CERAMICS FOLIO

AUTORIZACIÓN DE TRABAJOS PELIGROSOS No

SECCIÓN 1: Para ser llenado por el solicitante del trabajo.
INDIQUE EL TRABAJO PELIGROSO A REALIZAR
ALTURA ESPACIO CONFINADO ELECTRICO TRABAJO CON CALOR (CORTE Y SOLDADURA) OTROS ______________________________________________
UBICACIÓN EXACTA DEL TRABAJO
CONSTRUCCION PLANTA PCC CERAMICS

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

EMPRESA QUE REALIZA EL TRABAJO NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA EMPRESA CONTRATISTA

VIGENCIA Y RESPONSABLES DEL PERMISO SERVICIO DE EMERGENCIA

FECHA HORA CARGO DEL SOLICITANTE DE LOS TRABAJOS TELÉFONO:
Desde: Hasta: Inicio: Fin: RESIDENTE INSTITUCIÓN:
INDIQUE LO NECESARIO PARA EL DESARROLLO DEL TRABAJO
PELIGROS DEL ÁREA DE TRABAJO EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL MEDIDAS DE SEGURIDAD

Superficies resbalosas Casco Instalacion de mamparas Pisos limpios y libres de residuos de materiales o sustancias
químicas
Cables de alta tensión Lentes de seguridad Acordonamiento del área
Material combustible reubicado a 11 metros o protegido con
Gases o humos Googles Bloqueo protección metálica y/o lonas a prueba de flamas

Cond-Climáticas-Lluvias Careta o lentes para soldar Candadeo Aberturas en pisos y paredes que se encuentran a 11 metros
fueron cubiertas
Cond-Climáticas-Vientos Protección auditiva Etiquetado
Extintor de incendio
Cond-Climáticas-Calor Respirador__________________ Espacio preparado (vaciado, limpiado, enfriado)
Inspección de EPP
Exposición al ruido Equipo de respiración autónomo Fuentes de energía desconectadas/aseguradas
Capacitación de la actividad a realizar
Exposición al calor Guantes Tuberías vaciadas, tapadas o desconectadas
Supervisor de entrada (aplica para espacios confinados)
Exposición a sust. químicas Calzado de seguridad Espacio ventilado
Operador de incendio (aplica para trabajos con calor)
Otros Calzado dieléctrico Equipo de comunicación
Otros __________________________________________
RIESGOS POTENCIALES Arnés Equipo eléctrico apropiado

Incendio Cuerda de vida Iluminación adecuada

Asfixia Tripie de rescate Se identificaron puntos de amarre

Caida de diferente nivel Ropa contra sustancias químicas Plan de rescate en caso de caída

Golpeado por _____________ Equipo dieléctrico Equipo de corte y soldadura en buen estado

Explosión Chaleco protector Ausencia de fibras, polvos, vapores, gases

y/o líquidos combustibles en el área
Otros ____________________ Otros ________________________

PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR EL TRABAJO PELIGROSO TRABAJOS CON CALOR

NOMBRE FIRMA ¿Se encontraron condiciones peligrosas en la observación de incendios? SI NO N/A

Condiciones especiales: _________________________________________________________________

FIRMA DEL OBSERVADOR DE INCENDIO

ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

Supervisor de entrada: SI NO N/A
Nombre:_______________________________________________________

Solicitó: Residente Verificó: Seguridad e Higiene Autorizó: Seguridad e Higiene PCC

FIRMA: _________________________________________ FIRMA: ________________________________________ FIRMA: ____________________________

NOMBRE: ___________ NOMBRE: ________________ NOMBRE: _____________

 FECHA: _________________________________________________
INSPECCIÓN DE TRABAJOS PELIGROSOS
INDIQUE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD NECESARIAS, DE ACUERDO AL TIPO DE TRABAJO PELIGROSO A REALIZAR
TRABAJOS CON CALOR TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
SI NO N/A SI NO N/A

Equipo de soldadura en buenas condiciones.
Cantidad y tipo de extintores a usar de acuerdo al riesgo enfrentado.
Observador de incendios debidamente capacitado en el uso y manejo de extintores.
Monitoreo de los gases presentes en el espacio confinado para verificar que
no se pueda trabajar.
Prueba de la atmósfera interior con medidor de gases, que permita analizar
la atmósfera interna sin entrar al espacio confinado.

Material combustible a una distancia mínima de 11 metros.
Colaboradores y/o contratistas con el equipo de protección personal adecuado de
acuerdo al tipo de soldadura.
Cables y mangueras colocados de tal manera que no estén expuestos a daños físicos
y/o representen un peligro para los demás colaboradores.
TRABAJOS EN ALTURAS
SI
Pruebas de oxígeno, gases combustibles y sustancias tóxicas que pudieran
estar presentes en el espacio
Bloqueo y etiquetado de los dispositivos que operan el proceso del espacio
confinado a trabajar (asegurando que no vaya a ser operado por error) en
caso de cisterna, filtro o silo.
Colaboradores y/o contratistas con el equipo de protección personal
NO N/A adecuados para realizar el trabajo.

Salientes o defectos de la construcción donde se va a realizar el trabajo en alturas

detectadas. Equipo de comunicación para solicitar apoyo en caso de requerirse.
Personal supervisando la entrada al espacio confinado y presente durante la
Equipo de protección personal contra caidas. ejecución del trabajo.

