C A P Í T U L O O N C E

TRASPLANTE

TRASPLANTE PULMONAR Y Manifestaciones clínicas 530 Edema pulmonar 535

CARDIOPULMONAR 525
Técnica y selección de los pacientes 525
Técnicas quirúrgicas 525
Selección de pacientes 525
Lesión por isquemia-reperfusión 526
Rechazo hiperagudo 526
Rechazo agudo 526
Patogenia 526
Características anatomopatológicas 527
Manifestaciones radiológicas 527
Manifestaciones clínicas 528
Pruebas funcionales respiratorias 528
Bronquiolitis obliterativa 528
Patogenia 528
Características anatomopatológicas 529
Manifestaciones radiológicas 529
Diagnóstico 530
Neumonía criptógena organizativa 530
Trastorno linfoproliferativo
postrasplante 531
Infección 531
Bacterias 532
Virus 532
Hongos 532
Recidiva de la enfermedad primaria 533
Complicaciones pleurales 533
Complicaciones bronquiales 533
Complicaciones vasculares
pulmonares 534
Función pulmonar postrasplante 534
Pronóstico 534
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
Hemorragia alveolar difusa 535
Enfermedad de injerto contra
huésped 535
Síndrome de neumonía idiopática 535
Síndrome de toxicidad pulmonar
retardada 536
Bronquiolitis obliterativa 536
Bronquitis linfocítica 536
Infección 536
Otras complicaciones 537
Pruebas de función respiratoria 537
TRASPLANTE HEPÁTICO 537
Calcificación pulmonar 537
Trombosis pulmonar 538
534 Hipoxemia 538

Técnica y selección de los pacientes

G
racias en gran medida al progresivo conocimiento de los
mecanismos inmunitarios del rechazo de los órganos y al
desarrollo de potentes fármacos inmunosupresores, el
trasplante se ha convertido en una forma de tratamiento impor-
tante para muchas enfermedades. Estas intervenciones han mejo-
rado la calidad y la duración de la vida de muchos pacientes pero,
no obstante, a menudo van acompañadas de importantes efectos
secundarios. Como sería de esperar, la necesidad de evitar el
rechazo del injerto mediante la inmunosupresión quimiotera-
péutica se asocia a un riesgo notable de infecciones, a menudo
graves y causadas por microorganismos oportunistas. Además,
muchos pacientes presentan diversas complicaciones pulmonares
no infecciosas, que son más frecuentes en los receptores de tras-
plantes pulmonares, cardiopulmonares y de médula ósea.
TRASPLANTE PULMONAR
Y CARDIOPULMONAR
Desde mediados de los ochenta el trasplante pulmonar y cardio-
pulmonar ha pasado de ser una técnica experimental a convertirse
en una modalidad terapéutica indicada para varios cuadros pul-
monares que serían mortales sin él, y de los que los más frecuentes
son la fibrosis pulmonar idiopática, la fibrosis quística, la EPOC
(incluido el enfisema por deficiencia de α1-antiproteasa) y la hiper-
tensión pulmonar idiopática. Entre 1995 y 2001 se comunicaron al
registro de la International Society for Heart and Lung Transplanta-
tion casi 9.000 trasplantes unipulmonares o bipulmonares1. El
número de trasplantes cardiopulmonares es mucho menor y, en
realidad, ha disminuido hasta el punto de que en la actualidad se
hacen menos de 100 al año. Por desgracia, la cifra de órganos dis-
ponibles para la donación es escasa, y tanto el tiempo de espera
para el trasplante como el número de pacientes que fallecen mien-
tras se encuentran en esta lista de espera han aumentado2.
Técnicas quirúrgicas
Para el trasplante de pulmón se utilizan cuatro estrategias quirúr-
gicas principales: trasplante unipulmonar, trasplante bilateral
secuencial, trasplante cardiopulmonar y trasplante de lóbulos pro-
cedentes de donantes vivos2. El trasplante unipulmonar resulta
adecuado para la mayoría de los pacientes y es preferible al bilate-
ral por su mayor facilidad técnica y porque permite ampliar el
número total de intervenciones. Se ha utilizado con resultados
satisfactorios en pacientes con hipertensión pulmonar primaria,
incluso en presencia de insuficiencia ventricular derecha3, y en el
enfisema avanzado4. El trasplante pulmonar bilateral es necesario
para los pacientes que tienen enfermedad pulmonar séptica5 y es
el preferido en algunos centros para pacientes jóvenes con EPOC6. El
trasplante cardiopulmonar es el idóneo en los pacientes que tienen
complejo de Eisenmenger sin alteraciones cardíacas corregibles,
enfermedad pulmonar con enfermedad cardíaca no relacionada
con aquélla y en la hipertensión pulmonar tromboembólica cróni-
ca cuando no es posible la tromboendarterectomía7. La experien-
cia sobre el trasplante lobular bilateral de donantes vivos emparen-
tados es limitada pero favorable en pacientes con fibrosis quística8.
Selección de pacientes
En la tabla 11-1 se recogen las recomendaciones generales para la
selección de los pacientes. Resulta difícil establecer el momento de
la remisión del paciente al centro de trasplantes y hay que prever
al menos uno a dos años de demora durante los que es probable
que permanezca en la lista de espera. La esperanza de que el tras-
plante alargue la vida del paciente ha hecho que se hayan estable-
cido cálculos de supervivencia para enfermedades concretas. En
realidad, estas previsiones son imperfectas y están en evolución9, 10.

525
526 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante
TABLA 11-1. Criterios de selección para los receptores
de trasplantes pulmonares
1. Edad inferior a 65 años para el trasplante unipulmonar y de 60 años
para el trasplante bipulmonar
2. Enfermedad pulmonar terminal con esperanza de vida inferior a
12 a 18 meses
3. Ausencia de otras enfermedades médicas importantes (incluida la
seropositividad para el VIH)
4. Estado de nutrición aceptable (tanto la obesidad como la
desnutrición importantes son contraindicaciones relativas)
5. Ambulante con posibilidad de rehabilitación
6. Perfil psicológico y cumplimiento demostrado de los protocolos
médicos, abstinencia de consumo de cigarrillos y de abuso de otras
drogas durante al menos 6 meses y buen sistema de apoyo
emocional y logístico
7. Ausencia de microorganismos multirresistentes en el cultivo de
esputo
8. Ausencia de cirugía torácica mayor previa
9. Recursos económicos adecuados para el trasplante y el tratamiento
postoperatorio
Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Pare’s Diagnosis
of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
En último término, la decisión de enviar al paciente podría estar
tan relacionada con la percepción que éste tenga de su calidad de
vida como con el cálculo que hace el médico de su duración11. Es
imprescindible que el enfermo sea capaz de participar en un pro-
grama de rehabilitación preoperatoria, participación que puede
ayudar a optimizar la situación del paciente antes del trasplante y
a acortar la recuperación postoperatoria y que sirve como indica-
dor de la motivación y del futuro cumplimiento del protocolo
médico tras el trasplante. Se han publicado las enfermedades
médicas generales que ejercen impacto sobre la elegibilidad y las
directrices específicas de las enfermedades para el trasplante12.
Lesión por isquemia-reperfusión
La lesión pulmonar producida por la isquemia-reperfusión
durante el proceso del trasplante (la «respuesta de reimplanta-
ción pulmonar») se debe a una lesión del epitelio alveolar y del
endotelio; desde el punto de vista clínico se caracteriza por ede-
ma pulmonar e hipoxemia y aparece en las 72 horas siguientes al
trasplante pulmonar13. Suele comenzar en las primeras 24 horas
y progresa hasta alcanzar su punto máximo en 4 a 7 días14. La lla-
mada insuficiencia primaria del injerto, que ocurre en aproxima-
damente el 15% de los pacientes y que a menudo conduce a la
muerte o a la necesidad de una ventilación mecánica prolongada,
se considera su forma más grave. La respuesta de reimplantación
también se ha asociado a un riesgo mayor de aparición y progre-
sión de bronquiolitis obliterativa y de insuficiencia tardía del
injerto15. El diagnóstico de la lesión pulmonar inducida por la
isquemia-reperfusión sólo debe considerarse tras haber excluido
las demás causas de enfermedad del espacio aéreo, tales como la
sobrecarga de volumen, el rechazo agudo, la infección, la insufi-
ciencia cardíaca izquierda y la obstrucción venosa pulmonar16.
La lesión pulmonar durante el proceso del trasplante depende
sobre todo de los neutrófilos activados, que lesionan el endotelio
de los capilares alveolares y producen acumulación de líquido en
los espacios aéreos adyacentes17. La gravedad de la lesión endote-
lial depende de la FIO2, la temperatura y el grado de insuflación
pulmonar durante el transporte y del uso de circulación extra-
corpórea durante la cirugía14; en las condiciones actuales de con-
servación y reperfusión no parece que el tiempo de isquemia
influya en su aparición18. Por otra parte, factores biofísicos, tales
como el mantenimiento de la distensión vascular durante el tiem-
po de isquemia19 y la presión de reperfusión20, también podrían
influir en la gravedad de la lesión. La patogenia de la lesión endo-
telial depende de varios procesos entre los que se encuentran la
mayor adherencia y activación de los neutrófilos, la formación de
especies reactivas del oxígeno y la elaboración de citocinas proin-
flamatorias (sobre todo de interleucina-821), que pueden proce-
der del donante22. La disminución de la producción de surfactan-
te debida a la lesión del epitelio alveolar podría alterar también el
intercambio gaseoso23.
Las alteraciones histológicas de los casos leves de lesión por
reperfusión incluyen edema y congestión del espacio aéreo y de
los tabiques alveolares24, mientras que en los casos graves el
aspecto es el de una lesión alveolar difusa. En los espacios aéreos
pueden identificarse tapones de tejido fibroelástico varias sema-
nas después del trasplante, como reflejo de la organización del
exudado25.
Las manifestaciones radiológicas son inespecíficas y similares a
las que se observan en los pacientes que tienen insuficiencia ven-
tricular izquierda, sobrecarga de líquido y rechazo agudo26, 27.
Oscilan entre una veladura perihiliar sutil y una consolidación
parcheada o confluente del espacio aéreo que afecta sobre todo a
los campos pulmonares medios e inferiores. Otras imágenes habi-
tuales son el engrosamiento peribronquial y perivascular y un
patrón reticular. Es típico que las alteraciones de la radiografía de
tórax comiencen a aparecer en las 24 horas siguientes al trasplan-
te, alcancen su máxima intensidad en el tercer o cuatro días y ter-
minen por desaparecer entre los días 5 y 14 del postoperatorio.
Rechazo hiperagudo
Es típico que el rechazo hiperagudo se produzca en los minutos
siguientes al restablecimiento de la perfusión pulmonar y su cau-
sa son los aloanticuerpos preformados que se unen al órgano del
donante y activan el complemento28. Esta alteración es poco fre-
cuente en los receptores de trasplante pulmonar y desde el punto
de vista histológico se manifiesta por lesión alveolar difusa, infil-
tración por neutrófilos y presencia de IgG en los espacios y tabi-
ques alveolares, identificable mediante fluorescencia29-31. El criba-
do en la sangre del receptor de los anticuerpos anti-HLA que se
han formado a consecuencia de una exposición previa a aloantí-
genos y la comprobación de la compatibilidad ABO han elimina-
do en la práctica esta complicación como causa de pérdida pre-
coz de la función del injerto.
Rechazo agudo
El rechazo agudo es una complicación casi constante del tras-
plante pulmonar y es una causa importante de morbilidad32.
Aunque la reacción puede verse ya a los 3 días de la intervención,
lo habitual es que sus primeras manifestaciones ocurran pasadas
1 o 2 semanas. Aproximadamente el 60% de los casos se produce
durante los 3 primeros meses tras la intervención y es raro obser-
var un rechazo después de 4 años33. La pequeña proporción de
pacientes que no muestran signos clínicos de rechazo durante los
4 primeros meses después del trasplante suele permanecer libre
de esta complicación34.
Patogenia
El rechazo agudo es una respuesta inmunitaria de tipo predomi-
nantemente celular que se debe a la activación y proliferación de
los linfocitos T efectores dirigidos contra el complejo HLA (com-
 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante 527

plejo de histocompatibilidad principal [CHP]) de las células TABLA 11-2. Fórmula de trabajo para la clasificación
del donante35. De forma más específica, los linfocitos T CD8+ del y gradación del rechazo de los aloinjertos pulmonares

} {
receptor reconocen las moléculas de clase I del CHP del donante Rechazo agudo
y, tras diferenciarse bajo la influencia de las citocinas secretadas Grado 0 – Ninguno Inflamación de la vía
por los linfocitos T colaboradores, provocan la lisis directa de las Grado 1 – Mínimo respiratoria:
células endoteliales y epiteliales del injerto28. Como sería de espe- Grado 2 – Leve con/sin linfocíticas
rar, existe una fuerte relación entre el riesgo de presentar esta Grado 3 – Moderado bronquitis y
Grado 4 – Grave bronquiolitis
complicación y la falta de compatibilidad de los loci HLA36, 37. Rechazo crónico de
las vías respiratorias:
Características anatomopatológicas bronquiolitis obliterativa
a. Activo
b. Inactivo
Aunque las manifestaciones histológicas del rechazo pulmonar Rechazo crónico vascular:
agudo se superponen en cierta medida a las de otros cuadros esclerosis vascular acelerada
(p. ej., infecciones)38, son lo bastante características como para del injerto
permitir un diagnóstico fiable en la mayoría de los casos39. Estas
alteraciones varían dependiendo de la gravedad del rechazo y se Adaptado de Yousem A: A perspective on the revised working formulation for the
han propuesto sistemas de graduación que reflejan estas variacio- grading of lung allograft rejection. Transplant Proc 28:477, 1996. Reproducido con
autorización de Appleton & Lange, Inc.
nes (tabla 11-2)39. Lo más frecuente es encontrar rechazos míni-
mos o leves, siendo raros los rechazos graves.
La principal alteración es un infiltrado por células mononu-
Manifestaciones radiológicas
cleares que en los grados más bajos afecta sobre todo al tejido
intersticial que rodea las vénulas, las arteriolas y las arterias y Las alteraciones radiológicas incluyen un patrón reticular inters-
venas de pequeño calibre. La afectación vascular suele ser par- ticial fino, líneas septales, opacidades en vidrio esmerilado, con-
cheada y se recomienda obtener un mínimo de cinco biopsias solidaciones parcheadas o confluentes del espacio aéreo y derra-
transbronquiales para una valoración adecuada40. En los casos gra- mes pleurales nuevos o crecientes (figura 1-2)41. Las alteraciones
ves, el infiltrado inflamatorio se extiende por la pared de los vasos parenquimatosas tienden a afectar sobre todo a los campos pul-
hasta afectar al endotelio («endotelitis») y al intersticio alveolar monares medios e inferiores42 y son más probables cuando el
adyacente (figura 11-1). Los espacios aéreos no suelen afectarse rechazo ocurre en las primeras fases de la evolución postoperato-
salvo en los casos graves, en los que puede constatarse necrosis de ria que cuando aparece más tarde43. Las manifestaciones más fre-
los tabiques alveolares acompañada de hemorragia, un exudado cuentes en la TCAR incluyen áreas localizadas, parcheadas o
proteináceo, membranas hialinas e infiltración por neutrófilos. amplias de atenuación en vidrio esmerilado, líneas septales y

