Cirugia General 4 PDF

Tu éxito, nuestro éxito
RESIDENTADO MÉDICO 2018

PERIODO I – CIRUGÍA
GENERAL DÍA 04
DR. ANDREI GUSTAVO SARMIENTO ALARCON
CIRUGIA GENERAL, DIGESTIVA Y LAPAROSCOPICA

QUEMADURAS
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
SEGUN EL AGENTE ETIOLÓGICO

zonas de Jackson
Zone of Hyperemia
Zone of Stasis
Zone of Coagulation

ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS
EN EL PACIENTE QUEMADO
causa de muerte + frec en un gran

quemado en las primeras 72 horas:
SHOCK HIPOVOLÉMICO
DIAGNOSTICO
se debe considerar:
• Extensión de las quemaduras

• Profundidad de las quemaduras
• Localización de las quemaduras
• Edad y sexo del paciente
• Peso y estado nutricional del paciente
• Comorbilidades del paciente
• Estado de conciencia del paciente
• Agente causal, mecanismo y tiempo de acción
• Escenario en que ocurre la quemadura
• Lesiones concomitantes
• Tiempo de evolución de la quemadura
CLASIFICACIÓN
• SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO
• POR SU PROFUNDIDAD
• POR SU EXTENSIÓN
• POR SU LOCALIZACIÓN
Clasificación de quemaduras por

profundidad
ESTRUCTURA DAÑADA ESPESOR GRADO ASPECTO EVOLUCIÓN
Eritema, Cura menos de

Epidermis Superficial 1º superficie 1 semana
seca
Hasta Dermis Intermedio 2º Flictena, Cura en

dolor, menos de
papilar superficial superficial
buen llenado 2 semanas
capilar
Hasta Dermis Intermedio 2º profundo Rojo-blanco, Cura en 3-4

semanas o se
reticular profundo hipoestesia
profundiza
Toda la piel y TCSC Total Variable, No

3º anestésica,
epitelizará
inelástica
FÓRMULA DE PULASKY-TENNISON O
REGLA DE LOS NUEVES DE WALLACE
ÁREA DE SUPERFICIE CORPORAL

QUEMADA
Regla de los 9
(PULASKY-TENNISON
Localización % SCT
Cabeza y cuello 9%
Tronco Anterior 18%
Tronco Posterior 18%
Cada 9%
Extremidad
Superior
Genitales 1%
Cada 18%
Extremidad
Inferior
Desventajas:
• Ventajas:
– Imprecisa
– Fácil de memorizar
– No reproducible

RECUERDA…
• PALMA DE MANO: 1
• DORSO DE MANO: 1
• PERINE o GENITALES :1
• CABEZA: 7
• CARA: 3.5
• CUELLO:2
TABLA DE LUND Y BROWDER

TABLA DE LUND-BROWDER
Porcentaje según región 0-1a 1-4a 5-9a 10-14a 15a Adulto
corporal y edad
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13 13
Nalga derecha 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Nalga izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3 3
Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3 3
Mano derecha 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Mano izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Muslo derecho 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Muslo izquierdo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Pierna derecha 5 5 5.5 6 6.5 7
Pierna izquierda 5 5 5.5 6 6.5 7
Ventajas Pie derecho 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

• Desventajas
Pie izquierdo 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
– Reproducible – Hay que contar
– Precisa con la Tabla
Clasificación de quemaduras por su extensión

CLASIFICACION DE QUEMADURAS
Criterio \ Severidad Menor Moderada Mayor
II grado adulto <10% SCT 10-20% SCT >20% SCT
II grado niño y anciano <5% SCT 5-10% SCT >10% SCT
III grado <2% SCT 2-5% SCT >5% SCT

Otros Quemadura eléctrica Quemadura eléctrica
bajo voltaje alto voltaje
Sospecha injuria Quemadura química
inhalatoria Quemadura en cara,
Quemadura ojos, orejas, mano,
circunferencial pie, genital,
Comorbilidad articulación mayor.
Injuria inhalatoria.
Conducta Manejo Hospitalización en Hospitalización en
Ambulatorio Nivel II con Unidad de Quemados
experiencia en manejo (nivel III-1)
de quemaduras.
SCT: superficie corporal total niño: <5a anciano: >50a
Clasificación de quemaduras por su

localización
• Son consideradas • Localizaciones especiales:
ESPECIALES aunque su – Cara
extensión y profundidad
no sean de gravedad. – Cuello
– Axilas y Regiones
Inguinales
– Manos, Pies
– Genitales
• Gran importancia – Pliegues de flexión:
“Estético funcional” • Codos
• Rodillas y huecos
poplíteos
CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS
SEGÚN SU GRAVEDAD
Los factores que más influyen en la supervivencia:
• Edad
• Superficie quemada
• Síndrome de inhalación
SEGÚN LA GRAVEDAD

Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro

Especializado
MANEJO INICIAL
• PRIMER PASO:
• DETENER EL PROCESO DE COMBUSTION: IRRIGAR CON

VOLUMENES ABUNDANTES DE AGUA A TEMPERATURA
AMBIENTE.
• CONTRAINDICADO: AGUA FRIA O HIELO

INCREMENTA LA EXTENSION DEL DAÑO TISULAR EN ZONA
DE ESTASIS
– RETIRAR TODA LA ROPA Y JOYAS
– COLOCAR VENDAJES ESTERILES, SECOS NO ADHERENTES

EVALUACION PRIMARIA Y
REANIMACION
A. Vía aérea con control de columna cervical
B. Ventilación
C. Circulación
D. Déficit neurológico
E. Exposición con cuidado temperatura ambiental
F. Resucitación de fluidos
A. VIA AEREA
PERMEABILIDAD DE VIA : MAXIMA PRIORIDAD
EL CALOR PRODUCIDO POR EL FUEGO PUEDE CAUSAR EDEMA DE VIA

AEREA POR ENCIMA DE LAS CUERDAS VOCALES Y OCLUIRLA
CONTROL PRECOZ DE VIA AEREA: INTUBACION
ENDOTRAQUEAL
B: VENTILACION
TENER PRESENTE:
FRACTURAS COSTALES
NEUMOTORAX
HERIDAS TORAXICAS ABIERTAS
QUEMADURAS DE TODO EL PERIMETRO DE LA
PARED TORACCICA: ESCAROTOMIA PRECOZ DE
PARED
C: CIRCULACION
DETERMINACION DE P.A
COLOCACION DE CATETERES IV DE GRAN
CALIBRE
MANTENER ELEVADAS LAS EXTREMIDADES
QUEMADAS
INICIAR REANIMACION CON FLUIDOS:
LACTATO RINGER O CRISTALOIDES
D: EVALUACION DE FUNCION
CEREBRAL
DESCARTAR LESIONES NEUROLOGICAS

DESCARTAR DEFICIT MOTOR
INMOVILIZACION CERVICAL SI SE SOSPECHA
LESION CERVICAL
E. EXPOSICION
RETIRAR TODA LA ROPA Y JOYAS
QUEMADOS SON INCAPACES DE CONSERVAR EL CALOR:
CUBRIR SUPERFICIE CORPORAL CON SABANAS.
EXPONER AL PAC. POR COMPLETO
F. FLUIDOS Y
REPOSICIÓN HIDROELECTROLITICA
Objetivos
• Sostén hemodinámica durante las primeras 36-50 horas : periodo de
máxima hipovolemia
• Reemplazo de los fluidos secuestrados como consecuencia de la

injuria térmica.(existe una traslocacion masiva de fluidos entre
los distintos compartimientos)
• Administrar fluidos para mantener una perfusión adecuada
• Evitar sobrehidratación por el riesgo de edema tisular, pulmonar y

cerebral.
REPOSICIÓN
HIDROELECTROLITICA
• Primera fase: ( 0 - 24 - 36 –50 horas)
Formula de Parkland
4 cc / kg / % SCQ
5.6 cc/ kg / % SCQ Grandes quemados
Injuria inhalatoria
Resucitación tardía
• Desde la hora de la quemadura (Hora «0») se deben

calcular los requerimientos de fluidos.
• 0-8 Horas Æ 1/2 Volumen calculado

• 8-16 HorasÆ 1/4 Volumen calculado
• 16-24 HorasÆ 1/4 Volumen calculado
Siguientes 24 horas......
• Se utiliza albúmina al 5%
• Se prepara .5ml x kg x %SCQ y se infunde en 48 horas.
• Se calculan además las pérdidas de líquidos con la siguiente

fórmula:
• 25ml/hra + %SCQ x SCQ en metros cuadrados.
• Aproximadamente se utiliza el 50% del volumen utilizado en las

primeras 24 hrs.
SE RECOMIENDA:
LACTATO DE RINGER o
CRISTALOIDES: Na Cl 0.9 %
Diuresis
• Indicador de buena restitución de
volumen
• Niños: diuresis mayor de 1 cc/kg/hra
• Adultos: diuresis mayor de 0.5cc/kg/hra

• Quemadura de 3er grado:

