Vous êtes sur la page 1sur 61

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi
akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007). Diperkirakan 100.000 orang
meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup
berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga ii berusia
dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah
wanita, lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai
signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya (Smeltzer and bare, 2002 ).

Dari hasil penelitian menunjukan bahwa pasien cedera kepala ringan


mengalami nyeri kepala, beberapa penelitian menemukan bahwa 38% pasien
cedera mengalami accute post traumatik headeche (ATPH) dengan gejala
paling sering pada daerah frontal dan tidak ada hubunganya dengan berat luka
cedera (Walter et al, 2005), juga dikatakan oleh Oshinsky (2009) bahwa
pasien trauma kepala ringan akan mengalami nyeri pada minggu pertama
setelah trauma, 12 dari 33 (36%), dari hasil penelitian sebelumnya juga
menunjukan bahwa dari 297 pasien cedera kepala mengalami nyeri kepala 3
hari sampai 1 miinggu 33% ( Bekkelund and Salvesen,2002 ).

Nyeri kepala pada pasien cedera kepala ringan disebabkan oleh


perubahan neurokimia meliputi depolarisasi saraf, pengeluaran asam amino
pada neuro transmiter yang berlebihan, disfungsi serotogenik , gangguan
opiate endogen. Gejala klinis nyeri pada pasien cedera kepala ringan terdapat
beberapa tipe yaitu : nyeri kepala migraine, nyeri kepala kluster, nyeri kepala
cercicogenik dari hasil penelitian didapatkan hasil 37 % pasien mengalami
nyeri kepala tension, 27 % migraine dan 18 % cercicogenik dan gejala nyeri
akan terus dialami oleh pasien sampai 1 tahun ( Lenaerts and Couch, 2004 )

1
Penulis tertarik untuk mengambil judul “Asuhan Keperawatan
Pemenuhan Gangguan Rasa Aman Dan Nyaman Nyeri Pada Tn.S : Cedera
Kepala Ringan Di Ruang Inayah RSU PKU Muhammadiyah Gombong”
karena penulis ingin memberikan informasi tentang cara mengurangi rasa
nyeri dengan non farmakologi dan memberikan asuhan keperawatan pada
klien dengan gangguan rasa aman nyeri
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan
cedera kepala ringan

2. Tujuan khusus
a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang
berhubungan dengan cedera kepala ringan.
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan
cedera kepala ringan.
c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien
dengan cedera kepala ringan.
d. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan
cedera kepala ringan
e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien
dengan cedera kepala ringan.
f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada
klien dengan cedera kepala ringan.

2
BAB II
KONSEP DASAR

A. Definisi
Cedera kepala adalah adanya pukulan atau benturan mendadak pada
kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran.
(Tucker, 2006)
Klasifikasi
Menurut Mansjoer (2009) cedera kepala dibagi 3 yaitu :
1. Mekanisme berdasarkan adanya penetrasi durameter.
a. Trauma tumpul
- Kecepatan tinggi : tabrakan mobil
- Kecepatan rendah : terjatuh, dipukul.
b. Trauma tembus
- Luka tembus peluru
2. Tingkat keparahan cedera
a. Ringan
- GCS 13 – 15
- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Tidak adan infoksikasi alkohol atau obat terlarang
- Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
- Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala
- Tidak adanya kriteria cedera sedang berat.
b. Sedang
- GCS 9 – 12
- Amnesia pasca trauma
- Muntah
- Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hematimpanum,
otorea atau rinorea cairan serebrospinal)
- Kejang.

3
c. Berat
- GCS 3 – 8
- Penurunan derajat kesadaran secara progresif
- Tanda neurologis fokal
- Cedera kepala penetrasi atau teraba farktur depresi kronium.
3. Morfologi
a. Fraktur tengkorak
- Kranium : linier : depresi atua non depresi, terbuka atau tertutup.
- Basis : dengan atau tanpa kebocoran cairan serebrospinal dengan atau
tanpa kelumpuhan nervus VII (facialis)
b. Lesi intrakranial
- Fokal : epidural, subdural, intra serebral
- Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.

B. Etiologi
Menurut Carolyn M. Hundak (2008) penyebab cedera kepala adalah
kecelakaan lalu lintas dan jatuh.

C. Manifestasi klinis
Tanda dan gejala yang muncul pada pasien cedara kepala (Tucker, 2006) antara
lain :
1. Perubahan tingkat kesadaran (letargi sampai koma)
2. Perubahan tingkah laku, seperti : cepat marah, gelisah, bingung, kacau
mental.
3. Sakit kepala.
4. Mual dan muntah.
5. Perubahan pola pernafasan : nafas kuat dalam, cheyne stokes, henti nafas.
6. Perubahan motorik dan sensorik fokal : kelemahan progresif, parastesia.
7. Perubahan pupil : dilatasi.
8. Postur abnormal : rigiditas dekortikasi, rigiditas desebrasi.

4
D. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya
melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi
kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan
fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar
metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan
koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh,
sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala
permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi
penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan
asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit /
100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas
atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan
otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia,
fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan
berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh
darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:
1. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi:

5
a. Gegar kepala ringan
b. Memar otak
c. Laserasi
2. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:
a. Hipotensi sistemik
b. Hipoksia
c. Hiperkapnea
d. Udema otak
e. Komplikai pernapasan
f. Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

6
E. Pathway
Benturan akibat kecelakaan / jatuh

Terjadi kerusakan Gangguan Timbul getaran


jaringan kulit integritas kulit
Kapiler darah otak pecah
Kerentanan
bakteri Perdarahan intraserebral

Resiko tinggi Hipoalbuminemia vaskuler otak


infeksi
Edema otak Terhambatnya
aliran darah ke otak
Peningkatan
TIK Gangguan perfusi
jaringan serebral

Menekan Menekan Menekan Menekan Menekan Menekan


nosireseptor batang otak hipofisis hipotalamus hipofisis kortek serebri
posterior anterior cereblum basal
Merangsang Penurunan Tidak ada ganglia batang
ujung syaraf kesadaran Penurunan stimulus Peningkatan otak
nyeri ADH endogen saraf sekresi steroid
Menurunnya simpatis adrenal Gangguan
Gangguan kekuatan Poliuri nervus (XII)
rasa nyaman kemampuan Penurunan Hiperaciditas hipoglasus
nyeri motorik Gangguan kontraksi lambung
keseimbangan vertikel Reflek
Gangguan cairan dan Mual, muntah mengunyah
mobilitas elektrolit Penurunan dan menelan
fisik COP Resti lemah
gangguan
Bendungan nutrisi Tersedak Resti cidera
atrium sinistra aspirasi
Aspirasi
Sumber : Edema paru
Depkes RI., 1996 Obstruksi
Price, 1995 jalan napas
Hudak dan Gallo, 1996 Pola napas
tidak efektif

7
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan dalam menegakkan diagnosa medis
(Siahaan, 2007) adalah :
1. X-ray Tengkorak
2. CT-Scan
3. Angiografi

G. Komplikasi
Menurut Hundak dan Gallo (2008) komplikasi cedera kepala adalah :
1. Edema pulmonal
2. Kejang
3. Kebocoran cairan serebrospinal
4. Hemoragi.

H. Penatalaksanaan
1. Dexamethason atau kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral
dosis dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (taruma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetik.
4. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atua
glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barier darah otak (penisilin) atua untuk infeksi
anaerob diberikan metronodazole.
6. Pembedahan.
(Elyna S.L Siahaan, 2009)

I. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak
2. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya
obstruksi trakeabronkial

8
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
penurunan ADH
4. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah
5. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan jaringan
otak dan perdarahan otak atau peningkatan tekanan intrakranial
6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
7. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman melalui
jaringan
8. Gangguan integriatas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan jaringan
kulit.
9. Resiko tinggi cedera aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan.

J. Fokus Intervensi
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak
(Depkes, 2009 : 68 – 69)
Tujuan :
a. Tingkat kesadaran dalam batas normal
b. Fungsi kognitif dan sensori / motorik normal
Intervensi :
a. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan koma, kesadaran menurun dan
peningkatan TIK.
b. Monitor dan catat status neurologik tentang frekuensi terjadi dan
bandingkan dengan GCS.
i. Respon mata terhadap rangsangan.
ii. Respon verbal terhadap orang, waktu dan tempat.
iii. Respon motorik (ekstremitas atas, bawah)
b. Evaluasi pupil, besar dan responnya terhadap cahaya.
c. Kurangi stimulus yang tidak berarti.

