Cirugia General 2 PDF

Tu éxito, nuestro éxito
RESIDENTADO MÉDICO 2018

PERIODO I – CIRUGÍA
GENERAL DÍA 02
DR. ANDREI SARMIENTO
CIRUGIA GENERAL, DIGESTIVA Y LAPAROSCÓPICA
andreisarmiento.surgery@gmail.com
INTESTINO DELGADO
OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
DEFINICIÓN:
Detención completa y persistente del
tránsito intestinal y los gases en un segmento
del intestino.
Es una de las urgencias más frecuentes y

más graves de la patología abdominal. Son
fundamentales el diagnóstico y tratamiento
precoz.

FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• saliva 500 - 600 cc/24h

• gástrico 1200 - 1500 cc/24h
• pancreático 1200 - 1500 cc/24h
• bilis 800 - 1200 cc/24h
• ID 2000 - 3000 cc/24h
EPIDEMIOLOGÍA
• Las causas más frecuentes son:

-Bridas y adherencias postoperatorias(60-70%)
-Hernias (15-20%)
-Tumores (10-15%)
El nivel más frecuente de asentamiento de obstrucción

intestinal es el INTESTINO DELGADO.

Clasificación según la patogenia
Obstrucción mecánica (íleo mecánico)

Oclusión de la luz intestinal por un obstáculo orgánico, anatómico o
estructural que impide la progresión del contenido intestinal.
Obstrucción paralítica (íleo paralítico)

Alteración de la función motora digestiva sin que exista un obstáculo.
Obstrucción mecánica
Obstrucción mixta
Obstrucción paralítica

DATOS CLÍNICOS ÚTILES PARA CONOCER LA

CAUSA DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
ANTECEDENTES PERSONALES SUGIERE
Cirugía abdominal previa Sd.. adherencial

Hernia inguinal o crural Estrangulación herniaria
Cambios
C en el hábito Cáncer de colon
intestinal
Cólicos biliares Íleo biliar
Encamamiento
o prolongado Fecaloma
Cardiopatía previa, F.A Isquemia
Is
squemia
mesentérica
CLÍNICA
• Dolor abdominal
• Náuseas y vómitos
• Distensión abdominal
• Ausencia de emisión de heces y gases
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Depende de la gravedad, la duración del cuadro y el tipo de obstrucción.
CLINICA
Dolor, distensión Abd, Vómitos,
Ausencia eliminación gases y heces VÓMITO
Ð el dolor y distensión
9 OI Alta: Vómitos * OI proximal: biliar
* OI distal: fecaloide
9 OI Media: Vómitos y Distensión
Abd
9 OI Baja: Distensión Abd
DISTENSIÓN
• Yeyuno proximal:
DOLOR
epigastrio prominente
* OI proximal: súbito, intenso y
y tenso
epigástrico, un ciclo c/3-4 min
• Ileon: abdominal
central
* OI distal: periumbilical c/ 15-
• Colon: Distensión
20 min.
generalizada
CLASIFICACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN DE
INTESTINO DELGADO
1. Aguda vs. Crónica
2. Total vs. Parcial
3. Simple vs. asa cerrada

– Simple: oclusión en un solo punto
Ejm: adherencias, tumores y estenosis.
– Asa cerrada: oclusión en 2 puntos. (

+ riesgo de isquemia Intestinal)
Ejm: hernias, adherencias y vólvulo.

SIGNOS RADIOGRÁFICOS
1. Niveles H-A de ID (anchos y poca
altura)
2. Pila de monedas: ID distendido
s/líquido; ubicación en centro del
abdomen.
3. Niveles H-A del colon (angostos y
altos), ubicación periférica.
4. Imagen grano de café (Vólvulo)
OI proximales
pueden cursar
con mínima
dilatación
intestinal.
Cuadro sugestivo
OI y Rx Abd
“normal”: TAC
TAC C/ CONTRASTE
a. Positivo OI: después de 12 h no

progreso del contraste
Se puede observar el sitio de
Obstrucción.
b. Tiene una sensibilidad de 92% y una

especificidad de 93%.
c. Contraste intravenoso: para demostrar

causas extrínsecas.
d. Los signos de estrangulamiento;

neumatosis intestinal, cambios en la
grasa del mesenterio y ascitis.
Adhesive Small Bowel Obstruction

(ASBO):
OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO

POR BRIDAS Y ADHERENCIAS
La presentación clínica depende de la localización,

grado de rigidez y distribución de la brida; se manifiesta
principalmente como obstrucción intestinal.
La obstrucción se puede dar por angulación, constricción

o torsión.
El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven con SNG y

reposición hidroelectrolítica.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Situations necessitating emergent operation
– Incarcerated, strangulated hernias

– Peritonitis
– Pneumatosis cystoides intestinalis
– Pneumoperitoneum Suspected or proven intestinal strangulation
– Closed-loop obstruction
– Nonsigmoid colonic volvulus
– Sigmoid volvulus associated with toxicity or peritoneal signs
– Complete bowel obstruction
Situations necessitating urgent operation
•Progressive bowel obstruction at any time after nonoperative measures are

started
• Failure to improve with conservative therapy within 24-48 hr
• Early postoperative technical complications
24
DECISIÓN TERAPEUTICA
INDIVIDUALIZAR AL PACIENTE
SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO MAS ADECUADO
• Laparoscópico vs Abierto
ABORDAJE(INCISIÓN) ADECUADA
IDENTIFICAR SITIO DE OBSTRUCCIÓN

