PERMINTAAN VAKSIN RUTIN

TAHUN 2018
PUSKESMAS : CIKEUSIK
KABUPATEN : PANDEGLANG
KEBUTUHAN BULAN
JENIS VAKSIN/
NO SATUAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUN I JULI AGUSTUS SEPTEMBER
LOGISTIK

A VAKSIN
1 KEGIATAN RUTIN
HBO Pcs 56 60 70 50 40 55 62 56 75
BCG Vial 53 53 53 53 53 53 53 53 53
DPT/HB/Hib Vial 80 80 80 80 80 80 80 80 80
POLIO Vial 80 80 80 80 80 80 80 80 80
IPV Vial 60 53 60 53 50 54 46 53 53
MR Vial 0 0 0 53 50 50 53 53 53
Td Vial 60 60 60 60 60 60 60 60 60
II BIAS
DT Vial
Td Vial
B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
PELARUT Unit
ADS 0,5 ML Unit
ADS 5 ML Unit
SAFETI BOX Pcs
II BIAS
ADS 0,5 ML Unit
ADS 5 ML Unit
SAFETI BOX Pcs
III KEGIATAN TAMBAHAN

Mengetahui Cikeusik,
Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Pengelola Imunisasi

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST Ratna Meilani,Amd Kep

NIP. 19710804 199103 2 002 NITKK.62021047
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

50 60 50
53 53 53
80 80 80
80 80 80
52 56 60
53 53 53
60 60 60
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286
PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2017
NOMOR PERMINTAAN :
KABUPATEN : PANDEGLANG
PERMINTAAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN
STOCK
SATUAN SISALALU
BULAN PENERIM PERSEDIAA PEMAKAI PERMINT I KET
NO JENIS VAKSIN/ LOGISTIK AKHIR
AAN N AN AAN P
BULAN

A VAKSIN
1 KEGIATAN RUTIN
HBO Pcs
BCG Vial
DPT/HB/Hib Vial
POLIO Vial
IPV Vial
CAMPAK Vial
Td Vial
II BIAS
MR Vial 1260 1260 1203 57 565
DT Vial
Td Vial
B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
PELARUT Unit 565
ADS 0,5 ML Unit 5100
ADS 5 ML Unit 600
SAFETI BOX Pcs 60
II BIAS
ADS 0,5 ML Unit
ADS 5 ML Unit
SAFETI BOX Pcs
III KEGIATAN TAMBAHAN

Mengetahui Cikeusik, 05 September 2017

Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Pengelola Imunisasi

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST Ratna Meilani,Amd Kep

NIP. 19710804 199103 2 002 NITKK.62021047
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

RATA RATA PEMAKAIAN VAKSIN TIAP BULAN PUSKESMAS CIKEUSIK

TAHUN 2018
KABUPATEN : PANDEGLANG
PEMAKAIAN BULAN

NO JENIS VAKSIN/ SATUAN KEBUTUHAN VAKSIN PER BLN KET

LOGISTIK

A VAKSIN
1 KEGIATAN RUTIN
HBO Pcs 100
BCG Vial 100
DPT/HB/Hib Vial 0
POLIO Vial 100
IPV Vial 80
MR Vial 100
Td Vial 0
II ORI 3
DPT/HB/Hib Vial 1000
DT Vial 370
Td Vial 1000
B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ML Unit 100
ADS 0,5 ML Unit 23
ADS 5 ML Unit 240
SAFETI BOX Pcs 150
II BIAS
ADS 0,5 ML Unit
ADS 5 ML Unit
SAFETI BOX Pcs
III KEGIATAN TAMBAHAN

Mengetahui Cikeusik, 17 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Pengelola Imunisasi

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST Ratna Meilani,Amd Kep

NIP. 19710804 199103 2 002 NITKK.62021047
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286
PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2017
NOMOR PERMINTAA :
KABUPATEN : PANDEGLANG
PERMINTAAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN
JENIS SISA PERSEDIA PEMAKAI STOCK
VAKSIN/ SATUAN BULAN PENERIM PERMINT JML
NO AKHIR
AAN AN AN AAN CAKUPAN
LOGISTIK LALU BULAN

A VAKSIN
1 KEGIATAN RUTIN
HBO Pcs
BCG Vial
DPT/HB/HiVial
POLIO Vial
IPV Vial
CAMPAK Vial
Td Vial
II BIAS
MR Vial 1260 1260 1203 57 565
DT Vial
Td Vial
B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
PELARUT Unit 565
ADS 0,5 MUnit 5100
ADS 5 ML Unit 600
SAFETI BO Pcs 60
II BIAS
ADS 0,5 MUnit
ADS 5 ML Unit
SAFETI BO Pcs
III KEGIATAN TAMBAHAN
 Mengetahui Cikeusik, 05 September 2017
Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Pengelola Imunisasi