9
2. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya
obstruksi trakeabronkial (Elyna S. Laura Siahaan, 2005).
Tujuan : Pola napas efektif dalam batas normal.
Intervensi :
a. Kaji kecepatan, kedalaman frekuensi dan bunyi napas.
b. Atur posisi pasien dengan posisi semi fowler (150 – 450).
c. Berikan posisi semi prone lateral atau miring.
d. Apabila pasien sudah sadar, anjurkan dan ajak latihan napas dalam.
e. Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi oksigen.
f. Lakukan dengan tim analis dalam melaksanakan analisa gas darah.
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
penurunan ADH (Elyna S. Laura Siahaan,2005)
Tujuan :
a. Cairan elektrolit tubuh seimbang
b. Turgor kulit baik
Intervensi :
a. Monitor asupan haluaran setiap 8 jam sekali.
b. Berikan cairan setiap hari tidak boleh lebih dari 2000 cc.
c. Kolaborasi dengan tim analisis untuk pemeriksaan kadar elektrolit tubuh.
d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian lasix.
4. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah (Marilyn E. Doengoes,
2000 : 285).
Tujuan :
a. Mendemonstrasikan pemeliharaan / kemajuan peningkatan berat badan
sesuai tujuan
b. Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi.
Intervensi :
a. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi
cebresi.
b. Auskultasi bising usus.

10
c. Timbang berat badan sesuai indikasi.
d. Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu sering dan teratur.
e. Kaji feces, cairan lambung, muntah darah dan sebagainya.
5. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan jaringan
otak dan perdarahan otak atau peningkatan tekanan intrakranial (Elyna S.
Laura Siahaan, 2009).
Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi.
Intevensi :
a. Kaji mengenai lokasi, intensitas, penyebaran, tingkat kegawatan dan
keluhan-keluhan pasien.
b. Ajarkan latihan tehnik relaksasi.
c. Buat posisi kepala lebih tinggi.
d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetika.
6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
(Marilyn E. Doenges, 2001)
Tujuan :
a. Pasien dapat melakukan kembali atua mempertahankan posisi fimasi
optimal.
b. Tidak ada kontraktur.
c. Mempertahankan integritas kulit.
Intervensi :
a. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada
kerusakan yang terjadi.
b. Kaji derajat imobilisasi pasien dengan skala ketergantungan (0-4).
c. Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena
tekanan.
d. Instruksikan atau bantu pasien dengan program masuknya latihan dan
penggunaan alat mobilisasi.

11
7. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman melalui
jaringan (perawatan VC, 2015 : 121)
Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Intervensi :
a. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan aseptik
dan antiseptik.
b. Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran.
c. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antibiotik leukosti,
liquor dari hidung, telinga dan urin.
8. Gangguan integriatas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan jaringan
kulit.
Tujuan :
a. Pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor resiko terjadinya gangguan
integritas kulit.
b. Pasien dapat berpartisipasi / kooperatif pada setiap tindakan.
Intervensi :
a. Inspeksi area kulit, kemerahan, bengkak, penekanan, kelembaban.
b. Observasi keutuhan / integritas kulit catata adanya pembengkakan,
kemerahan, bersihkan secara rutin, berikan salf antibiotik sesuai jadwal /
instruksi.
c. Rubah posisi pasien setiap dua jam miring kanan-kiri.
d. Gunakan pakaian tidur yang kering dan lunak.
9. Resiko tinggi cedera aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan. ( Lynda
Jual, 2015)
Tujuan : Cedera aspirasi tidak terjadi.
Intervensi :
a. Kaji faktor-faktor penyebab dan pendukungnya.
b. Kurangi resiko terjadinya aspirasi.
c. Pertahankan pada posisi miring, jika tidak merupakan kontra indikasi
cedera.
d. Tinggikan kepala.

12
e. Beritahu individu dan keluarga penyebab-penyebab dan pencegahan
aspirasi.

13
BAB III

TINJAUAN KASUS

Pengkajian dilakukan pada tanggal 19 November 2016 jam 09.00 WIB.

A. PENGKAJIAN

1. Biodata Pasien

Nama pasien : Ny. U

Umur : 43 th

Jenis kelamin : perempuan

Status : menikah

Pendidikan : SMA

Agama : islam

Alamat : Dusun Gandul 4/3 Kaligambe

No. CM : 16-17-349038

Tanggal MRS : 13/11/2016

Diagnosa medis : cedera kepala ringan.

Biodata penanggung jawab :

Nama : Tn. A

Umur : 49 th

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : swasta

Agama : islam

14
Alamat : Dusun Gandul 4/3 Kaligambe

Hubungan dengan pasien : suami klien

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri pada kepala dan leher.

b. Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 13 november 2016 klien jatuh dari motor. Saat

berkendara klien tidak menggunakan helm akibatnya kepala

mengalami benturan yang hebat. Klien merasakan nyeri dan

pusing pada kepala dan leher bagian belakang disertai rasa mual

tetapi tidak muntah. Lalu klien dibawa oleh keluarga ke IGD

RSUD Salatiga dan dirawat diruang Cempaka no 8A.

c. Riwayat penyakit dahulu

- Penyakit yang sama (-)

- Penyakit hipertensi (-)

- Penyakit diabetes (-)

- Penyakit asam urat (-)

- Penyakit kronis lainnya ( - )

15
d. Genogram

Keterangan :

: klien

: suami klien

: anak laki-laki klien

: anak perempuan klien

3. Pola Fungsional

a. Pola persepsi kesehatan

Menurut klien kesehatan adalah bagian yang paling penting, maka

setiap klien atau anggota keluarga sakit klien selalu memeriksakan

diri ke puskesmas atau dokter umum terdekat.

16
b. Pola eliminasi

- Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK 4-5 x / hari dan BAB 1 x / hari dan

tidak mengalami gangguan.

- Selama sakit : pasien mengatakan BAK 4-5 x / hari dan belum BAB sejak klien

masuk rumah sakit.

c. Pola Aktivitas dan latihan

- Sebelum sakit : pasien mengatakan kegiatan dan aktivitas baik dan mampu

memenuhi kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan orang lain, pasien beraktivitas

ke pasar,memasak, dan mengurusi kebutuhan rumah tangga setiap hari.

- Selama sakit : pasien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari

karena bila bergerak sedikit kepalanya pusing dan terpasang infus asering 20

tetes / menit pada tangan kanan maka ia tidak mampu memenuhi kebutuhannya

sendiri sehingga perlu bantuan dari keluarga.

d. Pola kebutuhan rasa nyaman/nyeri

Sebelum sakit : klien mengatakan tidak merasakan nyeri

Selama sakit : klien mengatakan nyeri pada kepala

P : adanya benturan pada kepala

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : nyeri disekitar kepala bagian belakang,leher

S : skala nyeri 6 ( sedang )

e. Pola kebutuhan istirahat dan tidur

- Sebelum sakit : klien mengatakan tidur siang 2-3 jam sehari, tidur malam 5-7

jam sehari. Tanpa gangguan, tidak menggunakan obat tidur.

17
- Selama sakit : klien mengatakan sulit untuk tidur karena merasakan nyeri

pada kepalanya, nyeri selalu hilang timbul. Klien bisa tidur apabila selesai

minum obat.

f. Pola nutrisi dan metabolik

- Sebelum sakit : klien mengatakan makan 3x sehari 1 porsi dengan komposisi

nasi, sayur, daging, ikan dan buah-buahan. Nafsu makan baik,tidak mual-

muntah. Klien minum 1500-2000 cc/hari.

- Selama sakit : klien mengatakan makan ½ porsi sehari dengan komposisi

sesuai yang diberikan ahli gizi. Mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun.

Klien minum 1250 cc sehari.

- BB sebelum sakit : 65 kg

- Tinggi badan : 159 cm

- BB selama sakit : 63 kg

IMT :

* normal/gizi baik

g. Pola personal hygine

- Sebelum sakit : klien mandi 2-3 kali sehari, gosok gigi, keramas.

- Selama sakit : klien belum mandi sejak klien sakit, klien disibin oleh

keluarga/suaminya setiap pagi dan sore, tidak keramas, dan tidak bisa gosok

gigi.

h. Persepsi kognitif

18
Pasien mengatakan nyeri kepala dan pusing, skala nyeri 6 faktor

yang mempengaruhi nyeri kepala bila pasien mau duduk pasien

mengalihkan nyeri dengan napas dalam. Pasien tampak

memegangi kepalanya. Nyeri kadang timbul kadang tidak.

