Vous êtes sur la page 1sur 26

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

M
GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN DENGAN RESPIRATORY DISTRESS
NEWBORN ( RDN )DI RUANG PERAWATAN ANAK DI RUANGAN NICU
RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Disusun Oleh:
SRI WAHYUNI RAHIM
18.04.022

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2019
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI

NamaBayi : By. Ny. M

JenisKelamin : Perempuan

TanggalLahir/Usia : 18 Januari 2019/

BB/PB : 3240g/ 44 cm

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beritandacek (√) Padaistilah yang tepat /sesuaidengan data-data di


bawahini. Gambarkansemuatemuan yang abnormal secaraobjektif,
gunakankolomtambahanbilaperlu

1. REFLEKS
 Moro ( Tidak ada )
 Menggenggam ( √ )
 Mengisap ( √ )
2. TONUS/AKTIFITAS
a. Aktif ( √ )
Letargi ( Tidak )
Kejang ( Tidak )
b. MenangisKeras ( √ )
Lemah ( √ )
Melengking ( Tidak )
SulitMenangis ( Tidak )
3. KEPALA/LEHER
a. Frontanel Anterior :
Lunak ( √ )
Datar ( Tidak )
Tegas ( Tidak )
Menonjol ( √ )
Cekung ( Tidak )
b. Sutura Sagitalis :
Tepat ( √ )
Terpisah ( √ )
Menjauh ( Tidak )
c. Gambaran Wajah :
Simetris ( √ )
Asimetris ( Tidak )
d. Molding :
Caput Succedenum ( Tidak ada )
Cephalohematoma ( Tidak ada )
4. MATA
Bersih ( √ )
Sekret ( Tidak ada )
5. THT
a. Telingan Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak )
b. Hidung Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak )
6. ABDOMEN
a. Lunak ( √ )
Tegas ( Tidak )
Datar ( Tidak )
Kembung ( Tidak )
b. Lingkar perut : 24 cm
c. Liver
Kurang dari 2 cm ( √ )
Lebih dari 2 cm ( Tidak )
7. TORAKS
a. Simetris ( √ )
Asimetris ( Tidak )
b. Retraksi Derajat 1 ( √ )
Retraksi Derajat 2 ( Tidak )
Retraksi Derajat 3 ( Tidak )
Retraksi Derajat 4 ( Tidak )
c. Klavikula :
Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak )
8. PARU-PARU
a. Suara Nafas Kanan Kiri Sama ( √ )
Suara Nafas Kanan Kiri Tidak Sama ( √ )
b. Bunyi Nafas Semua di lapang paru
Terdengar ( √ )
Tidak Terdengar ( Terdengar )
Menurun ( √ )
c. SuaraNafas :
Bersih ( Tidak )
Ronchi ( √ )
Rales ( Tidak )
Sekresi ( √ )
d. RespirasiSpontan ( )
Alat Bantu ( Tidak )
Alat bantu yang digunakan : HFN
1) FIO2 : 21
2) PIP : 4,5
Mode pemasangan :spontan ventiator
9. JANTUNG
Waktu pengisian kapiler
Kurang dari 2 detik ( √ )
10. EKSTREMITAS
a. Gerakan Bebas ( √ )
Rom Terbatas ( Tidak )
b.
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakhial Kanan √
Brakhial Kiri √
Femoral Kanan √
Femoral Kiri √
c. Umbilikal
a) Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak )
b) Inflamasi ( Tidak )
Drainage ( Tidak ada )
c) Ekstremitasatas
Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak ada )
d) EkstremitasBawah
Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak ada )
e) Panggul Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak ada )
11. GENITAL
Perempuan
Normal ( √ )
12. ANUS
Paten ( √ )
13. SPINA
Normal ( √ )
14. KULIT
a. Warna
Pink ( √ )
Pucat ( Tidak )
Jaundice ( Tidak )
b. Sianosis pada Kuku ( Tidak )
Sirkumoral ( √ )
Periorbital ( Tidak )
c. Kemerahan/Ras ( Tidak )
d. Tanda lahir : Tidak ada
15. SUHU
a. Suhu Lingkungan
Penghangat radian ( 320C )
Pengatur Suhu ( 320C )
INF ( √ )
Humadity ( 50% )
b. Suhu kulit : 36,60C
DATA ORANG TUA
NamaIbu : Ny. M
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat :Polewali
RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah Kunjungan : 7 kali


