadaan normal terbukti nampak adanya
benang IUD, berarti IUD ini tidak terjadi translokasi/ IUD tidak pada tempatnya, juga
IUD yang dipakainya saat ini dalam keadaan baik.
b. Menjelaskan tentang keputihan yang dialami ibu bahwa keputihan yang
dialaminya disebabkan karena benda asing (pemasangan IUD yang terjadi dalam
beberapa bulan pertama setelah insersi).
c. Memberitahu ibu cara menjaga genetalianya tetap bersih dan kering yaitu dengan
cara genetalia dibersihkan setiap habis BAB atau BAK dengan air bersih dengan
arah dari depan ke belakang supaya kuman dari anus tidak masuk ke genetalia
kemudian dikeringkan dengan handuk bersih.
d. Menganjurkan ibu untuk memakai care free agar daerah genetalianya tidak
lembab.
e. Memberikan terapi keputihan pada ibu yaitu Metronidazol 500 mg 3×1 hari
sebanyak 10 tablet, Kalmethason 0,5 mg 3×1 hari sebanyak 10 tablet.
f. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 3 hari lagi.
7. EVALUASI
Tanggal 7 Mei 2008 Jam 17.05 WIB
a. Ibu sudah mendapat informasi tentang keadaan dari kontrasepsinya yaitu IUD
tetap berada pada tempatnya.
b. Ibu sudah mendapat informasi tentang keputihan yang dialaminya dan dapat
menyebutkan kembali penyebabnya.
c. Ibu mengerti dan mampu mengulang kembali cara menjaga genetalianya tetap
bersih dan kering.
d. Ibu berjanji akan memakai care free untuk menjaga daerah genetalianya agar
tidak lembab dan bersedia ganti celana dalam setiap kali basah.
e. Ibu bersedia minum obat secara teratur.
f. Ibu berjanji akan melakukan kontrol ulang 3 hari lagi.
8. KUNJUNGAN ULANG I
Tanggal 10 Mei 2008 Jam 17.00 WIB
Subyektif :
a. Ibu mengatakan keputihannya sudah sembuh.
b. Ibu mengatakan celana dalamnya tidak lagi basah dan genetalianya tidak lembab.
Obyektif :
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign : Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 80x /menit
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 24x /menit
BB : 55 kg
TB : 160 cm
b. Inspeksi
Pada celana dalam ibu tidak tampak cairan/ lendir kental, jernih, tidak berbau.
Assessment :
Ny. S P2A0 umur 28 tahun, keputihan sudah teratasi.
Planning :
a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan.
b. Motivasi ibu untuk tetap menggunakan IUD
c. Anjurkan ibu untuk datang ke puskesmas/ bidan bila ada keluhan.
d. Memberitahu ibu kunjungan ulang berikutnya yaitu 12 bulan lagi atau jika ada
keluhan.
B. PEMBAHASAN KASUS
Pada bab ini membahas mengenai proses manajemen asuhan kebidanan pada Ny.
S akseptor IUD dengan keputihan secara terperinci mulai dari langkah pertama yaitu
pengkajian data sampai dengan evaluasi sebagai langkah terakhir. Pembahasan ini
akan menjelaskan mengenai faktor pendukung dan faktor penghambat proses serta
kesenjangan antara manajemen teori dan praktek langsung di lapangan juga
alternatif dari permasalahan yang ada.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses asuhan kebidanan yang penulis
lakukan untuk mengumpulkan data subyektif maupun data obyektif. Pada langkah ini
penulis tidak mengalami hambatan dalam mendapatkan data tersebut. Hal ini terlihat
pada data subyektif yaitu ibu mengatakan menderita keputihan kental dan jernih
dalam jumlah banyak yang menyebabkan celana dalamnya selalu basah. Pada data
obyektif, saat pemeriksaan inspekulo, tampak benang IUD warna putih, portio
mencucu, permukaan halus, warna merah jambu, tidak ada erosi, servik ada lendir
kental, warna jernih, dan pada celana dalam ibu tampak cairan/ lendir kental, jernih,
tidak berbau dengan diameter ± 3 cm.
Pada langkah ini perlu pemaparan mengenai kesenjangan yang ada antara teori dan
praktek yaitu menurut teori dari Mansjoer (2001: 377-380) harus dilakukan Pap
Smear untuk mendeteksi pra kanker servik tetapi karena keterbatasan sosial
ekonomi mengakibatkan pemeriksaan Pap Smear tidak dilakukan sebab
membutuhkan biaya yang tidak sedikit dan keputihan yang dialami ibu tidak
mengarah ke patologi.