Pasien mengatakan sakit pada lukanya. Terdapat luka pada siku +

4 cm, punggung tangan + 2 cm, metatarsal + 5 cm, dahi + 4 cm,

dagu ± 4 cm ,Luka tidak ada pus.

i. Pola psikologis

Kesadaran klien composmentis

j. Pola keyakinan dan kepercayaan

Klien selalu berdoa demi kesembuhannya.

k. Persepsi diri dan konsep diri

1. Body image

Pasien adalah berpenampilan sederhana, selalu bersih dan

rapi tetapi selama sakitpun pasien masih berpenampilan

bersih dan rapi.

2. Identitas diri

Pasien adalah seorang mahasiswa, ia orangnya agak

pendiam tetapi ia tetap ramah kepada orang lain, pasien

masih tetap patuh pada orang tuanya, dan ingin

beraktivitas lagi dan ia mempunyai tanggung jawab

sebagai anak dalam keluarganya.

3. Harga diri

19
Pasien mengatakan dalam keluarganya selalu diajarkan

tentang kesopanan, harga diri dan kewibawaan dan

mempunyai hubungan yang baik dengan orang lain.

4. Peran

Pasien mengatakan bahwa dirinya anak ketiga dari 3

bersaudara dan ia sebagai mahasiswa serta sebagai warga

masyarakat yang baik.

5. Ideal diri

Pasien berharap supaya lekas sembuh dari penyakitnya dan

dapat berkumpul lagi dengan keluarganya. Pasien selalu

menanyakan mengenai penyakitnya dan pasien tampak

gelisah.

4. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum : Lemah

b) Kesadaran : composmentis

GCS : 15

c) Tanda-tanda vital

 TD : 140/90 mmhg

 N : 112 x/menit

 S : 36,8 C

 RR : 20 x/menit

d) Kepala : bentuk simetris, terdapat nyeri kepala, kepala pusing, ada luka

benturan pada kepala.

20
e) Mata : akomodasi baik, sklera an ikterik, konjungtiva an anemis, reflek

pupil terhadap cahaya baik, ukuran pupil sama besar (diameter 2 mm).

f) Hidung : terdapat luka, tidak ada perdarahan / peradangan, Fungsi

penciuman baik;

g) Telinga : bentuk simetris, tidak keluar cairan serebro spinal, kebersihan

cukup;

h) Mulut : terdapat luka pada bibir atas, tidak ada stomatitis; Gigi : tidak

ada caries;

- Dolor : nyeri dibagian wajah.

- Kolor : luka terasa panas

- Tumor : terjadi bengkak pada daerah bibir

- Rubor : luka terlihat kemerahan.

i) Lidah : kebersihan cukup;

j) Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid;

k) Dada : bentuk simetris;

l) Paru-paru :

- Inspeksi : pengembangan paru-paru kanan kiri sama.

- Palpasi : suara vokal fremitus,

- Perkusi : sonor

- Auskultasi : vesikuler ;

m) Jantung :

- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis,

21
- Palpasi, Ictus cordis tidak kuat angkat,

- Perkusi : Pekak,

- Auskultasi : BJ I dan II terdengar tidak ada suara tambahan ;

n) Abdomen :

- Inspeksi : bentuk datar,

- Auskultasi : peristaltik usus 4 x / menit;

- Palpasi : teraba adanya massa pada kuadran kiri bawah,

- Perkusi : timpani.;

o) Ekstrimitas :Atas terpasang infus asering 20 tetes / menit pada tangan

kanan terdapat luka di siku (+ 4 cm) dan punggung tangan lebar + 2

cm, Bawah : tidak ada edema, terdapat luka di metatarsal + 5 cm

rentang gerak normal.

5. Pemeriksaan Neurologis

a) Pemeriksaan tingkat kesadaran : Respon membuka mata (E) 4; Respon

motorik (M) 6; Respon verbal (V) 5; Nilai GCS 15.

b) Pemeriksaan / tes saraf kranial

No Saraf Jenis Hasil Pemeriksaan


1 Olfaktorius Sensorik Hidung pasien mampu

mencium dan membedakan

bau-bauan.
2 Optikus Sensorik Fungsi penglihatan pasien

baik
3 Okulomotorius Motorik Pasien mampu

menggerakkan mata ke atas,

konstruksi pupil ada.


4 Troklearis Motorik Pasien mampu

22
menggerakkan mata ke

bawah dan datar.


5 Trigeminus Motorik Fungsi mengunyah baik.
6 Abducens Motorik Pasien mampu

menggerakkan mata ke

samping.
7 Facialis Motorik Wajah pasien

Sensorik pergerakkannya simetris.

Kekuatan otot baik, pasien

mampu membedakan rasa

manis, asin.
8 Akustikus Sensorik Pendengaran pasien

berfungsi baik.
Glosofaringeus Motorik Pasien dapat menelan dengan

baik
Vagus Motorik Fungsi menelan baik.

Sensorik Pasien dapat berbicara

dengan jelas.
Asesorius Motorik Pasien dapat menggerakan

kepala, bahu kanan dan kiri

walau terbatas.
Hipoglosus Motorik Pasien mampu

menggerakkan lidah dan

berbicara dengan jelas.

6. Data Penunjang

a. Hasil pemeriksaan Laboratorium

No. Cm : 1617349038

Hari/tanggal : 18/11/2016

23
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI

Leukosit 19.13 4.5-11 10^3/ul

Eritrosit 4.63 4.50-6.5 10^6/ul

Hemoglobin 12.8 13-18 g/dl

Hematokrit 38.7 40-55 %

MCV 83.6 86-108 fL

MCH 27.6 28-31 pg

MCHC 33.1 30-35 g/dl

Trombosit 239 150-450 10^3/ul

Gol. Darah
KIMIA

GDS 280 80-100 mg/dl

Glukosa 2 jam PP 277 80-144 mg/dl

Cholesterol total 242 <200 mg/dl

Trigliserida 193 <150 mg/dl

HDL cholesterol 34 >45 mg/dl

LDL cholesterol 209* <100 mg/dl

HBA1C 13.8 <6.2 %

Ureum 23 10-50 mg/dl

Creatinin L 0.7 1.0-1.30 mg/dl

SGOT H 60 <37 u/i

SGPT 27 <42 u/i


IMUNO/SEROLOGI

HbsAg (rapit) (negatif) (negatif) (negatif)

24
b. Hasil Pemeriksaan Radiologi

Hari/tanggal : 15-11-2016

1. CT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS

2. 3 D/VOLUME RENDERING

Klinis : post trauma kepala

HASIL :

 Tak tampak lesi hypodens dan hyperdens pada Parenkim otak

 Tak tampak masa hematom kepala

 Tak tampak disconinuitas tulang-tulang wajah dan bass crania

 Tampak deviasi septum nasi ke kiri

 Tak tampak massa intrasinus paranasal

 Tak tampak massa pada parenkim otak

 Tak tampak midline schiffting

 Ventrikel lateralis Dx/Sn Coirnu Anterior, possterior, 3 dan 4 DBN

 Fissura sylvii Dx/Sn dan Falk Cerebri DBN

 Sulcus dan gyrus DBN

 Tak tampak klasifikasi ganglion basalis Dx/Sn

 Pons dan cerebellum DBN

KESAN :

 Tak tampak subgaleal hematom dikepala dan wajah

 Tampak deviasi septum nasi ke kiri

25
 Tak tampak fraktur os cranium, tulang-tulang wajah dan basis

cranil

 Tak tampak kelainan pada parenkim otak.

Pemeriksaan X Foto Cervucal (AP/lat/Oblique)

Klinis : nyeri leher post KLL

HASIL:

 Alignement lurus

 Tak tampak discontinuitas, fissure dan spur pada corpus VC

 Tak tampak gambaran baji

 Tak tampak pergeseran antar corpus V.C.V.Th

 Tak tampak gambaran lipping

 Tak tampak discontinuitas

 Tak tampak kalsifikasi ligamentum nuchale

 Seluruh RVC Dx/Sn tidak menyempit

 Tak tampak lesi porotik dan litik.

KESAN :

 Alignment lurus

 Tak tampak fraktur, fissure dan spur VC

 Tak tampak kelainan pada struktur tulang cervical.

Terapi Obat :

26
Hari/ Nama Obat Dosis Waktu Kegunaan

Tanggal
19/11/2016 Citicolin 2 x 500 mg 05, 09,13, 21 Memperbaiki

sistem saraf.

Ketorolac 3 x 1 amp 05, 09,13, 21 Mengurangi

nyeri.