2. Bidan/Dokter : dr. A
3. Pendkes yang di dapat : Mengenai pola nutris, pola aktivitas
pada ibu hamil
4. HPHT : Ibu lupa
5. Kenaikan BB Selama Kehamilan : 67 Kg
6. Komplikasi Kehamilan : Mual, muntah dan sakit kepala
7. Komplikasi Obat : Tidak ada
8. Obat-obatan yang di dapat : Ibu lupa
9. Riwayat hospitalisasi : Klien di rujuk ke RSWS Wahidin karena
ada kelainan pada plasenta
10. Golongan darah ibu :A
11. Kehamilan di rencanakan/tidak : Tidak direncanakan

PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

1. Rubella : Sudah
2. Hepatitis : Sudah
3. Chlamidia : Sudah
4. VDRL : Sudah
5. GO : Sudah
6. Herpes : Sudah
7. HIV : Sudah
RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal Persalinan : Awal persalinan pada anak


pertama
2. Terapi yang di berikan : Ibu tidak tahu
Jenis dan jumlahnya ( )
Lama Pemberian ( )
3. Lama antara rupture vagina dan saat partus : Persalina melalui operasi
caesar
4. Jumlah Cairan yang diberikan : Ibu lupa
5. Ada/tidak meconium : ada

CATATAN KELAHIRAN

1. Lama kala II : Operasi caesar


2. Cara Melahirkan : Operasi caesar
Pervaginam ( )
Bantuan forceps/vacuum ekstraksi ( )
3. Tempatmelahirkan :
Rumah sakit/Rumah bersalin ( √ )
4. Anastesi yang diberikan :
5. Obat-obatan :
6. Pola FHR :
7. Presentasi :
Distosia Bahu ( Tidak ada )
RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha bernafas dengan bantuan ( √ )


Tanpa Bantuan ( Tidak )
2. Apgar score menit pertama ( Tidak tahu )
Menit Kelima ( Tidak tahu )
3. Kebutuhan Resusitasi : Tidak
4. Adanya Trauma Lahir : Tidak ada
5. Adanya Narcosis : Tidak ada

RIWAYAT POST NATAL

1. StrukturKeluarga (Genogram ) :

Genogram

? ? ? ?
GI

GI
? ? ?
3 23 1
5
6
28 28

G III
10 Thn 24 Hari

Keterangan :
x
 Laki-laki :  Laki-laki meninggal :
 Perempuan :  Perempuan meninggal : x
 Garis pernikahan :  Umur tidak diketahui : ?
 Garis keturunan:  Pasien :

Identifikasi :

Penyakit anggota keluarga :

G1: Nenek dan kakek dari ayah pasien masih hidup dan dalam keadaan sehat

G II : orangtua pasien dalan keadaan sehat

G II: pasien sekarang mengalami RDN


2. Budaya : Bugis
3. Suku : Bugis
4. Agama : Islam
5. BahasaUtama : Indonesia/Bugis
6. Perencanaan Makanan Bayi : ASI
7. Problem social yang penting : Tidak ada
8. Hubungan orang tua dan bayi : Baik
9. Orang terdekat yang bisa di hubungi : Ibu
10. Anak Lain :
Jenis Kelamin Anak RiwayatPersalinan RiwayatImunisasi
Perempuan Operasi Caesar Lengkap :BCG
DPT (I,II,III)
Polio
(I,II,III,IV)
Campak
Hepatitis
TERAPI SAAT INI

