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SEMANA 3
RECIÉN NACIDO
En el año 1892, el médico francés Pierre Budín, recopiló en un libro todas sus observaciones
y consejos para el manejo de neonatos enfermos y nacidos de partos prematuros, en 1952, la
anestesióloga norteamericana Virginia Apgar dio otro gran paso, al construir su escala para la
evaluación del grado de asfixia perinatal y de adaptación a la vida extrauterina, que es usada
hasta nuestros días, y conocida como el Test de Apgar.
El desarrollo científico y tecnológico ha permitido el avance de subespecialidades, como la
Neonatología, palabra latina compuesta por "natos" nacer y "logos" tratado ó estudio; esta
constituye la rama de la Pediatría dedicada a la atención del recién nacido sano y enfermo. La
Neonatología ha estado muy vinculada a la Obstetricia, lo que ha permitido el surgimiento de la
Perinatología, que se ocupa de la vigilancia y cuidados de la madre, el feto y el recién nacido.
Recién Nacido; es aquel período que abarca desde el nacimiento hasta los 28 días de edad del
niño.
Alrededor del 95% de los neonatos a término estarán entre los 2500 y 4200 gramos de peso el
cual está influido por diversos factores dentro de los que se encuentran:
La duración de la gestación,
La nutrición,
Las afecciones maternas
Y la talla de los padres.
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PECULIARIDADES DEL RECIÉN NACIDO
Muy propias de esta etapa, dentro de ellas encontramos que ocurre una disminución del peso
fisiológico en la primera semana de vida por diversas causas; entre las cuales se encuentran:
La evacuación del meconio.
La adaptación al ambiente extrauterino.
La baja ingestión de calorías que aporta el calostro materno en relación con la gran
cantidad de proteínas y Ac que aporta el mismo.
APARATO RESPIRATORIO
En la vida intrauterina, los alveolos están llenos de un trasudado producido por los
capilares pulmonares.
En el parto con la expansión del tórax se expulsa una parte de este trasudado y el restante
es reabsorbido por los linfáticos.
Dicha expansión del tórax, el primer llanto, el frío, y el aire que entra hacen que los
pulmones se expandan y a la vez el surfactante se libera reduciendo la tensión superficial
para evitar el colapso alveolar con la espiración.
Durante la gestación existe movimientos respiratorios que contribuyen al desarrollo de los
músculos intercostales y el diafragma necesarios para mantener la respiración.
APARATO CARDIOVASCULAR
Al nacer el aumento de la tensión pulmonar produce la disminución del a RVP y aumenta el
flujo sanguíneo a los pulmones.
La PO2 aumenta de 35 mmHg en el feto a 95 mmHg en el RN, esto produce el cierre del
conducto arterioso que se completa a las 24 hrs, esto produce cambios de la presión
intracardiaca (disminución de la presión de la AD y aumento en la de la AI) y esto provoca
el cierre funcional del agujero oval en los primeros días del nacimiento.
APARATO DIGESTIVO
Al nacimiento el niño viene dotado de casi todas las enzimas necesarias para su
alimentación,
El estómago tubular y en posición vertical tiene una capacidad de 20 o 30 ml y reflujo
gastroesofágico, x lo que el niño vomita y regurgita con frecuencia,
El aire que ingresa al aparato digestivo y a las 6 o 12 hrs ya ha recorrido el intestino
delgado y antes de las 24 hrs ya ha recorrido todo el colon,
El vaciamiento gástrico se efectúa entre 2 y 3 hrs.
La hipervagotonía intestinal es la responsable de la diarrea pospandrial de los primeros
tres meses de vida.
El meconio que se encuentra en el intestino oscila entre 80 y 100 gramos, y la primera
expulsión de este se da a las 24 o 48 hrs de vida.
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y las sustancias antibacterianas (lisosimas y sales biliares)
El hígado presenta inmadurez enzimática durante los 3 o 4 primeros días hasta que la
glucoronil trasnferasa llegue al hígado en este tiempo se produce la ictericia fisiológica
además por el déficit de protrombina, procomvertina y síntesis de vitamina K por el
intestino produce la enfermedad hemorrágica del RN en el 2 y 4 día.
SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO
El incremento de la PO2 con las respiraciones iniciales da como resultado una baja
producción de hematíes en las 6 u 8 primeras semanas en las cuales se da la transición de Hb
fetal a Hb adulta.
APARATO GENITOURINARIO
Los pulmones son grandes, lobulados y de situación baja por lo que se puede palpar el polo
inferior del riñón derecho,
La capacidad e vejiga es de 40 a 50 ml en los primeros días y aumenta hasta 200 ml, en la
primera semana,
La vejiga está en el abdomen por la estreches de la pelvis, la primera micción es a las 24
hrs hasta 72 hrs, el riñón es funcional alrededor del año,
El sedimento urinario contiene restos epiteliales, ácido úrico y sales de urato que al
descomponerse tiñen de rojo el pañal.
SISTEMA NERVIOSO
El cerebro del RN es grande pesa 480 g, es inmaduro con escasa mielinización y
vascularidad del tejido nervioso deficiente,
Pero el sistema vegetativo está más desarrollado por cual explica la irritabilidad,
regurgitación, vómitos, hipertonía, respuestas vasculares de la piel y movimientos
espontáneos torpes e incordinados,
Por ello el RN es un ser subcortical con preominio medulobulbomesencefálico.
La pérdida de calor en el RN puede ser por radiación, conversión, conducción y
evaporación (más frecuente) anteriormente obtenido por lipolisis de la grasa parda de la
nuca, región interescapular.
SISTEMA INMUNE
El feto en el útero se encuentra estéril y al momento de nacer hay un aumento de riesgo de
las infecciones en este periodo de la vida, esta deficiencia incluye la inmunidad celular,
humoral y la inespecífica.
Inmunidad celular: el timo del feto comienza a producir linfocitos T de manera precaria y
desde la semana 12 aumenta rápidamente de tamaño hasta la pubertad, cuando su aumento
es más lento e involuciona en el adulto.
Inmunidad humoral: el feto puede producir IgM e IgG desde la semana 20 y la IgA en la
semana 30, lo cual es de gran utilidad en el diagnóstico de infección intrauterina, también
lo es el último trimestre de embarazo cuando la madre transfiere los IG al feto, los cuales
descienden después del nacimiento y llegan al mínimo a los 3 y 6 meses de edad. El niño se
hace adulto inmunológicamente a los 10 años.
Inmunidad inespecífica: el RN presenta déficit de la defensa de barrera, quimiotaxis y
respuesta inflamatoria así como IgG disminuida, es por ello que una infección de escasa
virulencia puede resultar catastrófica, los factores del complemento no atraviesan la
barrera placentaria y se producen en el feto, los cuales alcanzan los niveles del adulto
entre los 6 y 12 meses de edad.
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LAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso: Al nacer (2.500 a 3.800g). Duplican el del nacimiento a los 5 meses, lo triplican al
año y lo cuadriplican a los dos años.
Talla: 50 cm. (mas menos 2 cm.)
Circunferencia Cefálica: 34 cm. (±2 cm) aunque se considera normal con un rango de 32 a 36 cm.
Circunferencia Torácica: 32 cm. (mas menos 2 cm.)
EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO Encontrarás una serie de particularidades que
distinguen al mismo; dentro de las cuales se encuentran:
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el final de la 2 semana a veces hay una pequeña secreción parecida al calostro denominada
“leche de brujas” esto se debe un crisis estrogénica.
El apéndice xifoides del esternón hace protrusión en el epigastrio lo q constituye un motivo
de preocupación para la familia.
Pulmones: respiración abdominal, ruidosa y áspera con una FR 40 a 55 x min. Los
estertores de desplegamiento son normales.
EXAMEN DE LO MIEMBROS
Los miembros son cortos en relación con el tronco, en los MS la mano grácil denota una
aracnodactilla y la mano tosca se observa en el mongolismo.
