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Tatiana Manzano Gutiérrez, Eloyna Cuiza Morales, Carla A. Vergara Luizaga, María
Asunción Sotomayor Castro, Dushinka A. Galarza Balderrama, Danitza Tarqui Bustos,
Eduardo L. Suárez Barrientos.
I. GENERALIDADES.
II. EPIDEMIOLOGIA
1. En la subregión andina, Bolivia es uno de los países con los mayores índices de
pobreza y de indigencia, al igual que con las prevalencias de desnutrición más altas.
El bajo peso para la edad (déficit ponderal) alcanza a casi ocho de cada 100 niños y
niñas menores de 5 años, en tanto que la baja talla para la edad afecta a casi la
tercera parte de ese grupo de población1. Por lo tanto es lógico pensar que las
enfermedades diarreicas y/o las neumonías no se producen sobre organismos en
buenas condiciones nutricionales y de competencia inmunológica, esta hace que las
respuestas del organismo frente a la agresión no se produzcan en condiciones
óptimas. Estas son ineficientes y lo serán más, mientras más grave sea la
desnutrición en el infante.
2. No existen protocolos disponibles en los hospitales para el manejo de la
desnutrición proteico energética grave (DNTPEG) 2 o los protocolos que existen no
se implementan, lo que hace que patologías como las neumonías y diarreas sean
tratadas sin diferenciación entre los niños eutróficos y los desnutridos3,4 y 5.
3. Nos hemos ocupado principalmente de estudiar y manejar la rehabilitación
nutricional, pero hemos descuidado el manejo de la fase inicial; es decir, los
primeros días del tratamiento del niño desnutrido grave en el hospital, justamente el
periodo donde más mueren los niños hospitalizados.
4. La desnutrición (DNT) no se ha registrado dentro de las principales causas de
morbilidad y mortalidad en las estadísticas de los principales hospitales de nuestro
medio, por lo que este subregistro no lo ha evidenciado como un problema en su
real magnitud3.
5. Los exámenes de laboratorio no se informan con oportunidad o no se informan.
6. El manejo interdisciplinario es incompleto.
La Tabla No 1 muestra cómo ha variado la tasa de letalidad en los niños hospitalizados con
DNTPEG primaria durante los últimos 12 años en nuestro hospital.
Tabla No1 Tasa de letalidad de la DNTPEG Hospital del Niñ@ Manuel Ascencio
Villarroel.
Número de
Tasa de individuos
Años Características del tratamiento
letalidad Tipo de estudio
20 pacientes
Sin protocolo
1997 40 % Estudio retrospectivo
20 pacientes
Sin protocolo
1998 45 % Estudio retrospectivo
III. CLÍNICA.
Kwashiorkor
1. Disminución de las proteínas del organismo.
2. Anomalías en la síntesis de enzimas produciendo dificultades en la digestión.
Es mas frecuente en los niños con edema que + Leve. Hipo o hiperpigmentación o zonas
en los emaciados. Se observan alteraciones escasas de descamación.
en la piel, como áreas anormalmente pálidas ++ Moderado. Zonas extensas de descamación
u oscuras, descamación fina o gruesa, y en brazos y/o piernas.
ulceras de la piel del perineo, ingle, +++ Grave. Descamación en láminas, úlceras,
extremidades, región retroauricular y axilar. grietas (existe solución de continuidad).
Dermatosis Pueden existir lesiones con secreción clara y
dermatitis del pañal.
Las lesiones con solución de continuidad,
con secreción y las excoriaciones pueden
favorecer el ingreso de bacterias peligrosas
al organismo.
Dentro de las particularidades del niño desnutrido se debe prestar atención a las siguientes
condiciones clínicas, para no cometer errores:
Deshidratación
La atrofia de las glándulas lacrimales ocasiona un llanto sin lágrimas, la atrofia de
las glándulas salivales condiciona mucosas secas.
La emaciación determina enoftalmia (insista en el antecedente de aparición reciente
para diferenciar) y signo del pliegue falsamente positivo (es mejor tomar en la
región subclavicular).
Los problemas de digestión y absorción habitualmente producen deposiciones
diarreicas mucosas y de volumen variable
En ocasiones el niño con DNPEG y neumonía grave está sin energía y puede no presentar:
polipnea y/o tiraje.
La inmunodepresión determina que las opacidades radiológicas no muestren la intensidad
esperada.
Infección.
Todos los sistemas de la inmunidad están disminuidos, por lo tanto un niño séptico
inmunodeprimido puede morirse con un hemograma normal y sin fiebre.
