Asuhan keperawatan pada klien Ny.

“Yanti”
Dengan diagnosa medis “Sindrom Dispepsia”

Tanggal masuk rumah sakit :

Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis : “Sindrom Dispepsia”
No.rekam medis :

1. Identitas klien
Nama : Ny. “Yanti”
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gombong Rt.01/03
Suku/bangsa : Sunda
Status perkawinan : Menikah
Ruang rawat :

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan sakit pada bagian ulu hati
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan sakit pada bagian ulu hati sejak 2 hari yang lalu yaitu tanggal
23-24 Februari 2019, kemudian pada besok harinya tanggal 25 Februari 2019
pukul 10.00 WIB klien belum sarapan pagi, tiba-tiba mengeluh sakit perut pada
bagian ulu hati. Pada jam 14.00 WIB nyeri bertambah hebat seperti ditusuk –
tusuk dan seperti rasa terbakar pada saat 2 jam setelah klien makan siang yang
disertai dengan mual dan muntah. Sehingga klien berinisiatif untuk datang ke
UGD PUSKESMAS CILILIN pada pukul 14.30 WIB. Skala nyeri berada pada
skala 9 menurut (smeltzer, S.C bare B.G).
c. Pengkajian nyeri berdasarkan PQRST
P : Nyeri pada saat terlambat makan
 Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk dan seperti terbakar
R : Nyeri di rasakan pada bagian ulu hati
S : Skala nyeri 9 (berat) dari 1-10
T : Nyeri berlangsung ±10-15 menit, lalu kemudian berhenti sekitar 5 menit, lalu
muncul kembali, nyeri bertambah hebat apabila klien terlambat makan dan
sesudah makan.
d. Riwayat kesehatan masa lalu :
Pasien mengatakan sebelumnya memang mempunyai penyakit maag atau gastritis.
e. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada riwayat penyakit turunan.
f. Riwayat alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat keluarga

3. Tanda-tanda vital :
a. Kesadaran : Compos mentis
b. KU : Lemah
c. GCS : E:4, M:6, V:5 = 15
d. Suhu badan : 36,5°C
e. Denyut nadi : 80 x/menit
f. Tekanan darah : 120/80 mmHg
g. Pernafasan : 24 x/menit
h. Berat badan : 47 kg
i. Tinggi badan : 160 cm
4. Pemeriksaan fisik pada organ tubuh:
a. Kepala
 Inspeksi : Warna rambut hitam panjang, kepala tampak bersih, bentuk
kepala lonjong/oval, wajah tampak meringis, dan wajah
pasien tampak gelisah
 Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan atau lesi
b. Mata
 Inspeksi : Mata kiri dan kanan simetris, penglihatan normal, konjungtiva
tidak anemis, tidak terdapat katarak
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada palpebra
c. Hidung
  Inspeksi : Hidung tidak tampak kotoran, tidak ada polip, peradangan,
perdarahan, secret dan tidak kehilangan fungsi saraf
olfaktorius dan tidak nafas cuping hidung.
 Palpasi : Tidak ada kelainan atau nyeri tekan
d. Telinga
 Inspeksi : Tidak tampak serumen pada kedua telinga, tidak tampak
tanda - tanda peradangan, tidak menggunankan alat bantu,
pendengaran baik.
e. Mulut
 Inspeksi : Bibir tampak pucat, mukosa bibir kering, keadaan mulut
tampak bersih, jumlah gigi lengkap, tidak terdapat karies
gigi, tidak ada kesulitan menelan dan tidak ada kelainan pada
saraf cranial VII Nervus Facialis (Pengecapan)
f. Leher
 Inspeksi : Tidak adanya kelainan atau pembesaran vena jugularis, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid.
 Palpasi : Tidak adanya kelainan atau pembesaran kelenjar tiroid dan
limfe
g. Thoraks
 Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk dada, dada simetris saat inspirasi
dan ekspirasi
 Palpasi : Tidak adanya kelainan atau nyeri tekan
 Perkusi : Bunyi thoraks sonor
 Auskultasi : bunyi napas vesikuler
h. Jantung
 Auskultasi : Bunyi jantung 1(lup) bunyi jantung 2 (dup), tidak ada
kelainan.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau pembesaran jantung.
i. Abdomen
 Inspeksi : Pasien tampak memegangi perut bagian atas, kulit tampak
kering, tidak ada lesi dan massa
 Auskultasi : Bising usus terdengar 10x/menit
 Perkusi : Bunyi kuadran 1(redup), kuadran 2, 3 dan 4 bunyi abdomen
 (timpani)
 Palpasi : Ada nyeri tekan pada bagian epigastrium
j. Genitalia dan rektal
 Genitalia : Tidak di lakukan pemeriksaan fisik secara langsung pada
genetalia. Tetapi data di peroleh langsung dari pasien. Pasien
mengatakan tidak ada kelianan di genetalianya. Tidak
terpasang kateter dan tidak memakai pempers.
 Rektal : Tidak di lakukan pemeriksaan fisik pada rectal, tetapi data di
peroleh langsung dari pasien, pasien mengatakan tidak
terdapat benjolan atau kelainan pada rectal/anus.
k. Integumen
 Inspeksi : Keadaan kulit tampak bersih, warna kulit sawo matang.
 Palpasi : Kulit teraba hangat, turgor kulit elastis

5. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Kebutuhan Nutrisi
 SMRS : Pasien mengatakan makan 2x sehari dan sering mengkonsumsi
makanan yang bersifat pedas dan kadang sering terlambat
makan. Sejak 2 hari yang lalu nafsu makan klien menurun dan
disertai mual dan muntah lebih dari 3x sehari biasanya sebelum
makan dan sesudah makan. Pasien minum air putih sehari
±700cc/hari dan sering mengkonsumsi kopi. Pasien
mengatakan BB sebelum sakit 50 kg.
 MRS : Selama di RS Pasien makan tiap 2 jam sehari dengan porsi
sedikit, komposisi makana yang lembek (bubur). Pasien minum
air putih ±500cc/hari. BB 47kg.
b. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat
 SMRS : Pasien istirahat/tidur ± 6-7 jam/hari. Selama di rumah pasien
beraktivitas secara normal dan sehari-harinya bekerja di
Perusahaan Swasta tapi sejak 2 hari yang lalu pasien sering
merasa lelah dan lemas saat melakukan aktivitas
 MRS : Selama di RS pasien istirahat/tidur ±5-6 jam/hari. Pasien
terbaring di tempat tidur dan masih merasa lelah dan lemas jika
melakukan aktivitas.
 c. Kebutuhan eliminasi BAB dan BAK
 SMRS : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi feses padat, BAK
±5x/hari
 MRS : Selama di RS Pasien belum pernah BAB, BAK 3x/hari.
d. Kebutuhan personal hygiene
 SMRS : Pasien mampu membersihkan diri sendiri secara mandiri,
mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali.
 MRS : Pasien belum pernah mandi, gosok gigi dan keramas.

6. Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 21 Januari 2017
Pada tanggal 25 Juni 2017 dilakukan tes laboratorium dengan hasil sbb:
- Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui
pemeriksaan radiogram dengan barium.
- Terdapat Bakteri H.Pylori pada lambung melalui pemeriksaan darah.
- Albumin : 3,4 mg/dl
- Hb : 10 gr/dl

7. Klasifikasi data
No. Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan: Pasien tampak:
- Sakit pada bagian ulu hati sejak 2 - KU : Lemah
hari yang lalu - Pengkajian PQRST

- Nyeri bertambah hebat 2 jam P : Nyeri pada saat terlambat

setelah Ny.A makan siang yang makan

disertai dengan mual dan muntah Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk

- Sebelumnya memang mempunyai dan seperti terbakar

penyakit maag atau gastritis. R : Nyeri di rasakan pada bagian

- Sering mengkonsumsi makanan ulu hati

yang bersifat pedas dan kadang S : Skala nyeri 9 (berat) dari 1-10

sering terlambat makan. T : Nyeri berlangsung ±10-15

- Sejak 2 hari yang lalu nafsu makan menit, lalu kemudian berhenti sekitar

klien menurun dan disertai mual 5 menit, lalu muncul kembali, nyeri

dan muntah lebih dari 3x sehari bertambah hebat apabila klien

 biasanya sebelum makan dan terlambat makan dan sesudah makan.
sesudah makan. - Wajah tampak meringis dan gelisah
- Sering mengkonsumsi kopi. - Ada nyeri tekan pada bagian
epigastrium
- Pasien mengatakan BB sebelum
- Pasien tampak memegangi perut
sakit 50 kg. bagian atas
- Sejak 2 hari yang lalu pasien sering - Bibir tampak pucat, mukosa bibir
kering
merasa lelah dan lemas saat
- Pasien tampak lemah
melakukan aktivitas.
- BB setelah masuk RS 47kg
- Pasien terbaring di tempat tidur dan
masih merasa lelah dan lemas jika
melakukan aktivitas.
- Penonjolan besar berbentuk nodular
pada kurvatura minor lambung
melalui pemeriksaan radiogram
dengan barium.
- Terdapat Bakteri H.Pylori pada
lambung melalui pemeriksaan darah.

8. Analisa data

DS/DO Etiologi Problem

DS : Iritasi mukosa dan Nyeri akut
Pasien mengatakan spasme otot lambung
- Sakit pada bagian ulu hati sejak 2
hari yang lalu
- Nyeri bertambah hebat 2 jam
setelah Ny.A makan siang yang
disertai dengan mual dan muntah
- Sebelumnya memang mempunyai
penyakit maag atau gastritis.
DO :
- KU : Lemah
- Pengkajian PQRST
P : Nyeri pada saat terlambat
makan
Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk
dan seperti terbakar
R : Nyeri di rasakan pada bagian
ulu hati
S : Skala nyeri 9 (berat) dari 1-10
 T : Nyeri berlangsung ±10-15
menit, lalu kemudian berhenti
sekitar 5 menit, lalu muncul
kembali, nyeri bertambah hebat
apabila klien terlambat makan dan
sesudah makan.
- Wajah tampak meringis dan gelisah
- Ada nyeri tekan pada bagian
epigastrium
- Pasien tampak memegangi perut
bagian atas.

DS: Intake nutrisi tidak Ketidakseimbangan

- Sering mengkonsumsi makanan adekuat nutrsi: kurang dari
kebutuhan tubuh
yang bersifat pedas dan kadang
sering terlambat makan.
- Sejak 2 hari yang lalu nafsu makan
klien menurun dan disertai mual dan
muntah lebih dari 3x sehari
biasanya sebelum makan dan
sesudah makan.
- Sering mengkonsumsi kopi.
- Pasien mengatakan BB sebelum
sakit 50 kg
- Sebelumnya memang mempunyai
penyakit maag atau gastritis
DO :
- Bibir tampak pucat, mukosa bibir
kering
- Pasien tampak lemah
- BB setelah masuk RS 47kg
DS : Kelemahan umum Intoleransi
- Sejak 2 hari yang lalu pasien sering Aktivitas
merasa lelah dan lemas saat
melakukan aktivitas.
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien terbaring di tempat tidur dan
masih merasa lelah dan lemas jika
melakukan aktivitas.
 DS : Perforasi lambung Risiko Infeksi
-
DO :
- Penonjolan besar berbentuk
nodular pada kurvatura minor
lambung melalui pemeriksaan
radiogram dengan barium.
- Terdapat Bakteri H.Pylori pada
lambung melalui pemeriksaan
darah.

9. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa dan spasme otot lambung
b. Ketidakseimbangan nutrsi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake nutrisi tidak adekuat
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
d. Risiko infeksi berhubungan dengan perforasi lambung

10. Intervensi Keperawatan

Dx 1: Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa dan spasme
ototlambung