La maniobra de aducción de caderas o maniobra de Ortolani (niño en decúbito supino
caderas y rodillas flexionadas en un ángulo de 90º se llevan los muslos en abducción
completa hasta tocar la superficie de la mesa) es un proceder que se realiza de rutina para
descartar la luxación congénita de la cadera, en la displasia o subluxación hay abducción
limitada y/o un chasquido o resalto al deslizar la cadera del fémur de la cavidad cotiloidea.
EXAMEN DE LA PIEL
Encontrarás que la misma es suave, de mediano espesor y de color rosado.
Se ve la presencia de lanugo, milium, piel moteada,
Después de pasadas entre 24 y 48 h, aparecen a menudo unas lesiones que se denominan
eritema tóxico o urticaria neonatal.
Al nacimiento está presente el vérnix o unto sebáceo, pero en menor cantidad que en el
pretérmino, donde su presencia es más evidente.
APARATO CARDIOVASCULAR .
Ap. Circulatorio: corazón grande, en posición horizontal,
y central x ello latido de l apunta en 3 o 4 espacio
intercostal, ritmo cardíaco regular entre 125 y 155 latidos
por minuto (120 / 160), variable durante la taquicardia
(llanto, inquietud y morilidad), bradicardia de 80 a 100
se ve en anoxia, procesos cerebrales y cardiopatía
congénita.
Los soplos son frecuentes (sistólicos de baja intensidad)
pero solo el 10 % se debe a cardiopatías, muchas veces
no son audibles hasta la segunda o la tercera semana,
también es frecuente arritmia sinusal cuando hay
somnolencia o sueño profundo, o estímulo
gastrointestinal, la PA media es de 60 mmHg.
Llenado capilar < de 2 o 3 segundos.
APARATO DIGESTIVO
La función digestiva y la absorción intestinal son relativamente buenas, en general, el
alimento ideal resulta, sin lugar a dudas, la leche materna.
El abdomen es globuloso, como de batracio y sigue los movimientos de la respiración, el
hígado puede ser palpable hasta 2 cm bajo el reborde costal, así como la punta del bazo
El cordón umbilical deberá ser rutinariamente examinado, con dos arterias, una vena,y la
gelatina de Wharton, el cual debe desprenderse normalmente entre el 6 y 10 día,su
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persistencia sugiere infección o persistencia del uraco o del conducto onfalomesentérico, la
hernia umbilical es frecuente no requiere tratamiento , desaparece entre el 1 y 2 año.
La primera deposición en el neonato ocurre por lo general en las primeras 24 horas, y se le
denomina meconio; pero algunos niños normales se demoran desde 2 y medio a 3 días para
ello, es de color verde brillante, viscosas y adherentes, con restos de líquido amniótico,
moco , residuos de fermentos digestivos, bilis, epitelios descamados, pelos deglutidos,
mucopolisacáridos y bilirrubina.
Después del tercer día, el niño alimentado con leche materna presenta en el 95 % de los
casos, deposiciones denominadas “diarreas transicionales” que son en número de 6 a 12
por día y se producen después de ingerir el alimento, de forma explosiva, y de color
amarillento y consistencia líquida; pero a pesar de ello el estado de hidratación del niño es
normal manteniendo una vitalidad adecuada.
El neonato a término digiere bien las proteínas de la leche, los disacáridos, en especial la
lactosa y casi no tolera las grasas.
Ano: buscar anomalías como imperforación anal, atresia o estenosis rectal, fístulas rectales
o papilas anales anormales.
APARATO GENITOURINARIO
Al nacer, muchos neonatos realizan la primera micción y esto pasa inadvertido, es frecuente
que tarden de 24 a 36 h en orinar de nuevo, pues resulta escasa la diuresis en las primeras
48 a 72 h.
En los primeros días es frecuente que la orina presente una coloración rojiza, de aspecto
terroso, debido a la presencia de cristales de uratos, denominado Infarto úrico del recién
nacido; lo que en ocasiones es interpretado por error como una hematuria neonatal.
Los genitales externos del recién nacido a término masculino están caracterizados por ser
escrotos pigmentados con múltiples arrugas, pene pequeño con prepucio adherente
(fimosis), debe fijarse en una epispadia, hipospadia (balánica, peneal o penoescrotal)
Las hembras presentan labios mayores pigmentados, que cubren a los menores. A través de
la vulva puede fluir una secreción viscosa, adherente, de color blanquecino y consistencia
mucoide.
