FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICO-BIOLÓGICAS

P.E. Químico Biólogo Parasitólogo

Bacteriología Médica I

COCOS GRAM POSITIVOS

Facilitador: M.C. Leonel Loaeza Lozano
Alumno: Felipe de Jesus Valente Dieguez

405

Chilpancingo, Gro., 25 de febrero de 2019

II. MICROORGANISMOS AEROBIOS Y ANAEROBIOS FACULTATIVOS:
La mayor parte de las bacterias no precisan el oxígeno para su desarrollo normal,
pero lo pueden usar metabólicamente si está presente, en cuyo caso reciben el
nombre de anaerobias facultativas. Las bacterias aerobias necesitan
obligatoriamente oxígeno y no pueden crecer en su ausencia; esta necesidad es
equivalente a una concentración del 20%. Producen las enzimas superóxido
dismutasa y catalasa, que pueden detoxificar el peróxido de hidrógeno y los
radicales superóxidos, que son los productos tóxicos del metabolismo aerobio.
BIOLOGÍA DE LOS MICROORGANISMOS AEROBIOS Y ANAEROBIOS:
La relación de las bacterias
con el oxígeno. Consiste en
sembrar el microorganismo en
un medio sólido (que no
contenga oxigeno u otro
aceptor inorgánico de
electrones, como nitratos), en
un tubo largo y estrecho, a fin
de que el contacto con el aire
sea mínimo. Tras una
incubación adecuada se
pueden observar varios tipos
de crecimiento.
Bacterias aerobias estrictas (a), sólo hay crecimiento en la parte superior del tubo,
cerca del oxígeno atmosférico y, por el contrario, no aparece en el fondo. Bacterias
aerobias-anaerobias facultativas y bacterias anaerobias-aerobias tolerantes (b),
crecen a lo largo de todo el tubo, tanto en presencia como en ausencia de oxígeno.
Bacterias anaerobias estrictas (c), el crecimiento se observa sólo en la parte inferior,
ya que el oxígeno de la superficie es tóxico.
II.I COCOS GRAM POSITIVOS:
Los cocos Gram positivos son un grupo heterogéneo de bacterias. Las
características que tienen en común son su forma esférica, su reacción a la tinción
de Gram y la ausencia de endosporas. La presencia o ausencia de actividad
catalasa es una prueba sencilla que se utiliza para dividirlas en varios géneros. Las
catalasas son enzimas que catabolizan peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno
gaseoso. Cuando se pone en contacto una gota de solución de peróxido de
hidrógeno con una colonia productora de catalasa, aparecen burbujas a medida que
se forma oxígeno gaseoso.
Los cocos Gram positivos aerobios y anaerobios facultativos, según su forma de
división y agrupación, se integran en dos familias (Micrococcaceae y
Deicrococcaceae) y otros géneros con personalidad propia como el género
Streptococcus. La familia Micrococcaceae que tiene interés médico incluye
aquellos que se agrupan de forma irregular o en tétradas, y está constituida por los
géneros Staphylococcus, Micrococcus, Planococcus y Stomatococcus.
Los cocos grampositivos anaerobios se incluyen en los géneros Peptococcus,
Peptoestreptococcus, Ruminococcus y Sarcina.
 Staphylococcus
DEFINICIÓN
Los estafilococos (del griego Staphile
= racimo) son cocos Gram positivos de
0.5-1 µm de diámetro, inmóviles,
aerobios y anaerobios facultativos,
caracterizados en que se agrupan de
forma irregular en racimo, producen
catalasa y descomponen los azucares
por fermentación (tabla 1). Son
bacterias poco exigentes, que se
cultivan fácilmente en medios
comunes y presentan cierta resistencia
a los agentes externos, por cuyo
motivo se pueden encontrar en la
naturaleza, especialmente en el
medio ambiente que rodea al
hombre, formando parte de la flora
normal de la piel y mucosas e
interviniendo en procesos
patógenos diversos, sobre todo en
infecciones supuradas e
intoxicaciones alimentarias.
CLASIFICACIÓN:
Se pueden distinguir las siguientes especies:
 S. aureus, prototipo de los estafilococos patógenos. Es el agente causal de
la mayoría de infecciones; se caracteriza por producir coagulasas o fermentar
el manitoI, elaborar diversas toxinas, en especial la toxina α, y sintetizar en
su mayoría un pigmento amarillo dorado, no difusible, que colorea las
colonias.
 S. epidermidis y S. saprophyticus, prototipos de los estafilococos
oportunistas. Son gérmenes comensales de la piel o libres en el medio
ambiente, que en ocasiones pueden intervenir en procesos patógenos. Se
caracterizan por no producir coagulasas ni toxina α, no fermentar el manitol
y elaborar en su mayoría un pigmento blanco aporcelanado (S. albus).
La importancia de los estafilococos deriva de su aumento progresivo de resistencia
a los antibióticos, sobre todo en el medio hospitalario, que junto con su resistencia
a los agentes externos les permite difundir y producir infecciones y brotes
epidémicos (infecciones hospitalarias), que plantean serios problemas
epidemiológicos y terapéuticos.
