Cuidados Periquirúrgicos Modulo 02

Bases de la valoración y G a
n
1 Fra .39
cuidados periquirúrgicos
913 83
47 2 IP :
a 7 om ,
d a i l. c
t or iza gm a
a a u te @
arg nMódulo ro n
s c
De o, fra
c a 2
u rtad
H
Cuidados Perioperatorios
Aspectos clínicos de los

cuidados del paciente
periquirúrgico
ÍNDICE
Capítulo 1
Balance hídrico y equilibrio ácido-base.................................................... 3
Capítulo 2
Nutrición y proceso quirúrgico................................................................ 31
Capítulo 3
Pruebas complementarias en el proceso quirúrgico.............................. 63
Capítulo 4
r a
Anestesia y proceso de cuidados......................................................... 139 n
31 F
Capítulo 5
7 2 91
74
Farmacoterapia, fluidoterapia y hemoterapia periquirúrgica................ 171
a
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
rg a r c í a a il .
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.
CAPÍTULO 1
Balance hídrico y equilibrio ácido-base
Ana María Porcel Gálvez

Marta Sánchez Domingo
Laura Rasero Álvarez
1. BALANCE HIDROELECTROLÍTICO EN RELACIÓN

A LOS CUIDADOS PERIOPERATORIOS
F r an
El agua es una sustancia líquida formada por la combinación
1 3 1 de dos
volúmenes de hidrógeno y un volumen de oxígeno, siendo
más abundante en la superficie terrestre (1). 747
29 el componente
Su estructura química responde d a
a la
a
unión en una sola , moléculaPde: dos
átomos de hidrógeno (H ) junto z a
ri con untienen d
taoxígeno
átomorde
o mediante Iun enlace
u t
+
o H u o m ,
covalente. Así mismo
a a las
g de hidrógeno,
moléculas
í a
c que a diferencia
una gran
l . c afinidad y se unen
ide los enlaces covalentes
mediante r
c a puentes
a r
G (1), dando m a
glugar a movimientos
Dequesvan a influir en las características
son débiles, fáciles de romper entre enlaces
n t e @
y propiedades 2 2
del 7
agua. En este apartado
r o 1 .
. propiedades y funciones tanto
de ésta, comora den
ca características,
iremos describiendo diferentes
3 . 3 9
f
hidroelectrolítico.
8
los electrolitos principales que participan en el balance
1.1. Características físico-químicas del agua
Atendiendo al estado físico del agua éste puede ser sólido, líquido y gaseoso.
Químicamente se trata de una sustancia pura, inodora e insípida; incolora y
transparente, con elevados puntos de ebullición (100ºC) y de fusión (0ºC),
adquiriendo su máxima densidad a los 4ºC. Consecuencia de su elevado calor
BALANCE HÍDRICO Y EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE 3

específico cuando cambia su estado, el agua es un excelente regulador de
temperatura corporal, teniendo una de las más altas capacidades caloríficas.
Esto además le proporciona que su elevada constante dieléctrica le dé la
característica de ser un excelente disolvente (2, 3).
1.2. Propiedades del agua
El agua presenta un conjunto de propiedades que resultan imprescindibles

para la supervivencia de los seres vivos:
 Posee una función termorreguladora, ya que ayuda a mantener cons-

tante la temperatura del cuerpo, permitiendo al organismo absorber o
perder calor sin grandes variaciones en la temperatura corporal.
 El calor de vaporización del agua permite eliminar el exceso de calor
corporal mediante la evaporación de pequeñas cantidades de agua a
través de la sudoración o la respiración (1).
F r an
Posee además dos características físico-químicas importantes

1 3 1 que son
7 2 9 las reacciones
las de funcionar como disolvente, facilitando por tanto
4 el pH del medio al
metabólicas, y contribuyendo a mantener7constante
a
ser una sustancia ionizable y un a magnífico vehículo de transporte tan-
to de sustancias a travésiz a d d o , como dePsustan-
de las membranas celulares, :
r
o sudor, etc.,
torina, r t a
uformando cparte m , I
cias de desecho:
a u
a en: saliva,asemen,íaetc.H l. o de los líquidos
lubricantes
a r g r c a i
e s G su función@engelmmantenimiento
cPor último destacar 7 de la presión
D osmótica, ya que cuando

o n e
tdos disoluciones
. 2
2de distinta concentración
c
entran en contacto r . 1
a a través de.3una9 membrana semipermeable, ésta
f r
deja pasara n
libremente 8 3 (en este caso el agua), pero no el
el disolvente
soluto; estableciéndose una corriente de agua desde la disolución más
diluida hasta la más concentrada, denominándose osmótica a la pre-
sión generada.
 Éste es el comportamiento de las membranas celulares, que junto
con la presión hidrostática intravascular sería uno de los factores
básicos en la distribución del agua por los distintos compartimentos
celulares.
4 BASES DE LA VALORACIÓN Y CUIDADOS PERIQUIRÚRGICOS

 La presión oncótica se refiere a la presión ejercida por las proteínas
plasmáticas y desempeñará un papel fundamental junto a las presiones
osmóticas e hidrostática en el mantenimiento de la volemia (2, 4).
1.3. Distribución de líquidos corporales
En un adulto el líquido corporal total (LCT) constituye aproximadamente

el 65-70% de su peso corporal magro. Su distribución corporal varía en función
de la actividad metabólica de los diferentes tejidos que componen el organismo,
un tejido con mayor actividad o joven tendrá mayor proporción de agua. Es
decir, su porcentaje varía dependiendo de la edad, sexo y grasa corporal (2, 4).
Los fluidos corporales se componen fundamentalmente de agua, electrolíticos,
urea, creatinina y glucosa.
En individuos obesos este valor puede ser menor, ya que el tejido adiposo
contiene poca agua.
Los ancianos tienen menos volumen de líquidos, además resultan afectados n
F r
por alteraciones de la sed e ingesta nutricional, la disminución de la función a
91 31
renal, las enfermedades crónicas y los medicamentos. El descenso de la masa
7 2
muscular, una menor reserva de grasa y un menor porcentaje de líquidos
74
corporales constituyen en conjunto un mayor riesgo de deshidratación en los
a
pacientes mayores (4).
a d a d o , :
r iz r
tenodos compartimentos t a , I P
a u H u principales: c o m
a
El LCT se distribuye
rg r c í a a il .
c a G a m
g a dos tercios
Des Líquido intracelularo(LIC).

n t e @
Equivale
. 2 2 7 del LCT.
c a r (LEC). Representa
3 9 . 1el tercio restante y se distribu-
ancompartimentos
Líquido extracelular

frlos
ye entre
.
83intersticial, plasmático y transcelular.
En condiciones normales, el líquido se desplaza libremente por estos

compartimentos para mantener el equilibrio hídrico. Cuando una cantidad de
líquido pasa del espacio intravascular hasta el espacio intersticial o tercer espacio,
que representa el espacio no funcional entre las células, se producen graves
problemas como edema, ascitis, derrame pleural, disminución del gasto cardiaco,
hipotensión, etc. (5).

1.4. Regulación de líquidos corporales:
deshidratación/hiperhidratación
En este apartado es importante tener en cuenta tres factores claves, el balance

hidrosalino, los factores que afectan a la pérdida y/o ganancia de agua y los
mecanismos reguladores.
1.4.1. Balance hidrosalino
El balance hidrosalino es la diferencia entre el aporte y la eliminación de

agua y electrolitos. Se consideran entradas exógenas la ingesta y otros aportes
externos (por ejemplo, la fluidoterapia) y endógenas la oxidación de los
principios inmediatos. Las pérdidas pueden ser insensibles: orina, heces, sudor
drenajes, etc. Las necesidades de líquidos pueden aumentar o disminuir en
algunas situaciones Tabla 1.
r a n
Tabla 1.
31 F
7 2 91
7D 4
SITUACIONES QUE MODIFICAN LAS NECESIDADES DE LÍQUIDOS
d a a ,
A UMENTAN
r iz a t a d o ISMINUYEN
I P :
Hipernatremia
Estrés au
to H r Hipotermia
u Sedacióncom ,
a r g a a r c ía a i l.
e sc Hiperventilación G
Hipertiroidismo mHipotiroidismo
gRelajación
D n t e @ 2 2 7
muscular
Sudoración aro 9 .
Humedad
.
1 ambiental elevada
c 3
. mecánica con humidificación
fran
Drenajes 83Ventilación
Los electrolitos tienden a mantenerse en equilibrio dentro y fuera de la

célula gracias a las membranas celulares. Cuando se producen pérdidas no
equilibradas de agua y/o electrolitos, en uno de los compartimentos (intracelular
o extracelular) se crea un gradiente osmótico y el agua se desplaza hacia el
espacio de mayor osmolaridad para intentar restablecer el equilibrio.

1.4.2. Aportes y pérdidas de agua
El aporte de agua se obtiene principalmente a través de la ingesta a razón

de aproximadante 2.500 ml/24 horas, 1.200 ml en forma líquida y 1.000 ml a
través de alimentos sólidos. El resto proviene del agua endógena que se
produce del metabolismo de los principios inmediatos 300 ml/24 horas (4).
Las pérdidas de líquido corporal son muy dependientes de las condiciones

fisiopatológicas del individuo. En condiciones normales éstas se aproximan
a los valores siguientes en 24 horas:
 1.700 ml a través de los productos de desecho: heces y orina; de ellos

unos 200 ml corresponde a la eliminación en heces.
 800 ml en pérdidas insensibles: sudor y respiración.
De esta forma se produce el equilibrio entre los aportes y las pérdidas

hídricas. Como fórmula podemos encontrar que un adulto en condiciones
normales requiere un aporte de líquidos de 35 ml/kg de peso/24 horas (5). r a n
31 F
2 9 1
1.4.3. Mecanismos reguladores
74 7
d a a ,
r iz
Existen dos tipos de mecanismos a reguladores,
t a d
poro P :
una parte la regulación
I
to
de entradas, es decir,umecanismos r
u el aporte
para regular
H o m
de ,
agua; y por la
a
a de las salidas,
otra, la regulación
g coíloaque es lo mismo,
i c
l.la regulación hormonal
c
y renal a r
(5).
G a r gm 7 a
D e s @
r o n te 1 . 2 2
c a . 3 9 .
fra n
Regulación de entradas
83
La sed es el principal mecanismo regulador en el aporte de líquidos al
organismo. La sensación de sed se regula a través del hipotálamo por células
neuronales sensibles a las concentraciones en líquidos corporales. La edad
y diferentes estados clínicos (inconsciencia, debilidad, anorexia, etc.)
pueden afectar a este sistema de manera que a menudo no responde a las
señales de sed del hipotálamo. La enfermera debe por lo tanto observar y
utilizar la valoración física y analítica para valorar la necesidad de líquidos
en el paciente.

Regulación hormonal y renal
Tanto el sistema endocrino como el sistema renal funcionan de forma

sinérgica en la regulación de líquidos y electrolitos en relación al volumen
sanguíneo total. La principal función del sistema renal es la filtración
glomerular, mediante la eliminación de productos nitrogenados (urea y
creatinina).
El sistema endocrino regula el volumen a través de una serie de hormonas:
la hormona ADH (antidiurética) y la hormona ACTH (adenocorticotropa).
Ambas hormonas son reguladas por la hipófisis.
La hormona antidiurética (ADH) o vasopresina, controla la reabsorción
de agua en los túbulos renales y regula el balance hidroelectrolítico de los
líquidos corporales. Aumenta la permeabilidad de las células en los túbulos
dístales y en los conductos colectores de los riñones y disminuye la formación
de orina. Si la ADH está ausente, se elimina gran cantidad de orina con una
densidad muy baja (poliuria), mientras que se produce un aumento en el
ingreso de líquidos (polidipsia). La ADH se libera cuando la hipófisis detecta
un cambio de osmolaridad, así cuando la presión osmótica se eleva, la r a n
31 F
secreción de ADH aumenta y cuando la concentración de líquidos corporales
disminuye, la secreción de ADH se inhibe.
7 2 91
La ACTH se libera cuando la hipófisisa 74un aumento de potasio o
detecta
una disminución de sodio en sangre.
a d aDebido al aumento
d o , de potasio o a la
:
to r iz
disminución del volumen circulante se produce a
un estímulo en el I
ejeP
rtdel aparatooyuxtaglomerular,
,
a u El riñón, H
a u
través m renina-
angiotensina-aldosterona.
r g
libera renina, a
que r c í a
activa al angiotensinógeno, a il .c a angiotensina que
pasándolo
e s cade unos cambios
a través Gaen el pulmón @
maldosterona, la cual actuará
glibera 7y elevando la volemia
Dsobre el tubo contorneado odistal
n t e
reabsorbiendo
. 2 2
sodio
mediante una función c a r
vasopresora.
3 9 . 1
fran 83.
1.5. Electrolitos: sodio, potasio, calcio, cloro,
magnesio y fósfatos
Las necesidades de agua siempre van acompañadas de unas determinadas

necesidades de electrolitos. Por su importancia se analizan las necesidades
de sodio (Na+), potasio (K+), cloro (Cl-), calcio (Ca+2), magnesio (Mg+2)
y fosfatos (PO4-3).

Para la completa valoración del paciente perioperatorio y su continuidad de
cuidados, es preciso que la enfermera conozca y controle las cifras normales
de éstos. Buena parte del pronóstico del paciente dependerá de ello.
En la Tabla 2 se resumen los principales signos y síntomas de las alteraciones
hidroelectrolíticas más frecuentes (6).
Tabla 2.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS
CUADRO SIGNOS Y SÍNTOMAS

Sequedad de piel y mucosas, aparición de pliegue cutáneo, debilidad
HIPOVOLEMIA o ausencia de pulsos distales, febrícula, rubor cutáneo, hTA, taquicardia,
sed, debilidad muscular, oliguria, letargo, desorientación y coma.
Aumento de peso, ingurgitación yugular, debilidad muscular,
HIPERVOLEMIA disnea, crepitantes basales, edemas, letargo, apatía, desorientación,
calambres musculares y convulsiones.
Cefaleas, ansiedad, confusión, apatía, náuseas, vómitos,
r a n
HIPONATREMIA diarreas, calambres, debilidad y fasciculación muscular,
convulsiones, febrícula, hTA, taquicardia, y oliguria.
31 F
HIPERNATREMIA 2 91
Letargo, irritabilidad, temblores, convulsiones, sed, febrícula, oliguria.
7
H a 74irritabilidad
Arritmias, anorexia, vómitos, íleo paralítico, debilidad muscular,
IPOPOTASEMIA
a d a
fatiga, calambres, polidipsia, somnolencia,
d o , y coma.
:
(Onda T t o r iz
Bradicardia, arritmias,
r t a
paro cardíaco, alteraciones
I P
electrocardiográficas
,
a u picuda en EKG,
H u
ensanchamiento QRS,
o m
pérdida de la onda P),
H IPERPOTASEMIA
r g adebilidad muscular,
r
diarreas y oliguria.c í a
arreflexia, calambres
a i l .c
abdominales, náuseas,
e s ca Ga @gm 7
D o n te . 2 2
c a r 3 9 . 1
Sodio fra n 83 .
Los valores normales de este electrolito en suero oscilan entre
135-145 mEq/l. Una concentración de este electrolito por encima de los
valores normales (hipernatremia), atrae el agua del espacio extracelular al
espacio intravascular, esto se traduce en una pérdida excesiva de agua y por
consiguiente en una deshidratación. Son situaciones patológicas producidas
por este efecto: gastroenteritis, cetoacidosis diabética como consecuencia
de diuresis osmótica, aspiración gástrica, etc.

Una concentración de este electrolito por debajo de los valores normales
(hiponatremia), produce un efecto dilucional. Son situaciones patológicas
producidas por este efecto: hiperglucemias, etc.
En definitiva, unos valores de sodio por debajo de 120 mEq/litro pueden
producir edema intracelular y deterioro neurológico.
Potasio
Los valores normales de este electrolito en suero oscilan entre 3,5 a

5,5 mEq/l. El organismo no tolera concentraciones que se eleven por encima
de la media normal, siendo prácticamente incompatibles con la vida si no
existe una corrección oportuna, ya que el potasio es vital para la regulación
cardiaca y para la conducción del impulso nervioso.
Calcio
El nivel normal de este electrolito en sangre es de 8,5 a 10,5 mg/dl,

r a n
F
localizándose solamente el 1% en el líquido extracelular y tejidos blandos. Su
31
7 2 91
regulación depende de la calcitonina y PTH cuyo funcionamiento es antagónico.
La PTH estimula la liberación de calcio del tejido óseo a la sangre. El calcio
a 74
tiene un papel importante en la coagulación sanguínea siendo el componente
a d a o ,
principal del tejido óseo (99% del calcio total del organismo).
d :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
Cloro
c a G a m
g entre 96 7a 106 mEq/l. Cloro y
DesEl nivel normal del clorooennsangre
e @
t forma de cloruro
oscila
. 2 2sódico. Para el equilibrio
sodio van estrechamente
c r
unidos en
a (aniones) 3 9 1
. positivamente en relación
n
a sodio. 83
ácido-básico cloro y
frcatión bicarbonato . compiten
inversa con el
Magnesio
El nivel normal del magnesio en sangre oscila entre 1,5 a 2,2 mEq/l. La
principal función de este ión es como coadyuvante en el transporte del sodio
y potasio y juega un papel fundamental en la transferencia de energía en el
sistema ATP.

Fosfatos
El nivel normal del fósforo en sangre oscila entre 3,0 a 4,5 mg/dl. Es
fundamental en el sistema energético celular (ATP), un desequilibrio de fosfato
produce una disfunción de los sistemas hematológico, cardiovascular y
neuromuscular.
2. EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE EN RELACIÓN

A LOS CUIDADOS PERIOPERATORIOS
Es imprescindible un correcto equilibrio ácido-básico para mantener

constante la homeostasis y el adecuado funcionamiento de todos los órganos y
sistemas corporales.
Las sustancias ácidas son aquellas que se disocian o ceden iones, mientras
que las sustancias básicas son las que aceptan iones (3). La fórmula química
corresponde a:
r a n
31 F
H+ + HCO-3 ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O
7 2 91
a 74
a lad
a d ,
deohidrogenionesPo :iones
r z
El valor de pH es definidoipor concentración
tosu fórmula química r t a , I
+
a u
hidrógeno (H ), siendo
H u la denominada
c o m Ecuación de
a r g a
Henderson- Hanserlbalkch:
a r c ía a il.
e s c G @ gm 7
D o n te . 2 2
c r
a pH = 0,03.3+ PpCO .
6,1 + log HCO
9 1 -
3
fra n 83 2
El organismo sólo tolera pequeños cambios en el pH, siendo constante los

sistemas reguladores para mantener su valor normal entre 7,35 a 7,45. Unos
valores por debajo de 6,80 o por encima de 7,80 son incompatibles con la vida.
El pH depende del equilibrio entre el CO2/HCO3- en una relación 1/20. En
este apartado se desarrollan las distintas alteraciones que en función a su origen
pueden derivarse del desequilibrio ácido-básico (7) (Figura 1) (5).

Figura 1.
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
[H+ ] / pH
[H+ ] Normal [H+ ]

pH < 7,35 pH 7,35 - 7,45 pH > 7,35
Trastorno mixto
-pCO2 y HCO2 bajos
-pCO2 y HCO2 aumentados
-aumento de la anión GAP
Acidosis Alcalosis
r a n
HCO3
-
pCO2 HCO3
-
31 F pCO2
7 2 91
a 74
Acidosis
metabólica
a d a Acidosis
respiratoria
d o , :
Alcalosis
metabólica
Alcalosis
respiratoria
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a a m
TOMADO DE: Saínz Menéndez B. Alteraciones del equilibrio ácido-básico. Rev Cubana Cir.
G g
Des @
2006; 45(1).
n t e . 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.
2.1. Alteraciones del equilibrio ácido-básico
de origen respiratorio
Los trastornos de este tipo se producen por las alteraciones del valor normal
de la PaCO2 (45 mmHg). Cuando este valor asciende se habla de acidosis
respiratoria y cuando disminuye de alcalosis respiratoria (4, 7).

Si la PaCO2 se incrementa por encima de 45 mmHg el pH disminuirá por
debajo de 7,35, existiendo un margen de maniobra regulado por el sistema
tampón y viceversa.
Acidosis respiratoria
Se produce por una hipoventilación pulmonar al acumular CO2 que al

combinarse con el agua producen un exceso de H2CO3.
H+ + HCO-3 ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O

Desequilibrio de la ecuación hacia la izquierda
Este trastorno se corrige determinando la causa que está originando la

hipoventilación pulmonar, puede orientar los siguientes motivos: bajo nivel de
r a n
conciencia (sobresedación o sobredosis, transtronos neurológicos, etc.), edema
31 F
bajo volumen minuto entre otras. 7 2 91
pulmonar; neumonías y/o ventilación mecánica a bajo volumen corriente o
a 74
a d a d o , :
Alcalosis respiratoria ori
t z r t a , I P
a u H u c o m
a
rg por unaG í a
rc pulmonar a l .
i eliminar en exceso CO
s c a
Se produce a
hiperventilación
COg.
m al 2
Deproduciendo n t @
por tanto un déficit de H
e .
2
2 2 73
c a ro 3 9 . 1
fran H + HCO 8↔3H.CO ↔ CO + H O
+ -
3 2 3 2 2
Desequilibrio de la ecuación hacia la derecha

hiperventilación pulmonar, sirve de orientación los siguientes motivos: ansiedad,
dolor, fiebre, trastornos neurológicos, ventilación mecánica: un elevado volumen
corriente o volumen minuto, entre otras causas (4).

2.2. Alteraciones del equilibrio ácido-básico
de origen metabólico
Los trastornos de este tipo se producen por las alteraciones normales de los
niveles de bicarbonato (HCO3-) y un exceso de base (EB).
Acidosis metabólica
Se origina con valores de HCO3- ≤ 22 mEq/l, pH < 7,35, acompañado de

un déficit de base (< 2 mEq/l).
H+ + HCO-3 ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O

Desequilibrio de la ecuación hacia la izquierda
r a n
Este trastorno se corrige determinando la causa que está originando el
31 F
aumento de ácidos metabólicos o la excesiva disminución de la base, los motivos
2 91
más comunes son: acidosis diabética por acumulación de cuerpos cetónicos,
7
74
drogas ácidas y/o acumulación de ácido láctico (8).
a
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
Alcalosis metabólica a u H u c o m
r g a r c í a a il .
c a a
Gde HCO >@ m
g pH >77,45, acompañado de
DeunsSeexceso
origina con valores 28 mEq/l,
-
n
de base (> 2 mEq/l).
o t e 3
. 2 2
c a r 3 9 . 1
n .
fra H + HCO 8↔3H CO ↔ CO + H O
+ -
3 2 3 2 2
Desequilibrio de la ecuación hacia la derecha

pérdida de los ácidos metabólicos o la excesiva producción de base, los
motivos más comunes son: hipopotasemia, diuréticos y/o insuficiencia renal
grave (7).

2.3. Valores normales de gases en sangre arterial
Es importante para la enfermera conocer cuáles son los valores normales

de gases en sangre arterial, esto le permitirá detectar anomalías que se estén
produciendo en el estado del paciente y que puedan orientar acerca de su
recuperación o del agravamiento de su patología (2, 4, 7).
El pH normal del líquido extracelular se debe a que todos los líquidos del
organismo son ligeramente alcalinos, el pH de la sangre arterial es de 7,4 y la
sangre venosa tiene un pH de 7,3 (7).
 El estudio del equilibrio ácido-básico se basa fundamentalmente en el

análisis de la hemogasometría arterial o del capilar arterializado y del
nomograma.
 Los límites extremos de pH, valores incompatibles con la vida se en-
cuentran en cifras inferiores a 6,80 y superiores a 7,80. La excepción a
esta regla está dada por la acidosis en la cetoacidosis diabética.
r a n
 Los límites permisibles de pH, son los valores superiores a 7,30 e
31 F
7 2 91
inferiores a 7,50, en los que casi nunca se necesitará de su corrección en
caso de constituir trastornos agudos (Tablas 3 y 4) (4).
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
Tabla 3.
a u H u c o m
g a r
rHEMOGASOMÉTRICOS í a
c NORMALES a il .
c a
VALORES
G a g m
Des M n te @
. 2 2 7 V
ro
U A
EDICIONES
c a 3 9 . 1- 7,45
NIDADES RTERIAL ENOSO
pH
PaCOfr a n mmHg8
2
3. 7,35
35 - 45
7,28 - 7,35
45 - 53
HCO-3 mmol/L 22 - 29 24 - 31
EB mEq/L ± 2,5 ± 2,5
PO2 mmHg 95 - 100 28 - 40
SatO2 % 97 - 100 62 - 84
2006; 45(1).

Tabla 4.
VALORES HEMOGASOMÉTRICOS “PERMISIBLES”
MEDICIONES UNIDADES ARTERIAL VENOSO

pH 7,30 - 7,50 7,25 - 7,40
PaCO2 mmHg 30 - 50 40 - 60
HCO 3
-
mmol/L 22 - 29 24 - 31
EB mEq/L ±5 ± 5
PO2 mmHg 70 - 100 29 - 40
SaTO2 % 90 - 100 35 - 60
2006; 45(1).
r a n
2.4. Factores perioperatorios relacionados con
31 F
el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base
7 2 91
a 74 una serie de factores
De manera pragmática se pueden
a d a identificar
d o , : las
r i
preoperatorios, intraoperatoriosz
to en los H
y a
postoperatorios
r t relacionados
, I P
con
a u
alteraciones de estos equilibrios u sometidos
pacientes
c o amprocedimientos
quirúrgicos g
a r a 5, 6 y 7)a(9).rcía
(Tablas
a il.
e sAcmodo de resumen, Gen la Tabla 8@ gm las alteraciones
se recogen
7 potenciales
Drelacionadas con el procesooquirúrgico
n e
t (9). 1.2 2
c a r 3 9 .
fra n 83 .
3. CUIDADOS DEL PACIENTE PERIOPERATORIO EN RELACIÓN
A LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS
Y ALTERACIONES ÁCIDO-BÁSICAS
El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes para el

paciente por lo que se requiere una continua evaluación de la situación
hemodinámica del enfermo valorando especialmente la aparición de signos de
sobreaporte de agua o electrolitos.

Tabla 5.
FACTORES PREOPERATORIOS
Diversos procesos patológicos pueden agravarse por

ENFERMEDADES
el estrés de la cirugía, es el caso de la diabetes mellitus,
PREVIAS
las enfermedades hepáticas o la insuficiencia renal.
Intervenciones diagnósticas como arteriografías o
PROCEDIMIENTOS
pielografías intravenosas con administración de contrastes
DIAGNÓSTICOS
pueden provocar alteraciones en la excreción urinaria.
ADMINISTRACIÓN Fármacos como los esteroides o diuréticos
DE FÁRMACOS pueden afectar a la excreción de agua y electrolitos.
PREPARACIÓN Algunas intervenciones como la aplicación de enemas o
QUIRÚRGICA administración de laxantes pueden aumentar las pérdidas de líquidos.
TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADES Sirva de ejemplo, lavado gástrico, aspiración gástrica, etc.
PREVIAS
La restricción prolongada de líquidos previa a la cirugía supone

RESTRICCIÓN que durante ese periodo de tiempo únicamente haya pérdidas,
DE LÍQUIDOS las cuales pueden aumentar según la situación del paciente.
PREOPERATORIA En el caso de los niños el riesgo de pérdidas puede ser mayor,
r a n
lo que sugiere que sean las primeras intervenciones del día.
31 F
DÉFICIT DE
7 2 91
Situaciones de deshidratación previa al procedimiento
quirúrgico deberían ser corregidas.
74
LÍQUIDOS PREVIO
d a a ,
r iz a t a d o I P :
u to H u r o m ,
a a c í a il . c
c arg
Tabla 6.
G a r g m a
s INTRAOPERATORIOS
DeFACTORES e @ 7
n t . 2 2
c a ro originarpreoperatoria
Puede
9 . 1 especialmente en pacientes con
hipotensión
3
I NDUCCIÓN ANESTÉSICA
83. como la taquicardia
fran compensadores
hipovolemia debido a pérdida de mecanismos
o vasoconstricción.
PÉRDIDA ANORMAL Por traumatismos preoperatorios
DE SANGRE o la intervención quirúrgica.
PÉRDIDAS ANORMALES DE
El líquido no estaría disponible temporalmente
LÍQUIDO EXTRACELULAR
para sumarse al líquido intracelular ni al extracelular.
AL TERCER ESPACIO
PÉRDIDAS DE LÍQUIDO
Más importante en el caso de heridas grandes
POR EVAPORACIÓN DE LAS
e intervenciones quirúrgicas de larga duración.
HERIDAS QUIRÚRGICAS

Tabla 7.
FACTORES POSTOPERATORIOS
El estrés originado por la operación y el dolor postoperatorio

provoca mayor liberación de ADH, que producirá retención
ESTRÉS de agua por los riñones, y ACTH que estimulará el aumento
de producción de aldosterona e hidrocortisona, originando
mayor retención de sodio y agua y eliminación renal de potasio.
AUMENTO DEL La agresión sufrida por los tejidos puede suponer

CATABOLISMO TISULAR el aumento de la producción aguda de oxidación.
Esta reducción estimula la producción de ADH y aldosterona.

REDUCCIÓN DEL VOLUMEN Son posibles causas: hemorragias, drenajes por la herida
CIRCULANTE EFECTIVO quirúrgica, acumulación de líquidos en el tercer espacio,
fístulas supuradas, aspiración gástrica, vómitos, etc.
RIESGO O PRESENCIA DE El íleo paralizado en el postoperatorio puede

ÍLEO POSTOPERATORIO limitar la capacidad de tomar líquidos orales.
r a n
31 F
7 2 91
Tabla 8.
a 74
ALTERACIONES POTENCIALES a DEd
a d o , :
to r iz a
LÍQUIDOS, ELECTROLITOS
r t , I P
Y ÁCIDO-BASE
a u H u c o m
rg a í a
c intracelular
En elrperiodo postoperatorioa l .
i por la liberación
Hsca deapotasio m
GEn pacientes con@insuficiencia
inmediato,
g renal7puedetisular.
tras el traumatismo
D e IPERPOTASEMIA
t e 2 ser más acusada.

ro n . 1 . 2
c a Se
3 9
puede producir por producción anormal de ácido
A CIDOSIS METABÓLICA
3. hipotenso con hipoxia tisular.
fran láctico en8paciente
ALCALOSIS METABÓLICA Se puede originar por aspiración gástrica prolongada.
Debido a ventilación inadecuada por depresión respiratoria

ACIDOSIS RESPIRATORIA por anestesia, analgesia, inmovilización, encamamiento,
o pacientes con atelectasia, neumonía, EPOC, etc.
Se puede originar si la hipoxia es consecuencia de alteración

ALCALOSIS RESPIRATORIA
pulmonar postoperatoria o ansiedad por dolor, miedo, etc.

Los desequilibrios hidroelectrolíticos son el resultado de alguna disfunción
corporal o la falta de nutrición correcta. Estos desequilibrios producen una
amplia gama de problemas funcionales, especialmente en el sistema neurológico,
músculo-esquelético, cardiovascular y gastrointestinal (10).
La enfermera elaborará un plan de cuidados para el paciente perioperatorio
teniendo en cuenta todos estos posibles desequilibrios y valoraciones.
3.1. Valoración del estado de volemia e hidroelectrolítico
La valoración del estado de volemia del paciente es una dato de gran

importancia a la hora de establecer la pauta de los líquidos a infundir, por lo
que se requiere una continua evaluación de la situación hemodinámica del
enfermo, valorando especialmente la aparición de signos de sobreaporte de
agua o electrolitos (Tabla 9).
La monitorización puede llevarse a cabo con tres elementos de juicio: datos
de laboratorio (ya descritos anteriormente), datos de monitorización invasiva y
no invasiva y la exploración física (11). r a n
31 F
7 2 91
a 74
Tabla 9.
a d a d o , :
r iz
to Y MONITORIZAR r t a , I P
u
SIGNOS CLÍNICOS A VALORAR
a H u c o m
rg a H arc
í a H a
il .
V
s c
IGILAR
a G IPERVOLEMIA
m
g Taquicardia 7
IPOVOLEMIA
DeDiuresis e @
Ingurgitación yugular
o n . 2 2
tbasales Palidez/sudoración
Frecuencia cardiaca
c a r
Crepitantes
3 9 . 1
Presión n
fra ruido Aparición de3 .
8 tercer Temperatura
arterial cardiaco disminuida
Frecuencia respiratoria Edemas Hipotensión arterial
Temperatura Alteraciones del nivel de consciencia
Nivel de estado de alerta Sequedad de piel y mucosas
Pliegue cutáneo positivo
Ausencia o debilidad de pulsos distales

3.1.1. Exploración física
En la Tabla 9 se enumeran los signos clínicos a valorar y monitorizar

(10, 11).
3.1.2. Monitorización renal e hidroelectrolítica
Diuresis
Hay que controlar el volumen urinario, conjuntamente con la presión venosa

central (PVC), que aportará una buena información de la hidratación y
reposición de la volemia. Para el control de la diuresis será necesario la colocación
de un sondaje vesical (10).
La excreción urinaria normal varía entre 30-125 ml/h (0,5 ml/kg/h). Por
debajo de estos valores indicará insuficiencia renal, bajo flujo o hipovolemia;
por encima hiperhidratación o hipovolemia. Así, el parámetro a medir será:
diuresis horaria/diaria (11). r a n
31 F
central (10). 7 2 91
Para la monitorización de la PVC será necesaria la canalización de una vía
a 74
Balance hidroelectrolíticoriza
da ado, I P :
u to u r t m ,
a a í a H il . c o
a r g
El objetivo de éste es
a r c
intentar detectar precozmente
a la aparición de algunos
e c síntomas mencionados
deslos G gmentre Sela7cantidad
anteriormente.
@ denomina balance
D hidroelectrolítico a la diferencia
n t e
establecida
. 2 2 de líquidos
administrados a un paciente
c a roo entradas,3y9la.cantidad
1 de líquidos perdidos o
salidas; con el fin .
rande mantener la8elhomeostasis
3volumen del organismo. De esta forma
será posible fajustar con precisión de líquidos, la cantidad y el tipo
de iones a administrar para evitar o corregir las descompensaciones (11).
A grandes rasgos podemos dividir el procedimiento en dos pasos:
 La primera consiste en sumar cada una de las cifras recogidas en los

apartados que componen los bloques de las llamadas entradas, que se
indicarán con el signo (+) y las del bloque de salidas, que se indicarán
con el signo (-).

 En segundo lugar se establecerá la diferencia entre ambos bloques, indi-
cando el valor resultante.
En el bloque de entradas se anotarán todos los líquidos administrados:
 Por vía oral: alimentos sólidos (300 ml de agua/día), aportes de agua,

zumo, etc.
 Por vía enteral: a través de sondas nasogástricas, naso-enterales, etc.
 Por vía parenteral: sueroterapia, nutrición parenteral, sueros para la dilu-
ción de medicación, sangre y derivados hemáticos.
 Líquidos de lavados (lavado gástrico, peritoneal).
 Agua endógena: volumen estandarizado de 300 ml/24h.
El bloque de salidas se compone de los productos derivados del metabolismo,

cuya eliminación se efectúa a través de diversos sistemas corporales:
r a n
31 F
 Sistema urinario: diuresis/día.
7 2 91

a 74 heces).
Aparato digestivo (aspirado gástrico, vómitos,
Drenajes quirúrgicos. a d a d o , :

r iz
toquirúrgica Hu r t a , I P

a
Exudados por u
herida
a . c o m
a a
rg insensibles, a r í
cronda, para m
unaa
i l
c Pérdidas
G que
g persona de peso y estatura
Des normales, los 1.000 ml/24h.

n t e @ 2 2 7
a ro 9 . 1 .
c 3
. insensibles será la siguiente:
fran de calcular8las3pérdidas
La forma correcta
 En pacientes con respiración espontánea: peso (en kg) por el número de

horas dividido entre 2:
Peso (kg) x nº horas

2

 En pacientes conectados a ventilación mecánica: la mitad de lo que sería
si estuviera en respiración espontánea.
 Si sudoración espontánea y continua a temperatura ambiente: 100 ml/
24 horas.
 Cada cinco respiraciones que superen las 25 respiraciones por minuto,
se contabilizan 100 ml/24 horas.
 Si el paciente tiene fiebre: 0,1 ml por cada décima que supere los 37,5ºC
por cada hora (1).
Hay que vigilar, el aporte de líquidos y pérdidas (diuresis, aspirado gástrico,

diarreas, exudado por herida quirúrgica, drenajes pérdidas insensibles y
pérdidas por fiebre mantenida) (10).
Todas las entradas y salidas deben quedar reflejadas en la gráfica de balance
del paciente, según el protocolo de cumplimentación de cada registro. Si éste
no existe es conveniente su elaboración, con el fin de unificar criterios en la
valoración, cuantificación y registro de los ingresos y pérdidas
r a n
F
hidroelectroliticas del paciente. También es recomendable el uso de recipientes
31
mediciones realizadas (11). 7 2 91
graduados y de tablas estandarizadas para asegurar la exactitud de las
a 74
a d a d o , :
to
3.1.3. Monitorización invasiva r iz r t a , I P
a u H u c o m
a
rg invasiva r í a l .
c el controlmdeala iadministración de líquidos
c a
La monitorización a facilita
G serán:@g
Deensel paciente. Estos parámetros n t e . 2 2 7
c a ro (PVC).3Informa9 . 1 sobre la precarga ventricular
Su n 3. 3-7 cmH O. Para su medición es nece-
 Presión venosa central
f
derecha.ra valor normal es8 entre 2
saria una vía central, normalmente con una de acceso periférico, catéter
tipo Drum, y de sistema de medición de PVC.
 Otros parámetros a monitorizar serán: la presión capilar pulmonar, el
gasto cardiaco (GC) y la presión arterial (PA).
La determinación de estos parámetros es de gran utilidad para tomar

decisiones referentes a la fluidoterapia (11).

3.2. Problemas o diagnósticos enfermeros
Los diagnósticos enfermeros se basan principalmente en las funciones de la

persona (físicas, psíquicas y sociales) que en los sistemas corporales, como es
característico de los diagnósticos médicos. Los pacientes con diferentes
alteraciones hidroelectrolíticas tienen muchos diagnósticos enfermeros en
común, aun cuando puedan afectar a sistemas corporales diferentes. Aunque
los factores etiológicos asociados a cada diagnóstico pueden diferir según el
problema fisiopatológico subyacente, los resultados esperados del paciente y
los cuidados siguen siendo esencialmente los mismos (4).
Los cuidados e intervenciones irán dirigidas a solucionar o prevenir los

problemas de salud, los diagnósticos enfermeros o posibles problemas de
colaboración, los más relevantes en estos pacientes (sin olvidar los propios
relacionados con las diferentes técnicas necesarias para la instauración de los
tratamientos y los cuidados específicos de los diferentes problemas o patologías
que puedan ser causa de esta alteración), empleando la taxonomía NANDA
son los siguientes:
F r an
Desequilibrio nutricional por defecto. El paciente

9 1 31ingiere los
no
7
nutrientes necesarios para el correcto funcionamiento
4 2 del organismo.
a 7
Déficit de volumen de líquidos.

oa
intravascular, intersticial z
a Cuando hay una disminución
d Searefiere d o , : o
r i intracelular.
to sin cambioH
perdida solo de agua, en u r t
el nivel de sodio. m , I P
a la deshidratación
a a u í a l . c o
a r
Exceso
 g de volumen
a der c
líquidos. Se
m a
produce i un aumento de la reten-
cción de líquidos G g
Des Riesgo de déficit deovolumen
isotónicos.
n t e @ 2 2 7

a r de
9 . 1 .
líquidos. Existe un riesgo de sufrir
anc del líquido83intravascular,
una disminución
fr .3 intersticial o intravascular.
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos. Existe riesgo de

sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro
de los líquidos intravascular, intersticiales o intracelulares.
 Alteración de la nutrición por defecto. Ingesta de nutrientes menor
de las necesidades del organismo.
 Alteración de la nutrición por exceso. Ingesta de nutrientes mayor de
las necesidades del organismo (12).

3.3. Resultados e intervenciones
Los resultados esperados del paciente según las alteraciones que pueden
presentarse son:
 Glucosa, albúmina, transferrina hemoglobina y hematocrito, linfocitos

y creatinina en suero dentro de valores aceptables.
 Peso normalizado del paciente.
 En el postoperatorio, tolerancia a la actividad normal del paciente.
 Ausencia de arritmias cardiacas.
 Estado mental normal del paciente.
 Presión arterial y pulso dentro de valores normales.
 Osmolaridad del suero dentro de valores normales.
 Producción de orina de aproximadamente 30 ml/h.
Membranas, mucosas húmedas. r a n

31 F
 Aportes igual a eliminación.
7 2 91
Relleno capilar menor de 2 segundos. 74

d a a ,

r i a
Potencia y tono muscular normal.
z t a d o I P :
u
Ausencia de dolor o
tabdominal, H r
uo vómitos.com
náuseas ,

g a íade lesiones aconil.enrojecimiento, hincha-

a de la piela(ausencia
c
a r
Integridad r
G (13). @gm 7
czón, calor o supuración)

D e s
r o n te 1 . 2 2
c 9 .
a enfermeras.3destacar:
fra n
Entre las intervenciones
83
 Pautar los líquidos en función del déficit calculado o hallado mediante
pruebas complementarias.
 Seleccionar adecuadamente el fluido según la situación clínica.
 Balance hídrico continuo, para detectar el exceso o déficit de fluidos.
 Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia debido al
incremento que se produce del volumen extravascular.

 Evitar soluciones glucosadas en enfermos neurológicos. Se comportan
como hipotónicos y pueden favorecer la aparición de edema cerebral.
 Realizar las pruebas complementarias que sean necesarias.
 Cuidados de las vías venosas periféricas.
 Vigilancia continua del paciente.
 Vigilancia de la piel y mucosas.
 Control del dolor si fuera necesario mediante la administración de
analgésicos prescritos.
 Control del vómito si fuera necesario mediante la administración de
medicación prescrita (14).
En conclusión los cuidados perioperatorios dirigidos a los pacientes con

alteraciones hidroelectrolíticas dependerán del tipo de paciente, su patología,
el tipo de cirugía y el tiempo perioperatorio previsto. Siempre tendrán como
finalidad buscar el bienestar y la seguridad del paciente restaurando los
r
valores o alteraciones presentes y vigilando las posibles complicaciones que a n
pudieran aparecer mediante la vigilancia, análisis, monitorización y 31 F
2 91
colaborando en la administración del tratamiento elegido para curar o
7
prevenir estas alteraciones (2).
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.

RESUMEN
El peso corporal magro del cuerpo humano de una persona adulta está
compuesto por líquido en un 65-70%, este porcentaje y su distribución
varían según la actividad metabólica de los tejidos y la edad. Los fluidos
corporales se componen fundamentalmente de agua, electrolíticos, urea,
creatinina y glucosa.
El líquido corporal total (LCT) se distribuye principalmente en dos

espacios: el líquido intracelular (LIC), supone dos tercios del LCT, y el líquido
extracelular (LEC), representa el otro tercio, distribuido éste en los
compartimentos intersticial, plasmático y transcelular. El desplazamiento
fisiológico de líquidos entre los espacios hace que el equilibrio hídrico se
mantenga; su alteración puede originar diversos problemas, como son: edemas,
r a n
F
ascitis, derrame pleural, hipotensión, etc. Para el mantenimiento de este
31
7 2 91
equilibrio hídrico se ponen en juego tres factores: las pérdidas, las ganancias
de agua y los mecanismos reguladores.
a 74
Las necesidades de líquidoadeld aorganismo aumentan
d o , y disminuyen :
o
según la situación en latquer i z r t a , I P
a u se encuentra;
H u
por ejemplo, el
c omla relajación
estrés, la sudoración
í
o la presenciaade drenajes hacen que
rgo el hipotiroidismo r a
ctiene el efecto a .
aumente, por elilcontrario,
s c a
muscular G a g m contrario. Como valor de
De referencia se determinan o35nml/kgte@ .
cada 24 h. De 2 la 7
2 misma manera, las
r
a de las condiciones
pérdidas de líquidoscdependen
3 9 1
. fisiológicas o fisiopatológicas
n
fralas pérdidas tienen
de la persona;
.
83lugar tanto a través de los productos de
desecho (orina y heces), como a través de la sudoración y respiración
(denominadas pérdidas insensibles).