La reducida producción de ácido gástrico disminuye el factor protector contra infecciones
intestinales.
La disminución del filtrado glomerular y por lo tanto disminución del flujo urinario
predispone a infecciones urinarias.
Las soluciones de continuidad por las alteraciones tróficas de la piel condicionan
infecciones de piel.
El sodio orgánico total esta aumentado, sin embargo el niño con DNPEG tiende a presentar
hiponatremia, particularmente en los tipos de DNT aguda (edematoso) y crónica
reagudizado (emaciado-edematizado).
El potasio orgánico total esta disminuido, sin embargo el ionograma no evidencia el
problema. El K puede estar normal e incluso elevado. Cuando el K esta bajo indica un mal
pronóstico.
Insuficiencia cardiaca.
Sin embargo se debería tratar también con este protocolo a los “DESNUTRIDOS
POTENCIALMENTE GRAVES”, este grupo corresponde a los niños con indicador
P/T y T/E ≤ 2 DE, si se asocia a complicaciones, como: diarrea, neumonía, septicemia,
anemia grave, ya que el estrés adicional que representan estas patologías sobre un
organismo desnutrido determinara que en pocos días cambien a indicadores de mayor
gravedad.
Evaluación inicial
Tabla N° 3
Examen de laboratorio Recién nacidos Pediatría
* Glucemia Diario Diario
Electrolitos: Na, K, Cl, Mg, Ca, P. 1 a 2 por semana. 1 a 2 por semana.
BUN-Creatinina Semanal. Semanal.
Transaminasas. 1 por semana. 1 por semana.
Bilirrubinas.
Fosfatasa Alcalina.
Tiempo de Protrombina. 1 por semana. 1 por semana.
Proteinemia. 1 por semana. 1 por semana.
Cuadro Hemático. 1 por semana. 1 por semana.
Plaquetas.
Glucosuria. Diario Diario
Cetonuria. Diario Diario
Electrolitos, densidad urinaria. De acuerdo a necesidad. De acuerdo a necesidad.
*Se puede utilizar Dextrostix una vez estabilizado el paciente.
Fuente: Suarez, B. E., “Aprendiendo a aprender” Metabolismo, nutrición clínica y gastroenterología
pediátrica.
Tabla N° 4
Tabla N° 6
Desnutrición aguda Desnutrición crónica
El énfasis de esta temática tiene el objetivo de proporcionar los elementos centrales para
comprender este problema y actuar oportunamente en los esquemas terapéuticos.
1. Tratar/prevenir la hipoglicemia.
2. Tratar/prevenir la hipotermia.
3. Tratar/prevenir la deshidratacion y correcion hidroelectrolitica
4. Iniciar antibióticos.
5. Corregir deficit de micronutrientes - suplementar vitaminas, minerales y
oligoelementos
6. Tratar/prevenir la insuficiencia nutricia aguda e iniciar la rehabilitación
nutricional temprana.
7. Lograr recuperación del crecimiento: inicio de F-100, previa fase de transición.
8. Proporcionar estimulación sensorial.
9. Preparar para el alta.
10. Otros - Tratar la anemia grave y tratar la infección oftálmica/ prevenir la
ulceración corneal.
1. TRATAR/PREVENIR LA HIPOGLUCEMIA
Definición.
La hipoglucemia consiste en un nivel bajo de azúcar en la sangre, es uno de los problemas
más frecuentes de la desnutrición proteico energética grave. Nosotros la encontramos en el
62.5 al 70 % de los niños con DNPEG . En la fase inicial la hipoglucemia se produce por
12
varias razones como: bajos depósitos de glucógeno, baja absorción de glucosa, inapetencia
o mala tolerancia a la vía oral, intolerancia al ayuno y tratamiento inadecuado.
En la DNT aguda las aflatoxinas producen una disminución de la síntesis de glucosa y la
deficiencia de biotina que es un factor de la carboxilasa ocasiona dificultades en la
gluconeogénesis. En la DNT crónica sin complicaciones como el marasmo el proceso
catabólico, la neoglucogénesis mantiene dificultosamente los niveles de glucemia, por lo
tanto es insuficiente cuando se presentan complicaciones como las infecciones.
Hipoglicemia y mortalidad.