FACTORES DE VIRULENCIA:
En el caso de S. aureus, es debido fundamentalmente a la acción de antígenos de
superficie, toxinas y fermentos:
Antígenos de superficie: Los antígenos superficiales de la pared celular y la
capsula tienen propiedades anti fagocitarias. La proteína A presenta la propiedad
de combinarse con el fragmento Fc de las IgG y es responsable de su acción anti
fagocitaria al impedir la fijación de las IgG en los receptores del fagocito; además.
el complejo proteína A + IgG activa el complemento y produce la liberación de
factores quimiotácticos (C5a), que contribuyen al carácter piógeno de las lesiones
estafilocócicas.
Por otra parte. el complejo estafilococo + IgG, que deja libre el fragmento F(ab)2,
hace que este pueda combinarse con su antígeno especifico, lo que produce la
aglutinación de los estafilococos (coaglutinación), fenómeno que se utiliza como
revelador o indicador de la reacción Ag-Ac. Se emplea para la identificación de otras
especies bacterianas (estreptococos del grupo B, gonococos).
Toxinas: Cuando S. aureus se desarrolla en medios adecuados, puede producir
diversas toxinas, que se encuentran en relación con estados de lisogenia o
asociadas a la presencia de plásmidos.
Fermentos: Los más importantes son: Coagulasas. La coagulasa libre es un
profermento, que en presencia de protrombina y/o de un cofactor del plasma
sanguíneo (coagulase reacting factor a CRF), forma un complejo con actividad
proteolítica, que transforma el fibrinógeno en fibrina y produce la coagulación del
plasma sanguíneo; a su vez se liberan fibrinopéptidos que presentan acción sobre
la fibra muscular lisa. Se considera relacionada con la virulencia, pues la mayoría
de cepas de S. aureus la producen (98 %). Interviene en el proceso inflamatorio y
en la formación del coagulo intravenoso, factor fundamental en la producción de
sepsis. Existe, además, una proteína de la pared celular que presenta una acción
semejante (clumping factor α coagulasa combinada), que se ha supuesto que sería
la causa de la formación de una cubierta protectora de fibrina responsable de la
agrupación de los estafilococos y probablemente de su acción inhibidora de la
fagocitosis. En la actualidad no se considera relacionada con la virulencia. En el
laboratorio, la prueba de la coagulasa en tubo se utiliza para diferenciar S. aureus
de S. epidermidis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el poder patógeno del
estafilococo no depende exclusivamente de la producción de coagulasa, sino de su
asociación con otros factores.
EPIDEMIOLOGÍA:
Los estafilococos son ubicuos. Todas las personas portan estafilococos coagulasa-
negativos en la piel, y es frecuente la colonización transitoria de los pliegues
cutáneos húmedos con S. aureus. En los neonatos se observa con frecuencia la
colonización del ombligo, la piel y la región perianal por S. aureus. S. aureus y los
estafilococos coagulasa negativos se encuentran, igualmente, en la bucofaringe, el
aparato digestivo y el aparato genitourinario. Aproximadamente el 30% de los
adultos sanos son portadores permanentes de S. aureus en la nasofaringe, anque
se ha descrito una incidencia más elevada en los pacientes hospitalizados, el
personal sanitario, los sujetos aquejados de enfermedades eccematosas de la piel
y aquellos que utilizan frecuentemente agujas, ya sea de forma ilegal o por motivos
médicos. La adherencia de estos microorganismos al epitelio mucoso está regulada
por las adhesinas estafilocócicas de superficie celular.
PATOGENIA:
La patología de las infecciones estafilocócicas depende de la producción de
proteínas de superficie que intervienen en la adhesión de las bacterias a los tejidos
del organismo anfitrión y la fabricación de proteínas extracelulares, como toxinas
específicas y enzimas hidrolíticas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
S. aureus causa enfermedad mediante la producción de toxina o a través de la
invasión directa y la destrucción del tejido. Las manifestaciones clínicas de algunas
enfermedades estafilocócicas se deben casi exclusivamente a la actividad de la
toxina (síndrome de la piel escaldada por estafilococos, intoxicación alimentaria por
estafilococos y síndrome de shock tóxico), mientras que otras afecciones son
consecuencia de la proliferación de los microorganismos, la cual da lugar a la
formación de abscesos y la destrucción tisular (infecciones cutáneas, endocarditis,
neumonía, empiema, osteomielitis y artritis séptica).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Los estafilococos son cocos grampositivos que forman racimos cuando crecen en
un medio de agar, pero que generalmente se observan en las muestras clínicas en
forma de células únicas o en pequeños grupos de microorganismos. El éxito de la
detección de estos microorganismos en las muestras clínicas depende del tipo de
infección (p. ej., absceso, bacteriemia, impétigo) y de la calidad del material remitido
para el análisis. Las muestras obtenidas a partir de la base del absceso con un
hisopo o un raspado presentan un gran número de microorganismos en la tinción
de Gram. El aspirado con pus o material de muestras superficiales recogido con
torundas contiene fundamentalmente material necrótico con un número
relativamente bajo de microorganismos, por lo que estas muestras carecen de
utilidad.
