REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISIÓN MÉDICA CUBANA

ANEXO 4: MODELO MULTIPROPÓSITOP

Fecha: ___________________ No. ______

Almacén o Unidad: ____________________________________
Rec. ____ Sal. ____ Dev. ____ Transf. ____ Aj. Inv. ____ Reclam. ____
Destino: ________________ Origen: ___________________________

No CODIGO DESCRPCION DEL PRODUCTO UM CANTIDAD SALDO

PRODUCTOPRODUCTOPRODU

Nombre y apellidos de quién recibe:

___________________________________
Fecha: ____________________
No. de cédula o pasaporte: ______________________

Nombre y apellidos de quién entrega:

___________________________________
Fecha: ____________________
No. de cédula o pasaporte: ______________________

Nombre y apellidos de quién aprueba (Jefe de ASIC o CMDI):

_________________________
Fecha: ____________________
No. de cédula o pasaporte: ______________________