NO NAMA DOSIS INDIKASI


1. Meropenem 10 mg/ 8 jam/ IV Meropenem adalah antibiotic yang
digunakan untuk megobati berbagai
jenis infeksi yang khusus
disebabkan oleh bakteri, disertai
dengan kondisi dema dan
penurunan jumlah sel darah putih
jenis netrofil.
2. Fluconazole 2omg/24 jam/IV Fluconnazole adalh obat dengan
fungsi untuk mencegah dan
mengobati berbagai infeksi jamur
dan ragi. Obat ini termasuk
golongan antijamur azole. Obat ini
bekerja dengan menghentikan
pertumbuhan dari jenis jamur
tertentu.
3. Nebulize NaCl + Selang seling Nebulizer adalah mesin uap untuk
Combivent NaCl 3 cc/ 12 jam/ mengencerkan dahak atau sekret.
inhalasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil Foto Thorax AP :
- Posisi asimetris, kondisi film baik, inspirasi cukup
- Tampak bercak retikulogranuler yang terbesar pada kedua paru
- Cor : bentuk dan ukuran normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar kesan baik
- Terpasang gastrik tube dengan tip kesan pada gaster
Kesan : Transien Tachypneu of Neuborn (TTN)
Terpasang gastric tube
ANALISA DATA

KEMUNGKINAN MASALAH
DATA
PENYEBAB KEPERAWATAN
DS : - imaturitas neurologi Ketidak efektifan pola
DO :fase ekspirasi tampak memanjang napas

- Penggunaan otot bantu napas Domain 4 : istirahat


- Pola napas abnormal dan aktivitas
Kelas 4 respons
kardiovaskuler/pulm
onal
Kode : 00032
DS : mucus berlebihan Ketidak efektifan
DO :Terdapat retraksi derajat 1 bersihan jalan napas

 Terdapat suara napas Domain 11

tambahan keamanan/

 Terjadi perubahan frekuensi pperlindungan

napas Kelas 2 cedera fisik

 TTV: Kode 00031

 HR : 164
o RESP : 78 x/m
 Pasien tampak menggunakan
alat bantu HFN
1) FIO2 : 21
2) PIP : 4,5

Mode pemasangan :spontan


ventiator
 Terdapat sekret
 Terdengar bunyi ronchikering
dibagian apeks
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN

1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas 11 Februari 2019


Domain 11keamanan/ pperlindungan
Kelas 2 cedera fisik
Kode 00031
Factor yang berhubungan mucus
berlebihan
2 Ketidakefektifan pola napas 11 Februari 2019
Domain 4 : istirahat dan aktivitas
Kelas 4 respons kardiovaskuler/pulmonal
Kode :00032
Factor yang berhubungan imaturitas
neurologi
RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan


No
Batasan Karakteristik Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1 Ketidakefektifan pola napas Domain II : Kesehatan fisiologis Bantuan ventilasi 3390
Domain 4 : istirahat dan aktivitas kelas E Jantung paru 1. Pertahankan kepatenanjalan napas
Kelas 4 respons Tujuan : status pernapasan 0415 2. Posisikan pasien untuk
kardiovaskuler/pulmonal Setelah dilakukan tindakan mengurangi dipsnea
Kode : 00032 keperawatan selama 3x24 jam 3. Bantu dalam hal perubahan posisi
Factor yang berhubungan imaturitas diharapkan status pernapasan normal dengan sering dan tepat
neurologi dengan indicator : 4. Kelola dalam pemberian obat
DS :- 041504 suara auskultasi napas dalam combivent dan NaCl melalui
DO :fase ekspirasi tampak memanjang kisaran normal : vesikuler, Nebulize untuk mengencerkan
 Penggunaan otot bantu napas bronchovesikuler, tracheal dan sekret.
 Pola napas abnormal
bronchial 5. Monitor pernapasan dan status
041508 saturasi oksigen dalam kisaran oksigen
normal: 88-92 %
Kriteria hasil :
Tidak ada hambatan saat proses
keluarmasuknya udara ke paru-paru
serta pertukaran karbondioksida dan
oksigen di alveoli
2 Ketidakefektifan bersihan jalan napas Domain II : Kesehatan fisiologis Penghisaan lender pada jalan naps
Domain 11 keamanan/ pperlindungan Kelas E : jantung paru 3160
Kelas 2 cedera fisik Tujuan : status pernapsan: 1. Tentukan perlunya suction
Kode 00031 kepatenan jalan napas 0410 2. Biarkan pasien terhubung dengan
Factor yang berhubungan mucus Setelah dilakukan tindakan ventilator / HFN saat dilakukan