Por lo general, hay relativamente pocos microorganismos presentes en la sangre
de los pacientes bacteriémicos (una media de menos de 1 microorganismo por
mililitro de sangre), por lo que las muestras de sangre se deben cultivar, pero la
sangre examinada por una tinción de Gram no es útil. Se observa la presencia de
estafilococos en la nasofaringe de los pacientes con SPEE y la vagina de las
pacientes con SST, pero estas células no se pueden distinguir de los
microorganismos que normalmente colonizan estas localizaciones. El diagnóstico
de estas enfermedades se basa en las manifestaciones clínicas del paciente y se
confirma con el aislamiento de S. aureus en el cultivo. Se sospecha la implicación
de los estafilococos en una intoxicación alimentaria por las manifestaciones clínicas
del paciente (p. ej., inicio rápido de los vómitos y los espasmos abdominales) y por
los antecedentes de ingestión de un tipo de alimento determinado (p. ej., el jamón
salado). Generalmente no está indicada la tinción con Gram de la comida ni de las
muestras de los pacientes.
AISLAMIENTO E IDENTIFICACIÓN:
Se pueden utilizar pruebas bioquímicas relativamente sencillas (p. ej., reacciones
positivas para la coagulase, proteína A, nucleasa termoestable y fermentación de
manitol) para diferenciar S. aureus. La identificación de los estafilococos coagulasa-
negativos resulta más compleja y obliga a utilizar sistemas de identificación
comerciales o la detección de genes específicos de una especie mediante la
secuenciación de los ácidos nucleicos. Las colonias parecidas a S. aureus se
reconocen en la mayor parte de los laboratorios mezclando una suspensión de
gérmenes con una gota de plasma y observando cómo se agregan los gérmenes
(prueba de la coagulasa positiva). Otra opción es inocular el plasma introducido en
el tubo de prueba con el germen y controlar a las 4 y 24 horas si se ha formado un
coágulo (prueba de la coagulasa en tubo positiva). Estas pruebas de la coagulasa
no se pueden realizar cuando se detectan los estafilococos inicialmente en cultivo
(es decir, en un medio de cultivo con sangre) o en una muestra clínica. El problema
de diferenciar S. aureus más virulentos de los estafilococos coagulasa-negativos se
resolvió con el desarrollo comercial de un nuevo método de hibridación in situ
fluorescente (FISH). Las sondas artificiales marcadas con marcadores
fluorescentes se ligan de forma específica con S. aureus y se pueden detectar con
el microscopio de fluorescencia. El análisis del ADN genómico mediante
electroforesis en gel de campo pulsado o técnicas similares es el método utilizado
con mayor frecuencia para aislados hasta el nivel de la subespecie.
MEDIOS DE CULTIVO:
Las muestras clínicas se deben inocular en medios de agar enriquecidas
complementados con sangre de carnero. Los estafilococos crecen rápidamente en
los medios no selectivos, tanto aerobia como anaerobiamente, y se pueden apreciar
colonias lisas de gran tamaño en el plazo de 24 horas.
Las colonias de S. aureus
adquieren gradualmente una
coloración dorada, en
especial cuando los cultivos
se incuban a temperatura
ambiente. Casi todas las
cepas de S. aureus y
algunas cepas de
estafilococos coagulasa-
negativos producen
hemolisis en el agar sangre
de carnero. La hemólisis se
debe sobre todo a citotoxinas, fundamentalmente la toxina alfa. Cuando la muestra
contiene una mezcla de varios microorganismos (p. ej., una muestra respiratoria o
de una herida}, se puede aislar de forma selectiva S. aureus en una variedad de
medios especiales, como el medio de agar manitol-sal complementado con cloruro
sódico al 7,5% (el cual inhibe el crecimiento de la mayor parte de los
microorganismos), y de manitol (fermentado por S. aureus, pero no por la mayoría
de las restantes especies de estafilococos).
PRUEBAS BIOQUÍMICAS MANUALES: FUNDAMENTO Y MÉTODO

Fosfatasa alcalina. La actividad fosfatasa se estudia detectando la hidrólisis del p-

nitrofenil fosfato, que es incoloro, dando lugar a p-nitrofenol de color amarillo por
acción de la fosfatasa alcalina de la bacteria. Existen tabletas comercializadas para
realizar esta prueba de modo individual
Catalasa: Se estudia la hidrólisis del peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) por la
catalasa, dando lugar a agua y oxígeno. Se pone una gota de peróxido de hidrógeno
de 110 vol al 30% sobre un portaobjetos y con un palillo se efectúa en ella una
emulsión de una colonia. Si la bacteria posee catalasa, la liberación de oxígeno se
observará por la aparición de burbujas. Es una prueba de gran importancia para la
diferenciación de bacterias grampositivas.
Coagulasa. La prueba de la coagulasa diferencia Staphylococcus aureus (positiva)
de la mayoría de especies de estafilococo (negativa). Se puede estudiar la
presencia de coagulasa libre determinando la capacidad del microorganismo de
coagular el plasma citratado de conejo (técnica en tubo). La coagulasa ligada o
dumping factor se determina por aglutinación en porta.
Crecimiento en 6,5% de NaCl. Caldo nutritivo suplementado con 6,5% de NaCl al
que se puede incorporar púrpura de bromocresol como indicador. El crecimiento se
pone de manifiesto por la turbidez del medio con o sin viraje de lila a amarillo.