La hipoglucemia es una de las principales causas de la mortalidad en la fase inicial del
tratamiento de la desnutrición proteico energética grave, nosotros encontramos una tasa de
letalidad del 60 % en la fase inicial de la DNPEG 12. La mortalidad por hipoglucemia es más
frecuente mientras más bajo sea el nivel de la glucemia sanguínea, por lo tanto si bien se
considera hipoglucemia en la desnutrición grave8 un nivel < 54 mg/dL (o < 3mmol/litro),
este es un valor extremadamente bajo para actuar. Los estudios de Kerpel, Fronius y
Kaiser que analizaron esta misma relación en niños marasmáticos 4 encontraron que con
una glucemia > a 50 mg/dL se presenta una mortalidad del 16.6 % y con cifras < a 50
mg/dL la cifra sube a 26.6 % y que cuando a estas cifras bajas además se asocian a
síntomas, la mortalidad se eleva al 52 %. En un estudio retrospectivo 6 que realizamos en
nuestro hospital encontramos que todos los niños con DNT grave y con una glucemia < a
15 mdL murieron; por lo tanto es necesario ser más prudente con estos niños, es así que
nosotros recomendamos tratar como hipoglucemia toda cifra ≤ a 60 mg/dL. Esta y otras
recomendaciones fueron presentadas en el Taller “Elaboración de Normas Para el Manejo
del Niño Desnutrido Grave Cochabamba 1999” y publicadas luego en el Manual para el
Manejo del Niño Desnutrido Grave dirigido a personal de salud de hospitales de II y III
nivel de atención La Paz 2002.
En la Tabla No 6 describimos las medidas para prevenir la hipoglucemia y las medidas para
tratar la hipoglucemia en diferentes situaciones.
Tabla No 6 Tratar/prevenir la hipoglucemia
MEDIDAS PARA PREVENIR LA MEDIDAS PARA TRATAR LA HIPOGLUCEMIA EN MEDIDAS PARA TRATAR LA
HIPOGLUCEMIA NIÑOS SIN AFECTACIÓN DEL ESTADO DE HIPOGLUCEMIA EN NIÑOS INCONCIENTES
CONCIENCIA NI EL REFLEJO DE SUCCION SIN REFLEJO DE SUCCIÓN, O EN CHOQUE
Sí la glucemia del niño no es baja, inicie Bolo de glucosa al 10 % por vía oral Si dispone de vía endovenosa con prontitud.
la alimentación con F -75 Menores de un mes 2 a 5 cc/k en bolo Bolo de glucosa al 10 % IV
inmediatamente. Menores de un mes 2 a 5 cc/k en bolo
Mayores de un mes 5 a 10 cc/k en bolo
Alimente al niño cada dos horas, incluso Mayores de un mes 5 a 10 cc/k en bolo
Empiece la alimentación con F - 75 media hora después de
durante la noche. Cuando no disponga de vía endovenosa con
Si esta simultáneamente deshidratado administrar glucosa y administre cada media hora durante las
prontitud, indique un bolo de glucosa en las mismas
use ResoMal® siguiendo las primeras dos horas. Para un niño hipoglucémico, la cantidad a cantidades arriba recomendadas empleando SNG.
recomendaciones del manejo de la administrarse cada media hora podría ser de 30 ml para el
deshidratación. DNT emaciado y 25 ml para el DNT edematoso. Al recuperar el estado neurológico del niño siga las
Controle la glucemia periódicamente. medidas “tratar la hipoglucemia sin afectación del
Tome una nueva muestra de sangre después de dos horas y
Indique simultáneamente :medidas para estado de conciencia ni el reflejo de succión”.
prevenir la hipotermia y antibióticos de verifique nuevamente la glucemia.
amplio espectro Si la glucemia es > 60 mg/dL, puede espaciar la alimentación Sí no puede mantener una glucemia normal o
con F - 75 cada dos horas o mantener el esquema si no presenta en forma reiterada episodios de
consigue una glucemia normal hipoglucemia pese a todos los esfuerzos señalados,
Sí después de cuatro horas no logra controlar o mantener una indique un flujo mínimo de glucosa de 4 mg/kg/min
glucemia normal, y/o presenta una mala tolerancia oral y aumente gradualmente de ser necesario. La mayor
parte de las veces no se requiere un flujo mayor a
indique sucesivamente: 6mg/kg/min.
1. Alimentación por SNG y técnica de residuo
2. Modificar F -75 con glucosa al 10 % (Dextrosa al 10
% ®) en lugar de sacarosa y repita el proceso con los
volúmenes indicados.
3. Sí después de dos tomas no consigue una buena
repuesta siga las instrucciones de la tercera columna
de esta tabla.
Fuente elaboración propia en base al Curso de capacitación sobre el tratamiento de la desnutrición grave9 OMS 2002.