• La característica principal es la ESCARA
• Escara es tejido muerto= Dermis muerta. Se queda ahí
donde se lesiono, no se levanta.
• Diferencia de seudo-escara que es capa de fibrina, que

se levanta con limpieza o gasa
• En escaraÆ Escarectomia.
ESCARECTOMÍA
Según temporalidad: se clasifican en:
• Inmediata: 24-48 hrs
• Precoz: 3º y 5º día
• Tardía: posterior al 5º día
La recomendación es realizar la
escarectomia lo antes posible con el
paciente estable
• Escarectomía tangencial
Hasta plano dérmico profundo o celular subcutáneo vital.
• Escarectomía total
Remoción de la escara y el tejido subcutáneo hasta la
fascia
ESCAROTOMÍA
•Quemaduras circunferencialesÆ sd
compartimentalÆ requiere escarotomia/
fasciotomia.
•Extremidades o tronco anterior que

tengan quemaduras circunferenciales.
•Ausencia de pulso en doppler es una

indicación para escarotomía.
Incisiones deben ser realizadas longitudinalmente a través de la piel

quemada, evitando estructuras neurovasculares, si no se recupera el flujo
sanguíneo incisiones adicionales opuestas deben realizarse.

INJERTOS DE PIEL
• Autoinjerto- del mismo individuo

• Isoinjerto – de gemelo univitelino
• Homoinjerto o Alloinjerto - de la
misma especie
• Heteroinjerto o Xenoinjerto - de distinta
especie
ETAPAS DE UN INJERTO
• IMBIBICION: 24 HR
• INOSCULACION: 48-72 hr
• REVASCULARIZACION: 4º-5º
DIA, principal mecánismo de
prendimiento.
ÁCIDOS
• MECANISMO LESIVO:
• Reacción exotérmica, deshidratación tisular y
necrosis coAgulativa.
• Ion H inactivado por reacción tisular o
irrigación con agua.
ALCALIS
• MECANISMO LESIVO:
•Ion OH Proteinatos alcalinos,

saponificación, deshidratación tisular y
necrosis por Licuefacción.
• Saponificación Reacción exotérmica.
• Ion OHno se inactiva por reacción
tisular.
POLITRAUMATIZADO
CIRUGIA GENERAL, DIGESTIVA Y LAPAROSCOPICA

POLITRAUMATIZADO
• ES TODA AQUELLA PERSONA QUE PRESENTA DOS O MÀS LESIONES DE

ORIGEN TRAUMATICO DE LAS CUALES ALGUNA DE ELLAS PONE EN
PELIGRO SU VIDA DE FORMA MAS O MENOS INMEDIATA.
• COEXISTENCIA DE 2 O MÀS LESIONES TRAUMATICAS

PRODUCIDAS EN UN MISMO ACCIDENTE Y CON RIESGO VITAL
PARA EL PACIENTE
A.T.L.S. (Advanced Trauma Life Support )
• Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma.

• Aprobado por American College of Surgery.
• HISTORIA : feb 1976 un ortopedista estrella su
avioneta en Nebraska…
• Trauma principal causa de muerte en las
primeras cuatro décadas .c/5min…1
muerte.
• Causa más frecuente de muerte en el
grupo de 1 a 45 años.
OBJETIVOS
• Evaluar al paciente con precisión y rapidez.
• Resucitar y estabilizar; resolviendo problemas en orden

prioritario.
• Determinar si recursos son suficientes.
• Arreglos necesarios para traslado.
• Asegurar cada fase de manejo.
DISTRIBUCION TRIMODAL DE MUERTE EN

TRAUMA
DISTRIBUCION TRIMODAL DE MUERTE EN

TRAUMA
1º PERIODO 2º PERIODO 3º PERIODO
seg
g - min 1º min
n - hrs Díass - sem.
“Hora de oro”
Cerebro, tronco, Hematoma epi o Sepsis, F.O.M.

corazón, aorta, subdural , HNT,
grandes vasos bazo,hígado, pelvis,
bazo,híga
hemorr.
Prevención A.T.L.S. Depende del manejo

m
inicial (ATLS)
PRINCIPIOS BÁSICOS
• Las lesiones deben tratarse por orden de importancia:

primero las que ponen en peligro la vida.
• No tener el diagnóstico definitivo no debe impedir un

tratamiento adecuado.
ATLS
1. La Preparación.
2. El Triage.
3. Revisión Primaria (ABCDE).
4. Resucitación.
5. Auxiliares Rev. Prim. y Resucitación.
6. Revisión Secundaria (HC, cabeza-pies).
7. Auxiliares Revisión Secundaria.
8. Reevaluación y Monitoreo.
9. Cuidados Definitivos.
REVISIÓN PRIMARIA
TODO PACIENTE POLITRAUMATIZADO SIEMPRE
DEBE SER MANEJADO DE INICIO CON El
ABCDE.
“ La velocidad es la clave del éxito “
REVISION PRIMARIA
• IDENTIFICAR LAS SITUACIONES QUE
AMENAZAN LA VIDA Y SIMULTÁNEAMENTE
INICIAR TTO.
A: Vía aérea, control columna cervical.