El tercer factor en el equilibrio hídrico son los mecanismos reguladores.
De manera general se pueden dividir entre los que regulan las entradas o
aportes y los que regulan las salidas. El principal mecanismo regulador de
aporte de líquidos es la sed, controlada desde el hipotálamo por células
neuronales sensibles a las concentraciones en líquidos corporales. Por su
parte, la regulación hormonal y renal son el mecanismo encargado del control
de las salidas. Los sistemas endocrino y renal funcionan de forma sinérgica
para la regulación de líquidos y electrolitos, teniendo a su disposición
fundamentalmente la ADH, ACTH y la filtración glomerular
respectivamente.
Además del agua, los electrolitos también deben mantenerse en niveles

a
fisiológicos, los más relevantes son el sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio
r n
y fosfatos.
31 F
7 2 91
74
Por su parte, el equilibrio ácido-base supone un elemento fundamental
a
a d a
en el mantenimiento de la homeostasis del organismo. El mantenimiento
d o , :
to r iz r t a I P
de las cifras de pH (concentración de iones hidrógeno) fisiológicas entre
,
a u H u o m
7,35 y 7,45, dependen del equilibrio entre el CO2 y el anión HCO3-. Las
c
c a G a
alteraciones de esta relación suponen el desplazamiento de la ecuación de
g m
Des n t @
. 2 2 7
equilibrio originándose situaciones de alcalosis (aumento de pH) o de acidosis
e
c a ro 3 9 . 1
(disminución de pH), pudiendo ser en ambos casos de tipo metabólicas o
fran 83.
respiratorias según el origen de la alteración. La valoración de los gases en
sangre mediante la gasometría arterial ofrece información sobre el pH y el
equilibrio ácido-base.

Los factores relacionados con el proceso quirúrgico que se pueden
relacionar con los equilibrios hidroelectrolíticos y ácido-base pueden ser
tenidos en cuenta según el momento quirúrgico. Así, desde el preoperatorio
hasta el postoperatorio, pasando por el intraoperatorio, incluyen diversos
factores como pueden ser las enfermedades previas, los procedimientos
diagnósticos, la administración de fármacos, la preparación quirúrgica, la
inducción anestésica, la pérdida anormal de sangre, el estrés, el aumento
del catabolismo tisular, etc.
La valoración del estado de volemia e hidroelectrolítico debe ser tenida

en cuenta en la valoración enfermera para el correcto diagnóstico y
prescripción de cuidados enfermeros del paciente perioperatorio. Además
de la posible entrevista focalizada según el estado de conciencia del paciente,
r a n
F
la exploración física incluirá una monitorización renal e hidroelectrolítica,
31
7 2 91
deben ser valorados y monitorizados el estado hemodinámico del paciente y
74
los signos y síntomas de hipervolemia e hipovelemia; la diuresis y
d a a
monitorización de la presión venosa central ofrecerá una información
,
r iz a t a d o P :
valiosa. Asimismo, se debe mantener controlado el balance hidroelectrolítico,
I
u to H u r
registrando aportes y salidas de líquidos.
o m ,
a a í a i l . c
c a rgconclusión,G
En los a rc perioperatorios
cuidados
g m a dirigidos a los pacientes
Descon alteraciones hidroelectrolíticas
n t e @ 2 7 de paciente, su
dependerán del tipo
. 2
a ro y el tiempo
patología, el tipo de cirugía
c 3 9 . 1
perioperatorio previsto. Siempre
f r
tendrán como n buscar83el .bienestar y la seguridad del paciente
afinalidad
restaurando los valores o alteraciones presentes y vigilando las posibles
complicaciones que pudieran aparecer mediante análisis, monitorización y
colaborando en la administración del tratamiento elegido para curar o
prevenir estas alteraciones.

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diagnóstica y protocolos de actuación. 2ª ed. Barcelona: Harcourt
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Madrid: Elsevier; 2007.
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dos de enfermería. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
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de enfermería. 5ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
r a n
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.

CAPÍTULO 2
Nutrición y proceso quirúrgico
María Lourdes González-Miret Martín
1. INTRODUCCIÓN
Los cuidados nutricionales juegan un importante papel en el éxito de un

proceso quirúrgico. La estancia hospitalaria y el número de complicaciones
pueden reducirse mediante la aplicación de un adecuado soporte nutricional.
r a
Uno de los factores que impiden la cicatrización de las heridas, y la aparición n
31 F
de infecciones, es la falta de nutrientes. Así, para una óptima reparación y
2 91
recuperación del paciente no sólo es esencial el cuidado de las heridas, sino la
7
74
consecución de un adecuado estado nutricional mediante el aporte de un
a
suplemento dietético postoperatorio.
a d a d o , :
r
La gestión nutricional es un
to iz
esfuerzo r t
coordinado a de diferentes , I P
profesionales
a
(médicos, enfermeros, u farmacéuticos yH u Implica
dietistas). c olamvaloración pre y
r g
postquirúrgica a del r c
comportamiento í a dietético a
y i
la l .
ingesta del paciente, la
c a
s de su estadoG a m
g a estos datos,
Devaloración nutricional y, en base
un apropiado plan nutricional.n
o e @
Enteste sentido, las. 2 7 la prescripción de
2encuestaspara
nutricionales son
c a
prerrequisitos esenciales yarque sirven como
3 9 . 1
bases científicas la elaboración
n .
3 (1).
fra y los planes8dietéticos
de las intervenciones
El proceso de los cuidados nutricionales debe dividirse en una serie de etapas:
screening nutricional, evaluación nutricional en detalle, formulación de un plan
de cuidados nutricionales concreto, desarrollo del plan nutricional,
monitorización del paciente, con reevaluación nutricional para determinar la
finalización de la terapia nutricional. La American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (ASPEN) ha elaborado una guía para el uso de nutrición
enteral y parenteral en adultos y niños, donde se ofrecen indicaciones de cómo
se deben llevar a cabo estas etapas para optimizar los recursos clínicos (2).
NUTRICIÓN Y PROCESO QUIRÚRGICO 31

A lo largo de la historia de la Medicina, la prescripción de una alimentación
adecuada ha formado parte del tratamiento de la enfermedad. Hoy en día, a
pesar del enorme desarrollo del tratamiento farmacológico, la recomendación
nutricional sigue encabezando el plan terapéutico prescrito para muchas
patologías. El éxito de una evolución postoperatoria depende en gran medida
de la meticulosidad de la técnica quirúrgica aplicada. Sin embargo, una
preparación preoperatoria descuidada o una atención postoperatoria inadecuada
pueden originar la presencia de morbilidad o incluso mortalidad operatoria a
pesar de la técnica quirúrgica más depurada. Por lo tanto, es necesario detectar
y atender oportunamente las complicaciones médicas que se pueden presentar
en el paciente quirúrgico, así como realizar en la medida de lo posible una
óptima preparación del paciente en la fase preoperatoria. En el caso de cirugía
es, por lo tanto, de especial importancia evitar el déficit nutricional, pues está
relacionado con un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, incluso
con la muerte de pacientes.
Uno de los principales objetivos en los cuidados perioperatorios es alcanzar
una adecuada nutrición. Por lo general, las intervenciones quirúrgicas obligan
a modificar la alimentación habitual de un paciente, bien por la necesidad de
r a n
administrar anestesia, o bien por el propio acto quirúrgico.
31 F
7 2 91
La prevalencia de desnutrición de los pacientes hospitalizados se estima entre
a 74
el 30% y el 50%. Diversos estudios han demostrado la elevada incidencia de
desnutrición en los pacientes quirúrgicos. Así, podemos citar el estudio de Bistrian
a d a d o , :
to r iz
et al que, mediante una encuesta prospectiva, detectaron índices de desnutrición
r t a , I P
a H u c o m
del orden del 50%, tanto utilizando parámetros antropométricos (circunferencia
u
rg a r í a a il .
del brazo o pliegue tricipital), como usando valores plasmáticos de albúmina
c
c a a m
(3). El estudio de Thompson et al analiza el estado nutricional de 1.141 pacientes
G g
Des n t e @
. 2 2 7
ingresados en cirugía, observando una incidencia de desnutrición del 46% en
c a ro 3 9 1
general, distribuida en distintos porcentajes según se trate de cirugía ortopédica
.
fran 83.
(26%), cirugía torácica (38%) o cirugía abdominal (59%) (4). Asimismo, cabe
destacar el estudio multicéntrico de Kamat et al (con participación de 33
hospitales y un total de 3.047 pacientes) donde se detectó que el 58,4% de los
pacientes tenía algún marcador bioquímico de nutrición alterado (5). Otro
estudio, realizado por Destky et al sobre 202 enfermos hospitalizados que serían
sometidos a una intervención con cirugía mayor del tracto gastrointestinal,
concluyó que el 31% de los pacientes padecía algún grado de desnutrición, de
los cuales el 10% presentaba desnutrición severa y el 21% desnutrición moderada
(6). En otro estudio de Matthias et al se evaluó el estado nutricional en un grupo
en niños que se someterían a procedimientos quirúrgicos mayores, empleando

criterios antropométricos y bioquímicos, con el propósito de establecer la
existencia de desnutrición al ingreso y durante el periodo postoperatorio, así
como determinar su relación con la evolución clínica, obteniéndose que la
prevalencia de desnutrición en cirugía infantil fluctúa entre 20 y 40% (7).
Para identificar pacientes con mayor riesgo de complicaciones postoperatorias
se han utilizado indicadores preoperatorios del estado nutricional, con lo que
se ayuda a minimizar estos riesgos. Además, en 1968 se inicia el empleo de la
alimentación parenteral con el fin de ejercer un control más adecuado de los
pacientes que presenten estados de malnutrición. También se ha desarrollado
el uso de ecuaciones predictoras de complicaciones postquirúrgicas en pacientes
adultos, basadas en criterios nutricionales antropométricos y bioquímicos, así
como índices de riesgo nutricional (IRN) en lactantes (8).
2. IMPLICACIONES NUTRICIONALES DEL ACTO QUIRÚRGICO
Tal como se ha indicado, la desnutrición intrahospitalaria es una situación

frecuente. En la actualidad se conoce bien la relación que existe entre cirugía y
estado nutricional. En general, los pacientes quirúrgicos son propensos a r a n
31 F
presentar alteraciones del estado nutricional debido a diversos factores:
7 2 91

a 74
La propia patología que motiva la intervención.
El periodo de ayuno obligatorio,
a d aespecialmented o si,es cirugía del tracto
:
digestivo. r iz
to postoperatorias. r t a , I P
a u H u c o m

rg a
Las posibles complicaciones
r c í a a il .
c a a
G al trauma
sComo respuesta metabólica m
gque supone7el acto quirúrgico se
Deproducen o n
alteraciones orgánicas
e @
yt funcionales.1En
. 2la2fase aguda, la liberación
c a r 3 9 .
a n
de hormonas movilizadoras de
fr que proporciona
músculo esquelético, 3 .
sustratos da lugar a anorexia y movilización del
8 precursores para la gluconeogénesis, y
representa una redistribución de las reservas orgánicas para satisfacer las
necesidades de aminoácidos. Al mismo tiempo, se movilizan los depósitos de
grasa para satisfacer las necesidades celulares de energía. A esta fase sigue una
segunda de adaptación, durante la cual el organismo se adapta a los cambios
en las fuentes de energía, bajando la glucemia y la excreción de urea. Un plan
dietético bien elaborado debe minimizar el catabolismo en la fase aguda y
restaurar la masa corporal en la fase de adaptación y en la última, que sería la
fase de recuperación.

Entre los cambios metabólicos que se producen, los relacionados con el
estado nutritivo son:
 Aumento del consumo energético del 20-50% sobre gasto energético

basal debido a la agresión producida por la cirugía, observándose una
movilización de las reservas grasas cuando la energía aportada en el
postoperatorio no cubre las necesidades basales.
 Lipolisis intensa, con aumento de ácidos grasos libres.
 Proteolisis muscular activada, como consecuencia de las pérdidas
nitrogenadas debidas al catabolismo proteico.
 Balance nitrogenado negativo.
 Aumento en las pérdidas urinarias de nitrógeno (30-50 g/día).
 Posibles alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y de la regulación
del equilibrio ácido-básico.
 Gran aumento de la pérdida urinaria de electrolitos.
 Disminución de la oxidación y, por tanto, de la utilización de
r a n
carbohidratos.
31 F
 Hiperglucemia persistente.
7 2 91
Incremento de consumo de oxígeno. 74

d a a , son mucho
r iz a
Las complicaciones postoperatorias y la t a d o
mortalidad I P : más
frecuentes en sujetos u toun deficienteHestado
con
r
u nutricional o ,
men los que no
que
g a a c í a i l . c
presentan estas
a r alteraciones.
cprobabilidad, diversas
G a El
r paciente con
g m a
desnutrición grave presenta, con
e s
mayor
Dalterada, disfunción de órganos
complicaciones
e @ tales como función respiratoria
7 alteración de
n t
vitales, 2
retraso en la cicatrización,
. 2
a
los mecanismos inmunológicos
c ro de defensa, 3 9 .
con1mayor frecuencia de aparición
fradenenedemas
de procesos sépticos, y, en 3 . una deficiente evolución, lo que se
8general,
traduce además un incremento de la mortalidad, en un mayor coste de
hospitalización por el aumento de la estancia hospitalaria (9). Es necesario, por
lo tanto, detectar y corregir la desnutrición proteico-energética antes de llevar
a cabo la intervención.
Habiendo quedado clara la necesidad de que el paciente llegue al acto
quirúrgico en el mejor estado nutricional posible, el siguiente paso es
preservarlo tras la cirugía. Existen diversas circunstancias que dificultan la
correcta nutrición del paciente recién operado. Una intervención quirúrgica

ocasiona una serie de alteraciones, que tendrán mayores o menores
consecuencias dependiendo del estado general del paciente. El paciente
sometido a un proceso quirúrgico sufre un estado hipercatabólico, debido a la
agresión a la que es sometido, que puede desencadenar reacciones inflamatorias
y cambios neuroendocrinos, lo que lleva asociado un aumento de las
necesidades energéticas del paciente.
Por otro lado, tras la cirugía, el paciente debe someterse en muchas
ocasiones a un cierto grado de ayuno y, aunque una persona adulta es capaz
de tolerar el ayuno durante varias semanas (atendiendo únicamente a las
necesidades hidroelectrolíticas), la cirugía inhibe o dificulta la adaptación del
organismo al estado de ayuno. Por lo tanto, debe considerarse la terapia
nutricional como parte integral de la atención y cuidados del paciente
quirúrgico, entendiendo por ello la nutrición con la administración de macro
y micronutrientes.
La síntesis proteica, la cicatrización y la resistencia a las infecciones
dependerán tanto del estado de nutrición previo como de una alimentación
adecuada en el postoperatorio. Durante la fase posterior al acto quirúrgico se
produce un íleo o parálisis en el estómago (íleo gástrico) y el colon (íleo
r a n
31
colónico), lo que impide la alimentación por vía oral o enteral hasta suF
7 2 91
desaparición. El íleo puede durar desde pocas horas hasta 4-5 días. La
a 74
recuperación del peristaltismo o tránsito gástrico e intestinal es más tardía en
los casos de cirugía digestiva, especialmente si ésta implica una apertura o
a d a d o , :
to r iz
resección intestinal. En estos casos habrá que valorar, sopesando los beneficios
r t a , I P
a H u c o m
potenciales frente a los riesgos, la necesidad de recurrir a la nutrición parenteral
u
a í a
para preservar el estado nutricional.
rg r c a il .
c a G a g m
De3. sVALORACIÓN DEL ESTADO n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
NUTRICIONAL
fr a n 8 3 .
Dadas las constatadas consecuencias de la malnutrición sobre la evolución
de un paciente tras el proceso quirúrgico, es de gran importancia que, con
carácter previo a una intervención quirúrgica, salvo que ésta sea urgente, se
efectúe una valoración del estado nutricional para detectar al paciente desnutrido
e indicar un soporte nutritivo adecuado si procediera.
Es fácil identificar al gran desnutrido, aunque no es tan sencillo hacerlo
en las sociedades desarrolladas, incluso entre los enfermos. Lo que interesa
es detectar al individuo de riesgo, es decir, aquel que está en peligro de

retrasar su curación, de complicarse o incluso de morir debido a
deficiencias en su estado de nutrición. Así, de igual forma que se explora
el abdomen, el aparato respiratorio o circulatorio de los pacientes, debería
explorarse su estado nutricional con el fin de detectar casos de
malnutrición, especialmente en determinados grupos poblacionales tales
como pacientes con enfermedades crónicas, alcoholismo, obesidad,
neoplasia de tubo digestivo, hepatopatía, diabetes, cáncer, insuficiencia
renal o quemados.
Aunque no existe un indicador que permita valorar el estado de nutrición

de manera exacta, se pueden investigar distintos aspectos parciales que,
valorados en su conjunto, permiten emitir un juicio bastante seguro sobre la
cuestión, como son:
a) La reserva grasa o la grasa corporal total.

b) La masa muscular, referida al músculo estriado y las proteínas que lo
forman.
r a n
c) Los niveles de determinadas proteínas funcionales.
31 F
2 91
d) El estado vitamínico y mineral que posee el organismo.
7
e) La respuesta inmunitaria. a 74
a d a d o , :
r iz
to expuesto, r t a , I P
a u
Según lo anteriormente
H ula identificación
c o m de pacientes
desnutridos oa
a r g a r c ía
en peligro de desnutrición
a il. a identificar a los
equivaldría
e s c
pacientes en riesgo deGpresentar g m
complicaciones postoperatorias. Primero
Dposteriormente,
se realiza la evaluación globale
n t @ (screening
subjetiva
2 2 7 nutricional), y,
runao evaluación
si se considera
a .
que el paciente
9 .
1está(valoración
en riesgo de desnutrición
r a n c
o desnutrido, se recurre a
3 . 3 objetiva nutricional),
f 8
en cuyo caso se cuenta con índices concretos. Estos índices son parámetros
simples, pero que ofrecen información muy importante. Algunos criterios
aceptados de desnutrición (especialmente la coexistencia de más de uno)
son los siguientes:
 Pérdida del peso habitual no intencional > 10%.

 Peso < 80% del peso ideal.

 Albúmina < 3,0 g/dl.
 Recuento de linfocitos < 1.200.
 Circunferencia muscular media del brazo < 80% del valor de la
población.
El estado nutricional de un individuo se puede determinar mediante:
 Exploración física.
 Pruebas bioquímicas de laboratorio.
 Medidas antropométricas.
 Historia dietética.
3.1. Exploración física
r a n
F
La exploración física para la detección de pacientes con malnutrición es
31
7 2 91
sólo efectiva en casos de desnutrición severa. La mayoría de los síntomas
físicos de malnutrición son inespecíficos, aunque algunos de ellos pueden
resultar útiles:
a 74
a d a d o , :

to iz
Delgadez y pérdida derapetito: r
déficit de t a
calorías. , I P
u H u m
Palidez: a a í a
déficit de hierro, folato, vitamina B .il.co
c

a rg a r c m a
12
s G g
De Pérdida
 de cabello, ralo y
n t e @
quebradizo: déficit
. 2
de proteínas.
2 7

c a ro de vitamina
Encías sangrantes: déficit
3 9 . 1
C.
Fisurasfren

.
alanlengua: déficit8de3niacina.
 Hepatomegalia: malnutrición proteico-calórica.
 Reblandecimiento óseo: déficit de vitamina D.
 Encorbamiento de uñas y líneas transversales: déficit de hierro y
proteínas.
 Parestesias: déficit de tiamina.

3.2. Pruebas bioquímicas
El estado nutricional tiene reflejo en determinadas parámetros bioquímicos

tales como el recuento linfocitario, las proteínas totales, la albúmina plasmática,
la transferrina o la creatinina urinaria.
Estado inmunitario
La desnutrición puede causar una alteración de todo el sistema inmune. La

cifra de linfocitos/mm3 está correlacionada con el estado de nutrición, por lo
tanto, el recuento linfocitario se puede utilizar como índice de desnutrición,
de acuerdo a los siguientes valores (en ausencia de otras patologías que
disminuyan su número):
 Desnutrición leve: 1.200-2.000 linfocitos/mm3.

 Desnutrición moderada: 800-1.200 linfocitos/mm3.
 Desnutrición severa: < 800 linfocitos/mm3.
r a n
Proteínas plasmáticas 31 F
7 2 91
Son los parámetros bioquímicos más importantes,
a 7 4 principalmente la
albúmina. La albúmina es una proteína a de larga vida media , es(20-28 días), por lo
que no es útil en la evaluaciónrdeizlosa d
cambios a
rápidos,dlo o
que un I P :
inconveniente
u to de unHpaciente r t
u con dificultades ,
m en el aporte
para seguir el estado de
y utilizacióngdea
a nutrición
nutrientes. Parac í a
solucionarlo, cuando il .
es c o
necesario detectar un
a r
c nutricional a corto
G a r g a
motras proteínas de vida media
e s
cambio plazo, se determinan
Dcorta como la prealbúmina o(vidantmedia @ 7
e 2 a 5 días),.2la2transferrina (vida media
8 a 9 días) o la proteínaa r
ligada al retinol (vida.1
medía 12 horas).
n c 3 . 3 9
Basándose fr a
en los valores de8 excreciones en orina de la albúmina y la
transferrina es posible efectuar una gradación de la desnutrición (Tabla 1).
Creatinina
La creatinina procede de la degradación de la creatina, molécula que se produce

en el músculo y se excreta íntegramente por la orina. Está relacionada con la
masa muscular total del organismo y con la altura. En un estado nutricional normal
y con una función renal correcta la excreción ideal de creatinina diaria sería:

 Hombre: 23 mg/kg de peso.
 Mujer: 18 mg/kg de peso.
Tabla 1.
VALORES DE EXCRECIONES EN ORINA DE ALBÚMINA Y TRANSFERRINA

EN DIFERENTES ESTADOS DE DESNUTRICIÓN
ALBÚMINA (G/DL) TRANSFERRINA (MG/DL)

Normal 3,5-4,5 250-350
Desnutrición leve 3,0-3,4 150-200
Desnutrición moderada 2,0-2,9 100-150
Desnutrición severa < 2,0 < 100
r a n
F
El índice de excreción de creatinina (IEC) se calcula como porcentaje de
31
la excreción ideal, de acuerdo con la siguiente fórmula:
7 2 91
a 74
a d acreatinina en 24dho, :
r i
Excreciónzrenal
to ideal de H
de
r t a , I P
IEC =
a uExcreción u en 24 h com
creatinina
x 100
a r g a a r c ía a il.
e s c G @ gm 7
D o n te . 2 2
r 1
a cuando .se3dan9.valores de IEC < 80%.
Se considera desnutrición
c
fra n 83
3.3. Parámetros antropométricos
Las medidas antropométricas evalúan las reservas proteica y grasa del

individuo. Son fáciles de realizar, rápidas y de bajo coste. Para obtenerlas sólo
se necesita una balanza vertical, un calibrador de pliegues cutáneos y una cinta
métrica, mediante los que se obtienen medidas anatómicas, a partir de las cuales
se calculan los correspondientes índices.

Peso
Es uno de los parámetros antropométricos que más se utiliza. Es un indicador

global del estado nutricional. Muestra el estado nutritivo actual, es de fácil uso
aunque de difícil interpretación. Se toma con ropa ligera y descalzo. El peso de
la persona se compara con el peso ideal (establecido en tablas, o calculado
mediante fórmulas) para ver el porcentaje de desviación.
Peso real
Porcentaje de desviación de peso = x 100
Peso ideal
En general, valores inferiores al 80% se consideran desnutrición, y superiores

a 120% obesidad.
En los enfermos es útil comparar el peso actual con el que presentaban
antes de su proceso. Pérdidas de peso entre el 20 y el 30% son graves, y muy
graves por encima de este porcentaje.
r a n
31 F
2 9 1
Índice de masa corporal o índice de Quetelet
74 7
d a
aindependiente ,
i
Relaciona peso y talla, siendo
r z a
su valor
t a d o P :
del sexo y se considera
I
o de grasa
un buen estimador deulatcantidad
H r
ucorporal. Secobtiene
o m ,dividiendo el
g a
peso (kg) por laatalla al cuadradoc ía).
(m 2
i l.
a r a r
c el porcentaje deGpeso ideal como m a
gel índice
e s @
Destablecer una clasificación odenlostgrados
Tanto e de desnutrición 7 corporal permiten
de2masa
r . 1 . 2 (Tabla 2).
c a 3 9
fran 8 3.
Pliegues subcutáneos
Los depósitos de grasa del organismo descienden significativamente ante

una dieta inadecuada prolongada, así como ante una enfermedad consuntiva.
La medida directa de la reserva grasa es compleja y no es posible realizarla en
la práctica rutinaria habitual. Sin embargo, el grosor de diversos pliegues
subcutáneos está correlacionado con la reserva grasa corporal, y es de fácil
medida mediante el uso de un lipómetro, calibrador de pliegues o compás de

presión constante. Éste da la medición de la doble capa de piel y grasa
subcutánea. Se pueden medir en distintas zonas: tricipital, abdominal,
subescapular, muslo, medio axilar, etc.
El pliegue tricipital se mide en la zona media en la región del tríceps. El
lipocalibrador se aplica al punto medio del brazo, en el espacio subcutáneo de
su cara posterior, y en el brazo no dominante. Comúnmente se mide sólo el
pliegue tricipital, por ser el más asequible. Existen tablas de valores
estandarizados en percentiles con los que se comparan los resultados para
determinar si existe o no malnutrición.
Tabla 2.
GRADOS DE MALNUTRICIÓN EN FUNCIÓN DE LOS VALORES DEL ÍNDICE

DE MASA CORPORAL Y PORCENTAJE DE PESO IDEAL
ESTADO IMC PESO IDEAL

Desnutrición severa
Desnutrición moderada
< 17
17-18,4
< 70%
F r
70-79%an
Desnutrición ligera 18,5-19,9 1 31
80-89%
9
Normalidad 20-24,9
4 7 290-109%
Sobrepeso 25-29,9a 7 110-119%
Obesidad
a a
d30-40 ado,120-130% IP:
to r iz rt > 130%,
Obesidad mórbida
a u > 40
H u co m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
Circunferencia muscular
c a rodel brazo39.1
f r an 8 3.
La circunferencia muscular del brazo (CMB) es un buen índice de la masa
muscular total. Evalúa las reservas proteicas del individuo. Se mide el perímetro
del brazo en el punto medio del tríceps y se relaciona con la medida del pliegue
tricipital (PT) según la ecuación:
CMB = Perímetro del brazo (cm) – [ 0,314 x PT (mm) ]

A través de tablas, y usando como base el percentil 50, se puede calcular el
grado de depleción del individuo en función de su valor de CMB.
3.4. Historia dietética
Aporta información muy útil aunque es de difícil valoración. Realizar una

buena historia dietética es complicado ya que depende de muchos factores. Se
trata de recoger información de la ingesta dietética del sujeto mediante encuestas
de los hábitos alimentarios, basados en diferentes tipos de cuestionarios:
 Recuerdo de 24 horas.
 Patrón semanal.
 Cuestionario de frecuencias: diaria, semanal o mensual.
 Cuestionario selectivo y de factores asociados: datos socio-económicos,
actividad, etc.
r a n
se realiza una interpretación global de los resultados. 31 F
Estos datos se valoran mediante las tablas de composición de alimentos y
7 2 91
a 74
4. LA DIETA PREQUIRÚRGICA
a d a d o , :
to r i z r t a , I P
a u
A pesar de conocer H
que la desnutrición
u c
por proceso causal o m no se corrige en
g a c í a
r posponerguna il .
aintervención quirúrgica para
s c arunay mejoría
corto tiempo que es muya
G
difícil
m
Deliteratura que apoyan la nutrición
conseguir del estado
n t enutritivo,
@ existen
.
preoperatoria, 2 2
datos suficientes en la
7
en especial en aquellos
c a roo riesgo 3de9desarrollarla.
individuos con desnutrición . 1 Así, siempre que la
intervenciónfr n
noasea urgente y 8 .
sea3posible su programación, es importante
aprovechar el tiempo desde que se decide la operación hasta que se lleva a
cabo para mejorar o mantener el estado general del paciente. Este periodo
comprende entre 6 y 10 días antes de la intervención. En general, la alimentación
será normal sin restricciones, siempre que no exista alguna causa que indique
lo contrario, asegurando un valor calórico total adecuado y la ingesta de todos
los nutrientes en las proporciones correctas.
Para cualquier intervención quirúrgica, generalmente, es suficiente con
observar ayuno completo a partir de la víspera de la intervención pudiendo

tomar una cena ligera este día. La última comida debe efectuarse 12 horas
antes de la operación, y se puede permitir la ingesta de líquidos hipocalóricos
hasta 4 horas antes.
En caso de tratarse de intervenciones que afecten al tubo digestivo, y más
concretamente al intestino, es preciso prescribir una dieta controlada en residuos
durante los días previos a la intervención.
Para los pacientes con malnutrición severa, el soporte nutricional deberá
instituirse dentro de los tres primeros días de hospitalización. También se
administrará soporte nutricional a aquellos pacientes que deban someterse a
un período importante de inanición preoperatoria (9).
En el caso de malnutrición por exceso, es decir, pacientes obesos, éstos
seguirán una dieta de adelgazamiento moderada para disminuir el riesgo que
comporta el exceso de peso en un proceso quirúrgico (10).
4.1. Pacientes bien nutridos
r a n
Incluso un enfermo bien nutrido puede sufrir las consecuencias
31 F
7 2 91
desfavorables del proceso quirúrgico. Se debe administrar una alimentación
de fácil digestión, equilibrada en función de las características personales y
de actividad de cada paciente.
a 74
Aunque el paciente esté bien a d a hay que dtener
nutrido, o ,en cuenta suPestado
:
to r iz r t a , I
psicológico. Una situación
u depresiva
Ho u
angustiada puede
a se afectacsuíaapetito, dando lugar o repercutir
m en su
ca una alimentación
r g a
estado de nutrición:
r a il .
e s ca En
insuficiente.
encaminado
Gase debe@
estos casos,
gm
procurar
a hacerle entender la necesidad
apoyo profesional al paciente
7
de alimentarse correctamente,
Dmientras que lo contrarioontendría
t e un efecto 2
.2 negativo en la futura
c a r 9 . 1
fran 83.3
intervención.
4.2. Pacientes con malnutrición
En casos de pacientes mal nutridos, es muy importante mejorar su estado

de nutrición antes de ser intervenidos quirúrgicamente. Por lo tanto, siempre
que sea posible, el aporte de un adecuado soporte nutricional preoperatorio
administrado en las cantidades indicadas, durante 7 a 10 días puede resultar
muy beneficioso en pacientes con malnutrición severa.

Según la última revisión del National Institute for Clinical Excellence (NICE)
se considera que un paciente presenta malnutrición cuando se dan cualquiera
de los siguientes parámetros:
 Índice de masa corporal (IMC) < 18,5 kg/m².

 Pérdida de peso no intencionada > 10% en los últimos 3-6 meses.
 IMC < 20 y pérdida de peso no intencionada > 5% en los últimos
3-6 meses.
Por otro lado, se considera que un paciente se encuentra en riesgo de

malnutrición en los siguientes casos:
 Haber comido poco o nada durante más de 5 días y/o ser probable que
coma poco o nada durante 5 días o más.
 Poseer una pobre capacidad de absorción, y/o altas pérdidas de nutrientes,
y/o necesidades nutricionales incrementadas por causas como el
catabolismo (11).
r a n
En la Tabla 3 se resumen los parámetros propuestos para la detección de
31 F
malnutrición.
7 2 91
a 74
a d a d o , :
r iz r t a , I P
uto PARÁMETROS
Tabla 3.
a H uBIOQUÍMICOS c o m
VALORES DE a
r g DIFERENTES
r c í a a il . SEGÚN
ca DE MALNUTRICIÓN
EL GRADO
e s Ga @gm 7
D o n te . 2 2D
c a r 3 9 1
.L
ESNUTRICIÓN
a n
fr en últimos 6 meses 8
Pérdida de peso
3 . < 10%
M EVE
10-20%
G ODERADA
> 20%
RAVE
(la mitad si es en 1 mes)

Albúmina (g/dl) (*) 3-3,5 2,5-3 < 2,5
Prealbúmina (mg/dl) (*) 15-18 10-15 < 10
Linfocitos totales /mm³ (inmunidad celular) 1.200-1.500 800-1.200 < 800
(*) Cualquiera de las dos.

Si tras la correspondiente valoración nutricional, al paciente se le
diagnostica desnutrición previa a la intervención, será necesario suplementar
la dieta en el preoperatorio para tratar de corregir al máximo la deficiencia
observada, teniendo en cuenta que puede ser necesario para ello recurrir a
técnicas de nutrición artificial, si el paciente no quiere o no puede ingerir
suficiente cantidad de alimento como para cubrir sus necesidades. Así, la
alimentación debe ser ligeramente hipercalórica e hiperproteica, manteniendo
el equilibrio nutricional lo más posible, de acuerdo a las pautas de equilibrio
alimentario. La mayoría de estos pacientes son inapetentes, por lo que para
conseguir un mayor aporte energético junto con una mejor tolerancia, suele
dar buen resultado repartir las tomas a lo largo del día.
Respecto a la vía de administración de la nutrición, en la práctica, la
vía oral es la de primera elección por ser la más fisiológica, por lo que en
principio, se debe animar al paciente a renutrirse de esta forma, mediante
una alimentación de presentación agradable, bien repartida a lo largo del
día y enriquecida nutritivamente. Sin embargo, a veces la nutrición oral
no es posible por diferentes causas, como una gran anorexia, ciertas
intolerancias, estados anímicos negativos, hiperemesis, patologías
r a n
F
esofágicas o la no viabilidad del aparato digestivo, por lo que ha de acudirse
31
a otras vías.
2 9 1
Así, en el caso de que la nutrición oral no4
7 7
cubra las necesidades, se
d a a
puede añadir un preparado de nutrición enteral, bien como suplemento o
, enteral
como dieta única. En muchas
r iz a ocasiones, la d
t a o
nutrición
I P :debe
u o
administrarse mediantetsonda.
H u r o m ,
a a í a l . c
i digestivo para la
lacutilización delatracto
Cuando
c a rgno dees laposible
G a r g m
e s
administración nutrición,
DHay que tener en cuenta oquenesta
se debe
@ acudir a la nutrición parenteral.
7 médica y se
e decisión es.2competencia
t 2
1 fisiológica y eficiente) no
recurre a ella cuando a la rvía oral/enteral
9 .
(más
c 3
n
fra(12).
puede utilizarse
83.
5. LA DIETA POSTQUIRÚRGICA
El periodo de inanición postoperatorio que puede ser tolerado sin

complicaciones es variable, y depende del estado nutricional previo del paciente,
de la severidad del estrés operatorio y de la naturaleza e importancia de la
enfermedad concurrente (9).

5.1. Fases de la alimentación postquirúrgica
Tras una operación, la evolución del paciente se puede considerar dividida

en tres fases:
1) Fase catabólica, consecuencia del shock quirúrgico.

2) Fase intermedia, donde se recupera el peristaltismo intestinal.
3) Fase anabólica o de recuperación en la que predominan los procesos
de síntesis.
En la fase catabólica, inmediatamente posterior a la intervención (de 2 a 4

días), se producen algunas alteraciones que influyen directamente en la nutrición,
como la inhibición del peristaltismo intestinal, el aumento del catabolismo
proteico, con un balance negativo de nitrógeno. Entre las 12 y las 48 horas
siguientes a la intervención puede aparecer:
 Sed. Que está causada por diversos factores como la acción de la anes-
r a
tesia sobre la mucosa bucal y faríngea o la pérdida de líquidos durante n
la operación.
31 F
Hemorragias. 7 2 91
74la alimentación hasta su

Vómitos. Que obligarían a suspender


d a a ,
desaparición.
Retención deu to Por inhibición
H r
u de la función o m ,
renal durante la

a a sodio.
c í a il . c
c a rg
anestesia.
G a r g m a
Des Sudoración.

n
Fiebre. En general rdeoorigen
e @
. 2
t séptico (absceso,
2 7

a
c obliga a aumentar9 . 1 infección urinaria, neu-
monía, etc.),n
fra
que
83.3 el aporte de agua y sodio.
La alimentación del enfermo en estas condiciones tiene como objetivo
primordial cubrir las necesidades hidroelectrolíticas (en este periodo es muy
importante atender a la correcta hidratación del paciente) y frenar al máximo
el catabolismo proteico. Para poder retirar la vía venosa es preciso probar la
tolerancia a pequeñas cantidades de agua, infusión o zumo. La norma general
es iniciar la alimentación tras 12 horas de haberse efectuado la intervención
(dependiendo del tipo de anestesia). Siempre se debe comenzar probando la
tolerancia con agua, y, posteriormente, pasar a una dieta líquida.

Durante la segunda fase (tercer o cuarto día tras la intervención) ya existe
un balance de nitrógeno positivo, aumenta la diuresis y se recupera la motilidad
intestinal. A partir del momento en que se manifiesta el peristaltismo intestinal,
generalmente con la expulsión de gases, puede ya iniciarse la alimentación oral.
Se realizan al menos dos tomas de dieta semiblanda de transición, antes de
pasar a una dieta blanda de fácil digestión.
Finalmente, el paciente recupera el apetito y retorna progresivamente a su
alimentación habitual, sin más restricciones o modificaciones que aquellas
que deriven de aspectos relacionados con la intervención quirúrgica a la que
ha sido sometido.
5.2. Ejemplos de dietas postoperatorias
Dieta en cirugía bariátrica
La alteración de la anatomía del tracto gastrointestinal tras la cirugía bariátrica,

r a n
F
conlleva una modificación de las pautas alimentarias que deben adaptarse a las
31
7 2 91
nuevas condiciones fisiológicas, ya sea en relación al volumen de las ingestas,
como a las características de los macro y micronutrientes a administrar (13).
a 74 en bypass gástrico y
procedimientos restrictivos) seiz a daen variasaetapas.
La dieta restrictiva postcirugía bariátrica
desarrolla
(básicamente,
d o ,La primeraPfase: tras
I 2-3 días,
la cirugía consiste enu o r
latadministración r t claros, m
deulíquidos ,
durante
para seguir cona í H baja en grasa
unaadieta líquida completa,
a i l . c o
y con alto contenido
c g
ar durante unGperiodo
en proteínas
c
ar de 2-4 gsemanas, m a normalmente a partir de
s
Dedietas-fórmula. e @una dieta2triturada 7 o blanda a partir
Tras el alta, está indicada
n t . 2
c a roalimentos
de las 2-4 semanas, e incluye
3 9 . 1 principalmente
muy blandos y ricos en proteínas, como
huevo, quesos bajos
fr a n en calorías y
8 3 .
carnes magras, de pollo (las
carnes rojas son peor toleradas), o bien pescado. La dieta normal se puede
comenzar a partir de la octava semana de la cirugía. Es importante incorporar
alimentos hiperproteicos en cada comida, como claras de huevo, carnes magras,
quesos o leche. Todas estas indicaciones deben realizarse bajo supervisión de
un experto profesional en nutrición para asesorar en todo momento a los
pacientes, adaptando la pauta de dieta a determinadas situaciones especiales
que pudieran sobrevenir como náuseas y vómitos, estreñimiento, diarrea,
síndrome de dumping, deshidratación, intolerancias alimentarias, o
sobrealimentación.

Se deben revisar las deficiencias de vitaminas y minerales más frecuentes en
los diferentes tipos de cirugía, con especial atención al metabolismo del hierro,
vitamina B12, calcio y vitamina D.
No hay que olvidar que el propósito de la cirugía de la obesidad es que el
paciente pierda peso de manera significativa. Por ello, la dieta postcirugía estará
diseñada con este objetivo, pero sin olvidar el papel esencial que la educación
nutricional tiene en el aprendizaje de nuevos hábitos alimenticios que
contribuyan a mantener esta pérdida de peso a lo largo del tiempo.
En general, la dieta incluye alimentos ricos en proteínas, bajos en grasa,
fibra, azúcares y calorías, proporcionando vitaminas y minerales en forma de
suplementos. Es importante obtener una adecuada ingestión de proteínas tras
la cirugía, para asegurar una adecuada cicatrización y, a más largo plazo, preservar
la masa muscular. Un exceso de grasa en la dieta retrasa el vaciamiento gástrico
y puede ser causa de reflujo, náuseas, malestar gástrico o diarrea. Los alimentos
azucarados, como golosinas, galletas, helados, batidos o refrescos, zumos
azucarados y la mayoría de los postres, aportan grasas y calorías y pueden
precipitar un síndrome de dumping en algunos pacientes con cortocircuito gástrico.
r a n
31 F
Dieta en colecistectomía
7 2 91
a 74la vesícula biliar, que suele
a d adel esfínter dedoOddi.
La colecistectomía consiste en la exéresis de
, Generalmente : se
r iz
acompañarse de la apertura quirúrgica
r t a
torepetidos y porHlaupresencia deccálculos , I P
a u
produce por cólicos biliares
o m en su interior.
g
Tras larextirpación
a c ía la bilis secretada
a de ala rvesícula, a i l. por el hígado pasa
s c a la luz duodenal,
directamente
e G lo que@ gm
tiene como consecuencias una menor
7a unirse con las sales
Dcapacidad de las partículas grasas
n t e
procedentes de la
. 2 2
dieta
biliares, junto con que ela
c roincontrolado
paso
3 9de.1bilis al intestino puede provocar
n
fra de su mucosa,
una cierta irritabilidad .
83todo lo cual puede conducir a la aparición
de diarrea (10, 14).
La dieta en el postoperatorio debe iniciarse a las 24 horas con ingesta líquida.
Si se tolera adecuadamente, a las 48 horas se inicia una dieta semilíquida baja
en grasa, y a las 72 horas se continúa con dieta blanda. Si la tolerancia es buena
se seguirá con una dieta de protección biliar, en volúmenes moderados, durante
6-9 meses. Esta dieta consiste en evitar las grasas, así como los alimentos que
producen gases, el alcohol, las salsas fuertes, las especias y el picante.
Se recomienda comer lentamente, en pequeñas cantidades y masticando bien.