Ureasa. La ureasa descompone la urea en dos moléculas de amonio. Se puede
estudiar con el medio de Christensen o el de Ferguson. El agar de Christensen es
una solución tamponada de peptona y glucosa, a la que se añade un 20% de urea
y rojo de fenol como indicador de pH. La producción de amonio a partir de la urea
alcaliniza el medio y el indicador vira a un color rosa intenso. Puede realizarse una
prueba rápida para el estudio de la ureasa efectuando una suspensión muy espesa
en el medio líquido de Ferguson. Leer entre 30 minutos-dos horas. Existen tabletas
comercializadas para realizar esta prueba de modo individual.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN:
La mayoría de los furúnculos y abscesos estafilocócicos superficiales se resuelven
de manera espontánea sin terapias antimicrobianas. Aquellos más extensos,
profundos o en órganos vitales requieren de una combinación de drenado quirúrgico
y antimicrobianos para un desenlace óptimo. Las penicilinas y cefalosporinas son
activas en contra de peptidoglucanos de la pared de S. aureus y varían en su
susceptibilidad de inactivación por betalactamasas estafilocócicas. Aunque la
penicilina G es el tratamiento de elección para las cepas susceptibles, las penicilinas
resistentes a la penicilinasa (meticilina, nafcilina, oxacilina) y las cefalosporinas de
primera generación se utilizan más comúnmente debido a la elevada resistencia a
la penicilina (más de 80%). Para las cepas MRSA resistentes a estos medicamentos
o en pacientes con hipersensibilidad a los betalactámicos, las alternativas son
vancomicina, clindamicina o eritromicina. La sinergia entre antibióticos que afectan
la pared celular y los aminoglucósidos se encuentra presente cuando el estafilococo
es sensible a ambos tipos de sustancias. Estas combinaciones se utilizan con
frecuencia en infecciones sistémicas extremas donde se necesita una acción
bactericida efectiva y rápida, en particular en hospedadores comprometidos.

Streptococcus
DEFINICIÓN:
El género Streptococcus es un grupo
formado por diversos cocos Gram positivos
que normalmente se disponen en parejas o
en cadenas. La mayoría de las especies
son anaerobios facultativos, y algunos
crecen únicamente en una atmósfera
enriquecida con dióxido de carbono
(crecimiento capnofílico). Sus exigencias
nutricionales son complejas, y su
aislamiento requiere el uso de medios
enriquecidos con sangre o suero. Son
capaces de fermentar carbohidratos,
proceso que produce ácido láctico, y son
catalasa-negativos, a diferencia de las especies del género Staphylococcus.
Un gran número de especies estreplocócicas destaca por su papel como patógenos
humanos. Lamentablemente, la diferenciación de las especies que componen este
género es complicada debido a que se utilizan los tres sistemas diferentes
parcialmente coincidentes para clasificar a estos microorganismos: 1) propiedades
serológicas: grupos deLanceield (inicialmente, A a W); 2) patrones hemolíticos:
hemólisis completa (beta [p]), hemólisis incompleta (alfa [a]) y ausencia de hemólisis
(gamma [7]), y 3) propiedades bioquímicas (fisiológicas).
CLASIFICACIÓN:
Son más exigentes que los estafilococos en sus necesidades nutritivas y de cultivo,
y presentan una resistencia variable a los agentes externos, que depende de la
especie. Forman un grupo muy amplio y heterogéneo, algunos de cuyos
componentes son saprofitos, otros forman parte de la flora normal y se comportan
como oportunistas, y algunos son patógenos y pueden producir infecciones diversas
en el hombre y los animales.
La clasificaci6n de los estreptococos se efectúa en una primera fase determinando
el grupo antigénico mediante reacciones serológicas especificas (reacción de
precipitación, coaglutinación, aglutinación pasiva, inmunofluorescencia) o pruebas
fisiológicas presuntivas. Si se relaciona el tipo de hemólisis y también algunas
pruebas fisiológicas, puede obtenerse la clasificación presuntiva de los
estreptococos en grupos en el 94-99% de todos los casos. En una segunda fase
puede determinarse la especie por pruebas fisiológicas, especialmente para el
grupo D y los estreptococos Yiridans. Los estreptococos de interés médico se
encuentran en 3 grandes grupos:
1. Los estreptococos β-hemolíticos, especialmente de los grupos A, B, C, G y F, de
los cuales el grupo A es el más importante.
2. Los enterococos, que forman parte del grupo D. En base a los estudios de
hibridación se ha propuesto la creación del género Enterococcus.
3. Los estreptococos Yiridans, excepto aquellos comprendidos dentro del grupo D.

FACTORES DE VIRULENCIA:
Es debida a la presencia de antígenos de superficie, fermentos y toxinas.
Antígenos de superficie: Los ácidos lipoteicoicos, al aflorar a la superficie, forman
complejos con la proteína M, que se observan al microscopio electrónico como
fibrillas en la superficie de la bacteria responsables de la adherencia con las células.
La proteína M y la capsula están relacionadas con la virulencia por sus propiedades
anti fagocitarias, que facilitan la invasión. Se conoce la existencia de tipos faríngeos
(tipos I, 5, 6, 12, 19, 24), que rara vez se encuentran en las infecciones de la piel, y
de tipos cutáneos (serotipos diversos con los números más altos 31, 49, 52), que
pueden colonizar la faringe sin síntomas. Sólo un reducido grupo de serotipos
pueden producir infecciones cutáneas y faríngeas.