B: Respiración y ventilación.
C: Circulación, control de hemorragias.
D: Déficit neurológico.
E: Exposición, control de hipotermia.
A. VÍA AÉREA y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
La principal causa de muerte en los pacientes traumatizados es la

incapacidad para proporcionar oxígeno al cerebro y demás estructuras
vitales.
• Signos de Obstrucción de la Vía Aérea:
– Agitación.
– Alteración de la conciencia.
– Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios.
– Respiración ruidosa: estridor o ronquidos
Maniobras en Vía Aérea
Básico: - Elevar mentón

- Levantar mandíbula.
- Aspiración de secreciones
- retiro de cuerpos extraños
Avanzado : - Intubación nasotraqueal.

- Intubación orotraqueal.
Quirúrgico: - Cricotiroidotomía.
MANIOBRAS BÁSICAS

CRICOTIROIDOTOMIA
CRICOTIROIDOTOMIA
A
INDICACIONES DE INTUBACION
ENDOTRAQUEAL
• Trastorno del sensorio ( Glasgow menor a 8 )

• Riesgo de Aspiración por vómitos, sangrado o secreciones
• Fracturas maxilofaciales
• Lesiones por inhalación
• Trastornos ventilatorios u oxigenatorios severos
• Ante duda de mantener vía aérea permeable
TRAQUEOSTOMÍA
• TRAQUEOTOMIA NO ES LO MISMO QUE TRAQUEOSTOMIA
Se abre la tráquea
en forma vertical o
mejor abrir en forma
de “Y” dejando
indemne al menos 1
anillo traqueal por
debajo del cartílago
cricoides.
Idealmente se debe
abrir a nivel del 3er y
4to anillo traqueal
B. VENTILACIÓN
– Neumotórax a tensión.
– Neumotórax abierto.
– Tórax inestable con contusión pulmonar
– Hemotórax masivo
C. CIRCULACION
– Restitución de la Volemia
– Control de la Hemorragia
D. DEFICIT NEUROLOGICO : Glasgow
E. EXPOSICION: Prevenir hipotermia
B.
RESPIRACION VENTILACION
• Asegurar una ventilación satisfactoria, un intercambio
gaseoso .
• Exponer tórax: Observar lesiones externas,

movimientos del tórax.
• Auscultar, percutir, inspección y palpar.
• Lesiones que alteran la ventilación en forma aguda:

Neumotórax a tensión
Tórax inestable
Neumotórax abierto
Hemotórax masivo
Taponamiento cardiaco
• En el“ B “ debemos diagnosticar :
– Neumotórax a tensión
– Neumotórax Abierto
– Tórax inestable
– Solo con el examen físico debemos diagnosticar
esta patología. No es necesario Rx de tórax.
Hemotoráx masivo
Taponamiento cardiaco
C
Circulación
¡ Debe reconocer la
presencia de Shock !
C Manejo del Shock

• Compresión del sangrado externo.
• Dos vias endovenosas periféricas gruesas y cortas .Tomar
muestra de sangre
• Fluidos iniciales cristaloides (Lactato de Ringer o Salino),
regla 3:1.
• Luego Coloides y sangre total.
• SNG, Sonda foley.
• Evitar hipotermia.
C. CIRCULACIÓN, CONTROL
HEMORRAGIA
1. Volemia y Gasto Cardiaco: Hipotensión

por hipovolemia.
- Estado de conciencia; alt o nl
- Color de piel; Palido, cenizo
- Pulso; femoral y carotideo rap y debil
2. Hemorragia: Compresión local de pérdidas externas.

PÉRDIDAS ESTIMADAS
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Volem. < 750 750

50-
0-1500 1500
00-
0-2000 > 2000
% 15 % 15
5 – 30 % 30
0 – 40 % > 40 %
Pulso < 100 > 100 >120 >140
P.A. Normal Normal Dismin. Dismin.
Presión de Normal o Dismin. Dismin. Dismin.

pulso aumentad
Sensorio Ansiedad Ansiedad Ansiedad
An
nsiedad confusión
leve moderada confusión letargo
PÉRDIDAS ESTIMADAS
Grado I Grado II Grado III Grado IV
% Volem < 15% 15

5–
5–30% 30-
30
0--40% > 40%
Volumen < 750 0-1500 1500

750
50- 00-
0-2000 > 2000
Diuresis > 30 20-

20
0-30 5-
5-15 Mínima
Restituc. Salino Salino Salino Salino

Sangre Sangre
D.
DÉFICIT NEUROLÓGICO
1. Nivel de conciencia (AVDI, Glasgow).