Dieta en pancreatectomía
La pancreatectomía o extirpación del páncreas puede estar originada por

la existencia de un tumor o, menos frecuentemente, tras una pancreatitis
(aguda o crónica) con complicaciones.
Las resecciones pancreáticas pueden ocasionar trastornos tanto por su

componente exocrino como por el endocrino (15). La pancreatectomía
parcial, tras una fase aguda, no presenta muchos problemas nutricionales o
dietéticos, ya que se conserva suficiente secreción de insulina y exocrina. Sin
embargo, en la pancreatectomía total quedan suprimidos tanto la insulina
como los fermentos digestivos. A menudo es necesario también extirpar el
duodeno y el antro gástrico, con el píloro. Todo ello ocasiona diabetes mellitus
y una ausencia de lipasa, por lo que la dieta deberá ser:
a) La propia de un diabético insulino-dependiente, con 6 comidas al día.

b) Muy pobre en grasas, principalmente de triglicéridos con ácidos grasos
de cadena larga, que puede incluso obligar a proscribir las carnes y r a n
31
los aceites de oliva o de semillas para controlar la esteatorrea. F
c) Fraccionar la dieta si no existe el píloro. 7 2 91
a 74
a d a d o , :
Dieta en cirugía de colon
a u H u c o m
a
rg de colon r í a
c todo m a l .
i de los segmentos, con
En laacirugía
c a
se secciona
G el volumen
scual se modifica tanto o alguno
g la consistencia
DeloDesde o t e @ como
n se altera.tanto
el punto de vista nutricional, 2 7 de las heces.
.2la absorción de nutrientes
c a r 3 9 1
como la motilidadnintestinal.
a Los
3 .
cambios que se producen en el intestino
fr del colon8 tienen como consecuencias un mal
por la extirpación
aprovechamiento de agua y minerales, la alteración del hábito intestinal
(diarrea y/o estreñimiento) y la aparición de gases. En casos de diarrea
prolongada, se produce un mal aprovechamiento de los nutrientes. Estos
problemas serán más o menos intensos dependiendo de la adaptación
personal y de la magnitud de la intervención, aunque irán mejorando
paulatinamente. Para conseguirlo es importante que el paciente con
colostomías e ileostomías contemple las siguientes recomendaciones
dietéticas generales:

 Beber agua en cantidad suficiente, sobre todo entre las comidas.
 En caso de diarreas puede tomarse té u otras infusiones y bebidas sin gas.
 Para el control de diarrea o estreñimiento se recomienda introducir ali-
mentos que espesen las heces tales como pan, arroz, plátano, o fibra
soluble que se encuentra mayoritariamente en frutas.
 La dieta inicial ha de ser sin residuo (sin fibra), evitando la verdura, fruta
y productos integrales.
 La introducción de la fibra se realiza progresivamente.
 Se debe masticar bien, prestando especial atención a aquellos produc-
tos que pueden pasar sin ser digeridos y taponar el estoma
(champiñones, maíz, etc.).
 Evitar consumir productos flatulentos (legumbres, coles, pimientos, be-
bidas carbonatadas).
 Evitar volúmenes grandes de comida, fraccionando la dieta en 4-6 veces
al día y reposar después de las comidas para facilitar la digestión.
r a
Preparar platos sencillos, evitando comidas muy especiadas, fritos y sal- n

sas pesadas. 31 F
7 2 91
Se deben introducir los alimentos de uno en uno al menos durante dos

días y en distintas cantidades. a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
g a
6. INDICACIONES
rPERIODO
DEL SOPORTE
r c í a NUTRICIONAL
a i l .
c a
EN EL
G a
PERIOPERATORIO
g m
DesAunque queda claro queolanmalnutrición
t e @
. 2
afecta 2 7
negativamente sobre la
c a r 9 . 1
morbilidad y la mortalidad
en qué condiciones
.3 postquirúrgico está indicada la
postoperatoria,
fran concretas 8del3periodo
es difícil establecer taxativamente
instauración de un soporte nutricional mediante nutrición artificial. La dificultad

de establecer cuáles son estas situaciones reside en la variabilidad existente en
los estudios respecto a la definición de malnutrición, las comorbilidades de los
pacientes implicados, la composición del soporte nutricional utilizado, etc.
Por ello, en las guías para el uso de la nutrición artificial en el enfermo

quirúrgico de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral
(ASPEN), sólo se establece tres recomendaciones al respecto:

 El soporte nutricional preoperatorio debe administrarse a pacientes con
desnutrición grave o moderada que vayan a ser sometidos a cirugía ma-
yor digestiva durante 7-14 días antes de la operación si ésta puede
posponerse con seguridad.
 La nutrición parenteral no debe usarse de manera rutinaria en el
postoperatorio inmediato de pacientes sometidos a cirugía digestiva
mayor.
 El soporte nutricional postoperatorio debe utilizarse en enfermos en los
que se prevea una incapacidad para satisfacer sus requerimientos
nutricionales por vía oral durante un período de 7-10 días (2).
Las pautas para la selección del tipo de soporte nutricional se indican en

la Figura 1.
Sobre la duración de la nutrición artificial se establece que:
 Para la preoperatoria, teniendo en cuenta que sólo se aplica a pacientes

r a n
F
desnutridos, no debería ser inferior a 7 días, aunque puede ser menos si
31
la urgencia de la intervención lo precisa.
7 2 91
 En la postoperatoria se debe continuar7hasta
a 4 que el paciente pueda
recibir vía oral al menos el 60%a de sus necesidades, lo cual, en cirugía
z a d d o , P :
to r i
digestiva suelen ser de 10 a 15 días.
u r t a , I
a u a H . c o m
a rg a a r c í a il
c G g m
De7. sTIPOS DE SOPORTEoNUTRICIONALn t e @
. 2 2 7
c a r 3 9 . 1
n
fraenteral
7.1. Nutrición
83.
Es el aporte de nutrientes enterales a través de cualquier nivel del tubo
digestivo, incluyendo la vía oral, en forma de fórmulas industriales,
nutricional y químicamente definidas, o fórmulas diseñadas y elaboradas en
función de las necesidades del paciente y de las condiciones del lugar. Siempre
que sea factible, si el acceso al tubo digestivo es posible y seguro, la nutrición
enteral es la opción ideal frente a la nutrición parenteral ya que mantiene las
funciones digestivas.

Figura 1.
PAUTAS PARA LA SELECCIÓN DEL TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL
Indicación de
Soporte Nutricional
Intestino Intestino
funcionante NO funcionante
Toma el 50% Toma < 50% Nutricion Parenteral

requerimientos requerimientos
Valorar Nutrición Enteral 2-7 días > 7 días

suplementos
r a n
31 F
7 2 91 Nutrición Nutrición
a 74
Alimentación > 4-6 semanas
y/o Intervención quirúrgica Parenteral Parenteral
a d a d o , :
Parcial Total
to r iz r t a , I P
a u H u SÍ NO
c o m
rg a r c í a
Enterostomía
a il .Sonda nasoentérica
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.
Alto riesgo de aspiración
y/o Pancreatitis
y/o Fístula digestiva alta
SÍ NO
Sonda nasogástrica Sonda nasoduodenal

o Sonda nasoyeyunal

El acceso enteral es bien tolerado por los enfermos que van a someterse a
cirugía abdominal así como en el postoperatorio, además de presentar una
buena relación coste-beneficio. La nutrición enteral precoz ha demostrado ser
más fisiológica al evitar las alteraciones morfológicas y funcionales del intestino
relacionadas con la agresión quirúrgica, también modula la respuesta inmune e
inflamatoria, es más económica que la nutrición parenteral, permite una
recuperación más rápida de las funciones intestinales, mejora el balance
nitrogenado y reduce las complicaciones infecciosas (16-18).
7.2. Nutrición parenteral
La nutrición parenteral debe utilizarse en los casos en que esté indicado el

soporte nutricional pero no pueda utilizarse el tracto digestivo, teniendo en
cuenta que se pasará a la vía enteral tan pronto como sea posible.
Nutrición parenteral parcial o hipocalórica
r a n
31 F
Consiste en la administración de soluciones nutritivas por vía endovenosa
7 2 91
que no busca anabolismo ni síntesis tisular, sino evitar una pérdida excesiva de
a 74
masa celular. Se administra por corto tiempo, no más de 7 a 10 días, a pacientes
con buen estado nutricional y con incapacidad de usar la vía digestiva. Debido
a d a d o , :
a que frecuentemente su concentración de nutrientes y osmolaridad es menor
to r iz r t a , I P
a u H u
puede administrarse a través de una vena periférica.
c o m
c a
Nutrición parenteral G
a g m
Des @
total
n t e . 2 2 7
c a ro de soluciones
Consiste en la administración
3 9 . 1nutritivas por vía endovenosa
. puede darse por periodos cortos o
ran y síntesis83tisular,
en busca de fanabolismo
prolongados tanto como de por vida, como en los pacientes con síndromes de
intestino corto. Este tipo de alimentación artificial está indicada en pacientes
con desnutrición moderada-severa y con imposibilidad de usar la vía enteral.
Debido a que suele tener una alta osmolaridad, casi siempre requiere la
administración a través de una vena central.
Existen diversos trabajos que evalúan la eficacia de la nutrición parenteral
total en enfermos quirúrgicos con desnutrición moderada secundaria a
neoplasias digestivas, en los que se indica que la nutrición parenteral

preoperatoria durante 7-10 días disminuye un 10% las complicaciones
postoperatorias, siendo los beneficios más evidentes en los desnutridos
más graves. Sin embargo, la nutrición parenteral postoperatoria precoz
aumenta un 10% el riesgo, sobre todo las complicaciones infecciosas en
desnutridos leves (19).
8. INMUNONUTRICIÓN
Se conoce la relación existente entre la nutrición y la respuesta inmune. Se

ha puesto de manifiesto que el uso complementario de algunos nutrientes
favorece la inmunomodulación, mantienen el buen funcionamiento del
epitelio intestinal, del tejido linfoide asociado al intestino y mejora la función
de las células T.
La inmunonutrición nació a principios de los 90, con la idea de ser una

forma de, además de administrar al paciente los requerimientos nutricionales,
a
poder mejorar su estado inmunológico con el aporte de sustratos nutricionales
r n
31 F
específicos con capacidad inmunomoduladora, para minimizar la respuesta a
7 2 91
la agresión quirúrgica (20). Es decir, se permite la disponibilidad de substratos
a 74
que actúen no sólo como nutrientes sino también como farmaconutrientes.
En este sentido, los nutrientes más estudiados hasta la fecha son:
a d a d o , :
Glutamina. Estimula

u la síntesis
H u
proteica y la
a glucógenocyíala gluconeogénesis,
de nucleótidos,
o m potencia la
cy regula la síntesis de
formación
r g a del
r a il .
s a y urea. Ga
camonio gm 7
e
D Arginina. Entre otrasocosas @
tepuede producir 2ornitina, cuyo producto

final participa ena r n 1 . 2
. básico para la cicatrización de
n c . 3 9
la síntesis del colágeno
83 de nitrógeno.
frareduce las pérdidas
las heridas,
 Ácidos grasos omega-3. Pueden mejorar la respuesta inflamatoria y
la respuesta inmune, por ello disminuye la incidencia de presentar
infecciones.
 Nucleótidos. Imprescindibles para la síntesis de ácidos nucleicos y
diversos cofactores metabólicos, su administración mantiene el
trofismo intestinal y favorece tanto la regeneración hepática como la
respuesta inmune.

 Vitaminas E y C, tocoferoles y betacarotenos. Con actividad
antioxidante, antagonistas de los radicales libres; además, la vitamina C
participa en la adecuada polimerización del colágeno.
 Selenio y zinc. Aumentan la epitelización e incrementa la fuerza del
colágeno.
En un momento en que seguridad, eficacia y coste-efectividad están al

orden del día, la evidencia científica debería fundamentar las decisiones
terapéuticas. En este sentido, en los últimos años, los estudios en los que
intervienen las llamadas dietas inmunomoduladoras han proliferado
enormemente, para determinar la utilidad de este tipo de dietas. Los resultados
obtenidos ponen de manifiesto que es necesario un tiempo de uso mínimo y
una ingesta mínima diaria para que estas dietas sean útiles y se justifique el
costo de su administración. Sin embargo, existen evidencias de una evolución
favorable de los pacientes seleccionados que reciben este tipo de nutrición,
aunque, la inmunonutrición tiene como objetivo la modulación de la respuesta
inmune, y no la mejora del estado nutricional (21).
r a n
31 F
9. PRECAUCIONES EN LA INSTAURACIÓN DE
7 2 91
LA NUTRICIÓN A PACIENTES DESNUTRIDOS.
a 74
SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
Cuando se instauraubruscamente
a la H u en pacientes
nutrición
c o mque han estado
sometidos a g a
r unrealimentación
periodo de ayuno
r í a
cprolongado a
se puedel .
i producir el denominado
s c a
síndrome de G a
(refeeding g
syndrome).mAunque pueden estar implicados
e
Ddiferentes mecanismos, esteosíndrome t @
e se debe principalmente
2 7 a la disminución
n
r de 0,53mmol/l
del fósforo sérico poradebajo . . 2
1 (los valores normales son
c
nEl cuadro clínico3 9
.que presenta cursa con rabdomiolisis,
0,85-1,40 mmol/l).
f r a 8
disfunción leucocítica, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca,
hipotensión, arritmias, convulsiones, coma, incluso muerte súbita.
En el periodo de ayuno, la obtención de energía se basa en las grasas y las
proteínas, estando inhibido el metabolismo glucídico y, por tanto, disminuida
la secreción de insulina y el fósforo intracelular. Al reestablecerse el aporte
de carbohidratos (con la instauración de la dieta), se secreta insulina y se
estimula la captación celular de fosfato (para procesos como producción de
ATP), lo que puede conducir a una profunda hipofosfatemia.

La prevención del síndrome de realimentación se basa en la detección
de los pacientes desnutridos en riesgo de desarrollar el síndrome
e instaurarles progresivamente el aporte calórico, comenzando con un
25-50% de las calorías, midiendo el fosfato, magnesio, calcio, potasio, urea
y creatinina séricos, antes y diariamente durante 4 días desde que se instaura
la nutrición (22).
r a n
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.

RESUMEN
La evolución de un proceso quirúrgico así como el tiempo necesario

para la recuperación están fuertemente influenciados por el estado nutricional
del paciente. La malnutrición favorece el retraso en la cicatrización de las
heridas, aumenta la probabilidad de aparición de complicaciones tras la
cirugía (sepsis, edemas, etc.) e incrementa la mortalidad.
En general, en los enfermos hospitalizados se da un alto índice de

desnutrición, de manera que muchos de los pacientes que se someten a
una intervención quirúrgica presentan algún grado de desnutrición,
moderada o grave.
Para la recuperación del paciente intervenido, el cuidado de las heridas

r
es tan importante como alcanzar un correcto estado nutricional mediante laa n
31
administración de una dieta adecuada, preoperatoria, postoperatoria, oF
7 2 91
ambas. Las posibilidades de actuación dependen de diversos factores, tales
a 74
como el estado nutricional inicial, las características de la intervención y la
a
existencia de otras patologías.d a d o , :
r iz
to de unHplan r t a , I P
a u u nutricional c o m
a
El protocolo de
rgfases: Garc
aplicacióní a a il . debe incluir las
c a
siguientes
g m
Des • Evaluación nutricional n t e @
. 2 2 7el estado nutricional
c a ro previa
3
para
9 . 1
determinar
fran
del paciente.
83.
• Cálculo de las necesidades nutricionales concretas para cada
individuo, en función de las características fisiológicas y de la
intervención.

• Aplicación de apoyo nutricional para mantener o recuperar el
nivel nutricional, teniendo en cuenta el apetito del paciente, el
estado del tracto gastrointestinal o las disfunciones específicas, para
decidir la vía óptima para la administración de nutrientes (oral,
enteral o parenteral).
• Prescripción de una dieta adecuada con una pauta nutritiva en

función de la intervención quirúrgica a la que haya sido sometido.
En algunas ocasiones, la malnutrición del paciente o las características

de la intervención elevan el riesgo de fracaso en la cirugía. En estos casos, si la
a
operación no es urgente y es posible su programación, es indispensable llevar
r n
31 F
a cabo una actuación nutricional antes de la intervención quirúrgica, bien
2 91
como preparación a la cirugía, bien para conseguir la estabilización
7
nutricional del paciente.
a 74
a d alas modificaciones
d o , nutricionales
:
En la mayoría de los
to r iz casos,
r t a , I P
u condicionadasH poruel propio actoo m para
a a
postoperatorias vienen
í a
c y funcionales l . c quirúrgico,
i se producen (aumento
c a rglas alteraciones
compensar
a r
orgánicas
G de las necesidades m aque
g energéticas,
Desdel catabolismo, incremento
n e @
t es fundamental
endocrinas, etc.). En esteomomento, 2 7 modificaciones
.2 instaurar un plan
a r 9 . 1
a nca las especiales
dietético adaptado
fr 8 3 .3 del paciente para conseguir
necesidades
una rápida recuperación.

Siempre que sea posible, la terapia nutricional se administra vía oral.
Sin embargo, en algunas ocasiones es necesario recurrir a otras vías de
administración como la enteral o la parenteral, debido a factores propios del
paciente (vómitos, anorexia, depresión, etc.) o de la intervención (anestesia,
cirugía digestiva, etc.). En este sentido, la Sociedad Americana de Nutrición
Parenteral y Enteral (ASPEN) ha editado una guía para establecer los casos
en los que es recomendable instaurar un soporte nutricional artificial en
pacientes quirúrgicos.
Tras la cirugía, la nutrición postquirúrgica ha de instaurarse de manera

secuencial. La primera actuación se encamina a cubrir las necesidades
hidroelectrolíticas del paciente, generalmente vía venosa, seguida de
r
administración de líquidos vía oral. Posteriormente se administra una dietaa n
31 F
oral, en primer lugar semiblanda, que pasa progresivamente a la alimentación
7 2 91
habitual, con las restricciones necesarias condicionadas por el tipo de cirugía:
a 74
modificaciones del contenido en ciertos nutrientes (cirugía bariátrica y del
a d a d o , :
páncreas, colecistectomía, etc.) o fraccionamiento de la dieta (cirugía de colon,
to r iz r t a , I P
a u
páncreas, etc.), entre otras.
H u c o m
Porrg
a r c í a a l .
iterapia nutricional, está
c a a
otro lado, la inmunonutrición,
G de determinados m
como una
g nutrientes
Desbasada en la administración
o t e @
n (selenio, zinc), 2 7 como algunas
.2aminoácidos (arginina,
r
vitaminas (E y C), minerales
a 9 . 1
glutamina) ya
f r ncgrasos omega-3,
ácidos
8 3.que3mejoran el estado inmunológico del
paciente. Estos nutrientes favorecen la respuesta inmune, con lo que disminuye
el de la intervención quirúrgica.

10. REFERENCIAS
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r a n
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.
CAPÍTULO 3
Pruebas complementarias en el
proceso quirúrgico
Adolfo Romero Ruiz

Francisco Javier Medina Aragón
Diego Molina Ruiz
r a n
1. INTRODUCCIÓN
31 F
7 2 91
a 74
Los actos quirúrgicos en general y los cuidados que se derivan de ello son
grandes consumidores de tiempo y de tareas, por lo que es preciso, siempre
a d a o , :
que las condiciones asistenciales lo permitan, organizar exhaustivamente todos
d
to r iz r t a , I P
los aspectos relacionados con dichos procedimientos para poder abordarlos
a u H u c o m
de la manera más eficiente.
a
rg de estos r í a il .
c requierenmlaarealización
s a
Lacmayoría G a actos g de líquidos7biológicos,
de pruebas
e
Danatomo-patológicos y análisis
complementarias t
(fundamentalmentee @análisis 2 estudios
n
roquedeindiquen . 2
1 secuencialmente, se inician
imagen), .que,
n c a . 3 9
con las pruebas diagnósticas
fr a 8 3 la conveniencia o no del tratamiento
quirúrgico, posteriormente continúan con las pruebas preoperatorias que
acreditan la viabilidad del paciente para ser sometido a la intervención quirúrgica
y, en último lugar, las realizadas como control del procedimiento y evolución
del estado de salud del paciente.
En cualquier caso, se trata de pruebas que, de manera general, son realizadas
fuera del entorno habitual (es decir, fuera del hogar del paciente o del área
quirúrgica: consulta, quirófano u hospitalización), con la salvedad de la muestra
intraquirúrgica para biopsia y la monitorización durante la intervención.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL PROCESO QUIRÚRGICO 63

De manera general, estos procedimientos se realizarán en uno u otro ámbito
en función de la naturaleza de la prueba solicitada:
 Sala de extracciones. Para obtención de muestras biológicas (funda-

mentalmente sangre y orina) en el medio hospitalario o en el Centro de
Salud de referencia del paciente. Se obtienen muestras para la realización
de análisis bioquímico, inmunológico, hematológico y microbiológico.
 Sala de diagnóstico por la imagen. Para la obtención de imágenes que
orienten al diagnóstico, aseguren la ausencia de riesgos en el procedi-
miento quirúrgico o bien contribuyan a controlar la evolución del pro-
ceso patológico en el paciente. Ubicadas en los servicios de
Radiodiagnóstico, se emplean radiografías convencionales, con contras-
te, ecografías, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética
(RM), fundamentalmente.
 Servicio de Anatomía Patológica. De cara a la obtención de muestras
para biopsia prequirúrgica o diagnóstica y para el procesado de las mues-
tras intraquirúrgicas.
r a n
1 F
Otros. Consulta de cardiología o sala habilitada para electrocardiografía,
la3

consulta de preanestesia para valoración de riesgo 9 en1 cirugía, otros
servicios para diagnóstico previo como pruebas 4 7 2funcionales respirato-
rias, urológicas o digestivas, etc. a 7
a d a d o , :
r iz
tocapítulo se irán r t a , I P
u
A lo largo del presente
a H udesgranandocbuenao mparte de estas
rg a
pruebas complementarias, r í a l
c para ellomla siguiente
empleando a .
i secuencia temporal:
c a G a g
Des Pruebas complementarias

o n t e @
prequirúrgicas.
. 2 2 7
Comprenderán las reali-
c a r
zadas para la preparación quirúrgica
3 9 y. 1
la determinación del riesgo.
Pruebas

n
fracomplementarias83 .
intraquirúrgicas. Los procedimientos rea-
lizados durante el acto quirúrgico en sí: toma de muestra para biopsias,
controles analíticos, monitorización, etc.
 Pruebas complementarias postquirúrgicas. Incluyen aquellas que se
realizarán una vez finalizado el procedimiento quirúrgico y que tienen
como objetivo la valoración de la efectividad del acto quirúrgico y el
control de la evolución del paciente.

2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREQUIRÚRGICAS
La variedad de las pruebas complementarias, más o menos cruentas, es

muy amplia. Las más simples únicamente necesitan un protocolo de
actuación, pero otras, las más complejas, además de mayores recursos,
requieren un mayor tiempo (1).
Tal y como se comentaba en el epígrafe anterior, en este momento
determinado del periodo perioperatorio se realizan pruebas con un
objetivo doble: identificar correctamente el proceso patológico que afecta
al paciente y prepararlo correctamente para la intervención quirúrgica,
detectando anomalías que pueden comprometer el éxito de la intervención
o factores de riesgo que pueden afectar la evolución normal en el
postoperatorio.
La clasificación de las pruebas complementarias preoperatorias según su

tipología es:
Pruebas de laboratorio o análisis clínicos. Suelen ser análisis r a n


31
bioquímicos (glucemia, uremia y en ocasiones colinesterasa) y F
2 91
hematológicos (recuentos celulares, valores corpusculares, hemoglo-
7
bina y test de hemostasia).
a 74
Pruebas de imagen. Sona d a de imagen
exámenes
d o ,para el diagnóstico
:

iz
donde se visualizaoelrtórax del paciente
r
tanomalías queHpudieren t a ,
con el objetivo IdePque se
a u u comprometer c o m el momen-
puedan visualizar
rg a r c í a a l .
i un plano de tórax
ctoaanestésico.
G a
Rutinariamente
gse realiza
m
Des anteroposterior. onte@ .227
a r Son habituales
Pruebas funcionales.

c 3 9 . 1las pruebas de función respira-
. y de función cardiaca.
frantodo en cirugía83torácica)
toria (sobre
Si el estado clínico del paciente o las pruebas anteriormente comentadas

lo aconsejan, se procederá a realizar otras en función de los problemas de
salud detectados. Las más habituales entre ellas son los test de esfuerzo o
las pruebas de imagen complementarias (dos planos de tórax en vez de
uno, por ejemplo).

2.1. Pruebas de laboratorio
La sangre aporta mucha cantidad de información sobre los elementos formes

de la misma y sobre el estado metabólico del paciente. La facilidad y los menores
riesgos de la extracción de sangre venosa hacen que se la considere la muestra
hematológica por excelencia (2).
2.1.1. Toma de muestras sanguíneas
Se puede definir la toma de muestras sanguíneas como todo aquel

procedimiento encaminado a la obtención de una pequeña cantidad de sangre
para análisis, empleando los métodos más seguros y menos cruentos a nuestro
alcance. En el presente apartado se hará mención a los métodos para toma de
muestra sanguínea empleados en todo el periodo perioperatorio.
Existen muchos procedimientos protocolizados. Como ejemplo, en el
Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga se emplea un protocolo
realizado por una comisión de expertos en el que se relata pormenorizadamente
r a
la sistemática a seguir para la obtención de una muestra sanguínea en adultos. n
31
Este protocolo es tomado como guía para el desarrollo de las siguientes F
2 91
recomendaciones, conociendo que las diferencias entre centros pueden hacer
7
74
variar en la forma (nunca en el fondo) algunos de los aspectos expresados a
a
a d a
continuación, sin olvidar en todo caso, las correspondientes medidas de
d o , :
to r iz r t , I P
prevención de riesgos (tanto para el paciente como para el profesional: lavado
a
a u H u c o m
de manos, uso de guantes, uso del contenedor de bioseguridad, etc.).
a
rgde muestraGsanguínea í a
rc por venopunción. a l .
i Se debe disponer con
c a
Toma
 a g m
Des antelación o te @
del material necesario:
n desinfectante, 2 7
dispositivo para extracción, tubos nece-
2 contenedor de dese-
.apósito,
sarios, torunda de algodón,
c a r 3 9 . 1
chos y orden
tenidofen a n analítica. A
3 .
continuación,
r cuenta las consideraciones
se debe comprobar que se han
8 previas de preparación, como perio-
do de ayuno, y se debe informar al paciente acerca del procedimiento. Se
selecciona la vena, normalmente entre las situadas en la flexura del codo
(mediana, basílica y cefálica). Se procede a la desinfección de la zona con
torunda de algodón impregnada del antiséptico de elección en el centro
(alcohol, povidona yodada, clorhexidina) con cuidado de no volver a pal-
par la vena, en cuyo caso se volverá a desinfectar la zona, que se deja secar
30 segundos. Proceder a la punción venosa, con el bisel de la aguja hacia
arriba. Una vez insertada la aguja, comenzar a colocar los tubos en el

portatubos, siguiendo las recomendaciones estandarizadas (Documento
H4 A1 del National Comitée of Clinical Laboratory Standards, NCCLS).
Una vez retirado el último tubo, extraer cuidadosamente la aguja, activar
el mecanismo de seguridad y depositarla en el contenedor correspondien-
te. Colocar una torunda de algodón con un poco de solución antiséptica
en el lugar de punción, presionando durante al menos un minuto, com-
probando que no se produce salida espontánea de sangre. Es muy impor-
tante asegurarse de que los tubos llevan la cantidad necesaria de sangre
antes de remitirlos al laboratorio (3). Es necesario también estar atentos a
una serie de consideraciones especiales, relacionadas sobre todo con la
dificultad en el acceso venoso o en el drenaje sanguíneo una vez pinchada
la vena. Más adelante se hará referencia a las posibles complicaciones.
 Toma de muestra de sangre capilar. Pinchar en la parte más carnosa
de los dedos puede resultar doloroso. Por ello se recomienda pinchar en
el lateral de los dedos, evitando pulgar e índice. Frotar el dedo cuidado-
samente, desde la palma de la mano hasta la punta del dedo, Para ayudar
a que la sangre fluya por el dedo. Si se emplea dispositivo de punción en
vez de lanceta, seleccione la profundidad del pinchazo más adecuada al
r a n
F
grosor de la piel del paciente. Para obtener la muestra de sangre, pinchar
31
7 2 91
en el lateral del dedo y, una vez que se haya procedido, poner una gota
de sangre en la tira (o sensor) y encienda el medidor. El desecho seguro
a 74
del material utilizado es responsabilidad del profesional: no se debe ol-
vidar nunca hacerlo.
a d a d o , :
r iz r t a , I P
Toma de muestras

a utoentienepacientes
pacientesapediátricos í a H uaspectos Laespeciales
pediátricos.
l . c o m
toma de muestra en
r g
atenidas en cuenta. r cuna serie de
a
aAparte del procedimiento
m i que merecen
e scser G g
@tener en 2cuenta
en sí, que es idéntico al
7introducido
D descrito o n t e
previamente, es necesario
. 2 las características in-
a r
trínsecas de este tipo de pacientes.
ccremas analgésicas,
Por
9 . 1
ello se han aspectos
83.3 una disminución del estrés asociado

como el usonde estrategias de distracción o la pre-
ralos padres
senciafde para conseguir
al procedimiento (4), e incluso otras medidas como la refrigeración de la
zona seleccionada para la punción (5).
 Toma de muestras en bebés. En este tipo de pacientes es habitual
obtener la muestra por punción capilar, que, en vez de realizarse en el
pulpejo del dedo, se realiza en el talón (6).
Existen recomendaciones normalizadas en un documento publicado por
el NCCLS (7).

Toma de muestras: posibles causas de error
Los motivos más habituales que pueden provocar un error debido a la toma
de muestra por punción venosa son:
 Utilización de material de extracción húmedo o sucio.

 Uso de anticoagulantes inapropiados o en cantidad no adecuada (por
exceso o por defecto).
 Mantenimiento del torniquete más tiempo del necesario (incluyendo no
quitarlo una vez comienza el drenaje sanguíneo en el tubo).
 Perforación de la vena por la parte profunda con formación de un he-
matoma y la subsiguiente lesión tisular, que produce la entrada de facto-
res místicos que pueden acelerar el proceso de la coagulación.
 Extracción exageradamente lenta.
 Uso de jeringuilla y vertido en el tubo a presión excesiva (superior al
vacío que lleva el tubo).
r a n
 No homogeneización de la muestra.
31 F
 2 91
Errores de identificación del paciente o de las muestras.
7
Ejecución de pruebas no solicitadas a o mal
4
7solicitadas.

a d anecesitan dvolumen
o , crítico dePsangre
:
 Llenado insuficiente de
o r iz
tubos que
tanticoagulantes. r t a , I
u
por la mezcla con
a H u c o m
a
rgpuncionesG í a l .
ai la zona circundante
rcpresionargexcesivamente
c

a
En las a
capilares,
m
Des a la punción (8). onte@ .227
c
Existe un artículo en a r
la bibliografía el9
en3 que. 1se ofrece una amplia panorámica
f
de las posibles an de error, tanto
rcausas 8 3en. la toma de muestras como en el resto
del periodo preanalítico (8).
Tubos de extracción
Dependiendo del análisis que se necesite realizar, así como de los

parámetros a determinar, se escogen el tipo de tubo a emplear para la
extracción y también su orden. Los tubos de extracción contienen una serie

de aditivos para la conservación de la muestra, estos tubos, para facilitar su
diferenciación, emplean una serie de códigos de colores que están regulados
por la norma ISO 6710.
 Tubo con activador del coágulo. Este tubo no lleva ningún

anticoagulante sino que en su interior está recubierto por una sustancia
que tiene como función facilitar y acelerar la retracción del coágulo, para
poder realizar las determinaciones en el suero de la sangre. En su inte-
rior presenta también un gel separador, que cuando se centrifuga el tubo
separa definitivamente el suero del coagulo impidiendo que se mezclen.
Su volumen de llenado para las pruebas urgentes es de 3 o 5 ml.
 Tubo con EDTA. El EDTA K3 es sal tripotásica del ácido
etilendiamintetraacético, es un anticoagulante con un efecto quelante
sobre el calcio. El uso de este tubo está indicado para la realización del
hemograma, para el grupo sanguíneo, pruebas de compatibilidad, etc.
(estudio cuantitativo y cualitativo de las células sanguíneas). Su volumen
de llenado suele ser de 3 ml.
 Tubo con citrato. El citrato sódico es el anticoagulante para realizar
r a n
31 F
los estudios de coagulación. Su acción anticoagulante se basa en la pre-
7 2 91
cipitación de los iones de calcio; se usa en forma acuosa de citrato
a 74
trisódico 0,106 M (C6H5O7Na3-2H2O) tamponado para estabilizar el pH
del plasma. Para pruebas urgentes de hemostasia se emplean con un
a d a d o , :
volumen de 3 ml.
r iz
to de este tubo r t a , I P
a u H uque el volumen c o m
r g a
La característica primordial
r c í a es
a i l . de anticoagulante
que contiene está preparadoa
cade citrato m
e s G para un volumen g determinado de sangre. La relación
volumen
Dnueve de plasma. Cuando noosentllena e@
sódico/plasma tiene que
el tubo1
ser 1:9,
.2 2 una
correctamente
7 parte de citrato por
se modifica esta
proporción y esto n a r
c el valor 3 9 .
3 de tromboplastina parcial (TTP)
del.tiempo
aaumenta
y del tiempo fderprotrombina 8especialmente
(TP), sí la relación aumenta a 1:7 (2).
2.1.2. Pruebas de hematimetría
La pruebas de hematimetría proporcionan información sobre el recuento

de las tres series celulares de la sangre: hematíes, leucocitos y plaquetas. La
extracción de sangre venosa se realiza en el tubo que contiene como
anticoagulante el EDTA K3.

Los resultados del hemograma informan de:
 Recuento de la serie blanca (fórmula leucocitaria). Hay que tener en

cuenta no solo los porcentajes sino también los valores absolutos de los
mismos. Los valores leucocitarios ayudarán a establecer diagnósticos
(valores elevados o normales), indicarán la evolución de una enferme-
dad (método de control), o pueden valer como factores pronósticos de
la misma. En la valoración preoperatoria puede ser de utilidad para des-
cartar la presencia de un proceso agudo. En el adulto se identifica por
neutrofilia, como reacción a infecciones bacterianas, fúngicas, parasita-
rias y, en ocasiones, virales; también puede ser consecuencia de infarto
de miocardio o pulmonar, hemorragias agudas, quemaduras,
inflamaciones, fallo renal agudo, cetoacidosis, administración de medi-
camentos como corticoides, etc. Por su parte, la eosinofilia es típicia de
las parasitosis y de los procesos alérgicos, como el asma, rinitis alérgica o
reacciones a fármacos, acompañada en ocasiones de basofilia. En el niño,
la leucocitosis por infección aguda se manifiesta con linfocitosis.
Recuento de la serie roja. Número de hematíes, hemoglobina,

hematocrito, volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina r a n
31 F
corpuscular media (HCM), concentración de hemoglobina corpuscular
2 91
media (CHCM), que pueden verse afectados en múltiples procesos tan-
7
74
to agudos (pérdidas de sangre), como crónicos (anemia de enfermeda-
a
a d a d o ,
des crónicas, anemia ferropénica, etc.) (Tabla 1).
: que
r i z
tofalsos recuentos r t
Es amuy ,
importante I P
señalar
Número de plaquetas
a u H ubajos de plaquetas
(trombocitos).
c o m debidos a la
se pueden encontrar
a
rg de agregación r í a il .
cplaquetaria, yamseaaespontánea,
s c a
existencia
G a g por aglutininas
De o por un coágulo debido o n
a una@
t e defectuosa extracción
.2 2 7 de la sangre (9).
a r 9 . 1
frade
2.1.3. Pruebas nccoagulación 83.3
Para realizar las pruebas de coagulación de la sangre, el paciente no requiere
especial preparación, su exacción se realiza en el tubo que contiene como
anticoagulante el citrato (9).
La coagulación de la sangre se produce por una serie de reacciones que
viene a llamarse como su descubridor, cascada de Mcfarlane, en la que
intervienen 12 factores de coagulación (factor VIII, factor V, factor II, factor
XII, etc.) y es a través de éstos y debido a las reacciones enzimáticass por lo

que se transforma la protrombina en trombina y el fibrinógeno en fibrina,
formándose el coágulo que va a taponar la lesión. Esta reacción se desencadena
cuando existe una lesión en el interior de un vaso sanguíneo o del tejido que
lo rodea, activando ya sea la vía intrínseca o extrínseca de la coagulación,
pero que acaban convergiendo en la vía común de la coagulación.
Es fundamental la normalización de estos parámetros para que el
paciente pueda ser sometido a cirugía con el menor riesgo posible y facilitar
el control de sus hemorragias; especialmente en el caso de pacientes con
trastornos de la coagulación, tratamiento con anticoagulantes orales (ACO)
o heparinas, etc.
Bajo la denominación de Pruebas de Coagulación (técnicas coagulométricas)
se engloban el recuento del número de plaquetas (trombocitos), el tiempo de
tromboplastina parcial, el tiempo de trombina y fibrinógeno, el dímero D y la
velocidad de sedimentación globular (Tabla 2).
Tabla 1.
r a n
31 F
VALORES FISIOLÓGICOS DE LA HEMATIMETRÍA
7 2 91
P ARÁMETRO M
a
UJER 74 H OMBRE
a d
4,2-5,4 x 10 a
/µl 6
d o , x 10 /µl P:
4,7-5,1 6
H EMATÍES
to iz a
r12-16 gr/dl urt 14-18 gr/dl , I
H
a u
EMOGLOBINA
a H . c o m
H
VCMar g a
EMATOCRITO
a r c í
37-47%
81-98 fla
il 42-52%
e s c G g m
D CHCM
HCM
n t e @ 27-31 pg
2 2 7
a ro 33-36
9 . 1 .
gr/dl
c 3
fran 83. 4,8-10,8 x 10 /µl
R ETICULOCITOS 0,5-1,5%
3
L EUCOCITOS
NEUTRÓFILOS 42-75%
LINFOCITOS 21-51%
MONOCITOS 2-9%
EOSINÓFILOS 0-5%
BASÓFILOS 0-2%
TROMBOCITOS 120-450 x 103/µl

Tabla 2.
VALORES FISIOLÓGICOS DE LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN
PARÁMETRO VALOR
TROMBOCITOS 120.000-450.000/ µl
TP 70-100% INR: 1-1,3
TTP < 10 s, razón 1-1,3
FIBRINÓGENO 2-5 gr/l
PDF < 10 mg/dl
DÍMERO D < 0,5 mg/dl
TT Y TR Razón < 1-1,3
Las pruebas de hemostasia preoperatorias incluyen la realización de recuento

plaquetario, tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) y tiempo de
protrombina. Mediante la realización de estas pruebas se verifica la existencia
r a n
de suficiente número de plaquetas y se comprueba que las dos vías fisiológicas
de la coagulación son funcionales. 31 F
7 2 91
Tiempo de protrombina. En la actualidad,

estandarizados y su sensibilidad a a
viene
74 los reactivos están
dada por el ,Índice Internacional
i
de Sensibilidad (ISI, de lasz a den inglés).aEmplear
siglas d o un reactivoIPcon: una
u
ISI elevada (valor to
muy
rpróximo aH u
1) es r t
imprescindible mpara,el control de
a aanticoagulados. í aLos resultadosadeil.estao
c técnica se expresan
r g
los pacientes
cenaRATIO, valorG quea
r c m el tiempo de coagulación del
e s @ gAunque
se calcula dividiendo
de7
D paciente por el tiempo
n t
del econtrol.
. 2 2 manera clásica se ha
empleado la actividad
c a rode la protrombina
3 9 . 1 en porcentaje, este dato está
altera fen los déficits de los
3.
ran desuso y se8desaconseja
hoy en franco informar así los resultados. Se
factores de coagulación implicados en esta
fase y en procesos hepáticos, fundamentalmente (9).
 TPTA. Los resultados de esta técnica también se expresan en ratio. Su
alteración suele deberse a déficit de los factores de coagulación implica-
dos, hemofilia y presencia de anticoagulantes circulantes (fundamental-
mente anticoagulante lúpico).
 Recuento de plaquetas. Se lleva a cabo dentro de la batería de pruebas
que se realizan con el tubo de hemograma.

2.1.4. Pruebas inmunohematológicas
Determinados pacientes requieren un estudio inmunohematológico previo

a su intervención quirúrgica, debido al riesgo de necesitar transfusión de
hemoderivados durante la misma. En estos casos se lleva a cabo el denominado
Type and Screening (TS), que consiste en una determinación de grupo sanguíneo
y una investigación de anticuerpos irregulares. La compatibilidad ABO permite
una seguridad Transfusional de un 98%. Este pequeño margen hace que, en la
actualidad, se sigan una serie de procedimientos que incrementan el nivel de
seguridad en la transfusión hasta prácticamente el 100% (10).
 Grupo sanguíneo. Al encontrarse en la sangre humana de manera si-

multánea tanto antígenos como anticuerpos AB, es factible realizar la
determinación de grupo de dos maneras: en la primera se averigua el o
los antígenos existentes en la membrana hemática y en la segunda, el
anticuerpo o anticuerpos presentes en el plasma del sujeto (10).
 Anticuerpos irregulares (AAII). No todos los seres humanos posee-
a
mos los mismos antígenos eritrocitarios. Esta realidad hace que, aunque
r n
31 F
en condiciones normales dos personas ABO compatibles puedan inter-
7 2 91
cambiar su sangre, alguno de ellos pueda sensibilizarse contra algún
a 74
antígeno extraño, lo que puede conllevar a la producción de anticuerpos
específicos contra él. En ese caso, esa persona sólo podrá recibir sangre
a d a d o , :
to r iz
carente del antígeno, por lo que precisa ser investigado. Como no es
r t a , I P
a u H u
posible conocer de antemano la existencia de algún anticuerpo en la
c o m
a í a l .
sangre de los receptores fuera de los denominados naturales o regulares
rg r c a i
c a a m
(anti A y anti B), es preciso realizar algún tipo de procedimiento que nos
G g
Des lo haga saber (10).
n t e @
. 2 2 7
c aro 3 9 . 1
n
frabioquímicas
2.1.5. Pruebas 83.
Aunque parecen estar en un segundo plano con respecto a las pruebas
hematológicas, que ponen de relieve aspectos clave para el proceso
perioperatorio como son el riesgo de hemorragia o el grado de anemización
del paciente, las pruebas bioquímicas también tienen cabida en el preoperatorio
y el resto de procesos ligado al periodo perioperatorio. En este sentido, cabe
señalar la importancia de la realización de determinadas pruebas que suministren
información necesaria sobre el estado de salud del paciente previo a la cirugía.

Los parámetros bioquímicos se determinan en suero. El suero se recoge en
un tubo con activador del coágulo. Los valores fisiológicos de los parámetros
bioquímicos que se pueden solicitar de urgencias se muestran en la Tabla 3.
Existe en la actualidad cierta controversia en la necesidad de solicitar pruebas
bioquímicas en pacientes jóvenes sin antecedentes patológicos, controversia
que se viene registrando desde hace ya más de diez años (11). De hecho, en
algunos trabajos de esa época, se comprueba fehacientemente que en algunos
hospitales, ciertas pruebas, como la radiografía de tórax, el EKG y las pruebas
de laboratorio (hematimetría, bioquímica y estudios de coagulación) se realizan
siempre, mientras que en otros se llevan a cabo con poca frecuencia. Estas
variaciones tienen lugar, incluso, entre los profesionales de cada uno de los
hospitales, a pesar de la existencia de protocolos, en dichos hospitales, para
guiar la toma de decisiones en preanestesia (12).
Tabla 3.
VALORES FISIOLÓGICOS DEL ANÁLISIS BIOQUÍMICO DE LA SANGRE

r a n
31 F
91
PARÁMETRO VALOR
GLUCOSA*
7 2
En ayunas 75-115 mg/dl postprandial < 140 mg/dl
UREA
a 74 20-40 mg/dl
CREATININA
a d a d o , 0,7-1,5 mg/dl
:
SODIO
to r iz r t a , P
135-145 mEq/l
I
POTASIO
a u H u c o m 3,5-5 mEq/l
rg a
CLORO
r c í a a il . 100-106 mEq/l
c aMAGNESIO
G a g m 1,5-2 mEq/l
Des CALCIO
n t e @
. 2 2 7 85-110,5 mg/dl
c a ro
BILIRRUBINA TOTAL
3 9 . 1 Hasta 1 mg/dl
Hasta 0,4 mg/dl
fran 83.
BILIRRUBINA DIRECTA
AMILASA 4-25 mU/ml
LIPASA < 2 U/ml
PROTEÍNAS TOTALES 6-8,8 gr/dl
GOT 5-32 mU/ml
GPT 7-33 mU/ml
ÁCIDO ÚRICO 3-7 mg/dl
ÁCIDO LÁCTICO 0,6-1,8 mEq/l
TROPONINA I < 1 µg/l
* Valores de glucemia para paciente no diabético ni con intolerancia a la glucosa.

Si bien la valoración básica habitual incluye la determinación de los niveles
basales de glucemia, uremia y creatinemia, para detectar la posible presencia
de diabetes y estudiar el funcionamiento renal, tal y como se comenta la
tendencia actual es realizar este tipo de determinaciones sólo a pacientes cuya
clínica aconseje estudiarlos ya que puede tratarse de factores de riesgo añadidos
para la cirugía. En este sentido, es preciso señalar que en el estudio mencionado
con anterioridad, el 60% de los pacientes a los que se realizan pruebas
preoperatorias de forma rutinaria no poseen datos clínicos previos de
enfermedad reconocible. Entre estos pacientes asintomáticos, las pruebas
preoperatorias solicitadas de forma rutinaria han proporcionado una
información que influyó en la modificación de la gestión clínico-quirúrgica
del enfermo en porcentajes inferiores al 1% de los casos; así, se ha sugerido
que la historia clínica y la exploración física pueden ser suficientes para pacientes
sanos que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente (12).
2.2. Diagnóstico por imagen
El diagnóstico por imagen se refiere a las tecnologías que se usan en r a n

31 F
Medicina para observar el interior del cuerpo y buscar indicios acerca de un
2 91
cuadro clínico. Una variedad de aparatos y técnicas pueden crear imágenes
7
74
de las estructuras y actividades dentro de su cuerpo. La tecnología que se use
a
a d a
dependerá de los síntomas y de la parte del cuerpo que debe examinarse. Los
d o , :
to r iz r t a , I P
rayos X y las TC, por ejemplo, son técnicas de radiación ionizantes, y la RM
a u H u c o m
y el ultrasonido son de radiación no ionizante; todas son tipos de diagnóstico
r a r c
por medio de imágenes (13, 14).
g í a a il .
c a a
G pruebas g m
Deusosde aparatos y técnicasoexploratorias
Así pues, engloba aquellas complementarias que mediante el
n t e @ 2 7
2 generardeimágenes
permiten de la
a r . 1 .
anatomía humana para evaluar
anc acerca 8
patológicas forindicios de 3
la
39
posible existencia alteraciones
un. cuadro clínico, y en el caso de este
capítulo, puede ayudar a confirmar el diagnóstico clínico del paciente
incluido en un proceso quirúrgico.
El recurso de la radiología como prueba de diagnóstico se ha convertido en
algo habitual en la práctica médica y se justifica por las claras ventajas que
representa para el paciente. Sin embargo, ni siquiera las pequeñas dosis de
radiación están totalmente exentas de riesgos. Una pequeña parte de las
mutaciones genéticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la
radiación natural del medio, pero también a la derivada de la práctica sanitaria.

