Financiación del SGSSS

Realizado por : Ayssa Fernanda Reyes Baquero

Programa de formación: Tecnólogo en Gestión de Procesos Administrativos en Salud
Ficha de caracterización: 662056 Convenio SENA-CTB
 Vocabulario

 Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA): Cuenta adscrita al Ministerio

de Salud manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta
de personal propia.
 Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB): Son las
Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado,
Empresas Solidarias de Salud, las Cajas de Compensación Familiar en sus
actividades de salud, las Entidades que administren planes adicionales de
salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de
Salud.
 Vocabulario

 Régimen Contributivo: Opera a través del aseguramiento que en forma

individual ofrecen las EPS a los afiliados que libremente las eligen.
 Régimen Subsidiado: La Ley 100 de 1993 definió al régimen subsidiado
como un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al
SGSSS, la vinculación se hace a través del pago de una cotización
subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad.
 Unidad de Pago por Capitación (UPC): Es el valor que reconoce el sistema
a cada EPS para garantizar de la prestación de los servicios de salud.
 Sistema General de Participaciones (SPG): Recursos que la nación trasfiere
a las entidades territoriales, para la financiación de los servicios de salud,
educación, entre otros.
 Vocabulario

 La cuota moderadora: Aporte en dinero que efectúa el afiliado, al utilizar

los servicios ofrecidos por el Plan Obligatorio de Salud, a fin de moderar el
uso de los mismos.
 El Copago: Aportes en dinero que realizan los usuarios de los servicios de
salud y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Pago
porcentual, que deben realizar los Beneficiarios del Cotizante, al recibir
cualquiera de los siguientes servicios: cirugía, hospitalización, apoyos
terapéuticos y diagnósticos de nivel 2 y 3.
Regímenes del Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
Régimen Subsidiado

 Los contratos de aseguramiento eran financiados con

recursos fiscales de la entidad territorial y con
transferencias del nivel central denominadas Sistema
General de Participaciones (SGP).
 Los giros de los recursos se realizan mensualmente durante
los diez días primeros del mes siguiente al que
corresponde la transferencia.
 Una baja rotación de su cartera, originada en las demoras
que presentan acreedores, especialmente del régimen
subsidiado.
 Los recursos de juegos de suerte y azar, y regalías ETESA lo
girara directamente al régimen subsidiado.
 Las rentas cedidas destinadas a salud de los
departamentos y al Distrito capital, se destinará al menos
50% a esté régimen.
 Régimen Contributivo

 Las aseguradoras obtienen sus ingresos mediante el

reconocimiento que el sistema realiza, Unidad de Pago por
Capitación (UPC) o prima, reconocida por cada uno de sus
afiliados.
 Las EPS obtienen otros ingresos como lo son los pagos
denominados copagos y cuotas moderadoras.

La cartera de las empresas promotoras de salud que administran el

régimen contributivo ascendió a $1,2 billones; su concentración en
cartera de 90 días y más es de 45,9%, superior en 14,4 puntos
respecto de diciembre de 2008.
 Régimen contributivo

 Se obtienen ingresos por recobros que realizan frente

al FOSYGA por concepto de servicios, dispositivos,
medicamentos e insumos que, sin estar en el plan de
beneficios, son obligados a prestar o suministrar
mediante órdenes de tutela 14 o mediante la
emisión de conceptos de comités técnico-
científicos.

2 veces al mes.

El que no exista un flujo de recursos adecuado para garantizar el

acceso a los servicios de salud que se requieran con necesidad, no
incluidos dentro de los planes de servicio, obstaculiza el acceso a
dichos servicios.
 Régimen Exceptuado

 Los regímenes exceptuados del Sistema

General son los de las Fuerzas Armadas, Fondo
Nacional del Magisterio, Ecopetrol y
universidades.
 La financiación son por fondos específicos de
cada régimen exceptuado.
Cuota Moderadora –
Copago y Cuotas de
Recuperación
 Cuota Moderadora

Las cuotas moderadoras regulan la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso.
Aplican solo para el régimen contributivo para los afiliados Cotizantes y sus grupo de
beneficiarios. Se utilizan en los servicios ambulatorios como:
 Consulta externa médica y odontológica.
 Consulta externa por médico especialista.
 Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.
 Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria.
 Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria
El monto se determina según en nivel salarial de afiliado cotizante, así:
1. Para afiliados cuyo IBC sea menor a 2 SMMLV, el 11.7% de 1 SMMLV.
2. Para afiliados cuyo IBC esté entre 2 y 5 SMMLV, el 46.1% de 1 SMMLV.
3. Para afiliados cuyo IBC sea mayor de 5 SMMLV, el 121.5% de 1 SMMLV.