A Alerta.
V Respuesta estímulo Verbal
D Respuesta estímulo Doloroso
I Inconsciente.
2. Evaluación pupilas; midriasis, anisocoria
Ocular Verbal Motora

Espontanea 4 Orientado 5 Obedece 6
ordenes
Orden verbal 3 Confuso 4 Localiza dolor 5
Estimulo 2 Palabra 3 Retirada al dolor 4

doloroso inapropiada
Ninguna 1 Palabra 2 Flexión al dolor 3
incomprensible
Sin respuestas 1 Extensión al dolor 2
Sin respuesta 1
Leve: 14 -15 puntos Moderado: 13 – 9 puntos Severo: 8 0 menos
E.
EXPOSICION, CONTROL HIPOTERMIA
• Desvestir completamente al paciente
• Paciente llega hipotérmico.
• Luego de evaluación cobertores tibios.
• Sala de evaluación a temperatura templada, dispositivo
de calefacción.
• Calentar soluciones EV.!!!
AUXILIARES DE LA REVISION
PRIMARIA Y RESUCITACION
• Monitorización EKG, oximetría.
• SF: diuresis horaria, previo tacto rectal.
• SNG: Previene aspiración.
• Monitoreo FV: FR (AGA), pulso, PA.Tº,d
• Rx. tórax, pelvis y columna cervical lat.
• Ecografía abdomen.
NO DEBE INTERFERIR RESUCITACION!!

Sonda Foley
• Solo para control hemodinamico y UPO

• Contraindicado por sospecha de ruptura uretral:
¾ Sangrado en el meato
¾ Equimosis perineal
¾ sangre en escroto
¾ Prostata alta o no palpable
¾ Fractura de pelvis
SNG: Disminuir distensión gástrica y el riesgo de

aspiración
• Contraindicación en
Fractura de Base de
Craneo
• Signos indirectos:
Ojos de Mapache,
Signo de Battle,
LCR o sangrado por
oido o nariz,
REVISION SECUNDARIA
Una vez concluido la revision primaria y pcte

normalize FV, Revision de cabeza a pies
1. Historia: AMPLIA.
• A Alergias.
• M Medicamentos habituales.
• P Patología previa.
• LI Libaciones y últimos alimentos.
• A Ambiente, eventos relacionados.
2. Examen Físico Completo
EXAMEN FISICO
1. Cabeza.
2. Trauma maxilofacial.
3. Columna cervical y cuello.
4. Tórax.
5. Abdomen.
6. Periné, recto y vagina.
7. Músculo-esquelético.
8. Evaluación Neurológica.
AUXILIARES DE REVISION
SECUNDARIA
• Rx. adicionales (columna, miembros).
• Ecografía especializadas.
• TAC: cabeza, tórax, abdomen,columna.
• Urografías, angiografías.
• Broncoscopía, endoscopía.
NO REALIZARSE CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA!!!.
REEVALUACION
• Todo politraumatizado debe ser
reevaluado constantemente para
identificar nuevos signos o deterioro de los
previos.
TRAUMA ABDOMINAL
CLASIFICACIÓN DE TRAUMA
ABDOMINAL
A) CERRADO O CONTUSO: No presenta herida externa.
B) ABIERTO
B.1 No Penetrante: Peritoneo parietal integro.

B.2 Penetrante. Cuando hay solución de continuidad en
peritoneo parietal.
b.2.1 No perforante
b.2.2 Perforante
TRAUMA ABDOMINAL
(Epidemiología)
CERRADOS ABIERTOS
INCIDENCIA 80 – 90% 10 – 20%
Accidente Tráfico (68%) • Arma blanca (60%)

CAUSA • Arma Fuego (20%)
• Otros: Asta de toro,
empalamiento
• Bazo (50 – 60%) • Intest. Delgado (30 – 50%)

LESIONES • Hígado (34%) • Hígado (24%)
• Intestino Delgado (5 – 15%) • Bazo (14%)
PAF
ARMA BLANCA • ID (50%)
• Hígado (40%) • Colon (40%)
• ID (30%) • Hígado (30%)
• Diafragma • Estructuras
(20%) vasculares
• Colon (15%) (25%)
TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO
FISIOPATOLOGÍA DEL TAC
Hay dos tipos de fuerzas involucradas: Lesiones por cambio

de velocidad
-Aceleración-Desaceleración
-Desgarro-Cizallamiento
Lesiones por compresión
Trauma Abdominal Cerrado: HD Estable
Advances in Abdominal Trauma, Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

Trauma Abdominal Cerrado: HD Inestable
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO (LPD)
• Es útil para diagnostico de hemoperitoneo y lesión de víscera hueca con

contaminación entérica.
• Técnica cerrada
• Técnica semiabierta
• Técnica abierta
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