berlebihan suction
keperawatan selama 3x24 jam
3. Informasikan pada keluarga
DS :- diharapkan status pernapsan:
perlunya tindakan suction
DO :Terdapat retraksi derajat 1 kepatenan jalan napasdengan
4. Monitor dan catat warna , jumlah
 Terdapat suara napas tambahan indicator:
dan konsistensi sekret
 Terjadi perubahan frekuensi 041007 tidak ada suara napas
napas tambahan
 TTV: 041020 tidak ada akumulasi sputum
a. HR : 164 041015 tidak ada dipsnea
a. RESP : 78 x/m Kriteria hasil :
 Pasien tampak menggunakan alat Pertukaran udara pada pasien bias

bantu CVAP lancer

a. FIO2 : 21
b. PIP : 4,5
Mode pemasangan :spontan
ventiator
 Terdapat sekret
 Terdengar bunyi ronchi
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 11 Februari 2019

Nama mahasiswa : Sri Wahyuni Rahim

Ruangan praktik : NICU

No. Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan DS &DO Implementasi & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
1 12 Februari Ketidakefektifan pola napas Bantuan ventilasi 3390 S :-
2019 Domain 4 : istirahat 1. Mempertahankan kepatenan O :Jalan napas bersih
danaktivitas jalan napas  Penggunaan otot bantu
Kelas 4 respons Hasi :Jalan napas bersih napas
kardiovaskuler/pulmonal 2. Memposisikan pasien untuk  Pernapasan 47 x/m
Kode : 00032 mengurangi dipsnea A :masalah ketidakefektifan
Factor yang berhubungan Hasil :Pasien miring ke kiri jalan napas belum teratasi
imaturitas neurologi 3. Membantu dalam perubahan P :Lanjutkan intervensi
DS :- posisi dengan sering dan 1) Pertahankan
DO :fase ekspirasi tampak tepat kepatenanjalan napas
memanjang 2) Posisikan pasien untuk
Hasil :Pasien di posisikan
 Penggunaan otot mengurangi dipsnea
miring kiri, dan di rubah 4-5
bantu napas
 Pola napas abnormal kali/ hari 3) Bantu dalam ha
4. Pemberian terapi Nebulizer perubahan posisi
dengan NaCl 3 cc dan dengan sering dan tepat
Combivent pada jam 12.00 4) Kelola dalam
5. Memonitor pernapasan dan pemberian obat nyeri
status oksigen yang tepat untuk
Hasil :Pernapasan 47 x/m mencegah terjadinya
hipoventilasi
5) Pemberian terapi
Nebulizer dengan NaCl
3 cc dan Combivent
6) Monitor pernapasan
dan status oksigen
2 12 Februari Ketidakefektifan bersihan jalan Penghisaan lender pada jalan S :-
2019 napas naps 3160 O :Terdapat retraksi derajat 1
Domain 11 keamanan/ 1. Melakukan suction  Terdapat suara napas
pperlindungan Hasil :Jalan napas bersih, tambahan
Kelas 2 cedera fisik tidak ada sekret
 Terjadi perubahan
Kode 00031 2. Membiarkan pasien terhubung
frekuensi napas
Factor yang berhubungan dengan CVAP saat dilakukan  TTV:
mucus berlebihan suction c. HR : 146
DS :- Hasil : pasien terpsang HFN a. RESP : 47 x/m
3. Menginformasikan pada
DO :Terdapat retraksi derajat 1 A :masalah keidakefektifan
keluarga perlunya tindakan
 Terdapat suara napas jalan napas belum teratasi
suction
tambahan P :Lanjutkan intervensi
Hasil :Orangtua pasien
 Terjadi perubahan 1. Tentukan perlunya suction
mengerti bahwa pemberian
frekuensi napas 2. Biarkan pasien terhubung
suction untuk membersihkan
dengan ventilator / HFN
 TTV: jalan napas
saat dilakukan suction
b. HR : 146 4. Mencatat warna , jumlah dan
3. Monitor dan catat warna ,
a. RESP : 47 x/m konsistensi secret
jumlah dan konsistensi
Hasil : warna secret putih
secret
keruh, konsistensi cair
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 11 Februari 2019 Nama pasien : By. Ny. M

