V CAMPORI SUL- AMERICANO

DSA
Ficha Médica
Informações Pessoais
Nome:_______________________________________________________________________________________
Clube:____________________________________________ Associação:________________________________
Cidade:___________________________________________ Estado:___________________________________
Telefone:__________________________________ Celular:___________________________________________
Idade:_________________________ Peso:_____________________ Altura:_____________________________
Pai:_________________________________________ Mãe:___________________________________________
Na ausência dos pais, comunicar-se com:_______________________________ Tel:____________________

Informações sobre saúde

Tem acompanhamento médico ou psicológico? Sim Não Motivo _______________________
Tem restrição a alguma atividade física? Sim Não Qual? ________________________
Está fazendo uso de algum medicamento? Sim Não Qual? ________________________
Faz uso de algum medicamento controlado ou de uso contínuo? Sim Não Qual? ________________
Está com todas as vacinas em dia? Sim Não Falta Qual? ________________________

Apresenta distúrbios de:

Diabetes Sim Não Informações sobre procedimentos, medicamentos e horários
______________________________________________________________________________________________________________

Convulsões Sim Não Informações sobre procedimentos, medicamentos e horários

______________________________________________________________________________________________________________

Asmas ou Bronquites Sim Não Informações sobre procedimentos, medicamentos e horários

______________________________________________________________________________________________________________

Alergias Sim Não Fator Desencadeante:_____________________________________________

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* Esta ficha deverá ser preenchida e completa corretamente, em letra legível, pelo responsável do
Desbravador e entregue ao diretor do Clube para que seja levada ao Campori.
* Sempre que necessário, os pais ou responsáveis serão comunicados. Ainda assim, o total preenchimento
desta ficha auxiliará em qualquer caso de emergência.
* O seguro de vida não cobrirá despesas no caso de desligamento do grupo por qualquer motivo não
autorizado, ou se o Desbravador infringir as normas de acampamento e recomendações da diretoria.