Tabla No 7 Tratar/prevenir la hipotermia
MEDIDAS PARA PREVENIR LA MEDIDAS PARA TRATAR LA HIPOTERMIA
HIPOTERMIA
Importante.-
Descartar hipoglucemia o manejar como hipoglucemia sino puede controlar rápidamente la hipotermia o
no puede sostener la normotermia.
Evaluar la administración de drogas que alteran la termorregulación: diazepan o anestesia general
Evaluar el esquema antimicrobiano que está empleando (no olvide las infecciones intrahospitalarias).
*La técnica “mamá canguro” puede emplearse tanto para prevenir como para tratar la hipoglucemia
2. TRATAR/PREVENIR LA HIPOTERMIA
Definición.
Es un signo muy frecuente en un niño con DNTPEG ya que tiene dificultades para
mantener la temperatura corporal debido a varios factores como:
Estas circunstancias determinan que el DNT no solo sea incapaz de reaccionar ante los
estímulos como la reducción de la temperatura ambiental de manera normal, sino también
ante otros como las infecciones; de hecho la hipotermia es más frecuente en la septicemia,
que la fiebre. En consecuencia, no solo es más difícil diagnosticar la infección, sino que sí
la fiebre tiene algún valor protector, el niño que no la produce se hallará en una situación de
desventaja4.
Por lo tanto estas dificultades para regular la temperatura corporal y su tendencia a seguir
más de cerca las fluctuaciones de la temperatura ambiente, hace que coincidamos con
Waterlow en el hecho de que, es probable que esta sea una de las razones de la muerte tan
frecuente en estos infantes durante la madrugada.
Se deben enfatizar el manejo de la hipotermia con el personal que está a cargo de estos
niños, ya que nosotros encontramos que de los principios generales del tratamiento
sistemático de la fase inicial de la DNPEG, el tratamiento de la hipotermia es el que menos
se cumple8.
Se prefiere la temperatura rectal porque esta refleja mejor la temperatura interna. Si se toma
la temperatura axilar, conviértala a rectal adicionando 0.5 º C (0.9 º F), si esta hipotérmico
verifique con la temperatura rectal y en función a la situación tome las conductas necesarias
Las medidas para prevenir y tratar la hipotermia se describen en la Tabla No 7.
En general se consigue una adecuada rehidratación por vía oral cuando se emplean de 70 a
100 ml/kg de ReSoMal ® en 12 horas
*Solución Ringer Ringer Lactato (RL) 500 ml + Glucosa al 5 % Cloruro de sodio 3.0 g
Lactato (RL) con 500 ml DSA AL 5 % Cloruro de potasio 0.2 g
glucosa al 2.5 % Lactato de sodio 1.6 g
Cloruro de calcio 0.18 g
Glucosa anhidra 20.0 g
La corrección del déficit del potasio debe iniciarse tan pronto como sea posible
*El signo del pliegue tomado en el abdomen en el niño marasmático generalmente es positivo, pero no por la deshidratación sino por la
emaciación. Esta limitación disminuye sí se busca este signo en la región subclavicular.
**De 2 a 11 meses de edad se considera pulso rápido si es ≥ 160 por minuto; d e 1 a 5 años de edad se considera pulso rápido si es ≥ 140
por minuto.
No olvide que la mejoras en los signos de deshidratación y /o choque son muy sutiles
en los niños con DNPEG, no espere una mejoría al mismo nivel que está
acostumbrado a observar en un niño eutrófico, podría sobrehidratarlo.
Controle los signos de sobrehidratación:
Recomendaciones cuando no se pueda emplear la vía enteral para hidratar y sea necesario
indicar soluciones por vía endovenosa para mantenimiento durante las primeras 24 horas:
Independientemente de que método seleccione para reponer, no olvide que son solo
estimaciones y por lo tanto deberán modificarse de acuerdo a las necesidades.
Una recomendación general que la señalo Bravo, et al (1988) y que la compartimos
plenamente es que los líquidos por vía IV en las primeras 24 horas no deberían
sobrepasar 200 ml/kg/día5.
8. Controle frecuentemente los signos de deshidratación, choque y sobrehidratatación
9. Si no puede restablecer la alimentación enteral luego de un periodo máximo de 12 a
24 horas indique alimentación parenteral. No es recomendable posponer mas la
misma, no se olvide que se trata de un infante desnutrido y por lo tanto sus reservas
están muy disminuidas o son inexistentes. El soporte nutricional oportuno es una
prioridad para evitar la insuficiencia nutricia aguda y la muerte.