EN TRAUMA ABDOMINAL
POSITIVO INDETERMINADO
• >10 cc sangre
ASPIRACIÓN • Contenido intestinal • < 10 cc sangre
INICIAL • Orina
• Bilis
• Hematíes >100.000/mm3
• Leucocitos > 500/mm3
• Amilasa > 20 UI/L • Hematíes < 50.000/mm3
TRAS LAVADO • Bilis confirmada bioquímicamente • Leucocitos < 200/mm3
• Restos alimentarios
• Presencia de bacterias
ECO FAST
• Evalua la presencia de
LÍQUIDO LIBRE INTRA
ABDOMINAL.
• Zonas a evaluar:
PERICARDICO
PERIHEPÁTICO
PERIESPLÉNICO
PÉLVICO
LPD vs ECO vs TAC
REVISIÓN PRIMARIA EN
POLITRAUMATIZADOS
TRAUMA ABDOMINAL
ABIERTO
Trauma Abdominal Abierto : HPP

Trauma Abdominal Abierto: HPAF
TIPS QUIRÚRGICOS
• LA PRESENCIA DE RIGIDEZ ABDOMINAL O COMPROMISO

HEMODINÁMICO SON INDICACION PARA LA
EXPLORACION QUIRURGICA DE URGENCIA.
• PARA EL RESTO DE LOS PACIENTES, SE UTILIZAN DIVERSOS

METODOS AUXILIARES PARA IDENTIFICAR LESIONES
ABDOMINALES.
TRAUMA HEPÁTICO

TRAUMA ESPLÉNICO
Gradación de las lesiones

Grado Tipo Descripción Tratamiento
Laceración Capsular < 1 cm profundidad

I
Hematoma Subcapsular < 10% de la superficie 1. Observación
2. Hemostáticos
Laceración 1 – 3 cm profundidad
3. Rafia absorbible
II
Subcapsular 10 – 50% superficie o intraparenquimatosos < 5 cm
Hematoma
diámetro
Laceración > 3 cm de profundidad o c/afección de vasos trabeculares
1. Esplenorrafía
III
Subcapsular > 50% superficie. Hematoma subcapsular o 2. Malla de Vicryl
Hematoma intraparenquimatoso abierto. Hematoma intraparenquimatoso > 5 cm
o expansivo.
Ligadura +
Afección de vasos hiliares o segmentarios c/ desvascularización >
IV Laceración Esplenectomía
25%
Parcial
Laceración Fragmentación esplenica

V Esplenectomía
Vascular Lesión hiliar c/desvascularización completa

MANEJO NO OPERATORIO
• Actualmente modalidad terapéutica de preferencia
INDICACIONES:
• Estabilidad hemodinámica
• Paciente consciente, sin dolor
• No existen otras lesiones abdominales ni extraabdominales
• Edad menor de 55 años
• No hay coagulopatía
• La TAC revela lesión parenquimatosa menor y
hemoperitoneo menor o moderado
MANEJO NO OPERATORIO
CLASIFICACIÓN : HEMOPERITONEO:
1- Hemoperitoneo menor : • Cuantificación por ecografía
Sangre en la región periesplénica Y/O TAC.
o en la bolsa de Morrison • Es importante en la evaluación
del paciente y en la toma de
2- Hemoperitoneo moderado: decisiones
presencia de sangre en una o en
ambas goteras pericólicas
(*) El éxito del tratamiento no
operatorio es inversamente
3- Hemoperitoneo mayor:
proporcional a la magnitud
Hallazgo adicional de sangre en
del hemoperitoneo.
la pelvis.
(*) La decisión de no operar
.
implica un cuidadoso y
meditado juicio
Consideraciones quirúrgicas
• Laparotomía:
Incisión mediana: Facilita el tratamiento de otras lesiones
Incisión transversa izquierda: Excelente abordaje para
esplenectomía o esplenorrafía.
La buena exposición es la clave del éxito en el tratamiento
operatorio de una lesión del bazo.
• Indicaciones:
• En los pacientes con trauma penetrante y gran número con
trauma cerrado por heridas graves del bazo con
hemoperitoneo mayor u otras lesiones abdominales según
hallazgos clínicos, laparoscopia, ecografía o TAC.
INDICACIONES PARA ESPLENECTOMÍA
• LESIÓN GRAVE DEL BAZO CON HEMOPERITONEO MAYOR