La dosis de referencia de una exploración se expresa en forma de dosis
efectiva, que es la suma ponderada de las dosis que reciben diversos tejidos
corporales, en la que el factor de ponderación de cada tejido depende de su
sensibilidad relativa al cáncer inducido por la radiación o a efectos
hereditarios graves. Con ello se obtiene una estimación de dosis única, que
guarda relación con el riesgo total debido a la radiación. La unidad de dosis
efectiva es el Sievert (Sv).
Así pues, las dosis efectivas características de algunas exploraciones
habituales en radiodiagnóstico oscilan entre un factor 1, equivalente de tres
días de radiación natural de fondo (0,02 mSv en el caso de una radiografía de
tórax con una sola proyección posteroanterior) y entre un factor 500,
equivalente a 4,5 años de radiación natural de fondo (en el caso, por ejemplo,
de una TC de abdomen) (15).
La tecnología de rayos X usa radiación electromagnética para producir
imágenes. Hasta hace unos años, la imagen se registraba en una película o
placa llamada radiografía, lo cual sigue siendo así en el caso de las
exploraciones realizadas con dispositivos portátiles. Actualmente la radiología
a
digital, en el cual la película fotográfica se sustituye por unos sensores que
r n
31 F
transmiten las diferentes absorciones por las ondas electromagnéticas a un
7 2 91
ordenador y éste las analiza, visualizándose vía digital y gozando de todas sus
radiología convencional. a 74
propiedades, ha dado un vuelco y ha posibilitado optimizar la utilidad de la
a d a d o ,atraviesan, P :
r iz
Las propiedades de la materia y de
to la densidadlas t a
sustancias
r que
, I así como
a u
su estado físico, determinan H uque se muestra
c o mla radiografía,
en
a
rgTabla
en el cuerpo r í a
c fundamentalmente
humano se identifican a l .
i cinco densidades
c a G a g m
Des
(Figura 1 y 4) (16).
n te @ 2 2 7
a ro 9 . 1 .
c 3
3. estudio preoperatorio
fran de tórax8como
2.2.1. La radiografía
La radiografía de tórax es un estudio que se basa en exponer el tórax a

los rayos X en fracciones de segundos para la adquisición de la imagen
torácica con las estructuras que comprende. La exploración habitual consiste
en la realización de una primera proyección posteroanterior (PA) con el
paciente en bipedestación, en máxima inspiración y con la respiración
totalmente suspendida (Figura 2). En ocasiones, ante alguna sospecha
diagnóstica, es necesaria una segunda proyección en lateral izquierda (L),

pues las estructuras mediastínicas y el diafragma ensombrecen parte del
parénquima pulmonar, motivo que justifica la conveniencia de la proyección
lateral en la detección y localización de patologías en áreas concretas del
parénquima (Figura 3). Así pues, la proyección lateral es indispensable para
la localización de lesiones mediastínicas, retrocardiacas, hiliares y en los senos
costofrénicos posteriores.
r a n
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.
Figura 1. Densidades radiológicas.

Tabla 4.
DENSIDADES RADIOLÓGICAS
ABSORCIÓN EFECTO SOBRE EJEMPLOS

TEJIDOS IMAGEN RADIOLÓGICA
MÍNIMA Aire o gas Imagen negra Pulmones, estómago, etc.
Grasa Imagen gris Músculos, en el abdomen

oscura rodeando las vísceras, etc.
Tejidos blandos Imagen Músculos, vísceras, vasos,

o agua gris intestino con contenido, etc.
Hueso o calcio Imagen blanca Huesos, cartílagos calcificados, etc.
Imagen De forma natural no existe. Clavos

MÁXIMA Metal blanco o placas quirúrgicas, marcapasos,
absoluto contrastes intravenosos, etc.
r a n
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.
Figura 2. Radiografía postero-anterior de tórax. Mujer.

Figura 3. Radiografía lateral de tórax. Hombre.
r a n
31 F
7 2 91
a 74
Constituye una prueba considerablemente utilizada en los estudios
preoperatorios con el fin de descartar alguna patología de las estructuras
a d a d o ,
intratorácicas. Entre estas patologías es importante descartar las masas :
to r iz r t a , I P
a u H u
mediastínicas, desviaciones traqueales, aneurisma aórtico, nódulos pulmonares,
c o m
a
rga las repercusionesr í a a il .
atelectasias, edema de pulmón, neumonía o cardiomegalia (17).
cnegativas de lasmradiaciones
En
s c a
cuanto G a gproducido7porionizantes debemos
D e
tener en consideración que, si te
bien @
el daño 2 cada radiación es
n
o poner9especial
inapreciable, por otra parterdebemos . . 2
1 atención en las exposiciones
c a 3
n los efectos8de3la.acumulación de las mismas no pueden
fraque
repetidas, puesto
ser despreciables.
2.2.2. Justificación del estudio de tórax preoperatorio
La justificación del estudio de tórax preoperatorio en la predicción de

complicaciones es controvertida, puesto que se han publicado estudios en los
que los resultados anormales no eran predictivos de las complicaciones
postoperatorias. Así pues, algunos estudios cuestionan la efectividad de estos

estudios, en los que tan sólo un porcentaje inferior al 5% de los pacientes
exhibe algún resultado anormal. Y no se ha podido demostrar relación entre
unas exploraciones complementarias alteradas y eventos adversos
postoperatorios, y el resultado tampoco modifica los cuidados perioperatorios
protocolizados. Sin embargo, otros autores sí han encontrado una asociación
entre la radiografía y las complicaciones tras la intervención quirúrgica (18).
La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) concluyó en el año 2002
que las pruebas complementarias preoperatorias de rutina no contribuyen a
una evaluación eficaz, mientras que las orientadas por la comorbilidad de los
pacientes sí pueden ayudar a las decisiones sobre su utilización (19).
Por tanto la radiografía de tórax como parte de la evaluación preoperatoria,
debe ser solicitada únicamente cuando los datos encontrados en la historia y
en la exploración clínica así lo indiquen (20).
2.2.3. Calidad radiográfica en radiografía de tórax
r a n
Previo a la lectura de la radiografía se valorará si ésta tiene la suficiente calidad
31 F
radiográfica que permita una correcta interpretación de la misma. La calidad de
2 91
una radiografía se evalúa básicamente en función de estos cinco parámetros:
7
a 74 radiológica cuando es
Penetración. Se considera una buena

a d a dorsal en dsu ototalidad
penetración
, y las costillas: a
r iz
posible visualizar el raquis vertebral
toSe deben observar r t a , I P
a u
través del corazón.
H u las estructuras
c o m del intersticio
pulmonar
r g aen los dos tercios
r c a de ambos
íinternos a il. Una baja pene-
pulmones.
s a
cexcesiva penetración
tración resulta en a
G puede ocultar
imágenes g m
intersticiales exageradas, mientras que una
e
D logía de urgencia se debe t e @alteraciones 2 7
importantes. En la radio-
n
ro yusar una técnica. . 2
1combinada, que permita valorar
n c
estructuras óseas,
aaéreas de . 3
partes 9
blandas. En una exploración normal,
f r a 8 3
no debe verse más de la sexta vertebra dorsal y muy poco las costillas, para
de esta forma valorar partes blandas, que es lo que en este caso interesa.
 Centrado. En la radiografía PA del tórax las extremidades internas de
ambas clavículas deben ser equidistantes al manubrio esternal y encon-
trarse a la misma altura.
 Contraste. Permite diferenciar estructuras parecidas y vecinas, pero
diferentes en cuanto a su densidad, es lo que marca la bondad de la
exploración.

 Definición. Cuando la imagen tiene un buen contraste y goza de
buena nitidez.
 Inspiración. La inspiración del paciente en el momento de la radiogra-
fía, facilita la valoración de la mayor parte del parénquima pulmonar,
con una mayor cantidad de aire en los pulmones, y de la relación
cardiotorácica. Se considera una buena inspiración cuando la cúpula
diafragmática derecha e izquierda está al menos a la altura del 8º arco
costal anterior (21).
2.2.4. Interpretación de la radiografía de tórax
En un primer momento, como norma general ante una radiografía de

tórax, es importante la verificación de que el lado derecho se corresponde
con el del paciente, y así mismo el izquierdo, para evitar sorpresas de
dextrocardias. Para detectar alteraciones, su localización y establecer un posible
diagnóstico, ha de realizarse una interpretación de manera sistemática,
siguiendo siempre un mismo orden. Éste será: partes blandas, hueso, r a n
parénquima pulmonar, pleura, mediastino, hilios y vasos pulmonares, el
31 F
2 91
corazón y la aorta. Así será la manera de no olvidar ningún detalle fundamental
7
para el diagnóstico (Tabla 5) (22).
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u
2.3. Pruebas funcionales H u c o m
c a a
G tienen como g m
Deparasla posible detección deoanomalías
Las pruebas funcionales finalidad la valoración del paciente
n t e @o 2
disfunciones2 7 puedan suponer un
que
agravamiento del riesgo a r
quirúrgico. Las 9
más. .
1habituales son las pruebas de
c 3
3.electrocardiogramas.
frano pulmonar8y los
función respiratoria
2.3.1. Pruebas de función respiratoria prequirúrgicas
El 25% de la mortalidad postoperatoria se relaciona con complicaciones

pulmonares. Estas complicaciones suponen además el aumento de los días de
estancia hospitalaria, con los riesgos que ello conlleva para el paciente y los
costes para el sistema sanitario (23).

Tabla 5.
INTERPRETACIÓN DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
MÚSCULOS Y TEJIDO GRASO

Configura la pared torácica.
Valorar la existencia de enfisema subcutáneo, cuerpos extraños, etc.
PARTES DIAFRAGMA
BLANDAS Debe verse como una sombra lineal de convexidad superior,
donde la cúpula derecha está a la altura del 6º arco costal
anterior y el izquierdo, un espacio intercostal más abajo.
Son frecuentes las lobulaciones como variante anatómica de la normalidad.
OBSERVAR
Arcos costales.
Cintura escapulohumeral.
Articulación esternoclavicular.
HUESO Esternón.
Columna vertebral.
VALORAR
Imágenes.
r a n
Signos degenerativos.
31 F
Líneas de fractura, etc.
2 9 1
D ENSIDAD PULMONAR 7
74por la superposición
Es mayor en las bases que en los avértices
de partes blandas (sobre d
a todoaen las mujeres).do, :
P T
ARÉNQUIMA
a u
RÁQUEA
H u unm
de aire central, cono
c
PULMONAR
g
Se visualiza
a
desplazamiento arlac a
como una columna
í a il . ligero
sc ar B G a derecha a la altura de
g m la aorta.
De RONQUIOS
o n t
El derecho más verticale @ 227
y el izquierdo más largo.
.
c a r 9 . 1
fCran 83.3
P LEURAN O ES VISIBLE
OMPARTIMENTO ANTERIOR
Timo.
Tiroides ectópico.
Ganglios linfáticos.
MEDIASTINO Arterias y venas mamarias internas.
Pericardio.
Corazón.
Aorta ascendente.

COMPARTIMENTO MEDIO
Tráquea.
Bronquios principales.
Hilio.
Cayado aórtico.
Aorta descendente.
Troncos supraaórticos.
Vena ácigos.
MEDIASTINO Esófago.
COMPARTIMENTO POSTERIOR
Ganglios linfáticos.
Cuerpos vertebrales.
Cadenas simpáticas.
Raíces nerviosas.
Nervios vagos.
Aorta descendente.
Conducto torácico.
LOS COMPARTIMENTOS MEDIASTÍNICOS SE VISUALIZAN EN PROYECCIÓN LATERAL DEL TÓRAX
SOMBRA HILIAR
a
Constituida por las arterias y venas, ya que los bronquios no se visualizan
r n
HILIOS
31 F
al estar llenos de aire y los ganglios linfáticos son demasiado pequeños.
El hilio derecho está aproximadamente 1 cm más bajo que el izquierdo,
91
Y VASOS
PULMONARES ambos deben tener una densidad simétrica.
7 2
V ASOS SANGUÍNEOS PULMONARES
a 74densidad según se acercan
a d a
Son más evidentes en las bases y pierden
d o , :
o r z
a la periferia del pulmón.
i r t a , I P
venten condiciones patológicas.
u
Vasos linfáticos.
Sóloa seu
a H . c o m
argV a a r c í a il
c Gde la silueta cardiaca.
g m
Des
ALORAR
Morfología
e @
Índice cardiotorácicot(relación
n 2 2 7transversal del corazón,
o en línea recta,9entre
distancia querexiste
a . .
entre el diámetro
1dellostórax,
puntos más distantes del
C ORAZÓN
c 3
fra n
borde cardiaco
83Un. índice normal es igualel medido
derecho
cúpulas diafragmáticas).
e izquierdo y entre las
o menor del 50%.
OBSERVAR
Cayado.
Aorta descendente.
AORTA VALORAR
Existencia de masas y calcificaciones en la pared.
TENER EN CUENTA QUE LA DILATACIÓN, ELONGACIÓN Y TORTUOSIDAD DE
LA AORTA ESTÁN EN RELACIÓN CON LA EDAD, LA ATEROSCLEROSIS Y LA HTA

La valoración preoperatoria de la función respiratoria incluirá la entrevista
clínica y exploración física, en busca de antecedentes y signos o síntomas: disnea,
intolerancia al ejercicio, patrón respiratorio, etc. A continuación se describen
someramente las pruebas complementarias asociadas, especialmente indicadas
en paciente con patología neumológica de base y con riesgo asociado:
 Cirugía pulmonar.
 Cirugía abdominal alta.
 Cirugía coronaria.
 Antecedentes de enfermedad pulmonar.
 Pacientes fumadores con historia de tos y/o expectoración matutina.
 Alteraciones de la caja torácica.
 Edad mayor de 65 años.
Obesidad (23).
an

F r
La valoración de la función respiratoria comprende tres aspectos:
9 1 31mecánica
pulmonar, intercambio gaseoso e interacción cardiopulmonar.
4 7 2 Estos tres
aspectos no se valoran de forma sistemática, sino
a 7selectiva, dependiendo de las
a d
características del paciente y del tipo de a
cirugía. Para , de la mecánica
la evaluación
d o : para
r i z
pulmonar se utilizan la espirometría forzada yrlata
tlaogasometría arterial , I
gammagrafía pulmonar;P
a
el intercambio gaseoso u H u y la difusión c o mmonóxido de
del
a í a
g la valoraciónadercla interacciónm
carbono; yrpara a i l .
cardiopulmonar, reservado a los
c a
s de mayor riesgo,
pacientes G las pruebas@degejercicio: test7de la marcha, de la
Deescalera o de esfuerzo.
o n te . 2 2
c a r 3 9 . 1
n .
83 se clasifica en tres grados:
ra de tipo neumológico
El riesgo fquirúrgico
 Bajo riesgo. Exploración dentro de los valores de referencia.

 Riesgo medio. Alteraciones moderadas que no indican alta probabili-
dad de complicaciones postoperatorias.
 Alto riesgo. Alteraciones severas que indican alta probabilidad de com-
plicaciones postoperatorias aun tomándose medidas de prevención (23).

2.3.1.1. Espirometría forzada
La espirometría ofrece información acerca de los volúmenes y capacidades

pulmonares (Tabla 6 y Figura 4). La espirometría forzada, es decir, la espirometría
realizada tras una inspiración máxima seguida de una espiración máxima, no
puede medir ni el volumen residual ni las capacidades que incluyen dicho
volumen, como la capacidad pulmonar total (CPT) y la capacidad residual
funcional (CRF) (23, 24).
Los dos parámetros fundamentales de la espirometría forzada son:
 FVC. Capacidad vital forzada (o CVF en español).

 FEV1. Flujo espiratorio en el primer segundo.
Otros valores de importancia son:
Índice de Tiffeneau. La relación entre ambos FEV1/FVC.


r a n

31 F
FEF25-75%. Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% del FVC.
7 2 91
a 7 4 de referencias de valores
Los resultados obtenidos son comparados con tablas
predichos fisiológicos según el sexo, a la talla y el peso de la persona. Las
z
diferencias sobre éstos expresadas a
en d
porcentajes sond o , de su interpretación
la base P :
r i
to de la curva r t a
ude flujo-volumen , I
(Tabla 7), además de lau
a valoración
volumen-tiempo).ía
H c o m (más orientativa
que la curva dea
a r g a r c a il.
e s c G @ gm 7
D Los principales patronesoespirométricos
n te alterados . 2 2son tres:
c r .
a Existe una.3reducción
9 1

f a n
Patrónrobstructivo.
8 3 del flujo aéreo producido
por el aumento de resistencias de las vías respiratorias, típico de pa-
cientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
o bronquitis; o por disminución de la elasticidad del parénquima
pulmonar, el caso de pacientes con enfisema. Es decir, no hay proble-
mas con la capacidad de albergar el volumen normal de aire, sino con
el flujo de entrada y salida.
Resultados: FVC normal, FEV1 disminuido, FEV1/FVC disminuido.

Tabla 6.
VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES
VOLUMEN Y CAPACIDADES DESCRIPCIÓN CANTIDAD (ML)

VOLUMEN CORRIENTE O Cantidad de aire que entra o sale en cada 400-600
VOLUMEN TIDAL (VT) inspiración o espiración normales
VOLUMEN DE RESERVA Máxima cantidad de aire que puede introducirse
INSPIRATORIA (VRI) en inspiración forzada en los pulmones 2.500-3.000
VOLUMEN DE RESERVA Máxima cantidad de aire que se expulsa
ESPIRATORIA (VRE) (en espiración forzada) de los pulmones 1.100
VOLUMEN Cantidad de aire que queda en los pulmones
RESIDUAL (VR) después de una espiración forzada 1.500
Volumen máximo en una inspiración,
CAPACIDAD
suma del volumen corriente y el volumen 3.000
INSPIRATORIA (CI)
de reserva inspiratoria: VT+VRI
CAPACIDAD Volumen máximo en una
ESPIRATORIA (CE) espiración: VT+VRE 1.500
CAPACIDAD RESIDUAL Volumen restante de aire en el pulmón
FUNCIONAL (CRF) tras una espiración no forzada VRE+VR 2.500
Máximo volumen movilizado en un ciclo r a n
CAPACIDAD VITAL
FORZADA (CVF) respiratorio forzado VT+VRI+VRE
31 F4.000
CAPACIDAD PULMONAR
7 2 91 5.000-5.500
Máxima capacidad de los pulmones
TOTAL (CPT)
a 74
VT+VRI+VRE+VR
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a
Figura 4.
s G a g m
DeVOLÚMENES n t e @
PULMONARES ESTÁTICOS
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.
VRI C
C I
V
C F VT
P C
T E
VRE
C
R
V F
R

Tabla 7.
INTERPRETACIÓN VALORES BÁSICOS DE LA ESPIROMETRÍA FORZADA
ÍNDICE DE GRAVEDAD FVC, FEV1 (% DEL VALOR DE REFERENCIA)

Normal = 80%
Ligera 79-65%
Moderada 64-50%
Grave 49-35%
Muy grave < 35%
 Patrón restrictivo. Existe una reducción de la capacidad pulmonar to-

tal, bien por alteraciones del parénquima, debido a fibrosos, presencia
de masa tumoral, etc.; bien por alteración del tórax, debido a rigidez,
etc.; o bien por alteración de la musculatura respiratoria accesoria. Es
decir, no hay problemas con el flujo de entrada y salida de aire, sino con
la capacidad de albergar el volumen normal.
r a n
Resultados: FVC disminuido, FEV disminuido, FEV /FVC
3 F
1normal.
1
2 1 1
9 combinadas am-
 Patrón mixto: obstructivo-restrictivo. Se encuentran
bas situaciones, está deteriorada la capacidad
7
74de albergar aire y el flujo
de entrada y salida. Suele darsed
a
enapacientes cono , muy avanzados.
EPOC
r iz a t d
a FEV I :
Pdismi-
Resultados: FVCto
u disminuido,
H r
FEVudisminuido,
o m ,
/FVC
a
nuido (23). a c í a
1
il . c 1
c a rg a r m a
sEn relación con elGriesgo quirúrgico
Decontraindiquen e @ gno hay unas 7 cifras claras que
o n
de manera taxativa t la cirugía. Deben
1 . 2 2
considerarse como valores
r .
estado físicofr
nca para
de referencia que sugieran
apaciente
del
el retraso de
8 3
mejorar
. 3 9la intervención y la promoción del
su afrontamiento al procedimiento
quirúrgico, así como la continuación de otros estudios más complejos para un
mejor control del riesgo.
En la Tabla 8 se describe la técnica y en la Tabla 9 las consideraciones
generales sobre la prueba. Se consideran contraindicaciones absolutas de la
espirometría la presencia de neumotórax, angor inestable o desprendimiento
de retina; y como contraindicaciones relativas, la presencia de traqueotomía,
problemas bucales, hemiplejia, náuseas, no compresión de la técnica y un estado
físico-mental deteriorado.

Tabla 8.
TÉCNICA DE ESPIROMETRÍA
1) En posición sentado, con la nariz ocluida, realizar una inspiración máxima.

2) Colocar la boquilla en la boca y sellarla entre los labios.
3) Realizar espiración forzada a la indicación del sanitario.
4) Durante la espiración, se puede animar al paciente para que complete con éxito
la espiración al completo. Debe durar aproximadamente 6 segundos.
5) Repetir la espiración forzada entre 3 y 9 ocasiones hasta la obtención correcta
de las curvas (no se considera razonable los resultados a partir del noveno
intento por el cansancio acumulado).
Tabla 9.
CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA REALIZACIÓN

DE UNA ESPIROMETRÍA
r a n
31 F
No administrar broncodilatadores antes de la prueba:
7 2 91
β -agonistas de corta duración: 6 horas antes.74
• 2
d a aantes. ,
β -agonistas de larga duración: 12
• 2
r iz a horas
t a d o I P :
•
uto ía Hu l.com
Broncodilatadores de acción prolongada: r
24 horas antes. ,
No fumar. a a
a rgbebidas con cafeína.
a r c m a i
Nocingerir G g
DesNo vestir ropa ajustada o compresiva.
n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.
La espirometría forzada puede ofrecer dos tipos de curvas:
 Curva de volumen-tiempo (Figura 5).

 Curva de flujo-volumen (Figura 6).
En la Figura 7 se muestran los tipos de curvas según el patrón (25).

Figura 5.
CURVA DE VOLUMEN-TIEMPO NORMAL
4
FVC
Volumen (en litros)
FEV1
3
0
0 2 4 6 8 10
Tiempo (en segundos)
r a n
31 F
7 2 91
Figura 6.
a 74
CURVA DE FLUJO-VOLUMEN NORMAL
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
rg a r c í a a il . 10
Flujo espiratorio máximo (FEM)
c a G a g m
Des t e @ 2 7 8
Flujo (litros/segundo)
ro n . 1 . 2
c a 3 9
fran 83.
6
0
0 1 2 3 4
Volumen (litros)
FVC

Figura 7a.
FORMAS DE LAS CURVAS DE ESPIROMETRÍA
5
5
4
4
Volumen (l)
Flujo (l/s)
3 3
2 2
1 1
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4
Volumen (l) Tiempo (s)
Curva flujo-volumen. Curva volumen-tiempo.

Obstrucción. Obstrucción.
8 8
n
Flujo (l/s)
volumen (l)
6 6
F r a
4
91
4
31
7 2
74
2 2
d a a ,
r iz a 1
t
2
a d o 3
I P : 4 1 2 3 4 5 6
u to H u r
Volumen (l)
o m, Tiempo (s)
a a c í a il . c
c arg G a r Curva flujo-volumen.
g m a
Obstrucción grave
Curva volumen-tiempo.
Obstrucción grave.
Des
8
n t e @ 2 2 7
a ro 9 . 1 .
c 3 6
fran 83.
Flujo (l/s)
1 2 3 4
Volumen (l)
Curva flujo-volumen.
Patrón restrictivo.

Figura 7b.
FORMAS DE LAS CURVAS DE ESPIROMETRÍA
8 8
Volumen (l)
6 6
Flujo (l/s)
4 4
2 2
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Tiempo (s) Volumen (l)
Curva volumen-tiempo. Curva flujo-volumen.

Patrón restrictivo Patrón mixto.
5
8
4
r a n
Volumen (l)
6
Flujo (l/s)
3
31 F
4
7 2 91 2
2
a 74 1
a d a d o , :
to r i
1z 2
r3
t a 4
,5I P 6 1 2 3 4 5
a u H u
Tiempo (s)
c o m Volumen (l)
c a G a Curva volumen-tiempo.
g m
Patrón mixto. Curva flujo-volumen.
Des
5 Falta de colaboración
n t e @ 2 2 7
a ro 9 . 1 . 4
c 3
fran 83.
Flujo (l/s)
1 2 3 4 5
Volumen (l)
Curva flujo-volumen.
Simulación

2.3.1.2. Gammagrafía pulmonar
La gammagrafía pulmonar es una prueba de imagen con contraste que se

realiza en el Servicio de Medicina Nuclear. Se pueden hacer dos estudios, con
los objetivos de valorar, por un lado, la perfusión y por otro la ventilación
(Figuras 8 y 9). La gammagrafía de perfusión es útil para detectar anomalías en
la vascularización pulmonar y la gammagrafía de ventilación para las alteraciones
de la distribución de la ventilación, importante en paciente por ejemplo con
EPOC. Es una prueba compleja y costosa, y queda reservada a pacientes de
especial riesgo y para cirugía pulmonar o torácica.
Figura 8.
GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE VENTILACIÓN-PERFUSIÓN NORMAL
r a n
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.
TOMADO DE: Pla Olivé L, Ribera Perianes J, Pons Camprubí J, Fernández López J, Molina Ruiz D.
Exploraciones en oncología. Aplicaciones terapéuticas de los radioisótopos. Exploraciones
isotópicas en patología vascular, neumológica, gastroenterología, hematología y patología
inflamatoria e infecciosa. En: Molina Ruiz D, Gómez Salgado J, Bennasar Veny M. Cuidados en
Medicina Nuclear y Radioterapia. Madrid: Enfo Ediciones; 2008. p. 243-309.

Figura 9.
GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE VENTILACIÓN-PERFUSIÓN

CON ALTA PROBABILIDAD DE TEP
r a n
31 F
7 2 91
a 74
d a o ,
a d :
to r iz r t a I P
,
a H u c o m
u
rg a r c í a
a il .
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
83. pulmonar de ventilación se utiliza un
franpara la gammagrafía
Concretamente,
radiofármaco (99mTc-DTPA) administrado por vía respiratoria inhalado a través
de un nebulizador. Estudia la ventilación regional pulmonar y la valoración y
diagnóstico de EPOC; junto con la gammagrafía pulmonar de perfusión, ayuda
a predecir el valor del FEV1 tras una resección pulmonar y es interesante la
posibilidad de determinar la probabiildad de tromboembolismo pulmonar (TEP)
(Tabla 10). Para la gammagrafía pulmonar de perfusión se usa el 99mTc-MAA,
administrado vía endovenosa lenta, y específicamente estudia la perfusión
regional pulmonar (26).

Tabla 10.
CUADRO DE PROBABILIDAD DE TEP
PROBABILIDAD ALTA CRITERIOS

INDETERMINADA PROBABILIDAD DE
DE TEP DE TEP NORMALIDAD
DEFECTOS
EN LA Sí No No
VENTILACIÓN
DEFECTOS
EN LA Sí Sí No
PERFUSIÓN
Poca concordancia No hay concordancia No hay

CONCORDANCIA y con alteraciones y con alteraciones alteraciones
radiológicas. radiológicas. radiológicas.
r a n
31 F
7 2 91
74
a
a d a
d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
s c a G a g m
De2.3.1.3. Gasometría arterialn t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
franarterial analiza
La gasometría 8 3los. gases disueltos en sangre. Para su
realización se punciona normalmente la arteria radial. La gasometría arterial
es una prueba imprescindible para el estudio del intercambio gaseoso, el
estado respiratorio, y para detectar alteraciones en el equilibrio ácido-
básico. La muestra de sangre para una gasometría debe recogerse en una
jeringa de gases que está heparinizada. Los parámetros que se analizan en
la gasometría son: PaO2, PaCO2, HCO-3, pH, exceso de bases y SatO2
(Figura 10) (27).

Figura 10.
ESQUEMA DE INTERPRETACIÓN DE LA GASOMETRÍA
Función respiratoria Función ácido-base
PaO2 normal PaO2 pH pH pH normal
Insuficiencia respiratoria Acidosis Alcalosis

(IR) (AC) (AL)
r a n
PaCO2 normal PaCO2 PaCO2
31 F
7 2 91 HCO-3 PaCO2 HCO-3 PaCO2
a 74
a d a d o , :
IR parcial
to r iz r t a
IR global
, I P
a u H u c o m AC metabólica AL metabólica
c a G a g m
Des
AC respiratoria AL respiratoria
n t e @ 2 2 7
a ro
pH normal y HCO-3
9 . 1 .
c 3
fran
Aguda
83.
Crónica
HCO-3
Crónica reagudizada

 PaO2. Indica la presión parcial de oxígeno en sangre arterial. Su valor
define los cuadros de hipoxemia (PaO2 < 80 mmHg) y de insuficien-
cia respiratoria si los valores son inferiores a 60 mmHg. Su valor fisio-
lógico se situa entre 80-100 mmHg. La hipoxemia por debajo de
50 mmHg puede incrementar el riesgo de complicaciones relaciona-
das con el proceso quirúrgico.
 PaCO2. Indica la presión parcial de dióxido de carbono disuelto en la
sangre arterial, sus valores definen la hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg),
lo cual se considera para la determinación del riesgo quirúrgico. Se pro-
duce hipercapnia en todos aquellos procesos que conllevan
hipoventilación alveolar. El valor fisiológico es entre 35-45 mmHg, su
descenso se puede asociar a hiperventilación. También participa en la
regulación del pH sanguíneo, modificándose su valor en los estados de
alcalosis metabólica y acidosis respiratoria.
 pH. El valor del pH equivale a la concentración de hidrogeniones (H+)
existentes en sangre. No es un parámetro que valore la función respira-
toria, pero la alteración de sus valores permite identificar la acidosis/
r a n
alcalosis, que, según los valores de la PaCO2 y el bicarbonato, será respi-
31 F
ratoria o metabólica. Su valor fisiológico oscila entre 7,35 y 7,45.
2 9 1
HCO . El bicarbonato no es un parámetro
 - 7
74 específico de valoración
respiratoria, pero su valor manifiestaasi el proceso es agudo o crónico.
3
a d a22 y 26 mEq/litro.
d o , Sus variaciones
: se
r iz
Su valor fisiológico oscila entre
r t a
to o acidosisHdeuorigen metabólico. , I P
relacionan con alcalosis
a u a . c o m
a r a a r c í
g de bases. Concentración de basesa enl
i sangre total medida en
cExceso

G óptimas. m
gSus valores 7normales oscilan en-
Des condiciones respiratorias
n e @
t es siempre
tre ±2 mmol/l y su alteración
o . 2 2indicativa de origen
metabólico. ca r 3 9 . 1
a n 3 .
SatO f. rEs el porcentaje 8
 2
de hemoglobina que se encuentra saturada
de oxígeno. Sus valores normales se encuentran entre el 94 y 100%.
Un valor por debajo del 90% indica siempre insuficiencia respiratoria.
Cuando no se puede obtener una muestra de sangre arterial, la ideal para la

valoración gasométrica, también es posible realizar la interpretación de la
gasometría venosa, teniendo precaución de no valorarla sobre los estándares
de la gasometría arterial (Tabla 11) (2, 24).

Tabla 11.
VALORES FISIOLÓGICOS DE UNA GASOMETRÍA
ARTERIAL VENOSA
VALORES NORMAL DIFERENCIA VALORES NORMAL
pH 7,35-7,45 pH < 7,35 = Acidosis pH 7,33-7,43

pH > 7,45 = Alcalosis
PO2 80-100 mmHg PO2< 80 = Hipoxia PO2 30-50 mmHg
PCO2 35-45 mmHg PCO2 < 35 = Hipocapnia PCO2 38-50 mmHg

PCO2 > 45 = Hipercapnia
HCO-3 22-26 mEq/l HCO-3 < 22 = Acidosis

HCO-3 > 26 = Alcalosis
HCO-3 23-27 mEq/l
r a n
31 F
SatO2 94-100%
7 2 91 60-85%
SatO
74
2
d a a ,
u to H u r o m ,
a a c í a i l . c
c a rg G a r g m a
DeP sUNCIÓN ARTERIAL PARA GASOMETRÍA
n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
ran para la toma
La punción arterial .muestra sanguínea para una gasometría
83deradial
arterial suelefrealizarse en la arteria en el túnel carpiano, también es útil
la arteria dorsorradial y como alternativa la humeral en la fosa anterocubital.
Antes de la realización de la punción es importante la comprobación de la
circulación colateral de la arteria radial mediante la prueba o test de Allen, de
manera que se puedan evitar complicaciones por su deficiencia, como podrían
ser la formación de trombos y la consiguiente isquemia distal (Tabla 12 y
Figura 11) (28, 29).

Tabla 12.
PRUEBA O TEST DE ALLEN
1) Compresión de los pulsos radial y cubital.
2) Realizar flexo-extensiones de la mano hasta unas 8-10 flexiones,

aparecerá isquemia palmar.
3) Con la mano en extensión, liberar la compresión cubital; se observará

el enrojecimiento de la mano por la llegada de sangre oxigenada.
4) Si la coloración palmar se reestablece en menos de 15 segundos, es adecuada.

En otro caso, desestimar la punción en este miembro y comprobar el contralateral.
FUENTE: Rasero Álvarez L, Ortiz Gómez JA, Altea Cabezas MA, Hassan Amselem D. Técnicas en
Urgencias y Emergencias. En: Medina Aragón FJ, Gómez Salgado J. Enfermería de Emergen-
cias. Madrid: Enfo Ediciones; 2009. p. 611-660.
r a n
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.
Figura 11. Prueba o test de Allen.

En la Tabla 13 se describe la técnica y en la Tabla 14 se detallan algunas
consideraciones generales, factores que pueden influir en los resultados y que
habrán de tenerse en cuenta en su interpretación y algunas fuentes posibles de
errores en los resultados (Figura 12) (28, 29).
Tabla 13.
TÉCNICA DE PUNCIÓN ARTERIAL PARA GASOMETRÍA
1) La muñeca del paciente debe quedar en hiperextensión. La punción en

la arteria radial debe formar un ángulo de 45º respecto al plano cutáneo.
• Para la arteria pedia, con un ángulo de 45º.
• Para la arteria humeral, con un ángulo de 60º.
• Para la arteria femoral, con un ángulo de 90º.

r a n
31 F
•
7 2 91
A mayor profundidad de la arteria, más perpendicular debe colocarse la aguja.
a
2) Localizar la arteria mediante la palpación del pulso, 74
no ejercer presión una vez localizadad yarealizar la punción ,
r
entre los dedos índice y medioi zdea la mano
t a d
no dominante.
o I P :
u to H u r o ,
m el émbolo
g
3) Normalmentea a c í a
al encontrar la arteria el reflujo de sangre l . c
i para gasometrías),
pulsátil eleva
cdeala r
jeringa pasivamentea
G (enrjeringas especiales m a
g la determinación.
diseñadas
Des hasta los 1-2 ml, volumenosuficiente

n te @
para realizar
. 2 2 7
4) Realizar compresiónc a r zona de punción
sobre
3 9 . 1
aproximadamente 5 minutos
fra
para prevenir n
el hematoma.
83
10-12 min . si se trata de pacientes anticoagulados.
5) Extraer las burbujas de aire en la jeringa, taponar y agitar para

mezclar la sangre con el aditivo anticoagulante de la jeringa.

Tabla 14.
CONSIDERACIONES SOBRE LAS GASOMETRÍAS
CONSIDERACIONES GENERALES
• La prueba de Allen se debe realizar siempre y no tomar extracciones

de arterias comprometidas con circulación colateral irregular.
• Está contraindicada la punción arterial en la zona

que exista una fístula arteriovenosa.
• Son posibles complicaciones: hematomas, isquemia,

trombosis, rotura arterial y lesiones de nervios.
FACTORES QUE PUEDEN ALTERAR LOS RESULTADOS
• Aerosolterapia.
• Oxigenoterapia
r a n
31 F
• Vasodilatadores.
7 2 91
Broncodilatadores.
•
a 74
a d a d o , :
Tabaco.
•
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
F
rg a
UENTES DE ERROR
r í a
c en muestra. mai l .
c a G a g
Des Muestra en contacto cononel aire,
Presencia de burbujas
• de aire
t e @ 2 2 7 el tapón.
•
a r 9 . 1 .
no correctamente cerrado
c
n a 10-15 min8entre 3
3. extracción y análisis.
frasuperiro
Tiempo
•
• Muestra no conservada en frío, expuesta a calor.

r a n
Figura 12. Punción arterial para gasometría.
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
2.3.1.4. Difusión del monóxido
a u de
H u
carbono
c o m
a
rg de la capacidad r í a
cde difusión del a l .
i para el monóxido de
c a
La medición
s (DL ) ofreceG a m pulmón
gel intercambio7 de gases, la eficacia
Decon
carbono CO
o
la que el oxígeno traspasa ndesde
@
información sobre
e
t los alveolos .a2la2sangre.
a r
c con la inspiración 9 . 1
Esta pruebaa
f r senrealiza
8 3 .3 de gas que lleva una cantidad
pequeña de CO, reteniendo la respiración aproximadamente 10 segundos y
exhalando rápidamente el aire. El análisis del gas exhalado ofrece la información
sobre la cantidad de CO absorbido.
Al igual que en el caso de la espirometría forzada, los resultados han de ser
comparados con tablas de valores de referencia establecidos según el sexo,
edad y talla del paciente (Tabla 15). En referencia al riesgo quirúrgico, cifras
superiores a 60% sugieren bajo riesgo e inferiores al 40% alto riesgo.

Tabla 15.
INTERPRETACIÓN VALORES BÁSICOS DE LA DLCO
GRADO DE ALTERACIÓN DLCO (% DEL VALOR DE REFERENCIA)

Normal 120-85%
Ligero 85-70%
Moderado 70-50%
Grave 50-35%
Muy grave < 35%
Esta prueba permite establecer una orientación diagnóstica en algunas

patologías, como las que afectan al parénquima pulmonar, pero no identifica
los mecanismos fisiopatológicos subyacentes (23).
Se consideran contraindicaciones absolutas de la medición de la DLCO la
r a n
31 F
presencia de toxicidad de CO y de niveles peligrosos de SatO2 sin oxigenoterapia
7 2 91
instaurada. Como contraindicaciones relativas se identifican la confusión mental
a 74
o incapacidad para su realización, una ingesta copiosa o ejercicio intenso previo
a la misma, fumar 24 horas antes y la determinación de volúmenes pulmonares
a d a d o , :
to r iz
disminuidos, por la no validez de los resultados.
r t a , I P
a u H u c o m
a
rg de G í a
rco de esfuerzo a il .
c a
2.3.1.5. Pruebas
a
ejercicio
g m
DesLas pruebas de esfuerzoosonninteresantes
t e @ debido
. 2 2 7 ponen en juego en
a que
a r cardiovascular
una misma prueba los sistemas
c 3 9 . 1y respiratorio, y orienta sobre el
r
grado de limitación
f . Son especialmente consideradas
ande la tolerancia8al3ejercicio.
para la cirugía de tórax.
Existen diferentes pruebas, como el test de la marcha o el test de subir
escaleras. En general se pueden identificar pruebas en las que se le exige al
paciente un esfuerzo máximo, hasta su agotamiento, como el caso de la
ergometría; pruebas de esfuerzo medio, de duración prolongada determinada;
y pruebas de esfuerzo habitual, como el test de subir escaleras. Los parámetros
principales que se valoran son la saturación de oxígeno, la distancia recorrida y
la cantidad de oxígeno consumido por unidad de tiempo (VO2). El VO2 se

relaciona con el esfuerzo del sujeto, para lo que se busca determinar el VO2
máximo que se compara con valores de referencia para valorar su tolerancia.
El VO2 en reposo tiene un valor medio de 250 ml/min y se incrementa con el
ejercicio; a partir del 60% del VO2 máximo del individuo, su demanda energética
requiere mayor cantidad de oxígeno y comienza a activarse el metabolismo
anaeróbico, es el llamado umbral láctico.
La capacidad predictiva de las pruebas de esfuerzo está siendo
constantemente estudiada y valorados sus grados de evidencia (30); en el caso
del test de la escalera, hay estudios que apuntan sobre su utilidad para valorar
ante cirugía de alto riesgo (31). En general se considera de riesgo muy elevado
el paciente con un VO2 máximo < 10-15 ml/kg/min.
2.3.2. Pruebas de función cardiaca. Electrocardiograma
El EKG es el registro gráfico de las variaciones de potencial eléctrico

generadas por el conjunto de células cardiacas en función del tiempo, éstas se
recogen desde la superficie corporal.
r a n
F
Las variaciones de potencial eléctrico durante el ciclo cardiaco producen las
31
7 2 91
ondas características del EKG (Figura 13). La formación del impulso y su
conducción generan corrientes eléctricas débiles que se diseminan por todo el
74
cuerpo. Cuando se colocan los electrodos (12 derivaciones) en diferentes sitios
a
d a o ,
y al conectarlos a un instrumento de registro como el electrocardiógrafo, se
a d :
r iz r t a , I P
obtiene el trazado característico, de tal forma que una deflexión hacia arriba
to
a u H u o m
indique un potencial positivo y una hacia abajo uno negativo (Figura 14).
c
c a a m
G de 10 cables@engel electrocardiógrafo
Delass12 derivaciones del registro,
Se disponen de un total para obtener
n t
deemanera que
. 2 2
habrá 7
derivaciones bipolares
si comparan un electrodo
c r o 1
. (negativo) y monopolares,
a (positivo).3con9otro
que comparanra n 83 con 0.
f un electrodo positivo
 Derivaciones del plano frontal o de los miembros. I, II, III, (bipolares)
y aVR, aVL, aVF (monopolares).
 Derivaciones precordiales. Son todas monopolares, las zonas de ubi-
cación de los electrodos precordiales están estandarizadas, desde que en
1938 la American Heart Association y la Cardiac Society Britain and
Ireland, definieron la posición definitiva de colocación de las seis deri-
vaciones precordiales (V1 a V6) (Figura 15).

Figura 13.
SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN
6
3
4
7
5 8
r a n
9
9 31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
a
rg 1) GNodo c í a
rsinusal a il .
c a a g m
Des n te @
2) Haces internodales
. 2 2 7
arodeAVHis 39.1
3) Nodo
c
4) Haz
83haz. de His
fran5) Rama derecha
6) Rama izquierda haz de His
7) Subdivisión anterosuperior haz de His
8) Subdivisión posteroinferior haz de His
9) Red Purkinje

Figura 14.
Des
CICLO CARDIACO NORMAL: ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL EKG
c arg a
fran
a
c
u
a
G
to
a
Punto J
r
R RR R
ro
i
r
n
z
c
t
í
a
e
a
d
83.
T T
3
@
H
9
g
P P
u
a
.
U
1
t
m
.
a
a
74
2
il
d
q
.
7
2
q S
o
S
c
2
7
,
PR = 0,12 - 0,20s PR = 0,12 - 0,20s
o
91
m
QRS < 0,12 s
,
QRS < 0,12 s
I
31
QT QT
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL PROCESO QUIRÚRGICO

:
F r a n
105
Figura 15.
COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS PRECORDIALES
r a n
31 F
7 2 91V
V 1
a 7V 4 V 6
Vda V ,
r iz a 2
t a d
3
o 4 5
I P :
u to H u r o m ,
a a c í a il . c
c a rg G a r g m a
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fr n en lo queentre
Para permitiracomparación
normas internacionales
3los. registros
8respecta obtenidos se han adoptado
a la velocidad, la estándar es de 25
mm/seg, de manera que 1 mm equivale a 0,04 seg y 5 mm a 0,2 seg. Si el
registro se realiza de 50 mm/seg, 1 mm equivaldría a 0,02 seg. Con respecto al
voltaje, éste se mide en sentido vertical, de forma estándar se programa de
modo que 1 mV sea igual a 10 mm (2).
El EKG ofrece información sobre el funcionamiento del corazón: frecuencia,
ritmo, intervalos, eje eléctrico, hipertrofias y signos de isquemia; esta secuencia
de lectura clínica del EKG se recuerda con la regla nemotécnica FRIEHI.