4. INICIAR ANTIBIOTICOS
Todos los niños con DNPEG deben recibir antibióticos (ATB). Recuerde que los criterios
que se utilizan en niños eutróficos para decidir sí tienen infección, no se aplican a niños
con DNPEG, estos niños son anérgicos cursan con un Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida Nutricionalmente (SIDAN), por lo que se mueren con hemogramas “normales” y
sin fiebre. Por lo tanto, es importante enfatizar que:
Todos los niños con DNPEG deben recibir antibióticos lo más pronto posible
Los pacientes con antibiotecoterapia prolongada deben recibir vitamina K por vía IM
hasta normalizar los valores del tiempo de protrombina.
1. La tuberculosis. Sin embargo recuerde que la prueba de PPD debe excluirse de los
criterios de diagnóstico, porque en nuestra experiencia esta prueba no da un
resultado positivo por la inmunodepresión, incluso después de la rehabilitación
nutricional18, por lo tanto los antecedentes epidemiológicos y una placa de tórax
pueden ser de mayor utilidad.
2. Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana.
3. Paludismo.
4. VIH.
5. Otras enfermedades parasitarias (enteroparásitos).
Acido fólico, una vitamina del grupo B, importante para prevenir anemia y reparar el daño
intestinal. Se debe indicar una dosis de 5 mg el primer día, luego la administración del
CMV con las fórmulas proporcionará los aportes necesarios.
Vitamina A, una megadosis a todos los niños con DNPEG, tres megadosis a los niños con
problemas oftálmicos importantes, y también tres megadosis sí el niño ha tenido sarampión
los últimos tres meses.
Existen perlas de 50.000 UI, 100.000 UI y de 200.000 UI y se usan con las siguientes
recomendaciones:
Sí no dispone de perlas de 50. 000 UI use la mitad del contenido de una perla de 100.000
UI. Cuando necesite administrar tres megadosis hágalo el primer día de contacto con el
paciente, las dosis adicionales se administran el día dos y por lo menos dos semanas
después, preferiblemente el día 15.
Cuando el niño DNT grave llega al hospital se debe iniciar la suplementación con
vitamina “A”, puesto que cuando el niño ya este comiendo cantidades adecuadas de
proteínas y sustancias energéticas, se producirá un aumento de las demandas
fisiológicas de retinol que pueden ocasionar lesiones oculares en niños que carecen de
reservas corporales de este elemento.
Hierro
El hierro no debe administrarse durante la fase inicial del tratamiento, recuerde que debido
a la adaptación reductiva, el niño desnutrido grave produce menos hemoglobina que de
costumbre. El hierro no es utilizado para la producción de hemoglobina y se acumula en
los depósitos. Por lo tanto hay hierro en “exceso” en los depósitos del organismo, a pesar
que el niño pueda tener características de anémico. La administración temprana de hierro
no va a mejorar la anemia, pues el niño ya tiene una reserva de hierro en sus depósitos.
La administración de hierro en la fase inicial del tratamiento, puede además tener como
resultado la presencia de “hierro libre”. El hierro causa trastornos mediante tres
mecanismos10:
1. El hierro es altamente reactivo y promueve la formación de radicales libres, los
cuales pueden participar en reacciones químicas no controladas, con efectos dañinos
tales como la lesión de las membranas celulares empeorando la inflamación.
2. El hierro promueve el crecimiento bacteriano y puede empeorar algunas
infecciones.
3. El organismo trata de protegerse del hierro libre convirtiéndolo en ferritina. Esta
conversión requiere energía y aminoácidos, los cuales podrían ser utilizados en otras
funciones importantes del organismo.
En esta etapa el objetivo es conseguir una recuperación del crecimiento, que consiste en
inducir una repleción rápida de los depósitos corporales de proteína y energía, favoreciendo
un crecimiento acelerado, las recomendaciones en esta etapa son:
Por el déficit nutricional, se puede inhibir el potencial intelectual y físico del niño causando
retraso en el desarrollo y hasta discapacidades permanentes. En situaciones de crisis
alimentaria los padres o tutores de los niños no pueden ofrecer una estimulación psicosocial
adecuada por diferentes factores (cultural, educacional, emocional y otros) la cual tiene
repercusiones adversas para el desarrollo cognitivo, motor, lingüístico, psicosocial e incluso
la salud mental del menor. Los dos primeros años de vida son periodos críticos en el
crecimiento físico y cerebral. A medida que el niño/a se recupera de la desnutrición
requiere mayor estímulo emocional y físico de los padres o tutores siendo importante el
apego emocional. El vínculo madre (tutor) – hijo permitirá a través de programas de
estimulación mediante el juego y la interacción social en el periodo de rehabilitación y
posterior del alta hospitalaria con el fin de reducir el retraso del desarrollo del niño y de
problemas de salud mental.
