JUNTA ARBITRAL DE CONSUMO PILOTO

SEDE CENTRAL DEL INDECOPI

SOLICITUD PARA INICIAR ARBITRAJE DE CONSUMO

1. DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre completo / Razón social (si es persona jurídica)

Documento de Identidad (marcar y llenar según corresponda): Número de teléfono fijo

Correo electrónico
Persona Natural: DNI C.E. / Persona Jurídica: (RUC) y/o teléfono celular

Representante (Llenado obligatorio en caso de ser persona jurídica)

Domicilio para envío de comunicaciones

Dirección:
Distrito: Provincia: Departamento:
Referencias del domicilio:

*Adjuntar documentación que acredita la representación si actúa a través de un representante o apoderado.

2. DATOS DEL PROVEEDOR

Nombre completo / Razón social (conforme aparece en su comprobante de pago y/o contrato)

Teléfono Correo electrónico y/o página web

Domicilio del proveedor para envío de comunicaciones

Dirección:
Distrito Provincia: Departamento:
Referencias del domicilio:

3. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN A LA SOLICITUD

Convenio o cláusula arbitral Proveedor Adherido Adjunta escrito

Detalle de medios probatorios:

1.

2.

3.

4.

5.
 JUNTA ARBITRAL DE CONSUMO PILOTO
SEDE CENTRAL DEL INDECOPI

4 . D E T A L L E D E L A S O L I C I T U D (Brevemente, narre los hechos y detalle el perjuicio causado)

I. HECHOS

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* Ad j u n t a r c a r t a q u e n a r r e l o s h e c h o s s i e l e s p a c i o o t o r g a d o r e s u l t a i n s u f i c i e n t e .
(De preferencia que se encuentre tipeada)

II. PETITORIO
A. ¿Qué busca obtener con el arbitraje?

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B. ¿Qué medida correctiva solicita que se ordene?

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C. Solicita el pago de una indemnización por daño s y perjuicios: SÍ NO

(En caso marque SÍ, adjuntar documentos que acrediten el daño)
Monto: S/ ______
D . S o l i c i t a q u e e l p r o ve e d o r p a g u e l a s c o s t a s y c o s t o s d e l p r o c e s o a r b i t r a l : SÍ NO

III.INFORMACIÓN DEL PRODUCTO

Producto o servicio que motiva su solicitud de arbitraje Valor (S/) del producto o servicio

6. SOLICITO QUE LAS COMUNICACIONES Y/O

5. FIRMA DEL SOLICITANTE O
R E P R E S E N T A N T E , D E S E R E L C AS O
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Firma (conforme aparece en su documento de
identidad)
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Nombre del firmante
NOTIFICACIONES SE R E AL I C E N POR
CORREO ELECTRÓNICO (Opcional)
De conformidad con lo dispuesto en el numeral 21.4 del artículo
21° del Reglamento del Sistema de Arbitraje de Consumo, Decreto
Supremo N° 046-2011-PCM1, solicito que notifiquen las
actuaciones arbitrales a mi correo electrónico, para lo cual
manifiesto tener conocimiento que ello implica que la notificación
surtirá efectos legales desde el siguiente día hábil de la fecha en
que ha sido enviada por la Junta Arbitral de Consumo Piloto, por
lo que constituye exclusiva responsabilidad de mi persona revisar
diariamente mi correo electrónico para tomar conocimiento
oportuno de las notificaciones que se realice a través de dicho
medio electrónico.
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Firma

7 . ¿ C Ó M O S E E N T E R Ó S O B R E E L A R B I T R AJ E D E C O N S U M O ?
Radio Feria Informativa Periódicos o revistas

Televisión Volantes Sugerencia del proveedor

Servicio de Por recomendación de su

Internet
Atención al Ciudadano abogado

1
DECRETO SUPREMO 046-2011-PCM, REGLAMENTO DEL SISTEMA DE ARBITRAJE DE CONSUMO.
Artículo 21.- Trámite de la petición de arbitraje
(…)
21.4 Los órganos arbitrales podrán hacer uso de medios electrónicos para la notificación de las distintas actuaciones del procedimiento arbitral cuando las partes así lo hayan solicitado.