Ranitidin 3 x 1 amp 05, 09, 21 Mengurangi

asam lambung

20/11/2012 Ketorolac 3 x 1 amp 05, 09, 13,21 Mengurangi

nyeri.

Ranitidin 3 x 1 amp 09, 13 Mengurangi

asam lambung.

Ceftriaxone 2 x 1 amp 05, 09, 13, Antibiotik.

Inf. RL 20 tpm
21/11/2016 Ketorolac 3 x 1 amp 05,13,21 Mengurangi

nyeri.

Ranitidin 3 x 1 amp 05,13,21 Mengurangi

asam lambung.

Ceftriaxone 2 x 1 amp 09,21 Antibiotik.

Inf. RL 20 tpm

27
28
B. ANALISA DATA

No. HARI/

Dx TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM


1 19/11/2016 DS : klien mengatakan nyeri Nyeri akut

pada kepala.

DO : klien tampak menahan

nyeri.

P : nyeri karena benturan

dikepala.

Q : nyeri seperti ditusuk-

tusuk.

R : kepala sampai ke leher.

S : skala nyeri 6 ( sedang)

T : hilang timbul.

KU : lemah, kesadaran :

composmentis. GCS : 15

RR : 20x/menit

2 19/11/2016 DS : klien mengatakan sakit terjadinya Gangguan


kerusakan
pada luka diwajah dan bibir integriatas kulit
jaringan kulit.
DO : klien tampak meringis

dan gelisah, tampak adanya

luka di wajah,

KU : lemah

29
Tanda-tanda infeksi :

- Dolor : nyeri dibagian

wajah.

- Kolor : luka terasa panas

- Tumor : terjadi bengkak

pada daerah bibir

- Rubor : luka terlihat

kemerahan.

3 19/11/2016 DS : klien mengatakan cemas Kurangnya Ansietas/cemas

terhadap dirinya, dan merasa pengetahuan

takut. dan informasi

DO : klien tampak gelisah, yang didapat.

susah tidur.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan

jaringan kulit.

3. Ansietas/cemas berhubungan dengan kurangnya informasi yang didapat.

30
31
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Tujuan Intervensi Rasional

Dx dan Kriteria Hasil


1 Setelah dilakukan 1. Ajarkan 1. Untuk

tindakan teknik mengurangi

keperawatan selama mengurangi ketegangan otot

3 x 24 jam nyeri dan sendi.

diharapkan nyeri (distraksi- 2. Untuk

berkurang dengan relaksasi) mengetahui

kriteria hasil : 2. Observasi KU keadaan umum

Klien mengatakan dan TTV klien.

nyeri berkurang, 3. Kaji skala 3. Untuk

Klien tampak rileks nyeri dan mengetahui

dan tenang, lokasi nyeri presentasi nyeri.

Klien dapat 4. Berikan posisi 4. Memberikan

melakukan teknik yang nyaman posisi yang

mengurangi nyeri (semifowler) nyaman.

(distraksi-relaksasi) 5. Kolaborasi 5. Analgetik dapat

secara mandiri. dengan tim mengurangi

medis dalam nyeri.

pemberian

analgetik.
2 Setelah dilakukan 1. Inspeksi area 1. Untuk
kulit,
tindakan mengetahui
kemerahan,

32
keperawatan selama bengkak, adanya tanda-
penekanan,
3 x 24 jam, tanda infeksi
kelembaban.
diharapkan klien 2. Perawatan luka
2. Observasi
dapat keutuhan / bertujuan untuk
integritas kulit
mengidentifikasi mencegah
catata adanya
faktor-faktor terjadinya
pembengkakan,
terjadinya infeksi. kemerahan, infeksi.
bersihkan secara
kriteria hasil : 3. Untuk
rutin, berikan
tidak ada tanda- mencegah
salf antibiotik
tanda terjadinya sesuai jadwal / adanya
instruksi.
infeksi. ketegangan otot
3. Rubah posisi
dan luka tekan.
pasien setiap
dua jam miring 4. Agar tidak
kanan-kiri.
terjadi gesekan
4. Gunakan
pada luka.
pakaian tidur
yang kering dan
lunak.

3 Setelah dilakukan 1. Pantau KU 1. Mengetahui

tindakan dan TTV keadaan umum

keperawatan selama 2. Bantu koping klien,

3 x 24 jam cemas, 2. Mengurangi

diharapkan cemas 3. Motivasi klien kecemasan

klien berkurang 4. Kolaborasi klien,

33
dengan kriteria hasil dalam 3. Membantu

: menangani mengurangi

Klien tidak gelisah, kecemasan, kecemasan,

tidak gugup,tidak 4. Mengurangi

sering melamun. rasa cemas.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ No. TTD

tanggal Dx Implementasi Respon pasien


19/11/2016 1 Mengajarkan teknik DS : klien mengatakan

07.00 distraksi-relaksasi bersedia diajarkan teknik

napas dalam. napas dalam

DO : klien tampak

kooperatif.

07.15 1 Memantau KU dan DS : klien mengatakan

TTV klien. nyeri pada kepala.

DO : klien tampak

meringis menahan nyeri.

Skala nyeri 6 (sedang).

09.00 1 Mengkolaborasi DS : klien mengatakan

dengan tim medis bersedia diberi suntikan.

dalam pemberian obat. DO : klien tampak

kooperatif.

Inj. Citicolin 2x500 gr

34
Inj. Ketorolac 3x1 amp

Inj. Ranitidin 3x1 amp

Masuk melalui IV.

09.30 2 Melakukan perawatan DS : klien mengatakan

luka. bersedia untuk dilakukan

perawatan luka

DO : klien tampak

meringis, luka dibersihkan

dengan cairan Nacl

menggunakan kassa steril,

lalu di berikan betadine,

tidak ditutup kassa agar

luka cepat kering. Luka

tampak kemerahan belum

kering, ada push.

10.00 2 Menyarankan kepada DS : keluarga paham apa

keluarga untuk yang dikatakan perawat.

mengubah posisi klien DO : klien dan keluarga

setiap 2 jam, tampak kooperatif.

14.00 3 Menganjurkan DS : keluarga mengatakan

keluarga untuk mengerti apa yang

membatasi kunjungan disarankan.

35
agar pasien dapat DO : keluarga tampak

istirahat dengan kooperatif.

tenang.

15.00 3 Memberikan informasi DS : klien dan keluaraga

kepada klien dan mengerti tentang apa yang

keluarga tentang dijelaskan.

penyakit klien. DO : klien dan keluarga

tampak kooperatif,

kecemasan klien dan

keluarga sedikit berkurang.

20/11/2016 1 Memantau KU dan DS : klien mengatakan

07.00 TTV badan lemas kepala pusing

dan masih merasa nyeri.

DO : KU : cukup,

kesadaran : composmentis,

TD : 130/80 mmhg, Nadi :

36
96 x/menit, suhu : 36,4 C.

07.15 1 Menanyakan kepada DS : klien mengatakan

klien apakah sudah setiap nyeri timbul, klien

mampu melakukan melakukan teknik relaksasi

teknik relaksasi secara untuk mengurangi nyeri.

mandiri. DO : klien dapat

melakukan secara mandiri,

klien, nyeri sedikit

berkurang.

09.00 1 Mengkolaborasi DS : klien mengatakan

dengan tim medis bersedia diberikan obat.

dalam pemberian obat, DO : klien tampak

kooperatif.

Inj. Ketorolac 3x1 amp

Inj. Ranitidine 3 x1 amp

Inj. Ceftriaxone 2x1 amp

masuk melalui IV.

09.40 2 Melakukan perawatan DS : klien mengatakan

luka bersedia dilakukan

perawatan luka

DO : klien tampak

kooperatif, luka dibersihan

dengan kassa nacl lalu

37
dioles dengan betadine,

luka tampak kemerahan,

tidak ada push.

10.15 3 Memantau tingkat DS : klien mengatakan

kecemasan klien masih sedikit gelisah

karena merasakan nyeri

pada kepala yang tidak

kunjung sembuh.

DO : klien tampak gelisah.

10.35 3 Memberikan motivasi DS : klien dan keluarga

pada klien untuk mengatakan berterimakasih

kesembuhannya. atas perhatian dan

motivasinya.

DO : klien dan keluarga

tampak senang, gelisah

klien berkurang.

21/11/2016 1 Memantau KU dan DS : klien mengatakan

08.00 TTV nyeri berkurang, masih

sedikit pusing, lemes (+)

DO : skala nyeri 4,

38
Ku : sedang, TD : 125/80

mmhg, Nadi : 88 x/menit,

RR : 18 x/menit.