A B

FIGURA 11-1
Trasplante pulmonar: rechazo agudo. La pared de la arteria pulmonar de pequeño calibre (A) muestra un engrosamiento
moderado por edema e infiltración de células inflamatorias, algunas de las cuales se extienden a los tabiques alveolares adyacentes.
En una imagen a mayor aumento (B) se observan algunas células inflamatorias con núcleos grandes de forma algo irregular
(«linfocitos transformados»); algunas células se encuentran íntimamente asociadas al endotelio («endotelitis»). (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
528 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante

FIGURA 11-2
Rechazo agudo de un trasplante pulmonar. Una mujer de 62 años recibió un trasplante pulmonar derecho por enfisema. La radiografía posteroanterior
de tórax realizada 6 días después (A) muestra un leve engrosamiento intersticial, sobre todo en la región perihiliar derecha y en el lóbulo inferior izquierdo.
Una radiografía obtenida 2 días más tarde (B) revela empeoramiento de las alteraciones parenquimatosas con aparición de líneas septales, opacidades en
vidrio esmerilado en los campos medios derechos e inferiores izquierdos y áreas focales de consolidación. La biopsia transbronquial confirmó el diagnóstico
de rechazo agudo. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

derrame pleural27, 44. No obstante, la TCAR puede ser normal,
sobre todo en los pacientes que tienen rechazo leve44, 45.
Las imágenes radiográficas y de la TCAR del rechazo agudo
son inespecíficas y similares a las de la lesión por reperfusión,
de la insuficiencia cardíaca izquierda y de la infección44, 45. Sin
embargo, las alteraciones que indican un rechazo agudo son opa-
cidades nuevas o que empeoran entre 1 y 2 semanas después del
trasplante, derrames pleurales nuevos o crecientes y líneas septa-
les sin otros signos de insuficiencia cardíaca izquierda27, 46.
Manifestaciones clínicas
El rechazo pulmonar agudo se caracteriza por un cuadro clínico
inespecífico de tos, disnea, fiebre, taquipnea y estertores a la aus-
cultación7; por tanto, para llegar al diagnóstico suele ser necesa-
ria la biopsia transbronquial. Aunque el uso de la biopsia trans-
bronquial de seguimiento (biopsias tomadas en ausencia de
manifestaciones clínicas, funcionales o radiológicas anormales)
revela con claridad que algunos episodios de rechazo no produ-
cen manifestaciones clínicas47, no se ha demostrado que el trata-
miento que se instaura a partir de los resultados de las biopsias de
seguimiento mejore el pronóstico y la evolución final48.
Pruebas funcionales respiratorias
Una disminución persistente y superior al 10% del VEMS1 y de la
CVF suele anunciar la aparición de una complicación del tras-
plante. Como es lógico, la especificidad de estas alteraciones es
limitada, habiéndose observado que la sensibilidad para el recha-
zo agudo varía desde aproximadamente el 40% al 85% en los
receptores de un solo pulmón. Los mejores resultados son los de
los cambios pequeños de la CVF en los pacientes que tienen fibro-
sis pulmonar subyacente, mientras que los peores se han asociado
a cambios pequeños del VEMS1 en pacientes que tienen EPOC.
Bronquiolitis obliterativa
La obstrucción progresiva del flujo aéreo debida a bronquiolitis
se describe hasta en el 70% de los pacientes sometidos a un tras-
plante de pulmón50. Hasta el 55% de los afectados muere debido
a esta complicación, lo que hace que sea causa más importante de
fracaso tardío del injerto51.
Patogenia
Aunque la patogenia precisa de la bronquiolitis obliterativa (BO) es
dudosa, la mayor parte de los datos apunta a una lesión de la vía res-
piratoria de tipo inmunitario como mecanismo básico. De hecho, la
mayoría de los autores utiliza los términos «bronquiolitis obliterati-
va postrasplante» o «síndrome de bronquiolitis obliterativa» (SBO,
este último referido a la disfunción pulmonar en ausencia de signos
histológicos de BO y de otras razones aparentes de obstrucción del
flujo aéreo) como sinónimos del rechazo crónico52 y son numerosas
las observaciones tanto clínicas como experimentales que respaldan
esta hipótesis; algunas de estas observaciones son las siguientes:
1. Existe una fuerte asociación (aunque no es constante)
entre la frecuencia, la gravedad y la persistencia del recha-
zo agudo y el desarrollo de BO53.
2. En los pulmones de los receptores de trasplantes de médula
ósea que presentan una enfermedad de injerto contra huésped
y en los pacientes que tienen enfermedades del tejido conjun-
tivo de mecanismo inmunitario como la enfermedad reuma-
toide, las alteraciones anatomopatológicas son idénticas.
3. La prevalencia de la BO ha disminuido al aumentar la
inmunosupresión en el período postrasplante54, y a veces
una BO establecida mejora al incrementar la inmunosupre-
sión55. Por el contrario, la falta de cumplimiento de las reco-
mendaciones es un factor de riesgo para la aparición de BO3.
 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante 529

4. El número de linfocitos B y T en el tejido peribronquiolar y
en las luces bronquiales es mayor en los pacientes con BO
que en los testigos56; además, existen pruebas de que, en
ausencia de infección, la presencia de una bronquitis/bron-
quiolitis linfocítica es tanto una manifestación de un recha-
zo agudo como un factor de riesgo para la aparición de BO57.
5. El análisis de los linfocitos en la sangre periférica58 y en el
líquido del LBA59 de algunos pacientes con BO revela pobla-
ciones clonales u oligoclonales, lo que indica que su expan-
sión ha sido el resultado de una respuesta a un número
escaso de aloantígenos.
6. En diversos análisis, los linfocitos obtenidos tanto por LBA60
como por biopsia bronquial61 de pacientes con BO demos-
traron reactividad específica frente a antígenos del donante.
7. El epitelio bronquial de los pacientes con BO muestra una
expresión aumentada de antígenos del CHP de clase II
cuando se compara con el de los pacientes que tienen vías
respiratorias normales62, lo que proporciona tanto un des-
encadenante como una diana para la respuesta inmunita-
ria. La mayor expresión de las moléculas coestimuladoras
B7-1 y B7-2 sobre las células presentadoras de antígenos
incrementa esta respuesta63.
8. Los linfocitos del líquido del LBA de los pacientes que tie-
nen SBO reaccionan con antígenos HLA de clase I especí-
ficos del donante64, y su presencia es proporcional a la pro-
gresión de la BO65.
9. La presencia de anticuerpos anti-HLA en el suero se ha
asociado a un riesgo mayor de presentar BO, lo que apoya
la participación de la inmunidad humoral66.
10. En algunos pacientes con hiporreactividad linfocítica fren-
te a los antígenos del donante no ha aparecido BO67.
No se conoce la vía precisa por la que estas reacciones inmu-
nitarias acaban por causar la BO. Sin embargo, es posible que
estimulen una respuesta inflamatoria68, 69 que, a su vez, desenca-
dena una fibrosis excesiva de la vía respiratoria, posiblemente
mediada por citocinas tales como el factor transformador del
crecimiento β70-73.
También es posible que otros distintos mecanismos contribu-
yan a la lesión de la vía aérea y a la BO posterior52. Se ha visto que
la neumonitis/bronquiolitis por citomegalovirus (CMV) puede
aumentar el riesgo de BO por incremento de la capacidad inmu-
nógena del injerto74. También existe una correlación significativa
entre la lesión por isquemia-reperfusión y la aparición del SBO15;
aunque el mecanismo de esta correlación es oscuro, se ha pro-
puesto que la reacción inflamatoria frente a la lesión del tejido
contribuiría a potenciar la expresión de los antígenos HLA.
Características anatomopatológicas
Desde el punto de vista histológico, la BO se manifiesta por un
aumento excéntrico o, con mayor frecuencia, concéntrico del
depósito de tejido conjuntivo entre la muscular de la mucosa y el
epitelio de los bronquiolos membranosos y respiratorios proxi-
males (figura 11-3)75. En las primeras fases de la enfermedad el
tejido conjuntivo parece activo y está formado por fibroblastos
separados por un estroma laxo. Cuando la enfermedad avanza el
tejido fibroso adopta un aspecto maduro típico y puede llegar a
ocluir por completo la luz de la vía respiratoria. Aunque a menu-
do se encuentra un infiltrado inflamatorio de células mononu-
cleares tanto en el tejido intersticial peribronquial como en el
propio tejido fibroso, lo habitual es que sea leve. El epitelio de la
vía respiratoria puede ser normal, pero lo más frecuente es que
esté aplanado o muestre metaplasia epidermoide.
Manifestaciones radiológicas
La radiografía de tórax es a menudo normal. Cuando existen, las
alteraciones radiográficas incluyen disminución de las marcas
vasculares periféricas, ligero descenso de los volúmenes pulmo-

A B

FIGURA 11-3
Bronquiolitis obliterativa postrasplante. Una parte de la muestra de biopsia transbronquial (A) revela una ligera neumonitis intersticial y
oclusión parcial de un bronquiolo de pequeño calibre por tejido fibroso, situado entre la muscular de la mucosa (flechas) y el epitelio. Una
imagen tomada a mayor aumento (B) demuestra el tejido fibroso (F), en el que hay fibroblastos de aspecto activo. M, músculo. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,WB Saunders, 1999.)
530 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante
A En las primeras fases de la BO hay pocos signos físicos. Al-
B La alteración funcional más característica de la BO es la dis-
FIGURA 11-4
Trasplante pulmonar: bronquiolitis obliterativa. En esta imagen de
TCAR en inspiración (A) se aprecia una dilatación bronquial importante y
áreas de reducción de la atenuación y de la vascularización (flechas). La
imagen en espiración (B) registrada a la altura de las cúpulas diafragmáticas
muestra atrapamiento aéreo (flechas). La paciente era una mujer de
60 años que había recibido un trasplante de pulmón 2 años antes. (Tomado
de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases
of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
nares y a veces dilatación bronquial76, 77. Las imágenes de la TCAR
revelan áreas de disminución de la atenuación y de la vasculari-
zación, dilatación bronquial, engrosamiento de la pared bron-
quial y atrapamiento aéreo (figura 11-4)78, 89.
El indicador radiológico más sensible y exacto del SBO es
la presencia de atrapamiento aéreo en la TCAR que se realiza
tras una espiración máxima80, 81. Por ejemplo, en un estudio de
38 receptores de trasplantes cardiopulmonares, la sensibilidad
del atrapamiento aéreo con afectación de más del 32% del
parénquima pulmonar fue del 83% y su especificidad del 89%
con respecto a la diferenciación entre los pacientes que tenían el
síndrome y los que no lo tenían80. Sin embargo, otros grupos de
investigadores han constatado una exactitud diagnóstica inferior
y la importancia de la TCAR en la detección precoz de la com-
plicación y en el control de los pacientes que la han presentado
está controvertida82-84.
Manifestaciones clínicas
El tiempo medio entre el trasplante y el reconocimiento de la BO
es de 6 a 12 meses28. La evolución clínica es variable y si bien en
algunos pacientes la enfermedad comienza de manera insidiosa
y progresa con lentitud, otros presentan tanto un comienzo como
una evolución rápidos85. Algunos enfermos están asintomáticos y
la alteración se detecta gracias a la realización sistemática de
pruebas de función respiratoria y de biopsias. Los síntomas son
inespecíficos e incluyen malestar general, tos seca y disnea de
esfuerzo. A medida que la función pulmonar se deteriora, la dis-
nea empeora. Son frecuentes las sibilancias y la opresión torácica,
síntomas ambos que responden mal a la medicación broncodila-
tadora86. Es típica la ausencia de producción de esputo, pero la
colonización crónica de la vía respiratoria por Pseudomonas aeru-
ginosa puede asociarse a una traqueobronquitis purulenta reci-
divante2.
gunos pacientes presentan sibilancias al final de la inspiración y
crepitantes en ambas bases. Cuando la enfermedad avanza puede
haber disminución de los sonidos respiratorios, espiración pro-
longada, cianosis y signos de cor pulmonale.
Diagnóstico
El diagnóstico de BO suele depender de una combinación de
manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales. Aunque la
sensibilidad descrita para la broncoscopia y la biopsia transbron-
quial ha sido muy variable (entre el 15% y el 70%50), estas dos
técnicas suelen ser útiles para excluir las alteraciones que pueden
confundirse con la BO desde el punto de vista clínico, como son
la estenosis anastomótica, la infección, la recidiva de la enferme-
dad primaria y el rechazo agudo. Además, algunas alteraciones
del líquido del LBA son marcadores sensibles (aunque inespecífi-
cos) del SBO89, 90.
minución del VEMS1. Una fórmula de trabajo útil para la estadi-
ficación clínica de la disfunción del injerto que ha logrado una
aceptación general se basa en el cociente entre el VEMS1 actual y
la media de los dos valores más altos medidos después del tras-
plante y obtenidos con un intervalo de al menos 3 semanas91. Un
estado de SBO potencial, «SBO 0-p», refleja una posible enferme-
dad inicial que justifica una vigilancia cuidadosa; se ha definido
como una disminución del VEMS1 del 10% al 19% en relación
con el valor inicial, una disminución mayor del flujo mesoespi-
ratorio máximo (FMEM) o de ambos. La hiperreactividad a la
metacolina92, una respuesta broncodilatadora a volúmenes pul-
monares bajos93 y una alteración de la distribución de la ventila-
ción94 son asimismo indicadores de un riesgo mayor de BO. El
«SBO 1» se define como un VEMS1 del 66% al 80% del valor inicial
y un «SBO 3» sería un VEMS1 del 50% o menos del inicial. Cuan-
do otra alteración, por ejemplo un derrame pleural, produce una
nueva restricción, hay que establecer un nuevo VEMS1 «diagnós-
tico» en un valor inferior91.
Neumonía criptógena organizativa
Esta alteración se asocia sobre todo a un rechazo agudo leve o a
una infección, en general una neumonía por CMV95, y nunca o
casi nunca aparece de forma aislada. Se ha observado tanto antes
como después de la aparición de la BO. Las manifestaciones ana-
tomopatológicas, radiológicas y clínicas son similares a las que se
han descrito en la población no trasplantada.