Toxinas: Como más importantes tenemos:
Estreptolisinas. Se han demostrado dos tipos de hemolisinas o estreptolisinas: La
estreptolisina O, oxigeno-lábil, que, por combinación con el colesterol de la
membrana de los hematíes, es la responsable de la hemólisis en las placas de agar-
sangre en profundidad o en condiciones anaerobias. Presenta propiedades tóxicas
para los leucocitos (leucocidina) y el tejido cardiaco (cardiotóxica). Es antigénica y
en el suero de los enfermos se demuestran anticuerpos que inhiben la hemólisis
(antiestreptolisinas O).
Toxina eritrogénica. Es una exotoxina termolábil responsable del exantema de la
escarlatina. Esta producida por diversos serotipos del grupo A cuando están
infectados por un fago moderado (cepas lisógenas) y excepcionalmente por cepas
de los grupos C y G. Es antigénica y produce antitoxinas que neutralizan su acción.
La inyección intradérmica de 0,1 ml de toxina en las personas susceptibles o no
inmunes produce una reacci6n cutánea de 1 cm de diámetro a las 8-24 horas,
reacción de Dick, que en las personas inmunes es negativa. La inyección
intradérmica de antitoxina a un enfermo produce el fenómeno local de extinción del
exanterna de Schultz y Charlton.
Fermentos: Los más importantes son:
Estreptoquinasa. Transforma el plasminógeno en plasmina o fibrinolisina, fermento
que hidroliza el coagulo de fibrina. Es antigénica e induce la aparición de
anticuerpos (antiestreptocinasas). Se emplea en el tratamiento precoz de los
procesos vasculares embolizantes o trombóticos, asociado con la heparina, y para
facilitar la difusión de medicamentos a través de adherencias y barreras de fibrina.

Estreptodornasa. Desdobla el ADN, disminuyendo la viscosidad del pus y exudados.

Es antigénica y se conocen 4 tipos serológicos A, B, C y D. Junto con la
estreptoquinasa se emplea en el desbridamiento enzimático de las colecciones
tabicadas y es responsable del pus más fluido de las supuraciones estreptocócicas,
a diferencia del pus estafilocócico más denso y viscoso.
Otros fermentos. De menor importancia son la hialuronidasa, esterasas, proteinasas
y nicotinarnida-adeninadinucleotidasas (NADasas), que actúan sobre el tejido
conectivo y contribuyen en gran manera a la difusión de los estreptococos y a la
producción de fenómenos inflamatorios y de necrosis.
EPIDEMIOLOGÍA:
Colonización transitoria del tracto respiratorio superior y colonización de la piel
cuando la enfermedad se produce por cepas de reciente adquisición (antes de que
se generen anticuerpos protectores).
Faringitis e infecciones de partes blandas causadas típicamente por cepas por
diferentes proteínas M.
Transmisión de persona a persona mediante las gotitas respiratorias (faringitis) o a
través de heridas de la piel después del contacto directo con un individuo infectado
con un fómite o con un artrópodo vector.
Las personas de más riesgo para padecer la enfermedad son los niños de 5 a 15
años (faringitis): los pacientes con infecciones de los tejidos blandos (síndrome de
shock tóxico estreptocócico) los pacientes con antecedentes de faringitis
estreptocócicas (fiebre reumática, glomerulonefritis) o infecciones de tejidos
blandos (glomerulonefritis).
PATOGENIA:
Los estreptococos (3-hemolíticos del grupo B constituyen una causa importante de
enfermedad en los períodos neonatal y perinatal. Las mujeres son colonizadas por
el microorganismo en la vagina y el recto, y se observa colonización vaginal en el
10-35% de las embarazadas; hasta el 60% de las mujeres colonizadas portan el
microorganismo en forma intermitente en realidad, la colonización de la vagina
puede reflejar la contaminación del recto y el tubo digestivo es el principal reservorio
de los microorganismos. La colonización vaginal suele ser asintomática, aunque
algunos informes documentan vaginitis asociada con una colonización importante y
la resolución de los síntomas vaginales con el tratamiento. Esta colonización genera
una respuesta inmunitaria específica de serotipo, con incrementos acumulativos de
anticuerpos con el aumento de la edad: las concentraciones más bajas de
anticuerpos en niñas adolescentes pueden traducirse en un mayor riesgo de
enfermedad por estreptococos del grupo B en los hijos de estas mujeres más
jóvenes.
La transmisión sexual es controversial. Algunos estudios han documentado tasas
más altas de colonización entre los que asisten a centros de atención de
enfermedades de transmisión sexual y en pacientes con gonorrea. También se han
observado tasas más altas de colonización en mujeres que tienen mayor actividad
sexual y mayor cantidad de parejas sexuales. Sin embargo, otros estudios no han
comprobado ninguna correlación entre la colonización por estreptococos del grupo
B. la experiencia sexual o la presencia de otras enfermedades de transmisión
sexual. También se han aislado estreptococos del grupo B en cultivos de fauces y
en los genitales masculinos. Su presencia en el aparato genital femenino en el
momento del nacimiento puede conducir a la infección del recién nacido. Uno de
cada dos lactantes hijos de mujeres colonizadas es colonizado en la piel o las
superficies mucosas por la transmisión vertical desde la madre, ya sea in útero o
durante el parto. Además, el recién nacido puede ser colonizado por la exposición
hospitalaria al microorganismo después del parto. Entre los lactantes colonizados,
la enfermedad puede ocurrir en 1 a 4 niños por 1 000 nacidos vivos. La enfermedad
neonatal por estreptococos del grupo B sigue dos patrones, denominados
enfermedad de inicio temprano y enfermedad de inicio tardío.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
La puerta de entrada determina el cuadro clínico principal. Sin embargo, en cada
caso hay una infección difusa que se propaga con rapidez y que afecta los tejidos y
se extiende por los conductos linfáticos produciendo sólo una supuración local
mínima. Desde los linfáticos, la infección puede extenderse hacia la circulación
sanguínea.