09.00 1 Mengkolaborasi DS : klien mengatakan

dengan tim medis bersedia diberikan obat.

dalam pemberian obat, DO : klien tampak

kooperatif.

Inj. Ketorolac 3x1 amp

Inj. Ranitidine 3 x1 amp

Inj. Ceftriaxone 2x1 amp

masuk melalui IV.

10.00 2 Melakukan perawatan DS : klien mengatakan

luka bersedia untuk dilakukann

perawatan luka.

DO : klien tampak

kooperatif.

Luka dibersihkan dengan

kassa nacl dan diolesi

betadine.

- Dolor : nyeri dibagian

wajah.

- Kolor : luka terasa

perih.

39
- Tumor : bibir masih

bengkak

- Rubor : luka terlihat

kemerahan.

10.15 3 Memantau tingkat DS : klien mengatakan

kecemasan klien gelisah berkurang.

DO : klien tampak rileks

10.20 3 Memberikan motivasi DS : klien dan keluarga

untuk kesembuhan mengatakan berterimakasih

klien atas perhatian dan

motivasinya.

DO : klien dan keluarga

tampak senang, gelisah (-)

F. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/

Dx Tanggal EVALUASI TTD


1 21/11/2016 S : klien mengatakan nyeri berkurang

13.00 O : klien tidak meringis menahan sakit

40
Skala nyeri 4,

A : masalah nyeri berhubungan dengan trauma

kepala teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi : kolaborasi

pemberian analgetik, atur posisi yang nyaman,

berikan lingkungan yang nyaman.

2 21/11/2016 S : klien mengatakan luka diwajah masih terasa

sakit

O:

- Dolor : nyeri dibagian wajah.

- Kolor : luka terasa perih.

- Tumor : bibir masih bengkak

- Rubor : luka terlihat kemerahan.

A : masalah gangguan integritas kulit belum

teratasi

P : pertahankankan intervensi
3 21/11/2016 S : klien mengatakan cemas berkurang

O : klien tidak tampak gelisah

A : masalah kecemasan teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi : berikan motivasi

kepada klien untuk kesembuhannya.

41
42
BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny. U dengan cedera

kepala ringan di bangsal Cempaka RSUD SALATIGA sehingga pada pembahasan ini

penulis akan menjabarkan mengenai permasalahan-permasalahan kasus ini.

Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon keluarga

individu dan komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang

aktual dan potensial (Nanda, 2000).

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien adalah gangguan rasa

nyaman nyeri : pusing berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial,

gangguan pemenuhan aktivitas dan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan

kelemahan fisik, gangguan eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan bedrest,

kurang pengetahuan mengenai penyakit berhubungan dengan kurang informasi,

resiko tinggi infeksi berhubungan dengan masuknya kuman ke dalam jaringan.

Diagnosa keperawatan yang ada di teori dan muncul pada kasus adalah

diagnosa gangguan rasa nyaman nyeri : pusing berhubungan dengan peningkatan

tekanan intra kranial. Menurut Mi Ja Kim (2009 : 49) nyeri adalah suatu keadaan

dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa tidak nyaman yang berat

atau perasaan tidak menyenangkan. Karakteristik untuk menegakkan diagnosa ini

ialah adanya data subyektif : pasien mengatakan merasa nyeri, data obyektif :

melindungi area nyeri, memfokuskan pada diri sendiri, perilaku distraksi (merintih,

menangis, gelisah, wajah tampak menahan sakit). Etiologinya adalah peningkatan

43
tekanan intra kranial karena peningkatan tekanan intra kranial menjadikan arteri

yang mensuplai otak spasme. Suplai darah ke otak berkurang sehingga sebagian otak

menjadi iskemik, iskemik yang berkepanjangan menyebabkan dinding vaskuler

menjadi flosid dan tidak mampu mempertahankan terus vaskuler, sehingga desakan

darah menyebabkan pembuluh darah berdilatasi dan terjadi peregangan dinding

arteri sehingga menyebabkan nyeri, pusing ( Siahaan,2010 ). Sedangkan pada Sdr. S

data yang menunjang munculnya diagnosa ini adalah pasien mengatakan nyeri pada

kepalanya atau pusing, pasien tampak memegangi kepalanya, keadaan umum sedang,

skala nyeri 4 – 6, nyeri timbul bila pasien mau duduk. Diagnosa ini menjadi prioritas

pertama karena menurut konsep triage gangguan rasa nyaman termasuk immediate,

yang perlu perawatan secepatnya.Sedangkan individu melangsungkan hidupnya perlu

membutuhkan rasa nyaman, apabila rasa nyaman mengalami gangguan maka

individu tersebut akan merasa tidak tentram atau nyaman.Penulis mencantumkan

tujuan kebutuhan rasa nyaman terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam, karena diharapkan, nyeri yang dialami pasien akan berkurang /

hilang karena nyeri yang dialami pasien berskala 4 – 6. Dengan kriteria hasil pasien

mengatakan pusing berkurang, pasien tenang, skala nyeri 1-2. intervensi yang penulis

tetapkan : a) kaji tingkat nyeri rasionalnya untuk memudahkan membuat intervensi;

b) monitor tanda-tanda vital, rasionalnya dapat mendeteksi secara dini tanda-tanda

peningkatan TIK; c) Ajarkan tehnik relaksasi napas dalam, rasionalnya dapat

mengurangi ketegangan saraf sehingga pasien merasa lebih rileks dan dapat

mengurangi rasa nyeri kepala, pusing. Latihan nafas dalam dapat membantu

pemasukan oksigen lebih banyak, terutama untuk oksigenasi otak; d) berikan posisi

44
kepala lebih tinggi (15 – 300 C), rasionalnya dengan posisi kepala (150 - 300 ) dari

badan dan kaki maka akan meningkatkan dan memperlancar aliran balik darah vena

kepala sehingga dapat mengurangi edema dan peningkatan TIK; e) laksanakan

program terapi dokter dalam pemberian analgetik rasinalnya obat analgetik untuk

meningkatkan ambang rangsang nyeri, pusing yang dapat mengurangi /

menghilangkan rasa nyeri.

Intervensi antara kasus dan teori sama, karena penulis buat berdasarkan studi

literatur dan disesuaikan dengan kondisi pasien dan rumah sakit.Penulis tidak

melakukan semua intervensi, ada satu intervensi yang penulis tidak lakukan yaitu

berikan posisi kepala lebih tinggi (15o – 30o).Karena faktor yang menyebabkan nyeri

terasa saat kepala diangkat sehingga pasien memilih untuk terlentang dan memakai

bantal karena pasien lebih nyaman.Sedangkan intervensi tersebut bertujuan

meningkatkan dan melancarkan aliran balik darah vena kepala sehingga mengurangi

edema dan terjadinya peningkatan TIK.Sehingga dengan terjadinya peningkatan TIK

maka perlu dilakukan pemeriksaan Scan CT untuk mengetahui adanya hematoma

intrakranial, tetapi pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan Scan CT karena

keterbatasan peralatan di rumah sakit.Penulis melakukan semua intervensi dengan

kerjasama dengan perawat ruangan.Dalam evaluasi masalah teratasi sebagian karena

dengan waktu yang terlalu singkat dan kondisi pasien masih sedikit pusing , skala

nyeri 3-4.Apabila masalah ini tidak segera diatasi akan mengakibatkan skala nyeri

meningkat sehingga kondisi pasien akan semakin buruk dan bisa berakibat syok.Juga

dapat mengakibatkan gangguan kemampuan seseorang untuk beristirahat,

konsentrasi dan kegiatan-kegiatan yang biasa dilakukan, nyeri juga dapat

45
menyebabkan perasaan tidak berdaya dan depresi (Engram, 2009).Sedangkan

rencana yang penulis lanjutkan adalah menganjurkan relaksasi nafas dalam,

melakukan program terapi dokter dalam pemberian analgetik (injeksi forgesik 2 X

1ampul).