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST Ratna Meilani,Amd Kep

NIP. 19710804 199103 2 002 NITKK.62021047
6

IP KET
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286
PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2017
NOMOR PERMINTAA :
KABUPATEN : PANDEGLANG
PERMINTAAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN
JENIS SISA PERSEDIA PEMAKAI STOCK
VAKSIN/ SATUAN BULAN PENERIM PERMINT JML
NO AKHIR
AAN AN AN AAN CAKUPAN
LOGISTIK LALU BULAN

A VAKSIN
1 KEGIATAN RUTIN
HBO Pcs
BCG Vial
DPT/HB/HiVial
POLIO Vial
IPV Vial
CAMPAK Vial
Td Vial
II BIAS
MR Vial 1260 1260 1203 57 565
DT Vial
Td Vial
B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
PELARUT Unit 565
ADS 0,5 MUnit 5100
ADS 5 ML Unit 600
SAFETI BO Pcs 60
II BIAS
ADS 0,5 MUnit
ADS 5 ML Unit
SAFETI BO Pcs
III KEGIATAN TAMBAHAN

Mengetahui Cikeusik, 05 September 2017

Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Pengelola Imunisasi

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST Ratna Meilani,Amd Kep

NIP. 19710804 199103 2 002 NITKK.62021047
6

IP KET
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286
PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2017
NOMOR PERMINTAA :
KABUPATEN : PANDEGLANG
PERMINTAAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN
JENIS SISA PERSEDIA PEMAKAI STOCK
VAKSIN/ SATUAN BULAN PENERIM PERMINT JML
NO AKHIR
AAN AN AN AAN CAKUPAN
LOGISTIK LALU BULAN

A VAKSIN
1 KEGIATAN RUTIN
HBO Pcs
BCG Vial
DPT/HB/HiVial
POLIO Vial
IPV Vial
CAMPAK Vial
Td Vial
II BIAS
MR Vial 1260 1260 1203 57 565
DT Vial
Td Vial
B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
PELARUT Unit 565
ADS 0,5 MUnit 5100
ADS 5 ML Unit 600
SAFETI BO Pcs 60
II BIAS
ADS 0,5 MUnit
ADS 5 ML Unit
SAFETI BO Pcs
III KEGIATAN TAMBAHAN
 Mengetahui Cikeusik, 05 September 2017
Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Pengelola Imunisasi

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST Ratna Meilani,Amd Kep

NIP. 19710804 199103 2 002 NITKK.62021047
6

IP KET
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286
PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2017
NOMOR PERMINTAA :
KABUPATEN : PANDEGLANG
PERMINTAAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN
JENIS SISA PERSEDIA PEMAKAI STOCK
VAKSIN/ SATUAN BULAN PENERIM PERMINT JML
NO AKHIR
AAN AN AN AAN CAKUPAN
LOGISTIK LALU BULAN

A VAKSIN
1 KEGIATAN RUTIN
HBO Pcs
BCG Vial
DPT/HB/HiVial
POLIO Vial
IPV Vial
CAMPAK Vial
Td Vial
II BIAS
MR Vial 1260 1260 1203 57 565
DT Vial
Td Vial
B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
PELARUT Unit 565
ADS 0,5 MUnit 5100
ADS 5 ML Unit 600
SAFETI BO Pcs 60
II BIAS
ADS 0,5 MUnit
ADS 5 ML Unit
SAFETI BO Pcs
III KEGIATAN TAMBAHAN
 Mengetahui Cikeusik, 05 September 2017
Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Pengelola Imunisasi

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST Ratna Meilani,Amd Kep

NIP. 19710804 199103 2 002 NITKK.62021047
6

IP KET
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286
PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2017
NOMOR PERMINTAA :
KABUPATEN : PANDEGLANG
PERMINTAAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN
JENIS SISA PERSEDIA PEMAKAI STOCK
VAKSIN/ SATUAN BULAN PENERIM PERMINT JML
NO AKHIR
AAN AN AN AAN CAKUPAN
LOGISTIK LALU BULAN

A VAKSIN
1 KEGIATAN RUTIN
HBO Pcs
BCG Vial
DPT/HB/HiVial
POLIO Vial
IPV Vial
CAMPAK Vial
Td Vial
II BIAS
MR Vial 1260 1260 1203 57 565
DT Vial
Td Vial
B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
PELARUT Unit 565
ADS 0,5 MUnit 5100
ADS 5 ML Unit 600
SAFETI BO Pcs 60
II BIAS
ADS 0,5 MUnit
ADS 5 ML Unit
SAFETI BO Pcs
III KEGIATAN TAMBAHAN
 Mengetahui Cikeusik, 05 September 2017
Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Pengelola Imunisasi