ILEO POST-QX
• ESTOMAGO: Se considera que habitualmente este

tiempo oscila entre 18 h y 4 días.
• INTESTINO DELGADO: La motilidad del intestino delgado

durante el postoperatorio se recupera rápidamente
antes de 36-48 h, pero no existe motilidad organizada
hasta los días 7-9.
• COLON: Parálisis es total como mínimo durante un

período aproximado de 12-24 h si la intervención es
extraabdominal y de 36-48 h si se efectuó una
laparotomía.
APENDICITIS
GRUPO ETÁREO: 20-40 AÑOS Varón > Mujer

MORTALIDAD: PERFORADOS 3%, ANCIANOS 5-15%
POSICIÓN MAS FREC: RETROCECAL
POSICÍON MÁS FREC EN APENDICITIS: NO ESPECÍFICA
DX: CLÍNICO!!! 80%
APOYO dx EN: EDADES EXTREMAS, EMBARAZADAS, MUJERES
FÉRTILES.
TAC (MÁS SENSIBILIDAD)
ECO:NIÑOS, MUJERES FÉRTILES
ETIOPATOGENIA: OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ APENDICULAR
60% HFL, 50%APENDICOLITOS
Legend:
Anterior and posterior positions of the appendiceal tip. (From O’Connor CE, Reed WP. In vivo location of the human vermiform
appendix. Clin Anat 1994; 7:139-142; with permission.)
$QDWRP¯DYDULDFLRQHV
5HWURFHFDO
3HOYLDQD
0HGLRLQJXLQDOVXEFHFDO
3UHLOHDO
3DUDFµOLFD
3RVLOHDO
3URPRQWRULFD

Legend:
Blood supply to the appendix. A and B. Usual type with a single appendicular artery. C. Paired appendicular arteries. (Modified
from Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. Anatomical Complications in General Surgery. New York: McGraw-Hill, 1983; after
Solanke TF. The blood supply of the vermiform appendix in Nigerians.
APENDICITIS
• CAUSA MÁS FREC:

• LA APENDICITIS SE INICIA: HIPERTROFIA DE AMÍGDALAS DE ROUX
• SÍNTOMA QUE MÁS LO ACOMPAÑA: ANOREXIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor en el epigastrio
1 Dolor Abdominal Dolor periumbilical Triada migratoria de

Kocher
SINTOMAS
Dolor en fosa iliaca

derecha
2 Nauseas/Vómitos
3 Fiebre, Anorexia

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor
Distensión de serosa visceral
transmite aferencias vía
simpática al plexo solar, el que
se integra a nivel T10 con el
dermatoma correspondiente,
traduciendo dolor en
epigastrio o umbilical.
Cuando infección progresa,

compromete serosa parietal, el
dolor es somático, la aferencia
se integra en medula lumbar y
de ahí vuelve la eferencia
como contractura muscular y
dolor referido a la FID
Postulados de THOREK Cronología de MURPHY

SINTOMAS
• SECUENCIA:
• APENDICITIS AGUDA SIGUE SECUENCIA A-D-N
• Anorexia, Dolor, Nauseas
• EN APENDICITIS AGUDA, EL VOMITO CUANDO ESTA
PRESENTE ES POSTERIOR AL DOLOR. CUANDO EL VOMITO
PRECEDE AL DOLOR ABDOMINAL SE DEBE DUDAR DEL DX
DE APENDICITIS AGUDA
FASES
1.CONGESTIVA O CATARRAL.
2.SUPURADA O FLEMONOSA:
3.GANGRENADA O NECRÓTICA
4.PERFORADA.

Tu éxito, nuestro
stro éxito
DIAGNOSTICO
TOTAL 10
PUNTOS
Pielonefritis
Coliconefritis
Colecistitis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
AMBOS SEXOS Neumonía basal derecha
Duodenitis
Enfermedad de Crohn
Divertículos
Orquiepidimitis
MASCULINO Orquitis
Torsión testicular
Embarazo ectópico
Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)
TRASTORNOS
GINECOLOGICOS
Quistes de ovário torcido
Ovulación dolorosa (Rotura del folículo de Graff)
Quiste hemorrágico de ovario
$O RFXUULU OD SHUIRUDFLµQ GHO DS«QGLFH HO FXDGUR

FO¯QLFR SXHGH HYROXFLRQDU D
•3HULWRQLWLVORFDOL]DGD
•3HULWRQLWLVJHQHUDOL]DGD
•3ODVWUµQDSHQGLFXODU
•$EVFHVRDSHQGLFXODU
• APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
• APENDICITIS AGUDA COMPLICADA:

CUANDO SE PERFORA.
APENDICITIS AGUDA PERFORADA

APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS LOCALIZADA
APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
• Situado en la unión
del tercio derecho
con el tercio medio
de una línea que une
ambas
espinas iliacas
anterosuperiores.
• Signo de Rovsing
• Signo del Meltzer – Hoffman (Psoas)
• Signo de Sachary – Cope (Obturador)
• Triada de Dieulafoy
• Dolor en la FID.
• Hiperestesia cutanea.
• Defensa.

• Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la

flexión activa de la cadera derecha.
• Es patognomónico de apendicitis retrocecal.
• 'RORUSURYRFDGRHQHOKLSRJDVWULRDOIOH[LRQDUHOPXVOR
GHUHFKR\URWDUODFDGHUDKDFLDDGHQWUR
• Causa dolor en caso de apendicitis pélvica

RECUERDA…..
• El diagnostico de apendicitis es clínico.