Diagnosa resiko tinggi infeksi berhubungan dengan masuknya kuman ke

dalam jaringan. Menurut Carpenito (2007 : 533) resiko terhadap infeksi, merupakan

suatu kondisi dimana individu beresiko terkena agen patogenis (virus, jamur, bakteri,

protozoa atau parasit lain) dari berbagai sumber dalam atau dari luar tubuh. Etiologi

dari diagnosa ini adalah masuknya kuman ke dalam jaringan karena terjadi kerusakan

jaringan kulit yang menyebabkan kerentanan bakteri sehingga mengakibatkan

infeksi yang ditandai dengan adanya demam yang terus-menerus, nyeri atau

pembengkakan, adanya luka, suhu tubuh meningkat sedangkan pada sdr. S data yang

menunjang munculnya diagnosa ini adalah pasien mengatakan sakit pada lukanya

terdapat luka pada dahi + 4 cm, siku + 4 cm, punggung tangan + 2 cm, metatarsal + 5

cm, luka tidak ada pus. Diagnosa ini menjadi diagnosa kelima karena pada resti

infeksi bukan merupakan masalah non urgent. Penulis mencantumkan tujuan tidak

terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam karena

mengingat kondisi luka yang kecil jadi di harapkan kerangka waktu tersebut kondisi

luka tetap kering, bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, dengan kriteria hasil : luka

tampak kering, luka sembuh, tidak ada tanda-tanda infeksi (tumor, rubor, kalor dan

fungsiolesa). Intervensi yang penulis tetapkan : a) observasi keadaan luka,

rasionalnya memberikan informasi untuk membuat rencana asuhan keperawatan; b)

monitor TTV rasionalnya mengetahui adanya perubahan dari tekanan darah, nadi,

46
shu, respirasi; c) anjurkan pasien jangan menyentuh luka, rasionalnya agar tidak

terkontaminasi oleh kuman; d) lakukan perawatan luka, rasionalnya melindungi

pasien dari sumber-sumber infeksi; e) laksanakan program terapi dokter dalam

pemberian antibiotik rasionalnya mencegah dan mengatasi terjadinya infeksi.

Adapun intervensi antara kasus dan teori sama karena penulis buat sesuai

dengan literatur dan kondisi pasien.Intervensi telah dilakukan semua dengan bekerja

sama dengan perawat ruangan.Penulis memberikan intervensi yaitu melakukan

perawatan luka setiap hari karena mengingat luka yang belum mengering akan

mudah menyebabkan bakteri-bakteri sekunder masuk kedalam luka dan dengan

tujuan mencegah bakteri atau mikroorganisme yang mempertinggi terjadinya infeksi

sehingga memerlukan perawatan lebih lanjut.Sehingga dalam menangani pasien

cedera kepala harus dilakukan terus-menerus dan menyeluruh demi

kesembuhan.Dalam evaluasi hasil masalah teratasi sebagaian karena luka pasien agak

kering, pasien mengatakan sakit pada luka berkurang, pus tidak ada.Apabila diagnosa

ini tidask segera teratasi akan mengakibatkan penybaran proses infeksi yang

disebabkan proses fagositosis (Carpenito,2008) sehingga intervensi dilanjutkan

dengan melakukan perawatan luka,melakukan program terapi dokter dalam

pemberian antibiotik (injeksi viccilin 3 x 1 gr).

Diagnosa keperawatan yang tidak muncul dalam teori tetapi muncul dalam

kasus nyata sebagai berikut :

Diagnosa pemenuhan aktivitas dan kebutuhan sehari-hari berhubungan

dengan kelemahan fisik. Untuk diagnosa keperawatan tersebut penulis mengganti

etiologi dari kelemahan fisik menjadi keterbatasan gerak. Hal ini didukung oleh

47
keadaan pasien saat pengkajian tidak mengalami anoreksia, mual, muntah, BB

menurun yang mendukung etiologi kelemahan fisik. Sehingga penulis menetapkan

etiologinya keterbatasan gerak karena ada beberapa data yang mendukung antara lain

: pasien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari, pasien

mengatakan kepala nyeri bila digerakkan, aktivitas dibantu keluarga, pasien

terpasang infus asering 20 tetes / menit. Berdasarkan data-data tesebut penulis

cenderung memilih etiologi keterbatasan gerak.

Menurut Mi Ja Kim (1995 : 47) Gangguan pemenuhan aktivitas dan

kebutuhan sehari-hari adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami gangguan

kemampuan untuk melakukan atau melengkapi aktivitas untuk dirinya, yang ditandai

dengan gangguan kemampuan untuk pindah, gangguan status mobilisasi, nyeri atau

tidak nyaman, intoleransi terhadap aktivitas, menurunnya daya tahan dan kekuatan. .

Diagnosa ini menjadi prioritas kedua karena menurut konsep triage gangguan

aktivtas merupakan urgent, sehingga perlu penanganan yang tepat, asuhan yang tepat

sehingga pasien dapat beraktivitas dengan bantuan minimal. Penulis menentukan

tujuan yaitu kebutuhan dan aktivitas pasien terpenuhi setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam. Karena berdasarkan etiologi masalah yaitu

keterbatasan gerak yang didukung data nyeri kepala membutuhkan waktu yang

cukup lama untuk berkurang. Ada beberapa hal yang mendukung tercapainya tujuan

itu, yaitu : kondisi pasien yang sedang, kekuatan otot pasien yang masih baik

sehingga untuk beraktivitas masih bisa, dengan kriteria hasil : keadaan umum baik,

aktivitas tidak dibantu orang lain. Untuk mencapai kriteria hasil tersebut penulis

menetapkan intervensi antara lain : a) kaji tingkat kemampuan pasien, rasionalnya

48
untuk mengidentifikasi kemungkinan pilihan intervensi yang akan dilakukan; b)

bantu pasien dalam memenuhi ADL, rasionalnya selama dalam proses perawatan di

rumah sakit aktivitas dan kebutuhan pasien terpenuhi secara adekuat; c) anjurkan

keluarga pasien untuk ikut membantu melatih dan memberi motivasi rasionalnya

untuk meningkatkan kerjasama dalam mencapai keberhasilan suatu program. Dalam

keperawatan ini intervensi dapat dilakukan semua. Karena pasien kooperatif dan

penulis juga bekerja sama dengan perawat jaga. Penulis melakukan intervensi

menganjurkan keluarga pasien untuk ikut membantu melatih dan memotivasi pasien

karena toleransi terhadap aktivitas berdasarkan siklus melalui penyesuaian sehingga

pemulihan aktivitas secara optimal butuh penyesuaian dan disesuaikan dengan

tingkat kemampuan dan kondisi pasien.Maka keterlibatan keluarga sangat berarti

dalam memberikan dukungan moril pasien sehingga pasien akan optimis dalam

keterbatasannya dan terhadap kesembuhannya.Dalam evaluasi hasil masalah sudah

teratasi yang ditandai dengan data subyektif : pasien mengatakan dapat melakukan

aktivitas sedikit-sedikit, pasien sudah dapat duduk walaupun agak sedikit pusing.

Pasien dapat berjalan pelan-pelan ke kamar mandi.Apabila masalah tidak teratasi

akan mengakibatkan kondisi fisik mengalami kelelahan jika melanjutkan tugas,

dikarenakan otot-otot atropi atau akan mengecil (Carpenito,2013).Sehingga

intervensi dipertahankan dengan tetap memotivasi pasien.

Diagnosa gangguan eliminasi BAB : Konstipasi berhubungan dengan bedrest

menurut Carpenito (2010 : 164), konstipasi adalah suatu keadaan dimana individu

mengalami statis usus besar sehingga menimbulkan eliminasi jarang atau keras.

Etiologinya adalah bedrest karena dalam memenuhi pola eliminasi memerlukan suatu

49
gerak. Diagnosa ini menjadi prioritas ketiga, karena bila kebutuhan aktivitas tidak

ada gangguan, maka pola eliminasi akan terpenuhi dikarenakan dalam memenuhi

kebutuhan eliminasi memerlukan suatu gerak aktivitas yang akan meningkatkan kerja

propulsif usus sehingga menurut Virginia Handerson pola eliminasi meupakan suatu

kebutuhan yang harus memerlukan perawatan.

Penulis mencantumkan tujuan yaitu pola eliminasi kembali normal setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam karena membutuhkan waktu yang lama dan

melihat kondisi pasien sehingga aktivitas fisik berperan dalam meningkatkan

sirkulasi pada sistem pencernaan, dengan kriteria hasil : pola eliminasi normal

(frekuensi 1 x sehari, konsistensi padat). Untuk mencapai kriteria hasil tersebut

penulis menetapkan intervensi keperawatan antara lain : a) Kaji pola eliminasi,

rasionalnya mengidentifikasi kemungkinan pilihan intervensi yang akan dilakukan;

b) menggambarkan frekuensi, karakteristik dan warna feses rasionalnya memberikan

informasi mengenai konsistensi / pola defekasi umum; c) menganjurkan pasien utuk

mengonsumsi minuman yang manis dan pedas rasionalnya stimulan G1 yang dapat

meningkatkan motilitas / defekasi umum; d) kolaborasi dengan tim medis

rasionalnya bekerja sama dengan tim medis dalam mencegah konstipasi.