Trastorno linfoproliferativo postrasplante
El término «trastorno linfoproliferativo postrasplante» (TLPT) se
refiere a una proliferación localizada de linfocitos anormales que
aparece después de un trasplante96. Las lesiones específicas pueden
ser benignas tanto desde el punto de vista histológico como bioló-
gico (hiperplasia de células plasmáticas), pero también pueden ser
claramente malignas, con alteraciones cromosómicas clonales
(linfoma)97. Los porcentajes de incidencia en los pacientes recep-
tores de trasplantes pulmonares oscilan entre el 5% y el 10%. Casi
todos los tumores afectan al propio pulmón98, sobre todo cuando
la enfermedad aparece en el primer año posterior al trasplante99.
Existe una fuerte asociación entre esta enfermedad y los linfo-
citos B infectados por el virus de Epstein-Barr (VEB)100 y es pro-
bable que esta infección sea un paso esencial para la aparición de
la mayoría de las lesiones. Esta complicación es mucho más pro-
bable en los pacientes que eran seronegativos para el VEB antes
del trasplante que en los seropositivos101, riesgo que se ha reducido
en la actualidad gracias a la profilaxis antivírica102. Aunque parece
que la infección por el VEB es importante en la aparición de la
TLPT, está claro que también es esencial el tratamiento inmuno-
supresor. No se conoce el mecanismo preciso de la interacción
entre estos dos factores, pero es probable que se trate de una com-
binación de fenómenos, entre ellos la proliferación de los linfoci-
tos B inducida por el VEB, la inhibición de los linfocitos T citotóxi-
cos por los fármacos, la inhibición de la apoptosis asociada a la
ciclosporina y al VEB y la activación de oncogenes o la inactiva-
ción de genes oncosupresores97.
Las manifestaciones radiográficas y de TCAR más frecuentes
son nódulos pulmonares únicos o múltiples y adenopatías hilia-
res o mediastínicas (figura 11-5)27, 103. Otras alteraciones menos
frecuentes incluyen engrosamiento de los tabiques interlobulilla-
res, opacidades en vidrio esmerilado, consolidación, derrame
pleural y derrame pericárdico. Los nódulos pueden tener bordes
lisos o irregulares y a menudo están rodeados por un halo de ate-
nuación en vidrio esmerilado104. La correlación anatomopatoló-
gica demostró que el halo se debe a la presencia en el pulmón
adyacente de un infiltrado linfocítico menos denso105.
El diagnóstico puede hacerse en una muestra obtenida por
punción-aspiración con aguja fina106; sin embargo, a menudo es
necesario recurrir a la biopsia por toracotomía o abierta. La
CAPÍTULO 11 ■ Trasplante 531
enfermedad puede mejorar al reducir la intensidad de la inmu-
nosupresión; la muerte puede deberse a un rechazo crónico pos-
terior o a un linfoma progresivo107. La supervivencia actuarial
global oscila en torno al 50% en el primer año y al 20% a los
2 años107. El pronóstico es relativamente favorable en los pacien-
tes en los que la primera manifestación de la enfermedad es un
nódulo pulmonar solitario108.
Infección
Las infecciones pulmonares son la causa más frecuente de morbi-
lidad y mortalidad en los receptores de trasplantes pulmonares107,
y son responsables de aproximadamente la mitad de las muertes
que se producen durante la hospitalización inicial y hasta de las
tres cuartas partes de las posteriores109. Además del efecto del tra-
tamiento inmunosupresor necesario para evitar el rechazo, la
alteración de la limpieza mucociliar110 y del drenaje linfático, así
como la depresión del reflejo de la tos debido a la desnervación
del pulmón107, contribuyen también a favorecer la susceptibilidad
de los pacientes a las infecciones pulmonares. Además, es proba-
ble que la manipulación, la isquemia, la conservación y la reim-
plantación del pulmón donante alteren sus defensas frente a la
infección en el período inmediatamente posterior al trasplante111.
La aparición de estenosis o dehiscencia en las anastomosis es un
factor de riesgo más tardío112.
Aunque gran parte de las infecciones se debe a los microorga-
nismos que entran primero en contacto con el paciente tras el
trasplante, a veces se transmiten con el órgano donante113 o pro-
ceden de las vías respiratorias proximales o de los senos del recep-
tor, ya colonizados antes de la intervención114. Como sería de espe-
rar, el espectro de microorganismos responsables de la infección
abarca diversas bacterias, virus, hongos y el género Mycoplasma.
Las manifestaciones radiológicas de las diversas infecciones de
los receptores de trasplantes pulmonares son inespecíficas. Un
grupo de investigadores revisó las imágenes de TC de 39 pacientes
que tuvieron 49 neumonías confirmadas115, en su mayor parte
causadas por el CMV, el género Pseudomonas y el género Aspergi-
llus. Las observaciones más frecuentes en la TC fueron la consoli-
dación (que se encontró en 37 episodios), las opacidades en vidrio
esmerilado (en 34), el engrosamiento de los tabiques (en 33), el
derrame pleural (en 33) y nódulos múltiples (en 25). La identifi-
FIGURA 11-5
Trastorno linfoproliferativo postrasplante. La TCAR
muestra nódulos pulmonares bilaterales (flechas) rodeados
por un halo mal definido de atenuación en vidrio
esmerilado. También se observa engrosamiento de la
cisura interlobar izquierda debido a un pequeño derrame
pleural. La paciente era una mujer de 52 años que había
recibido un trasplante bipulmonar 3 meses antes. (Tomado
de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
532 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante
cación de alteraciones específicas no ayuda a distinguir entre las
distintas causas de la neumonía. En 25 neumonías en pacientes a
los que se les había trasplantado un solo pulmón, las alteraciones
afectaron a los dos pulmones en 12 (48), sólo al pulmón trasplan-
tado en 11 (44%) y sólo al pulmón nativo en 2 (8%).
Bacterias
Las bacterias son la causa más frecuente de infección en los re-
ceptores de trasplantes pulmonares y cardiopulmonares16. La
neumonía se manifiesta con carácter bimodal; es frecuente en el
período inicial siguiente al trasplante, mientras que la traqueo-
bronquitis se asocia a las bronquiectasias que acompañan a la BO
tardía2. Los patógenos más frecuentes son los gramnegativos,
sobre todo P. aeruginosa116. Aunque la incidencia global de neu-
monía bacteriana en los pacientes que tienen fibrosis quística no
es mayor que en los demás receptores de trasplantes pulmonares,
la infección previa por microorganismos multirresistentes del
tipo de Burkholderia cepacia es una complicación especialmente
importante y a menudo mortal117. Los géneros grampositivos,
entre ellos Staphylococcus aureus resistente a meticilina, ocupan el
segundo lugar por orden de importancia118, mientras que son
menos frecuentes otros microorganismos, tales como los géneros
Actinomyces y Mycobacterium119. La tuberculosis puede aparecer
como una infección primaria o como una reactivación de una
enfermedad latente128 o transmitida desde el donante121.
Conviene recordar que las manifestaciones clínicas de neumo-
nía bacteriana pueden ser atípicas en los receptores de trasplantes
de pulmón. La tos puede ser escasa y la taquipnea puede no ser
importante debido a la desnervación pulmonar, mientras que los
fármacos inmunosupresores pueden suprimir la fiebre y amor-
tiguar la respuesta de los leucocitos. Aunque la infección por
microorganismos bacterianos se asocia a una morbilidad impor-
tante, la mortalidad es baja116.
Virus
Citomegalovirus. El CMV es la segunda causa más frecuente
de infección en los receptores de trasplantes pulmonares122 y su
manifestación más frecuente es la neumonía. El virus puede
transmitirse por el injerto procedente de un donante seropositi-
vo para el CMV o por la transfusión de hemoderivados de
donantes seropositivos para el virus; también puede deberse a la
reactivación de una infección latente en un receptor seropositivo.
También se han descubierto infecciones activas asintomáticas en
receptores que son tratados con fármacos inmunosupresores
antes del trasplante123.
Debido a la gran prevalencia del CMV en la población general
es necesario hacer una distinción cuidadosa entre infección y
enfermedad. La primera puede definirse como la identificación
del microorganismo en el material obtenido en cualquier lugar del
organismo por cultivo, estudio citológico o técnicas inmunohis-
toquímicas o moleculares en ausencia de síntomas y de alteracio-
nes histológicas indicativas de lesión tisular124. Por otra parte,
puede considerarse que existe una enfermedad por CMV cuando
se identifica el virus por estos medios en presencia de signos his-
tológicos de lesión tisular.
El riesgo y las consecuencias de la infección y de la enferme-
dad por CMV dependen del estado serológico tanto del receptor
como del donante. Como sería de esperar, el riesgo de infección
es mínimo en los receptores seronegativos que reciben órganos
procedentes de donantes seronegativos. Si en estos pacientes se
evitan también los hemoderivados seropositivos, la infección sólo
afectará a aproximadamente el 15%. Sin embargo, cuando estos y
otros pacientes presentan una infección primaria, casi todos pre-
sentan enfermedad clínica y la tasa de mortalidad es alta (aproxi-
madamente del 20% al 25%). Por el contrario, a pesar de la gran
prevalencia de la infección en los pacientes positivos que reciben
injertos de donantes positivos u órganos negativos, la enferme-
dad sólo aparece en menos de la tercera parte de los casos y la tasa
de mortalidad es más baja107.
Las manifestaciones anatomopatológicas de la infección por
CMV en las biopsias de los pacientes sometidos a un trasplante
pulmonar son similares a las que se constatan en otros pacientes
inmunodeprimidos. Sin embargo, merece la pena señalar que el
uso de antivíricos como ganciclovir puede hacer que las inclusio-
nes nucleares sean menores y tengan un aspecto degenerado,
pasando incluso inadvertidas a menos que el índice de sospecha
sea muy alto, se estudien varias muestras de tejido o se utilicen
técnicas inmunohistoquímicas.
Los signos y síntomas inespecíficos, que incluyen fiebre,
malestar general, mialgias, artralgias, anorexia y astenia, son fre-
cuentes y pueden aparecer sin afectación evidente de un órgano
concreto. Los signos y síntomas pulmonares son similares a los
del rechazo agudo. Otras manifestaciones posibles son hepatitis,
colitis, retinitis, linfopenia, trombocitopenia y gastroenteritis, y
su presencia puede constituir un indicio para el diagnóstico de la
enfermedad pulmonar125.
Podrá hacerse un diagnóstico de presunción de neumonía por
CMV si el cultivo del líquido del LBA es positivo para el CMV y
pueden excluirse razonablemente otras causas que justifiquen el
cuadro clínico107. La infección por CMV suele documentarse con
la técnica de análisis de inmunofluorescencia indirecta en culti-
vos celulares en monocapa (shell-vial), que permite identificar al
virus en 24 a 48 horas. La sensibilidad y el valor predictivo nega-
tivo de la técnica son muy altos, pero su especificidad para el
diagnóstico de neumonía es baja126. También se ha utilizado la
detección de la antigenemia del CMV mediante la reacción en
cadena de la polimerasa para identificar la infección y se ha visto
que la cuantificación de la carga vírica con esta técnica puede
ayudar a identificar la enfermedad127. El estudio citológico de las
células del LBA buscando las inclusiones del virus tiene poca sen-
sibilidad (aproximadamente el 20%), pero una gran especificidad
(98%), para el diagnóstico de neumonía119. Cuando se necesita
tejido el método de elección para obtenerlo es la biopsia trans-
bronquial y raras veces hay que recurrir a la biopsia abierta.
Otros virus. Muchos otros virus, entre ellos virus herpes sim-
ple, adenovirus, influenza, paramixovirus, virus sincitial respira-
torio y parainfluenza, también pueden producir neumonía en los
receptores de trasplantes pulmonares, aunque con una frecuencia
muy inferior a la del CMV128. Casi todas las infecciones se con-
traen fuera del hospital y meses después del trasplante. Son cau-
sas importantes de morbilidad y mortalidad y, en concreto, la
neumonía por adenovirus tiene un pronóstico grave129.
Hongos
En ausencia de una profilaxis adecuada la enfermedad invasora por
hongos representa entre el 10% y el 15% de las infecciones pulmo-
nares después de un trasplante pulmonar130. La mayoría de los casos
aparece entre 10 y 60 días después de la intervención. La enferme-
dad puede deberse a la reactivación de una infección latente o a una
exposición reciente a una nueva fuente ambiental, que puede ser el
propio pulmón del donante131. El microorganismo más frecuente es
Aspergillus y, aunque su presencia en las muestras obtenidas de
manera prospectiva en el pulmón suele corresponder a coloniza-
 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante 533

ción, aproximadamente el 3% de los pacientes colonizados acaba Complicaciones bronquiales