• Puede haber apendicitis sin leucocitosis.
• Un sedimento urinario patológico no descarta apendicitis.
• Un abdomen con defensa involuntaria y dolor a la
descompresión es un abdomen agudo quirúrgico.
• No existe abdomen agudo con apetito conservado.
• Puede haber apendicitis con diarrea (5 – 20%).
• No enmascarar cuadros. Postponer medicación.
EX. DE IMÁGENES MÁS SENS Y ESP: ECOGRAFÍA CON

COMPRESIÓN GRADUAL
TTO
O: QUIRÚRGICO (ABIERTA o LAPAROSCOPICA)
COMPLICACIÓN MÁS GRAVE DE APENDICITIS AGUDA:

PERITONITIS GENERALIZADA POR PERFORACIÓN LIBRE
APENDICECTOMIA CONVENCIONAL
APENDICECTIMIA ABIERTA, CLASICA

O CONVENCIONAL
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
APENDICITS AGUDA (TRATAMIENTO)
QUIRÚRGICO
CIRUGÍA CIRUGÍA
ABIERTA LAPAROSCÓPICA
APENDICITIS AGUDA NO
COMPLICADA
• AA Congestiva APENDICECTOMIA APENDICECTOMIA
• AA Flemonosa A MUÑÓN LIBRE A MUÑÓN LIBRE
• AA Gangrenada (AML) (AML)
APENDICITIS AGUDA
COMPLICADA AML + LAVADO LOCAL + AML +
• AA Perforada + Peritonitis DRENAJE LAVADO
*Cierre diferido vs Primario de *Drenaje
Localizada LOCAL
HO (Criterio del Cirujano) (Criterio del
Cirujano)
AML + LAVADO DE CAVIDAD AML + LAVADO DE
• AA Perforada + Peritonitis
PERITONEAL (LCP) + HO CAVIDAD PERITONEAL
Generalizada
ABIERTA Y
CIERRE DIFERIDO
*Drenaje (Criterio del Cirujano)
APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA

( NO PERFORADA)
A.A NO PERFORADA:
ATB PROFILACTICA Y POR NO MÁS DE 24 HORAS.

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA

(PERFORADA)
A.A PERFORADA + PERITONITIS LOCALIZADA:
ATB EV (EV NO MENOS DE TRES DÍAS ) Y LUEGO SI NO FIEBRE

Y TOLERA V.O ROTAR A ATB VÍA ORAL CIPRO + METRO
HASTA COMPLETAR 7-10 DÍAS.
• A.A PERFORADA + PERITONITIS GENERALIZADA:
ATB IGUAL QUE EN AA + PL, PERO DEBE EXTENDERSE HASTA

LOS 14 DÍAS

PLASTRON APENDICULAR
• Es un tumor inflamatorio constituido por apéndice
inflamado, vísceras adyacentes y el omento
mayor .
• Tiempo de evolución: >72 - 96 horas.
• Cuadro evolutivo de Apendicitis Aguda.
• Masa con pus : ABSCESO.

• Masa sin pus : FLEMON, PLASTRON.
PRINCIPALES CAUSAS
• Retraso en la consulta
• Diagnósticos erróneos
• Retraso en el tratamiento quirúrgico
PLASTRÓN APENDICULAR
EXAMENES AUXILIARES
EX. FÍSICO ECOGRAFÍA

• Masa palpable en FID, de
límites mal definidos TAC
• Flemón: Masa sólida, sin gas
• No evidencias de extraluminal
Peritonitis Generalizada:
resto del abdomen no • Absceso: Masa de
dolor heterogenicidad variable con o
sin burbujas de gas, con
contenido líquido (pus)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• MANEJO MEDICO + APENDICECTOMÍA DE INTERVALO
• MANEJO MÉDICO: Reposo + observación + ATB, o todo lo

anterior + drenaje de un absceso.
• APENDICECTOMÍA DE INTERVALO: 8-12 semanas después del

episodio.
APENDICITS AGUDA (Complicaciones)

INMEDIATAS: 2-3 DÍA
Hemorragia
Dehiscencia del muñón
apendicular
Ileo postoperatorio
Atelectasia
MEDIATAS
4-5 día
Infección de HO (+ frec)
Dehiscencia HO
Absceso de pared o absceso
residual
7mo día
Fístula estercorácea
Evisceración TARDÍAS
Pileflebitis Obstrucción
intestinal por bridas
y adherencias.
Eventración
TUMORES DE APENDICE
CECAL
TUMORES
ES DEL APE
APENDICE
CECAL
BENIGNO MÁS FREC:

MUCOCELE
MALIGNO MÁS FREC:

CARCINOIDE
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TUMOR CARCINOIDE
- TUMOR NEUROENDOCRINO DE
APARATO DIGESTIVO MÁS FREC.
- LOCALIZACIÓN: APÉNDICE
- MALIGNIDAD: >2cm, Localización: ID y
Bronquios
- SUST + IMPORT: SEROTONINA
SINDROME CARCINOIDE
EXISTEN METÁSTASIS HEPÁTICAS
DIAGNOSTICO: 5 – HIAA (orina)
MANIF. MÁS FREC: RUBEFACCIÓN
FACIAL, DIARREA SECRETORA ,
BRONCOESPASMO
TUMOR CARCINOIDE
DIVERTICULO DE MECKEL
DIVERTÍCULO DE MECKEL
REGLA DE LOS 2
Ocurre en el 2% de la población (1%-4%).
Relación hombre/mujer 2:1.
Se localiza frecuentemente a 2 pies (60 cm) de la válvula

ileocecal, en el borde antimesentérico.
Mide usualmente 2 cm de diámetro.
Mide constantemente 2 pulgadas (5 cm) de longitud.
Puede contener 2 tipos de tejido ectópico (comúnmente

gástrico y pancreático).
Es más habitual antes de los 2 años de edad

DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
• Diverticulectomía simple o una resección ileal.

TUMORES DE INTESTINO
DELGADO
GENERALIDADES
• Son tumores poco frecuentes.