Dalam diagnosa keperawatan ini intervensi dapat dilakukan semua karena

pasien kooperatif dan penulis bekerja sama dengan perawat ruangan.Salah satu

intervensi yang penulis lakukan adalah menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi

minuman yang manis dan makanan yang mengandung tinggi serat karena untuk

mempermudah defekasi feses, meningkatkan atau merangsang peristaltik usus dan

pola eliminasi normal. Dalam evaluasi hasil masalah belum teratasi karena data yang

50
diperoleh belum sesuai dengan kriteria hasil yang penulis terapkan pada rencana

perawatan yang ditandai dengan data subyektif : pasien mengatakan belum bisa

BAB, data obyektif : teraba massa pada kuadran kiri bawah, peristaltik usus 4 x /

menit, sehingga intervensi dilanjutkan : menganjurkan minum banyak, menganjurkan

untuk makan-makanan yang mengandung tinggi serat.

Menurut irene M. Bobak (2000) jika gangguan eliminasi BAB : konstipasi

tidak segera diatasi dapat mengakibatkan terakumulasinya feces dalam rektum,

mengeras dan membesar sehingga sulit untuk dikeluarkan yang lama kelamaan akan

menyebabkan distensi abdomen.

Diagnosa kurang pengetahuan mengenai penyakit berhubungan dengan

kurang informasi.

Diagnosa ini menjadi diagnosa ke empat karena menurut Carpenito (2011 : 589),

kurang pengetahuan merupakan suatu kondisi di mana individu atau kelompok

mengalami kekurangan pengetahuan kognitif atau ketampilan psikomotor mengenai

suatu keadaan dan rencana tindakan pengobatan, karakteristik untuk menegakkan

diagnosa ini adalah keterbatasan kognitif, mengatakan kurang pengetahuan atau

meminta informasi, mengekspresikan gangguan psikologis misal cemas, depresi yang

diakibatkan kurang informasi tentang penyakitnya.Sedangkan penulis memperoleh

data : pasien sering bertanya mengenai penyakitnya, pasien tampak gelisah, pasien

sering bertanya mengenai penyakitnya.Diagnosa ini menjadi diagnosa keempat

karena masalah ini memerlukan penanganan yang tepat, sehingga dengan adanya

suatu informasi akan membantu menghilangkan rasa takut dan cemas yang

memungkinkan pasien mempertahankan beberapa derajat kontrol.Penulis

51
menetapkan tujuan pasien mengetahui dan memahami penyakitnya atau informasi

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit,karena dengan kerangka

waktu tersebut pasien dapat mengidentifikasi ide, sikap,rasa takut, kesalahan

konsepsi dan kesenjangan pengetahuan tentang cedera kepala, dengan kriteria hasil :

pasien mampu memahami penyakitnya, pasien memahami anjuran setelah pasien

pulang dari rumah sakit, pasien tenang. Untuk mencapai kriteria hasil tersebut

penulis menetapkan intervensi keperawatan : a) kaji tingkat pengetahuan pasien,

rasionalnya perlu diketahui apakah informasi tambahan yang perlu diberikan, kapan

pandangan pasien didengarkan, kepercayaan ditingkatkan; b) berikan pendidikan

kesehatan mengenai penyakitnya rasional membantu sebagai pengingat dan penguat

belajar; c) berikan informasi tentang hal-hal yang harus diperhatikan setelah pulang

dari rumah sakit, rasionalnya membantu memberikan pengetahuan mengenai hal-hal

yang harus diperhatikan setelah pulang dari RS. Dalam intervensi antara kasus dan

teori sama, dalam diagnosa keperawatan ini intervensi dapat dilakukan semua karena

pasien kooperatif dan penulis juga bekerjasama dengan perawat ruangan.Salah satu

intervensi yang penulis lakukan memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien

dan keluarga mengenai penyakitnya dan hal-hal yang diperhatikan setelah pulang

dari rumah sakit, dengan tujuan akan mengurangi kecemasan keluarga dan pasien

sehingga dalam bekerjasama dengan tim kesehatan dapat terbuka akan permasalah

yang berhubungan dengan ekonomi, hubungan sosial dan spiritual serta harapan

keluarga terhadap peran pasien.Pendidikan pasien dan dukungan terus-menerus pada

pasien dan keluarga adalah penting jika membutuhkan dan bila terjadi perubahan

status pasien.Sedangkan Rehabilitasi pasien dengan cedera kepala dilakukan pada

52
saat cedera dan meluas sampai rumah dan lingkungan masyarakat pasien karena

perbaikan status dapat berlanjut 3 tahun atau lebih setelah cedera.Dalam evaluasi

hasil masalah teratasi karena data yang diperoleh sesuai dengan kriteria hasil yang

penulis terapkan pada rencana perawatan yang ditandai dengan data : pasien

mengatakan sudah mengerti dan memahami tentang penyakitnya, pasien memahami

hal-hal yang harus diperhatikan setelah pulang dari rumah sakit, pasien tampak

tenang sehingga intervensi dihentikan.

Sedangkan diagnosa keperawatan yang muncul pada teori tetapi tidak muncul

pada kasus nyata yaitu :

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak (Depkes RI,

2009).

Menurut Lynda Juall (2015) perubahan perfusi jaringan adalah keadaan

dimana individu mengalami atau beresiko mengalami suatu penurunan dalam

nutrisi dan pernapasan pada tingkat seluler disebabkan suatu penurunan dalam

suplai darah kapiler, yang ditandai dengan adanya robekan pada pembuluh

kapiler atau cairan traumatik yang mengandung protein eksudat yang berisi

albumin. Albumin pada cairan interstinal otak normal tidak didapatkan.

Etiologinya adalah edema otak disebabkan karena adanya penumpukan cairan

yang yang berlebihan pada jaringan otak.Edema otak terjadi karena penekanan

terhadap pembuluh darah dan jaringan sekitarnya. Edema otak ini dapat

menyebabkan kematian jaringan otak (iskemia) yang akan mengakibatkan

peningkatan TIK yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan batang otak

atau medulla oblongata (Siahaan, 2000).

53
Diagnosa ini dapat ditegakkan dengan adanya data yaitu perubahan tingkat

kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik / sensorik, gelisah,

perubahan tanda vital (Doenges, 2011). Sedangkan data yang diperoleh dari Sdr.S

yaitu pasien tampak tenang, GCS pasien 15, tekanan darah 110 /60 mm Hg

sehingga diagnosa tersebut tidak dimunculkan sebagai masalah keperawatan.

2. Potensial tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan obstruksi trakea

bronkial (Siahaan, 2000).

Menurut Carpenito (2000 : 802) pola nafas tidak efektif adalah suatu

kondisi dimana individu mengalami aktual atau potensial tidak adekuatnya

ventilasi berhubungan dengan perubahan pola nafas,data yang mendukung

ditegakkannya diagnosa ini adalah perubahan pola napas (frekuensi, irama,

kedalaman) bunyi nafas abnormal (stidor, ronchi, whezing) ada pernapasan

cuping hidung, pergerakan dada tidak simetris atau ada retraksi, pemeriksaan

analisa gas darah abnormal. Sedangkan data yang diperoleh dari Sdr.S yaitu pola

napas normal, kecepatan 20 kali / menit, bunyi napas vasikuler sehingga diagnosa

tersebut tidak dimunculkan sebagai masalah keperawatan.

3. Gangguan keseimbangan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan ADH

(Siahaan, 2012).

Menurut Mi Ja Kim (2012) gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

dapat berupa : kekurangan volume cairan yaitu dimana individu mengalami

dehidrasi vaskuler, seluler atau intra seluler atau kelebihan volume cairannya itu

dimana individu mengalami peningkatan retensi cairan dan edema. Sedangakn

data yang diperoleh dari Sdr.S yaitu tidak ditemukan poliuria atau oliguria dan

54
juga kebutuhan cairan terpenuhi, tidak ada tanda-tanda dehidrasi sehingga tidak

dimunculkan sebagai masalah.

4. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan input

yang kurang : anoreksia dan output yang berlebihan : mual muntah (Elyna S.

Laura Siahaan, 2012).

Menurut Carpenito (2012 : 259 ) gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

adalah suatu keadaan dimana individu yang tidak puasa mengalami yang beresiko

mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan masukan yang

tidak adekuat atau metabolisme nutrien yang tidak adekuat untuk kebutuhan

metabolik ditandai dengan : individu yang tidak puasa melaporkan atau

mengalami masukan makanan tidak adekuat kurang dari yang dianjurkan dengan

atau tanpa penurunan BB, kelemahan otot, nyeri tekan.