Es de gran importancia realizar psicoeducación en lo padres del niño para evitar recaídas.
Dentro de esta intervención se debe destacar la importancia de la estimulación física que
proporcionan los sentidos de la vista, tacto y auditivo en una primera etapa y
posteriormente se incluyen el olfativo y el gusto.
El ambiente
El personal deberá llevar ropa o batas apropiadas para el ambiente pediátrico (colores
alegres, caricaturas, etc.). Asimismo, la atmósfera en la sala debe ser relajada y acogedora
con música de fondo.
El personal de salud debe hablar, sonreír y mostrar afecto hacia el niño/a. Los
procedimientos médicos, como una punción venosa, deben estar a cargo
de la persona más calificada, preferiblemente fuera de la vista de otros niños/as. Hay
que sostener y consolar al niño/a inmediatamente después de cualquier procedimiento
invasivo y/o desagradable hacia el niño.
Actividades lúdicas
Es necesario reforzar cada logro del niño mediante frases positivas y alentadoras,
expresiones de afecto físico (besos y caricias) y aun el esfuerzo que realiza el niño y la
madre para aprender es ponderada de aliento para que siga intentando. Debemos tomar en
cuenta que el aprendizaje se realiza mediante el ensayo y el error, por lo cual la imitación y
posteriormente la imitación facilitara el aprendizaje del niño.
Durante la rehabilitación, hay que efectuar los preparativos para garantizar que el niño/a se
reintegre del todo a la familia y a la comunidad después del alta. Puesto que el lugar del
niño/a es el ambiente en el que se desarrolló la desnutrición grave, hay que preparar
minuciosamente a la familia para prevenir recaídas. Si es posible, un asistente social o una
enfermera deben visitar la casa del niño/a antes del alta para asegurarse de que se pueden
prestar los cuidados adecuados. Si el niño/a está abandonado o las condiciones de su hogar
no son idóneas, a menudo por fallecimiento o ausencia de una persona que lo cuide, habrá
que buscar un hogar adoptivo.
Se considera que un niño/a se ha recuperado y está listo para el alta cuando el peso para la
talla ha alcanzado -2 DE (80%) de la mediana de los valores de referencia de la OMS. Para
lograr este objetivo, es esencial que el niño/a reciba el mayor número posible de comidas al
día. Se han tratado todas las carencias vitamínicas y minerales. Infecciones o enfermedades
como anemia, diarrea, otitis media, infecciones parasitarias intestinales, paludismo,
tuberculosis. Se ha iniciado programa de inmunización. En algunos casos, puede darse de
alta al niño/a antes de que haya alcanzado el peso para la talla deseado; sin embargo, puesto
que no se habrá recuperado del todo, será necesario mantener los cuidados (con carácter
ambulatorio). Para garantizar que no se produzcan recaídas, es importante que se cumplan
todos los criterios citados antes del alta del niño/a y ser referido a primer nivel.
Inmunización
Antes del alta, se inmunizará al niño/a conforme a las directrices nacionales. La madre debe
saber dónde y cuándo tiene que llevar al niño/a para las dosis de refuerzo que se necesiten.
Durante la rehabilitación, hay que dar de comer al niño/a como mínimo cinco veces al día.
Después de conseguir -2 DE de la mediana de los valores de referencia de OMS, se
alimentará al niño/a al menos tres veces al día en casa. La adaptación a este
cambio de frecuencia de la alimentación debe hacerse bajo supervisión antes del alta.
Ello se consigue reduciendo gradualmente las tomas suplementarias de F-100 hasta
suprimirlas y añadiendo o aumentando el régimen mixto hasta que el niño/a coma en su
casa.
Es esencial que la madre demuestre que es capaz y desea realizar estas tareas,
y que comprenda la importancia de una alimentación continua y correcta para su
hijo. Los regímenes mixtos adecuados son los mismos que los recomendados normalmente
para un niño/a sano. Deben proporcionar como mínimo 110 kcal/kg o 460 kJ/kg al día y
también cantidades suficientes de vitaminas y minerales para favorecer un crecimiento
continuo. Debe mantenerse la lactancia natural; la leche de animales es también una fuente
importante de energía y proteínas. Los alimentos sólidos deben incluir un cereal básico bien
preparado, al que se añadirá aceite vegetal (5–10 mL por cada porción de 100 g) para
enriquecer su contenido energético. El cereal tiene que estar blando y triturado; los
lactantes precisan una papilla espesa. Hay que administrar una serie de hortalizas, verduras
y legumbres bien cocinadas, como las de hoja verde oscuro y naranja. Si es posible, se
incluirán fruta, carne, huevo o pescado. Conviene que la madre dé a los niños/as alimentos
adicionales entre las comidas.