El ritmo sinusal es el ritmo fisiológico, la Figura 16 muestra la forma de la
curva y la Tabla 16 sus características. Cuando manteniendose el ritmo sinusal,
la frecuencia cardiaca está elevada, se trata de una taquicardia sinusal (TS);
estando disminuida, bradicardia sinusal.
Figura 16.
RITMO SINUSAL
r a n
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a
s SINUSAL G e@g
Tabla 16. a m
DeRITMO n t . 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fR an Regular.
r ITMO
8 3.
M Nódulo SA.
ARCAPASOS
FC 60-100 ppm.
ONDAS P Normales, idénticas. Deben ser positivas en DII y negativas en aVR.
INTERVALO PR 0,12-0,20 seg.
QRS Iguales. Entre 0,04-0,11 seg.
RELACIÓN P/QRS 1:1.

La onda P representa la despolarización auricular, una onda P fisiológica
debe ser redondeada. El espacio entre la onda P y la onda R se conoce como
segmento PR. El intervalo PR incluye desde la onda P hasta el comienzo de la
despolarización cardiaca, es la suma del segmento PR más la onda P; debe
medir entre 0,12-0,20 seg.
El complejo QRS representa la despolarización ventricular, se compone de
la onda Q, primera onda negativa, la despolarización del tabique interventricular;
la onda R, la primera positiva a continuación de la onda Q; y la onda S, la
primera negativa tras onda R, éstas dos ondas representan las despolarización
ventricular en su conjunto. El complejo QRS en su conjunto debe tener una
duración inferior a 0,12 seg. El estudio del complejo QRS y su comparación
entre diferentes derivaciones, ofrece información sobre el eje eléctrico
(normalmente de 0-90º) y la presencia de hipertrofias o hemibloqueos de ramas
de conducción.
A continuación, el segmento ST que es la primera parte de la
repolarización ventricular; debe ser isoeléctrico, su elevación o descenso
mayor de 1 mm o de más de 0,08 seg es patológico; el descenso puede
a
indicar isquemia y la elevación lesión tras un infarto miocárdico. Tras el
r n
31 F
segmento ST, la onda T, la segunda parte de la repolarización ventricular,
7 2 91
debe ser redondeada y levemente asimétrica; las ondas T altas, picudas o
a 74
invertidas pueden indicar alteraciones. En ocasiones tras la onda T se puede
ver una onda U, que supone una repolarización ventricular tardía, que no
a d a d o , :
debe ser de más de 2 mm (32).
to r iz r t a , I P
u
Existen cambiosaelectrocardiográficosH u deben serccomprendidos
que o m como
a de lasrc í a l .
i de marcapasos, etc.
c
Enslas a g el caso
normales, rcomo
embarazadas, G
por a
el g
desplazamiento m
del
a
embarazadas, portadores
corazón en sentido anterior,
e @
Dcraneal e izquierdo, debidooalncrecimiento
t e del .útero, 7
2se puede originar una
r 1 2
aplanamientora on ca deaproximadamente
desviación del eje eléctrico
inversión . 3
la3onda
9T.en deDIII,15ºaVF
hacia la izquierda y
y derivaciones
f
precordiales (33).
8
Las principales alteraciones del ritmo, las arritmias, se pueden dividir en
cuatro grandes grupos según donde se está originando el impulso eléctrico:
arritmias auriculares, ritmos de la unión, arritmias ventriculares y los bloqueos
aurículo-ventriculares. En las Figuras 17, 18 y 19 se muestran los trazados de
las principales arritmias y en las Figuras 20 y 21 algoritmos para facilitar su
identificación.

Figura 17.
ARRITMIAS AURICULARES
Contracción
prematura
auricular
(CPA)
Taquicardia
supraventricular
(TSV)
Flutter
r a n
auricular
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , Fibrilación P:
to r iz r t a ,
auricular I
a u H u c o m
(FA) rápida
g a c í a a il .
sc ar G ar g m
De o n t e @ 227
.
c a r 9 . 1
fran 83.3
FA
lenta

Figura 18.
BLOQUEOS AURÍCULO-VENTRICULARES
Bloqueo A-V de primer grado
r a n
F
Bloqueo A-V de segundo grado tipo I, Mobitz I o Wenckebak
31
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a a m
G grado@tipogII o Mobitz II7
Des Bloqueo A-V de segundo
o n te . 2 2
c a r 3 9 . 1
fra n 83 .
Bloqueo A-V de tercer grado o completa

Figura 19.
ARRITMIAS VENTRICULARES Y ASISTOLIA
Contracción
prematura
ventricular
(CPV)
Taquicardia
ventricular
(TV)
r a n
31 F
2 9 1
Fibrilación
7 ventricular
74 (FV) gruesa
d a a ,
u to H u r o m ,
a a c í a il . c
c arg G a r g m a
Des o n t e @
. 2 2 7 FV
fina
c ar 3 9 . 1
fra n 83 .
Asistola

112
Figura 20.
Des
ALGORITMO PARA FACILITAR EL DIAGNÓSTICO ENTRE LAS DISTINTAS TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
c arg
Taquicardias con QRS estrecho
fran
a
c
NO Flutter irregular / FA
u
TS / TSV / Flutter regular SI ¿Ritmo regular?
a
G
to
a
r
ro
i
r
¿Ondas P sinusales? SI TS SI ¿Dientes de sierra? NO
n
z
c
t
í
a
e
a
d
83.
NO Flutter FA
3
@
H
BASES DE LA VALORACIÓN Y CUIDADOS PERIQUIRÚRGICOS

9
g
u
a
.
r
TSV / Flutter
1
t
m
.
a
a
74
2
il
d
.
7
2
¿Dientes de sierra? SI Flutter
o
c
2
7
,
o
NO TSV 91
m, I
31
P :
F
TOMADO DE: García Torres S. Registros e interpretación electrocardiográfica. En: Medina Aragón FJ, Gómez Salgado J. Fundamentos teórico-prácticos
r
de la Enfermería de Emergencias. Madrid: Enfo Ediciones; 2009. p. 473-541.

a n
Figura 21.
ALGORITMO PARA DIFERENCIAR BLOQUEOS DE 2º Y 3º GRADO
Más ondas P que QRS
¿El intervalo PR mide siempre igual? SI Mobitz II
NO
¿El ritmo de los QRS es regular?
NO SI
r a n
31 F
Wenckebach
2 91
Bloqueo AV completo
7
a 74
a d a d o , :
r iz r t a , I P
TOMADO DE: García Torres S. Registros e interpretación electrocardiográfica. En: Medina Aragón
to
a u H u c o m
FJ, Gómez Salgado J. Fundamentos teórico-prácticos de la Enfermería de Emergencias. Ma-
a í a
drid: Enfo Ediciones; 2009. p. 473-541.
rg r c a il .
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fr a n 8 3.
2.4. Consulta prequirúrgica
La consulta prequirúrgica generalmente es atendida por un médico

anestesiólogo que evalúa los resultados de las pruebas preoperatorias,
decidiendo en función de ellas y de una exploración física, la conveniencia
o no de la intervención quirúrgica y estableciendo, también en función de
esos resultados, la pertenencia del paciente a determinado tipo de grupo
de riesgo.

En lo que se refiere al papel de las enfermeras en este ámbito, es importante
señalar que en nuestro entorno más cercano se cumple la sistemática descrita.
Pero en el entorno anglosajón se están publicando estudios en los últimos años
que ponen de relevancia el papel de una enfermera de práctica avanzada en la
evaluación de los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente (34).
En este sentido, trabajos publicados en el Reino Unido, en EEUU o en Holanda
(35-37). En un estudio en particular, enfermeras y anestesistas coincidieron en
la evaluación prequirúrgica de un 87% de los pacientes, con una sensibilidad
del 83% y una discrepancia con los anestesiólogos de sólo el 1,3%. Este trabajo
proponía incorporar enfermeras para el chequeo mayoritario de los pacientes y
permitir así al anestesiólogo dedicarle el tiempo que merecían los pacientes
con mayor riesgo o alguna patología concomitante. Esta línea de trabajo, muy
interesante, es, no obstante, aun de difícil implantación en España, aunque se
han llevado a cabo experiencias muy esperanzadoras en Baleares (38).
En cualquier caso, el procedimiento habrá de ser siempre el comentado con
anterioridad: revisión de las pruebas aportadas por el paciente y examen del
mismo por si aparecen problemas de salud que potencialmente puedan influir
negativamente en el curso del proceso quirúrgico que necesita.
r a n
31 F
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INTRAQUIRÚRGICAS
7 2 91
a 74
Durante el procedimiento quirúrgico
a d ase mantienedmonitorizado
o ,ocasionesalesPpaciente
:
r iz
mediante diversas pruebas complementarias. t a
Además,
r en
, I preciso
realizar otras pruebasudeto H u la intervención
valoración durante o mquirúrgica si el
a a í a
c paciente asím il . c
c a rg o elG
proceso patológico cursordel
a g a
lo requieren.
De3.1.s Pruebas de laboratorio n t e @

. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
83un.recurso útil en determinados procesos
fradenlaboratorio son
Las pruebas
quirúrgicos para controlar el curso de la intervención y, por lo tanto, el estado
físico del paciente. No hay que olvidar que, en múltiples ocasiones, el paciente
está sujeto a anestesia general, lo que impide que colabore con sus impresiones
o manifestaciones a detectar alguna anomalía en el proceso y que, en el caso de
emplear anestesias loco-regionales, la no presencia de dolor en la zona
intervenida o incluso la administración en estos casos de sedantes, pueden
implicar un problema similar. Por ello, y por otras consideraciones que se verán
a continuación, es preciso recurrir a determinaciones analíticas.

Pruebas de Hematología
La prueba más empleada, de las realizadas en el laboratorio de hematología,

es la determinación de la hemoglobinemia intraoperatoria. Esto es así debido a
que en gran número de intervenciones es preciso conocer el estado de
anemización del paciente para proceder a la petición de hemoderivados o al
incremento de la aportación de cristaloides o coloides que permitan restaurar
el compromiso en el transporte de oxígeno. Aunque es muy habitual recurrir al
laboratorio de urgencias, está extendido en determinados ámbitos emplear
dispositivos portátiles que permiten cuantificar la hemoglobina in situ, habiendo
gran cantidad de estudios que ponen de relevancia la utilidad, facilidad de manejo
y fiabilidad de este tipo de dispositivos (39, 40).
Las otras determinaciones más empleadas son el recuento de plaquetas, en
pacientes que son intervenidos y cursaban con trombopenia o problemas
asociados a la funcionalidad plaquetaria, y los test de coagulación, en pacientes
que previamente presentaban algún tipo de distorsión en estos valores antes de
la intervención.
r a n
31 F
Pruebas bioquímicas
7 2 91
En el laboratorio de bioquímica se realizan a 74menos determinaciones
a
intraquirúrgicas, ya que habitualmente d a
los pacientes d o , no requieren,
intervenidos :
o r i
de manera más o menos trutinaria,
z r t a , I P
u
a especiales,
la
H u
determinación de ningún
o mparámetro. Sólo
c cardiorespiratoria
r g a
es preciso en situaciones
en laa r c í a a i .
como en casos de lparada
e s ca
(PCR) intraquirúrgica,
(fundamentalmente
G que se solicitan
@
aquellas encaminadas
ga
m
las pruebas habituales en las PCR
valorar el 7
estado metabólico del
Dpaciente y su pH) como gasometrías
o t e
n venosas..1.2 2
c a r 3 9 como en la paratiroidectomía, la
n
Sí es habitualaen algunas 3 .
intervenciones,
frde los niveles de 8alguna hormona para constatar el éxito de la
determinación
intervención. En este caso se realiza una determinación urgente de la
parathormona (PTH) para constatar la adecuada extirpación de las glándulas.
Para ello se emplean procedimientos ultra rápidos que proporcionan los valores
solicitados en periodos de tiempo muy cortos (41).
Los procedimientos microbiológicos no suelen emplearse en el momento
quirúrgico, debido a la dilación en la obtención de resultados. Sí pueden
obtenerse muestras para cultivo en el caso de ser preciso.

Anatomía patológica
Las peticiones intraquirúrgicas de análisis de anatomía patológica son

frecuentes sobre todo en la cirugía del cáncer. En estos casos, es preciso valorar
la malignidad de la muestra para adoptar un procedimiento quirúrgico u otro.
La extracción del tejido, por parte del médico especialista, ha de ser cuidadosa
sobre todo en lesiones de pequeño tamaño, en los que elementos como el
bisturí eléctrico o el láser provocan artefactos de quemadura en los márgenes
quirúrgicos (42).
El tejido o material obtenido debe introducirse en un recipiente adecuado
al volumen de la muestra conseguida y enviarse al Servicio de Anatomía
Patológica lo más rápidamente posible y con los detalles de identificación
pertinentes. La forma habitual de remitir el material objeto de estudio es a
través de los celadores del hospital, siempre de manera adecuada y rápida, o si
se dispone de ello, mediante un sistema de tubos neumáticos (43).
El material será remitido inmediatamente al laboratorio, a ser posible en
fresco; esto es aún más importante cuando se trata del estudio de muestras que
r a
han de ser diagnosticadas rápidamente, en el mismo instante del acto quirúrgico.
n
31 F
El método de fijación de elección es la congelación. Mediante el corte por
2 91
congelación se notifica entre 10 y 20 minutos un diagnóstico al cirujano, teniendo
7
74
prioridad respecto al resto de actividades del laboratorio (43).
a
La muestra a estudiar se remitea denafresco al laboratorio
o , y en él,Ptras: su
o iz
r es congelada
valoración en la sala dettallado, a d
rtbien con nitrógeno I
, líquido o
a u H u c o m
con un aerosol congelante,
g a
r dentro de Gunaa c í a
transfiriéndose
r refrigerada) i .
posteriormente
l al criostato
a 22) donde se cortará,
s c a
(micrótomo cámara
g m (Figura
Depudiendo n t
óptimos, cortes de la misma calidade @
obtenerse, si las condiciones
que
del tejido y su procesamiento son
con . 2 2
la técnica
7
habitual. Este proceso
c a roasimismo,3un9proceso
intraoperatorio conlleva, . 1 de tinción más rápido y
3. se transfiere sobre un portaobjetos
fraveznobtenido el8corte,
para ello, una
etiquetado con su correspondiente código de identificación. Seguidamente
se realiza la tinción o bien puede ser con azul de toluidina al 1 en el que el
corte permanecerá un minuto aproximadamente y, tras su lavado con agua
corriente, se le coloca el cubreobjetos mediante el uso de glicerina. Este
proceso de montaje mediante glicerina no es permanente pues el pegado no
es definitivo, por lo que este material ha de eliminarse posteriormente. Para
disponer de material de manera definitiva, que sirva para realizar este estudio
intraoperatorio, se realiza la tinción de Hematoxilina-Eosina, proceso en el

cual primero se introduce el portaobjetos 1-2 minutos en hematoxilina, se
lava con agua corriente o carbonato de litio acuoso hasta eliminar los restos
de colorante y, posteriormente, en eosina unos 30-40 segundos. A
continuación se deshidrata con alcoholes progresivos (70º, 96º, absoluto), se
aclara con xilol y se monta el cubreobjetos utilizando DPX, que es un
pegamento permanente y permite su almacenamiento en el archivo (43).
En la actualidad es habitual realizar un estudio de contenido líquido o a
veces del tejido hallado en las articulaciones ante la incorporación de una
prótesis, como en la de cadera. Se realiza mediante el test de Mirra, informando
acerca de la cantidad de elementos inflamatorios polimorfonucleares que se
visualicen en la muestra y que desaconsejará la colocación de la prótesis,
cuando se advierten más de 4-5 polimorfonucleares por campo óptico de
gran aumento del microscopio (44).
3.2. Pruebas de diagnóstico por imagen
En numerosas ocasiones las pruebas de imagen intraquirúrgicas pueden

r a
constituir un requerimiento indispensable en determinados procesos quirúrgicos n
para examinar y verificar el desarrollo de la intervención.
31 F
7 2 91
Prácticamente todas las modalidades de adquisición de imágenes diagnósticas
74
son viables para el uso intraoperatorio, pero pocas modalidades diagnósticas
a
d a o ,
se han mantenido con prestigio en el terreno quirúrgico. Tradicionalmente la
a d :
r i z r t a , I P
radiología simple intraquirúrgica tiene ya un largo recorrido, pero más
to
a u H u o m
recientemente se fueron incorporado otras modalidades diagnósticas de las
c
cuales destacaremos aquellas que han mantenido mayor auge.
sc a G a g m
DeEcografía n t e @
. 2 2 7
a
intraoperatoria
c ro 3 9 . 1
fra
La primera
n
cita bibliográfica8
3.
referente a la presencia de un ecógrafo en
quirófano la encontramos en 1965. Desde entonces la ecografía intraoperatoria
(EIO) ha sido una de las áreas ecográficas que más rápidamente se han
desarrollado por los avances técnicos, la mejora en las técnicas intraoperatorias
bajo control ecográfico. La exploración suministra una valiosa información en
tiempo real al cirujano y tiene un significativo impacto sobre el manejo del
paciente así como en la toma de decisiones quirúrgicas. Todo ello le ha hecho
ganar adeptos al ser un procedimiento útil y práctico, de manera que ahora
forma parte del protocolo rutinario en centros quirúrgicos especializados.

r a n
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.
Figura 22. Criotomo para corte de muestras congeladas.

El operador puede ver y palpar sólo los aspectos superficiales de los órganos
sólidos y tejidos circundantes. Los más profundos pueden ser indetectables al
examen quirúrgico o la palpación y en determinados casos puede ser necesario
una toma biópsica. Además no es rara la detección de lesiones no vistas en los
estudios prospectivos que son puestas de manifiesto por este método
diagnóstico. Por otra parte, la EIO no presenta los inconvenientes de la ecografía
percutánea como pueden ser la atenuación y dispersión de los ultrasonidos
con aumento del ruido por la piel y el tejido graso subcutáneo que obliga al uso
de bajas frecuencias con disminución de la resolución espacial, la reflexión de
los ultrasonidos por el gas intestinal o de los pulmones y sombra acústica
producida por las estructuras óseas, por ejemplo las costillas. Con los avances
técnicos en el diseño de transductores específicos, como los pequeños
transductores transabdominales lineales o convex de alta frecuencia, amplio
FOV (Field Of View o Campo de visión), en el campo próximo y alta resolución
en la cercanía, las estructuras pueden ser adecuadamente exploradas sin
movilización. Para el estudio de órganos grandes como el hígado son preferibles
transductores curvilíneos con forma en T al ofrecer una mayor perspectiva
que los lineales, con capacidad para el uso en modo B, Doppler pulsado y color
para identificar estructuras vasculares, conductos biliares dilatados y r a n
31 F
diferenciarlos entre ramas venosas adyacentes portales o hepáticas, trombosis
2 91
venosa asociada a tumor o invasión de estructuras vasculares (45).
7
a 74
a d a d o , :
to r i
Sistemas de navegación quirúrgicaz r t a , I P
a u H u c o m
r g a
Los Sistemas de Navegación
r c í a
Quirúrgica i
ayudan
a l . al especialista en la
s c a
localización exacta de G a
cualquier punto gm 7
dentro del cuerpo durante la intervención.
e
D La aplicación de algoritmos e @
tmatemáticos 2imágenes, cada vez más
precisas, generadas pora r o n 1 2
a las
.
.y TC, permite la reconstrucción
n c los equipos de RM
. 3 9
3 como guía durante la intervención.
frdealas mismas y su8empleo
tridimensional
Entre los sistemas de navegación quirúrgica más sofisticados destacaremos el
Neuronavegador, que consta de dos sistemas integrados. Por una parte un potente
procesador con su correspondiente software para el tratamiento de las imágenes
(con el software de guiado es posible incluso visualizar la trayectoria del abordaje
necesario desde varios ángulos o de forma tridimensional), y por otra, un equipo
de localización espacial por infrarrojos, ultrasonidos o campos magnéticos, que
es capaz de reconocer la situación de cada uno de nuestros instrumentos en el
espacio (comparable con un sistema GPS a pequeña escala). Cuando a través del

localizador, el procesador identifica en qué lugar del espacio se encuentra cada
parte visible del sujeto a intervenir (por ejemplo, los rasgos anatómicos o faciales),
será capaz de situar asimismo las partes no visibles (por ejemplo, una microlesión
o metástasis), con un margen de error que ronda el medio milímetro.
Con todo ello los sistemas de navegación quirúrgica permiten planificar la
intervención completa antes incluso de comenzar la misma. Permiten conocer
de antemano qué estructuras se localizarán en el camino, dónde se ubicarán las
zonas más críticas que no se deben dañar y cuáles serán los límites de la zona
objeto de la intervención.
Consecuentemente casi todas las especialidades quirúrgicas son susceptibles
de utilizar estos sistemas de navegación en sus intervenciones, comenzando
con la cirugía general hasta la sofisticada neurocirugía, pasando por la toco-
ginecológica, nefrológica, urológica, otorrinolaringolótica, infodrómica,
craneofacial, plástica, traumatológica, ortopédica, etc. (46).
Tomografía computarizada y resonancia magnética

intraoperatorias
r a n
31 F
2 91
Al igual que la introducción de los aparatos de radiología supusieron un
7
74
avance para la práctica de técnicas quirúrgicas, la introducción del scanner (TC)
a
a d a
o RM intraoperatorias han supuesto una nueva evolución en los sistemas de
d o , :
imagen intraoperatoria.
r iz
to podemos r t a , I P
a u
Por medio de ambos sistemas H u una localización
tener
c o men 3D precisa
r a
g quirúrgico,
del procedimiento r í a
clo que provocamunaa l .
imenor agresión sobre el
c a
s Desde que aparecieron
paciente.
a
G en el@ g han sufrido
mercado, un gran desarrollo,
Demotivado principalmente pornlate
o 2
demanda creciente
. 2 7
que conllevan ambos
sistemas tanto por los a
c r
profesionales, que9cada
3 1
. vez demandan herramientas
n
f acomo por los 8propios
más precisas, rasí .
3 pacientes, que cada vez poseen más
información acerca de los procedimientos y tratamientos que les afectan.
La aplicación de ambos sistemas está justificada y puede dividirse
principalmente en dos utilidades, por un lado permite actualizar los sistemas
de navegación en cualquier momento del procedimiento quirúrgico,
minimizando errores fruto de la falta de actualización del sistema de navegación.
Igualmente es de gran utilidad la comprobación de la correcta ubicación del
material en las zonas más críticas que no se deben dañar y cuáles serán los
límites de la zona objeto de la intervención en tiempo real.

Así pues con la introducción tanto de la TC como la RM intraoperatorias
contamos con dos nuevas herramientas en quirófano para poder llevar a cabo
cirugías cada vez más precisas y menos agresivas, con tecnología innovadora y
siempre en tiempo real (47).
3.3. Pruebas de monitorización intraoperatorias
Durante la intervención quirúrgica la monitorización del paciente supone

una importante e imprescindible fuente de información continuada sobre su
estado. A continuación se describen las tres principales pruebas de
monitorización: la pulsioximetría, capnografía y monitorización
electrocardiográfica.
Pulsioximetría, pletismografía y pletismograma
La pulsioximetría es una prueba complementaria que permite medir de

r a n
F
manera no invasiva la saturación arterial de oxígeno (SatO2) de manera continua,
31
7 2 91
es decir, es una prueba complementaria de valoración y monitorización de la
oxigenación de un paciente. La pulsioximetría ofrece un dígito que representa
74
el porcentaje SatO2 (valor fisiológico entre 95-100%), que es proporcional al
a
a d a d o ,
valor de la presión parcial de oxígeno (valor fisiológico superior a 95 mmHg)
:
r iz r t a , I P
(Tabla 17). El funcionamiento del pulsioxímetro se basa en la absorción de la
to
a u H u o m
luz que lanza por parte de la sangre arterial de un vaso pulsátil, y depende de la
c
cantidad de hemoglobina combinada con oxígeno. Así mismo, muestra la cifra
c a G a g m
DesLa pletismografía es la técnica
de frecuencia cardíaca.
n t e @ 2 2 7pletismográfica, ésta
a de medición de.
rdeola forma 3de9la.onda
1 de la intensidad de la luz
la onda
c
an mediante esta
es una imagen especular . que es representación de la onda
transmitida yfr
medida 83técnica,
de pulso o de presión, generada por la presión que se transmite por la pared de
los vasos por el efecto de la brusca salida de la sangre del corazón que impacta
con las paredes de la aorta (Figuras 23 y 24). Esta medición también es realizada
por el pulsioxímetro, que ofrece una representación gráfica, el pletismograma,
a modo de curva. Dicha curva, la curva pletismográfica, será de mayor o menor
amplitud según el flujo sanguíneo de los capilares, ya que la curva representa la
absorción de esa luz por la sangre, y no los cambios en cuanto a la concentración
de oxihemoglobina.

Tabla 17.
RELACIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO Y LA PRESIÓN PARCIAL

DE OXÍGENO EN SANGRE ARTERIAL
SATO2 PAO2 (MMHG)

97% 95-105
94% 70-75
92% 67-73
90% 58-62
87% 52-58
84% 46-52
Figura 23.
ONDA DE PRESIÓN
r a n
31 F
Presión 7 2 91
sistólica
a 74
a d a d o ,
Cierre :
to r iz r t aválvula , I P
a u H u aórticacom
ar g a a r c ía a il.
e s
Presión
c arterial G @ gm 7
D media
o n te . 2 2
c a r 3 9 . 1
fra n 83 .
Presión
diastólica
Sístole Diástole
La línea ascendente corresponde al pico de la presión sistólica, la descendente sufre una incisura,
debida al efecto del cierre de la válvula aórtica (incisura dicrótica, que se posiciona más baja cuanto
más periférico sea el vaso) que es el final del momento sistólico.

Figura 24.
ONDA PLETISMOGRÁFICA
1 max.
Onda
pletismográfica
1 min.
Absorción
de luz
debida al
elemento
pulsátil
r a n
31 F
7 2 91
a 74
a d a o , :
La onda pletismográfica es imagen en espejo de la onda de intensidad de la luz del vaso pulsátil,
d
to r iz r t
por tanto, no es análoga a la onda de presión.a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
f laa
Por tanto, r n
interpretación del
8 3.
pletismograma informa sobre el estado de
perfusión periférica del paciente, dato que se puede relacionar con el gasto
cardiaco y la vasodilatación o vasoconstricción periférica y con la efectividad
de la contracción cardiaca en el contexto de una arritmia o durante la
reanimación cardiopulmonar. Se debe tener en cuenta que puede estar alterada
en diversas circunstancias: vasoconstricción extrema, hipotermia severa,
hipovolemia, hipotensión, uñas artificiales, edema, etc.; en general, toda
situación que modifique la transmisión, absorción y detección de la luz del
sensor (2, 48).

Capnometría, capnografía y capnograma
La capnometría es la medida del dióxido de carbono (CO2) en la vía aérea

del paciente durante su ciclo respiratorio. El capnógrafo realiza esta medición
y obtiene una cifra. La capnogafía es la representación gráfica de la presión
parcial de dióxido de carbono (PCO2) en función del tiempo, y el capnograma
la representación gráfica de la onda de CO2 (Figura 25). El capnograma se
refiere únicamente al CO2 del aire espirado desde los alveolos, que guarda
relación con la presión alveolar de dióxido de carbono (PACO2) determinada
por la perfusión (Q) de éste y su ventilación (V) (PACO2= V/Q). Por tanto, la
PACO2 puede ser igual o no a la presión arterial de CO2 (PaCO2), dependiendo
si ese cociente es igual, mayor o menor a 1.
Figura 25.
CAPNOGRAMA NORMAL
r a n
CO2 (mmHg)
31 F
50
7 2 91 Tiempo real
35
a 74 C D
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u A B
c o m E
0
c a G a g m
Des
A-B. Línea de base, fase inspiratoria.
B-C.
n t e @ 2 7
Comienzo de la espiración.
2
a ro
C-D.
1 .
Meseta espiratoria.
9 .
c 3
fran 83.
D. Concentración final espiratoria, ETCO2.
D-E. Comienzo de la fase inspiratoria
El cálculo de media de la cantidad de CO2 que abandona los alveolos al

final de la espiración se denomina presión parcial de CO2 final expirada
(ETCO2), incluyendo en esta medida la diferente situación de cada alveolo y
su PACO2. La ETCO2 no se puede considerar reflejo exacto de la PaCO2, ya

que igualmente dependerá de la PACO2 de cada alveolo y del estado de cada
pulmón en general: perfusión y ventilación y la producción y transporte de
CO2 en el organismo.
La capnometría, al medir externamente el CO2, expresa la ETCO2, que se
utiliza para valorar y monitorizar el estado ventilatorio del paciente, así como
orientan sobre su metabolismo y hemodinámica. El valor fisiológico de la PaCO2
es de 35-45 mmHg, y el de la ETCO2 es ± 2-5 mmHg de ésta. Una ETCO2
igual a 0 indicaría la no ventilación del paciente; valorando en pacientes
intubados, que el tubo endotraqueal no haya quedado alojado hacia esófago o
que el ventilador mecánico no esté ciclando. Una ETCO2 menor indica una
producción disminuida de CO2, que puede ser consecuencia de gasto cardiaco
bajo, hipotermia, broncodilatación excesiva, hiperventilación o disminución
de su transporte, por ejemplo por hipovolemia. Por su parte, el aumento de
ETCO2 puede darse por hipertermia, sepsis, brococonstricción excesiva,
hipoventilación (Figura 26) (2, 49).
an
Monitorización electrocardiográfica
F
1 real r
La monitorización electrocardiográfica ofrece información
9 1 3a tiempo
sobre la frecuencia cardiaca y la aparición de arritmias.
4 7 2 La monitorización
7 modificaciones sobre la
durante la intervención quirúrgica no tiene grandes
a
monitorización habitual, según la posición
a a
dPuede realizarse
y el lugar o
d de,herida quirúrgica se
:
r i z
colocarán los diferentes electrodos.
totres se monitorizan r t a con , I
tres, cuatro P
o cinco
27),ucon
electrodos (Figura a H u las derivaciones
c o mI, II y III; con
r a
cinco se registran r í a
c de miembros
g las cuatroaderivaciones a l .
i más una a elección, ese
c
quinto
a
s electrodo puedeG m
g de cualquiera
localizarse en el lugar de las derivaciones
Deprecordiales (V -V ) y captará n
o t e @
la correspondiente
. 2 2
(32). 7
1 6
c a r 3 9 . 1
fr a n 8 3 .
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS POSTQUIRÚRGICAS
4.1. Pruebas de laboratorio
El periodo postquirúrgico requiere en ocasiones realizar determinaciones

analíticas de control que verifiquen, controlen o evalúen los procedimientos
quirúrgicos efectuados o los posibles efectos secundarios asociados a ellos.

Figura 26.
FORMAS DE LA CURVA DEL CAPNOGRAMA
CO2 (mmHg) CO2 (mmHg)

Tiempo real Tiempo real
50 50
35 35
0 0
Aumento de CO2 en el tiempo: Hendiduras en la meseta espiratoria:

Disminución de frecuencia respiratoria Cese de la acción de los relajantes musculares,
Disminución de volumen tidal el paciente comienza a realizar esfuerzos inspiratorios
Aumento del metabolismo y consumo de O2 A mayor profundidad menos acción del fármaco
Aumento rápido de la temperatura corporal
CO2 (mmHg) CO2 (mmHg)

50 Tiempo real Tiempo real
50
35 35
0 0
Diminución de CO2 en el tiempo: Curvas en progresión decreciente:
Aumento de frecuencia respiratoria Mala colocación del tubo endotraqueal,
Aumento de volumen tidal probablemente en esófago
Disminución del metabolismo y consumo de O2
Disminución de la temperatura corporal
CO2 (mmHg)
CO2 (mmHg)
r a n
50 Tiempo real
50
35
Tiempo real
31 F
91
35
7 2 0
0
a 74 Unión del segmento descendente con
a d a
Elevación de la línea basal de CO2, normalmente
por reinhalación del gas:
d o , :
la línea de base:
Neumotaponamiento del tubo desinflado
r iz a I P
Defecto de la válvula espiratoria del ventilador
to r t , Vía área artificial de un tamaño mayor
a u H u
Inadecuado flujo inspiratorio
Tiempo espiratorio demasiado corto
c o m al adecuado para el paciente
c a CO2 (mmHg)
G a g m CO2 (mmHg)
Des
Tiempo real 50 Tiempo real
50
35
n t e @ 2 2 7 35
a ro 9 . 1 .
0
c 3
0
fran 83.
Cambio de pendiente del segmento ascendente:
Obstrucción del extremo espiratorio del circuito
Cuerpo extraño en vía aérea superior
Línea basal en elevación progresiva y pico
descendente anormal:
Válvula de ventilación defectuosa, el paciente
reinhala el CO2 que exhala
Broncoespasmos
CO2 (mmHg)
Tiempo real
50
35
0
Oscilaciones en el final de la meseta y el segmento descendente:
-Producido por el efecto de la compresión que se puede dar
con el golpeo del corazón al pulmón en sus contracciones.

Figura 27.
MONITORIZACIÓN CARDIACA: SISTEMAS DE 3 Y 5 ELECTRODOS
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Pierna izquierda
r a n
Brazo derecho
31 F
Brazo izquierdo
7 2 91 Precordial
a 74
a d a d o , :
to r iz
Pierna derecha
r t a , I P Pierna izquierda
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.
En este sentido, es preciso controlar los niveles de hemoglobina en pacientes
sometidos a cirugía agresiva o de alto sangrado. Ello puede realizarse en las
mismas unidades de hospitalización con dispositivos portátiles, como los
mencionados anteriormente (41), o remitiendo las muestras al laboratorio. Estos
pacientes, una vez dados de alta, no suelen requerir ningún tipo de control
analítico, siguiendo la pauta que se les indicó en el informe médico y el informe
de cuidados al alta.

El resto de controles postquirúrgicos van a obedecer siempre a los criterios
que se han comentado: control de efectos adversos potenciales (como es el
sangrado excesivo), control de niveles hormonales o bioquímicos previamente
alterados y sospecha de infección por causa quirúrgica.
Pruebas microbiológicas en la sospecha de infección

de la herida quirúrgica
La realización de pruebas microbiológicas no es frecuente en los periodos

pre e intra quirúrgicos, pero la posibilidad de que se presenten infecciones una
vez realizada la intervención la hacen relativamente habitual en el postoperatorio.
Una vez constatada la sospecha de infección tras el control de los síntomas
por el cirujano, se procederá según sus indicaciones y los diferentes protocolos
de infección nosocomial que existan en el centro, que incluyen habitualmente
cultivo de los exudados de las heridas y en ocasiones determinadas pruebas
serológicas.
Las consecuencias más directas de las infecciones hospitalarias son el
r a n
F
incremento de los días de estancia y la mortalidad, lo que obliga a la toma de
31
7 2 91
medidas concretas para combatir este problema. Entre estas estrategias está el
proyecto bacteriemia cero que, aunque enfocado en el problema de las
74
infecciones asociadas a la inserción de catéteres venosos, pone en marcha
a
d a o ,
estrategias que pueden integrarse en un objetivo más amplio, como sería el
a d :
r iz r t a , I P
descenso de las tasas de infección de heridas quirúrgicas. España ha sido elegido
to
a u H u o m
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para dicho proyecto, enfocando
c
rg a r c í a
la actuación en las unidades de críticos (50). a il .
c a a m
sLa frecuencia de laGinfección epostquirúrgica
g varía7según la bibliografía
Deconsultada, o n @
t oscila entre . 2
el25-10% (51).
aunque se reconoce
c a r que
3 9 . 1
fra n 83 .
4.2. Pruebas de diagnóstico por imagen
En el periodo postquirúrgico se requiere muy frecuentemente efectuar

pruebas de imagen de control que registren, confirmen, o valoren los
procedimientos quirúrgicos realizados o las posibles complicaciones
asociadas a los mismos. Algunos de estos estudios de imagen pueden
realizarse en las mismas unidades de reanimación o incluso de hospitalización
con dispositivos portátiles.

Por otra parte, incluso en ausencia de factores de alto riesgo, hay pacientes
que requieren una observación postoperatoria exhaustiva para prevenir
complicaciones que, si se llegasen a presentar sin ser reconocidas, podrían ser
catastróficas, y por ello es importante valorar la indicación de las pruebas
imagenológicas tanto precoces como tardías.
Así pues, es en este periodo posquirúrgico en el que deben de iniciarse los
estudios imagenológicos. Entre los que destacamos los estudios radiográficos,
ecográficos, TC o RM postoperatorios, que pueden aportan información muy
útil en cuanto a la evolución, al diagnóstico y pueden sugerir cambios necesarios
en cuanto al tratamiento (52).
r a n
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.

RESUMEN
El catálogo de pruebas complementarias es hoy día muy extenso y está

constantemente ampliándose y mejorándose al ritmo que los avances científico-
técnicos permiten. Toda prueba complementaria ofrece una información
objetiva que enriquece la valoración o terapia del paciente.
Todo paciente que se sumerge en un proceso quirúrgico es sometido a

diversas pruebas. En la etapa prequirúrgica éstas pueden ser con fines
diagnósticos, para confirmar la necesidad de cirugía, o para la
determinación del riesgo quirúrgico. En la etapa intraquirúrgica se ponen
en juego pruebas complementarias de monitorización y también, en
ocasiones, de toma de muestras, controles analíticos o sistemas de navegación
quirúrgica. Y en la etapa postquirúrgica, pruebas complementarias con el
objeto de valorar la efectividad del acto quirúrgico y controlar la
recuperación y evolución del paciente.
r a n
Las pruebas complementarias prequirúrgicas destinadas 1 a la3 1 F
valoración
del riesgo tiene un especial interés, ya que ayudan 7
9
2 al paciente
a 4 a preparar
7 anomalías o alteraciones
a
correctamente para ser sometido a cirugía, detectando
d de la intervención
elaéxito d o ,como la evolución
:
r
que puedan comprometer tanto iz
to procurando r t a , I P
a u
normal del postoperatorio, H ucontrolar factores
c o mde riesgos o
a í a
rc de tiempog(por
rgalgunos siGse dispone
corrigiendo l .
i corrección de una
aejemplo,
c a a m
Desanemia ferropénica meses oantesntdeeuna
@intervención
. 2 7
programada).
2
c ar complementarias
Dentro de las pruebas
3 9 . 1prequirúrgicas se encuentran:
3. preferentemente análisis de sangre
rano pruebas de 8laboratorio,
los análisisfclínicos
(hematimetría, coagulación, inmunohematológica, bioquímica); las pruebas
de imagen, como la radiografía de tórax antero-posterior; y las pruebas
funcionales, de función cardiaca (EKG) habitualmente y de función
respiratoria (espirometría forzada, gammagrafía pulmonar, gasometría
arterial, difusión del monóxido de carbono y pruebas de ejercicio o esfuerzo),
especialmente en cirugía neumológica.

Durante el intraoperatorio se mantiene monitorizado al paciente
mediante diversas pruebas complementarias, son de referencia la
pulsioximetría y pletismografía, la capnometría y capnografía y la
monitorización electrocardiográfica. En ocasiones es preciso realizar otras
pruebas de valoración durante el transcurso de la intervención si el estado del
paciente o el proceso patológico lo requieren. Como pruebas de laboratorios
puede ser el caso de determinaciones hematológicas, pruebas bioquímicas o
de anatomía patológica. Como pruebas de imagen, la ecografía
intraoperatoria, el uso de sistemas de navegación quirúrgica y el empleo de
tomografía computarizada y resonancia magnética.
En el postoperatorio el uso de pruebas complementarias puede llegar a

ser muy amplio, según la situación clínica del paciente y el tipo de cirugía al
r a n
que se haya sometido. Además de todas las posibilidades de pruebas de
31 F
7 2 91
laboratorio, imagen, monitorización, etc., que puedan ser de interés tanto en
74
el postoperatorio inmediato como tardío, es importante reseñar las destinadas
d a a
al control microbiológico ante la sospecha de infección de la herida quirúrgica.
,
iz a
El conocimiento de lasrdiferentes t a d o
pruebasrcomplementarias P :
en,elIproceso
a u to en su manejo H ue interpretación,
c o esm
g a
quirúrgico y la competencia
r una praxis c í a
r de calidad ya
il . fundamental
para a
s c desarrollar
G aenfermera g m segura, siendo información
e
D de gran valorar para la valoración
t e @ 2
integral del paciente7 y ofreciendo una
n . 2
o de riesgos,9de.1continuidad de cuidados y de
garantía de evaluación yrcontrol
c a
fran
seguridad clínica.
83.3

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52. Casanova Gómez R, Sánchez Pedrosa C. Tratado de diagnóstico por ima-
gen. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana de España; 2003.
r a n
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.

r a n
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.
CAPÍTULO 4
Anestesia y proceso de cuidados
Antonio Córdoba Fernández

José María Juárez Jiménez
Rafael Rayo Rosado
1. INTRODUCCIÓN
F r an
Sin lugar a dudas, el desarrollo actual de nuevas técnicas 1 1 y
3quirúrgicas
anestésicas cada vez menos invasivas y más seguras7ha 9
2originado que en la
práctica quirúrgica moderna se produzcan menos
a 4
7 riesgos que hace años. Sin
a d
embargo, existe un riesgo consustancial aa todo acto o , que puede
quirúrgico
d :llevar
t o z
aparejado complicaciones deridiferente gravedad r , IPponer
tay que inclusompueden
u
en riesgo la vida delapaciente. H u c o
g a c í a il .
ade carácter global, en tanto
s c ar de laG
La importancia ar preanestésica
valoración
g m es
Deque se valoran distintos aspectos que@
o n te 2 7
afectan a la seguridad del paciente, del
.el2éxito de la intervención
equipo quirúrgico y que en
a r definitiva,
9 . 1
buscan
quirúrgica.
f r a nc 8 3 .3
La consulta preanestésica tiene como finalidad principal identificar las
necesidades de salud del paciente que ha de ser sometido a intervención
quirúrgica programada y en ella se establece una base para valorar los riesgos
perioperatorios y desarrollar un plan de actuación sobre el paciente para que la
intervención se lleve a cabo de forma satisfactoria.
En este capítulo revisaremos el proceso de evaluación preoperatoria del
estado de salud del paciente y de su historia clínica, de los datos y pruebas
complementarias previas a la anestesia, tratamiento preanestésico y prevención
ANESTESIA Y PROCESO DE CUIDADOS 139

de previsibles complicaciones. Analizaremos también el papel de Enfermería
tanto en la evaluación preanestésica como en la administración de cuidados
intra y postoperatorios.
2. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA: CATALOGACIÓN

DEL RIESGO ANESTÉSICO
La evaluación preanestésica incluye al conjunto de acciones realizadas al

paciente previo al acto quirúrgico y destinadas a identificar condiciones físicas
y psíquicas que puedan alterar la capacidad del paciente para tolerar el estrés
quirúrgico y prevenir complicaciones postoperatorias (1).
La preparación del paciente para cirugía compromete diferentes áreas de la
salud y especialidades. Dentro de este marco la evaluación preanestésica es
responsabilidad del anestesiólogo y se realiza en las consultas de preanestesia.
Aunque el estudio preoperatorio lo dirija principalmente el médico especialista,
hay que considerarlo como una tarea multidisciplinar que debe involucrar a la
enfermera, al médico de atención primaria, a los demás servicios a los que se
r a
realizan interconsultas, a los cirujanos responsables y también al personal n
administrativo (1). 31 F
7 2 91
Existen en Europa iniciativas avaladas por guías de prácticas clínicas y
a 74
estudios científicamente validados en los que se demuestra la eficiencia de la
a d a o ,
participación de Enfermería en las evaluaciones preanestésicas de pacientes
d :
to r iz r t a , I P
quirúrgicos sin patología asociada y candidatos a procedimientos de complejidad
a u H u c o m
rg a r c a a i .
menor, mediante entrevistas protocolizadas y supervisadas por los
í l
c a G a
anestesiólogos (nivel de evidencia III, grado de recomendación B). Con ello se
g m
Deslos pacientes evaluados (2). n t @
asegura, en todos los casos, el control e información preoperatoria de todos
e . 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fr a n
Por otra parte, la visita
8 3 .
preoperatoria de anestesia ha de servir para planificar
la intervención desde un punto de vista organizativo, evitando cancelaciones o
retrasos de última hora y la práctica de pruebas complementarias innecesarias
tras valorar el riesgo particular del paciente. La evaluación preanestésica debe
hacerse con antelación suficiente de forma que permita la realización de pruebas
complementarias necesarias en tiempo y forma, no se considera idóneo realizarla
el mismo día de la intervención quirúrgica, debiéndose realizar ésta entre 6 y 2
días antes de la cirugía en todo paciente programado que se encuentre
hospitalizado o que va asistir de manera ambulatoria al procedimiento y en
caso de urgencia, antes de su ingreso al quirófano (1).