Menurut Elyna S. Siahaan, 2000, trauma kepala juga mempengaruhi sistem

gastrointestinal. Setelah trauma kepala terdapat respon tubuh dengan merangsang

aktivitas tubuh hipotalamus dan stimulus vagal. Hal ini akan merangsang

lambung menjadi hiperasiditas. Hipotalamus merangsang anterior hipofisis untuk

mengeluarkan steroid adrenal. Hal ini adalah kompensasi tubuh untuk menangani

edema serebral. Selain itu hiperasiditas terjadi karena adanya peningkatan

pengeluaran katekolamin dalam menangani stress yang mempengaruhi produksi

lambung yang menyebabkan mual muntah. Sedangkan pada Sdr. S ditemukan

data : pasien mengatakan nafsu makan seperti biasa, pasien makan habis 1 porsi,

pasien minum + 6 – 7 gelas / hari. Sehingga diagnosa tersebut tidak dimunculkan

sebagai masalah keperawatan.

55
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan jaringan

kulit (Dep Kes RI, 2015: 81)

Menurut Mi Ja Kim (2000 : 20) gangguan integritas kulit adalah suatu

keadaan dimana kulit individu mengalami gangguan, ditandai dengan : gangguan

perlukaan kulit, rusaknya lapisan kulit dan invasi pada struktur tubuh. Sedang

pada Ny. U tanda-tanda tersebut tidak didapatkan, sehingga diagnosa tersebut

tidak dimunculkan.

6. Resiko tinggi cedera aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan (Lynda

Juall, 2000)

Menurut Carpenito (2000 : 575) resiko terhadap aspirasi ialah suatu kondisi

dimana orang beresiko untuk masuknya sekret, benda pda atau cairan ke dalam

saluran trakeabronkial, ditandai dengan : penurunan tingkat kesadaran,

penekanan pada pusat refleks batuk dan menelan, peningkatan tekanan

intragastrik, gangguan menelan, sedangkan pada Ny. U tidak ditemukan data

tersebut sehingga diagnosa tersebut tidak dimunculkan.

7. Mobilisasi fisik berhubungan dengan menurunnya kekuatan otot (Marilyn E.

Doenges, 2000).

Menurut Mi Ja Kim (2011 : 13) Gangguan mobilitas fisik adalah suatu

keadaan dimana individu mengalami suatu keterbatasan kemampuan dalam

ketidaktergantungan pergerakan fisik.Sedangkan menurut Carolyn M. Hundak,

1996, data-data yang menunjang untuk diagnosa tersebut adalah kelemahan

kekuatan otot dan ketidak mampuan klien melakukan gerak ROM aktif.

Sedangkan pada Sdr.S meskipun mobilitas fisiknya berkurang hal ini disebabkan

56
oleh rasa nyeri pada kepalanya bukan karena kelemahan motorik, hal itu

berdasarkan anamnesa yang penulis lakukan ternyata kekuatan otot klien adalah

penuh, skala 4 – 6, pasien bisa menggerakkan kaki dan tangan secara optimal.

57
BAB V

PENUTUP

Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 3 hari pada Ny.U dengan

cedera kepala ringan, maka penulis dapat mengambil kesimpulan dan saran sebagai

berikut :

A. Kesimpulan

Kasus cedera kepala ringan yang dialami oleh Ny.U sejak tanggal 13

Agustus 2003 dengan data : keadaan umum sedang, GCS 15, TD : 110 / 60

mmHg, pasien tampak menahan nyeri (skala nyeri 4-6), aktivitas dan kebutuhan

sehari-hari dibantu oleh perawat dan keluarga, terdapat luka pada dahi + 4 cm,

siku + 4 cm, punggung tangan + 2 cm, metatarsal + 5 cm, pasien mengatakan

belum BAB selama 3 hari, teraba massa pada kuadran kiri bawah, peristaltik

usus, 4 x / menit, pasien sering menanyakan mengenai penyakitnya, pasien

tampak gelisah. Dari data yang didapat dari pasien tersebut dapat ditegakkan

beberapa diagnosa keperawatan yaitu : gangguan rasa nyaman nyeri : pusing

berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial, gangguan pemenuhan

kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan keterbatasan gerak, gangguan

eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan bedrest, kurang pengetahuan

mengenai penyakit berhubungan dengan kurang informasi, resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan masuknya kuman ke dalam jaringan.

Diagnosa keperawatan pada kasus yang sama pada teori adalah gangguan

rasa nyaman nyeri : pusing berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial, resiko tinggi infeksi berhubungan dengan masuknya kuman ke

58
dalam jaringan. Sedangakn diagnosa yang tidak muncul dalam teori tetapi

muncul dalam kasus nyata adalah gangguan pemenuhan aktivitas dan kebutuhan

sehari-ari berhubungan dengan keterbatasan gerak, gangguan eliminasi BAB :

konstipasi berhubungan dengan bedrest, kurang pengetahuan mengenai penyakit

berhubungan dengan kurang informasi.

Dari beberapa diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan tersebut

kemudian penulis menyusun intervensi, untuk diagnosa pertama dan kelima

intervensi disesuaikan dengan konsep dasar. Ada satu yang belum penulis

laksanakan karena tidak memungkinkan untuk dilaksanakan menurut kondisi

kepala yaitu beri posisi kepala elevasi 150 - 30 0, untuk diagnosa dua, tiga dan

empat dibuat berdasarkan studi literatur dan telah disesuaikan dengan kondisi

pasien dan rumah sakit.

Rencana tindakan yang telah ditetapkan dapat dilaksanakan oleh penulis

dengan baik. Ada beberapa tindakan yang penulis tambahkan karena belum

penulis dokumentasikan pada kasus.

Dengan tiga diagnosa yang belum teratasi dan dua diagnosa yang sudah

teratasi.

B. Saran

Dengan memperhatikan kesimpulan di atas, penulis memberi saran

sebagai berikut :

1. Dalam menangani pasien cedera kepala harus dilakukan secara terus menerus

dan menyeluruh untuk mempercepat kesembuhan pasien. Hal ini dapat

terwujud dengan kerjasama antara tim kesehatan dan keluarga pasien.

59
2. Kemandirian tenaga keperawatan dalam mengatasi keluhan-keluhan

hendaknya ditingkatkan dengan tidak menggantungkan diri sepenuhnya pada

instruksi tim medis, hal ini dalam upaya meningkatkan profesionalisme

keperawatan.

3. Penjelasan atau pendidikan secara sederhana bagi pasien dan keluarga

sebaiknya dilakukan dan ditingkatkan tentang perawatan atau penyakitnya,

agar keadaan keluarga tetap tenang dan tidak gelisah sehingga akan

menambah kepercayaan keluarga dan pasien kepada tim kesehatan.

60
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall (2015). Aplication of Practice Clinical. 6th Ed. Editor: Ester
Monica, Skp. Alih Bahasa: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek
Klinis. Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Dep Kes RI (2008). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta : Penerbit Departeman Kesehatan RI.

Doenges, ME Moorhouse, MF dan Geiser, Ac. (2000). Nursing Care Plans. Editor :
Canoggio, MM. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

Engram, Barbara. (2000). Medical Surgical Nursing Care Plans. Volume 2. Editor :
Ester Monica. Alih Bahasa : Suharyati Samba. Rencana Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Hundak Carolyn M, Gallo Barbara M. (2008). Critical Care Nursing : A Holistic


Approach 6th Ed. Editor: Ester Monica, SKp. Keperawatan Kritis Pendekatan
Holistik. Volume 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Kim Mi Ja, Mc Farried, GIS dan Mc Lane, AM. (2007). Pocket Guide to Nursing
Diagnosis. 5th ed. Alih Bahasa : Yasmin Asih. Diagnosa Keperawatan. Jakarta
: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Mansjoer Arief (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 2. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Price, Sylvia Anderson (2009). Patofiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.


Editor : Caroline Wijaya. Alih Bahasa : Peter Anugerah. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC.

Siahaan E.S. (2005). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Editor : Ni Luh Gede Yasmin Asih. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

Tucker, Susan Martin. (2006). Patients Care Standars: Nursing Proces, Diagnosis
and outcome. 5th Ed. Editor : Ester Monica, Skp. Standar Perawatan
Pasien: Proses Keperawatan, Diagnosa dan Evaluasi. Volume 3. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

61