por desarrollar una neumonía o una enfermedad generalizada132.
La enfermedad pulmonar causada por el género Aspergillus
puede adoptar cualquiera de los patrones habituales en los
pacientes no trasplantados, tales como traqueobronquitis, bron-
coneumonía, enfermedad angioinvasora, aspergilosis broncopul-
monar alérgica, micetoma y empiema133. La enfermedad pulmo-
nar suele afectar al aloinjerto, pero en algunos receptores de un
trasplante unipulmonar el pulmón afectado fue el pulmón nati-
vo. En algunos casos la infección comienza con la colonización
del tejido necrótico de la anastomosis bronquial. Aunque las
colonias que se desarrollan de esta forma pueden permanecer
localizadas en la pared bronquial necrótica, también pueden
extenderse a través de ella hacia el mediastino o el espacio pleural
o en sentido distal por la vía respiratoria, donde pueden producir
una bronquitis seudomembranosa o una bronconeumonía134. El
diagnóstico definitivo de la enfermedad invasora precisa el estudio
de una biopsia, pero cuando se identifica el microorganismo en el
líquido del LBA y el cuadro clínico es compatible puede hacerse
un diagnóstico de presunción.
Recidiva de la enfermedad primaria
La frecuencia de la recidiva de la enfermedad pulmonar que fue la
causa del trasplante es de aproximadamente el 1%135. De ellas
la más frecuente es la sarcoidosis, pero también se han descrito
recidivas de otras varias entidades, entre ellas la linfangioleio-
miomatosis, la histiocitosis de células de Langerhans, la granulo-
matosis por talco, la panbronquiolitis difusa, la proteinosis alveo-
lar pulmonar, el carcinoma bronquiloalveolar1336, la neumonitis
intersticial descamativa137 y la neumonitis de células gigantes138.
Las dos complicaciones más importantes que se relacionan con la
anastomosis son la dehiscencia y la estenosis. La primera suele pro-
ducirse en los primeros meses siguientes al trasplante, pero es poco
frecuente con las técnicas quirúrgicas y terapéuticas actuales144. La
estenosis anastomótica se ha descrito en aproximadamente el 5%
al 20% de los pacientes145 y lo más frecuente es que se asocie a una
infección micótica saprofítica o a un exceso de tejido de granula-
ción en el lugar de la unión, con necrosis y fibrosis localizada de la
pared de la vía respiratoria secundarias a la isquemia.
La utilidad de las radiografías de tórax es escasa para el diag-
nóstico, pero tanto la estenosis como la dehiscencia pueden reco-
nocerse en la TC (figura 11-6)146-148. Sin embargo, la exactitud de
esa técnica no es del 100%, por lo que para hacer un diagnóstico
definitivo hay que recurrir a la broncoscopia149. El tamaño de los
defectos bronquiales que se constatan con TC oscila entre 0,1 y
1,5 cm, aunque la mayoría mide 0,5 cm o menos146. La valoración
óptima del calibre bronquial precisa una TC helicoidal con cortes
finos y reconstrucción multiplanar150.
Es típico que los pacientes con estenosis anastomótica tengan
sibilancias, disnea o estridor y la mayoría presenta un deterioro
progresivo de la función pulmonar151. Las curvas de flujo-vo-
lumen pueden ser útiles para controlar la permeabilidad de la
anastomosis y valorar la respuesta funcional a la inserción de endo-
prótesis152. El diagnóstico se confirma, como promedio, aproxi-

Complicaciones pleurales
En la práctica el derrame pleural es inevitable después de un tras-
plante de pulmón139. Los derrames suelen ser de tamaño peque-
ño o moderado, pero pueden ser masivos140. Es probable que su
patogenia esté relacionada con una combinación del traumatismo
quirúrgico y la interrupción del flujo linfático en el aloinjerto; el
equilibrio hídrico positivo durante el postoperatorio también
puede influir en algunos pacientes. Un derrame pleural nuevo o
que aumenta puede ser un signo de rechazo agudo; en un estudio
se observó que la presencia de estas alteraciones radiográficas y de
líneas septales permitió predecir la complicación con una sensi-
bilidad del 68% y una especificidad del 90%140.
Otras causas de derrame pleural en el período postrasplan-
te son el derrame paraneumónico y el empiema. En una serie de
392 pacientes, el 3,6% presentó empiema141, sin que se encontrara
relación con el tipo de operación ni con una enfermedad pulmo-
nar séptica previa. Otros investigadores comprobaron un aumen-
to del riesgo de empiema en los pacientes con fibrosis quística
infectados por B. cepacia u otros microorganismos resistentes a
los antibióticos142. Otras causas poco frecuentes de derrame pleu-
ral son el quilotórax y el hemotórax.
Se han descrito neumotórax persistentes o recidivantes en
aproximadamente el 10% de los pacientes receptores de trasplan-
tes pulmonares. Aunque las causas yatrógenas son las responsables
de la mayoría de los episodios, la complicación puede estar rela- FIGURA 11-6
cionada también con una infección micótica invasora o con la
enfermedad primaria del pulmón nativo residual140, 142. Después Estenosis bronquial. TC que muestra una intensa estenosis del bronquio
lobar superior izquierdo (flecha). La paciente era una mujer de 32 años que
del trasplante cardiopulmonar o del trasplante pulmonar bilateral había recibido un trasplante bipulmonar por fibrosis quística 4 meses antes.
secuencial el neumotórax puede ser bilateral debido a la comuni- (Caso por cortesía de la Dra. Ann Leung, Stanford University School of
cación directa entre los espacios pleurales derecho e izquierdo143. Medicine, Stanford, CA.)
534 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante
madamente 60 días después del trasplante (límites, 3 a 245 días).
Aunque casi todas las estenosis pueden tratarse de manera satis-
factoria con endoprótesis, a veces se produce una infección pul-
monar mortal originada en el área estenótica.
Complicaciones vasculares pulmonares
La obstrucción arterial o venosa pulmonar postoperatoria en el
lugar de la anastomosis es poco frecuente153. Las alteraciones vascu-
lares pulmonares no anastomóticas son mucho menos frecuentes
que las que se relacionan con la anastomosis. Tienden a asociarse
a la aparición de una BO y pueden corresponder al componente
vascular del rechazo crónico154. Los signos histológicos incluyen
un engrosamiento parcheado de la íntima debido a un tejido con-
juntivo laxo que contiene células de tipo miofibroblástico75. Los
vasos más afectados son las arterias de gran calibre elásticas y
musculares, las arteriolas y las venas de pequeño calibre. Aunque
los efectos clínicos de este engrosamiento son en general mínimos
o nulos, se ha constatado que la complicación es más temprana y
tiene peor pronóstico en los pacientes más jóvenes155.
Como sucede en otros pacientes operados, los receptores de
trasplantes pulmonares pueden presentar trombosis venosas pro-
fundas y embolia pulmonar, complicaciones que se confirmaron
en 14 (12%) de 116 pacientes de una serie, en la que se pensó que
habían contribuido a la muerte de 3 de ellos156.
Función pulmonar postrasplante
La función pulmonar mejora de manera notable en los pacientes
tras el trasplante pulmonar107. Como sería de esperar, la función es
significativamente mejor en los receptores de trasplantes bipulmo-
nares que en los que reciben trasplante unipulmonar y, de hecho,
aquéllos pueden lograr una función casi normal. Después del tras-
plante unipulmonar la función ventilatoria máxima se consigue en
los 3 primeros meses. En los enfermos que tienen EPOC el VEMS1
aumenta hasta el 50% al 60% del valor previsto, aunque con per-
sistencia de un patrón obstructivo, mientras que los que tienen
fibrosis pulmonar quedan con un leve patrón restrictivo2.
Aunque el trasplante unipulmonar se utiliza en el tratamiento de
la EPOC, el pulmón trasplantado sufre una restricción significativa
y sólo contribuye a aproximadamente un tercio de la CPT157. Pare-
ce que el mecanismo de esta restricción es la generación de una baja
presión transpulmonar relacionada con una configuración anormal
de la pared torácica del receptor158; este problema da lugar a una
hiperinsuflación persistente y al atrapamiento aéreo que se observa
en estos pacientes tras el trasplante pulmonar bilateral159. La capa-
cidad de difusión oscila en torno al 75% de la prevista tras un tras-
plante bipulmonar y al 60% en los trasplantes unipulmonares160. La
mayoría de los pacientes recupera una oxigenación normal; en los
que tenían hipercapnia, el tiempo medio hasta la normalización de
la PCO2 arterial es de unos 15 días a partir del trasplante111.
Aunque la mayoría de los pacientes no refiere limitaciones de su
actividad transcurrido un año desde el trasplante2, la valoración
formal del rendimiento con una prueba de esfuerzo revela una
reducción en casi todos ellos. Muchos investigadores describen un
consumo máximo de oxígeno de aproximadamente la mitad del
valor normal y una reducción del umbral anaerobio tanto en los
receptores de un trasplante unipulmonar como en los de un tras-
plante bipulmonar161. Es probable que estas limitaciones se deban a
una alteración de la utilización del oxígeno por los músculos esque-
léticos162, quizá como consecuencia de las alteraciones de la respira-
ción mitocondrial muscular inducidas por la ciclosporina y por el
desacondicionamiento de los músculos2. A pesar de estas observa-
ciones, algunos autores comunican que la capacidad de esfuerzo
tras el trasplante bipulmonar es superior a la que se logra después
del trasplante unipulmonar6, lo que podría explicarse por la limita-
ción del flujo durante el ejercicio (como se describió en algunos
pacientes con EPOC que habían recibido un solo pulmón163) o por
la menor edad de los receptores de trasplantes bilaterales.
A pesar de la desnervación pulmonar que impone la técnica
del trasplante, el control de la respiración no sufre una alteración
importante107. El patrón de la respiración es lento y profundo, lo que
es compatible con la ausencia de inhibición de la insuflación
mediada por el vago164. La prevalencia de hiperreactividad de la
vía respiratoria a la metacolina o a la histamina aumenta92, lo que se
ha atribuido a la hipersensibilidad de los receptores muscarínicos
por la desnervación y a los cambios que se producen en las vías
respiratorias de pequeño calibre como consecuencia de un SBO
incipiente165.
Pronóstico
El análisis de los datos registrados permite constatar dos fases de
supervivencia, una caída inicial seguida de una disminución len-
ta1. Tanto la supervivencia inicial como la tardía son algo menores
en los pacientes mayores de 50 años en comparación con los
menores de esa edad1. Los receptores de trasplantes bipulmonares
tienden a vivir más tiempo que los que sólo reciben un pulmón,
con una «semivida» (supervivencia del 50%) de 4,9 años para los
primeros y de 3,7 años para los segundos. La «semivida condicio-
nal» (supervivencia tras el primer año) es de 7,9 años para los
receptores de trasplantes bilaterales y de 5,9 para los receptores de
un solo pulmón. Estas diferencias se pueden aplicar en gran medi-
da a los pacientes que tienen EPOC, sin que haya diferencias sig-
nificativas con los que tienen fibrosis pulmonar idiopática o
hipertensión pulmonar primaria1. Sin embargo, se ha observado
que la mortalidad perioperatoria es mayor en los pacientes que
tienen fibrosis pulmonar idiopática, hipertensión pulmonar pri-
maria o sarcoidosis que en los afectados por una EPOC1. La mor-
talidad perioperatoria es también mayor en los enfermos en los
que se repite el trasplante o que reciben ventilación mecánica, o
cuando la indicación para el trasplante es una cardiopatía congé-
nita1. Las principales causas de mortalidad perioperatoria son
la infección y el fracaso del injerto, mientras que las causas de la
mortalidad tardía son sobre todo la infección y la BO.
Aunque algunos pacientes siguen estando enfermos debido a
complicaciones del trasplante, la valoración prospectiva de la
calidad de vida revela una mejoría muy significativa de la salud
física, social y emocional en algunas cohortes166. No obstante,
sólo aproximadamente el 40% de los supervivientes al trasplante
manifiesta deseos de volver a trabajar167 y sólo el 10% reanuda de
hecho un trabajo a tiempo completo168.
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
El trasplante de médula ósea (TMO) o de células precursoras
obtenidas a partir de la sangre del cordón umbilical o de la sangre
periférica es en la actualidad el tratamiento habitual de la anemia
aplásica, la leucemia aguda y crónica y algunas formas de linfo-
ma. También se ha usado en pacientes que tienen hemoglobino-
patías, inmunodeficiencias, síndrome mielodisplásico, mieloma
múltiple y algunos tumores sólidos168. En 1998 se hicieron más de
50.000 intervenciones, la mayoría de ellas de tipo autólogo170.
La enfermedad pulmonar representa una proporción conside-
rable de la morbilidad y la mortalidad asociadas a esta técnica:
 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante 535

más del 30% de las muertes relacionadas con los trasplantes se

deben a trastornos respiratorios y las complicaciones pulmonares
afectan al 40% al 60% de los receptores169, 171. Estas complicacio-
nes se clasifican como precoces y tardías según que aparezcan
durante los primeros 100 días a partir del trasplante o después de
100 días171. Las complicaciones específicas dependen del tipo y la
duración de los defectos inmunitarios que ha producido la enfer-
medad fundamental y su tratamiento, de la naturaleza de los pro-
tocolos de acondicionamiento usados durante el período previo
al trasplante y de la aparición de la enfermedad de injerto contra
huésped (EICH)169. Aunque los receptores de isotrasplantes (de
gemelos idénticos) y autotrasplantes tienen menos complicacio-
nes que los receptores de aloinjertos, la incidencia de enfermedad
es, en todo caso, significativa.