• Las lesiones benignas son mucho más frecuentes que las
malignas.
• El 75-90% de los tumores de intestino delgado son
benignos.
• Cuando da síntomas lo más probable es que sean
malignos.
TUMORES BENIGNOS DE INTESTINO

DELGADO
• EN INTESTINO DELGADOÆ LOS TUMORES BENIGNOS SON
MÁS FECUENTES QUE LOS MALIGNOS.
• BENIGNO DE INTESTINO DELGADO: EL MÁS FECUENTE

ADENOMA ( HABITUALMENTE A NIVEL DE DUODENO )
generalmente asintomático.
• La lesión sintomática más frecuente del intestino delgado

es el leiomioma.
TUMORES BENIGNOS DE INTESTINO

DELGADO
• Los tumores benignos son la causa más frecuente de
intususcepción en el adulto.
TUMORES BENIGNOS
Tumores
o ess benignos
be g os máss frecuentes
b es:
1. Adenomas
de o a as.
ass
2. Leiomiomas
eo o a as.
as
3. Lipomas as.
as
Tumores
o ess benignos
be g oss raros
b a os:
1. Hamartomas
a a o a ass.
2. Fibromas
bo a as.
as
s
3. Angiomas
go a as.
as
s
4. Tumoress neurogénicos
TUMORES BENIGNOS
Leiomiomas
e o o as s
SSegundo
Segu doo tumor
u or b benigno
be g o máss frecuente te.
CCua qu er localización
Cualquier o a acc ó
oca ón.
ón
Incidencia
c de c a po
porr igual
p gua
gu al e
a enna
ambos
boss se
ssexos
e oos.
s
Diagnosticados
ag os cadoss u usualmente
usua
suaa e ee enn ededades
e adess a
avanzadas
a a ada
as.
a s
Manifestacioness Æ Síntomass de e obstrucción
n intestinal
al o hemorragia
ia.
TUMORES BENIGNOS
Lipomas
po as
po s
8 – 20
20%
0%% de
e todos
odoss los
o oss tumores
u o ess bebenignos
be g os de
e ID
D.
Localizados
oca ado oss p
principalmente
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o
GGrandes
a dess a
al momento
o e to od del
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diagnóstico
a
ag óst cco
co.
o
Síntomass similaress a otross tumoress benignoss dee ID
D.
TUMORES BENIGNOS
Adenoma Lipoma
TUMORES MALIGNOS DE INTESTINO

DELGADO
• EL MALIGNO MÁS FRECUENTE ES EL ADENOCARCINOMA:

DUODENO DISTAL O YEYUNO PROXIMAL.
• SEGUNDO MÁS FECUENTE: LINFOMA INTESTINAL. Los

linfomas del intestino delgado pueden dividirse en
tumores de células B y tumores de células T
• LINFOMA SE PUEDE PRESENTAR:
1. MASA FOCAL ( MAS FRECUENTE EN ILEON)
2. INFILTRACION DIFUSA
DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO
• La prueba diagnóstica de elección en la actualidad es

la cápsula endoscópica.
• Estudios gastrointestinales con contraste pueden dar un

diagnóstico de sospecha.
ENFERMEDADES
VASCULARES
INTESTINALES
ENFERMEDADES VASCULARES
INTESTINALES


Tabla 1. Factores predisponentes a la
isquemia intestinal

La TAC no es de gran utilidad en el diagnóstico de la

isquemia por oclusión arterial o en casos de isquemia no
oclusiva, pero tiene una alta sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico de la trombosis venosa mesentérica.
La TAC con contraste, debe ser la prueba diagnóstica de

primera elección en pacientes con sospecha de IMA y
factores de riesgo para la trombosis venosa.
La angiografía ( angio-TEM). debe realizarse de forma

precoz ante la sospecha de oclusión arterial mesentérica,
porque el diagnóstico precoz al infarto intestinal supone el
factor más importante para mejorar la supervivencia.
PATOLOGIA DE COLON
ANATOMIA QUIRURGICA
DE COLONY RECTO
98
ART. MESENTÉRICA SUPERIOR
ART. CÓLICA MEDIA.
44% DE LA M.S.
53% TRONCO COMUN CON
LA COLICA DERECHA.
2% SON DOBLES.
ART. CÓLICA DERECHA
53% TRONCO COMUN CON

LA COLICA MEDIA.
38% DE LA M.S.
8% DE ILEOCOLICA.
2 % NO SE ENCUENTRA.
ART. ILEOCÓLICA.
IRRIGACIÓN DEL CIEGO:

arteria ileocólica- ileobicecoapendiculocolica:
recurrente ileal , cecal anterior, cecal posterior,
apendicular.
ART. MESENTERICA INF.
• A nivel de L3, ganglio mesentérico

inferior – plexo mesentérico inf.
•7-8-cm.Antes del término de la aorta.
•Cólica izq. En 86% llega al ángulo

esplénico.
•Punto crítico de Griffint .
•Ramas sigmoideas 2 a 3 en 85%
•Arco de SUDECK. en 50%
•Art. Hemorroidal superior
s. correa
ARCO MARGINAL - DRUMMOND

ARCO DE RIOLANO

IRRIGACION DE LA PARED DEL COLON
10
6

ENFERMEDAD
DIVERTICULAR DE COLON

DIVERTICULITIS
CLASIFICACIÓN
• El tratamiento antibiótico debe ser administrado en

diverticulitis complicada.( Consenso fuerte;
recomendación fuerte).
• 2 a: Hospitalizado, Hidratación Parenteral, enteral de
acuerdo a situación clínica (Consenso fuerte;
recomendación abierta).
• 2b: En los pacientes con diverticulitis complicada tratados
con éxito la cirugía en el intervalo libre de la inflamación
debe recomendarse.
DIVERTICULITIS Y ABSCESO
(2a/2b)
• 15% Æ Absceso. Retroperitoneal, paracólico.