1. Erisipela. Si la puerta de entrada es la piel, sobreviene erisipela, con edema
engrosado masivo y un margen de infección que avanza rápidamente.
2. Celulitis. La celulitis estreptocócica es una infección aguda de diseminación
rápida de la piel y los tejidos subcutáneos. Se presenta tras la infección relacionada
con traumatismos leves, quemaduras, heridas o incisiones quirúrgicas. Se presenta
dolor, hipersensibilidad, edema y eritema. La celulitis se distingue de la erisipela por
dos manifestaciones clínicas: en la celulitis, la lesión no está elevada y no está bien
definida la línea entre el tejido afectado y el sano.
3. Fascitis necrosante (gangrena estreptocócica). Ésta es una infección de los
tejidos subcutáneos y la fascia. Hay necrosis considerable y de diseminación muy
rápida de la piel y tejidos subcutáneos. Otras bacterias además de S. pyogenes
también causan fascitis necrosante. Los estreptococos del grupo A que producen
fascitis necrosante a veces también se han denominado “bacterias comedoras de
carne”.
4. Fiebre puerperal. Los estreptococos entran en el útero después del parto,
sobreviene fiebre puerperal, que es una septicemia que se origina en la herida
infectada (endometritis).
5. Bacteriemia/septicemia. La infección de las heridas traumáticas o quirúrgicas por
estreptococos produce bacteriemia, la cual rápidamente puede ser mortal. La
bacteriemia por S. pyogenes también puede presentarse tras infecciones cutáneas,
como celulitis y pocas veces faringitis.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
La microscopía resulta útil en las infecciones de tejidos blandos, pero no para la
faringitis o las complicaciones supurativas.
Las pruebas directas para el antígeno del grupo A resultan útiles para el diagnóstico
de faringitis estreptocócica pero los resultados negativos se deben confirmar con un
cultivo una prueba muy sensible.
Los aislamientos identificados por la reacción negativa con la catalasa y positiva con
PYR (L-pirrolidonil arilamidasa) susceptibilidad a la bacitracina y presencia de
antígeno específico del grupo (antígeno del grupo A).
La prueba de antiestreptolisina O (ASO) resulta útil para confirmar la fiebre
reumática o la glomerulonefritis asociada a la faringitis estreptocócica; se deben
realizar las pruebas anti-ADNasa par la glomerulonefritis asociada a faringitis o
infecciones de tejidos blandos.
AISLAMIENTO E IDENTIFICACIÓN:
Microscopía: La tinción de Gram de las muestras de los tejidos afectados se puede
utilizar con el fin de elaborar un diagnóstico rápido y preliminar de las infecciones
de tejidos blandos o del pioderma producidas por S. pyogenes. Dado que los
estreptococos no se observan en las tinciones de Gram de la piel no infectada, el
hallazgo de cocos grampositivos agrupados en parejas o en cadenas asociados a
leucocitos es relevante. Por el contrario, muchas especies de estreptococos forman
parte de la microflora bucofaríngea normal, por lo que la observación de
estreptococos en una muestra respiratoria de un paciente aquejado de faringitis
tiene escaso valor pronóstico.
Detección de antígenos: Se pueden emplear muchas pruebas inmunológicas que
utilizan anticuerpos que reaccionan con los carbohidratos específicos de grupo de
la pared de la célula bacteriana para identificar los estreptococos del grupo A en
frotis de faringe de forma directa. Se trata de pruebas rápidas, económicas y
específicas, pero su sensibilidad es baja (posiblemente no superior al 80% o al
90%). Todos los resultados negativos se deben confirmar con una prueba
alternativa. Las pruebas de antígenos no se emplean en enfermedades cutáneas o
no supurativas.
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos: Se dispone de un ensayo comercial
de sondas de ácidos nucleicos y de análisis de amplificación de ácidos nucleicos
para la detección de S. pyogenes en las muestras de faringe. Los ensayos con
sondas son menos sensibles que el cultivo, pero los ensayos de amplificación son
tan sensibles como el cultivo y no se requieren pruebas de confirmación en el caso
de reacciones negativas. Aunque los elevados costes de los ensayos de
amplificación han limitado su empleo, debe anticiparse que en los próximos años
los ensayos serán económicamente rentables y se convertirán en la prueba
diagnóstica de referencia.