3. HISTORIA CLÍNICA PREANESTÉSICA
Los documentos propios de la evaluación preanestésica incluyen: la historia

clínica o ficha de anestesia, las escalas de valoración de riesgo y del estado
físico, los formularios oficiales (de interconsulta, analítica, radiología, etc.) y
el impreso de consentimiento informado específico para cada tipo de anestesia
(general, loco-regional o local) (1).
La consulta de preanestesia se realiza a petición del cirujano responsable

del paciente a través de un formulario de interconsulta que expondrá el
diagnóstico preoperatorio del paciente y la intervención prevista a realizar.
Dicha interconsulta deberá remitirse informada al cirujano y en ella deben
recogerse las consideraciones oportunas según el caso. La historia clínica
anestésica es el principal documento médico-legal en anestesia y debe incluir
los siguientes apartados:
1) Identificación personal y del procedimiento: que incluya los datos

del paciente, del cirujano responsable, diagnóstico preoperatorio, inter-
r a
vención prevista, anestesiólogo que realiza la evaluación y fecha de su n
cumplimentación.
31 F
7 2 91
2) Datos antropométricos (edad, peso, estatura), hábitos tóxicos (taba-
a 74
quismo, consumo de alcohol, consumo de drogas, etc.), patología in-
a d a d o , :
to r iz
fecciosa con riesgo de contagio, alergia o hipersensibilidad a
r t a , I P
a H u
fármacos y tratamiento farmacológico actual.
u c o m
a
rgfísico, física
3) Exploración r í a
c con
general: especiala l .
i en la valoración del
interés
s c a
estado G a
cardiovascular, g m
respiratorio, uso de prótesis removibles,
e
D test predictivos de intubación te @
y estado de la red2 7 periférica.
venosa
n
ro validado . 1 . 2
c a
El circuito preoperatorio
n . 3 9 actualmente en la mayoría de los
fr
centros a
hospitalarios se 8 3
inicia con la solicitud de intervención qui-
rúrgica, rellenada por el cirujano y que incluye, entre otros campos,
la estratificación del riesgo quirúrgico, estimado según simplifi-
cación del Sistema de clasificación de la American Society of
Anesthesiologists (ASA) (Tabla 1).
En función de dicha estratificación, del grado de complejidad quirúrgi-
ca y de la edad de los pacientes, estos se derivan para evaluación
preanestésica por su anestesiólogo. Por lo general los pacientes grado 0
sometidos a procedimientos de cirugía menor (bajo anestesia local) no

requieren visita preoperatoria de anestesia y pueden ser valorados me-
diante una encuesta protocolizada. Los pacientes de edades compren-
didas entre 10 y 60 años, sin co-morbilidad activa asociada detectada
por los cirujanos (ASA I y ASA II) y candidatos a procedimientos qui-
rúrgicos de complejidad grados I ó II de todas las especialidades qui-
rúrgicas (cirugía general, urología, ginecología, oftalmología, otorrino-
laringología, traumatología, etc.) pueden ser derivados para evaluación
enfermera preanestésica (Figura 1) (3).
Tabla 1.
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA AMERICAN SOCIETY

OF ANESTHESIOLOGISTS
Paciente sano: sin alteración fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. La intervención

ASA I
quirúrgica prevista es localizada y no conlleva alteración sistémica.
Paciente con enfermedad sistémica leve o moderada y no incapacitante provocada
a
tanto por la condición a tratar quirúrgicamente o por otro proceso (HTA bien
r n
ASA II
F
controlada, historia de asma, anemia, tabaquismo, diabetes bien controlada, obesi-
31
dad moderada, edad menor de un año o mayor de 70, embarazo) y no incapacitante.
7 2 91
Paciente con enfermedad sistémica grave que limita su actividad pero no
74
incapacitante para la vida ordinaria. Por ejemplo: cardiopatía severa o
a
ASA III
a a d o ,
descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones
d :
to r i z
orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia
r t a , I P
respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, estado postinfarto o IAM anti-
a u
guo, obesidad mórbida etc. H u c o m
rg cona r í a
csistémica a l .
i que constituye además
s c aPaciente
amenaza constante a
enfermedad
G insuficiencias
para la vida y
grave e incapacitante,
que no m
g congestiva,
siempre se puede corregir por medio de
D e la cirugía. Por ejemplo:
t e @ cardiaca
2 7activa,
respiratoria y renal seve-
ASA IV
ras (descompensadas),
r o n
angina inestable,
. 1 . 2
miocarditis diabetes mellitus
descompensada c acon complicaciones
.3 9
severas en otros órganos, etc.
Se f radelnenfermo
trata 8
terminal 3
o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera
sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de
aneurisma aórtico con shock hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico
ASA V con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos
pacientes requieren la cirugía como último recurso y llevada a cabo con anestesia
muy superficial.
NOTA: Urgencia: se añade una U en caso de intervención urgente. Cualquier paciente de esta
clasificación cuando es intervenido con carácter de urgencia, se le considera un grado más de
su grado ASA.

Figura 1.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN ANESTÉSICA ENFERMERA

PREOPERATORIA SEGÚN LA CLASIFICACIÓN ASA Y GRADO
DE COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA
GRADO O NO PRECISAN VISITA PREOPERATORIA

Cirugía menor DE ANESTESIA
GRADO 1
Complejidad baja
GRADO 2
Complejidad media
GRADO 3
Complejidad alta
r a n
ASA I
ASA II
Patología no
ASA III
31
Patología
F
Sano
7 2 91 limitante limitante
a 74
a d a
Valoración enfermera
d o ,Valoración del anestesiólogo

:
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
rg a r c í a a i
Enfermería. Enferm Anest. 2007; 15:6-10.l .
ADAPTADO DE: Moya González M, Nolla Palmer M, Mata Estevez J. Consulta Preanestésica de
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
83. previa por aparatos: respiratoria,
frande la patología
4) Valoración
cardiovascular, neurológica, renal, digestiva, endocrina, hematológica,
psiquiátrica, etc. La anestesia general (AG) empeora la situación respira-
toria de los pacientes con EPOC con reagudización de su patología. La
cardiopatía isquémica clínica o silente supone un riesgo evidente de in-
farto agudo de miocardio (IAM) que aconseja retrasar la cirugía siempre
que sea posible. La diabetes evolucionada incrementa el riesgo de com-
plicaciones metabólicas, de reflujo activo con gastroparesia, isquemia
coronaria silente, intubación difícil, etc.

5) El tratamiento farmacológico actual: debe tenerse en consideración la
medicación que toma el paciente para tratar enfermedades coexistentes.
Deben conocerse los principios activos y las dosis. En determinadas cir-
cunstancias debe sustituirse el tratamiento y en casos más raros, suspenderse
para evitar el riesgo derivado de interacciones medicamentosas.
6) Antecedentes anestésicos y quirúrgicos: deben recogerse interven-
ciones y anestesias previas (general, locorregional o local), complicacio-
nes anestésicas o reacciones anómalas a los anestésicos; deben revisarse
también, si existen, los registros anestésicos antiguos.
La historia clínica para evaluación preanestésica, además de gran importancia

médico-legal resulta una herramienta fundamental para el equipo quirúrgico y
su utilización reporta una serie de beneficios todos ellos encaminados a
garantizar la seguridad de los pacientes y de los profesionales que le atienden.
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN
LA VALORACIÓN PREOPERATORIA.
r a n
CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS
31 F
2 9 1
Las pruebas complementarias preoperatorios 4 7
7 se solicitan con la finalidad
de completar la historia clínica del paciente,
d a con el objetivo de establecer su
a e intervención , quirúrgicaP
estado general de salud de cara a laa
r iz anestesia
t a d o I :
y reducir
to que se realizan
así el riesgo de complicaciones.
uaquellas Se r
u previamente
consideran
H pruebas
o ,
complementarias
m
preoperatoriasa a
todas í a
c a cualquier l . c a la intervención.
ipaciente que vaya a ser
Deben a
c rg de forma
realizarse a rrutinaria
G existe cierta g m a
s En la actualidad
Deintervenido. e @ 7
controversia respecto a la necesidad
o
de realizar de forma sistemática t
n determinadas 1 2
.2pruebas como el electro-
c a r 3 9 .
cardiograma (EKG),
a n que durante
los pacientes.frLa mayoría de las 8
años
3 . han estado protocolizados para todos
Sociedades científicas coinciden en señalar la
necesidad de realizar EKG a todos los pacientes con patología cardiovascular
o de más de 45 años. En caso de que el EKG presente anomalías deben buscarse
correlaciones con la historia clínica y realizar interconsulta con cardiólogo antes
de la cirugía. La radiografía de tórax sólo está indicada, desde el punto de vista
clínico, en fumadores, pacientes con EPOC, ancianos, pacientes con patología
orgánica importante, tumores malignos, etc. Las pruebas complementarias son
diagnósticas, y únicamente en pacientes de riesgo ASA III o superior pueden
suponer una modificación de la actitud y manejo anestésico. El estudio de

coagulación sanguínea tiene especial relevancia cuando se vayan a realizar
bloqueos mayores de anestesia locorregional (epidural o subaracnoidea).
En la Tabla 2 se exponen los criterios en cuanto a pruebas complementarias,
de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación para pacientes sanos
(ASA I) que vayan a someterse a cirugía programada (4).
Tabla 2.
CRITERIOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANESTESIOLOGÍA

Y REANIMACIÓN PARA PACIENTES SANOS (ASA I)
QUE SE VAYAN A SOMETER A CIRUGÍA PROGRAMADA
EDAD VARONES MUJERES

Niños Hb o Hcto Hb o Hcto
< 45 años EKG EKG, test de gestación si procede,
Hb y Hcto
De 45-65 años EKG EKG, test de gestación si procede,
Hb y Hcto
r a n
> de 65 EKG, Hb, glucosa, EKG, Hb, glucosa,1
3 F
radiografía de tórax
9 1torax
radiografía de
2
7 4 7
d a
OBESOS Y FUMADORES (>20 cigarrillos: radiografía de tórax).
a ,
BEBEDORES (> 500 ml/vino o equivalente): tasa de protrombina, recuento de plaquetas y transaminasas.
r i z a t a d o I P :
u to H u r o m ,
a a c í a il . c
c a rg a r m a
otra serie deG quegdeben ser tenidas
Dea lasExisten
cirugía:
consideraciones
o n t e @
.2 2 7 en cuenta previas
c a r 9 . 1
1) Pruebas fradenhipersensibilidad83.a3medicamentos. No están justificadas
de forma rutinaria ya que conllevan riesgo de sensibilización. Actual-
mente no se dispone de datos científicos sobre su sensibilidad, especifi-
cidad, así como valor predictivo positivo y negativo de las mismas. La
interconsulta con alergología sólo está indicada en aquellos casos de
pacientes con antecedentes claros de shock anafiláctico o supuesta reac-
ción anafiláctica (rash cutáneo, tumefacción facial, disnea). Determina-
das alergias alimentarias (aceite de soja o huevo) pueden contraindicar el
uso de algunos anestésicos generales como el propofol.

2) Medicación preoperatoria. La reducción del nivel de ansiedad y miedo
preoperatorios resulta fundamental para mantener las horas de sueño pre-
vias al acto quirúrgico. El empleo de benzodiacepinas (diazepam,
midazolam, cloracepato dipotásico) son aconsejables la noche antes de la
cirugía por su actividad hipnótica, anticonvulsivante, sedante, relajante
muscular y amnésica. En aquellos pacientes proclives a vómitos o
regurgitación, se debe indicar la profilaxis de la broncoaspiración ácida
con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). Resulta habitual
también el empleo de anticolinérgicos, especialmente de atropina por su
efecto antisialagogo (disminuye las secreciones orales y traqueobronquiales)
y reductor del riesgo de broncoespasmo o laringoespasmo por su acción
parasimpaticolítica. En casos especiales (diabéticos, pacientes
corticodependientes o con alteraciones endocrinas) debe administrarse
además la premedicación específica en cada caso. La coordinación del
equipo de anestesiólogía y del equipo enfermero debe ser perfecta a la
hora de planificar la premedicación anestésica, ya que los fármacos admi-
nistrados deben ejercer su efecto en el momento de la inducción a la anes-
tesia. Las enfermeras de planta o de anestesia deben estar familiarizadas
r an
con fármacos, vías, lugar de administración, horarios, efectos adversos etc.
F
3) Información del procedimiento anestésico, cuidados1
9 31
postoperatorios
y riesgo de complicaciones. Tras la anamnesis
4 7 de2la historia de aneste-
sia, se le explicará al paciente el tipo de a 7 que se le va a suminis-
anestesia
trar aclarándole cualquier dudad
a a o , juegaP
que le surja. La enfermera
d un papel
:
esencial a la horaode
t r iz aportar r t a
información sobre ,
los Icuidados
a
postoperatorios u fundamentales y H a la u c
hora de reducir oel m
nivel de ansiedad.
r g a
El anestesiólogo tiene r
el c í
deber
a de informar a il
tanto
. de forma verbal como
c a escrito de losG
a m
gla anestesia7así como de las poten-
Des por riesgos derivados de
ciales complicaciones. Todo
o n e @
t ello debe venir. 2 2 en un documento
recogido
médico-legal c r
deaconsentimiento
3 9 . 1
informado que es siempre de
n
fra obligatoria
cumplimentación .
83antes de la realización del procedimiento.
4) Instrucciones preoperatorios. Al paciente se le deben dar instrucciones
claras, a poder ser por escrito, que deberá cumplir respecto a higiene,
ayuno, prendas de vestir, prótesis fijas o removibles, etc. El ayuno previo
a la cirugía depende del tipo de anestesia que se vaya a aplicar. En general
tanto a pacientes sometidos a AG como anestesia loco-regional (ALR) o
anestesia local (AL) con sedación se les recomienda un ayuno de al menos
6 u 8 horas para evitar el riesgo de regurgitación, vómitos y de bronco-
aspiración consiguiente, complicación esta de pronóstico grave (5).

5. TÉCNICAS ANESTÉSICAS: CATEGORÍAS
El término anestesia deriva del vocablo griego aisthesis y se define como la

privación total o parcial de la sensibilidad producida por causas patológicas o
provocada con finalidad médica. Las técnicas anestésicas pueden ser clasificadas
en tres categorías según el estado de conciencia (sueño), sensibilidad (analgesia),
actividad refleja del organismo (protección neurovegetativa) y actividad muscular
(parálisis muscular) (6).
5.1. Anestesia general
Se define como un estado reversible de inconsciencia generado por fármacos

anestésicos administrados por vía endovenosa o inhalatoria, que bloquean los
impulsos aferentes y eferentes del sistema nervioso central (SNC) por depresión
y por tanto originan pérdida de conciencia, sensibilidad (analgesia), actividad
refleja (protección neuro-vegetativa) y relajación muscular.
r a n
Las indicaciones para el empleo de AG son:
31 F
7 2 91
1) Cirugía mayor de larga duración, de grandes cavidades, que precise in-
a 74
movilidad completa del paciente o que genere alteración profunda de la
a d a o , :
homeostasis del paciente (cardiovascular, torácica, neurocirugía, etc.).
d
r iz r t a
o cinco años,Henutodo acto quirúrgico.
thasta , I P
a u
2) Lactantes y niños
a . c o m
r a
g del paciente
3) Incapacidad
a a r í l
i consciente la inter-
cpara asumirmdeaforma
c Gniños, pacientes gcon retraso7mental o enfermedad
Des psiquiátrica.
vención quirúrgica:
n t e @ 2 2
r o . 1 .
4) En la mayoría cdea 3 9
las cirugías de.urgencia.
n
a contraindicación
frexiste 83 para la ALR o AL.
5) Cuando
6) Cirugía de la vía aérea (otorrinolaringológica, torácica) y en distocias
obstétricas con sufrimiento fetal.
7) En politraumatizados graves.
8) En adultos cuyo estado físico lo permita y que prefieran la anestesia
general.
9) A criterio del médico especialista.

Material, técnica y precauciones
La AG se realiza por norma en el área quirúrgica y concretamente en el

quirófano es donde se realiza propiamente la inducción de anestesia general.
Tras las intervención quirúrgica el paciente pasa a la sala de recuperación
postanestésica (URPA) o sala de despertar, donde permanece hasta la completa
recuperación de sus funciones (conciencia, control del dolor, completa
movilidad, etc.) pasando con posterioridad a planta (7).
La consecución de los efectos propios de la AG (sueño, analgesia, relajación

muscular, amnesia y protección vegetativa frente a reflejos autónomos
nocivos) supone la asociación de distintos fármacos: anestésicos inhalatorios
(halothano, desflurano, isoflurano) (Tablas 3 y 4), intravenosos (tiopental,
propofol, etomidato), ansiolíticos (midazolam), neurolépticos
(dihidrobenzoperidol), analgésicos (fentanilo y opiáceos), vagolíticos (atropina,
escopolamina) y relajantes musculares (succinilcolina) y otros coadyuvantes
anestésicos (8). Atendiendo al anestésico dominante empleado, las técnicas
de AG se clasifican en:
F r an
 Inhalatoria (se emplean preferentemente anestésicos 1
9 31
inhalatorios).
4 7 2
 Intravenosa (se emplea infusión continua
a 7 de propofol).
Balanceada (se asocian varios a a
danestésicos).ado, :

r iz
tomás regional). r t , I P
 u
Combinada (general
a H u co m
r g a r c í a a i l .
c a a
sLas técnicas de AGGobligan ea la@realización m
g de 7procedimientos que
Degaranticen el control del estadon
o t
cardiorrespiratorio
. del2
2 paciente (manejo seguro
de la vía aérea).
c a r 3 9 . 1
n
ra la historia
Una vezfrealizada
.
83clínica preanestésica y establecida la
intervención propuesta deben tenerse en cuenta una serie de normas, de
aseo, ayuno preanestésico, preparación de la zona operatoria y control de la
ansiedad y el miedo mediante la administración de fármacos o técnicas de
control de la ansiedad (relajación). El personal enfermero juega un papel
fundamental en el control de la ansiedad no sólo como responsable de la
administración de medicamentos sino informando adecuadamente al
paciente y disipando las dudas y miedos que la anestesia o la intervención
puedan generarle (9).

Tabla 3.
PRINCIPALES EFECTOS HEMODINÁMICOS DE LOS ANESTÉSICOS

INHALATORIOS
ÓXIDO
HALOTANO ENFLURANO ISOFLURANO SEVOFLURANO DESFLURANO
NITROSO
FRECUENCIA
CARDIACA (FC) ↓ ↑↑ ↑ ↔ ↑ ↔
PRESIÓN ARTERIAL
MEDIA (PAM)
↓↓ ↓↓ ↓↓↓ ↓ ↓↓ ↑
PRESIÓN VENOSA
CENTRAL (PVC)
↑ ↑ ↓ ↔ ↑ ↑
CONTRACTILIDAD ↓↓↓ ↓↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓
GASTO
CARDIACO (GC) ↓↓↓ ↓↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓
VOLUMEN
↓↓↓ ↓↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓
an
SISTÓLICO (VS)
F r
↓↓1
3
RESISTENCIA
VASCULAR
(RVS)
↔ ↔
7 2 91
↓↓↓ ↓ ↑
74
SISTÉMICA
RESISTENCIA
↔ ↔
d a↓ a , ↑
ARTERIAL
(RAP)
ri z a tad o IP :
r ,
PULMONAR
a u to H↓ u o m
a
CONDUCCIÓN AV
g ↓
c í a a il . c
sc ar ↑↑↑ Ga↑↑r ↑ gm
De
↑
ARRITMIAS
e @
nt ↓ .1.2↓ 2 7
↓↓↓ aro 9
CONSUMO DE
n c ↓↓
. 3 ↓
83
(MVO2)
fra
OXÍGENO
FLUJO SANGUÍNEO
CEREBRAL (FSC)
↑ ↑↑ ↑↑↑ ↔ ↑↑↑
RESISTENCIA
VASCULAR ↓ ↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓
CEREBRAL (RVC)
AUTORREGULACION ↓ ↓↓ ↓↓
BARORRECEPTORES ↓↓↓ ↓↓ ↓ ↓

Tabla 4.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS

MÁS HABITUALES
CARACTERÍSTICAS USOS E INDICACIONES
• Líquido volátil halogenado.

• Potente. • Inducción rápida.
• Olor agradable. • Mantenimiento
• No irritante. de amplio espectro.
HALOTANO
• Produce depresión • Profundidad de la anestesia
respiratoria y cardiovascular. fácilmente modificable.
• Relajación muscular incompleta. • Reversión rápida.
• Posible hepatotoxicidad.
• Éter halogenado. • Inducción y

• Potente. recuperación rápidas.
ENFLURANO
• Induce relajación muscular ligera. • Mantenimiento
• Produce depresión respiratoria.
r
de amplio espectro.a n
31 F
• Metiléter halogenado.
7 2 91 Inducción rápida
74
•
• Potente.
I SOFLURANO •
d a
Relajante muscular.
a ,
y recuperación con
•
r i z a
Produce depresión intensa
t a d o mínimos efectos adversos.
I P :
u to H u r
del sistema respiratorio.
o m
•
,
Mantenimiento
a a •
í a
Metabolismo hepático.
c il . c de amplio espectro.
c arg G a r m a
g Inducción
Des Gas inorgánico.
•
Baja potencia. nt
o e @
. 2 2 7 y
•
recuperación rápidas.
c
Olor a
•
r
agradable
3 9 . 1
Ó XIDOa n
similar
•
fr No irritante. 8
al de la fruta.3 . En intervenciones cortas
•
en las que la relajación
NITROSO • muscular no es importante.
• No inflamable pero • Se administra en
favorece la combustión. combinación con
• Relajante muscular débil. otros gases más potentes.
FUENTE: Anestesia: técnicas y agentes. En: Phillips NF. Berry & Kohn. Técnicas de quirófano.
10ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. p. 406-449.

La inducción anestésica se realiza en el área quirúrgica y para ello el primer
paso consiste en la canalización de una vía periférica y en la monitorización del
paciente que permita una evaluación continua de la oxigenación, ventilación y
circulación mediante pulsioxímetro, registro electrocardiográfico continuo con
señal visual y acústica y con alarma de frecuencia cardiaca y ventilador mecánico.
La monitorización respiratoria del volumen corriente, la presión insuflada y la
presión de vías se efectúa con los respectivos manómetros y mandos del aparato
de anestesia-respirador.
El siguiente paso consiste en la administración endovenosa con un inductor
anestésico de acción rápida (tiopental o propofol), con un analgésico opiáceo mayor
(fentanilo) y un relajante muscular (succinilcolina o competitivo). Inmediatamente
se procede al control de la vía aérea (intubación endotraqueal, mascarilla laríngea)
y tras la comprobación de seguridad se conecta la vía aérea al circuito anestésico, y
se comienza la ventilación mecánica controlada. La administración de anestésicos
y coadyuvantes se regula atendiendo a la duración de la intervención quirúrgica, de
tal manera que cuando esta finalice suceda la recuperación de la conciencia,
respiración espontánea y recuperación del tono muscular. El cumplimiento de las
normas de vigilancia y monitorización anestésica son la mejor estrategia para
r a n
evitar las complicaciones derivadas de la AG (6).
31 F
7 2 91
Aunque resulta difícil predecir el riesgo anestésico en general, ASA estima
a 74
que en un sujeto con buen estado general el riesgo de muerte es de 1/100.000
anestesias, lo que indica un alto nivel de seguridad de la práctica anestésica
a d a d o , :
to r iz
actual. No obstante las complicaciones anestésicas son un hecho real y no
r t a , I P
a H u c o m
necesariamente consecuencia de mala praxis sino del riesgo intrínseco de la
u
rg a r í a a il .
AG que se incrementa de manera directamente proporcional cuanto más precario
c
c a a m
sea el estado general del paciente o más agresiva sea la intervención realizada.
G g
DesLa correcta aplicación deolasnnormas
t e @ y protocolos2de7anestesia, valoración
.2 los miembros del equipo
a r
del riesgo anestésico y buena comunicación9 . 1
entre todos
a nc cirujano8y 3enfermeros)
quirúrgico (anestesista,
f r .3 implicados en el manejo del
paciente quirúrgico, resulta fundamental para prevenir las complicaciones
derivadas de la AG como procedimiento médico.
El paciente después de la AG debe pasar a la URPA para vigilar los efectos
residuales de los anestésicos de sus constantes vitales y tratamiento del dolor
postoperatorio. En dicha unidad permanecerá el paciente hasta que se encuentre
con parámetros respiratorios, circulatorios y de consciencia normales, y con
analgesia suficiente para ser trasladado a planta. Durante su estancia en dicha
unidad el paciente estará monitorizado y vigilado por enfermeras especializadas.

Complicaciones
Las complicaciones derivadas de la AG pueden ser leves, graves o muy

graves. Las complicaciones leves son las más frecuentes y aparecen en un 10-
20% de los pacientes sometidos a AG (Tabla 5). En el curso de la intervención
pueden aparecer múltiples complicaciones, entre las más graves destacan: la
hipotensión, arritmia cardiaca, y paro cardiaco. La hipotensión puede ser
producida por una brusca pérdida hemática, o por una dosis excesiva de
agente anestésico hipotensor. Las arritmias cardiacas intraoperatorias suelen
estar causadas por fallos en el circuito ventilatorio, por espasmo bronquial
inadvertido, etc. La suspensión del acto quirúrgico y la administración de
oxígeno al 100% hasta que no se haya determinado la etiología de la
complicación conjuntamente con supresión de la administración de cualquier
agente anestésico son premisas fundamentales en el tratamiento de cualquier
complicación. El paro cardiaco como principal complicación derivada de la
anestesia obliga a la participación de todo el equipo quirúrgico para ser
revertido oportunamente.
r a n
31 F
Tabla 5.
7 2 91
COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL a 74
a d a d o , :
iz
Dolor de garganta,rnáuseas,
to postanestésicos), r t a
vómitos, ronquera, hipotermia ,
leve,I P
temblor
a u
muscular (escalofríos H u visión borrosa,c o m de boca,
sequedad
L EVES
rg a
retraso del despertar,
r c í a
excitación/delirio y
a il .
diplopia.
c a G a m
gpiezas dentarias,7 episodios limitados
Des Rotura e @
de labio, desprendimiento
o n de
2 2 por compresión,
t peranestésica,1.neuropatías
c a r
de hipoxemia, conciencia
3 9 .
G reflejo n
RAVES
ra
fhemodinámica leve, 8
.
óculo-cardiaco/respiratorio,
depresión
hipotermia moderada, inestabilidad
3 respiratoria leve, larigoespasmo,
broncoespasmo y retención urinaria.
Broncoaspiración pulmonar, edema agudo de pulmón, inestabilidad

MUY hemodinámica grave, broncoespasmo severo, atelectasia pulmonar,
GRAVES neumotórax, barotrauma, insuficiencia renal, hipoxemia grave, hipoxia
cerebral, hipertermia maligna, embolia aérea y muerte.

5.2. Anestesia loco-regional: indicaciones,
técnicas y precauciones
La ALR ha experimentado en los últimos años un rápido desarrollo,

generalizándose su empleo tanto para cirugía como para la analgesia del parto
o para el tratamiento del dolor. La ALR incluye una serie de técnicas destinadas
a eliminar la sensibilidad de una región o de uno o varios miembros del
cuerpo. Dichas técnicas actúan bloqueando el impulso doloroso a nivel de la
médula espinal de ahí que se le denomine también anestesia espinal o
raquianestesia (10). A su vez puede ser:
 Anestesia subaracnoidea o intradural. Consiste en la administración

mediante inyección de anestésico local en el espacio subaracnoideo por
donde circula el líquido cefalorraquídeo (LCR) que baña las raíces ner-
viosas y la superficie de la médula espinal, provocando un bloqueo anes-
tésico rápido. En la actualidad se realiza únicamente a nivel lumbar per-
forando la duramadre y la aracnoides y por debajo de la L-2 lo que
provoca anestesia infraumbilical.
r a n

31 F
Anestesia epidural o peridural. Supone la inyección de un anestési-
7 2 91
co local en el espacio epidural con el fin de anestesiar los nervios
raquídeos en su salida por los agujeros de conjunción. Se puede llevar
a 74
a cabo a cualquier nivel de la columna (cervical, torácica, lumbar y
d a o ,
caudal). En la actualidad está técnica es cada vez más usada no sólo
a d :
r iz r t a , I P
para su uso quirúrgico, sino también para el diágnóstico, pronóstico y
to
a u H u o m
tratamiento del dolor agudo y crónico, ya que permite la infusión de
c
rg a r c í a
anestésicos y también de opiáceos. a il .
c a G a g m
DesLas indicaciones de amboso n t e
tipos
@
.
de anestesia2 2
son
7similares, existiendo
c
diferencias en función delr paciente, de
a 3 . 1 de la intervención o de
la9duración
n
frarelacionadas
consideraciones con
.
83situaciones especiales, por lo general se
emplea en:
 Cirugía ortopédica y traumatología de miembros inferiores

(infraumbilical).
 Cirugía urológica.
 Cirugía abdominal infraumbilical.
 Cirugía ginecológica infraumbilical.

 Analgesia para el parto (epidural).
 Tratamiento del dolor agudo y crónico (epidural).
 Cuando esté contraindicada la AG.
En la valoración preoperatoria de pacientes candidatos a procedimientos de

ALR es importante tener en cuenta una serie de contraindicaciones que pueden
ser absolutas (alergia a anestésicos locales, enfermedades neurológicas o
hipertensión intracraneal) o relativas como (espondiloartrosis, inestabilidad
cardiovascular, cefaleas crónicas). La principal consideración a tener en cuenta
en pacientes sometidos a ALR, son los potenciales efectos hemodinámicos
sistémicos que son comunes a ambos bloqueos y que son el resultado del bloqueo
simpático producido que se caracteriza por la aparición de hipotensión arterial
(en ocasiones severa) y bradicardia. Su prevención incluye la infusión endovenosa
de 500-1.500 ml de cristaloides (ringer lactato) antes de realizar el bloqueo (10).
Durante el bloqueo el paciente debe estar perfectamente monitorizado
(presión arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetría) y debe realizarse en todo
momento la vigilancia hemodinámica del paciente. Durante este periodo es
r a n
F
importante el tratamiento de los potenciales efectos indeseables del bloqueo
31
7 2 91
simpático (hipotensión, bradicardia, náuseas y vómitos) que en caso de
producirse deben tratarse con cristaloides y vasopresores (efedrina 5 mg).
En el caso de la anestesia epidural sea
74
emplean volúmenes mayores de
a
anestésico local (10-25 ml de lidocaínad a2% o mepivacaína
d o , al 2%). Para :evitar
r iz
o simpático
los efectos derivados deltbloqueo r t a , I P
a u H uasíporcomo para reducir los efectos
c o m originada
a
derivados de una potencial í
toxicidad asistémica l .
sobredosificación
isubaracnoideo (anestesia
a rg inadecuada
por colocación
c adelrc m a
catéter, en el espacio
s G g
Desubaracnoidea) se administra una dosis
vasoconstrictor (adrenalina).on te @ test de 3-4 ml de
.2 2 7 anestésico local con
a r
c el paciente 9 . 1
a
Durante la ALR,
fr naunque 8 3 .3permanezca despierto o sedado, existe
riesgo de complicaciones hemodinámicas severas como las que se han
comentado. La reducción de la morbi-mortalidad derivada de estas técnicas
depende del cumplimiento de sus normas e indicaciones, de una depurada
técnica en su realización, de la monitorización anestésica y del tratamiento
específico de sus complicaciones.
Existen además una serie de complicaciones postoperatorias comunes a
ambos tipos de ALR que deben ser tenidas en cuenta como dolor de espalda,
cefalea postpunción o retención urinaria (especialmente en varones) que puede

obligar a sondaje vesical en ocasiones. Tanto el enfermero de la unidad de
recuperación postanestésica como el de planta juegan un papel fundamental
en la detección precoz de complicaciones postoperatorias tempranas o tardías
derivadas de la ALR y deberá estar familiarizado con los protocolos de actuación
específicos en cada caso.
5.3. Anestesia local: indicaciones, material,

técnica y precauciones
El empleo de AL tanto en la práctica de cirugía mayor ambulatoria (CMA)

como para la realización de cirugía menor está universalmente extendido. La
AL se define como bloqueo de la conducción nerviosa, de forma específica,
temporal y reversible, con la finalidad de suprimir la sensación de dolor y sin
afectar el nivel de consciencia. Los anestésicos locales actúan bloqueando la
conducción nerviosa y alterando la propagación del potencial de acción en
los axones (11).
Los anestésicos locales son sustancias que actúan fundamentalmente
interrumpiendo los estímulos nerviosos a nivel fundamentalmente de la vía r a n
31 F
aferente transmisora del dolor en su camino hacia las formaciones superiores
2 91
(tálamo y cerebro). Actúan bloqueando los canales de sodio e impidiendo la
7
74
despolarización de la membrana neural (axón). Para ello el anestésico, debe
a
a d a
atravesar la membrana celular mediante una difusión pasiva no iónica de la
d o , :
r iz
to sobre todoHtipo r t a , I P
molécula sin carga y después unirse al canal sódico en su forma con carga.
a
El anestésico localuactúa u de fibrascnerviosas
o m (motoras,
sensitivas,rg a r c í a
autónomas y propioceptivas). Ena l .
lai secuencia del bloqueo
c a a
s en funciónGdel tipo ede@
anestésico, m
g nerviosas 7sobre las que actúe.
fibras
DeAcontece n
primero el bloqueo
o t
simpático 2
que cursa
. 2 con vasodilatación y
aumento de la temperatura
c r 9 . 1
a cutánea,.3posteriormente aparece pérdida de
n 3 la pérdida propioceptiva y por último
ra y térmica, 8le sigue
sensibilidad fdolorosa
la parálisis motora.
Los anestésicos locales tienen una estructura química común que condiciona
en gran medida su farmacocinética. Todos tienen un grupo aromático derivado
del benceno que es lipofílico (del que depende en gran medida la potencia
anestésica), una amina terciaria que condiciona el pKa (constante de disociación),
latencia (tiempo de actuación) y unión a proteínas y enlazando ambas estructuras,
se encuentra una cadena hidrocarbonada (hidrofílica) que va a condicionar el
metabolismo del anestésico (Figura 2).

Figura 2.
ESTRUCTURA QUÍMICA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
Grupo aromático (lipofílico)
C2H5
CH2 N (AMINA)
C2H5
COO- Grupo Éster

NHCO- AMIDA
r a n
31 F
7 2 91
a 4
7éster
En función de la presencia de una amida
a d a o un
d
en la cadena intermedia
o , : van
r iz
que sirva de enlace entre la amina
togrupos (Figura r t a
y el grupo aromático
, I P
los anestésicos se
a u
a clasificar en dos grandes
H u3): c o m
a
rgéster. SeG í a
rc fundamentalmente a l .
i por sufrir metabolis-
c a a
caracterizan g m
Des mo
 Grupo
plasmático mediantete la @
actuación de la 2 7pseudo-colinesterasa
plasmática encargada n . 2
ode degradar9la.1acetil-colina que actúa como
rproducto
n c
neurotransmisor.
aEl 3 de la degradación son metabolitos
.final
fr a 8 3
potencialmente tóxicos derivados del ácido para-amino-benzoico
(PABA) por lo que en la actualidad son menos utilizados. El anestési-
co más empleado de este grupo es la procaína.
 Grupo amida. Los más empleados en clínica. Su metabolismo
es hepático (sufren fenómeno del primer paso) y son menos tóxicos
y más seguros. Los más empleados son la lidocaína y mepivacaína
(de acción y potencia intermedias) y bupivacaína (de acción larga y
potencia elevada).

Las características de la mayoría de los anestésicos locales es que son bases
débiles (difunden fácilmente por los tejidos) y pequeñas modificaciones de
su pH (pKa) no modifican su efecto. La mayoría tienen un efecto simpático-
lítico sobre la fibra nerviosa por lo que producen vasodilatación que puede
ser contrarrestada con la adición de vasoconstrictor (adrenalina a 1/100.000
o 1/200.000) cuando se requiera.
Figura 3.
ESTRUCTURA QUÍMICA DE UN ANESTÉSICO LOCAL DEL

GRUPO ÉSTER (PROCAÍNA) Y DE UN ANESTÉSICO LOCAL
DEL GRUPO AMIDA (LIDOCAÍNA)
PROCAÍNA
r a n
31 F
O
7 2 91C H
HN 2 C Oa 7 CH
4 N 2
2 5
a d a d o , C H P:
to r iz r t a , I
2 5
a u H u c o m
g a c í a a il .
sc ar G ar g m
De o n t e @ 227
LIDOCAÍNA
.
c a r 3 9 . 1
fran CH 83O. 3
CH 2 5
NH C CH2 N
C2H5
CH3

Las técnicas de AL más empleadas son:
1) Bloqueos nerviosos. Técnicas de ALR pero que actúan bloqueando la

conducción nerviosa a nivel del sistema nervioso periférico (SNP) (a
diferencia de la anestesia raquídea que lo hace a nivel central). A su vez
estos pueden ser bloqueos nerviosos mayores cuando se deposita el anes-
tésico en un plexo nervioso (lumbar, ciático, femoral, braquial, etc.) y
bloqueos nerviosos menores cuando se realiza el bloqueo de un nervio
aislado (peroneo, cubital, radial, etc.). Los bloqueos nerviosos requieren
de un conocimiento preciso de las estructuras anatómicas por las que
discurren el nervio o los nervios a bloquear (anestesia troncular). Para
su realización puede utilizarse cualquier anestésico, pero lo más frecuente
es utilizar anestésicos de acción intermedia (lidocaína o mepivacaína)
solos o combinados con algún anestésico de acción duradera
(bupivacaína). Independientemente del agente anestésico los bloqueos
nerviosos por lo general tienen un periodo de latencia (tiempo que tras-
curre hasta que consiguen su efecto) mayor que las infiltraciones con
dosis menores de anestésico si bien es cierto que técnicamente son más
difíciles de realizar y resultan más dolorosas.
F r an
2) Técnicas de infiltración. Consiste en la administración 3 del1anestésico
9 1
2de lesiones dermicas
a través de inyección intradermica (para tratamiento
superficiales), subcutánea (nervios 7 4 7
periféricos superficiales) o
subaponeurótica (intramuscular) d a
con
ael fin , la excitación
de inhibir de las
terminaciones nerviosas z a
i sensitivas deulartzona
rtransmisión d o
a o bien m :
IPde una
rodearlos
u to H o ,
g a a
barrera que bloquee la
í a de
cde campo). m
los impulsos
l . c generados en el teji-
i anestésico inyectable
c a r
do intervenido (bloqueo
a r a
Cualquier
Gpara este tipo@deginfiltración. En
Des un vasoconstrictor queoademás
puede ser utilizado ocasiones se asocia
n t e de prolongar
. 2el2 7
efecto anestésico permi-
te la realización del
c r
aquirúrgica.
procedimiento 9
3 1
en.un campo exangüe o sin necesi-
f a n
dad de risquemia 8 3 .
Las técnicas de infiltración anestésica son
las más habituales en cirugía menor programada o de urgencia.
3) Otras técnicas: anestesia regional endovenosa (técnica de Bier). Con-
siste en la inyección de un AL en una vena de un miembro ocluido por
un torniquete. Se emplea para intervenciones de duración media en ci-
rugía ortopédica y traumatología especialmente de la extremidad supe-
rior. La técnica consiste en la canalización de una vía venosa cercana a la
zona de la intervención a través de la que se infiltra una dosis de anesté-
sico variable en función de la masa del tejido a anestesiar. Por lo general

se administran de entre 30 y 40 ml (miembro superior) a 50 y 100 ml
(miembro superior) de solución anestésica sin vasoconstrictor diluida al
0,5% para el miembro superior y al 0,25% para el miembro inferior.
Las técnicas de AL son seguras si se llevan a cabo con las dosis adecuadas
de anestésico y en la localización anatómica correcta. Son muy infrecuentes
los casos de toxicidad descritos tras su administración y cuando se producen
ocurren por la administración de dosis muy elevadas o por inyección
intravascular inadvertida.
La toxicidad se manifiesta principalmente en las zonas con membranas
excitables fundamentalmente en el sistema nervioso central (SNC) y
cardiovascular. El SNC es más susceptible, la dosis y niveles plasmáticos de
anestésico necesarios para producir toxicidad son menores en el SNC que en
el sistema cardiovascular. La toxicidad del SNC precede por lo general a la
cardiovascular. La toxicidad a los anestésicos se manifiesta inicialmente con
una fase de excitación que precede a la depresión y que se caracterizada por la
aparición de mareos, vértigos, alteraciones visuales (dificultad para enfocar),
auditivas (acúfenos), sabor metálico, etc. Existen en esta fase una serie de signos
r a n
F
objetivos excitatorios caracterizados por espasmos musculares y fasciculaciones
31
7 2 91
(cara y parte distal extremidades) y convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
Finalmente si no se ataja la fase de excitación aparece la fase de depresión que
a
se caracteriza por colapso circulatorio y coma. 74
a d a a losdoanestésicos , : son
r iz
La alergia o reacciones de hipersensibilidad
to ense menos r t a ,
locales
I P
poco frecuentes y se presentan
a u H udelcon1%el deempleo
c o m
los pacientes (12). Casi
a r g a y tetracaína).
todos los fenómenos alérgicos
a r c íaComo ya se acomentó
asocian i l. estos fármacos son
de amino-esteres
e s c del PABA y susGmetabolitos @

(procaína,
derivados
clorprocaína
son
gm 7tóxicos y alergénicos,
potencialmente
Drazón esta por la que su empleo
o n tseeha restringido . 2 2
c r
adescrito también 3 9 1 en favor de los anestésicos
. alérgicas al metil-parabeno
del grupo amida. Senhan
sustancia que
. reacciones
frsea asocia también83como conservante a algunas soluciones
anestésicas y que tiene una estructura química similar al PABA. Las reacciones
alérgicas van desde reacciones leves (urticaria y prurito) a reacciones más graves
(anafilaxia sistémica). En la actualidad están contraindicados los test
intradérmicos de sensibilización cutánea realizados de forma ambulatoria ya
que pequeñas dosis de anestésico pueden desencadenar reacciones alérgicas
graves. Cuando se sospecha sensibilización cruzada o no (a varios anestésicos
del mismo grupo) el paciente debe ser derivado a un servicio de alergología
para su confirmación diagnóstica.