Edema pulmonar
El edema pulmonar aparece hasta en el 50% de los pacientes
sometidos a un TMO, tanto alógeno como autólogo172. Cuando
se acompaña de disfunción multiorgánica indica que el edema es
una manifestación de un proceso sistémico al que se ha denomi-
nado «síndrome de implantación»172, 173 y cuya patogenia es pro-
bablemente multifactorial. Las fuerzas hidrostáticas relacionadas
con la sobrecarga de líquido o la cardiotoxicidad de los fármacos
inmunosupresores como la doxorrubicina favorecen la aparición
del edema169. El aumento de la permeabilidad capilar también
puede ser secundario a la sepsis o a la toxicidad provocada por el
protocolo de acondicionamiento, que puede incluir irradiación
corporal total y ciclofosfamida en dosis altas171.
El comienzo del edema es rápido y suele producirse en la
segunda o tercera semanas después del trasplante169. Sus manifes-
taciones clínicas incluyen disnea, aumento del peso corporal y
estertores húmedos en la auscultación. Los signos radiográficos
son similares a los del edema pulmonar asociado a la sobrecarga
de líquido174. La TCAR suele mostrar áreas de atenuación en
vidrio esmerilado que afectan sobre todo a las regiones declive de
los pulmones. Puede encontrarse un grado variable de hipoxemia.
Hemorragia alveolar difusa
La hemorragia alveolar difusa se ha descrito hasta en el 21% de los
pacientes que reciben autoinjertos o aloinjertos170. Los factores de
riesgo son edad superior a 40 años, fiebre elevada, mucositis gra-
ve, recuperación del recuento leucocítico, neutrofilia en el LBA
antes del trasplante e insuficiencia renal170, 175. Aunque en el estu-
dio histológico se observa hemorragia en los espacios aéreos, en la
autopsia suele encontrarse un patrón de lesión alveolar difusa176.
Las manifestaciones típicas en las radiografías y en la TCAR
son opacidades bilaterales o, con menor frecuencia, unilaterales
en vidrio esmerilado y consolidación parcheada o confluente del
espacio aéreo (figura 11-7)174, 177. Estas alteraciones tienden a
afectar sobre todo a la región perihiliar y a los campos pulmona-
res inferiores177.
Las características clínicas de este cuadro son disnea progresi-
va, tos, fiebre e hipoxemia; la hemoptisis es rara169. Los síntomas
aparecen unos 12 días después del trasplante (límites, 7 a 40 días).
Aunque algunos investigadores observaron que partes alícuotas
sucesivas del líquido del LBA contenían cantidades crecientes de
sangre178, este hallazgo no es ni sensible ni específico para el diag-
nóstico176. Casi todos los pacientes tienen que ingresar en una
unidad de cuidados intensivos para recibir ventilación mecánica
y la mitad de los afectados muere179. Es probable que la adminis-
tración de corticoides por vía general modere los efectos de la
FIGURA 11-7
Trasplante de médula ósea: hemorragia alveolar difusa. Radiografía
anteroposterior de tórax en la que puede verse una extensa consolidación
bilateral con broncograma aéreo. La paciente era una mujer de 27 años que
sufrió una hemorragia pulmonar a las 2 semanas de un trasplante de médula
ósea. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
hemorragia y, aparentemente, mejore la supervivencia180, 181;
como es lógico, es preciso excluir la infección y la aspiración de
sangre a partir de un proceso focal.
Enfermedad de injerto contra huésped
La EICH se produce cuando los linfocitos T del donante recono-
cen como extraños a los tejidos del receptor. La enfermedad pue-
de ser aguda o crónica y la primera afecta a aproximadamente las
dos terceras partes de los pacientes. En estos enfermos pueden
constatarse diversas alteraciones pulmonares y es posible que exis-
ta una asociación patogénica entre la EICH y una o varias de ellas.
Estos trastornos son el síndrome de neumonía idiopática, la
bronquiolitis linfocítica, la bronquiolitis obliterativa y, en raras
ocasiones, la neumonía criptógena organizativa (bronquiolitis
obliterativa con neumonía organizativa)182. Los pacientes con EICH
crónica suelen tener una infección pulmonar concomitante por
bacterias o microorganismos oportunistas. También puede de-
sarrollarse un síndrome seco acompañado de bronquitis crónica169.
Síndrome de neumonía idiopática
El síndrome de neumonía idiopática se ha definido como una
lesión pulmonar difusa tras el TMO, para la que no se identifica
etiología infecciosa alguna169. La complicación aparece en aproxi-
madamente el 10% de los pacientes sometidos a este tipo de tras-
plante183. En los primeros 14 días después de la intervención se
produce un pico inicial, al que sigue otro episodio menor pero
constante en los 80 días siguientes. La mayoría de los casos de
neumonía aparece en los primeros 28 días después del trasplante
y se trata de casos idiopáticos; después de este período el porcen-
taje del síndrome de neumonía idiopática es de aproximadamen-
te el 20%183.
536 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante
Los factores de riesgo del síndrome de neumonía idiopática
son mal estado general antes del trasplante, trasplante por un
tumor maligno distinta a la leucemia, intervalo más largo entre el
trasplante y el diagnóstico, uso de BCNU (carmustina) o meto-
trexato en dosis altas antes del trasplante, serología positiva para
el CMV en el donante y EICH169, 182. Es probable que su etiología
sea variada y su patogenia está mal definida. Una hipótesis es que
la quimioterapia estimula la producción de citocinas proinflama-
torias y de oxidantes en las células epiteliales del pulmón y en los
macrófagos184. Es posible que para que aparezca el síndrome sea
necesaria una segunda lesión, quizá causada por la radiación de
acondicionamiento o por la EICH185.
Las manifestaciones radiológicas son inespecíficas e incluyen
engrosamiento intersticial bilateral, a veces asociado a opacidades
en vidrio esmerilado y otras nodulares, pequeñas y mal defini-
das174, 183. La expresión clínica es variada: las alteraciones radio-
gráficas pueden asociarse a una ausencia completa de síntomas en
las primeras fases o puede haber dificultad respiratoria aguda y
grave183. El diagnóstico es de exclusión, sobre todo de infección. La
mortalidad es alta y en algunas series se aproxima al 80%171. Sin
embargo, menos de la tercera parte de los pacientes fallece a causa
de una insuficiencia respiratoria progresiva como consecuencia
directa del síndrome de neumonía idiopática186, siendo la causa de
muerte más frecuente una infección que complica el cuadro.
Síndrome de toxicidad pulmonar retardada
Esta rara complicación del TMO autólogo tiene unas caracterís-
ticas que se superponen a las del síndrome de neumonía idiopá-
tica. El cuadro supone la aparición de neumonitis intersticial y
fibrosis, meses o años después del trasplante en pacientes que han
recibido quimioterapia en dosis altas por cáncer de mama182. El
momento de su aparición, su baja mortalidad y su buena res-
puesta a los corticoides facilitan su diferenciación del síndrome
de neumonía idiopática.
Bronquiolitis obliterativa
La enfermedad obstructiva de la vía respiratoria causada por la
BO es una complicación rara del TMO187. Con escasas excepcio-
nes se produce tras un aloinjerto. La mediana del intervalo entre
el trasplante y el diagnóstico es de aproximadamente 260 días. Las
características histológicas son idénticas a las de la BO que sigue
al trasplante de pulmón y en la mayoría de los casos incluyen
bronquiolitis leve y proliferación de tejido fibroblástico entre el
epitelio y la muscular de la mucosa. Es típico que la afectación
intersticial parenquimatosa sea mínima o nula.
La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar signos de
hiperinsuflación y atenuación de las marcas vasculares periféri-
cas. Las imágenes típicas de la TCAR son dilatación de los bron-
quios segmentarios y subsegmentarios y áreas localizadas de dis-
minución de la atenuación y de la perfusión174, 188. La TCAR rea-
lizada al final de la espiración revela atrapamiento aéreo174. En
varios pacientes se han descrito neumotórax recidivantes y neu-
momediastino189.
Los síntomas incluyen tos, que es cada vez más productiva,
sibilancias y disnea de esfuerzo187. En algunos casos la alteración
se descubre debido al deterioro de la función pulmonar en ausen-
cia de síntomas169. Casi siempre se encuentran signos de EICH
crónica182. Las pruebas de función respiratoria suelen indicar un
patrón obstructivo; la capacidad de difusión puede ser normal o
reducida. La velocidad de progresión de estas alteraciones fun-
cionales es variable190.
Bronquitis linfocítica
En los receptores de un aloinjerto de médula ósea no es raro
encontrar un infiltrado linfocítico en el epitelio y la submucosa
de los bronquios, asociado a necrosis epitelial focal191. Entre las
manifestaciones clínicas destaca una tos seca no productiva.
A menudo existe una EICH asociada que afecta a la piel, al hígado
y al intestino; sin embargo, pueden encontrarse alteraciones simi-
lares en la vía respiratoria de pacientes que no tienen EICH y en
perros receptores de autoinjertos192, lo que pone en cuestión la
relación patogénica con la EICH.
Infección
Las infecciones específicas de los pacientes que reciben un TMO
tienden a producirse en momentos concretos que corresponden
a defectos específicos de las defensas del huésped193. El protocolo
de acondicionamiento elimina en la práctica toda la inmunidad
preexistente. El patrón de reconstrucción inmunitaria varía según
la naturaleza de la enfermedad fundamental, el origen de las célu-
las precursoras usadas para el trasplante y la presencia de
EICH194. Los pacientes con esta última complicación tienen un
riesgo mayor de presentar infecciones por bacterias encapsuladas
y microorganismos oportunistas193. Desde el punto de vista del
diagnóstico diferencial resulta útil recordar que la enfermedad
más difusa no es de origen infeccioso, mientras que la enferme-
dad focal suele deberse a infecciones bacterianas o micóticas.
El período preimplantación se caracteriza por neutropenia. Sal-
vo que sea prolongada, la neumonía bacteriana es la complicación
respiratoria más importante y afecta al 20% al 50% de los pacientes
en las 2 primeras semanas194 después del trasplante. Los patógenos
más frecuentes con los gramnegativos, si bien en ocasiones se iden-
tifican grampositivos como Streptococcus pneumoniae y S. aureus195.
Después de la reconstrucción inmunitaria la neumonía bacteriana
se debe sobre todo a microorganismos grampositivos, especialmen-
te S. pneumoniae196. La presencia de una EICH aumenta el riesgo de
neumonía por bacterias encapsuladas y por P. aeruginosa197.
El hongo que con mayor frecuencia se asocia a la neumonía
que aparece después del TMO es Aspergillus, que se ha identifica-
do como la causa de hasta el 36% de todas las neumonías hospi-
talarias en estos casos193. En general la enfermedad se produce en
los 30 días siguientes al trasplante y se ha asociado a granulocito-
penia y a la administración de antibióticos de amplio espectro y
de corticoides169. El uso de factores de crecimiento y de filtración
del aire disminuye el riesgo. Tras la implantación estas infeccio-
nes suelen asociarse a la EICH y a su tratamiento194. La tasa de
mortalidad es muy alta, cercana al 85%169.
La neumonía por CMV se identifica en el 10% al 40% de los
receptores de aloinjertos de médula ósea169 y en aproximadamen-
te el 2% de los receptores de autoinjertos198. La mayoría de los
casos aparece entre 6 y 12 semanas después de la intervención.
Esta complicación es responsable de casi la mitad de todos los
episodios de neumonía intersticial difusa en los pacientes recep-
tores de alotrasplantes. La neumonía afecta a aproximadamente
la tercera parte de los pacientes infectados por el virus; la EICH
grave, el tratamiento de ésta, la edad avanzada, la irradiación cor-
poral total durante el acondicionamiento y la transfusión de
hemoderivados de donantes seropositivos para el CMV a recep-
tores seronegativos aumentan el riesgo194, 199. Aunque la profilaxis
agresiva reduce el riesgo de manera sustancial197, la mortalidad es
alta en los pacientes que presentan la neumonía194.
Las manifestaciones radiológicas de la neumonía en los recep-
tores del TMO son las mismas que en otras personas200. La TC