• PACIENTE CON COAGULOPATÍA O CON RIESGO DE DESARROLLAR
COAGULOPATÍA (SHOCK O HEMORRAGIA SEVERA)
• TRAUMA MÚLTIPLE SEVERO
• PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE
• IMPOSIBILIDAD PARA LOGRARA HEMOSTASIA CON LA ESPLENORRAFÍA
• PACIENTES MAYORES DE 55 AÑOS CON LESIONES SEVERAS DEL BAZO Y
HEMOPERITONEO MAYOR
• LESIÓN HILIAR SIGNIFICATIVA
CIRUGIA DE CONTROL DE
DAÑOS
CONTROL DE DAÑOS
Es una cirugía en fases y sistemática

para el manejo de los pacientes
exsanguinados por trauma
El propósito es interrumpir la lesión

fisiológica (hipotermia,acidosis y
coagulopatía) y salvar la vida del paciente
El principio es sacrificar temporalmente

la reparación anatómica para hacer
frente a la lesión fisiológica

DAMAGE CONTROL SURGERY

Temperature <35°c (95°f)
Arterial ph <7.2
Base deficit <15 mmol/l
Lactate > 5.0 mmol
INR OR PTT >50% of normal. (PT >19 s or PTT >60)
Transfusion of ≥10
Units of blood, total fluid replacement >12 L, and
estimated
Blood losses of ≥5 L
Systolic blood pressure (SBP) <90 mmHg
Godat et al. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:53
CONTROL DE DAÑOS
ETAPAS
ETAPAS OBJETIVOS
ETAPA I Control de Sangrado y

Contaminación ( cirugía abreviada)
Reanimación en Cuidados
ETAPA II Intensivos Quirúrgicos
Reoperación y/o
ETAPA III Reconstrucción
ETAPA I
ETAPA I
ETAPA I
ETAPA II
ETAPA II
REOPERACIÓN NO PLANEADA
• Sangrado quirúrgico en curso.

• Persiste inestabilidad hemodinámica.
• Acidosis persistente o Lesión visceral no identificada.
• Síndrome compartimental abdominal IAP> 20 mmhg
sostenida o repetida.
ETAPA III
(REOPARACIÓN DEFÍNITIVA O
REOPERACIÓN PLANEADA).
• Se ha logrado optimización fisiológica?

• Coagulación normal , pH normal y lactato Normal?
•24 a 48 horas
DAMAGE CONTROL SURGERY

Temperature <35°c (95°f)
Arterial ph <7.2
Base deficit <15 mmol/l
Lactate > 5.0 mmol
INR OR PTT >50% of normal. (PT >19 s or PTT >60)
Transfusion of ≥10
Units of blood, total fluid replacement >12 L, and
estimated
Blood losses of ≥5 L
Systolic blood pressure (SBP) <90 mmHg
Godat et al. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:53

REOPERACIÓN PLANEADA.
CUANDO?
Lactato < 2,5 mmol / L

EB > - 4
Tº > 35 C
INR < 2,5 control
Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery

(2015) 10:35
CICATRIZACION Y
HERIDAS
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
CICATRIZACIÓN

FASES DE CICATRIZACIÓN
•FASE DE SUSTRATO : Inflamatoria, exudativa o retardante.

–Dura de 01 a 04 días.
•FASE PROLIFERATIVA: Fibroblástica

–Dura de 05 a 20 días
•FASE DE REMODELACIÓN: Resortiva o de remodelación.

–Dura de 21 días a más.
FASE DE SUSTRATO : Inflamatoria, exudativa o

retardante.
• Agregación y desgranulacion plaquetarias.
• Activación de la cascada de coagulación.
• Migración de células inflamatorias a la herida, como

leucocitos polimorfonucleares (PMN, neutrófilos) y
monocitos.
FASE DE SUSTRATO : Inflamatoria, exudativa o

retardante.
• Los PMN son las primeras células infiltrantes que penetran
en el sitio de la herida y alcanzan su máximo a las 24 a 48
h.
• Los macrófagos, que se derivan de monocitos

circulantes, alcanzan cifras importantes en la herida
cerca de 48 a 96 h después de la lesión y permanecen
en la misma hasta que la cicatrización de la herida
termina.
• Los linfocitos T constituyen otra población de células

inflamatorias/ inmunitarias que invaden la herida en esta
fase.
FASE PROLIFERATIVA: Fibroblástica
• Es la segunda fase de la cicatrización de heridas y en

general abarca de los días 4 a 12-20 Días.
• Proliferan los fibroblastos y las células endoteliales

(angiogénesis), síntesis de colágeno, Síntesis de
proteoglicanos (Los glucosaminoglucanos comprenden
una gran porción de la “sustancia fundamental” que
compone el tejido de granulación).
FASE DE REMODELACIÓN: Resortiva o de

remodelación.
• El colágeno se cataboliza mediante metaloproteinasas

de matriz, Contracción de la herida
CICATRIZACIÓN DE LAS
HERIDAS
HERIDAS
CLASIFICACIÓN DE LAS CIRUGÍAS EN

FUNCIÓN DEL GRADO DE CONTAMINACIÓN
No contacto con mucosa de

LIMPIA tubo respiratorio, digestivo ni No profilaxis
GU, no traumático.
Se abre tubo respiratorio, digestivo o

LIMPIA - GU de forma controlada, (sin salida de Si profilaxis
CONTAMINADA material O salida de material de
manera controlada, y este material no
esta infectado)
Salida de contenido del tubo

