BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN

UJIAN PRAKTEK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
No. RM : 01.02.58.62
Usia : 64 tahun
Tanggal kedatangan :16 Oktober 2018
Alamat :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa medis : Tumor Nasal

2. Riwayat Kesehatan
1) RKS
Pasien masuk RS pada tgl 16 Oktober 2018 melalui poliklinik. Pasien berobat
dengan luka di hidung dan sudah berdarah. Pada saat ini luka tersebut mengeluarkan
banyak darah dan mengeluarkan belatung. Luka sudah menyebar ke bagian pipi dan dahi
serta pertumbuhan belatung yang cepat. Pasien mengatakan nyeri terasa jika luka sudah
dibersihkan, nyeri terasa hingga ke kepala belakang.
Untuk makan saat ini pasien mengeluh sulit untuk mengunyah karena luka yang ada
di dekat hidungnya. Pasien sejak 2 hari ini makan bubur dan hanya menghabiskan
setengah dari porsi yang diberikan.

2) RKD
Pasien pernah mempunyai kutil di hidungnya pada 10 tahun yang lalu, kutil tersebut
di congkel pasien dengan tangannya sehingga menyebabkan kutil tersebut menjadi luka
dan membesar hingga saat ini.
Pasien juga memiliki riwayat hipertensi yang diketahui sejak 30 tahun yang lalu pada
saat hamil anak pertama.

3) RKK
Kedua orangtua pasien juga memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak mengetahui
keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien saat ini.

3. Pengkajian Fungsional Gordon ( termasuk pemeriksaan fisik )

a. Pola Fungsi Kesehatan
Persepsi terhadap kesehatan - manajemen kesehatan
 Ny. N ingin panyakitnya segera sembuh. Sebelumnya Ny. N sudah berobat ke
dokter dan sudah mencoba mengkonsumsi obat herbal.
Menggunakan tembakau (merokok): (v) tidak ( ) berhenti ( ) ya (1 pak/hari,
2 pak/hari) Alkohol: … tgl terakhir …jumlah …jenis … lama mengkonsumsi
Alergi (obat, makanan, lainnya) : Tidak ada
b. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri : Ketergantungan sedang
Skor : 0 (mandiri), 1 (dibantu sebagian), 2 (perlu bantuan orang lain),
3 (perlu bantuan oranglain dan alat), 4 (tergantung/ tidak mampu)
c. Pola istirahat dan tidur
Waktu Tidur : 5 jam/ malam
Frekuensi:
Kualitas (sering terbangun)
Insomnia : tidak
d. Pola nutrisi
Diet khusus : TKTP
Anjuran diet sebelumnya : tidak
Nafsu makan: menurun
Mual: tidak ada
BB naik turun 6 bulan terakhir: tidak
Kesulitan menelan : tidak
Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : tidak
e. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB: Pasien tidak BAB sejak 2 hari yang lalu
Kebiasaan BAK: (v) normal
Lakontinent : (v) tidak ( ) ya ( ) total ( ) siang ( ) malam ( ) kadang -kadang ( )
kesulitan menahan. Tidak sampai di toilet
Penggunaan bantuan: (v) tidak ( ) ya ( ) kateter
f. Pola kognitif- perceptual
Status mental : sadar (v) afasia ( ) orientasi ( ) bingung ( ) tidak ada respon
Bicara : normal (v) gagap ( ) afasia ( ) bloking
Bahasa yang digunakan : (v) daerah (v) Indonesia ( ) lainnya
Kemampuan membaca : (v) bisa ( ) tidak ( ) Mengartikan : (v)bisa ( ) tidak
Kemampuan interaksi : (v) sesuai ( ) tidak ( ) sebutkan
Pendengaran : (v) normal ( ) terganggu (kanan/kiri) ( ) tuli (kanan/kiri) ( ) tinnitus
(kanan/kiri) ( ) alat bantu pendengaran
Penglihatan : ( )normal (v)pakai kacamata, lensa kontak, ( )terganggu (kanan/kiri)
Buta (kanan/kiri) ( )lainnya sebutkan
Vertigo : (v)tidak ( )ya
Manajemen nyeri : meminum obat penghilang nyeri
 g. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)
Pasien mengeluhkan jadwal operasi yang tidak ada kepastian.
Kehilangan /perubahan yang terjadi sebelumnya : ( ) tdk (v) ya
Keadaan emosi sehari-hari : Santai (v), tegang ( ), lain-lain ( )
h. Pola seksualitas –reproduksi
Menstruasi terakhir :
Masalah menstruasi : ( ) tdk ( ) ya
Perawatan payudara setiap bulan : ( ) ya (v) tdk
Pola seks selama masuk RS :
i. Pola peran – hubungan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Sistem dukungan : ( ) pasangan (v) keluarga serumah ( )tetangga/teman ( )tidak
Dukungan keluarga selama masuk RS
Anak-anak pasien bergantian menemani pasien di RS
h. Pola nilai dan kepercayaan
Agama : Islam
Larangan agama : (v) tidak ( ) ya
Permintaan rohaniawan selama masuk RS : (v) tidak ( )ya