FIGURA 11-8
Trasplante de médula ósea: aspergilosis angioinvasora. Radiografía anteroposterior de tórax (A) de un varón de 19 años que 3 meses antes había
recibido un trasplante de médula ósea. Se aprecian dudosas opacidades parenquimatosas. En la imagen de TCAR destaca la presencia de nódulos en el lóbulo
superior derecho (B y C), rodeados por halos de atenuación en vidrio esmerilado (flechas). Estos signos son muy indicativos de aspergilosis angioinvasora. El
diagnóstico se confirmó mediante una biopsia pulmonar abierta. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
proporciona datos que ayudan a establecer el patrón y la magni-
tud de la enfermedad pulmonar con mayor claridad que las
radiografías (figura 11-8)201, 202. Por ejemplo, en un estudio de
87 pacientes neutropénicos que presentaron 146 episodios de fie-
bre de más de 2 días de duración a pesar del tratamiento antibió-
tico empírico, las radiografías de tórax eran normales mientras
que las TCAR revelaron patología en 70 episodios (48%)202. En 30
de los 70 casos (43%) se detectaron microorganismos y en 22 de
ellos (31%) las alteraciones aparecieron en las radiografías poste-
riores. La mediana del intervalo (retraso) hasta que las alteracio-
nes fueron evidentes fue de 5 días (límites, 1 a 22 días).
Otras complicaciones
El derrame pleural suele encontrarse en situaciones clínicas bien
definidas tales como edema pulmonar, sobrecarga de líquidos,
infección, neumonía no infecciosa, recidiva de una neoplasia o
enfermedad venooclusiva203. Esta última debe sospecharse ante la
presencia de la tríada de edema pulmonar, hipertensión pulmo-
nar y función ventricular izquierda normal204.
Debido al uso de fármacos inmunosupresores, el riesgo de apa-
rición de segundas neoplasias malignas es sustancialmente más
alto en estos pacientes205 y aumenta con el tiempo. Estos tumores
son tanto no hematológicos como nuevas neoplasias hematológi-
cas, sobre todo linfoma relacionado con el VEB (TLPT)206.
Pruebas de función respiratoria
Un número significativo de pacientes presenta una función pul-
monar restrictiva con deterioro de la capacidad de difusión207.
Cuando no hay una causa evidente estas alteraciones suelen ser
transitorias208. La patogenia de esta alteración es oscura y se ha
propuesto la toxicidad debida al protocolo de acondicionamien-
to previo al trasplante, la debilidad muscular y las secuelas de una
infección intercurrente169.
Con cierta sorpresa se observó que las alteraciones de la fun-
ción pulmonar, tanto preoperatorias como postoperatorias, tie-
CAPÍTULO 11 ■ Trasplante 537
nen significado pronóstico207, 209. Aunque la insuficiencia respira-
toria es más frecuente en los enfermos que tenían alteraciones de la
función pulmonar antes del trasplante, este hallazgo no justifica
por completo el aumento descrito de la mortalidad. Por otra parte,
cuando la función pulmonar es anormal en el período postope-
ratorio, el riesgo de muerte por causas respiratorias explica el
aumento de la mortalidad207.
TRASPLANTE HEPÁTICO
No es raro que los pacientes que tienen enfermedades hepáticas
graves sufran alteraciones pulmonares y lo mismo sucede en los
receptores de trasplantes hepáticos210. Las complicaciones respi-
ratorias de la hepatopatía, las que se asocian a la cirugía abdomi-
nal y las infecciones consecutivas a la medicación inmunosupre-
sora se estudian en los lugares adecuados de este texto. Sin
embargo, a continuación se tratarán brevemente varias complica-
ciones del trasplante hepático y los aspectos peculiares relaciona-
dos con esta intervención.
Calcificación pulmonar
Cuando se usa el método relativamente poco sensible de la radio-
grafía de tórax pueden detectarse calcificaciones pulmonares en
el 5% de los pacientes receptores de un trasplante hepático211. La
importancia de la alteración depende sobre todo de la facilidad
con la que puede confundirse con otras complicaciones, tales
como edema o infección. La patogenia es oscura, aunque parece
probable que guarde relación con una insuficiencia renal asocia-
da, con trastornos del equilibrio acidobásico o con la administra-
ción de calcio y citrato exógenos. Los pacientes no suelen tener
síntomas, pero a veces presentan disnea y tos no productiva y
también se han descrito casos de insuficiencia respiratoria213. El
diagnóstico puede confirmarse con gammagrafía con fosfato de
tecnecio 99m (Tc99m), que muestra una mayor captación en los
pulmones, o con TC.
538 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante
Trombosis pulmonar
La agregación masiva de plaquetas en los pulmones es una causa
importante de muerte precoz en los pacientes sometidos a un tras-
plante hepático213. Una elevación de la presión en la arteria pul-
monar antes de la muerte debe hacer sospechar este diagnóstico214.
Hipoxemia
La hipoxemia es frecuente en los enfermos que tienen cirrosis215. En
muchos casos parece estar relacionada con la presencia de cortocir-
cuitos intrapulmonares causados por la dilatación de las pequeñas
arterias pulmonares (el síndrome hepatopulmonar)216, 217. La
observación de que el trasplante hepático puede invertir una
hipoxemia preoperatoria incluso grave confirma la naturaleza
funcional del trastorno218. Sin embargo, un valor preoperatorio
de PaO2 de 50 mm Hg o menos, solo o en combinación con una
fracción de cortocircuito del 20% o superior es un importante fac-
tor predictivo de mortalidad postoperatoria218, 219.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hertz MI, Taylor DO, Trulock EP, et al: The registry of the International Society for
Heart and Lung Transplantation: Nineteenth official report—2002. J Heart Lung
Transplant 21:950-970, 2002.
2. Arcasoy SM, Kotloff RM: Lung transplantation. N Engl J Med 340:1081-1091, 1999.
3. Gammie JS, Keenan RJ, Pham SM, et al: Single- versus double-lung transplantation
for pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg 115:397-402, discussion
402-403, 1998.
4. Weill D, Keshavjee S: Lung transplantation for emphysema: Two lungs or one.
J Heart Lung Transplant 20:739-742, 2001.
5. Rao JN, Forty J, Hasan A, et al: Bilateral lung transplant: The procedure of choice
for end-stage septic lung disease. Transplant Proc 33:1622-1623, 2001.
6. Pochettino A, Kotloff RM, Rosengard BR, et al: Bilateral versus single lung trans-
plantation for chronic obstructive pulmonary disease: Intermediate-term results.
Ann Thorac Surg 70:1813-1818, discussion 1818-1819, 2000.
7. Jenkinson SG, Levine SM: Lung transplantation. Dis Mon 40:1-38, 1994.
8. Cohen RG, Starnes VA: Living donor lung transplantation. World J Surg 25:244-
250, 2001.
9. Mayer-Hamblett N, Rosenfeld M, Emerson J, et al: Developing cystic fibrosis lung
transplant referral criteria using predictors of 2-year mortality. Am J Respir Crit
Care Med 166:1550-1555, 2002.
10. Mogulkoc N, Brutsche MH, Bishop PW, et al: Pulmonary function in idiopathic
pulmonary fibrosis and referral for lung transplantation. Am J Respir Crit Care
Med 164:103, 2002.
11. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, et al: Effect of diagnosis on survival benefit of
lung transplantation for end-stage lung disease. Lancet 351:24-27, 1998.
12. International guidelines for the selection of lung transplant candidates. The
American Society for Transplant Physicians (ASTP)/American Thoracic Society
(ATS)/European Respiratory Society (ERS)/International Society for Heart and
Lung Transplantation (ISHLT). Am J Respir Crit Care Med 158:335-339, 1998.
13. de Perrot M, Liu M, Waddell TK, Keshavjee S: Ischemia-reperfusion–induced lung
injury. Am J Respir Crit Care Med 167:490-511, 2003.
14. Khan SU, Salloum J, O’Donovan PB, et al: Acute pulmonary edema after lung trans-
plantation: The pulmonary reimplantation response. Chest 116:187-194, 1999.
15. Fiser SM, Tribble CG, Long SM, et al: Ischemia-reperfusion injury after lung trans-
plantation increases risk of late bronchiolitis obliterans syndrome. Ann Thorac
Surg 73:1041-1047, discussion 1047-1048, 2002.
16. DeMeo DL, Ginns LC: Clinical status of lung transplantation. Transplantation
72:1713-1724, 2001.
17. Stewart KC, Patterson GA: Current trends in lung transplantation. Am J Transplant
1:204-210, 2001.
18. Fiser SM, Kron IL, Long SM, et al: Influence of graft ischemic time on outcomes
following lung transplantation. J Heart Lung Transplant 20:1291-1296, 2001.
19. Schutte H, Hermle G, Seeger W, Grimminger F: Vascular distension and continued
ventilation are protective in lung ischemia/reperfusion. Am J Respir Crit Care Med
157:171-177, 1998.
20. Halldorsson AO, Kronon MT, Allen BS, et al: Lowering reperfusion pressure reduces
the injury after pulmonary ischemia. Ann Thorac Surg 69:198-203, discussion 204,
2000.
21. De Perrot M, Sekine Y, Fischer S, et al: Interleukin-8 release during early reperfu-
sion predicts graft function in human lung transplantation. Am J Respir Crit Care
Med 165:211-215, 2002.
22. Fisher AJ, Donnelly SC, Hirani N, et al: Elevated levels of interleukin-8 in donor
lungs is associated with early graft failure after lung transplantation. Am J Respir
Crit Care Med 163:259-265, 2001.
23. Hohlfeld JM, Tiryaki E, Hamm H, et al: Pulmonary surfactant activity is impaired
in lung transplant recipients. Am J Respir Crit Care Med 158:706-712, 1998.
24. Zenati M, Yousem SA, Dowling RD, et al: Primary graft failure following pulmonary
transplantation. Transplantation 50:165-167, 1990.
25. Yousem SA, Duncan SR, Griffith BP: Interstitial and airspace granulation tissue
reactions in lung transplant recipients. Am J Surg Pathol 16:877-884, 1992.
26. Ward S, Müller NL: Pulmonary complications following lung transplantation. Clin
Radiol 55:332-339, 2000.
27. Collins J: Imaging of the chest after lung transplantation. J Thorac Imaging 17:102-
112, 2002.
28. Trulock EP: Management of lung transplant rejection. Chest 103:1566-1576,
1993.
29. Frost AE, Jammal CT, Cagle PT: Hyperacute rejection following lung transplanta-
tion. Chest 110:559-562, 1996.
30. Choi JK, Kearns J, Palevsky HI, et al: Hyperacute rejection of a pulmonary allograft.
Immediate clinical and pathologic findings. Am J Respir Crit Care Med 160:1015-
1018, 1999.
31. Bittner HB, Dunitz J, Hertz M, et al: Hyperacute rejection in single lung trans-
plantation—case report of successful management by means of plasmapheresis
and antithymocyte globulin treatment. Transplantation 71:649-651, 2001.
32. Keenan RJ, Zeevi A: Immunologic consequences of transplantation. Chest Surg
Clin N Am 5:107-120, 1995.
33. Kesten S, Chamberlain D, Maurer J: Yield of surveillance transbronchial biopsies
performed beyond two years after lung transplantation. J Heart Lung Transplant
15:384-388, 1996.
34. Baz MA, Layish DT, Govert JA, et al: Diagnostic yield of bronchoscopies after iso-
lated lung transplantation. Chest 110:84-88, 1996.
35. Sayegh MH, Turka LA: The role of T-cell costimulatory activation pathways in
transplant rejection. N Engl J Med 338:1813-1821, 1998.
36. Schulman LL, Weinberg AD, McGregor C, et al: Mismatches at the HLA-DR and
HLA-B loci are risk factors for acute rejection after lung transplantation. Am J
Respir Crit Care Med 157:1833-1837, 1998.
37. Quantz MA, Bennett LE, Meyer DM, Novick RJ: Does human leukocyte antigen
matching influence the outcome of lung transplantation? An analysis of 3,549 lung
transplantations. J Heart Lung Transplant 19:473-479, 2000.
38. Nakhleh RE, Bolman RM 3rd, Henke CA, Hertz MI: Lung transplant pathology.
A comparative study of pulmonary acute rejection and cytomegaloviral infection.
Am J Surg Pathol 15:1197-1201, 1991.
39. Yousem SA, Berry GJ, Cagle PT, et al: Revision of the 1990 working formulation for
the classification of pulmonary allograft rejection: Lung Rejection Study Group.
J Heart Lung Transplant 15:1-15, 1996.
40. Berry GJ, Brunt EM, Chamberlain D, et al: A working formulation for the stan-
dardization of nomenclature in the diagnosis of heart and lung rejection: Lung
Rejection Study Group. The International Society for Heart Transplantation.
J Heart Transplant 9:593-601, 1990.
41. Erasmus JJ, McAdams HP, Tapson VF, et al: Radiologic issues in lung trans-
plantation for end-stage pulmonary disease. AJR Am J Roentgenol 169:69-78,
1997.
42. Kundu S, Herman SJ, Larhs A, et al: Correlation of chest radiographic findings with
biopsy-proven acute lung rejection. J Thorac Imaging 14:178-184, 1999.
43. Millet B, Higenbottam TW, Flower CD, et al: The radiographic appearances of
infection and acute rejection of the lung after heart-lung transplantation. Am Rev
Respir Dis 140:62-67, 1989.
44. Loubeyre P, Revel D, Delignette A, et al: High-resolution computed tomographic
findings associated with histologically diagnosed acute lung rejection in heart-lung
transplant recipients. Chest 107:132-138, 1995.
45. Gotway MB, Dawn SK, Sellami D, et al: Acute rejection following lung transplan-
tation: Limitations in accuracy of thin-section CT for diagnosis. Radiology
221:207-212, 2001.
46. Bergin CJ, Castellino RA, Blank N, et al: Acute lung rejection after heart-lung trans-
plantation: Correlation of findings on chest radiographs with lung biopsy results.
AJR Am J Roentgenol 155:23-27, 1990.
47. Hopkins PM, Aboyoun CL, Chhajed PN, et al: Prospective analysis of 1,235 trans-
bronchial lung biopsies in lung transplant recipients. J Heart Lung Transplant
21:1062-1067, 2002.
48. Valentine VG, Taylor DE, Dhillon GS, et al: Success of lung transplantation without
surveillance bronchoscopy. J Heart Lung Transplant 21:319-326, 2002.
49. Becker FS, Martinez FJ, Brunsting LA, et al: Limitations of spirometry in detecting
rejection after single-lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 150:159-166,
1994.
50. Reichenspurner H, Girgis RE, Robbins RC, et al: Stanford experience with obliter-
ative bronchiolitis after lung and heart-lung transplantation. Ann Thorac Surg
62:1467-1472, discussion 1472-1473, 1996.
51. Boehler A, Kesten S, Weder W, Speich R: Bronchiolitis obliterans after lung trans-
plantation: A review. Chest 114:1411-1426, 1998.
52. Estenne M, Hertz MI: Bronchiolitis obliterans after human lung transplantation.
Am J Respir Crit Care Med 166:440-444, 2002.
53. Bando K, Paradis IL, Similo S, et al: Obliterative bronchiolitis after lung and heart-
lung transplantation. An analysis of risk factors and management. J Thorac
Cardiovasc Surg 110:4-13, discussion 13-14, 1995.
54. Ross DJ, Jordan SC, Nathan SD, et al: Delayed development of obliterative bron-
chiolitis syndrome with OKT3 after unilateral lung transplantation. A plea for mul-
ticenter immunosuppressive trials. Chest 109:870-873, 1996.
55. Ross DJ, Lewis MI, Kramer M, et al: FK 506 ‘rescue’ immunosuppression
for obliterative bronchiolitis after lung transplantation. Chest 112:1175-1179,
1997.