Nama mahasiswa : Sri Wahyuni RAhim Umur : 24 Hari

Ruangan praktik : Nicu / 11-16 Februari 2019 Jenis kelamin : perempuan

No.Rekam medik : 268246


No. Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan DS &DO Implementasi & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
1 12 Februari Ketidakefektifan pola napas Bantuan ventilasi 3390 S :-
2019 Domain 4 : istirahat 6. Mempertahankan kepatenan O :Jalan napas bersih
danaktivitas jalan napas  Penggunaan otot bantu
Kelas 4 respons Hasi :Jalan napas bersih napas
kardiovaskuler/pulmonal 7. Memposisikan pasien untuk  Pernapasan 64 x/m
Kode : 00032 mengurangi dipsnea A :masalah ketidakefektifan
Factor yang berhubungan Hasil :Pasien miring ke kiri jalan napas belum teratasi
imaturitas neurologi 8. Membantu dalam perubahan P :Lanjutkan intervensi
DS :- posisi dengan sering dan 7) Pertahankan
DO :fase ekspirasi tampak tepat kepatenanjalan napas
memanjang 8) Posisikan pasien untuk
Hasil :Pasien di posisikan
 Penggunaan otot mengurangi dipsnea
miring kiri, dan di rubah 4-5
bantu napas
 Pola napas abnormal kali/ hari 9) Bantu dalam ha
9. Pemberian terapi Nebulizer perubahan posisi
dengan NaCl 3 cc dan dengan sering dan tepat
Combivent pada jam 12.00 10) Kelola dalam
10. Memonitor pernapasan dan pemberian obat nyeri
status oksigen yang tepat untuk
Hasil :Pernapasan 64 x/m mencegah terjadinya
hipoventilasi
11) Pemberian terapi
Nebulizer dengan NaCl
3 cc dan Combivent
12) Monitor pernapasan
dan status oksigen
2 12 Februari Ketidakefektifan bersihan jalan Penghisaan lender pada jalan S :-
2019 napas naps 3160 O :Terdapat retraksi derajat 1
Domain 11 keamanan/ 5. Melakukan suction  Terdapat suara napas
pperlindungan Hasil :Jalan napas bersih, tambahan
Kelas 2 cedera fisik tidak ada sekret
 Terjadi perubahan
Kode 00031 6. Membiarkan pasien terhubung
frekuensi napas
Factor yang berhubungan dengan CVAP saat dilakukan  TTV:
mucus berlebihan suction e. HR : 160
DS :- Hasil : pasien terpsang HFN a. RESP : 64 x/m
7. Menginformasikan pada
DO :Terdapat retraksi derajat 1 A :masalah keidakefektifan
keluarga perlunya tindakan
 Terdapat suara napas jalan napas belum teratasi
suction
tambahan P :Lanjutkan intervensi
Hasil :Orangtua pasien
 Terjadi perubahan 4. Tentukan perlunya suction
mengerti bahwa pemberian
frekuensi napas 5. Biarkan pasien terhubung
suction untuk membersihkan
dengan ventilator / HFN
 TTV: jalan napas
saat dilakukan suction
d. HR : 160 8. Mencatat warna , jumlah dan
6. Monitor dan catat warna ,
a. RESP : 64 x/m konsistensi secret
jumlah dan konsistensi
Hasil : warna secret putih
secret
keruh, konsistensi cair
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 11 Februari 2019 Nama pasien : By. Ny. M