• Absceso (<3-4 cm): Tratamiento antibiótico.
• Absceso (> 4 cm): Drenaje percutáneo Guiada (ECO/TAC) +
antibiótico.
• Abscesos no son susceptibles de drenaje intervencionista o cuyos

hallazgos clínicos no responden dentro de 72 h de tratamiento
conservador debe someterse a una cirugía.
• Seguimiento diario de los síntomas clínicos y la inflamación parámetros

(PCR, leucocitos). Consenso fuerte; recomendación fuerte.
• La falta de respuesta del tto conservador, los hallazgos de

signos de sepsis abdominal progresiva indican no control
del foco séptico y requieren una intervención quirúrgica.
• Tipo 2c; Los pacientes con perforación libre y peritonitis

aguda debe someterse a una cirugía de emergencia.
• Hallazgo de abdomen agudoÆ Tratamiento quirúrgico de

emergencia.
• La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto

recomienda la resección electiva después de 6-8
semanas.
• En un estudio en 210 pacientes con resección sigmoides.

• Grupo 1Æ Resección electiva Temprana después de 5-8
días de tratamiento antibiótico.
• grupo 2Æ Cirugía después de 4-6 semanas ‘intervalo libre

de inflamación').
• Grupo 1 más dehiscencia anastomotica y más

infecciones de la herida
CLASIFICACIÓN
CANCER COLO RECTAL
CCR ETIOLOGÍA
•Factores Genéticos (hereditarios)

• FAP : Poliposis Adenomatosa Familiar
• CCHNP: CCR hereditario no polipósico
•Factores Ambientales
•Condiciones Pre-malignas: CU, EC,

Adenomas.
CCR FACTORES AMBIENTALES
PREDISPONEN PROTEGEN
Dieta
a rica
a en
n grasa Dieta
a con
n fibra
Alcohol
ol tabaco Aspirina
a – sulindac
Aminass heterociclicass ( carnes) Calcio

o – ácido
o ffó
ólico
Fecapentanos Vitamina
a A,C,D,E
CCR SE PRESENTA COMO:
A. Cáncer Colorrectal Hereditario : 10-15%
• Polipósico: PAF
• No polipósico: CCHNP= Lynch ( +F)
A. Cáncer Colorrectal Esporádico : 85-90%
• El 30% tienen “tendencia familiar” sin ser hereditario

• No mutación genética hereditaria
• Secuencia adenoma-carcinoma
• Genes implicados K-ras, DCC y P53
SECUENCIA ADENOMA CARCINOMA
Ruta directa de
corta duración
CÁNCER COLORRECTAL
HEREDITARIO NO
ASOCIADO A POLIPOSIS
( SÍNDROME DE LYNCH)
Patrón de herencia AD
Mutaciones en línea germinal, 85% penetrancia
Genes implicados: MisMatch Repair (MMR)
hMSH2 (2p16)
hMLH1 (3p21)
hMSH6/hMLH3/hPMS2/hPMS1
Responsable del 2-3% CCR, del 2% cáncer endometrio
Cánceres asociados: Estómago, ovario, ID, uréter, pelvis
renal, conducto biliar, adenomas en glándulas sebáceas,
SNC, carcinomas y queratoacantomas
Edad de comienzo 45 años

• Síndrome de Lynch tipo I Cáncer sólo en colon.
• Síndrome de Lynch tipo II Cánceres en otras

localizaciones (genitourinario, mama, biliares, páncreas,
estómago, etc.) .
• Screening Colonoscopia (familiares primer grado) a partir

de los 25 años o bien 5 años antes de la aparición del
cáncer del familiar más joven.
• Tratamiento Colectomía si se detecta el cáncer

colorrectal
POLIPOS
GASTROINTESTINALES
CLASIFICACION DE LOS PÓLIPOS INTESTINALES

BENIGNOS
•PÓLIPOS HAMARTOMATOSOS
Enfermedad de Cowden
Síndrome de Cronkhite- Canada
Síndrome de Peutz- Jeghers
Pólipos Juveniles (de retencion)
•PÓLIPOS INFLAMATORIOS
Pólipos linfoides benignos
Inflamatorios (pseudopólipos)
•POLIPOS METAPLÁSICOS O HIPERPLÁSICOS (están los

aserrados)
•PÓLIPOS ADENOMATOSOS
Tubular (glandular)
Tubolovelloso
Velloso
Aserrado tradicional
Aserrado sésil

SECUENCIA ADENOMA CARCINOMA
Ruta directa de
corta duración
Secuencia Adenoma Carcinoma

Normal Adenoma Cancer
APC K-ras Chrom 18 p53

loss mutation loss loss
Normal Hyper- Early Intermediate Late

Cancer
Epithelium proliferation Adenoma Adenoma Adenoma
PÓLIPOS Y SINDROMES POLIPÓSICOS DEL COLON
CLÍNICA:
• Sangrado rectal
• Anemia x pérdidas
• Producción de Moco: Adenoma
Velloso
DIAGNÓSTICO: COLONOSCOPIA
TTO: POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA
• Carcinoma no pasa la Musc Mucosa:

Polipectomia completa
• Carcinoma pasa la Musc Mucosa: Resección

quirúrgica
CARACTERÍSTICAS DE LAS POLIPOSIS INTESTINALES

Herencia Malignidad Asocia
Poliposis adenomatosas
Poliposis colónica - >95% Cáncer colorrectal - Hipertrofia congénita del epitelio

AD(Gen APC, cromosoma 5)
familiar - Cáncer periambular pigmentario de la retina.
- >95% Cáncer colorrectal

Síndrome de Gadner AD(Gen APC, cromosoma 5) - Fibromatosis mesentérica.
- Otros tipos de cáncer
Síndrome de Turcot
AR - Cáncer colorrectal - Tumor maligno SNC.
Poliposis hamartomatosas
Síndrome de - Cáncer gastrointestinal a los