56. Ohori NP, Iacono AT, Grgurich WF, Yousem SA: Significance of acute
bronchitis/bronchiolitis in the lung transplant recipient. Am J Surg Pathol 18:1192-
1204, 1994.
57. Husain AN, Siddiqui MT, Holmes EW, et al: Analysis of risk factors for the devel-
opment of bronchiolitis obliterans syndrome. Am J Respir Crit Care Med 159:829-
833, 1999.
58. Duncan SR, Leonard C, Theodore J, et al: Oligoclonal CD4(+) T cell expansions in
lung transplant recipients with obliterative bronchiolitis. Am J Respir Crit Care
Med 165:1439-1444, 2002.
59. DeBruyne LA, Lynch JP 3rd, Baker LA, et al: Restricted V beta usage by T cells infil-
trating rejecting human lung allografts. J Immunol 156:3493-3500, 1996.
60. Reinsmoen NL, Bolman RM, Savik K, et al: Differentiation of class I– and class
II–directed donor-specific alloreactivity in bronchoalveolar lavage lymphocytes
from lung transplant recipients. Transplantation 53:181-189, 1992.
61. Schulman LL, Ho EK, Reed EF, et al: Immunologic monitoring in lung allograft
recipients. Transplantation 61:252-257, 1996.
62. Hasegawa S, Ockner DM, Patterson GA, et al: Expression of class II major histo-
compatibility complex antigens and lymphocyte subset immunotyping in chronic
pulmonary transplant rejection. Transplant Proc 27:1290-1292, 1995.
63. Elssner A, Jaumann F, Wolf WP, et al: Bronchial epithelial cell B7-1 and B7-2 mRNA
expression after lung transplantation: A role in allograft rejection? Eur Respir J
20:165-169, 2002.
64. Jaramillo A, Smith MA, Phelan D, et al: Development of ELISA-detected anti-HLA
antibodies precedes the development of bronchiolitis obliterans syndrome and cor-
relates with progressive decline in pulmonary function after lung transplantation.
Transplantation 67:1155-1161, 1999.
65. Reinsmoen NL, Bolman RM, Savik K, et al: Are multiple immunopathogenetic
events occurring during the development of obliterative bronchiolitis and acute
rejection? Transplantation 55:1040-1044, 1993.
66. Palmer SM, Davis RD, Hadjiliadis D, et al: Development of an antibody specific to
major histocompatibility antigens detectable by flow cytometry after lung trans-
plant is associated with bronchiolitis obliterans syndrome. Transplantation 74:799-
804, 2002.
67. Reinsmoen NL, Bolman RM, Savik K, et al: Improved long-term graft outcome in
lung transplant recipients who have donor antigen-specific hyporeactivity. J Heart
Lung Transplant 13:30-36, discussion 36-37, 1994.
68. Riise GC, Andersson BA, Kjellstrom C, et al: Persistent high BAL fluid granulocyte
activation marker levels as early indicators of bronchiolitis obliterans after lung
transplant. Eur Respir J 14:1123-1130, 1999.
69. Behr J, Maier K, Braun B, et al: Evidence for oxidative stress in bronchiolitis oblit-
erans syndrome after lung and heart-lung transplantation. The Munich Lung
Transplant Group. Transplantation 69:1856-1860, 2000.
70. El-Gamel A, Sim E, Hasleton P, et al: Transforming growth factor beta (TGF-beta)
and obliterative bronchiolitis following pulmonary transplantation. J Heart Lung
Transplant 18:828-837, 1999.
71. Liu M, Suga M, Maclean AA, et al: Soluble transforming growth factor-beta type III
receptor gene transfection inhibits fibrous airway obliteration in a rat model of
bronchiolitis obliterans. Am J Respir Crit Care Med 165:419-423, 2002.
72. Charpin JM, Stern M, Grenet D, Israel-Biet D: Insulinlike growth factor-1 in lung
transplants with obliterative bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med 161:1991-
1998, 2000.
73. Elssner A, Jaumann F, Dobmann S, et al: Elevated levels of interleukin-8 and
transforming growth factor-beta in bronchoalveolar lavage fluid from patients
with bronchiolitis obliterans syndrome: Proinflammatory role of bronchial
epithelial cells. Munich Lung Transplant Group. Transplantation 70:362-367,
2000.
74. Duncan SR, Paradis IL, Yousem SA, et al: Sequelae of cytomegalovirus pulmonary
infections in lung allograft recipients. Am Rev Respir Dis 146:1419-1425, 1992.
75. Tazelaar HD, Yousem SA: The pathology of combined heart-lung transplantation:
An autopsy study. Hum Pathol 19:1403-1416, 1988.
76. Skeens JL, Fuhrman CR, Yousem SA: Bronchiolitis obliterans in heart-lung trans-
plantation patients: Radiologic findings in 11 patients. AJR Am J Roentgenol
153:253-256, 1989.
77. Morrish WF, Herman SJ, Weisbrod GL, Chamberlain DW: Bronchiolitis obliterans
after lung transplantation: Findings at chest radiography and high-resolution CT:
The Toronto Lung Transplant Group. Radiology 179:487-490, 1991.
78. Lentz D, Bergin CJ, Berry GJ, et al: Diagnosis of bronchiolitis obliterans in heart-
lung transplantation patients: Importance of bronchial dilatation on CT. AJR Am J
Roentgenol 159:463-467, 1992.
79. Leung AN, Fisher K, Valentine V, et al: Bronchiolitis obliterans after lung trans-
plantation: Detection using expiratory HRCT. Chest 113:365-370, 1998.
80. Bankier AA, Van Muylem A, Knoop C, et al: Bronchiolitis obliterans syndrome in
heart-lung transplant recipients: Diagnosis with expiratory CT. Radiology 218:533-
539, 2001.
81. Siegel MJ, Bhalla S, Gutierrez FR, et al: Post-lung transplantation bronchiolitis
obliterans syndrome: Usefulness of expiratory thin-section CT for diagnosis. Radi-
ology 220:455-462, 2001.
82. Lee ES, Gotway MB, Reddy GP, et al: Early bronchiolitis obliterans following lung
transplantation: Accuracy of expiratory thin-section CT for diagnosis. Radiology
216:472-477, 2000.
83. Choi YW, Rossi SE, Palmer SM, et al: Bronchiolitis obliterans syndrome in lung
transplant recipients: Correlation of computed tomography findings with bron-
chiolitis obliterans syndrome stage. J Thorac Imaging 18:72-79, 2003.
84. Cook RC, Fradet G, Müller NL, et al: Noninvasive investigations for the early detec-
tion of chronic airways dysfunction following lung transplantation. Can Respir J
10:76-83, 2003.
CAPÍTULO 11 ■ Trasplante 539
85. Nathan SD, Ross DJ, Belman MJ, et al: Bronchiolitis obliterans in single-lung trans-
plant recipients. Chest 107:967-972, 1995.
86. Kramer MR: Bronchiolitis obliterans following heart-lung and lung transplanta-
tion. Respir Med 88:9-15, 1994.
87. Reichenspurner H, Girgis RE, Robbins RC, et al: Obliterative bronchiolitis after
lung and heart-lung transplantation. Ann Thorac Surg 60:1845-1853, 1995.
88. Kramer MR, Stoehr C, Whang JL, et al: The diagnosis of obliterative bronchiolitis
after heart-lung and lung transplantation: Low yield of transbronchial lung biopsy.
J Heart Lung Transplant 12:675-681, 1993.
89. Ward C, Snell GI, Zheng L, et al: Endobronchial biopsy and bronchoalveolar lavage
in stable lung transplant recipients and chronic rejection. Am J Respir Crit Care
Med 158:84-91, 1998.
90. Reynaud-Gaubert M, Thomas P, Badier M, et al: Early detection of airway involve-
ment in obliterative bronchiolitis after lung transplantation. Functional and
bronchoalveolar lavage cell findings. Am J Respir Crit Care Med 161:1924-1929,
2000.
91. Estenne M, Maurer JR, Boehler A, et al: Bronchiolitis obliterans syndrome 2001: An
update of the diagnostic criteria. J Heart Lung Transplant 21:297-310, 2002.
92. Stanbrook MB, Kesten S: Bronchial hyperreactivity after lung transplantation pre-
dicts early bronchiolitis obliterans. Am J Respir Crit Care Med 160:2034-2039,
1999.
93. Rajagopalan N, Maurer J, Kesten S: Bronchodilator response at low lung volumes
predicts bronchiolitis obliterans in lung transplant recipients. Chest 109:405-407,
1996.
94. Estenne M, Van Muylem A, Knoop C, Antoine M: Detection of obliterative bron-
chiolitis after lung transplantation by indexes of ventilation distribution. Am J
Respir Crit Care Med 162:1047-1051, 2000.
95. Chaparro C, Chamberlain D, Maurer J, et al: Bronchiolitis obliterans organizing
pneumonia (BOOP) in lung transplant recipients. Chest 110:1150-1154, 1996.
96. Wigle DA, Chaparro C, Humar A, et al: Epstein-Barr virus serology and posttrans-
plant lymphoproliferative disease in lung transplantation. Transplantation
72:1783-1786, 2001.
97. Chadburn A, Cesarman E, Knowles DM: Molecular pathology of posttransplanta-
tion lymphoproliferative disorders. Semin Diagn Pathol 14:15-26, 1997.
98. Ramalingam P, Rybicki L, Smith MD, et al: Posttransplant lymphoproliferative dis-
orders in lung transplant patients: The Cleveland Clinic experience. Mod Pathol
15:647-656, 2002.
99. Paranjothi S, Yusen RD, Kraus MD, et al: Lymphoproliferative disease after lung
transplantation: Comparison of presentation and outcome of early and late cases.
J Heart Lung Transplant 20:1054-1063, 2001.
100. Schenkein DP, Schwartz RS: Neoplasms and transplantation—trading swords for
plowshares. N Engl J Med 336:949-950, 1997.
101. Aris RM, Maia DM, Neuringer IP, et al: Post-transplantation lymphoproliferative
disorder in the Epstein-Barr virus–naive lung transplant recipient. Am J Respir Crit
Care Med 154:1712-1717, 1996.
102. Malouf MA, Chhajed PN, Hopkins P, et al: Anti-viral prophylaxis reduces the inci-
dence of lymphoproliferative disease in lung transplant recipients. J Heart Lung
Transplant 21:547-554, 2002.
103. Dodd GD 3rd, Ledesma-Medina J, Baron RL, Fuhrman CR: Posttransplant
lymphoproliferative disorder: Intrathoracic manifestations. Radiology 184:65-69,
1992.
104. Carignan S, Staples CA, Müller NL: Intrathoracic lymphoproliferative disorders in
the immunocompromised patient: CT findings. Radiology 197:53-58, 1995.
105. Brown MJ, Miller RR, Müller NL: Acute lung disease in the immunocompromised
host: CT and pathologic examination findings. Radiology 190:247-254, 1994.
106. Gattuso P, Castelli MJ, Peng Y, Reddy VB: Posttransplant lymphoproliferative dis-
orders: A fine-needle aspiration biopsy study. Diagn Cytopathol 16:392-395, 1997.
107. Trulock EP: Lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 155:789-818, 1997.
108. Pickhardt PJ, Siegel MJ, Anderson DC, et al: Chest radiography as a predictor of
outcome in posttransplantation lymphoproliferative disorder in lung allograft
recipients. AJR Am J Roentgenol 171:375-382, 1998.
109. Husain AN, Siddiqui MT, Reddy VB, et al: Postmortem findings in lung transplant
recipients. Mod Pathol 9:752-761, 1996.
110. Herve P, Silbert D, Cerrina J, et al: Impairment of bronchial mucociliary clearance
in long-term survivors of heart/lung and double-lung transplantation. The Paris-
Sud Lung Transplant Group. Chest 103:59-63, 1993.
111. Ettinger NA, Trulock EP: Pulmonary considerations of organ transplantation. Part
3. Am Rev Respir Dis 144:433-451, 1991.
112. Horvath J, Dummer S, Loyd J, et al: Infection in the transplanted and native lung
after single lung transplantation. Chest 104:681-685, 1993.
113. Low DE, Kaiser LR, Haydock DA, et al: The donor lung: Infectious and pathologic
factors affecting outcome in lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg
106:614-621, 1993.
114. Maurer JR, Tullis DE, Grossman RF, et al: Infectious complications following iso-
lated lung transplantation. Chest 101:1056-1059, 1992.
115. Collins J, Müller NL, Kazerooni EA, Paciocco G: CT findings of pneumonia after
lung transplantation. AJR Am J Roentgenol 175:811-818, 2000.
116. Deusch E, End A, Grimm M, et al: Early bacterial infections in lung transplant
recipients. Chest 104:1412-1416, 1993.
117. Flume PA, Egan TM, Paradowski LJ, et al: Infectious complications of lung trans-
plantation. Impact of cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 149:1601-1607,
1994.
118. Kramer MR, Marshall SE, Starnes VA, et al: Infectious complications in heart-lung
transplantation. Analysis of 200 episodes. Arch Intern Med 153:2010-2016, 1993.
119. Malouf MA, Glanville AR: The spectrum of mycobacterial infection after lung
transplantation. Am J Respir Crit Care Med 160:1611-1616, 1999.
540 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante
120. Dromer C, Nashef SA, Velly JF, et al: Tuberculosis in transplanted lungs. J Heart
Lung Transplant 12:924-927, 1993.
121. Schulman LL, Scully B, McGregor CC, Austin JH: Pulmonary tuberculosis after
lung transplantation. Chest 111:1459-1462, 1997.
122. Shreeniwas R, Schulman LL, Berkmen YM, et al: Opportunistic bronchopulmonary
infections after lung transplantation: Clinical and radiographic findings. Radiology
200:349-356, 1996.
123. Milstone AP, Brumble LM, Loyd JE, et al: Active CMV infection before lung trans-
plantation: Risk factors and clinical implications. J Heart Lung Transplant 19:744-
750, 2000.
124. Paradis IL, Williams P: Infection after lung transplantation. Semin Respir Infect
8:207-215, 1993.
125. Anderson DJ, Jordan MC: Viral pneumonia in recipients of solid organ transplants.
Semin Respir Infect 5:38-49, 1990.
126. Solans EP, Garrity ER Jr, McCabe M, et al: Early diagnosis of cytomegalovirus pneu-
monitis in lung transplant patients. Arch Pathol Lab Med 119:33-35, 1995.
127. Sanchez JL, Kruger RM, Paranjothi S, et al: Relationship of cytomegalovirus viral
load in blood to pneumonitis in lung transplant recipients. Transplantation 72:733-
735, 2001.
128. Palmer SM Jr, Henshaw NG, Howell DN, et al: Community respiratory viral infec-
tion in adult lung transplant recipients. Chest 113:944-950, 1998.
129. Matar LD, McAdams HP, Palmer SM, et al: Respiratory viral infections in lung
transplant recipients: Radiologic findings with clinical correlation. Radiology
213:735-742, 1999.
130. Minari A, Husni R, Avery RK, et al: The incidence of invasive aspergillosis among
solid organ transplant recipients and implications for prophylaxis in lung trans-
plants. Transpl Infect Dis 4:195-200, 2002.
131. Kanj SS, Welty-Wolf K, Madden J, et al: Fungal infections in lung and heart-lung
transplant recipients. Report of 9 cases and review of the literature. Medicine
(Baltimore) 75:142-156, 1996.
132. Mehrad B, Paciocco G, Martinez FJ, et al: Spectrum of Aspergillus infection in lung
transplant recipients: Case series and review of the literature. Chest 119:169-175,
2001.
133. Westney GE, Kesten S, De Hoyos A, et al: Aspergillus infection in single and double
lung transplant recipients. Transplantation 61:915-919, 1996.
134. Kramer MR, Denning DW, Marshall SE, et al: Ulcerative tracheobronchitis after
lung transplantation. A new form of invasive aspergillosis. Am Rev Respir Dis
144:552-556, 1991.
135. Collins J, Hartman MJ, Warner TF, et al: Frequency and CT findings of recurrent
disease after lung transplantation. Radiology 219:503-509, 2001.
136. Garver RI Jr, Zorn GL, Wu X, et al: Recurrence of bronchioloalveolar carcinoma in
transplanted lungs. N Engl J Med 340:1071-1074, 1999.
137. King MB, Jessurun J, Hertz MI: Recurrence of desquamative interstitial pneumonia
after lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 156:2003-2005, 1997.
138. Frost AE, Keller CA, Brown RW, et al: Giant cell interstitial pneumonitis. Disease
recurrence in the transplanted lung. Am Rev Respir Dis 148:1401-1404, 1993.
139. Judson MA, Handy JR, Sahn SA: Pleural effusions following lung transplantation.
Time course, characteristics, and clinical implications. Chest 109:1190-1194, 1996.
140. Judson MA, Sahn SA: The pleural space and organ transplantation. Am J Respir
Crit Care Med 153:1153-1165, 1996.
141. Nunley DR, Grgurich WF, Keenan RJ, Dauber JH: Empyema complicating success-
ful lung transplantation. Chest 115:1312-1315, 1999.
142. Herridge MS, de Hoyos AL, Chaparro C, et al: Pleural complications in lung trans-
plant recipients. J Thorac Cardiovasc Surg 110:22-26, 1995.
143. Paranjpe DV, Wittich GR, Hamid LW, Bergin CJ: Frequency and management of
pneumothoraces in heart-lung transplant recipients. Radiology 190:255-256, 1994.
144. Alvarez A, Algar J, Santos F, et al: Airway complications after lung transplantation:
A review of 151 anastomoses. Eur J Cardiothorac Surg 19:381-387, 2001.
145. Herrera JM, McNeil KD, Higgins RS, et al: Airway complications after lung trans-
plantation: Treatment and long-term outcome. Ann Thorac Surg 71:989-993,
discussion 993-994, 2001.
146. Semenkovich JW, Glazer HS, Anderson DC, et al: Bronchial dehiscence in lung
transplantation: CT evaluation. Radiology 194:205-208, 1995.
147. Herman SJ, Rappaport DC, Weisbrod GL, et al: Single-lung transplantation: Imag-
ing features. Radiology 170:89-93, 1989.
148. Herman SJ: Radiologic assessment after lung transplantation. Radiol Clin North
Am 32:663-678, 1994.
149. McAdams HP, Palmer SM, Erasmus JJ, et al: Bronchial anastomotic complications
in lung transplant recipients: Virtual bronchoscopy for noninvasive assessment.
Radiology 209:689-695, 1998.
150. Quint LE, Whyte RI, Kazerooni EA, et al: Stenosis of the central airways: Evaluation
by using helical CT with multiplanar reconstructions. Radiology 194:871-877, 1995.
151. Higgins R, McNeil K, Dennis C, et al: Airway stenoses after lung transplantation:
Management with expanding metal stents. J Heart Lung Transplant 13:774-778,
1994.
152. Anzueto A, Levine SM, Tillis WP, et al: Use of the flow-volume loop in the diagnosis
of bronchial stenosis after single lung transplantation. Chest 105:934-936, 1994.
153. Clark SC, Levine AJ, Hasan A, et al: Vascular complications of lung transplantation.
Ann Thorac Surg 61:1079-1082, 1996.
154. Yousem SA, Paradis IL, Dauber JH, et al: Pulmonary arteriosclerosis in long-term
human heart-lung transplant recipients. Transplantation 47:564-569, 1989.
155. Badizadegan K, Perez-Atayde AR: Pathology of lung allografts in children and
young adults. Hum Pathol 28:704-713, 1997.
156. Kroshus TJ, Kshettry VR, Hertz MI, Bolman RM 3rd: Deep venous thrombosis and
pulmonary embolism after lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg
110:540-544, 1995.
157. Cheriyan AF, Garrity ER Jr, Pifarre R, et al: Reduced transplant lung volumes after
single lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med 151:851-853, 1995.
158. Loring SH, Leith DE, Connolly MJ, et al: Model of functional restriction in chronic
obstructive pulmonary disease, transplantation, and lung reduction surgery. Am J
Respir Crit Care Med 160:821-828, 1999.
159. Pinet C, Estenne M: Effect of preoperative hyperinflation on static lung volumes
after lung transplantation. Eur Respir J 16:482-485, 2000.
160. Davis RD Jr, Pasque MK: Pulmonary transplantation. Ann Surg 221:14-28, 1995.
161. Orens JB, Becker FS, Lynch JP 3rd, et al: Cardiopulmonary exercise testing follow-
ing allogeneic lung transplantation for different underlying disease states. Chest
107:144-149, 1995.
162. Lands LC, Smountas AA, Mesiano G, et al: Maximal exercise capacity and periph-
eral skeletal muscle function following lung transplantation. J Heart Lung Trans-
plant 18:113-120, 1999.
163. Murciano D, Ferretti A, Boczkowski J, et al: Flow limitation and dynamic hyperin-
flation during exercise in COPD patients after single lung transplantation. Chest
118:1248-1254, 2000.
164. Mattila IP, Sovijarvi A, Malmberg P, et al: Altered regulation of breathing after bilat-
eral lung transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 9:237-241, 1995.
165. Higenbottam T, Jackson M, Rashdi T, et al: Lung rejection and bronchial hyperre-
sponsiveness to methacholine and ultrasonically nebulized distilled water in
heart-lung transplantation patients. Am Rev Respir Dis 140:52-57, 1989.
166. TenVergert EM, Essink-Bot ML, Geertsma A, et al: The effect of lung trans-
plantation on health-related quality of life: A longitudinal study. Chest 113:358-
364, 1998.
167. Paris W, Diercks M, Bright J, et al: Return to work after lung transplantation. J
Heart Lung Transplant 17:430-436, 1998.
168. Schulman LL: Quality of life after lung transplantation. Chest 108:1489-1490, 1995.
169. Soubani AO, Miller KB, Hassoun PM: Pulmonary complications of bone marrow
transplantation. Chest 109:1066-1077, 1996.
170. Afessa B, Tefferi A, Litzow MR, et al: Diffuse alveolar hemorrhage in hematopoietic
stem cell transplant recipients. Am J Respir Crit Care Med 166:641-645, 2002.
171. Breuer R, Lossos IS, Berkman N, Or R: Pulmonary complications of bone marrow
transplantation. Respir Med 87:571-579, 1993.
172. Cahill RA, Spitzer TR, Mazumder A: Marrow engraftment and clinical manifesta-
tions of capillary leak syndrome. Bone Marrow Transplant 18:177-184, 1996.
173. Ravenel JG, Scalzetti EM, Zamkoff KW: Chest radiographic features of engraftment
syndrome. J Thorac Imaging 15:56-60, 2000.
174. Worthy SA, Flint JD, Müller NL: Pulmonary complications after bone marrow
transplantation: High-resolution CT and pathologic findings. Radiographics
17:1359-1371, 1997.
175. Robbins RA, Linder J, Stahl MG, et al: Diffuse alveolar hemorrhage in autologous
bone marrow transplant recipients. Am J Med 87:511-518, 1989.
176. Agusti C, Ramirez J, Picado C, et al: Diffuse alveolar hemorrhage in allogeneic bone
marrow transplantation. A postmortem study. Am J Respir Crit Care Med
151:1006-1010, 1995.
177. Witte RJ, Gurney JW, Robbins RA, et al: Diffuse pulmonary alveolar hemorrhage
after bone marrow transplantation: Radiographic findings in 39 patients. AJR Am
J Roentgenol 157:461-464, 1991.
178. Corso S, Vukelja SJ, Wiener D, Baker WJ: Diffuse alveolar hemorrhage following
autologous bone marrow infusion. Bone Marrow Transplant 12:301-303, 1993.
179. Afessa B, Tefferi A, Litzow MR, Peters SG: Outcome of diffuse alveolar hemorrhage
in hematopoietic stem cell transplant recipients. Am J Respir Crit Care Med
166:1364-1368, 2002.
180. Metcalf JP, Rennard SI, Reed EC, et al: Corticosteroids as adjunctive therapy for
diffuse alveolar hemorrhage associated with bone marrow transplantation. Uni-
versity of Nebraska Medical Center Bone Marrow Transplant Group. Am J Med
96:327-334, 1994.
181. Chao NJ, Duncan SR, Long GD, et al: Corticosteroid therapy for diffuse alveolar
hemorrhage in autologous bone marrow transplant recipients. Ann Intern Med
114:145-146, 1991.
182. Afessa B, Litzow MR, Tefferi A: Bronchiolitis obliterans and other late onset non-
infectious pulmonary complications in hematopoietic stem cell transplantation.
Bone Marrow Transplant 28:425-434, 2001.
183. Clark JG, Hansen JA, Hertz MI, et al: NHLBI workshop summary. Idiopathic pneu-
monia syndrome after bone marrow transplantation. Am Rev Respir Dis 147:1601-
1606, 1993.
184. Haddad IY: Idiopathic pneumonia after marrow transplantation: When are antiox-
idants effective? Am J Respir Crit Care Med 166:1532-1534, 2002.
185. Shankar G, Scott Bryson J, Darrell Jennings C, et al: Idiopathic pneumonia syn-
drome after allogeneic bone marrow transplantation in mice. Role of pretransplant
radiation conditioning. Am J Respir Cell Mol Biol 20:1116-1124, 1999.
186. Crawford SW, Hackman RC: Clinical course of idiopathic pneumonia after bone
marrow transplantation. Am Rev Respir Dis 147:1393-1400, 1993.
187. Philit F, Wiesendanger T, Archimbaud E, et al: Post-transplant obstructive lung
disease (“bronchiolitis obliterans”): A clinical comparative study of bone marrow
and lung transplant patients. Eur Respir J 8:551-558, 1995.
188. Padley SP, Adler BD, Hansell DM, Müller NL: Bronchiolitis obliterans: High reso-
lution CT findings and correlation with pulmonary function tests. Clin Radiol
47:236-240, 1993.
189. Krowka MJ, Rosenow EC 3rd, Hoagland HC: Pulmonary complications of bone
marrow transplantation. Chest 87:237-246, 1985.
190. Clark JG, Crawford SW, Madtes DK, Sullivan KM: Obstructive lung disease after
allogeneic marrow transplantation. Clinical presentation and course. Ann Intern
Med 111:368-376, 1989.