2. Interpretasi Data
Data subyektif dan obyektif yang penulis temukan saat melakukan pengkajian
mendukung ditegakkannya diagnosa kebidanan pada Ny. S yaitu P2A0 umur 28
tahun akseptor IUD dengan keputihan. Diagnosa kebidanan yang ditegakkan
tersebut berdasarkan hasil pemeriksaan inspekulo yang didapatkan pada servik
tampak benang IUD warna putih, keputihan di servik dan sekitarnya dan pada
pemeriksaan inspekulo didapatkan celana dalam ibu tampak cairan/ lendir kental,
jernih, tidak berbau dengan diameter ± 3 cm.
Berdasarkan data yang berhasil dikumpulkan, maka diagnosa yang muncul adalah
akseptor IUD dengan keputihan.
3. Diagnosa Potensial
Pada langkah ini tidak ditegakkan diagnosa potensial karena tidak ada data-data
yang mendukung untuk ditegakkannya diagnosa potensial serta tidak ada tanda dan
gejala yang mengarah pada kegawatdaruratan.
4. Antisipasi
Tidak adanya diagnosa potensial pada kasus ini, maka tindakan antisipasi tidak
dilakukan sebab tidak ada kegawatdaruratan yang memerlukan penanganan segera.
5. Rencana Tindakan
Langkah ini adalah merencanakan asuhan kebidanan pada Ny. S akseptor IUD
dengan keputihan secara menyeluruh dengan didukung berdasarkan langkah-
langkah sebelumnya. Rencana tindakan tersebut berdasarkan
http://astaqauliyah.com/2007/03/25/keputihan-si-putih-yang-mengganggu/, diperoleh
tanggal 15 Mei 2008) antara lain:
a. Jelaskan keadaan dan kondisi IUD kepada ibu setelah dilakukan pemeriksaan
inspekulo.
b. Jelaskan penyebab terjadinya keputihan.
c. Beri terapi jika keputihan patologi.
d. Motivasi ibu agar tetap memakai IUD.
e. Beritahu ibu cara menjaga genetalia tetap bersih dan kering.
f. Beritahu ibu kunjungan ulang berikutnya.
Penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan praktek di lapangan, penulis
juga tidak menemukan hambatan karena adanya kerja sama yang baik antara
penulis dan klien.
6. Implementasi
Pemberian terapi Kalmethason menurut Winotopradjoko (2005: 182) atas indikasi
keadaan alergi dan peradangan. Metronidazol menurut Mansjoer (2001: 150-151)
diberikan atas indikasi candidiasis vaginal yang biasanya disebabkan oleh candida
albicans. Pada kasus ini pasien diberi terapi Kalmethason dan Metronidazol,
padahal menurut teori keputihan pada Ny. S tidak mengarah pada kondisi patologi
dan tidak mengarah pada indikasi diberikan terapi, karena keputihan Ny. S
merupakan efek samping penggunaan IUD. Keputihan pada Ny. S bersifat fisiologis,
tidak perlu diberikan terapi tetapi cukup diberikan penjelasan saja bahwa keputihan
tersebut normal dan akan sembuh dengan sendirinya. Pada kasus ini ditemukan
kesenjangan antara teori dan praktek di lapangan yaitu Ny. S diberikan terapi
padahal keputihan bersifat fisiologis. Penatalaksanaan keputihan tergantung dari
penyebab infeksi seperti jamur, bakteri/ parasit (bersifat patologis) boleh diberikan
obat-obatan untuk mengatasi keluhan dan menghentikan proses infeksi. Pada
praktek di lapangan bidan memberikan terapi obat-obatan dengan alasan menjaga
kepercayaan pasien bila berobat selalu diberikan terapi dalam bentuk obat
(medikamentosa), hal ini dilakukan oleh bidan guna menjaga kepuasan dan
kepercayaan pasien tersebut terhadap bidan.
7. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam melaksanakan manajemen asuhan
kebidanan, kerja sama dari Ny. S sangat mendukung hasil evaluasi. Hasil evaluasi
yang penulis lakukan pada saat pengkajian tanggal 7 Mei 2008 yaitu ibu sudah
mendapat informasi tentang keadaan dan kondisi IUD yang dipakainya, dapat
menyebutkan kembali penyebab keputihan yang dialaminya, cara menjaga
genetalianya tetap bersih dan kering, minum obat secara teratur, dan ibu berjanji
akan melakukan kontrol ulang 3 hari lagi. Hasil evaluasi yang penulis lakukan saat
kunjungan ulang tanggal 10 Mei 2008 yaitu keputihan Ny. S sudah teratasi dan
bersedia melakukan kunjungan ulang 12 bulan lagi atau jika ada keluhan.