Nama mahasiswa : Sri Wahyuni rahim Umur : 24 Hari

Ruangan praktik : NICU/ 11-16 februari 2019 Jenis kelamin : perempuan

No. Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan DS &DO Implementasi & Hasil No.Rekam


Parafmedik : 268246(SOAP)
Evaluasi
1 12 Februari Ketidakefektifan pola napas Bantuan ventilasi 3390 S :-
2019 Domain 4 : istirahat 11. Mempertahankan kepatenan O :Jalan napas bersih
danaktivitas jalan napas  Penggunaan otot bantu
Kelas 4 respons Hasi :Jalan napas bersih napas
kardiovaskuler/pulmonal 12. Memposisikan pasien untuk  Pernapasan 55 x/m
Kode : 00032 mengurangi dipsnea A :masalah ketidakefektifan
Factor yang berhubungan Hasil :Pasien miring ke kiri jalan napas belum teratasi
imaturitas neurologi 13. Membantu dalam perubahan P :Lanjutkan intervensi
DS :- posisi dengan sering dan 13) Pertahankan
DO :fase ekspirasi tampak tepat kepatenanjalan napas
memanjang 14) Posisikan pasien untuk
Hasil :Pasien di posisikan
 Penggunaan otot mengurangi dipsnea
miring kiri, dan di rubah 4-5
bantu napas
 Pola napas abnormal kali/ hari 15) Bantu dalam ha
14. Pemberian terapi Nebulizer perubahan posisi
dengan NaCl 3 cc dan dengan sering dan tepat
Combivent pada jam 12.00 16) Kelola dalam
15. Memonitor pernapasan dan pemberian obat nyeri
status oksigen yang tepat untuk
Hasil :Pernapasan 55 x/m mencegah terjadinya
hipoventilasi
17) Pemberian terapi
Nebulizer dengan NaCl
3 cc dan Combivent
18) Monitor pernapasan
dan status oksigen
2 12 Februari Ketidakefektifan bersihan jalan Penghisaan lender pada jalan S :-
2019 napas naps 3160 O :Terdapat retraksi derajat 1
Domain 11 keamanan/ 9. Melakukan suction  Terdapat suara napas
pperlindungan Hasil :Jalan napas bersih, tambahan
Kelas 2 cedera fisik tidak ada sekret
 Terjadi perubahan
Kode 00031 10. Membiarkan pasien terhubung
frekuensi napas
Factor yang berhubungan dengan CVAP saat dilakukan  TTV:
mucus berlebihan suction g. HR : 162
DS :- Hasil : pasien terpsang HFN a. RESP : 55 x/m
11. Menginformasikan pada
DO :Terdapat retraksi derajat 1 A :masalah keidakefektifan
keluarga perlunya tindakan
 Terdapat suara napas jalan napas belum teratasi
suction
tambahan P :Lanjutkan intervensi
Hasil :Orangtua pasien
 Terjadi perubahan 7. Tentukan perlunya suction
mengerti bahwa pemberian
frekuensi napas 8. Biarkan pasien terhubung
suction untuk membersihkan
dengan ventilator / HFN
 TTV: jalan napas
saat dilakukan suction
f. HR : 162 12. Mencatat warna , jumlah dan
9. Monitor dan catat warna ,
a. RESP : 55 x/m konsistensi secret
jumlah dan konsistensi
Hasil : warna secret putih
secret
keruh, konsistensi cair