AD - Pigmentación mucocutánea.
Peutz-Jeghers 50 años
Síndrome de Cowden AD - 50% cáncer de mama, otros.
Síndrome de
Adquirido - Onicodistrofia, alopecia,
Cronkhite-Canada
hiperpigmentación, malabsorción,
- No degeneran los pólipos
menetrier.
Síndrome de poliposis - Anomalías congénitas.
AD
juvenil

CANCER DE COLON
Localización del adenocarcinoma de colon y recto



• En el cáncer de colon, la resección del

tumor debe efectuarse con unos
adecuados márgenes (≥ 5 cm) y
linfadenectomía amplia (se requieren al
menos 12 ganglios para una correcta
estadificación nodal)
VOLVULOS DE COLON
LOCALIZACIÓN
10 %
20 %
60-
60
0-70%
VÓLVULO DE SIGMOIDES
• Es el más frecuente (80%)
• Causa + frec de OI del Intestino grueso.
ETIOPATOGENIA
• Sigmoides elongado, móvil: Megacolon
• Meso angosto con extremos de fijación

parietal cercanos: Mesenteritis retráctil
• Dieta rica en residuos, Ancianos,

Constipación, psicotrópicos, abuso
laxantes, cirugía previa, DM
FISIOPATOLOGÍA
ISQUEMIA
NECROSI
S
• HIPERPERISTALSIS
Ð FLUJO
TORSIÓN • SECRECIÓN FLUIDOS
SANGUÍNEO
• Ï Pº INTRALUMINAL
TROMBOSIS
ARTERIAL Y
VENOSA
Manifestaciones Clínicas
Raveenthiran V, et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.
CLÍNICA
• Dolor cólico,
• Distensión abdominal asimétrica
• Constipación,
• RHA disminuidos,
• Ampolla rectal vacua al TR

Rx ABDOMEN SIMPLE
Coffee Bean
Línea vertical
Señala a pelvis
30-
30
30-40%
0 40% de los vólvulos
40 vólvu
ulos
no se
e diagnostican en
Rxx abdomen simple
Ausencia gas recto

TAC ABDOMINAL
Sensibilidad diagnóstica 100% Reconstrucción 3D

TAC ABDOMINAL
Signo del Remolino Signo del Pico de Pájaro

Mesenterio traccionado y torsionado Estrechamiento progresivo de extremos
Los vasos giran sobre sí mismos aferente y eferente a medida que
se acercan al punto de torsión
CLASIFICACIÓN
• Grado I: Vólvulo de menos de 180º, asintomático, descubierto

accidentalmente en el examen radiológico y que puede evolucionar
progresivamente.
• Grado II: Vólvulo de más de 180º, con obstrucción parcial, que se

reduce espontáneamente o con maniobras endoscopias.
• Grado III: Vólvulo de más de 180º, con obstrucción completa en asa

cerrada y alteración circulatoria reversible, permaneciendo el asa
viable.
• Grado IV: Vólvulo de más de 180º, con obstrucción completa en asa

cerrada y alteración circulatoria irreversible.
DIAGNÓSTICO
• Rx Abdomen simple (Dx 75%)
• Distensión colon, y del ID según VIC
• Asa sigmoidea (Omega) hacia
superior derecha, paredes
engrosadas
• Signo Grano de Café
• Enema de Bario
• TAC
TRATAMIENTO
MANEJO ENDOSCÓPICO
• Devolvulación (60-70% de
éxito)
• Rectoscopio rígido
• Sigmoidoscopio flexible
• Fibrocolonoscopio
• Sonda rectal
Si es efectiva
hospitalizar,
seguida de
Sigmoidectomia
programada
3-8 días
TRATAMIENTO
MANEJO QUIRÚRGICO
1. Electivo
2. Emergencia(hasta 50% mortalidad)
– Signos de estrangulación
– Falla colonoscopia
V. SIGM S/ NECROSIS, SIGMOIDECTOMIA

ni PERFORACIÓN, ni + ANASTOMOSIS 1º
PERITONITIS
V. SIGM c/ SIGMOIDECTOMIA +
NECROSIS, COLOSTOMIA TERMINAL+
PERFORACIÓN, CIERRE MUÑON RECTAL =
PERITONITIS, pcte OPERACIÓN DE
SÉPTICO HARTMAN
VOLVULO EN CIEGO
PATOLOGIA ANORECTAL
ANATOMIA QUIRUGICA


HEMORROIDES
ANATOMÍA
• Almohadillas
Vasculares
• Vasos
Sanguíneos
• Tejido Conectivo
• Músculo Liso
• Posición Constante
• Lateral izquierda
• Anterior
Derecha
• Posterior
Derecha
ANTERIOR
DERECHA
LATERAL
IZQUIERDA
POSTERIOR
DERECHA
Posición Anatómica de hemorroides
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
• Síntomas originados por un proceso que altera la

función o posición normal de los paquetes
hemorroidales
• Objetivo primario de terapia: control de los síntomas
Tom D Eames. Haemorroids.SURGERY 2008; 26 (8): 334-337

ENFERMEDAD
MEDAD HEMOR
HEMORROIDAL
(Definición)
Conjunto de signos y síntomas:
• dolor
• Prurito
• Prolapso
• sangrado
Secundario a alteraciones estructurales,
dilatación, ingurgita
ingurgitación
rgitaación y un proceso
inflamatorio del
el tejido hemorroidal.
TIPOS:
9 HEMORROIDES EXTERNAS
9 HEMORROIDES INTERNAS (Grados I -
IV)
CLASIFICACIÓN
• Hemorroidess Externas
• D
Distal a la línea
dentada
• Epitelio
E escamoso
((Piel)
e)
• Terminaciones
T
Terminacio
nerviosas
• Hemorroidess Internas
• P
Proximal a la línea
dentada
• Epitelio
E columnar
((mucosa)
ucosa)
• Sin
S terminaciones
term
nerviosas
MEDAD HEMORR
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
(Tratamiento)
ESCLEROTERAPIA
LIGADURA CON BANDAS ELASTICAS
Tratamiento de elección para

hemorroides grado II 70 a 90% de éxito.
Ligadura se cae en 5-7 días

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Sólo 5 a 10% de pacientes con síntomas

