ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA PASIEN Ny.P DENGAN HEMIPARASE

DI RUANG UNIT GAWAT DARURAT (IGD) RSUD DR R SOEDJATI
PURWODADI

OLEH :

KABIBAH
P1337420116

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG 2019
 Ruang : IGD RSUD Dr R soedjati Purwodadi No RM:
Bagian :
Pengkajian dilakukan pada hari : Senin 26 Februari 2019
I. Identitas
1. Nama pasien : Ny.T
2. Pekerjaan : Tidk bekerja
3. Umur : 60 tahun 4 bln
4. Pendidikan : SD
5. Alamat : Ngropah, Godong
6. No.telpon :
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Agama : Islam
9. Cara masuk :
II. Pengkajian Primer
1. Status jalan nafas (Airway) :
Tidak ada keluhan pada pemeriksaan airway, suara nafas vesikuler
2. Status pernafasan ( Breathing ) :
HR : 84x/menit, RR : 20x/menit SpO2 : 99%
3. Status sirkulasi (Circulation) :
Pengisian capillary refill kurang dari 2 detik, bibir tidak tampak sianosis,
akral hangat, tekanan darah 160/102 mmHg.
4. Disability (Fungsi persarafan) :
Kesadaran composmentis, E : 4, M : 6, V: 5
5. Eksposure :
Tidak tampak jejas dan perluasan luka pada seluruh tubuh
III. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Kesehatan
1. Data diperoleh dari : Pengkajian terhadap pasien dan
wawancara dengan keluarga
2. Keluhan utama : klien mengeluh kaki dn tangan kanan
tidak bisa digerakan
3. Riwayat Keperawatan Sekarang :
Klien datang ke IGD RSUD Dr R Soedjati Purwodadi pada tanggal 26
februari 2019 dengan keluhan tangan dan kaki kanan tidak bisa
digerakan serta kejang. Keluhan tersebut muncul sudah 1 minggu. Klien
mempunyai riwayat tekanan darah tingi. Di IGD klien dipasang Infus
RL 20 tpm dan mendapatkan pemeriksaan EKG dan darah rutin. Saat
dikaji ditemukan TD 160/102 mmHg, HR : 84x/menit, RR : 20x/menit,
S 37,40C dan SpO2 : 99%..
4. Riwayat keperawatan dahulu :
Klien tidak mempunyai riwayat kesehatan dahulu
5. Riwayat kesehatan keluarga :
Di anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama.
Anggota keluarga juga tidak mempunyai penyakit menurun.
B. Pengkajian Fisik
1. Sistem Pernafasan
Tidak ada keluhan sesak nafas, suara nafas vesikuler.
2. Sistem Cardiovaskuler
Nadi teraba, irama nadi teratur dengan frekuensi 84 x/menit, tekanan
darah 160/102 mmHg, saturasi oksigen 99%, tidak ada cyanosis, tidak
ada clubbing finger, capillary refill time < 2 detik.
3. Sistem Persarafan
a. Kesadaran
Composmentis dengan penilaian GCS E 4M6V5.
 b. Kejang
Sebelum dibawa ke rumah sakit, klien kejang
c. Reflek
Klien tidak mengalami gangguan reflek
d. Saraf Cranial
1) Olfaktorius : klien tidak mengalami gangguan penciuman
2) Optikus : klien tidak mengalami ganguan penglihatan
3) Okulomatorus : klien dapat mengering
4) Troklearis : klien dapat mengunyah
5) Trigeminus : klien dapat membuka mata
6) Abdusen : Klien dapat membuka mata
7) Fasialis : terdapat respon mimic muka dan mengecap
8) Vestibuloakustikus: Klien tidak bisa mengerakan ekstermitas
kanan
9) Glosofaringus : klien dapat menelan dengan baik
10) Vagus : klien masih dapat merasa lapar dan mampu menelan
11) Aksesorius : Klien tidak bisa mengerakan ekstermitas kanan
12) Hipoglokus : Klien dapat berbicara, mengunyah dan menelan
e. Parise/Plegia/Paralise
Terdapat kelemahan gerak badan.
4. Sistem Pengindraan
a. Penglihatan
Klien tidak mengalami gangguan penglihatan
b. Penciuman
Klien tidak mengalami gangguan penciuman
c. Pendengaran
Klien tidak mengalami gangguan pendengaran
 5. Sistem Perkemihan
Klien mengaku BAK 4-5xsehari,namun selama di IGD klien belum
BAK. Tidak terpasang kateter urin.
6. Sistem pencernaan
a. Mulut
Tidak terdapat stomatitis, tidak berbau,
b. Abdominal
Tidak terdapat nyeri tekan, bunyi peristaltic usus 12x/menit, tidak
asites.
c. Bowel
Selama dirawat di IGD klien belum BAB, tidak ada keluhan
konstipasi atau diare.
7. Sistem muskuloskeletal
klien tampak lemah. Tidak terdapat skoliosis, kifosis atau lordosis.
Tidak terdapat riwayat fraktur.
5 5
5 5
8. Sistem Integumen
Kien tidak mengalami gangguan sistem integument. Tidak terdapat
petegui, akral hangat, kulit elastic, dan tidak terdapat lesi
9. Sistem Reproduksi
Genetalia terlihat normal dan bersih
10. Sistem Endocrin
Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi.
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan EKG sinus ryhtem
IV. Analisa dan Sintesis Data
NO TANGGAL/JAM DATA FOKUS DIAGNOSA TANGGAL TTD
TERATASI
1. Senin 26/2/2019 DS : Klien mengeluh Gangguan
11.00
kaki dan tangan mobilitas fisik
kanan tidak bisa b/d hambatan
digerakan dalam
Do: beraktivitas
Ekstermitas kanan
tidak bisa digerakan.
TD: 160/102 mmHg
N : 84x/menit