Hacia el cuarto o el quinto día puede existir un sangrado vaginal que se considera como
colofón de la llamada crisis genital, la cual es consecuencia del influjo hormonal materno
posparto.
SISTEMA NERVIOSO
Desde el punto de vista sensorial, debe comprobarse que es capaz de responder ante la luz
intensa con parpadeo y que posee visión de bultos.
La audición, compleja de explorar en la clínica, puede evidenciarse desde las 24 h de
nacido, en que ya es capaz de girar la cabeza hacia la voz de la madre.
La exploración neurológica comprende: postura, motilidad, ton, reflejos y sensibilidad.
Actitud flexora: el RN mantiene la flexión de los 4 miembros, pero no asì el prematuro que
mantiene la extensión debido a su hipotonía, por ello todo lo que se aparta de esta actitud
flexora es patológico.
Motilidad: el RN en vigilia tiene movimientos constantes de forma global, son bruscos y
guardan relación con la postura, a veces presenta temblores de las 24 a 48 hrs de vida y
puede durar hasta el mes, desaparece espontáneamente, se la diferencia de las convulsiones
ya que estos se acentúa por estimulación, movimientos, frío, hambre y cesa durante e
sueño.
Tono: está aumentado en el recién nacido normal a término, de aparecer hipotonía hay que
investigar la causa, se examina con el regreso o retroceso en flexión de los antebrazos
previamente extendidos y luego liberados. También se obtiene al flexionar el muslo sobre el
abdomen y extender al pierna es inferior a 90º en el RN maduro y mucho mayor en el
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pretermino y la última es el test de altura que mide el espacio entre la camilla y el hueco
inguinal, cuando e niño está en decúbito prono es de 7 u 8 cm y se mide con regla o
escuadra.
LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Los cuidados comienzan en el salón de partos, tales como:
Aportar un ambiente térmico adecuado.
Secar la piel y limpiar de las secreciones.
Evitar el enfriamiento
Garantizar la permeabilidad de las vías aéreas y el inicio de la respiración, junto a la
valoración del Test de Apgar.
La ligadura del cordón umbilical.
La profilaxis ocular.
Así como la prevención de la tendencia hemorrágica con la administración de la Vitamina K.
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LIMPIEZA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
Tan pronto como aparece la cabeza del pequeño deberá limpiarse la cara, la boca y la nariz
con gasa, para retirar moco y líquido amniótico,
Además de aspirar con perilla de goma de la boca y faringe, lo cual previene la
broncoaspiración y deja permeable las vías aéreas,
Pero si existe el antecedente de liquido amniótico meconial, debe tenerse presente que
inmediatamente que se produce la salida de la cabeza se deben aspirar primero las
secreciones de la boca y después de la nariz.
Después se coloca bajo una fuente de calor apoyado sobre un costado, de preferencia el
derecho en un plano con una inclinación de no más de 30 grados de modo que la cabeza
quede más abajo del resto del cuerpo, por lo cual se facilita el drenaje de las vias
respiratorias,
Si las secreciones son muy abundantes, sanguineas o hay meconio se necesitara aspiración
bucal con presión negativa, o aspiración mecánica con bajas presiones limpiando solo la
orofaringe y evitando traumatismos de la mucosa oral y faringea. No es necesaria la
aspiración gástrica.
No realizar aspiración de la nariz si es normal y no hay meconio ya que estimula la
inhalación y aspiración que por mecanismo vagal puede deprimir el centro respiratorio o a
su vez podría favorecer una obstrucción nasal por irritación de la mucosa.
La Frecuencia cardiaca
Ausente
Menos de 100
Más de 100
El Esfuerzo respiratorio
Ausente
Lento, irregular, branipnea.
Bueno, llanto
El Tono muscular
Flacidez
Semiflexión de miembros
Movimientos activos
Coloración
Azul o pálido
Cuerpo rosado.