• Opciones:
• Hemorroidectomía escisional (Ferguson, Milligan–Morgan, Whitehead,
Parks)
• Procedimiento para Hemorroides y Prolapso (PPH): Hemorroidectomia
circular con grapas ,Hemorroidopexia con grapas
• Devascularización arterial transanal guiada por Doppler (THD)
Practice Guidelines for the Management of Haemorrhoids—2016. Indian J Surg. s12262-016-1578-7

Tratamiento quirúrgico de las hemorroides.Cir Esp. 2005;78(Supl 3):15-23
TIPOS DE
HEMORROIDECTOMÍA
Hemorroidectomia cerrada
de FERGUSON
Hemorroidectomía abierta de
MILLIGAN y MORGAN
HEMORROIDES TROMBOSADAS
El tratamiento depende de los

síntomas del paciente y el tiempo de
evolución:
Primeras 24 a 72 horas del inicio de

la trombosis, el dolor se
incrementa y esta justificado el
drenaje.
Pasadas las 72 h, el dolor

generalmente disminuye y se
puede dar manejo expectante.
PLICOMA:
Pliegue de la piel por regresión del
trombo (asintomático).
FISURA
Fisura Anal
• Es una ulceración lineal del epitelio del canal anal que se

extiende desde la línea dentada al margen del ano.
• Constituyen del 5 al 15% de la consulta proctológica y el

10% de las cirugías.
• Afecta por igual a ambos sexos y es más frecuente en

pacientes jovenes.
FISURA ANAL
90% LÍNEA MEDIA MARGEN ANAL POSTERIOR
(SI ANTERIOR O MÚLTIPLES: D/C EII,TBC)
PATOGENIA: HIPERTONÍA ESFÍNTER ANAL

INTERNO.
CLÍNICA:SÍNTOMA MÁS FREC: DOLOR.
TTO: ESFINTEROTOMÍA LATERAL INTERNA (ELI).
FISURA ANAL
AGUDA:
• El síntoma predominante es el dolor anal durante y después de

la defecación. El dolor se presenta en forma súbita y se
describe como ardor, de gran intensidad.
• El dolor puede durar de pocos segundos a varias horas, para

volver a presentarse en la siguiente evacuación.
• El sangrado es frecuente, pero no siempre está presente; por lo

regular es en escasa cantidad, de color rojo, brillante, rutilante,
en forma de estría en la materia fecal o manchando el papel
higiénico.
CRÓNICA
Presente la tríada de
Brodie:
1)papila anal
hipertrófica
2) úlcera y
3) colgajo cutáneo o
“hemorroide
centinela”.
RECUERDA
AGUDA: Dolor + Sangrado. Menos de 6-8 semanas. Tto medico
CRONICA, Sangrado + dolor + prurito anal+ colgajo llamado plicoma.

Mayor de 8 semanas. Tto Quirúrgico
ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA
FISTULA
Figure 1. Drawing illustrates the anal clock, which is the surgeon's view of the perianal region when the patient is in the lithotomy position. The
anterior perineum (p) is at the 12 o'clock position, and the natal cleft (n) is at the 6 o'clock position; 3 o'clock refers to the left lateral aspect, and 9
o'clock, the right lateral aspect of the anal canal. This schema exactly corresponds to the orientation of axial MR images of the perianal region.

Perianal Fistulae:
Parks’ Classification System
A Superficial fistula
B Intersphincteric fistula
C Transsphincteric fistula
D Suprasphincteric fistula
E Extrasphincteric fistula
E C D
A B External
Parks AG et al. Br J Surg. 1976;63:1.
anal sphincter Schwartz DA et al. Ann Intern Med. 2001;135:906.
Clasificación
Clasificación de Parks
Fístulas simples: superficiales, interesfinterianas, transesfinterianas bajas
Fístulas complejas: transesfinterianas altas, supraesfinterianas,

extraesfinterianas,OFI sobre la línea dentada, múltiples OFES
Intersphincteric (45%) Trans-sphincteric (40%)

“Las fístulas pueden ser descriptas como anteriores o

posteriores en relación a una línea coronal trazada a través
del ano. Las anteriores tendrán un trayecto radiado hacia el
canal anal, las posteriores describen un trayecto curvo hacia
la línea media posterior”

FISTULOTOMÍA VS FISTULECTOMÍA
Es mejor la fistulotomia!!
Fistulectomia Genera una herida que tarda más en curar y

lesiona más los esfínteres
SETÓN
supraesfintéricas, las transesfintéricas altas

ABSCESO PERIANAL

CANCER DE RECTO

DIAGNÓSTICO: EVALUACIÓN INICIAL

` Tacto rectal:: estimación
esstimación de la
a localización
lo
localización,
ocalizació
ació
ió
ón
n, proxim
pro
proximidad
ro
oximidad al
al es
esfinter
sfinter anal
anal, la
a
profundidad en la pared rectal (móviles
(m os).. 70% precisión para la
móviless - fijos
os
valoración de la infiltración mural.
` Colonosco
Colonoscopía:
oscoopía a:: ex
a examen
xamen
en de elección:
elección n: p
permite
ermite mejor observación,
biopsia,, p
polipectomías
olipectomía as,, c
as calcular la distancia d
del
el margen anal a la
lesión primaria, excluir pólipo (10%) o cáncer sincrónico(2%).
` Rectoscopía a rí
rígida:
ígida: d
distancia
ista precisa desde la línea dentada al
esfínter anal y al tumor.
CA DE RECTO: DIAGNÓSTICO
• Resonancia Magnética (RM):