1 Senin 26/2/2019 Ds: klien mengeluh Resiko

11.00
sakit kepala, dan peningkatan
ekstermitas kanan TIK b/d
tidak bisa digerakan penambahan
Do: isi otak
TD : 160/102 mmHg sekunder
N : 104x/menit terhadap
S; 37.20c perdarahan
Rr: 20x/menit otak
V. Perencanaan
NO DP HARI/ DIAGNOS Tujuan NIC TTD
TGL A
Senin Gangguan Setelah dilakukan NIC
mobilitas
26/2/201 tindakan 1. Kaji kemampuan
fisik b/d
9 hambatan keperawatan selama mobilisasi
dalam
11.00 …. jam 2. Alihkan posisi
beraktivita
s diharapkan gangguan setiap2 jam
mobilitas fisik tidak 3. Lakukan massase
lagi terjadi, dengan pada bagian tubuh
Kriteria Hasil : yang tertekan
- Peningkatan 4. Lakukan ROM pasif
kekuatan otot
- Tubuh yang lemas
dapat digerakan
kembali
- Dapat melakukan
aktivitas mandiri

Senin Resiko Setelah dilakukan 6. Pantau tanda

peningkatan
26/2/201 tindakan gejala
TIK b/d
9 penambaha keperawatan peningkatan TIK
n isi otak
11.00 selama… diharapkan 7. Tinggikan kepala
sekunder
terhadap tidak terjadi tempat tidur 15-
perdarahan
peningkatan tekanan 30 derajat kecuali
otak
intra cranial dengan ada kontra
Kriteria hasil: indikasi
1. Peningkatan 8. Pertahankan
 tekanan darah lingkungan
2. Nadi melebar tenang
3. Pernafasan chyne 9. Beri terapi
stokes farmakologi
4. Muntah Konsultasi dengan
dokter
5. Sakit kepala
hebat

VI. Impelementasi
No.Dx Tanggal/Jam Tindakan Respon Ttd
1,2 26/02/2019 Melakukan anamnesa S. Klien kaki dan
11.00 pasien tangan kanan tidakbisa
digerakan, sakit kepala
O.
Skala 4, ekstermitas
kanan lemah
2
11.03 Mengukur TTV, S. Klien tidak muntah,
mengobservasi adanya tetapi sakit kepala
gejala TIK O.
Hasil pengukuran TTV:
TD 160/102 mmHg,
N : 104x/menit, Rr
20x/menit, S: 37.20c

1,2 11.10 S.Klien bersedia

Melakukan tindakan O.Klien kooperatif,hasil
rekam jantung (EKG) sinus rhytem

S.Klien bersedia
1 11.30 Memasang nasal canul dipasang nasal canul
dengan terapi 3 lpm O. klien mendapat
terapi 3 lpm

2 11.45 Memberikan S. Klien bersedia

manajemen cairan O.Infus di pasang di
 (memasang infuse) tangan kiri

S. Klien bersedia di
2 11.50 Memonitor WBC, Hb, ambil darah
Hct O. Pengambilan sampel
darah bersamaan
dengan pemasangan
infuse

1 12.00 Memposisikan pasien S. Klien bersedia

semi fowler O.Klien nampak
nyaman

12.05 S. keluarga bersedia

Memotivasi keluarga O. keluarga kooperatif
untuk membantu pasien
beraktivitas

VII. Evaluasi
No Tanggal Evaluasi TTD
1 26/02/2019 S. Klien kaki dan tangan
kanan tidak bisa digerakan
O.
Hasil pengukuran TTV:
TD 160/102 mmHg,
N : 104x/menit, Rr
20x/menit, S: 37.20c
Ekstermitas kanan lemah
A. masalah belum teratasi
P.Lanjutkan intervensi ,
pindah ke ruang rawat inap
I. sudah dipasang infuse
untuk managemen cairan,
sudah di monitor WBC,
HB,Hct dan di posisikan 30
derajat
E. respon pasien kooperatif
R. rencana keperawatan di
pindah ke ruang rawat inap