Cultivo: Se deben tomar muestras de la bucofaringe posterior [p. ej., las amígdalas]
a pesar de la dificultad que implica la obtención de exudados faríngeos en la
población pediátrica. La densidad bacteriana es menor en las zonas anteriores de
la boca y dado que la cavidad bucal (particularmente la saliva) se encuentra
colonizada por bacterias que inhiben el crecimiento de S. pyogenes, la
contaminación de una muestra bien recogida puede enmascarar o inhibir el
crecimiento de S. pyogenes. El aislamiento de S. pyogenes en las infecciones
cutáneas no entraña ninguna dificultad. Se levanta la costra y se cultivan el material
purulento y la base de la lesión. Las muestras para cultivo no se deben obtener a
partir de pústulas cutáneas abiertas en fase de drenaje, ya que podrían presentar
una sobreinfección de estafilococos. Estos microorganismos se recuperan con
facilidad a partir de cultivos tisulares y hemocultivos procedentes de pacientes
aquejados de fascitis necrosante; por el contrario, en la piel de los pacientes
aquejados de erisipela o celulitis puede existir un número relativamente bajo de
bacterias. Tal como se ha mencionado previamente, los estreptococos poseen unos
requerimientos nutricionales exigentes y puede demorarse el crecimiento de S.
pyogenes en las placas, por lo que debe utilizarse un período de incubación
prolongado (2 a 3 días] antes de considerar negativo un cultivo.
Identificación: Los estreptococos del grupo A se identifican de forma definitiva
mediante la demostración del carbohidrato específico del grupo, una técnica que no
era práctica hasta que se introdujeron las pruebas de detección de antígeno
directas. La distinción entre S. pyogenes y otras especies de estreptococos
mediante el antígeno A específico de grupo se puede determinar por su
susceptibilidad a la bacitracina o por la presencia de la enzima L-pirrolidonil-
arilamidasa (PYR). La susceptibilidad a la bacitracina se analiza colocando un disco
saturado de bacitracina dentro de una placa inoculada con estreptococos del grupo
A y, después de una noche de incubación, las cepas que se inhiben por la
bacitracina se consideran estreptococos del grupo A. La prueba PYR mide la
hidróhsis de L-pirrohdonil-(3-naftilamida, que libera P-naftilamina, que en presencia
de p-dimetilaminocinnamaldehído da lugar a un compuesto rojo. La ventaja de esta
prueba específica es que se tarda menos de 1 minuto en determinar si la reacción
es positiva (S. pyogenes) o negativa (todos los demás estreptococos).
Detección de anticuerpos: Los pacientes con enfermedad por S. pyogenes tienen
anticuerpos frente a varias enzimas específicas. Aunque los anticuerpos que se
generan frente a la proteína M desempeñan una destacada función para mantener
la inmunidad, estos anticuerpos aparecen tardíamente en la evolución clínica de la
enfermedad y son específicos de tipo. Al contrario, la determinación de los
anticuerpos frente a la estreptolisina O (prueba de ASLO) es útil para confirmar el
diagnóstico de fiebre reumática o glomerulonefritis aguda derivadas de una
infección estreptocócica faríngea reciente. Estos anticuerpos aparecen entre 3 y 4
semanas tras la exposición inicial al microorganismo y luego persisten. Los sujetos
con pioderma estreptocócico no presentan un título elevado de ASLO (como se
comentó antes). En pacientes con pioderma estreptocócico y con faringitis se ha
documentado la aparición de otros anticuerpos frente a las enzimas
estreptocócicas, en especial frente a la ADNasa B. La prueba de la anti-ADNasa B
se debe realizar en caso de sospecha de glomerulonefritis estreptocócica.
MEDIOS DE CULTIVO:
Los estreptococos aislados en muestras clínicas humanas se identifican sobre la
base de sus cualidades hemolíticas, las pruebas serológicas para la detección de
antígenos de la pared celular o capsulares, y pruebas fisiológicas y bioquímicas.
Algunas de las pruebas realizadas en el laboratorio para la identificación de estos
microorganismos proporcionan resultados presuntivos, mientras que otras brindan
resultados definitivos. Sin embargo, antes de proseguir con las pruebas de
identificación, es necesario verificar que los cocos grampositivos en consideración
son catalasa negativos utilizando H202 al 3%, lo que los ubica en Streptococcus y
grupos bacterianos similares a Streptococcus.
Hemólisis en agar sangre: Los estreptococos en agar sangre de carnero pueden
producir cuatro tipos de hemolisis. La observación y la interpretación correcta de las
propiedades hemolíticas de los estreptococos son muy importantes porque la
realización de pruebas ulteriores se basa sobre esta evaluación inicial. Es mejor
observar la hemolisis examinando las colonias que crecer. en condiciones
anaerobias o inspeccionando las sub superficies en cuatro placas o en placas con
siembra en estría y punción porque, para los estreptococos del grupo A, la máxima
actividad de las hemolisinas lábiles al oxígeno (OLS) y estables al oxígeno (SLS) se
observa sólo en condiciones anaerobias. Las hemolisinas lábiles al oxígeno también
son producidas por las cepas del grupo C y algunas cepas del grupo G, de modo
que la detección de hemolisinas por estos microorganismos también aumenta por
incubación anaerobia. Aunque no se recomienda la incubación anaerobia
sistemática de muestras en las que se sospechan estreptococos, se pueden adoptar
pasos para aumentar al máximo la detección de hemolisinas bajo incubación
aerobia o capnofílica
PRUEBAS BIOQUÍMICAS MANUALES: FUNDAMENTO Y MÉTODO
Sensibilidad a la bacitracina: La prueba de sensibilidad a la bacitracina se utiliza
para la identificación presuntiva de los estreptococos (β-hemolíticos del grupo A. La
prueba se realiza en un medio de agar sangre con un disco diferencial de bacitracina
(p. ej., disco de bacitracina TAXO A, 0,04 unidades, BD Microbiology Systems,
Cockeysville, MD; discos Bacitracin Diferenciation, 0,04 unidades, Remel).