Otra potencial reacción adversa es el denominado síndrome de
hiperestimulación simpática que puede estar originado por la adrenalina
asociada al anestésico cuando se sobredosifica o administra
intravascularmente o por el efecto asociado a la liberación endógena de
adrenalina en pacientes aprensivos. La mayoría de las veces se origina por
sobredosificación o interacción del anestésico con otros fármacos (tiroxina,
digital, anestésicos inhalatorios halogenados, etc.). Se caracteriza por
ansiedad, palpitaciones, taquicardia, hipertensión arterial, sudoración,
temblores, palidez, etc.
Otras complicaciones derivadas del empleo de AL, son las infecciones
iatrogénicas provocadas por inadecuadas medidas de asepsia o antisepsia.
Los anestésicos locales no deben aplicarse sobre tejidos infectados ya que
además del riesgo de diseminación local o sistémica (hematógena) de la
infección como consecuencia del incremento de presión en la zona, se
produce además una reducción del efecto anestésico motivado por la
acidificación del medio que se origina en los tejidos infectados y que altera
la farmacocinética de los AL que, en condiciones normales, actúan como
bases débiles.
r a n
Además de los riesgos mencionados los anestésicos locales ejercen, F
31en mayorlo
o menor medida, efectos depresores sobre la transmisión9neuro-vascular 1
2simultáneamente con
que debe ser tenido en cuenta cuando se administran
7 4 7
otros fármacos como relajantes musculares.a
a a
dla AL es seguro,
d o , tener enPcuenta
:
r
En definitiva, si bien el empleoiz de
topara reducirH r t a conviene
, I
a
una serie de precaucionesu las u m de estas
complicacionesoderivadas
técnicas. Elrg a
cumplimiento de r í a
cnormas e indicaciones
sus a l . c
i y fundamentalmente
s c
el ajustea de la dosis y G
la a
vía de g
administración m reducen considerablemente el
e
Driesgo de complicaciones. Pese atlae @ 7
2 es conveniente la
seguridad de los mismos
r o n 1 . 2
. saturación de oxígeno y tensión
monitorización del paciente
n c a una . 3 9
(frecuencia cardiaca,
arterial) así como
f r acanalizar vía
8 3
periférica y contar con medicación específica
para el tratamiento de las potenciales complicaciones (diazepam, oxígeno,
corticoides y broncodilatadores).
Para prevenir y tratar adecuadamente los efectos adversos derivados de
la administración de AL es conveniente que las enfermeras tenga preparado
en todo momento el instrumental, equipamiento y medicación de urgencias
para poder actuar convenientemente en cada caso. En aquellos casos en
los que no se disponga de unidad de reanimación (cirugía menor
ambulatoria) los pacientes deben permanecer bajo estricta vigilancia

enfermera al menos durante 30 minutos antes de abandonar el centro. La
enfermera circulante será también la encargada de facilitar la información
relativa a las recomendaciones postoperatorias y el informe de alta al familiar
o acompañante (11).
6. CUIDADOS ENFERMEROS EN ANESTESIA:

PREOPERATORIOS, INTRAOPERATORIOS,
POSTANESTÉSICOS Y POSTOPERATORIOS
Tanto las enfermeras de planta, quirófano como de la unidad de reanimación

postanestésica, deben estar perfectamente coordinados entre sí y con el equipo
de anestesiólogos y médicos para planificar la atención del paciente en el
perioperatorio (13).
En CMA y en pacientes sometidos a AG esta coordinación debe ser perfecta
a la hora de planificar la premedicación anestésica. Las enfermeras de planta o
de anestesia deben conocer a la perfección el protocolo de administración de
medicamentos en cuanto a tiempos, vías, lugar de administración etc. La
r a n
F
vigilancia del paciente, tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio,
31
adversos secundarios a la medicación suministrada. 7 2 91
resulta fundamental para detectar precozmente la aparición de efectos colaterales
a 74 el paciente se encuentra
Ante la perspectiva de una intervención quirúrgica,
a d a En el preoperatorio
en un lógico estado de tensión e inquietud. d o , es importante
:
que la enfermera que leto r iz r t a , I P
a u atiende le brinde
H uqueal requiera
paciente el apoyo moral que
c m
deoforma tranquila y
a
necesita y le proporcione la í a
información
i l .
a
alentadora.rgLa amabilidad aenrelctrato es unom de alos factores que favorece la
c G
s previa a la intervención g
Derelajación
postoperatorio. El enfermero o t e @
así como la pronta
2 7 recuperación en el
.2 será el encargado
ndel servicio de.1preanestesia
a r
c del día y la hora 9
3 aproximada en que lo llevarán a
fran de que8esta3.última puede sufrir modificaciones. Se
de informar al paciente
quirófano, advirtiéndole
le informará de los accesos vasculares que habrá que canalizar y si se prevé la
colocación de sondas o drenajes deberemos advertírselo, explicándole las
ventajas que supone para su seguridad, de las molestias que producen y del
tiempo aproximado que se mantendrán. Con ello, se intentará obtener su
colaboración o saber si se negará a cualquiera de las actividades que hay que
realizar y buscar soluciones. Se le informará también de la forma en que
deberá movilizar los miembros inferiores mientras permanezca en la mesa
de quirófano y de la conveniencia de que lo realice en el postoperatorio

inmediato. Se le advertirá de que no debe llevar joyas, dentadura postiza,
prótesis o pintura de uñas y para finalizar, la respuesta debe ser de forma
sincera y asequible a todas sus dudas intentando destacar siempre lo positivo.
Informar adecuadamente al paciente hace que disminuyan sus temores y se
prepare psicológicamente para la intervención. Una vez finalizada la entrevista
se cumplimentará la hoja de valoración enfermera de anestesia. La visita de
evaluación preanestésica es más efectiva si se realiza en la misma semana en
la que el paciente va a ser intervenido (13).
En el periodo intraoperatorio, la actividad propia de la enfermera de anestesia
consistirá en la preparación, dentro del quirófano, de todo lo necesario para
anestesiar al paciente, la comprobación de tomas de oxígeno, vacío y gases
anestésicos, así como el montaje del aparato de anestesia. Se comprobará el
respirador, su correcto funcionamiento y también los sistemas de aspiración.
Se revisará la iluminación junto con la enfermera circulante y se colaborará en
la preparación de los diferentes accesorios necesarios para la realización de la
anestesia. Se debe preparar una mesa auxiliar con el material para la inducción
e intubación del paciente según las necesidades anestésicas y el material estéril
para los diferentes accesos: arterial periférico, vía central, sondaje vesical,
r a n
F
punción raquídea, etc. También hay que preparar el material de sueroterapia,
31
7 2 91
bombas de perfusión, catéteres, llaves y sistemas y la medicación:
benzodiacepinas, hipnóticos, mórficos, vagolíticos, relajantes musculares,
a 74
antiarrítmicos, vasoconstrictores, inotrópicos, antibióticos, anestésicos locales,
etc., que se puedan necesitar.
a d a d o , :
r iz
to los profesionales r t a , I P
En la sala de preanestesia
a u H unecesario
enfermeros
c o m serán también
responsables de
r g a la preparación
r c í
deatodo lo
a il . para la recepción del
c
paciente.
s G a del paciente,gsemrevisarán las hojas de registro y
aTras la identificación
e
Dvolantes t e
de petición para laboratorio,@banco de sangre7
2 (pruebas cruzadas) y
r
radiodiagnóstico, la historiao n
clínica (posibles
. 1 . 2
alergias) y se comprobará la
a 9
c y firma3.de3los consentimientos informados de
franEl personal de8la unidad
adecuada cumplimentación
anestesia y cirugía. será también responsable de verificar
la adecuada higiene y en su caso rasurado del paciente, retirada de prótesis así
como de realizar la desinfección del área quirúrgica y canalización de vía venosa
periférica. Se debe comunicar al anestesista cualquier incidencia que pueda ser
importante para la intervención. Durante la preanestesia, la recepción del
paciente ha de cuidarse con amabilidad e identificarse convenientemente,
procurándole al paciente un ambiente agradable, tranquilo y seguro. Tras
cumplimentar la hoja de valoración enfermera de anestesia, se procederá al
traslado del paciente a quirófano.

La preparación del acto anestésico-quirúrgico comienza con la adecuada
colocación del paciente en la mesa de operaciones. La enfermera de anestesia
colaborará en este paso y será el responsable de la adecuada protección de
los puntos de apoyo para evitar posibles lesiones sin descuidar en ningún
momento el apoyo emocional mientras el paciente permanezca despierto. Se
colaborará con el anestesista en la monitorización (hemodinámica, respiratoria,
de temperatura, neuromuscular y del SNC) y en la sedación. En este momento
se realiza un control global previo a la anestesia, de constantes vitales y de la
administración de sueros y hemoderivados. Hecho esto se practicará la
anestesia que proceda.
Durante la intervención quirúrgica la enfermera colaborará en el control
del paciente y en la prevención y tratamiento de las complicaciones médico-
quirúrgicas que puedan surgir. Es imprescindible la realización de balance hídrico
y, cuando proceda, se obtendrán las muestras sanguíneas para su análisis y se
administrará la medicación según prescripción del anestesista. Finalizaremos
con un registro del curso clínico del paciente y de las actuaciones realizadas en
la hoja enfermera de anestesia.
El periodo postoperatorio incluye el tiempo que transcurre desde la
r a n
31 F
finalización de la intervención hasta la llegada del paciente a la habitación de la
7 2 91
planta de hospitalización. Durante este periodo las intervenciones de los
a 74
profesionales enfermeros de anestesia se centran en brindar apoyo asistencial
al anestesista (principalmente durante la extubación del paciente), revisión y
a d a d o , :
to r iz
fijación de las vías periféricas y centrales antes de su traslado a la unidad de
r t a , I P
a H u c o m
reanimación y la desconexión de los monitores y el utillaje utilizados. Hay que
u
rg a r í a a il .
colaborar en el traslado del paciente de la mesa de intervenciones a la cama y
c
c a a m
desde el quirófano a la unidad de reanimación, y realizar una transferencia
G g
Des n t e @
. 2 2 7
adecuada, informando de las incidencias intraoperatorias y otros datos para los
c a ro 3 9 1
cuidados postquirúrgicos (drenajes colocados, pérdidas hemáticas, etc.) a la
.
fran 83.
enfermera de dicha unidad, de manera que se garantice la continuidad de
cuidados. En el caso de que no sea necesario pasar por la unidad de reanimación
(pacientes sometidos a AL o ALR), se acompañará al paciente a su habitación
de hospitalización o a la URPA, e igualmente se deberá garantizar dicha
continuidad de cuidados.
Los pacientes sometidos a AG mediante neuroleptoanestesia, tienen una
recuperación postanestésica más lenta debido al metabolismo más lento de
los narcóticos y por la depresión respiratoria que estos producen. Lo indicado
en estos casos es trasladar al paciente intubado y con respiración mecánica a

la sala reanimación, en ésta se le conectará un respirador previsto de antemano
y se monitorizará exactamente igual que en el quirófano hasta que aparezcan
signos de respiración espontánea satisfactoria, momento en el cual se
procederá a la extubación.
Los pacientes sometidos a anestesias de corta duración en CMA en las
que se han utilizado técnicas inhalatorias o balanceadas, pueden ser extubados
en quirófano y pasados a la URPA. Tanto en uno como en otro caso no debe
darse de alta al paciente de la URPA hasta que los parámetros respiratorios,
circulatorios y de consciencia normales no se hayan alcanzado y éste debe
pasar a sala con analgesia suficiente para ser trasladado. En el caso de pacientes
sometidos a procedimientos de AL con sedación, en cuyo caso el paciente
no ha sido intubado, una vez finalizado el procedimiento debe permanecer
en la sala de recuperación postoperatoria hasta que sus constantes vitales y
su estado de consciencia permitan el alta hospitalaria o su traslado a planta.
En la sala de reanimación o en la URPA, el paciente permanecerá
monitorizado y vigilado por la enfermera especializada.
El hecho de que hasta hace pocos años se consideraran las intervenciones
a
quirúrgicas bajo AL actos de menor importancia (cirugía menor) ha originado
r n
31 F
no pocas complicaciones especialmente en el medio extrahospitalario. Si bien
7 2 91
es cierto que la AL, en términos generales es segura, lo cierto es que la
a 74
elección de la misma no va sólo condicionada a la complejidad del
procedimiento sino también a la duración del mismo y al estado general del
a d a d o , :
to r iz
paciente (estado cardiorrespiratorio, mental, etc.). Si bien las técnicas de AL
r t a , I P
a H u c o m
son menos invasivas y menos comprometidas (se evita la agresión
u
rg a r í a a il .
respiratoria), no es menos cierto que las complicaciones derivadas de su
c
c a a m
empleo especialmente en pacientes de riesgo (ASA III o ASA IV) deben ser
G g
Des n t e @
. 2 2 7
tenidas en cuenta. La preparación, especialmente psicológica, del paciente
c a ro 3 9 1
sometido a AL resulta fundamental teniendo en cuenta que este permanece
.
fran 83.
despierto y consciente durante la intervención. La enfermera debe lograr
romper la barrera emocional del paciente con el medio ambiente hostil del
quirófano. Es importante que se presente correctamente y se dirija al paciente
por su nombre con el fin de que éste pueda canalizar sus inquietudes y
temores. Una información adecuada de lo que ve y oye disminuye su tensión
y aprensión ante una situación difícil y desconocida (11).
La enfermera de anestesia es también la encargada de comprobar el estricto
cumplimiento de las indicaciones preoperatorias dadas al paciente
ambulatorio, y contrastar aspectos relativos a filiación, indumentaria, higiene

y rasurado, prótesis, etc., que se le facilitaron por escrito durante la visita
preanestésica. En procedimientos bajo AL y en ausencia del anestesiólogo
(con el cirujano y ayudante pendientes de la actuación quirúrgica), la enfermera
será la encargada de canalizar una vía periférica y vigilar las constantes vitales
(tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno). Deberá además,
en todo momento, informar al paciente de las actuaciones que se efectúen
para que se relaje mentalmente.
Además de las tareas mencionadas, la enfermera de anestesia tiene como
responsabilidad otras áreas de actuación. Es responsable de controlar tanto
la limpieza como el funcionamiento de todos los aparatos que se manejan de
forma habitual; indicar al supervisor de quirófano cualquier incidencia de
mal funcionamiento de los mismos, para su revisión y reparación; supervisar
las existencias de material fungible e inventarible propio de anestesia; y,
finalmente, comprobar la reposición de material y medicamentos tanto en la
sala de preanestesia como en los quirófanos antes de comenzar la jornada,
así como entre intervenciones quirúrgicas, con el fin de garantizar en todo
momento la disponibilidad del material necesario.
El personal enfermero del área quirúrgica constituye el soporte básico en
r a n
31
la coordinación y funcionamiento del equipo quirúrgico, y como tal debe F
7 2 91
saber que el apoyo y asistencia al paciente intervenido es independiente del
a 74
tipo de anestesia que se le aplique. Es conveniente que las enfermeras de
anestesia se encuentren integradas en el equipo enfermero de bloque
a d a d o , :
to r iz
quirúrgico y en el equipo de anestesia, pues el desempeño de su actividad
r t a , I P
a H u c o m
profesional estará ligado a ambos. Su formación debe ser muy dinámica:
u
rg a r í a a il .
deben asistir regularmente a cursos de reciclaje y perfeccionamiento así como
c
c a a m
a las sesiones clínicas establecidas con el fin de poder detectar aspectos
G g
Des n t e @
. 2 2 7
susceptibles de mejora y aplicarlos a su labor asistencial (13).
c a ro 3 9 . 1
fran 83.

RESUMEN
En la actualidad, el desarrollo cada vez más seguro de las técnicas

anestésicas, ha reducido considerablemente la morbi-mortalidad derivada
de las mismas. Sin embargo existe un riesgo consustancial a todo acto
anestésico-quirúrgico.
La valoración preanestésica tiene como finalidad principal identificar

las necesidades de salud del paciente que ha de ser sometido a intervención
quirúrgica programada y en ella se establece una base para valorar los riesgos
perioperatorios y desarrollar un plan de actuación sobre el paciente que
garantice su seguridad.
Aunque el estudio preoperatorio lo dirija principalmente el médico

especialista, hay que considerarlo como una tarea multidisciplinar que
involucra de forma considerable al profesional enfermero. Existen iniciativas
r a
avaladas por guías de prácticas clínicas y estudios científicamente validados n
31 F
91
en los que se demuestra la eficiencia de la participación enfermera en las
evaluaciones preanestésicas.
4 7 2
La historia clínica anestésica es ela a 7documento
z a d principal
yd
o , médico-legal en
P :
r i
anestesia y debe incluir la identificación
to física general, r t
personal a , I
del procedimiento,
u valoracióncodemla patología,datos
u
antropométricos,aexploración
afarmacológicoaactual H
íay antecedentesaanestésicos
l. y quirúrgicos.
a r g r c i
e
tratamiento
s c G @ gm se solicitan7
D completar la historia clínicao t e
Las pruebas complementarias preoperatorios
2 con la finalidad de
ndel paciente, .con1.el2objetivo de establecer su
c a r 9
estado generalade n de cara a3la.3
fr salud
8
reducir así el riesgo de complicaciones.
anestesia e intervención quirúrgica y
Tras la anamnesis de la historia de anestesia, se le explicará al paciente

el tipo de anestesia que se le va a suministrar aclarándole cualquier duda que
le surja. La enfermera juega un papel esencial a la hora de aportar información
sobre los cuidados postoperatorios fundamentales y a la hora de reducir el
nivel de ansiedad.

Las técnicas anestésicas pueden ser clasificadas en tres categorías según el
estado de conciencia (sueño), sensibilidad (analgesia), actividad refleja del
organismo (protección neurovegetativa) y actividad muscular (parálisis
muscular): anestesia general, anestesia loco-regional (bloqueos nerviosos
centrales) y anestesia local.
La AG se realiza por norma en el área quirúrgica y concretamente en el

quirófano es donde se realiza propiamente la inducción de anestesia general.
Tras las intervención quirúrgica el paciente pasa a la sala de recuperación
postanestésica (URPA) o sala de despertar, donde permanece hasta la completa
recuperación de sus funciones (conciencia, control del dolor, completa
movilidad, etc.) pasando con posterioridad a planta.
La correcta aplicación de las normas y protocolos de anestesia, valoración

del riesgo anestésico y buena comunicación entre todos los miembros del equipo
r a n
31 F
quirúrgico (anestesista, cirujano y enfermeras) implicados en el manejo del
2 91
paciente quirúrgico, resulta fundamental para prevenir las complicaciones
7
derivadas de la AG como procedimiento médico.
a 74
La ALR incluye una seriez dea d adestinadas da eliminar
o , la sensibilidad:
r i técnicas
toovarios miembros r t a
u cuerpo. Dichas , I P
de una región o de uno
a u H del
a de la médula c o m
técnicas actúan
a r
bloqueando g a r
el impulso doloroso
a caínivel a i l. A su vez pueden
espinal.
e ser:canestesia subaracnoidea
s G o epidural. @ gm
Las indicaciones de ambos tipos de
7del paciente, de la
D anestesia son similares, existiendo
n t e 2 2
diferencias en.función
c a roo de consideraciones
3 9 . 1relacionadas con situaciones
ran la ALR, aunque 83el.paciente permanezca despierto o sedado,
duración de la intervención
especiales. fDurante
existe riesgo de complicaciones hemodinámicas severas como las que se han
comentado. La reducción de la morbi-mortalidad derivada de estas técnicas
depende del cumplimiento de sus normas e indicaciones, de una depurada
técnica en su realización, de la monitorización anestésica y del tratamiento
específico de sus complicaciones.

La AL se define como bloqueo de la conducción nerviosa, de forma
específica, temporal y reversible, con la finalidad de suprimir la sensación
de dolor y sin afectar el nivel de consciencia. Dependiendo de su estructura
química los anestésicos locales pueden ser ésteres o amidas (los más
empleados). Las técnicas de AL más empleadas son los bloqueos nerviosos y
las técnicas de infiltración. Las técnicas de AL son seguras si se llevan a
cabo con las dosis adecuadas de anestésico y en la localización anatómica
correcta. Son muy infrecuentes los casos de toxicidad descritos tras su
administración y cuando se producen ocurren por la administración de
dosis muy elevadas o por inyección intravascular inadvertida. Conviene
tener en cuenta una serie de precauciones para reducir las complicaciones
derivadas de estas técnicas. El cumplimiento de sus normas e indicaciones y
fundamentalmente el ajuste de la dosis y la vía de administración reducen
r a n
considerablemente el riesgo de complicaciones.
31 F
7 2 91
74
Tanto las enfermeras de planta, quirófano como las de la unidad de
d a a
reanimación postanestésica, deben estar perfectamente coordinadas entre sí
,
r iz a t a d o P :
y con el equipo de anestesiólogos y médicos para planificar la atención del
I
u to H u r o m ,
paciente sometido a anestesia durante el perioperatorio. Los profesionales
a a c í a il . c
c a rg G r g m a
enfermeros del área quirúrgica constituye el soporte básico en la coordinación
a
Des @
y funcionamiento del equipo quirúrgico, y como tal debe saber que el apoyo
n t e . 2 2 7
c a ro
y asistencia al paciente intervenido es independiente del tipo de anestesia
3 9 . 1
f r an
que se le aplique.
8 3.
Las responsabilidades inherentes en la actualidad a las enfermeras de
anestesia, le obligan constantemente a un reciclado continuo de sus
conocimientos con el fin de poder detectar aspectos susceptibles de mejora y
aplicarlos a su labor asistencial.

7. REFERENCIAS
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study. Anaesthesia. 2004; 59: 971-978.
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en Anestesiología y Terapia del Dolor. Álava: Aseedar-TD; 2004.

r a n
31 F
7 2 91
a 74
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
Des n t e @
. 2 2 7
c a ro 3 9 . 1
fran 83.
CAPÍTULO 5
Farmacoterapia, fluidoterapia y
hemoterapia periquirúrgica
Juan Antonio Fernández López
1. INTRODUCCIÓN
En los últimos años las mejoras en las técnicas quirúrgicas, cada vez
menos agresivas, y el gran cambio asistencial, con una mayor necesidad de
atención postoperatoria han conducido a cambios en el sistema de trabajo
en el ámbito perioperatorio. Las modificaciones producidas en la práctica
r a n
clínica por la aparición de nuevas tecnologías han provocado cambios en
31 F
los procedimientos habituales.
7 2 91
a 7de4pregrado,
El profesional de la Enfermería debe actualmente hacer uso de unos
a d a
conocimientos adquiridos tanto en su formación
d o , postgrado, que
: de
r iz
junto con su experiencia profesional,
tocaso y situación. a
le permitirá
r t I P
la toma de decisiones
,
a u
manera adecuada en cada
H u c o m
r a
g de su actividad
Gran parte r í a
cprofesional sem a l .
i en el entorno de los
desarrolla
c a
s y, por ello, G a
sus conocimientosgde Farmacología adquieren una
Defármacos
importancia extraordinaria.n te @los medicamentos
Conocer .
o una de las9competencias2 2 7 y sus vías de
c a
administración son, entre rotras, 3 . 1 que debe adquirirse
n
a garantizar una8atención
frpara
con más rigor .
3 sanitaria de excelencia.
En este capítulo se pretende complementar los conocimientos de los
enfermeros relacionados con la administración de medicamentos, fluidos y
hemoderivados en el ámbito perioperatorio. Pretende servir de guía práctica
donde se encuentren las líneas básicas del tratamiento con analgésicos,
antieméticos, heparinas de bajo peso molecular, fluidos y preparados para
hemoterapia, vías de administración, compatibilidades, así como las
precauciones que se deben adoptar a la hora de su administración. Información
imprescindible para la administración segura de medicamentos.
FARMACOTERAPIA, FLUIDOTERAPIA Y HEMOTERAPIA PERIQUIRÚRGICA 171

2. PRINCIPIOS FARMACOCINÉTICOS Y FARMACODINÁMICOS
EN RELACIÓN AL PROCESO PERIQUIRÚRGICO
2.1. Paciente geriátrico
Los descubrimientos médicos han hecho posible que la esperanza de vida

del ser humano haya aumentado. Los pacientes geriátricos poseen características
propias en cuanto a la terapéutica. Son pacientes que suelen presentar múltiples
enfermedades.
El proceso de envejecimiento conlleva una serie de alteraciones en el
organismo que modifican la biodisponibilidad de los fármacos y originan
alteraciones de la respuesta a muchos de ellos. Son cambios en aspectos
farmacocinéticos y farmacodinámicos que conducen a los fármacos a
presentar una mayor duración en su actividad y un incremento en la incidencia
de efectos adversos.
Farmacocinética en los ancianos r a n

31 F
7 2 91
Con la edad, se produce una disminución de los niveles plasmáticos de
74
albúmina y de su afinidad por los fármacos. Esto hace que disminuya la
a
a d a
proporción de fármaco unido a albúmina y aumente la fracción de fármaco
d o , :
r iz
libre, lo que puede producir sobredosificación relativa.
r
to en laHmetabolización t a , I P
a u
Se produce un enlentecimiento u c m fármacos.
deoalgunos
a
rgde forma progresiva r í a
cun deteriorom
de a
il .
c a
Aparece
sdescenso en la tasaG a la función renal que da lugar
g del flujo7sanguíneo renal y de
Dealaunsecreción o n @
de filtración glomerular,
e
t hay que1vigilar
tubular. En consecuencia, . 2 2la excreción de fármacos
c r
a y tengan.un3margen9 . terapéutico estrecho.
que se eliminen por
fra n el riñón
83
Farmacodinamia en el anciano
En los ancianos disminuye el número de receptores y su sensibilidad. Esto

causa una respuesta alterada a ciertos fármacos (se incrementa la respuesta),
mientras que con otros no se aprecia diferencia.
Se producen modificaciones en los mecanismos homeostáticos. La respuesta
de los barorreceptores es menor en ellos.

Es necesario ser cuidadoso cuando se administren fármacos que actúen
sobre la volemia, la función cardiaca, los vasos o el sistema nervioso central
(SNC). Hay cambios a nivel del centro termorregulador, del sistema
inmunológico y de los quimiorreceptores (1).
2.2. Paciente pediátrico
En los niños existen variaciones de los parámetros farmacocinéticos con

respecto al individuo adulto. La infancia es un periodo de crecimiento y
desarrollo constante, en el que se produce de forma progresiva la maduración
de órganos y sistemas, lo cual condiciona una importante variabilidad en la
respuesta a los fármacos.
Las diferencias son mayores cuanto más pequeño es el niño y estos aspectos
junto con las alteraciones en el peso, talla, etc., hacen que la administración de
fármacos presente características específicas en la infancia. Como consecuencia,
las dosis no pueden ser equivalentes a las de los adultos.
r a n
31 F
Diferencias farmacocinéticas
7 2 91
a 74
Debido a la escasez de formas a d a apropiadas
galénicas
d o , la vía intravenosa,
para : de
para ser administrados los
to r iz
fármacos se r t
tendrá aque recurrir ,
al I P
empleo
diluciones y manejoade u volúmenes muy H u lo queccondiciona
pequeños, o m un riesgo
a
rdegdosificación. r c í a a il .
c a
de errores
sLos recién nacidos yG a m
gun aumento de7los compartimentos
Dehídricos, oden
t e @
lactantes presentan
. 2 2 elevado para un gran
por ello el volumen
cloa
r distribución se
3 9 1
. las dosis de carga para obtener
encuentra
número de fármacos, n .
que obliga a aumentar
3
fra plasmáticas 8deseadas.
las concentraciones
En los procesos de metabolismo o biotransformación es donde se observan
mayores diferencias con el adulto, ya que existe una inmadurez para
determinadas reacciones metabólicas.
Se debe tener en cuenta al valorar la excreción de fármacos, que en los
recién nacidos el aclaramiento renal está disminuido (lo que obliga a
disminuir las dosis) y la semivida está aumentada (lo que conduce a aumentar
el intervalo posológico).

Diferencias farmacodinámicas
En este periodo de la vida del ser humano, los receptores o dianas terapeúticas
donde deben actuar los fármacos no están presentes de forma constante, sino
que presentan variaciones continuas en cuanto a número y funcionalidad en
cada etapa del desarrollo.
Este proceso de constante maduración conduce a que la administración de
una dosis equiparable a la del adulto (corregida por peso o superficie corporal),
no produzca los mismos efectos que en éste a pesar de conseguir una idéntica
concentración plasmática (2).
2.3. Paciente embarazada y lactantes
En el embarazo se producen una serie de cambios fisiológicos que conducen

a una alteración de los parámetros farmacocinéticos que pueden alterar la
respuesta a los fármacos administrados. Se debe considerar que el embrión o
a
feto puede resultar afectado como consecuencia de la exposición a los fármacos
r n
que se administren a la gestante.
31 F
7 2 91
a 74
a d a
Alteraciones de los parámetros farmacocinéticos
d o , :
durante el embarazo
to r iz r t a , I P
a u H u c om plasmáticas
Se produce auna disminución deía .
la concentraciónilde proteínas
c
(aumentaa rlagfracción G
de a rc libregenmplasma),
fármaco a una expansión del
s
Devolumen
plasmática de fármacos)ro n t una@eldisminución
plasmático (conlleva e
1 . 2 2 7 la concentración
de
a y aumenta
9
cpueden distribuirse).
. .
agua corporal (se incrementa el
3 Todos estos factores tienden a
volumen en el cual
fr a n 8 3
alterar el volumen de distribución y para algunos fármacos puede ser
necesario reajustar las dosis.
Aumenta la actividad metabólica hepática debido, al menos en parte, al
efecto inductor enzimático de la progesterona. Sin embargo, esto no tiene
trascendencia clínica para la mayoría de los fármacos.
En relación a la eliminación renal, se tendrá en consideración que durante
el embarazo el flujo plasmático aumenta en proporciones considerables,
aumentando a su vez la eliminación renal.

Efectos de los fármacos sobre el feto
Los fármacos administrados a la madre pueden atravesar la barrera placentaria

produciendo en el feto reacciones adversas que pueden corresponder a los
efectos propios del fármaco (depresión del SNC producida por los analgésicos
opiáceos), o pueden producir alteraciones en el desarrollo del embrión o feto
(apareciendo malformaciones en el mismo).
Asumiendo este riesgo, los procesos patológicos de la madre deben ser
tratados, porque también son un riesgo para ella y pueden ser más peligrosos
para el feto que los mismos fármacos. Se ha demostrado que algunos pueden
producir efectos claramente lesivos para el feto mientras que en otros no se ha
conseguido probar en su totalidad la teratogenicidad.
Como analgésicos, dentro de los no opiáceos el Paracetamol es el más seguro.
Entre los opiáceos la Petidina es uno de los que provoca menos efectos
depresores.
Entre los antieméticos no se han observado efectos adversos en el recién
nacido tras el empleo de Metoclopramida.
r a n
La Heparina, a causa de su gran tamaño molecular y su carga
3 F
1ello,eléctrica
negativa, no atraviesa la placenta en cantidades significativas,
2 9 1 por no se
7
74 se administra a la madre
observan alteraciones en la coagulación del feto cuando
antes del parto. En general el tratamientoa anticoagulante en la embarazada
debe realizarse con Heparina. zad
a d o , :
r i
to la posibilidad r t a
ude que los fármacos , I P
Durante la lactancia
a u existe
a H . c o madministrados
a la madre g
a a
r o que
sus metabolitos
a r í
clleguen l
al niñoaai través de la leche. Las
s c
consecuencias
e este G
hecho tendría sobre m han despertado un interés
gel lactante
Dprogresivo en los últimos años. n t e @ 2 2 7
a ro 9 . 1 .
c . 3
fraserien de factores8que3incrementarán
Existen una el riesgo para el lactante:
 Factores dependientes de la madre. Dosis total del fármaco adminis-

trado, eficacia de la biotransformación y la excreción maternas (que de-
terminan la concentración plasmática del fármaco) y tiempo transcurri-
do entre la administración del fármaco y el momento de la toma.
 Factores relacionados con las propiedades fisicoquímicas del
fármaco. Peso molecular, liposolubilidad, grado de ionización y unión
a proteínas plasmáticas.

 Factores dependientes del lactante. Variaciones de la absorción, me-
tabolismo y eliminación de fármacos en el recién nacido (3).
3. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y FLUIDOS

EN EL PROCESO PERIQUIRÚRGICO
Los fármacos se pueden administrar por diferentes vías, nos centraremos

en las más usadas en el ámbito perioperatorio inmediato.
La vía intravenosa
Es una de las más utilizadas en el manejo del dolor postoperatorio.

Proporciona un efecto rápido del fármaco y una dosificación precisa, sin
problemas de biodisponibilidad. Puede presentar, no obstante, graves
inconvenientes, como la aparición de tromboflebitis (por productos irritantes,
inyección demasiado rápida o precipitación en la disolución), así como,r a n
31 F
problemas de incompatibilidades entre dos principios activos administrados
conjuntamente en la misma vía.
7 2 91
a 74
a d a d o , :
La vía subcutánea
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
r g a
De características r
similares í a
ca la anterior,mpero
a l .
i al ser administrado el
c aen una zona G
s menor.
fármaco a g la velocidad
menos vascularizada, de absorción es
Demucho o n te @
.2 2 7
a r 9 . 1
fr anc 8 3.3
Intratecal/epidural
Se realiza mediante la colocación de un catéter epidural. Es utilizada para

conseguir efectos analgésicos. Los beneficios que presenta son un mayor alivio
del dolor, menor incidencia de complicaciones pulmonares, cardiovasculares y
recuperación más temprana de la función intestinal. Se emplea una asociación
de analgésico mas anestésico local, siendo la combinación más utilizada Fentanilo
con Bupivacaina o Ropivacaina.

4. SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE
FARMACOTERAPIA Y FLUIDOTERAPIA
DURANTE EL PROCESO PERIQUIRÚRGICO
4.1. Intravenosa directa
Se administran los medicamentos, tal como vienen presentados (ampolla o

el vial reconstituido) directamente en la vena, o bien en el punto de inyección
que disponen los equipos de administración o catéter.
Se recomienda diluir el medicamento en la jeringa con una cantidad adicional
de solución salina o agua para inyectables, antes de su administración. Como
norma general la velocidad de administración debe ser lenta (entre 1 -2 minutos
en unos casos y en 3-5 minutos en otros).
4.2. Intravenosa por perfusión
F r an
Se emplea para conservar o reemplazar líquidos y electrolitos y para
1 3 1 mantener
niveles constantes de fármacos en el organismo. Es importante
7 2 9 vigilar el ritmo
a 7
de perfusión. Se deben usar dispositivos de medición 4de la dosificación o bombas
de infusión.
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
a
Perfusión intermitente
rg r c í a a il .
c a a
Ga través de un@ m
g infusor, 7
Dede sSuero
El fármaco se inyecta
n
fisiológico (SF) o Suero
o t e equipo
glucosado (SG) .al2 2
diluido en 50 ó 100 ml
5% y administrado durante
a r
un periodo de tiempoclimitado (15 a 60
3 9 . 1
minutos).
fr a n 8 3 .
Perfusión continua
El fármaco se diluye en suero (500 ml de SF o SG 5%) y se administra de

forma ininterrumpida durante 24 horas. La tendencia actual es administrarlos
en un volumen más reducido mediante bomba de jeringa.
Es aconsejable que la administración del medicamento se realice
inmediatamente después de su preparación.

Se evitarán las mezclas de fármacos por sus posibles interacciones, salvo
que se pretenda conseguir una mayor eficacia terapéutica y una disminución de
las dosis por efecto sinérgico entre ellos con una disminución de los efectos
indeseables.
Vigilar que la solución no contenga partículas en suspensión antes y durante
la administración, y se protegerá de la luz si el fármaco que contiene se inactiva
por la luz.
Para soluciones ácidas, alcalinas o hipertónicas, se utilizan venas de gran
calibre para favorecer la dilución y evitar la irritación (4).
4.3. Sistema de infusión elastomérico
Es un dispositivo de un solo uso, funciona sin necesidad de baterías, se

utiliza para administrar medicamentos de forma segura, sencilla y controlada, a
través de un filtro de partículas y un restrictor de flujo.
Está indicado para pacientes que requieran una administración de
medicamentos vía intravenosa, epidural, intraarterial o subcutánea.
F r an
9 1 31
Entre sus ventajas está el fácil manejo y no necesita mantenimiento.
4 7 2
a 7
5. FÁRMACOS MÁS EMPLEADOS a a
d EN LAaATENCIÓN
d o , :
PERIOPERATORIAor
t iz r t , I P
a u H u c o m
a
rg analgésicos r c í a a il .
c a G a g m
Des
5.1. Fármacos
n t e @ 2 2 7
a ro constituye
El alivio del dolor postoperatorio 9 . .
1un reto para los profesionales
que realizan sura
c
n asistencial 8
en 3 el . 3
f labor ámbito perioperatorio.
Durante los últimos años se ha producido un avance significativo en el
conocimiento de los mecanismos etiopatogénicos del dolor y se han introducido
en el arsenal terapéutico nuevos fármacos analgésicos.
Las tendencias actuales van encaminadas a un abordaje integral para controlar
el dolor perioperatorio y conseguir una correcta analgesia (5).
Para alcanzar estos objetivos y tratar el dolor adecuadamente, se deben tener
conocimientos de neurofisiología y farmacología (6).

Las intervenciones quirúrgicas producen una lesión tisular, que provoca
la liberación de histamina y mediadores inflamatorios. Se produce la activación
de receptores nociceptivos periféricos y la transmisión del estímulo doloroso
hasta el SNC.
El dolor agudo postoperatorio es una situación de estrés para el organismo,
que afectará a distintos órganos y sistemas generando una respuesta de tipo
neuroendocrino.
A nivel cardiovascular produce un incremento de las cifras de presión arterial,
frecuencia cardiaca, resistencias vasculares periféricas, gasto cardiaco y aumento
del consumo de oxígeno.
A nivel respiratorio: aumenta la frecuencia respiratoria. En ocasiones se
produce una disminución de los movimientos respiratorios, con una
respiración antiálgica, que puede llevar a la aparición de atelectasias, con una
menor movilización de volumen corriente, menor capacidad para la tos y
expectoración.
Los efectos gastrointestinales son: náuseas, vómitos y distensión abdominal.
r a
Otros efectos son: retención urinaria, incremento de catecolaminas, cortisol, n
31
glucagón (hiperglucemia), hormona antidiurética, retención de agua y sodio,F
hipercoagulabilidad, ansiedad e insomnio.
7 2 91
74se encaminarán a conseguir
Ante esta situación, los objetivos de la analgesia
a
el control de la respuesta orgánicad ala o , Ello permitirá
estrés postquirúrgico.
r i z a t a d delIP
:
una movilización e inicio precoz
Se produciría un a u
de la
to de la morbilidad
descenso H r
rehabilitación funcional
u por descompensación
o m , paciente.
de
g a c í a a il . c
patologíasrasociadas
s c a al retraso G
secundaria en
ala rdeambulación,
y de las complicaciones
g
postoperatorias
m alteraciones
como: trombosis
pulmonares por
Deretención de secreciones o ohipoventilación,
e @ 2 7
muscular secundariac ala r nt 39.atelectasias,
dolor. 1.2 escaras, contractura
n
fratratamiento
Un adecuado 3. permite, por tanto, una mejora en la
del8dolor
evolución del paciente como se recoge en las recomendaciones de control del
dolor agudo de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)
y una reducción en la carga de trabajo del personal enfermero (7).
Para alcanzar estos objetivos es importante realizar una valoración integral
del paciente, incluyendo una valoración sistemática del dolor y asegurar que la
prescripción farmacológica sea la adecuada y que se realice una monitorización
de la respuesta del paciente.

Valoración sistemática del dolor
La subjetividad del dolor no permite que se pueda medir con exactitud la

intensidad del mismo. Debemos tener siempre presente que cuando el enfermo
dice que le duele, quiere decir que le duele y nuestra misión será la de aliviar el
dolor del paciente.
Los métodos clínicos para valorar la intensidad del dolor pueden ser
subjetivos (el paciente valora su dolor) y objetivos (el observador valora dicho
dolor). Esta valoración sirve tanto para la elección del tratamiento adecuado
como para evaluar la respuesta al mismo. Existen diversas escalas actualmente:
 Escala analógica visual (EVA). La más utilizada por ser la más práctica
y fiable.
 Escala verbal simple (EVS). Es la de más fácil comprensión por
la mayoría de colectivos de pacientes, adaptándose al nivel cultural
y la edad.
r a n
 Escala de expresión facial. Útil en niños (8).
31 F
7 2 91
Prescripción farmacológica
a 74
a d a d o , :
r iz
Se debe individualizar elotratamiento r t a
a los pacientes
ttiene un umbralHnociceptivo P
según el tipo, e Iintensidad
a
del dolor. Cada paciente u u diferente c o my una respuesta
a
rgfavorableG í a
rc analgésicos. a l .
i establecerá la distinción
c a
más o menos a
a los distintos
intenso, moderado o leve.@g
m Se
DeentresHaydolor o n te . 2 2 7
a r
que evitar la aparición de dolor . 1
postoperatorio
9
ceficacia de un3analgésico
y aliviarlo rapidamente
3 es mayor cuando se administra
cuando se presente.
fr a n La
8 .
para prevenir la aparición de un dolor esperable, y menor cuando se administra
para tratar un dolor ya establecido.
Es necesario respetar y mantener los intervalos adecuados entre dosis para
que no se produzcan picos mínimos de efecto analgésico, continuando una
pauta prefijada.
Es importante explicar al paciente los efectos secundarios del tratamiento y
tratar los mismos. Siempre debe de sopesarse el alivio que se obtiene a expensas
de los posibles efectos secundarios.

Hay que considerar en los pacientes sometidos a sedación postoperatoria,
que los sedantes nunca son sustitutos de los analgésicos. El paciente puede
estar más o menos sedado, pero por ello no deja de tener dolor.
Monitorización de la respuesta del paciente
El dolor se puede evitar totalmente, hoy día, con fármacos analgésicos.

Desgraciadamente con frecuencia, los pacientes padecen dolor porque reciben
un tratamiento insuficiente (9).
En 1982, la Organización Mundial de la Salud (OMS), propuso un programa
con el objetivo de mejorar el tratamiento del dolor oncológico, y en 1986 se
publicó la versión final de una guía clínica que ha servido durante años para el
tratamiento del dolor (Tabla 1).
Tabla 1.
r a n
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
31 F
2 9 1
E SCALÓN F ÁRMACOS
74 T 7 IPO DE DOLOR
d a a , Leve P:
P RIMERO
i z a
No opioides ± coadyuvantes
rmenores ± no opioides a d o
t Moderado-Intenso I
u to H u r o m ,
S
g a ± coadyuvantes
Opioides
EGUNDO
a c í a il . c
c ar G a r g m a
s
De T Opioides mayores ±@
e no opioides
7 Intenso
ERCERO
o n t
± coadyuvantes
1 .2 2
a r
c mayores3± .no3opioides 9 .
C
franOpioides± técnicas
UARTO
8invasivas Muy intenso
En 2002 al implantarse la práctica clínica de evaluación y medición continua

del dolor, se propuso sustituir el concepto de Escalera Analgésica por el de
Ascensor Analgésico, que permitía una inmediatez en la respuesta y en la
que se daba una mayor importancia a la evaluación continua del dolor (10).

En este esquema terapéutico el paciente tiene la posibilidad de estar
situado en un ascensor, cuyo suelo son los fármacos coadyuvantes
(ansiolíticos, neurolépticos, anticonvulsivantes, corticosteroides y
simpaticolíticos) y puede pulsar cuatro botones según el grado de dolor (leve,
moderado, severo o insoportable), bajándose en un piso donde dispone de
un grupo de fármacos (Tabla 2).
Tabla 2.
MODELO DE “ASCENSOR ANALGÉSICO” EN FUNCIÓN

DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR
LEVE Analgésicos no opiáceos

(Paracetamol, Metamizol, ibuprofeno)
Tramadol o Codeína habitualmente

MODERADO
combinado con Paracetamol o AINES
GRAVE Opiáceos potentes

r a n
31 F
91
Unidades especializadas de tratamiento
INSOPORTABLE
7 2
del dolor, donde será tratado con bloqueos
74
nerviosos u opioides por vía intratecal
a
a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
a í a
ctener a un paciente
g se consideraaético
r a l .
i sufriendo durante días o
c
Hoy adíarno m
G los escalones
s mientras se recorren ghasta llegar7al fármaco adecuado.
Desemanas o n e @
t fármacos más . 2 2
a r
Se expondrán a continuación
c los
3 9 . 1 representativos de cada grupo
fradel
en el tratamiento
83.
n paciente perioperatrorio.
5.1.1. Analgésicos opioides
Los opioides utilizados clínicamente proceden de los alcaloides del opio o

de sus derivados sintéticos y semi-sintéticos.
Disminuyen el componente sensorial y la respuesta afectiva al dolor. El
efecto analgésico es dosis-dependiente.

En la actualidad, los opioides se utilizan con frecuencia asociados a otros
analgésicos para mantener un nivel adecuado de analgesia y a la vez disminuir
los efectos indeseables. El uso de opiáceos suele necesitar la administración
simultánea de antieméticos.
Morfina
Es el analgésico opiáceo por excelencia.
 Mecanismo de acción. Es un agonista puro para los receptores µ, δ y κ,

(mu, delta y kappa). Su actividad fundamentalmente se centra en la
interacción con los receptores µ. Altera la percepción del dolor a nivel
espinal y en el SNC. También aumenta el tono muscular intestinal,
urinario y biliar.
 Farmacocinética. Se distribuye rápidamente en los tejidos. Atraviesa
las barreras hematoencefálicas y placentaria. Sufre metabolización he-
pática y excreción renal. Su vida media de eliminación es de 2 a 4 horas.
r a n
Se elimina por la leche.
31 F
 2 91
Presentación. Ampollas de 1 ml al 1% (10 mg) y 1 ml al 0,1% (1 mg).
7
Posología. Para la administración poravía7
4
IV en bolo, diluir el contenido

a
de una ampolla (1 ml) en 9 ml d
de a fisiológico
suero d o ,
(tendremos :lenta-
1 mg/ml),
para administrar lato r iz r t a , I P
a u dosis
proteger de laaluz.H
u
prescrita. Se realizará la
c
administración
o m
mente. Se debe
a í l .
c se diluirá lamdosisaiprescrita (0,1- 0,15 mg/kg)
rlagperfusión intermitente
r
c a G a
Para

@g cada224-67horas según respuesta
Des en 100 ml de SF o SGo5%.nSeteadministrará
individual. a r 9 . 1 .
c 3.3preparar diluyendo 5 ampollas de clo-
fran continua se8puede
Para perfusión

ruro mórfico al 1% (cada ampolla contiene 10 mg en 1 cc) hasta com-
pletar 250 ml de suero fisiológico (se obtiene una concentración final de
0,2 mg/ml). De esta solución se administrarán de 1 a 5 mg/h (Tabla 3).
 Por vía SC. 0,1- 0,15 mg/kg cada 4-6 horas.
 Para la vía epidural. Dosis inicial de 5 mg, si el dolor persiste después de
1 hora, se realizan incrementos de dosis de 1-2 mg con una dosis máxi-
ma 10 mg cada 24 horas.