Extremidades azuladas
Completamente rosado
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Estos signos deben de ser observados al 1 y 5 min, pero puede repetirse a los 10, los 15 y
los 20 minutos, cuando el estado del recién nacido así lo requiera, cada uno de estos signos
recibe un valor de 0 a 2 puntos, el total siempre estará entre 0 y 10.
Una calificación entre 7 y 10 indica que la condición del neonato es buena, y que solo
requiere los cuidados habituales mientras más bajo es el puntaje, más grave es su estado al
nacer y por ende mayor la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
Cuando se ha completado la expulsión o salida del neonato, es conveniente mantenerlo en
un plano horizontal, al mismo nivel de la vulva de la madre, cuando el cordón umbilical
deja de latir debe pinzarse, ligarse y proceder a la sección del mismo,
Antes de efectuar la ligadura y sección del cordón se toma una muestra de sangre del
mismo para realizar la dosificación de la hormona TSH , la cual nos encamina en el
diagnóstico precoz del Hipotiroidismo congénito
La frecuencia cardiaca:
Es el signo más importante, se puede contar aplicando un estetoscopio en la pared torácica o
palpando las pulsaciones en el cordón umbilical una FC inferíos a 100 pulsaciones por mint está
asociada a la asfixia.
El esfuerzo respiratorio
Es el segundo signo de importancia, un niño que responde bien llora vigorosamente y no tiene
dificultad al respirar se establecen por lo general al primer minuto de vida.
Tono muscular
Las extremidades flexionadas con resistencia a la extensión es un buen signo de tono, por lo
general está afectado debido a la edad gestacional independientemente de que exista o no asfixia.
Respuesta refleja
Se evalúa durante la aspiración orofaringea el niño en buenas condiciones se resiste a la
introducción del catéter con llanto fuerte, también puede estimularse con una suave palmada en
los pies,
Coloración
Conforme la circulación hace el cambio de la forma fetal extrauterina y comienza la
respiración el cuerpo del niño sano se pondrá rosado en 1 a 3 min. La acrosianosis está presente
por corto tiempo en recién nacidos con buenas condiciones.
Profilaxis ocular
Los ojos pueden infectarse al pasar a través de la vagina, para prevenir la oftalmia neonatal,
la cual produce una inflamación purulenta de la conjuntiva y de la cornea; causada por
Clamidias, Neumococos o Gonococos, el tratamiento profiláctico consiste en instilar 1 ó 2 gotas
de Nitrato de Plata al 1 % en cada ojo, se secará con una torunda estéril el exceso de solución
que sobresalga del borde palpebral para evitar su contacto con la piel ya que puede mancharla
de color oscuro.
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La profilaxis de la Enfermedad Hemorrágica
Se administra 1 miligramo de Vitamina K acuosa por vía intramuscular en la primera hora que
sigue al nacimiento, en aquellos neonatos con peso de 2500 gramos o más. En los que pesan
menos de 2500 gramos solo se le administrará 0.5 miligramos.
Debes tener presente que al concluir los cuidados que te hemos explicado hasta aquí, se
realiza la primera pesada del recién nacido en el mismo salón de partos, sin demorar este
proceder para evitar el enfriamiento del neonato.
Pesaje e identificación
Realizar la identificación del recién nacido mediante un brazalete que se le coloca , y el cual
contiene los datos de la madre, la hora y la fecha de nacimiento así como el sexo y el número de
historia clínica, deben tomarse las huellas plantares del neonato y del dedo índice de la madre,
las cuales se conservarán en la Historia Clínica de esta.
CUIDADOS GENERALES DEL RECIÉN NACIDO NORMAL EN LOS PRIMEROS DÍAS DE VIDA
Durante las primeras horas después del nacimiento se produce la adaptación del neonato a las
condiciones de la vida extrauterina y se ponen a prueba todos los mecanismos fisiológicos
desarrollados en la vida fetal que permiten lograr esta adaptación. Este período es también
denominado Periodo de transición
Los antecedentes maternos del embarazo y del parto, el estadio del niño al nacer y el examen
físico inicial del recién nacido son los que determinan la conducta que se debe seguir con cada
niño en particular.