Precisión para la valoración de la infiltración mural del cáncer
del 58-74%. Con el uso de bobinas rectales llega a ser del 67-
86%.
Menos precisa para diferenciar tumores con infiltración mural
más superficial (T1yT2) de los tumores T3 más superficiales.
Más precisa para valorar el margen de resección
circunferencial al contrastarse adecuadamente la fascia
mesorrectal.
La evaluación de ganglios regionales es menos exacta (57-85%
de precisión).
• Tomografía (TAC-TEM):
Menor precisión que anteriores.
Presenta la ventaja de realizar un estudio completo abdomen,
pelvis, y tórax para valorar la extensión a distancia del cáncer.
(americ
Clasificación TNM (american Joint
Committee on Cancer)
umor
o primario (T)
• Tumor
• TT0: No evidencia de t. primario
p
• TTis: In situ. Intramucoso
• TT1: Invade submucosa
• TT2: Invade muscular propia
• T3:
3: Llega
Ll a subserosa o al tejido pericolónico/perirrectal
al.
• pT3a:
p
• p
pT3b: < 1mm
1mmm po
por fuera de muscular propia
• p
pT3c: 1-5 mm
m
• pT3d:
p > 5-115
5 mm
• T4: >15 mms por fuera de muscular propia
• Ganglios
anglios locorregionales (N)
• N0: No hay iniltración
iniltrac
trac
rac
ción ganglio
c ganglionar
• N1: Metástasis 1-3-3 ganglios
• N2: Mtx 4 ó más ganglios Tx: No se puede evaluar el tumor primario
Nx: los ganglios regionales no pueden evaluarse
• Metástasis
etástasis a dis
distancia Mx: No se puede evaluar la presencia de
• M0: No ha
hay metástasis
• M1: Hay

ESTADIOS
T N M
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1, T2 N0 M0
Estadio IIA T3 N0 M0
Estadio IIB T4 N0 M0
Estadio IIIA T1, T2 N1 M0
Estadio IIIB T3, T4 N1 M0
Estadio IIIC Cq T N2 M0
Estadio IV Cq T Cq N M1
8
• El tratamiento del cáncer de recto bajo localmente

avanzado ha cambiado en la última década hacia la
neoadyuvancia con radioquimioterapia (RQT)
preoperatoria.
• Pacientes con un cáncer de recto medio e inferior

localmente avanzado (T3-T4 y/o N+) tratados con
intención curativa con radioterapia más 5-FU con
leucovorina.
• En esta serie la RQT preoperatoria tiene un impacto

marcado en el downstaging patológico Y se asocia
positivamente con la sobrevida a largo plazo
Neoadyuvancia
Tratamiento quirúrgico
• El Tratamiento quirúrgico, luego del estudio de
reestadificación:
• A las 10 a 12 semanas del tratamiento.
Habr-Gama Angelita, Onco.Biology 2008

Tulchinsky A. Ann, Sur Oncol. 2008
CANCER DE ANO
CANCER ESCAMOSO DEL ANO


Enfermedad de Bowen
Enfermedad de Paget
Melanoma Anal
andreisarmiento.surgery@gmail.com

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Tu éxito, nuestro éxito

RESIDENTADO MÉDICO 2018

CIRUGIA GENERAL, DIGESTIVA Y LAPAROSCÓPICA

Tu éxito, nuestro éxito

Es una de las urgencias más frecuentes y

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• saliva 500 - 600 cc/24h

• Las causas más frecuentes son:

El nivel más frecuente de asentamiento de obstrucción

Tu éxito, nuestro éxito

Clasificación según la patogenia

 Obstrucción mecánica (íleo mecánico)

 Obstrucción paralítica (íleo paralítico)

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

DATOS CLÍNICOS ÚTILES PARA CONOCER LA

ANTECEDENTES PERSONALES SUGIERE

 Cirugía abdominal previa Sd.. adherencial

Tu éxito, nuestro éxito

2. Total vs. Parcial

3. Simple vs. asa cerrada

– Asa cerrada: oclusión en 2 puntos. (

Tu éxito, nuestro éxito

a. Positivo OI: después de 12 h no

b. Tiene una sensibilidad de 92% y una

c. Contraste intravenoso: para demostrar

d. Los signos de estrangulamiento;

Tu éxito, nuestro éxito

Adhesive Small Bowel Obstruction

OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO

La presentación clínica depende de la localización,

La obstrucción se puede dar por angulación, constricción

El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven con SNG y

Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

– Incarcerated, strangulated hernias

Situations necessitating urgent operation

•Progressive bowel obstruction at any time after nonoperative measures are

Tu éxito, nuestro éxito

SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

IDENTIFICAR SITIO DE OBSTRUCCIÓN

• ESTOMAGO: Se considera que habitualmente este

• INTESTINO DELGADO: La motilidad del intestino delgado

• COLON: Parálisis es total como mínimo durante un

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GRUPO ETÁREO: 20-40 AÑOS Varón > Mujer

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 0HGLRLQJXLQDO VXEFHFDO 

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• CAUSA MÁS FREC:

1 Dolor Abdominal Dolor periumbilical Triada migratoria de

Dolor en fosa iliaca

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Cuando infección progresa,

Postulados de THOREK Cronología de MURPHY

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• APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA

Obstrucción mecánica (íleo mecánico)

Obstrucción paralítica (íleo paralítico)

Cirugía abdominal previa Sd.. adherencial

0HGLRLQJXLQDOVXEFHFDO