Pemeriksaan fisik
Kepala : tidak ada kelainan
Mata : mata sebelah kanan tertutup oleh luka menyebabkan mata tidak bisa dibuka dan
mengeluarkan banyak kotoran
Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada kotoran, tidak ada kelainan
Hidung : terdapat luka di hidung dan sudah menyebar ke pipi sebelah kanan
Kulit : turgor kulit baik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
Dada : tidak dikaji
Jantung: tidak dikaji
Abdomen : tidak dikaji
Musculoskeletal / sendi : tidak ada gangguan
Ekstremitas : tidak ada gangguan, tidak terpasang infuse
Genitalia : tidak dikaji

4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan hematologi tgl 16 Oktober 2018
Hemoglobin : 13,1 g/dl (12-16 g/dl)
Leukosit : 11.920/mm³
Trombosit : 294.000/mm³
 Hematokrit : 40 % ( 37-43%)
Hasil pemeriksaan kimia klinik
Glukosa sewaktu : 187 mg/dl (<200)
Ureum darah : 17 mg/dl (10,0-50,0)
Kreatinin darah : 1,0 mg/dl (0,6-1,2 mg/dl)
Natrium : 139 Mmol/L (136-145 Mmol/L)
Kalium : 4,3 Mmol/L (3,5-5,1 Mmol/L)
Total protein : 7,4 g/dl (6,6-8,7 g/dl)
Albumin : 4,2 g/dl (3,8-5,0 g/dl)
Globulin : 3,2 g/dl (1,3-2,7 g/dl)
SGOT : 19 u/l (<32)
SGPT : 16 u/l (<31)

5. Patofisiologi / WOC
Faktor Resiko

Benjolan kecil

Muncul Luka tangan yang tidak bersih

Luka terinfeksi

Terjadi perdarahan dan mucul belatung Resiko Infeksi

Menyebar ke sinus maksilaris, dan frontalis

Pembengkakan di pipi dan hidung Nyeri akut

B. RENCANA KEPERAWATAN

1. Resiko Infeksi

D.O = pasien tampak sering memegang luka yang ada di hidung dengan tangannya
Leukosit pasien berjumlah 11.920/mm³
Luka tampak berdarah dan berbau dan mengeluarkan belatung
D.S = pasien mengatakan sering menyentuh lukanya
 Kriteria Hasil : Keparahan infeksi
Indikator : 1. Cairan (luka) yang berbau tidak ada
2. Nyeri tidak ada

Intervensi Keperawatan :
1. Control infeksi
2. Perlindungan infeksi
3. Perawatan luka
Implementasi :
1. Melakukan redressing luka dengan prinsip steril
2. Membersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan
3. Menganjurkan menjaga kebersihan tangan dan kuku pasien
4. Menganjurkan dan membantu pasien dalam menambah asupan cairan
5. Menganjurkan pasien untuk beristirahat
Evaluasi :
S : pasien mengatakan lukanya terasa lebih bersih dari sebelumnya
O : - luka pasien tampak lebih bersih
- Pasien meminta keluarga untuk memotong kukunya yang hitam
- Pasien tampak mencoba untuk beristirahat
- Perdarahan pasien sudah berhenti
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut

D.O = - pasien terlihat gelisah
- skala nyeri 3
- pasien terlihat berhati-hati dalam bergerak

D.S = pasien mengeluh luka terasa nyeri seteah dibersihkan

Kriteria Hasil : tingkat nyeri : - melaporkan nyeri tidak ada
- Kegelisahan tidak ada
Control nyeri : - menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik
- Menggunakan analgesik yang tepat
Intervensi Keperawatan :
1. Manajemen nyeri
2. Pemberian analgesik
3. Manajemen lingkungan : kenyamanan
4. Pemberian obat : oral
Implementasi :
1. Menganjurkan dan mengajarkan pasien untuk nafas dalam dan relaksasi serta
menganjurkan pasien untuk mengalihkan pikirannya dari rasa nyeri yang terasa
2. Memberikan obat paracetamol untuk mengurangi rasa sakit yang dirasakan di kepala
pasien
3. Memantau rasa sakit yang dirasakan pasien
4. Menganjurkan pasien untuk beristirahat agar rasa sakitnya berkurang

Evaluasi :
S : pasien mengatakan sakitnya suddah berkurang namun masih terasa
O : - pasien tampak mulai rileks
- pasien tampak mencoba untuk beristirahat setelah meminum obat paracetamol
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Padang, 26 Oktober 2018

Mahasiswa Penguji

(……………) (……………..)