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ENTRE LOS SIGNOS A RECONOCER POR EL MÉDICO DE ATENCIÓN COMUNITARIA
Descenso excesivo de peso durante la primera semana de vida:
Un RN normal no debe descender más del 10% de su peso ósea no debe descender más
de las 3 cifras de su peso al nacer expresado en gramos en las semanas siguientes, el
neonato debe aumentar 250 g semanales constituyendo un signo de alerta ante una
enfermedad neonatal, que puede ser una infección urinaria u otitis media.
Problemas digestivos
El color de las heces del neonato deben cambiar a amarillo duarante la 1ra semana si
persiste el meconio es signo de oclusión intestinal, los recien nacidos que reciben lactancia
exclusiva materna presentan depocisiones de 10 a 15 diarias con un olor peculiar que las
diferencia de las diarreas tienen un aspecto saludable. avidez por el alimento e incremento
normal de peso.
La cosntipación demora entre 3 a 5 días normal especialmente al final del 1 mes, o
sospechar la presencia de un megacolon aganglionico, los vómitos son frecuentes en
madres medicadas con antihipertensivos y en pacientes con el sindrome de Down, las
regurgitaciones pueden ser normales no acostar al niño en decubito supino que puede
causar broncoaspiración.
Aparato cardiovascular
Evolución puede ser prolongada, la cianosis y el livedo pueden ser normales en neonatos
con piel muy blanca por el frio etc por lo que debe desaparecer con el calor, los RN muy
rubicundos pueden tener cianosis generalizada durante el llanto. Los soplos que
acompañan a algunas cardiopatías congénitas pueden surgir en cualquier momento durante
el 1 mes, por lo que la ausencia de soplos en los primeros exámenes no descarta la
presencia de defectos estructurales del corazón, la causa más frecuente de soplo funcional
al nacimiento, lo constituye la insuficiencia tricuspídea transitoria.
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Ante un neonato que llora insistentemente, sobre todo si es prematuro, se debe revisar
detenidamente la región inguinal para descartar hernias atascadas. El tratamiento del
cólico consiste en cubrir la mano con la mano tibia administrar algún tipo de
carminativo (anís estrellado) yllevar al neonato a un ambiente tranquilo o darle un
paseo fuera de la casa para lograr la relajación del RN y la madre.
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El eritme periumbilical persistente y la secreción prurulenta son signos de onfalitis
piógena.
PROBLEMAS DE LOS TEGUMENTOS
Son frecuentes en los RN las infecciones a nivel de la piel, y el TCS así:
El impétigo es producido por estafilococos y se presenta en forma de ámpollas medianas o
grandes(quemadura de cigarrillo) la piel es fina grisacea y se desprende fácilmente cuando
se rompen queda una zona roja y húmeda, lo que le diferencia de la liliaria cristalina.
Las ampollas de la melanosis pustulosa tiene una base hiperpigmentada presentes desde el
naciemiento.
PROBLEMAS OCULARES
La secreción purulenta después de los 2 o 3 días de vida se concidera de causa bacteriana y se
trata con solución salina fisiologica cada 4 o 6h, deben estar precedidos de masaje circular en la
zona infralagrimal para eviatr oclusión de conductos.
A modo de resumen te sugerimos listes los principales signos que te hacen sospechar una
enfermedad neonatal y los organices por sistemas y aparatos; para ello debes consultar la
bibliografía del tema que aparece en el CD de la asignatura.
CONCLUSIONES :
La etapa neonatal constituye un momento trascendental en la vida del ser humano, es en
ella donde se ajustan los mecanismos fisiológicos para comenzar el paso y la adaptación a
la vida extrauterina.
La atención y cuidados que se le brinden al recién nacido constituyen pilares claves para
disminuir la vulnerabilidad del mismo durante el período de transición neonatal, evitando
trastornos posteriores, si se toman cuidadosamente todas las medidas que garanticen una
atención y evolución adecuadas.
El correcto seguimiento del recién nacido en la comunidad, así como el control y manejo de
cualquier desviación de la normalidad que pudiera aparecer en su desarrollo, constituyen
la base para una adecuada atención integral a la salud del neonato.
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