Antes del alta, se concertará una cita, para ver al niño/a una semana después. Las visitas de
seguimiento se deben hacer preferentemente en un ambulatorio especial para niños/as
desnutridos, no en un ambulatorio de pediatría general.
Si es posible, hay que prever que un profesional sanitario o una enfermera ambulatoria
expertos en ofrecer consejos prácticos sobre salud y nutrición visiten a la familia en casa.
También hay que planear que un asistente social visite a la familia para intentar resolver sus
problemas económicos y sociales.
Sin edema.
10. OTROS.
Anemia grave.
Se considera anemia a la disminución de la hemoglobina en la sangre. Los parámetros que
nos permiten determinar la severidad de la anemia son la concentración de hemoglobina y
el hematocrito.
Anemia funcional
Pus, congestión y/o Vitamina A tres megadosis Examine el ojo solo cuando el
sangrado Antibióticos tópicos y niño lo tenga abierto. Sí no puede
sistémicos. observar claramente, trate como
queratomalacia.
Fuente elaboración propia en base al Curso de capacitación sobre el tratamiento de la desnutrición grave 9 OMS 2002.
Cloranfenicol Solución oftálmica al 0.5 % *Aplicar cada 4 a 6 horas los primeros dos
días, luego cada 8 horas durante cinco días
Tetraciclina Ungüento oftálmico al 0.1 % *Aplicar cada 6 horas los primeros dos días,
luego cada 8 horas durante cinco días
Atropina Solución oftálmica al 1 % 1 gota cada ocho horas durante siete días
*El tratamiento puede extenderse sí es necesario, cuando no obtenga respuesta descarté infección micótica.
Para ocluir los ojos debe vendar los ojos durante 3 a 5 días hasta que la inflamación y la
irritación hayan cedido. Use parches oftálmicos empapados en suero fisiológico,
mantenidos en su lugar mediante vendas de gasa. Los parches húmedos y las vendas alivian
la irritación, previenen que el niño lesione sus ojos y promueve la cicatrización. Cambie los
parches y las vendas cada vez que administre el tratamiento oftálmico.
Generalmente estos problemas se presentan al inicio del tratamiento cuando el niño está
recibiendo F-75.
1. Fórmulas especiales:
a) Leche deslactosada fluida (Leche Pil deslactosada®)
b) Leche sin lactosa en polvo (Nutrilon sin lactosa® o Nan sin lactosa®)
c) Fórmulas mixtas bajas en lactosa, complementadas con arroz y plátano
como MILUPA HN25 ® (Byk-Gulden).
d) Fórmula de soya en polvo (Nutrilon Soya®). Existe una reacción cruzada
del 25 al 50 % con los niños que presentan alergia a la proteína de la leche
de vaca, por esta razón nosotros la utilizamos muy pocas veces. No
recomendamos usar la preparación fluida de soya porque tiene mucha
sacarosa y saborizantes que contribuiría a una diarrea osmótica.
Si la hipoglucemia es persistente o se presenta reiteradamente, Antes de
iniciar fórmulas de mayor complejidad como las que se señalan
posteriormente, hemos resuelto muchas veces el problema, restituyendo las
fórmulas en polvo con soluciones de Dextrosa al 10 %
e) Formulas semielementales hidrolizado de proteínas séricas (Pepti junior®)
o de caseína y proteínas séricas (Blemil plus FH®).
f) Formulas elementales (Neocate ®) muy difíciles de encontrar en nuestro
medio.
Como generalmente estos problemas se presentan al inicio del tratamiento
cuando el niño está recibiendo F-75, el aporte calórico proteico con
cualquiera de estas preparaciones alternativas debe ser similar a la que se
señaló previamente con la F-75.
2. Incluya CMV en las fórmulas (como se indica en la preparación de F-75)
3. Si no logra cubrir los requerimientos por vía enteral adicione alimentación
parenteral parcial con aminoácidos a las fórmulas de alimentación enteral.