CONTAMINADA Si profilaxis
digestivo, cirugía biliar con bilis
infectada; cirugía GU con orina
infectada.
Tratamiento
SUCIA Salida de pus o heces antibiótico.
TIPO DE HERIDA
• APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA?
• APENDICITIS AGUDA COMPLICADA?
• COLECISTECTOMIA PROGRAMADA?
• COLECISTECTOMIA DE EMERGENCIA?
¿Qué tipo de herida quirúrgica se considera cuando

se opera un divertículo de colon perforado? (RM –
2014 B)
• Sucia e infectada
• Contaminada
• Limpia contaminada
• Limpia
• Medianamente contaminada
En cuanto a las infecciones hospitalarias de la herida

quirúrgica, señale lo cierto: (EsSalud 02)
a) Son las infecciones hospitalarias más frecuentes
b) Los microorganismo responsables provienen en su
mayor parte del quirófano
c) La profilaxis antibiótica es eficaz cuando se
administra justo antes de la intervención
d) Generalmente se presentan en forma de epidemias
e) El grado de riesgo de infección quirúrgica no guarda
relación con el tipo de procedimiento quirúrgico realizado


TIPOS DE CURACIÓN
TIPOS DE CURACION
•Primera Intención:
–Heridas Limpias, recientes < 6 horas
–Heridas en Quirófano.
•Segunda Intención:
–Curación Espontanea, en heridas contaminadas e infectadas
•Tercera Intención:
–Cierre Primario Diferido
–De apariencia limpia, pero muy contaminadas
–Se realiza tras 4 a 5 días de Observación
• Cicatrización por Cuarta Intención.

• Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de
injertos cutáneos.

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Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

RESIDENTADO MÉDICO 2018

CIRUGIA GENERAL, DIGESTIVA Y LAPAROSCOPICA

DR. ANDREI GUSTAVO SARMIENTO ALARCON

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

Tu éxito, nuestro éxito

SEGUN EL AGENTE ETIOLÓGICO

Tu éxito, nuestro éxito

causa de muerte + frec en un gran

Tu éxito, nuestro éxito

• Extensión de las quemaduras

• SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO

Tu éxito, nuestro éxito

Clasificación de quemaduras por

ESTRUCTURA DAÑADA ESPESOR GRADO ASPECTO EVOLUCIÓN

Eritema, Cura menos de

Hasta Dermis Intermedio 2º Flictena, Cura en

Hasta Dermis Intermedio 2º profundo Rojo-blanco, Cura en 3-4

Toda la piel y TCSC Total Variable, No

Tu éxito, nuestro éxito

ÁREA DE SUPERFICIE CORPORAL

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

TABLA DE LUND Y BROWDER

Ventajas Pie derecho 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

Clasificación de quemaduras por su extensión

III grado <2% SCT 2-5% SCT >5% SCT

Tu éxito, nuestro éxito

Clasificación de quemaduras por su

Tu éxito, nuestro éxito

Los factores que más influyen en la supervivencia:

Tu éxito, nuestro éxito

Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro

Tu éxito, nuestro éxito

• DETENER EL PROCESO DE COMBUSTION: IRRIGAR CON

• CONTRAINDICADO: AGUA FRIA O HIELO

Tu éxito, nuestro éxito

A. Vía aérea con control de columna cervical

E. Exposición con cuidado temperatura ambiental

Tu éxito, nuestro éxito

PERMEABILIDAD DE VIA : MAXIMA PRIORIDAD

EL CALOR PRODUCIDO POR EL FUEGO PUEDE CAUSAR EDEMA DE VIA

Tu éxito, nuestro éxito

DESCARTAR LESIONES NEUROLOGICAS

Tu éxito, nuestro éxito

• Reemplazo de los fluidos secuestrados como consecuencia de la

• Administrar fluidos para mantener una perfusión adecuada

• Evitar sobrehidratación por el riesgo de edema tisular, pulmonar y

Tu éxito, nuestro éxito

• Desde la hora de la quemadura (Hora «0») se deben

• 0-8 Horas Æ 1/2 Volumen calculado

Tu éxito, nuestro éxito

• Se prepara .5ml x kg x %SCQ y se infunde en 48 horas.

• Se calculan además las pérdidas de líquidos con la siguiente

• 25ml/hra + %SCQ x SCQ en metros cuadrados.

• Aproximadamente se utiliza el 50% del volumen utilizado en las

Tu éxito, nuestro éxito

• Niños: diuresis mayor de 1 cc/kg/hra

• Adultos: diuresis mayor de 0.5cc/kg/hra

• Quemadura de 3er grado:

• Diferencia de seudo-escara que es capa de fibrina, que

•Ion OH Proteinatos alcalinos,