Tabla 3.
PROTOCOLO DE PERFUSIÓN CONTINUA DE CLORURO MÓRFICO
DOSIS (MG/H) VOLUMEN A INFUNDIR DE LA SOLUCIÓN (ML/H)
1 5
2 10
3 15
4 20
5 25
NOTA. Preparación: 5 ampollas de cloruro mórfico al 1% (5 ml, 50 mg), completando la preparación

con suero fisiológico hasta un volumen total de 250 ml.
 Interacciones. IMAO, fenotizinas, antidepresivos tricíclicos, anestésicos,

hipnóticos, sedantes, anticoagulantes orales y anticonvulsivantes.
 Efectos indeseables. El más grave es la depresión respiratoria. Puede r a n
31
producir náuseas, vómitos, diaforesis, hipotensión, confusión, sedación F
7 2 91
y cefaleas. Son menos frecuentes el prurito, obnubilación y euforia.

a 4 y depresión respira-
Contraindicaciones. Hipersensibilidad a7opiáceos
a d
toria grave. Se debe utilizar con a d o , con asma,
precaución en pacientes
: en-
z
ri postoperatorio
fermedades cardiovasculares
t o tacirugíaproducir
(pueden
r , P
Iarritmias
a u
supraventriculares) y en H u de
c o m
biliar. Se reducirá la
dosis a c í a
rgen pacientesGconarhepatopatías a l .
i renal.
e insuficiencia
c a deg
m
Des Interacciones.

o
del SNC (antihistamínicos, t @
Aumenta el efecto
e 2 7
los hipotensores. Otros depresores
.2 y benzodiacepinas)
n fenotiacinas,.1barbitúricos
c a r 9
83.3
potencian su efecto depresor respiratorio.
fran
Meperidina o Petidina
Es un opiáceo sintético, agonista puro, pero menos potente que la Morfina.
 Mecanismo de acción. Reduce la liberación de neurotransmisores.

Eleva el umbral del dolor y altera la sensación del mismo en el SNC.
Aumenta el tono de la musculatura intestinal, urinaria y biliar.

 Farmacocinética. Administrado por vía IV inicia su acción a los 5
minutos y se mantiene durante 2 horas. Unión a proteínas del 65-
75%. Vida media de 3-5 horas. Sufre metabolización hepática trans-
formándose en Normeperidina (metabolito activo con una vida me-
dia de 15-30 h). Eliminación renal. Se debe proteger de la luz para su
estabilidad.
 Presentación. Ampollas de 100 mg en 2 ml.
 Posología. IV directa, la dosis prescrita se disuelve con SF de forma
que la concentración final sea de 5 ó 10 mg/ml (tomar, por ejemplo, 1 o
2 ml de la ampolla con una jeringa y completar el volumen hasta 10 ml).
Administrarlo en 1 a 2 minutos.
 En infusión intermitente: 1,5 mg/kg (50-150 mg) diluido en 50-100 ml
de SF o SG 5% cada 4-6 horas.
 En perfusión continua: diluir la dosis prescrita en 250 ml de SF y pasar
a una velocidad de 15-35 mg/h.
 Via SC: 1 mg/kg peso (50-100 mg) / 4-6 horas.
F r an
Efectos secundarios. Los mismos que para la morfina. 31
91 depresión res-

4 7
Contraindicaciones. Hipersensibilidad a opiáceos,
 2 asma,
a
piratoria grave, uso reciente de IMAO. Se7debe usar con precaución en
d a EPOC,
traumatismo e hipertensiónaendocraneal,
d o ,depresión respirato-
: se
r iz
to con insuficiencia
ria, hipotensión, taquicardia r t a
supraventricular. Su ,
metabolitoI P
activo
a u H u renal. com
acumula en pacientes
a r g a a r c ía a i l.
e scInteracciones. SuGacción se potencia
 g manticolinérgicos, Neostigmina,
con
D bloqueantes neuromusculares,n t e @ 2 7 del SNC. No
fenotiacinas, depresores
2
a
emplear en pacientesroque hayan3recibido
9 . .
1 IMAO en dos semanas pre-
c 3.
franpuede producir8alteraciones
vias, ya que cardiovasculares graves.
 En caso de sobredosis con Morfina o Petidina, se debe instaurar un
tratamiento con Naloxona (antagonista). Actúa entre 1-2 minutos y
dura su efecto 30-100 minutos. Dosis de 5-10 µgr/kg IV en bolus
repetidos cada 2-3min hasta conseguir el efecto deseado o llegar a un
máximo de 5 mg en los primeros 30 minutos y después cada 20-60
minutos. Las dosis para perfusión son de 0,5-2 µgr/kg/min, para lo
cual se prepara la dilución con una ampolla (0,4 mg en 1 ml) en 100 ó
250 ml de SF o SG 5%.

Tramadol
Opiáceo de síntesis. Agonista débil de todos los receptores opiáceos espinales.

Tiene además un efecto analgésico no opioide al inhibir la recaptación neuronal
de Serotonina y Noradrenalina.
 Farmacocinética. Administrado por vía IV tiene su efecto máximo a

los 30 minutos. La duración de la acción es de 4-6 horas. Su
biodisponibilidad es del 70%. Sufre metabolización hepática y da lugar a
algunos metabolitos activos.
 Presentación. Ampollas de 2 ml con 100 mg.
 Posología. Por vía intravenosa directa se administra lentamente y
diluido.
 En infusión intermitente: dosis de 50-100 mg diluido en 100 ml de SF a
pasar en 30-60 minutos cada 6-8 h (máximo 400 mg al día en adultos),
teniendo que reducir dosis en ancianos, insuficiencia renal o insuficien-
cia hepática.
F r an

1 3
Perfusión continua: diluir la dosis prescrita en 250-500 ml 1SF o SG
de
5%, y administrar 12-44 mg/h en 24 h tras una dosis
7 9
2 inicial de 100 mg.
a
Efectos secundarios. Pocos salvo náuseas
4
7y vómitos que se neutralizan

con Metoclopramida. a d a d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a
Fentanilo
G a g m
DesEs un agonista puro de losonreceptores
t e @
. 2 2 7
c a r 3 9 . 1
opioides.
frande acción. Es8unas

Mecanismo

3.80 a 100 veces más potente que la Mor-
fina. Aumenta el umbral del dolor, altera la percepción dolorosa e inhibe
la vía ascendente del dolor.
 Farmacocinética. Efecto máximo en 4-5 minutos por vía IV. Tiene una
elevada liposolubilidad que condiciona una corta duración de acción
(entre 30-60 minutos), que será dosis dependiente. Atraviesa la barrera
placentaria y se elimina por la leche. Metabolismo hepático y elimina-
ción renal.

 Presentación. Ampollas de 3 ml con 150 µg.
 Posología. Administrado por vía IV en bolus, dosis de 50 a 100 µg
(1 a 2 ml).
 Para perfusión continua se puede preparar diluyendo 6 ampollas (cada
ampolla contiene 150 µg en 3 ml) hasta completar 50 ml de suero fisio-
lógico (se obtiene una concentración final de 18 µg/ml). De esta solu-
ción se administrarán de 1 a 4 µg/kg/minuto (50-200 µg/h) (Tabla 4).
 Efectos indeseables. Depresión respiratoria, rigidez de musculatura
esquelética y torácica, íleo paralítico, hipotermia, laringoespasmo, miosis,
náuseas, retención urinaria, hipotensión, bradicardia e inversión onda T.
 Contraindicaciones. Las mismas que para la morfina. En pacientes
epilépticos pueden desencadenar convulsiones.
 Interacciones. El uso concomitante con otros depresores del SNC, po-
tencia los efectos del Fentanilo sobre la respiración, sedación e
hipotensión. (11)
r a n
31 F
7 2 91
Tabla 4.
a 74
a d a DE FENTANILO
d o , :
to r iz
PROTOCOLO DE PERFUSIÓN CONTINUA
r t a , I P
a u H uP c o m
D rg a r c í a a i l . ESO
c a OSIS
a
G 60 @70g 80 7 90 100 m
Des
50 KG KG KG KG KG KG
r o n te 3,8 ml1.2 2ml 5 ml 5,6 ml

1 µg/kg/h
c a
2,7 ml 3,3 ml
. 3 9 . 4,4
n
fra 5,4 ml 6,68ml3 7,6 ml 8,8 ml 10 ml 11,2 ml
2 µg/kg/h
3 µg/kg/h 8,1 ml 9,9 ml 11,4 ml 13,2 ml 15 ml 16,8 ml
4 µg/kg/h 11,1 ml 13,3 ml 15,5 ml 17,8 ml 20 ml 22,2 ml
NOTA. Preparación: 6 ampollas de Fentanilo (900 µg, 18 ml), completando la preparación con suero
fisiológico hasta un volumen total de 50 ml.

5.1.2. Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son fármacos empleados en

el tratamiento del dolor postoperatorio de intensidad leve-moderada.
Mecanismo de acción: es la inhibición de la ciclooxigenasa, complejo
enzimático que transforma el ácido araquidónico en distintos eicosanoides
(prostaglandinas, prostaciclina y tromboxanos), mediadores que ejercen un papel
primordial en la sensibilización de los nociceptores, en la génesis de la
inflamación y muy posiblemente en la transmisión nociceptiva en el sistema
nervioso periférico y central.
Derivados de paraaminofenol. Paracetamol
 Mecanismo de acción. Es a nivel central sobre la COX-3.

 Farmacocinética. Vida media entre 1,2 a 5 horas. Duración del efecto
de 4 a 8 horas. Unión a proteínas plasmáticas 90-95%. Metabolización
hepática y eliminación renal en un 94%. r a n
31 F
 Presentación. Vial de 100 ml con 1 gr.
2 9 1
Posología. Administrado por vía IV, dosis
 7
7no4debiendo
en adultos de 1 gr cada
d a a
6-8 horas al día a pasar en 15 minutos,
, exceder los 4 gr
en 24 horas. En niños 10 a -15 mg/kg/4 h. do :
r iz r
tenopacientes alérgicos t a , I P
u
Se puede utilizar

a H u al AAS.cEsodemelección en el
g
embarazo.
a r a a r c ía a il.
e scEfectos secundarios.
G Erupciones m rash, urticaria, anemia,
gcutáneas,
D leucopenia, neutropenia,

n te @ y2 2 7
r o
a gr). .39
trombocitopenia
. 1 . hepatotoxicidad a dosis al-
n c
tas (dosis tóxica 10-15
fr a
Contraindicado.
 83 al fármaco. Insuficiencia hepática.
Hipersensibilidad
Derivados de ácido acético. Ketorolaco
 Analgésico potente.
 Mecanismo de acción. Inhibe la ciclooxigenasa, con inhibición de la
síntesis periférica de prostaglandinas.

 Farmacocinética. Administrado por vía IV, tiene su efecto máximo a
las 2 horas, durando su acción hasta 6 h. Metabolización hepática parcial
y eliminación renal en un 91 %, resto por heces.
 Presentación. Ampolla de 1 ml con 30 mg.
 Posología. Administrado por vía IV, dosis de 30 mg en 100 ml de SF a
pasar en 30 minutos, cada 6 horas (máximo 120 mg/día).
 En infusión continua tras realizar la dilución, administrar a una veloci-
dad de infusión de 1,5-3 mg/h. Se ajustará la dosis según edad, peso y
función renal.
 Combinándolo con opioides, permite reducir la dosis de éstos hasta en
un 25 a 50%, por lo que sus efectos colaterales también se reducen.
 Efectos secundarios. Ulcus, náuseas, vómitos, dolor abdominal,
trombocitopenia, anemia, somnolencia, hipoproteinemia e insuficiencia
renal aguda.
 Contraindicaciones. Alergia al fármaco, salicilatos u otros AINE.
r a n
Asma. Antecedentes de patología gastrointestinal. Enfermedad hepá-
31 F
7 2 91
tica. Insuficiencia renal. Insuficiencia cardiaca congestiva. Coagulopatía
previa. Se tendrá precaución en pacientes tratados con IECA y en ma-
a 74
yores de 65 años. En pacientes deshidratados, hipovolémicos, se debe
a d a o , :
corregir la hipovolemia y mantener una hidratación adecuada para evi-
d
to
tar el fracaso renal.r iz r t a , I P
a u H u c o m
a c í a
rg el riesgoElGdeusoacomplicaciones
Interacciones.

rsimultáneo a il .
de anticoagulantes o trombolíticos
sc a
aumenta g m
hemorrágicas. Disminuye la efecti-
e
D vidad de los betabloqueantes @
ey aumenta el.efecto
tPotencia 7
2 de losderelajantes mus-
r o n . 1 2
c a
culares no despolarizantes.
3 9 la nefrotoxicidad los IECA y de
fran
la Ciclosporina.
83.
Derivados de ácido propiónico. Desketoprofeno
 Mecanismo de acción. Actividad analgésica periférica por inhibición

de la ciclooxigenasa y a su vez de las prostaglandinas en el sitio de la
lesión periférica.

 Posología. Administración por vía IV en infusión intermitente, dosis
de 50 mg cada 8-12 h, con una dosis máxima de 150 mg al día. Se diluye
la dosis prescrita en 100 ml de SF o SG 5% y se pasa en 15 a 30 minutos.
En ancianos, insuficiencia renal y hepática la dosis no superará los 50
mg/día. No se debe administrar más de 48 h.
Derivados de ácido enólico. Metamizol
Derivado pirazolónico que posee una acción analgésica a tres niveles:

periférico, medular y talámico. No inhibe las PG.
 Farmacocinética. Biodisponibilidad del 90%, unión a proteínas del

40-60%, vida media de 6-9 h.
 Presentación. Ampollas de 5 ml con 2 gramos.
 Posología. La acción analgésica es dosis dependiente. Dosis diaria
intravenosa 2 gr/6-8 horas en infusión intermitente diluido en 100 ml
de suero fisiológico que se pasan en 20-60 minutos.
F r an
A dosis altas puede igualar el efecto obtenido con dosis 1

9 31de opioides
bajas
(ejemplo 6-8 mg morfina, 50-75 mg Meperidina).
4 7 2
a 7en infusión y lentamente. Si

a ad
a
Efectos secundarios. Se debe administrar
d o , :
r z
la administración IV se ihace mayor velocidad
to sofoco, rubor, r t a , I P
de la aconsejada puede
u
aparecer hipotensión,
a H upalpitacionescoy náuseas.
m En algu-
a r g a puede a
nas ocasiones
r c íashock cardiovascular
producir
a il. (con sudoración fría,
e scAgranulocitosis yGanemia aplásica.
vértigo obnubilación, náuseas, g
palidez m y dificultad respiratoria).
cutánea
D n t e @ 227
a r o 9 . 1 .Pirazolonas. Anemia aplásica
anc Insuficiencia
Hipersensibilidad a las
3.3 congénita de glucosa-6 fosfato
Contraindicaciones.

f r
o agranulocitosis. 8
deshidrogenada. Utilizar con mucha precaución en pacientes hipotensos
o en colapso circulatorio, ya que se puede agravar su situación.
 Interacciones. Potencia la acción de los anticoagulantes dicumarínicos.
A dosis altas potencia la acción de los depresores del SNC.
Cuando no se consigue el efecto deseado con los analgésicos anteriores, se

debe dar un analgésico de rescate. Si persiste un dolor leve o moderado, es
preferible acortar los periodos de administración a 6 h si se daba cada 8 h. Si el

dolor es intenso se debe dar un derivado opiáceo. Recíprocamente, si es necesario
un analgésico de rescate para un paciente tratado con Morfina o Petidina, se
puede dar Metamizol (12, 13).
Como recomendación práctica, se recogen el tratamiento analgésico para
pacientes conscientes colaboradores e inconscientes y no colaboradores
(Tablas 5 y 6).
Tabla 5.
RECOMENDACIONES ANALGÉSICAS EN PACIENTE CONSCIENTE
ESCALA VISUAL DOSIS Y VÍA DE

ANALÓGICA (PUNTOS) FÁRMACO ADMINISTRACIÓN
1-3 Paracetamol 500-1.000 mg IV/8-6 horas

Ketorolaco solo 30 ng IV/8 h
Ketorolaco (K) alternando 30 mg (K) +
4-5 con Paracetamol (P) 1 gr (P)/ 6 horas
r a n
Ketorolaco alternando
31
30 mg (K) +F
con Dexketropofeno (D)
7 2 91 50 mg (D)/8 horas
6-8
71-104mg/h IV perfusión continua
Cloruro mórfico
a
3-5 mg cada 2-4 horas IV o SC
9-10
a d a
Cloruro mórfico
d o , :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
sc a
Tabla 6. G a g m
DeRECOMENDACIONES n te @
. 2 2 7
c a ro
ANALGÉSICAS
3
EN
9 . 1
PACIENTE INCONSCIENTE
V
fran F 83.
ALORACIÓN DEL
DOLOR POTENCIAL ÁRMACO
D OSIS Y VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
Leve Cloruro mórfico 2-5 mg cada 2-4 horas IV

Moderado Cloruro mórfico 1-5 mg/h IV perfusión continua
Importante Cloruro mórfico 6-10 mg/h IV perfusión continua
Refractario Cloruro mórfico 1-5 mg/h IV perfusión continua
y bolos suplementarios de 2-5 mg
Intenso Fentanilo Bolos de 25-75 µg e infusión
continua de 50-300 µg/h IV

5.2. Fármacos antieméticos
El vómito es un acto reflejo desencadenado por estimulación periférica o

excitación central. Su control se ejerce en el SNC, con la implicación de una
serie de neurotransmisores (Acetilcolina, Histamina, 5-HT y Dopamina).
Un tercio de los pacientes quirúrgicos presentan náuseas y vómitos en el
periodo postoperatorio. Las causas son diversas, atribuyéndose al tipo de cirugía
y a los fármacos empleados en la anestesia.
El empleo de los antieméticos tienen dos objetivos: evitar la aparición de
vómitos en pacientes de riesgo (profilaxis antiemética) y que desaparezcan éstos
cuando se han producido.
5.2.1. Antagonistas dopaminérgicos D2
Metoclopramida r a n
31 F

7 2 91
Mecanismo de acción. Inhibe las náuseas y el vómito por bloquear el
74
estímulo de la Dopamina sobre el centro emético, actuando sobre re-
a
a d a d o ,
ceptores D2 y a altas concentraciones sobre los 5-HT3.
: 1-3
Farmacocinética.to r iz r t a , I P

a
Administrado
u los efectos H u 1 y 2 horas.com
por vía IV inicia su acción a los
minutos,a
a r g persistiendo
a r c ía entre
a i l.
e s  G de 2 ml@cong10mmg. 7
cPresentación. Ampollas
D Posología. Se administra o n tevía IV directa,
por . 2 2necesidad de diluirlo a
sin

c
una dosis de 10-20 r
amg en adultos, 3 9
que 1
. puede repetirse en caso necesa-
n
a 0,15-0,20 mg/kg
rio. Enfrniños: .
83 (no exceder de de 0,5 mg/kg).
 En infusión intermitente por vía IV, diluir la dosis prescrita en
50-100 ml de SF o SG5% e infundir en 15 minutos.
 Efectos secundarios. Trastornos del movimiento, sedación, diarrea, au-
mento de Prolactina.
 Contraindicaciones. Hipersensibilidad, hemorragia, obstrucción o per-
foración gastrointestinal. Combinación con Levodopa, Fenotiacinas o
Butirofenonas. Precaución en insuficiencia renal y hepática.

 Interacciones. Antagonismo mutuo con Levodopa, anticolinérgicos y
derivados de la Morfina. Efecto sedante potenciado con derivados de la
Morfina, hipnóticos, ansiolíticos, antihistamínicos H1, barbitúricos,
Clonidina y antidepresivos sedantes.
5.2.2. Antagonistas 5-HT-3
Granisetrón
Se usa en el tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorio y prevención

de náuseas de pacientes sometidas a intervenciones ginecológicas.
 Presentación. Ampollas con 3 mg en 3 ml.

 Posología. Se administra por vía IV directo una dosis única de 1 mg sin
diluir y lentamente en 30-60 segundos.
 Contraindicación. Hipersensibilidad. No hay experiencia de náuseas y
vómitos postoperatorios en niños.
F r an

9 1 31y vómitos.
Reacciones adversas. Cefaleas, náuseas, estreñimiento, diarrea
4 7
Interacciones. Eficacia aumentada por corticoides 2 vía IV.

a 7
a d a d o , :
Ondansetrón
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
a
rg Ampollas r í a
cde 2 ml con 2mmg.ai l .
c a
Presentación.

a
GIV en adultos g única de74 mg de forma lenta.
Des Niños
Posología. Por vía

mayores de 2 o n
años:
e @ dosis
2 con un máximo
t0,1 mg/kg IV1.lentamente,
2
de 4 mg. c a r 3 9 .
n
fra intermitente 8diluir .
3 la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o
En infusión

SG5% e infundir en 15 minutos.
 Efectos secundarios. Cefaleas, enrojecimiento y calor. Reacciones
extrapiramidales poco frecuente.
 Contraindicación. Hipersensibilidad a antagonistas 5-HT3. Precaucio-
nes en signos de obstrucción intestinal subaguda. Puede enmascarar
hemorragias tras cirugía adenoamigdalina. Se debe realizar control
cardiovascular.

Tropisetrón
Se usa en prevención de náuseas y vómitos en pacientes sometidos a cirugía

ginecológica-abdominal.

 Posología. Por vía IV directa pasar 2 mg en un tiempo superior a 30
segundos.
 En infusión intermitente se diluyen 2 mg en 50-100 ml de SF o SG5%
y se administra en 15-30 minutos.
 Reacciones adversas. Cefalea, estreñimiento, sensación de mareo,
fatiga y trastornos gastrointestinales.
 Contraindicaciones. Hipersensibilidad al fármaco ó a antagonistas
5-HT3. Embarazo. Precaución en HTA no controlada. Evitar dosis
diarias superiores a 10 mg y la administración con anestésicos a pa-
cientes con trastornos de la conducción o ritmo cardiaco tratados con
antiarrítmicos o beta bloqueantes (14, 15).
r a n
31 F
2 9 1
5.3. Heparinas de bajo peso molecular 4
7 7
a a ,
La trombosis se ve favorecida iz pordel estasis venoso,
a d o alteración de P :
la íntima
r
to Los factores r t a
uque predisponen m , I
inmovilizacióna a u
vascular e hipercoagulabilidad.
ía H l. c o a la ETEV son la
a r g y la cirugía.
ar c a i
e s c
Numerosos estudiosGhan demostrado@ gm que la Heparina de bajo peso
7
Dmolecular (HBPM) es igualoo nligeramente
t e . 2
más eficaz2 que la heparina a bajas
c
dosis para la prevención a rde la enfermedad
3 9 . 1tromboembólica en pacientes
n
raincremento
quirúrgicos, fsin de8
.
las3hemorragias clínicamente significativas.
Estimándose que en los pacientes quirúrgicos la mortalidad se puede reducir
hasta en un 60% (16).
 Farmacocinética. Su biodisponibilidad tras ser administradas por vía

SC es superior al 90%. Se consiguen concentraciones plasmáticas efica-
ces en una hora y máximas a las 4 horas. Tienen una vida media prolon-
gada. Se puede administrar a embarazadas (no atraviesa la barrera
placentaria, ni se elimina por la leche materna).

 Posología. Se administra por vía subcutánea en cintura abdominal
anterolateral y post-lateral, alternativamente del lado derecho y del lado
izquierdo. Las jeringas precargadas están listas para su empleo y no de-
ben ser purgadas antes de la inyección.
 Se realizará una estratificación del riesgo de trombosis venosa profunda
(TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) (Tabla 7).
Tabla 7.
ESTRATIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE TVP Y TEP
BAJO RIESGO (TVP < 10%, TEP MORTAL 0,01%)
Cirugía menor (< 30 min) sin más factores de riesgo que la edad.
Cirugía mayor (> 30 min) en edad inferior a 40 años, sin factores de riesgo adicionales.
MODERADO RIESGO (TVP 10-40%, TEP MORTAL 0,1-1%)

r a n
Cirugía mayor en edad inferior a 40 años y/o con factores de riesgo.
31 F
Cirugía ortopédica menor. 7 2 91
1-10%) a
74
A (TVP 40-80%, TEP
LTO RIESGO
d
LETAL
a a d o , :
Cirugía general u ortopédicar
to z
eni edad inferior a 40 años
r t a con ETV previa. IP
,
a u H u c o m
a
Cirugía abdominal í a
o pélvica por proceso
g mayor. arc
rortopédica
neoplásico.
a il .
c a G g m
Des
Cirugía
n te @ 2 2 7
a ro 9 . 1 .
c 3
fran 83.
 Es importante administrar la dosis ajustada al peso del paciente y en
función del riesgo (Tablas 8 y 9).
 Tienen menos efectos adversos que las heparinas no fraccionadas
(menos trombopenias y osteoporosis).
 Las contraindicaciones son las mismas que para la heparina con-
vencional (17).

Tabla 8.
DOSIS PROFILÁCTICAS DE HBPM
BAJO RIESGO ALTO RIESGO

Enoxaparina 20 mg/d 40 mg/d
< 70 kg 0,4 ml/d
Nadroparina 0,3 ml/d
> 70 kg 0,6 ml/d
Fondaparinux 2,5 mg/d 2,5 a 5mg/d
Bemiparina 2.500 UI/d 3.500 UI/d
Dalteparina 2.500 UI/d 5.000 UI/d
Tiazaparina 3.500 UI/d 4.500 UI/d
Tabla 9.
DOSIS PARA TEP DE HBPM DISPONIBLES EN ESPAÑA
HBPM DOSIS
r a n
Enoxaparina 1 mg/kg/12h ó 1,5 mg/kg/24h
31 F
Dalteparina
91
100 U/kg/12h ó 200 UI/kg/24h
7 2
Nadroparina
Tiazaparina a 74
85,5 UI/kg/12h ó 171 UI/kg/24h
175 UI/kg/24h
Bemiparina a d a d o ,
115 UI/kg/24h :
to r iz r t a , I P
a u H u c o m
c a G a g m
De6. sFLUIDOS MÁS EMPLEADOS
PERIOPERATORIAro n t e @ 2
EN LA ATENCIÓN
. 2 7
c a 3 9 . 1
franintravenosa8es3una. medida terapéutica muy importante
La fluidoterapia
dentro de la atención de los pacientes periquirúrgicos.
La reposición del líquido extracelular que se pierde durante la intervención
quirúrgica comienza en el transoperatorio.
En el postoperatorio inmediato se realiza una valoración del estado hídrico
en el preoperatorio, del volumen de pérdidas y ganancias de líquidos durante la
intervención quirúrgica y del examen clínico del paciente, con valoración de
los signos vitales y diuresis.

Se debe corregir el déficit existente y posteriormente se mantendrá una
fluidoterapia de sostén durante 24 horas.
Los objetivos de la fluidoterapia son:
 Mantener la volemia y la estabilidad hemodinámica.

 Compensar y evitar alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-
base (EAB).
 Restituir el equilibrio entre los compartimentos.
 Normalizar el transporte de oxígeno y el metabolismo celular.
 Controlar la presión coloidosmótica.
 Conseguir un adecuado flujo en la microcirculación.
 Prevenir la liberación de mediadores y la hipercoagulación.
 Evitar las lesiones por reperfusión.
Para alcanzar dichos objetivos disponemos de soluciones de cristaloides y

r a n
31 F
coloides. El empleo de unos u otros dependerá de los objetivos clínicos que se
pretendan alcanzar.
7 2 91
a 74
6.1. Soluciones cristaloides da ,
to agua, H
queucontienen
Son soluciones a
r
u y/o cazúcares
electrolitos o ,
m en diferentes
r
proporciones. a c í
g Sirven paraarmantener a a l
el gradiente .
i osmótico entre los
c a
s ser hipotónicos,
compartimentos G
extravasculares g m
e intravascular. Según su osmolaridad
Depueden n t e
isotónicos @o 2
hipertónicos
. 2 en7relación al plasma.
a
Permiten la hidratación,
c ro de3alteraciones
reposición 9 . 1 electrolíticas hidratación
fran
y aportan glucosa.
83.
6.1.1. Sueros glucosados
Proporciona agua libre, que se distribuye por los diversos compartimentos

del organismo, ya que la glucosa es rapidamente metabolizada. Si se infunde
a un paciente 1 litro de glucosa al 5%, solo unos 100 ml permanecerán en el
espacio vascular. Por ello estas soluciones resultan poco eficaces cuando se
pretende incrementar el volumen circulante.

Se emplean para satisfacer unos mínimos requerimientos de glucosa (aportan
unas 200 kcal por cada 1.000 ml) y para la corrección de situaciones de
hipernatremia con hiperosmolaridad.
6.1.2. Soluciones salinas
Suero fisiológico (NaCl al 0,9%)
Es isotónico y se distribuye exclusivamente en el espacio extracelular. Al

infundir un litro y transcurridos unos 30-45 minutos, sólo permanece el 25%
en el espacio vascular.
Cuando los pacientes presentan en el postoperatorio una diuresis inferior a
30-50 ml/h, o pérdidas de volumen importantes durante el proceso quirúrgico,
se usa el aporte de suero fisiológico. En pacientes con inestabilidad hemodinámica
se debe vigilar los signos circulatorios y pulmonares de la sobrecarga.
Se emplea como fluidoterapia de mantenimiento. r a n
31 F
7 2 91
Suero hiposalino (NaCl al 0,45%)
a 74
a d a d o , con hipernatremia.
:
to r iz
Es hipotónico, puede estar indicado en la deshidratación
r t a , I P
a u H u c o m
a
rgsalinas hipertónicas
r í a
c (NaCl alm3-7,5%)
a i l .
c a
Soluciones
G a g
DesSon expansores en mayoronmedida te @
. 2
que el volumen2 7infundido, ya que se
producirá el paso de c a
agua 3 9 . 1 intracelular al extracelular.
rdesde el compartimento
83. y el empleo más generalizado es a
frasunuso está controvertido
Actualmente,
nivel extrahospitalario en el shock hemorrágico. El empleo de soluciones salinas
hipertónicas se asocia con hipernatremia e hiperosmolaridad graves.
6.1.3. Suero Ringer
Solución de diversos electrolitos que se distribuye exclusivamente por el

espacio extracelular de forma similar al suero fisiológico.

Puede contener lactato (Ringer lactato), que es rápidamente metabolizado
a bicarbonato a nivel hepático.
Son fórmulas equilibradas muy recomendables para la reposición de
volumen.
6.1.4. Suero glucosalino
Las soluciones glucosalinas son eficaces como hidratantes y para cubrir la

demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusión aporta 35 gramos de
glucosa (140 kcal), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro.
6.2. Coloides
Son moléculas de alto peso molecular y que se emplean para expandir con
celeridad el volumen plasmático. Aumentan la presión coloidosmótica y
favorecen el paso de líquidos desde el espacio extravascular hasta el espacio
intravascular.
r a n
Pueden ser de origen humano (albúmina) o sintéticos.
31 F
7 2 91
6.2.1. Albúmina a 74
a d a d o , : del
r iz
to de diversas
Es el principal determinante en el r t a
mantenimiento de la presión, I P
oncótica
plasma, y actúa como a u
transportador H u sustancias,cincluyendo
o m fármacos,
a
rg y enzimas. r c í a a il .
metales, hormonas
c a a
G al 20%@
sSe dispone de albúmina g m
De125-160 o n t e con un contenido
. 2 2 7 de sodio de entre
mEq/l según el rpreparado
c a 3 9 . 1
comercial.
r an se distribuye
Tras su infusión,
f 8 3.por el espacio intravascular pasando
gradualmente al intersticio. Tiene una vida media de 16 horas en el espacio
intravascular, similar a la de la albúmina endógena, pero mayor que la de los
cristaloides. Es un expansor de volumen muy efectivo. Cuando se emplea al
20%, produce a los 30-60 minutos un incremento de volumen cinco veces
superior a la cantidad aportada.
Se administra de forma directa durante unos 60 minutos. La infusión debe
suspenderse o disminuirse si hay síntomas de sobrecarga circulatoria (cefaleas,
disnea e ingurgitación yugular).

Debido a que es un componente del plasma puede provocar aunque
raramente: urticaria, escalofrios, fiebre e hipotensión.
6.2.2. Coloides sintéticos
Dextranos
Son una mezcla de polímeros de glucosa. Actualmente están disponibles en

dos soluciones el Dextrano 40 (peso molecular medio, 40.000 Da) que se
encuentra al 10% en una solución salina, y Dextrano 70 (peso molecular medio,
70.000 Da), que se encuentra al 6% en una solución salina. Ambas fórmulas
son hipertónicas respecto al plasma, y la duración del efecto expansor es de
unas 6 horas en el primer caso, y 12 en el segundo.
Presentan un gran número de efectos secundarios, por lo que hoy día no se
recomiendan como expansores plasmáticos.
r a n
31 F
Gelatinas
7 2 91
a 74
d a del colágeno
Son preparados formados por la hidrólisis
a d o ,bovino conPun:peso
molecular medio de 100.000rDa.
to iz r ta , I
de a u H u c o m
La duracióna
r g r c a
su acción es deíunas 3-6 horas. Son
a il .ampliamente utilizadas
s c a
como sustitutos del plasma,
G aproduciendo
g m
una expansión de volumen del 80-
De100% de la cantidad infundida.
o n t e @ 227
.(gelatina fluida modificada)
La más empleada es una
a r . 1
gelatina succinilada
9
f r a nc medio de830.000
con un peso molecular 3 .3 Da. No se recomienda pasar de los
2.000 ml/día.
Se asocian con un pequeño número de efectos secundarios.
Hidroxietilalmidón
Polímero natural modificado de amilopectina, con una molécula de tamaño

heterogéneo pero con un peso molecular medio de 40.000 a 70.000 Da.

Son excelentes expansores de volemia, ya que producen un incremento de
la misma algo superior a la cantidad infundida y la duración de acción es de
unas 24 horas. La dosis límite es de 20 ml/kg/día, aunque en las formulaciones
nuevas (130.000/0,40) la dosis puede incrementarse hasta 50 ml/kg.
Sus efectos secundarios son escasos: descenso en el recuento de plaquetas,
un discreto alargamiento del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de
tromboplastina secundario a su efecto sobre la función del factor VIII. Los
niveles de amilasa sérica pueden elevarse tras su uso (triplicando su valor en 24
horas), sin incremento de la lipasa.
7. SANGRE Y HEMODERIVADOS
El sangrado propio de la intervención quirúrgica, favorece en ocasiones el

desarrollo de una anemia perioperatoria, que se ha relacionado con un aumento
de la morbimortalidad, especialmente en los pacientes de edad avanzada.
El tratamiento clásico de la anemia aguda ha sido la mera transfusión
r
sanguínea. Hoy día, en función de los riesgos que presenta, se están siguiendo a n
31
criterios restrictivos de transfusión, que implican transfundir cuando elF
2 91
paciente presente síntomas o signos de hipoxia tisular o si se objetivan niveles
7
74
de hemoglobina inferiores a 7 gr/dl en pacientes no cardiópatas.
a
d
Los principales productos sanguíneos
a a que se pueden
d o ,emplear sePrecogen
:
en la Tabla 10.
to r iz r t a , I
a u H u c o m
a
rg deGhematíes rc í a a i l .
7.1. c a a g m
DesEl producto se obtiene después
Concentrado
n t e @ 2 2 7
a r o de la . 1 .
extracción
9 de la mayor parte del plasma
de una unidad de n
r a c total por centrifugación.
sangre
3 .3 El hematocrito (Hto) es de
f 8
55-65% con mezcla de plasma del donante, solución conservadora y
anticoagulante. Desde el año 2002 es obligatorio desleucocitar el producto por
filtración en el proceso de la extracción.
Una unidad de concentrado de hematíes incrementa la hemoglobina (Hb)
aproximadamente en 1 gr/dl y el Hto en un 3%, en un adulto de 70 kg de peso.
El factor mas importante para determinar la necesidad de transfusión es la
situación clínica del paciente (signos de hipoxia tisular e hipovolemia) y no los
resultados de laboratorio.

Tabla 10.
PRINCIPALES PRODUCTOS SANGUÍNEOS
PRODUCTO COMPOSICIÓN VOLUMEN INDICACIONES

Sangre Hematíes, plaquetas Reponer hematíes
500 ml
total Plasma y leucocitos y volemia
Concentrado Hto 55-65%, Aumento de
400 ml
hematíes (CH) escaso plasma masa eritrocitaria
Plaquetas donante Plaquetas 0,5-0,6x 1011 mm3 Sangrado por trombopenia
múltiple. PDM Caducidad 5 días 50 ml o trombocitopenia
Plasma con todos los Alteraciones de
PFC factores de la coagulación 200 ml la coagulación
En cirugía programada la cifra preoperatoria de Hb debe ser superior a

10 g/dl, salvo excepciones. Cifras inferiores no contraindican la intervención.
Pérdidas inferiores a 1.000 ml durante la intervención no justifican, en si r a n
31
mismas, la transfusión. No está justificada la transfusión postoperatoria para
F
alcanzar valores normales de Hb.
7 2 91
a 74
a d a d o , :
r i
7.2. Concentrados de plaquetas
to z r t a , I P
a u H u c o m
r a í a
g de plaquetasaenrcplasma obtenida
Suspensión a l .
i centrifugación de
mediante
c a G Se mantiene m
la s
sangre recién extraída.
Detemperatura e
de 22 a 24 gradosnyten
@5gdías y 2se2deben
agitación continua. 7 conservar a una
a r o 9 . 1 .
La decisión den
a c
transfundir
3 .
depende 3 de las condiciones clínicas, el origen
fr el contaje y 8funcionalidad de las plaquetas.
de la trombopenia,
La existencia de un recuento de plaquetas inferior entre 10.000-15.000 mm3,
sin otros factores de consumo ni signos de sangrado evidente, no son suficientes
para realizar tratamiento plaquetario.
Indicaciones: Se puede administrar de forma profiláctica a pacientes
que van a ser sometidos a cirugía mayor y en los que se recomienda
incrementar la cifra de plaquetas por encima de 50.000 mm 3
independientemente del recuento.

7.3. Plasma fresco
Se obtiene al separarlo de la sangre de un donante por centrifugación o

aféresis y congelado a menos de 30 grados. Contiene proteínas y factores de la
coagulación.
 La dosis habitual es de 10-15 ml/kg.

 Indicaciones. Paciente con trombocitopenia. Existencia de una hemo-
rragia grave y alteraciones significativas de las pruebas de coagulación
(corregir el déficit de vitamina K, neutralización inmediata de
anticoagulantes orales y cirugía cardiaca con circulación extracorporea).
 Indicación profiláctica. Pacientes con anticoagulación oral que preci-
sen cirugía inminente, no pudiendo esperar las 6-8 horas de la correc-
ción con vitamina K.
 Las reacciones adversas inmediatas de las transfusiones pueden ser:
Inmunes. Reacción hemolítica aguda, fiebre, trombopenia aloinmune
r a n
F
pasiva, reacciones alérgicas (urticaria, reacción anafiláctica) y edema
31
pulmonar no cardiogénico.
7 2 91
4 de causa no inmu-
No inmunes. Sobrecarga circulatoria,7hemólisis
a
a d a
ne, hipocalcemia e hipotermia.
d o , :
r iz
to es más frecuente r t a , I P
u
La sobrecarga circulatoria
a H u en niños,coancianos
m o si existe
r a
enfermedadgcardiaca c
previa. Se
r í a
manifiesta con a il .
disnea, ortopnea, cianosis,
s a
taquipnea a
c y taquicardia.GEl tratamiento esgelmde la insuficiencia cardiaca. En
e @
Dfuturas transfusiones se debeodentreducir
e la velocidad 2 de7infusión y valorar la
asociación de diuréticos.ar . 1 . 2
c 3 9
f ranse produce por83la .infusión rápida de hemoderivados que
La hipotermia
están a la temperatura de conservación (18).

RESUMEN
En las distintas etapas de la vida del ser humano (vejez, infancia,

embarazo y lactancia) existen diferencias en aspectos farmacocinéticos y
farmacodinámicos, éstos deben ser tenidos en cuenta a la hora de la
prescripción, administración y evaluación de las respuestas.
En el proceso periquirúrgico los fármacos se pueden administrar por

diferentes vías: intravenosa, subcutánea e intratecal/epidural. Para ello existen
distintos formas y sistemas de administración de los fármacos y fluidos durante
este proceso: mediante sistemas de infusión elastoméricos, por vía intravenosa
directa o mediante perfusión (intermitente y continua). En los sistemas se
deben evitar las mezclas de fármacos por sus posibles interacciones.
A continuación se realiza un somero resumen de los grupos

farmacológicos, fármacos y principales características de los más utilizados en
r a n
la atención periorperatoria:
31 F
• Fármacos analgésicos 7 2 91
a 7 4
– Analgésicos opioides. Morfina,a , Tramadol
z a d Meperidina o Petidina,
d o P : y
u t o
Fentanilo. Disminuyenri el componenteursensorial
ta y la respuesta
m , Iafectiva
a í a H asociadosial.otros
al dolor. Seautilizan con frecuencia c oanalgésicos para
c g
r un nivel
amantener c
r de analgesia
aadecuado m adisminuyendo los efectos
s G g
De indeseables. onte@ .227
c a r Ketorolaco, 3 9 . 1
a n
– AINES. Paracetamol,
3 . Desketoprofeno, Metamizol. Son
fr empleados en8el tratamiento del dolor postoperatorio de
fármacos
intensidad leve-moderada.
• Fármacos antieméticos. Metoclopramida, Granisetrón, Ondansetrón y

Tropisetrón. El empleo de estos fármacos tiene dos objetivos: evitar la
aparición de vómitos en pacientes de riesgo (profilaxis antiemética) y que
desaparezcan éstos cuando se han producido.

• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Son fármacos que se
administran por vía subcutánea y su indicación de uso es para prevenir la
enfermedad tromboembólica venosa. La inmovilización y la cirugía
predisponen a ella.
• Fluidos. La fluidoterapia intravenosa tiene como objetivos: mantener la

volemia y la estabilidad hemodinámica, compensar alteraciones
electrolíticas y del EAB, restituir el equilibrio entre los compartimentos,
normalizar el transporte de O2 y el metabolismo celular, controlar la presión
coloidosmótica, conseguir un adecuado flujo en la microcirculación,
prevenir la liberación de mediadores y la hipercoagulación y evitar las
lesiones por reperfusión. Para alcanzar estos objetivos se dispone de
soluciones de cristaloides y coloides.
– Soluciones cristaloides. Sueros glucosados, suero fisiológico (NaCl

r a n
0,9%), suero hiposalino (NaCl 0,45%), suero Ringer y suero
31 F
2 91
glucosalino. Contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes
7
a 74
proporciones. Son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda
a
de agua y electrolitos. d a d o , :
r iz
to Albúmina, r t a , I P
– Soluciones ucoloides.
a H u dextranos, c o mgelatinas e
rg a r í a
cmoléculas demaltoa l .
i molecular. Aumentan
c a hidroxietilalmidón.
a Son
G y favorecen
peso
gel paso de líquidos
Des laextracelular
presión coloidosmótica
n e @
t intravascular.
hacia eloespacio .2 2 7 desde el espacio
a r 9 . 1
anc El8sangrado
• Sangrefyrhemoderivados. 3.3propio de la intervención quirúrgica
favorece en ocasiones el desarrollo de una anemia perioperatoria, que se
ha relacionado con un aumento de la morbimortalidad, especialmente en
los pacientes de edad avanzada. Los hemoderivados permiten el aporte de
concentrados de plaquetas, de plasma fresco, que permitirán corregir
trastornos de coagulación y agregación plaquetaria.

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H+ + HCO-3 ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O

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