Cualquier zona de inhibición alrededor del disco se considera una prueba positiva.
Aunque es una prueba simple, económica y bastante precisa para la identificación
presuntiva de estreptococos del grupo A, no es altamente específica. Más del 10%
de las cepas de estreptococos de los grupos C y G también son sensibles a la
bacitracina, como lo son alrededor del 5% de las cepas del grupo B.
En consecuencia, esta prueba se realiza a menudo junto con la prueba de
sensibilidad a trimetoprim-sulfametoxazol porque los estreptococos de los grupos C
y G suelen ser sensibles a este antibiótico, mientras que los estreptococos de los
grupos A y B son resistentes. Algunos investigadores han recomendado el uso de
discos de bacitracina directamente sobre el agar sangre primario no selectivo para
la rápida detección e identificación de estreptococos del grupo A en cultivos
faríngeos. Sin embargo, este método sólo identifica el 50-60% de las cepas. La
colocación de discos de bacitracina en placas primarias que contienen medios
selectivos es mucho más sensible. El informe de laboratorio debe reflejar el uso de
un método presuntivo: “estreptococos (3-hemolíticos, presuntivamente no grupo A
por bacitracina”.
Sensibilidad a trimetoprim-sulfaivietoxazol: La prueba de sensibilidad a
trimetoprim-sulfametoxazol presuntivamente distingue los estreptococos de los
grupos A y B de otros estreptococos [β-hemolíticos. Cuando se la utiliza junto con
la prueba de la bacitracina, ayuda a separar los estreptococos no A, no B que
pueden ser sensibles a la bacitracina, porque tanto las cepas A como B son
resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol, mientras que los grupos C, F y G son
sensibles. La prueba se efectúa de la misma forma que la de la bacitracina, salvo
en que se utiliza un disco comercial que contiene 1,25 µg de trimetoprim y 23,75 µg
de sulfametoxazol. Cualquier zona de inhibición indica sensibilidad a trimetoprim-
sulfametoxazol.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN:
Para los estreptococos del grupo A, la penicilina es el antibiótico de elección, cura
las infecciones agudas y reduce o evita la aparición de la fiebre reumática y las
recurrencias. En los casos de angina o faringitis estreptocócica se recomienda una
inyección de penicilina benzatina de 600.000-1.200.000 D, que produce niveles
apreciables durante 1 mes, o la administraci6n oral de 125 mg de penicilina, 4 veces
al día, durante 10 días. En casos de alergia a la penicilina se sustituye esta por
eritromicina (10 días). No deben administrarse tetraciclinas, pues se encuentran con
frecuencia cepas resistentes (20-40 %).
En general no es necesario practicar el antibiograma, a no ser que se trate de casos
de endocarditis. Los demás estreptococos hemolíticos (grupos B, C, F y G),
incluidos los del grupo D (no enterococos), por lo general son también sensibles.
Los estreptococos viridans son sensibles a la penicilina, con un 5-20 % de cepas
menos sensibles según las especies, y los enterococos son más resistentes, pero
sensibles en general a la ampicilina, vancomicina y cotrimoxazol. Como su
sensibilidad a los demás antibióticos varia ampliamente, se aconseja un
antibiograma.
Vacunas: EI conocimiento de los antígenos responsables de la virulencia y los
avances efectuados en la obtención de antígenos purificados han permitido
preparar vacunas y realizar ensayos para la profilaxis de las enfermedades
producidas por los grupos más importantes. En el grupo A se conoce que los
anticuerpos frente a la proteína M son los responsables de la inmunidad, que es
tipoespecífica. Se estudia la preparación de vacunas polivalentes incorporando la
proteína M de los tipos más frecuentes e intentando evitar los problemas de
toxicidad y reactividad cruzada con el tejido cardiaco. En los ensayos efectuados se
han detectado con cierta frecuencia casos de fiebre reumática en el grupo
vacunado. En el grupo B se ha demostrado que los anticuerpos frente al polisacárido
tipoespecífico presentan una acción protectora en los animales de experimentación,
y se está intentando purificar y concentrar estos antígenos para preparar una
vacuna que sea eficaz en la prevención de las infecciones neonatales (meningitis y
sepsis) mediante la vacunación de las gestantes durante el tercer trimestre del
embarazo, para así obtener títulos elevados en el momento del parto.
REFERENCIAS:
 Pumarola. A., et al. (2ª Edición) Microbiología y Parasitología Médica. Salvat
Editores.
 Murray, P. R., et al. (2009) (6ª Edición). Microbiología Médica. ELSEVIER.
Barcelona, España.
 Brooks, G. F., et al. (2011) (25a Edición) Microbiología Medica. Mc Graw Hill.
México, D.F.
 Kenneth, J. R. et al. (2011) (5a Edición) Sherris Microbiología Médica. Mc
Graw Hill. México, D.F.
 Konema, E. W., et al. (2006) (6ª Edición) Diagnóstico Microbiológico Texto y
Atlas en Color. Editorial Médica Panamericana. Madrid, España.