191. Beschorner WE, Saral R, Hutchins GM, et al: Lymphocytic bronchitis associated
with graft-versus-host disease in recipients of bone-marrow transplants. N Engl J
Med 299:1030-1036, 1978.
192. O’Brien KD, Hackman RC, Sale GE, et al: Lymphocytic bronchitis unrelated to
acute graft-versus-host disease in canine marrow graft recipients. Transplantation
37:233-238, 1984.
193. Crawford SW: Bone-marrow transplantation and related infections. Semin Respir
Infect 8:183-190, 1993.
194. Matulis M, High KP: Immune reconstitution after hematopoietic stem-cell trans-
plantation and its influence on respiratory infections. Semin Respir Infect 17:130-
139, 2002.
195. Ettinger NA, Trulock EP: Pulmonary considerations of organ transplantation. Part
2. Am Rev Respir Dis 144:213-223, 1991.
196. Hoyle C, Goldman JM: Life-threatening infections occurring more than 3 months
after BMT: 18 UK Bone Marrow Transplant Teams. Bone Marrow Transplant
14:247-252, 1994.
197. Gosselin MV, Adams RH: Pulmonary complications in bone marrow transplanta-
tion. J Thorac Imaging 17:132-144, 2002.
198. Konoplev S, Champlin RE, Giralt S, et al: Cytomegalovirus pneumonia in adult
autologous blood and marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant
27:877-881, 2001.
199. Horak DA, Schmidt GM, Zaia JA, et al: Pretransplant pulmonary function predicts
cytomegalovirus-associated interstitial pneumonia following bone marrow trans-
plantation. Chest 102:1484-1490, 1992.
200. Barloon TJ, Galvin JR, Mori M, et al: High-resolution ultrafast chest CT in the
clinical management of febrile bone marrow transplant patients with normal or
nonspecific chest roentgenograms. Chest 99:928-933, 1991.
201. Graham NJ, Müller NL, Miller RR, Shepherd JD: Intrathoracic complications fol-
lowing allogeneic bone marrow transplantation: CT findings. Radiology 181:153-
156, 1991.
202. Heussel CP, Kauczor HU, Heussel G, et al: Early detection of pneumonia in febrile neu-
tropenic patients: Use of thin-section CT. AJR Am J Roentgenol 169:1347-1353, 1997.
203. Seber A, Khan SP, Kersey JH: Unexplained effusions: Association with allogeneic
bone marrow transplantation and acute or chronic graft-versus-host disease. Bone
Marrow Transplant 17:207-211, 1996.
204. Williams LM, Fussell S, Veith RW, et al: Pulmonary veno-occlusive disease in an
adult following bone marrow transplantation. Case report and review of the li-
terature. Chest 109:1388-1391, 1996.
CAPÍTULO 11 ■ Trasplante 541
205. Kolb HJ, Socie G, Duell T, et al: Malignant neoplasms in long-term survivors of
bone marrow transplantation. Late Effects Working Party of the European Coop-
erative Group for Blood and Marrow Transplantation and the European Late Effect
Project Group. Ann Intern Med 131:738-744, 1999.
206. Bhatia S, Ramsay NK, Steinbuch M, et al: Malignant neoplasms following bone
marrow transplantation. Blood 87:3633-3639, 1996.
207. Crawford SW, Pepe M, Lin D, et al: Abnormalities of pulmonary function tests after
marrow transplantation predict nonrelapse mortality. Am J Respir Crit Care Med
152:690-695, 1995.
208. Carlson K, Backlund L, Smedmyr B, et al: Pulmonary function and complications
subsequent to autologous bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant
14:805-811, 1994.
209. Crawford SW, Fisher L: Predictive value of pulmonary function tests before marrow
transplantation. Chest 101:1257-1264, 1992.
210. Torbenson M, Wang J, Nichols L, et al: Causes of death in autopsied liver trans-
plantation patients. Mod Pathol 11:37-46, 1998.
211. Chan ED, Morales DV, Welsh CH, et al: Calcium deposition with or without
bone formation in the lung. Am J Respir Crit Care Med 165:1654-1669,
2002.
212. O’Brien JD, Ettinger NA: Pulmonary complications of liver transplantation. Clin
Chest Med 17:99-114, 1996.
213. Sankey EA, Crow J, Mallett SV, et al: Pulmonary platelet aggregates: Possible cause
of sudden peroperative death in adults undergoing liver transplantation. J Clin
Pathol 46:222-227, 1993.
214. Gosseye S, van Obbergh L, Weynand B, et al: Platelet aggregates in small lung vessels
and death during liver transplantation. Lancet 338:532-534, 1991.
215. Agusti AG, Roca J, Rodriguez-Roisin R: Mechanisms of gas exchange impairment
in patients with liver cirrhosis. Clin Chest Med 17:49-66, 1996.
216. Martinez GP, Barbera JA, Visa J, et al: Hepatopulmonary syndrome in candidates
for liver transplantation. J Hepatol 34:651-657, 2001.
217. Herve P, Lebrec D, Brenot F, et al: Pulmonary vascular disorders in portal hyper-
tension. Eur Respir J 11:1153-1166, 1998.
218. Krowka MJ, Porayko MK, Plevak DJ, et al: Hepatopulmonary syndrome with pro-
gressive hypoxemia as an indication for liver transplantation: Case reports and lit-
erature review. Mayo Clin Proc 72:44-53, 1997.
219. Arguedas MR, Abrams GA, Krowka MJ, Fallon MB: Prospective evaluation of out-
comes and predictors of mortality in patients with hepatopulmonary syndrome
undergoing liver transplantation. Hepatology 37:192-197, 2003.