Intervensi Rasional

1. Kaji dan catat keluhan nyeri 1. Untuk menentukan intervensi

termasuk lokasi, durasi, dan mengetahui efek terapi
intensitasnya dan skala nyeri (0- 2. Posisi yang nyaman dapat
10) menurunkan nyeri
2. Atur posisi tidur yang nyaman 3. Teknik relaksasi dapat
bagi klien mengalihkan perhatian klien
3. Anjurkan klien melakukan tehnik sehingga dapat menurunkan
relaksasi seperti nafas dalam, nyeri
mendengarkan music, nonton tv, 4. Makanan yang merangsang
dan membaca. lambung dapat mengiritasi
4. Jelaskan agar klien menghindari mukosa lambung.
makanan yang merangsang 5. Untuk menghilangkan nyeri
lambung, seperti makan pedas, lambung.
asam dan mengandung gas.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi analgetik
Dx 2: Ketidakseimbangan nutrsi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi tidak adekuat

Intervensi Rasional

1. Jelaskan pada pasien tentang 1. Agar pasien dapat kooperatif

tindakan yang akan dilakukan terhadap tindakan
2. Kaji status nutrisi dan pola 2. Sebagai dasar untuk menentukan
makan klien intervensi
3. Berikan makanan sedikit tapi 3. Makanan sebagai penetralisir
sering asam lambung
4. Anjurkan agar pasien memakan 4. Untuk mengurangi beban kerja
makanan halus dan lembut lambung
seperti bubur 5. makanan hangat dapat
5. Sarankan agar pasien segera meningkatkan nafsu makan
memakan makanan atau diit 6. Makanan yang merangsang
selagi hangat lambung dapat mengiritasi
6. Jelaskan agar klien menghindari mukosa lambung.
makanan yang merangsang 7. Untuk mengetahui status nutrisi
lambung, seperti makan pedas, klien
asam dan mengandung gas. 8. Untuk mengetahui nutrisi yang
7. Timbang berat badan klien setiap sesuai dengan kebutuhuan klien
hari dengan alat ukur yang sama
8. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian nutrisi

Dx 3: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Intervensi Rasional

1. Anjurkan aktivitas ringan dan 1. Melatih otot agar tidak terjadi

perbanyak istirahat kekakuan.
2. Kaji factor yang menimbulkan 2. Untuk mengetahui penyebab
keletihan keletihan
3. Tingkatkan kemandirian diri 3. Memudahkan klien dalam
yang ditolerir, bantu jika melakukan aktivitas secara
keletihan terjadi mandiri

Dx 4: Risiko infeksi berhubungan dengan perforasi lambung

Intervensi Rasional

1. Anjurkan pasien untuk tidak 1. Makan makanan yang dapat

makan makanan yang dapat mengiritasi lambung bisa
mengiritasi lapisan lambung menambah keparahan infeksi.
 2. Berikan jadwal makan dan 2. Mengurangi dorongan yang berat
minum sedikit tapi sering. yang dapat memperberat ulkus.
3. Ajarkan klien tentang manfaat 3. Meningkatkan pengetahuan dan
makan dan minum kesadaran pasien.

KASUS TUKAK LAMBUNG/TUKAK PEPTIK

Seorang pasien bernama Ny.Yanti usia 43 tahun datang ke UGD PUSKESMAS

CILILIN dengan keluhan sakit pada ulu hati sejak 2 hari yang lalu, sakit tersebut
muncul pada saat klien terambat makan dan sakit nyeri bertambah hebat 2 jam setelah
Ny.Yanti makan siang yang disertai dengan mual dan muntah lebih dari 3x sehari
biasanya sebelum makan dan sesudah makan, pasien mengeluh sering merasa lelah dan
lemas saat melakuka aktivitas, nafsu makan menurun. Dari hasil anamnesa pasien
mengatakan sering terlambat makan, sering mengkonsumsi makanan yang pedas dan
mempunyai kebiasaan minum kopi. Hasil pemeriksaan fisik pasien tampak meringis,
pasien tampak memegangi perut bagian atas, pasien tampak lemah dan gelisan, bibir
tampak pucat, mukosa bibir kering. TTV, TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 36,5ºC,
RR:24x/menit.
Hasil pemeriksaan laboratorium:
- Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui
pemeriksaan radiogram dengan barium.
- Terdapat Bakteri H.Pylori pada lambung melalui pemeriksaan darah.
- Albumin : 3,4 mg/dl
- Hb : 10 gr/dl