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST Ratna Meilani,Amd Kep

NIP. 19710804 199103 2 002 NITKK.62021047
6

IP KET
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286
PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2017
NOMOR PERMINTAA :
KABUPATEN : PANDEGLANG
PERMINTAAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN
JENIS SISA PERSEDIA PEMAKAI STOCK
VAKSIN/ SATUAN BULAN PENERIM PERMINT JML
NO AKHIR
AAN AN AN AAN CAKUPAN
LOGISTIK LALU BULAN

A VAKSIN
1 KEGIATAN RUTIN
HBO Pcs
BCG Vial
DPT/HB/HiVial
POLIO Vial
IPV Vial
CAMPAK Vial
Td Vial
II BIAS
MR Vial 1260 1260 1203 57 565
DT Vial
Td Vial
B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
PELARUT Unit 565
ADS 0,5 MUnit 5100
ADS 5 ML Unit 600
SAFETI BO Pcs 60
II BIAS
ADS 0,5 MUnit
ADS 5 ML Unit
SAFETI BO Pcs
III KEGIATAN TAMBAHAN
 Mengetahui Cikeusik, 05 September 2017
Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Pengelola Imunisasi

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST Ratna Meilani,Amd Kep

NIP. 19710804 199103 2 002 NITKK.62021047
6

IP KET
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286
PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2017
NOMOR PERMINTAA :
KABUPATEN : PANDEGLANG
PERMINTAAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN
JENIS SISA PERSEDIA PEMAKAI STOCK
VAKSIN/ SATUAN BULAN PENERIM PERMINT JML
NO AKHIR
AAN AN AN AAN CAKUPAN
LOGISTIK LALU BULAN

A VAKSIN
1 KEGIATAN RUTIN
HBO Pcs
BCG Vial
DPT/HB/HiVial
POLIO Vial
IPV Vial
CAMPAK Vial
Td Vial
II BIAS
MR Vial 1260 1260 1203 57 565
DT Vial
Td Vial
B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
PELARUT Unit 565
ADS 0,5 MUnit 5100
ADS 5 ML Unit 600
SAFETI BO Pcs 60
II BIAS
ADS 0,5 MUnit
ADS 5 ML Unit
SAFETI BO Pcs
III KEGIATAN TAMBAHAN
 Mengetahui Cikeusik, 05 September 2017
Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Pengelola Imunisasi

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST Ratna Meilani,Amd Kep

NIP. 19710804 199103 2 002 NITKK.62021047
6

IP KET
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286
PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2017
NOMOR PERMINTAA :
KABUPATEN : PANDEGLANG
PERMINTAAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN : SEPTEMBER
PEMAKAIAN BULAN
JENIS SISA PERSEDIA PEMAKAI STOCK
VAKSIN/ SATUAN BULAN PENERIM PERMINT JML
NO AKHIR
AAN AN AN AAN CAKUPAN
LOGISTIK LALU BULAN

A VAKSIN
1 KEGIATAN RUTIN
HBO Pcs
BCG Vial
DPT/HB/HiVial
POLIO Vial
IPV Vial
CAMPAK Vial
Td Vial
II BIAS
MR Vial 1260 1260 1203 57 565
DT Vial
Td Vial
B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
PELARUT Unit 565
ADS 0,5 MUnit 5100
ADS 5 ML Unit 600
SAFETI BO Pcs 60
II BIAS
ADS 0,5 MUnit
ADS 5 ML Unit
SAFETI BO Pcs
III KEGIATAN TAMBAHAN
 Mengetahui Cikeusik, 05 September 2017
Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Pengelola Imunisasi

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST Ratna Meilani,Amd Kep

NIP. 19710804 199103 2 002 NITKK.62021047
6

IP KET
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286
PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2018
NOMOR PERMINTAA :
KABUPATEN : PANDEGLANG
PERMINTAAN BULAN : FEBRUARI
PEMAKAIAN BULAN : MARET
PEMAKAIAN BULAN
JENIS SISA STOCK
NO VAKSIN/ SATUAN BULAN PENERIMAAN AKHIR PERMINTAAN KET
LOGISTIK LALU BULAN

A VAKSIN
1 KEGIATAN RUTIN
HBO Pcs 0 0 0 100
BCG Vial 10 0 10 100
DPT/HB/HiVial 100 0 100 -
POLIO Vial 0 0 0 100
IPV Vial 0 0 0 80
MR Vial 5 0 5 100
Td Vial 80 0 80 0
B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
PELARUT Unit
ADS 0,5 MUnit
ADS 5 ML Unit
SAFETI BO Pcs

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002