4. Si después de 24 horas (como máximo) no ha logrado restablecer la vía oral indique
alimentación parenteral total, incluyendo en su esquema vitaminas y oligoelementos
por vía endovenosa (Tracutil ®), manteniendo una nutricion enteral trofica
5. Asegure un aporte de K de 3 a 5 mEq/kd/día y 1 a 2 mEq/kd/día de Na
6. Indique magnesio de 30 mg/kg/día por vía IV o IM. Divida la cantidad a
administrarse en dos lugares distintos de aplicación si va emplear la administración
IM.
7. Mejore la oxigenación administrando oxígeno y transfundiendo un paquete
globular, manteniendo un hematocrito mayor al 35 % de ser posible.
8. Adicione corticoides en caso de un síndrome de mala absorción con una diarrea
intratable. El Kwashiorkor y el Marasmo, responden lentamente a las intervenciones
nutricionales, debido probablemente a una enteropatía mediada por células
(reacción de tipo Th1). Los esteroides mejoran la rehabilitación nutricional en
DNPEG, controlando la inflamación intestinal15. Por ejemplo dexametazona de 0.08
a 0.3 mg/kg/día en un esquema que no exceda una semana.
9. Controle que se estén cumpliendo todos los otros principios generales del
tratamiento.
10. Una vez superadas las dificultades con la alimentación enteral, retorne a F-75 y
luego continúe con F-100.
11. En excepcionales circunstancias la transición no será posible en cuyo caso tendrá
que continuar la rehabilitación nutricional con estas fórmulas entérales especiales,
para lo cual tendrá que mejorar la concentración subiéndola las calorías y proteínas
como se señalan con la F-100.
No olvide incluir CMV (como se indica en la preparación de F-100)
1. Clínicos
a. Hipertricosis
b. Respuesta térmica a la comida
c. Recuperación de la bolsa grasa bucal o “Bola de Bichat”
d. Diaforesis
e. Distención abdominal
f. Circulación colateral
g. La hepatomegalia empieza a desaparecer
h. Sonrisa de respuesta
i. Interés en el juego
j. Crecimiento compensatorio
2. Laboratoriales
a) Eosinofilia
b) Reticulocitosis en los pacientes anémicos
c) Linfocitos en rangos de normalidad
d) Neutrófilos en rango de normalidad
1. Los niños durante la fase inicial son muy vulnerables y no toleran manipulaciones
mayores durante el examen físico.
2. Es esencial que la madre este en contacto con su niño desnutrido grave en el
hospital, ya que se reduce el riego de desarrollar problemas emocionales y
proporciona el mejor estímulo para la recuperación AMOR, ayudan al personal del
hospital en el cuidado del niño y aprenden medidas necesarias para continuar con la
atención en la casa.
3. A medida que el niño recupera, la estimulación debe incrementarse. El juego, las
actividades físicas y los estímulos mentales y emocionales son muy importantes
para la recuperación completa del niño.
4. Si el niño tiene una dermatosis grave (+++), bañe durante 10 a 15 minutos/día en
una solución de permanganato de potasio al 1 %. Para preparar la solución al 1 %,
disuelva un cristal en la cantidad necesaria de agua para obtener un color
ligeramente violeta, manteniendo la transparencia. Aplique la solución con una
toalla pequeña a las áreas con lesiones, mientras el niño está sentado en una bañera
o bañador. Esto seca las lesiones, ayuda a evitar la pérdida de suero y controla la
infección.
5. Si el niño tiene una dermatosis severa pero está demasiado enfermo como para
bañarle, haga aplicación local de las lesiones con permanganato de potasio al 1 % y
cubra las áreas con una gasa limpia para mantenerlas limpias.
6. Si no se dispone de permanganato, aplique violeta de genciana a las lesiones.
7. Aplique una crema aislante a las áreas con solución de continuidad. Se puede usar
óxido de cinc, parafina o aceite de castor. Si hay colonización por Candida albicans
use ungüento o crema de nistatina después del baño y fluconazol por vía oral si
fuese necesario. La nistatina no se absorbe por vía oral.
8. La exposición solar de algunos minutos ayudara a secar las lesiones de piel además
de proporcionar vitamina D.
9. Un buen emoliente para aplicar en toda la piel siempre será de ayuda para un niño
desnutrido grave, uno económico y accesible es el aceite de almendras o la vaselina
AGRADECIMIENTOS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Salud Mental: Evidencia e Investigaciones (MER) Departamento de Salud Mental y Abuso de
Sustancias en colaboración con los departamentos de: Salud del Niño y del Adolescente, Acción
Sanitaria en las Crisis, Nutrición para la Salud y el Desarrollo