Colaboradores y/o contratistas con el equipo de protección personal adecuado para Actividades cerca de la entrada del espacio confinado poniendo en peligro a
realizar el trabajo en alturas. las personas que se encuentran adentro.
TRABAJOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA
Equipo de comunicación para solicitar apoyo en caso de requerirse. SI NO N/A

Colaboradores y/o contratistas con el equipo de protección personal

Vínculo o puente de comunicación con colaborador y/o contratista responsable de adecuado para realizar los trabajos eléctricos.
realizar la actividad.
Fuentes de energía desconectadas, bloqueadas y etiquetadas.
Superficies resbalosas y/o con algún material que pueda ocasionar pérdida del
equilibrio y caída inminente, han sido limpiadas.

Verificó: Mantenimiento

FIRMA: ___________________________________

NOMBRE: ________________________________

SECCIÓN 3: Para ser llenado despues de concluido el trabajo.

CONCLUSIÓN DEL TRABAJO
INDIQUE LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN QUE SE DEBEN TOMAR DESPUES DE DESARROLLAR EL TRABAJO
FECHA
Todo el personal entrante salió del espacio confinado.

Todo el equipo fue retirado. HORA

El área fue limpiada.

Todos los seguros de las fuentes de energía fueron quitados. TURNO

Los controles del sitio fueron retirados.

1 2 3
Se inspeccionó el área por lo menos una hora despues de haber concluido el trabajo verificando que no haya caído chispa.

DESCRIBA CUALQUIER PROBLEMA O CONDICIÓN ESPECIAL DETECTADA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Verificó: Seguridad e Higiene

FIRMA: __________________________________

NOMBRE: ________________________________
 CERAMICS

FECHA: _________________________________________________
INSPECCIÓN DE TRABAJOS PELIGROSOS
INDIQUE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD NECESARIAS, DE ACUERDO AL TIPO D
TRABAJOS CON CALOR
SI NO N/A
Equipo de soldadura en buenas condiciones. Monitoreo de los
no se pueda traba
Cantidad y tipo de extintores a usar de acuerdo al riesgo enfrentado.
Prueba de la atmó
Observador de incendios debidamente capacitado en el uso y manejo de extintores. la atmósfera inter

Material combustible a una distancia mínima de 11 metros. Pruebas de oxígen

estar presentes en
Colaboradores y/o contratistas con el equipo de protección personal adecuado de
acuerdo al tipo de soldadura. Bloqueo y etiquet
confinado a traba
Cables y mangueras colocados de tal manera que no estén expuestos a daños físicos caso de cisterna, fi
y/o representen un peligro para los demás colaboradores.
Colaboradores y/o
Se inspeccionó el área por lo menos una hora despues de haber concluido el trabajo
verificando que no haya caído chispa. adecuados para re

TRABAJOS EN ALTURAS Equipo de comun

SI NO N/A Personal supervis
Salientes o defectos de la construcción donde se va a realizar el trabajo en alturas ejecución del trab
detectadas.
Actividades cerca
Equipo de protección personal contra caidas. las personas que

Colaboradores y/o contratistas con el equipo de protección personal adecuado para

realizar el trabajo en alturas.
Colaboradores y/o
Equipo de comunicación para solicitar apoyo en caso de requerirse. adecuado para re

Vínculo o puente de comunicación con colaborador y/o contratista responsable de Fuentes de energ
realizar la actividad. Fuentes de energ

Superficies resbalosas y/o con algún material que pueda ocasionar pérdida del
equilibrio y caída inminente, han sido limpiadas.
REGISTRO DE LAS ENTRADAS Y SALIDAS DEL PER

Formato para permiso de trabajos de alto riesgo PCC Ceramics. Rev. 01 Marzo 2018.
 FECHA SOLICITANTE No. T HOARA DE HORA VÁLIDO SEGURIDAD
INICIO TERMINO

DESCRIBA CUALQUIER PROBLEMA O CONDICIÓN ESPECIAL

ELABORÓ: RESIDENTE CIA REVISÓ: SEGURIDAD E HIGIENE CIA

FIRMA: ___________________________________ FIRMA: ___________________________________

NOMBRE: NOMBRE:

Formato para permiso de trabajos de alto riesgo PCC Ceramics. Rev. 01 Marzo 2018.
OS
O DE TRABAJO PELIGROSO A REALIZAR
TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
SI NO N/A
los gases presentes en el espacio confinado para verificar que
abajar.

tmósfera interior con medidor de gases, que permita analizar

nterna sin entrar al espacio confinado.

geno, gases combustibles y sustancias tóxicas que pudieran

s en el espacio

uetado de los dispositivos que operan el proceso del espacio

abajar (asegurando que no vaya a ser operado por error) en
na, filtro o silo.

y/o contratistas con el equipo de protección personal

ra realizar el trabajo.

municación para solicitar apoyo en caso de requerirse.

rvisando la entrada al espacio confinado y presente durante la
trabajo.

rca de la entrada del espacio confinado poniendo en peligro a

ue se encuentran adentro.

TRABAJOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA

SI NO N/A
y/o contratistas con el equipo de protección personal
a realizar los trabajos eléctricos.

ergía desconectadas, bloqueadas y etiquetadas.

ergía desconectadas, bloqueadas y etiquetadas.

PERSONAL

Formato para permiso de trabajos de alto riesgo PCC Ceramics. Rev. 01 Marzo 2018.
AD
OBSERVACIONES

CIAL DETECTADA

AUTORIZÓ: SEGURIDAD E HIGIENE PCC

FIRMA: ___________________________________
NOMBRE:

Formato para permiso de trabajos de alto riesgo PCC Ceramics. Rev. 01 Marzo 2018.