Ingreso Base de Cotización – IBC: monto del salario sobre el cual se

aplica el porcentaje de cotización a Salud.
 Copago

En el régimen contributivo el monto del copago se establece

en nivel salarial de afiliado cotizante en régimen contributivo,
así:
1. Para afiliados cuyo IBC sea menor a 2 SMMLV el 11.5% de
las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por
un mismo evento exceda del 28.7% del SMMLV.
2. Para afiliados cuyo IBC esté entre 2 y 5 SMMLV, el 17.3% de
las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del
115% de un 1 SMMLV, por un mismo evento.
3. Para afiliados cuyo IBC sea mayor a cinco 5 SMMLV, el 23%
de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un
mismo evento exceda del 230% de un 1 SMMLV.
 Copago

Según el nivel del Sisben en el régimen subsidiado el monto de

los copagos es:
 Para los casos de indigencia debidamente verificada y las
comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá
lugar al cobro de copagos.
 Para el nivel 1 del Sisbén y la población incluida en listado
censal, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta,
sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta
parte del SMMLV. El valor máximo por año calendario será
de medio SMMLV.
 Para el nivel 2 del Sisbén el copago máximo es del 10% del
valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento
exceda de la mitad de un SMMLV. El valor máximo por año
calendario será de 1 SMMLV.
 Cuotas de Recuperación

Dineros que debe pagar el usuario directamente a las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud cuando se trata de población no
asegurada:
 Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de
recuperación.
 La población no afiliada al R.S identificada en el niveles 1 del
SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5 % del
valor de los servicios sin exceder el equivalente a un SMMLV por
la atención de un mismo evento y en el nivel 2 del SISBEN
pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el
equivalente a 2 SMMLV.
 Para la población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará
hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el
equivalente a 3 SMMLV por la atención de un mismo evento.
 La población con capacidad de pago pagará tarifa plena.
 FOSYGA – Fondo de
Solidaridad y Garantía
 Fondo de Solidaridad y Garantía

Destinataria de los recursos de salud por parte del

gobierno, quien realiza una distribución a cada una de sus
subcuentas para cubrir todos los frentes del sistema de
seguridad social.
Existen 4 Subcuentas:
 De compensación.
 De solidaridad.
 De promoción de la salud.
 De seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito.
 Subcuenta Compensación

 Se encarga de recaudar el valor de la compensación en el régimen

contributivo descontando de las cotizaciones recaudadas por las EPS y
demás entidades obligadas a compensar, en los porcentajes de aportes
de los empleados.
 El Régimen contributivo se financia mediante el pago de UPC, es decir
la CRES fija una tarifa fija para la UPC la cual se reconoce por un usuario
afiliado, de ésta forma el FOSYGA con recursos de ésta cuenta gira a
cada una de las EPS el valor de UPC proporcional a la cantidad de
afiliados independientemente si éstos utilizan los servicios o no.

CRES - Comisión de Regulación en Salud: organismos gubernamentales del sector de la salud

en Colombia, como unidad administrativa especial encargada de dirigir el sistema de salud en
el país.
Fue liquidada por el gobierno colombiano en el 2012, mediante el Decreto 2560, y todas sus
funciones y competencias fueron trasladadas al Ministerio de Salud y Protección Social.
 Subcuenta Solidaridad
Recauda los recursos aportados por todos los actores del sistema
con destino al régimen subsidiado. Son los siguientes:
 Una parte <1,5 de la cotización a EPS> es aportada por todas las
personas afiliadas al régimen contributivo.
 Un aporte del presupuesto nacional.
 Los rendimientos financieros generados por la inversión de los
recursos anteriores.
 Los recursos provenientes del impuesto de remesas de utilidades
de empresas petroleras correspondientes a la producción de
yacimientos.
 Las multas para el empleador que impida o atente en cualquier
forma contra el derecho del trabajador a su afiliación y selección
de organismos e instituciones del Sistema de Seguridad Social
Integral.
 Subcuenta ECAT

Subsana el costo de las atenciones de las víctimas de accidentes

de tránsito a través del SOAT y las víctimas de eventos
catastróficos y terroristas
El SOAT cubre, la atención integral de hospitalización, suministro de
medicamentos, pago de procedimientos, servicios diagnósticos y
rehabilitación que requiere el paciente hasta completar un monto
de 800 salarios mínimos legales vigentes, si la atención del
paciente sobrepasa éste monto el sobrecosto estará a cargo de
la EPS a la cual se encuentre afiliado el usuario.

SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito

 Subcuenta Promoción

 Financia las actividades de

educación, información y fomento
de la salud y de prevención de la
enfermedad.
SISTEMA GENERAL DE
PARTICIPACIONES
Sistema General de Participaciones

Los recursos del SGP para salud se distribuyen en tres componentes:

 Aportes para la financiación del Régimen Subsidiado en Salud. Los
recursos son girados por el Ministerio de Hacienda a los entes
municipales que son los encargados de suscribir los contratos con las
Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS)
 Aportes para la financiación de la atención de la población
considerada como “vinculada” al Sistema de Salud. Los recursos son
transferidos a los departamentos para financiar los servicios
especializados de los niveles II, II y IV, y a los municipios para financiar los
servicios del nivel I de atención.
 Aportes para las acciones de salud pública, es decir, la financiación del
Plan de Atención Básica – PAB. Los recursos son transferidos a los
departamentos y municipios de cada ente territorial.
 Sistema General de Participaciones

El porcentaje de recursos para financiar las acciones de Salud

Publica son:
 Población por atender: Es la población total de cada
entidad territorial certificada por el DANE para el respectivo
año y se distribuirá entre los distritos, municipios y
corregimientos de acuerdo con su población - 40 % de los
recursos.
 Equidad: Es el peso relativo que se asigna a cada entidad
territorial, de acuerdo con su nivel de pobreza y los riesgos
en salud pública – 50 % de los recursos.
 Eficiencia administrativa: Es el mayor o menor cumplimiento
en metas prioritarias de salud pública, medidas por
indicadores trazadores – 10 % de los recursos.
Sistema General de Participaciones:
Competencias
 Financiamiento de la Salud Pública

Las acciones de salud pública, APS, y PyP, se financiarán con:

 Recursos del Sistema General de Participaciones
 Unidad de Pago por Capitación
 Subcuenta de Promoción y Prevención del FOSYGA
 Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito
 Aseguradoras de riesgos profesionales
 Presupuesto General de la Nación
 Incremento de la UPC

Desde los finales del año 2014 se informo que será reajustada la
Unidad de Pago por Capitación en 6,06 % en el año 2015 con
respecto al 2014; en promedio quedo de la siguiente manera:
 Régimen contributivo: 593.978,40 pesos en 2014 a 629.974,80
en el 2015.
 Régimen subsidiado: 531.388,80 pesos en 2014 a 563.590,80 en
2015.
Este incremento obedece principalmente al estudio de la
inflación, el crecimiento de las frecuencias de uso de
procedimientos de apoyo diagnóstico y terapéutico, y a los
costos de la prestación de los servicios de salud.
 Justificación

 La ley 715 de 2001 en los artículos 52 y 53 expresa la distribución de los

recursos para financiar las acciones de salud publica de forma prioritaria;
los recursos para financiar los eventos de salud pública, se distribuirán de
acuerdo con los criterios señalados así: 40% por población por atender,
50% por equidad y 10% por eficiencia administrativa, entendiéndose que
ésta existe, cuando se hayan logrado coberturas útiles de vacunación.
 Además ahora el aumento de la UPC en el 2015 con el fin de garantizar un
mejor servicio de salud se espera que no se vuelvan a ver casos como en
Antioquia la cual señalaron que las EPS le deben a la IPS cerca de 1.400
millones de pesos.
 Justificación

 El principal problema aparece porque las instituciones prestadoras de

servicios de salud quedan supeditadas a la acción de varios
intermediarios, que les giran los recursos en lugar de recibirlos
directamente. Mientras tanto, las EPS (Entidades Promotoras de Salud),
reciben mensualmente los recursos por cada una de las personas afiliadas,
independientemente de que éstas utilicen o no los servicios.
Bibliografía

 Ley 100 de 1993 – Sistema de seguridad social integral.

 Ley 715 de 2001 – Sistema General de Participaciones.
 Decreto 1018 de 2007 - parágrafo del Artículo 4o.
 Ley 1176 de 2007 – Se modifica la estructura de la Superintendencia
Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones.
 Decreto 1464 de 2012 - se definen criterios para que el incremento de la
UPC.
 Resolución 5925 de 2014 – Se fija el valor de la Unidad de Pago por
Capitación del POS en el R.C y el R.S
Bibliografía

 http://www.emisoraatlantico.com.co/local/17468-gobierno-estudia-salida-
a-problem%C3%A1tica-de-ips-por-no-pago-por-parte-de-las-eps.html –
Caso de no pago de las ESP a las IPS.
 Resolución 5395 de 2013 – Recobros.
 Acuerdo 260 de 2004 - Régimen de pagos compartidos y cuotas
moderadoras dentro del SGSSS.
 Decreto 1283 de 1996 - Funcionamiento del Fondo de Solidaridad y
Garantía del SGSSS.