Vous êtes sur la page 1sur 16

FORMAT PENGKAJIAN RUANG ANAK RSUD DR.M.

M DUNDA
LIMBOTO
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
No RM :
Tanggal :
Tempat :
I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Umur :
Tempat/tanggal lahir : Jenis Kelamin :
Agama : Suku :
Pendidikan : Dx Medis :
Alamat : Telepon :
Tanggal Masuk RS : Ruangan :
Golongan Darah : Sumber Info :

2. Identitas Orang Tua


Ayah
Nama : Umur :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat :
Ibu
Nama : Umur :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat :

3. Identitas Keluarga
No Nama Umur (Thn) Hubungan Status Kesehatan
1
2
3
4
5
6
Genogram :
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis :
2. Keluhan Utama :
3. Keluhan Saat Ini :
4. Riwayat keluhan saat ini :

5. Riwayat Penyakit Sekarang :


Tanggal Awitan :
Sifat Awitan :
Karakteristik :
a. Lokasi :
b. Yang Memperberat :
c. Yang Meringankan :
6. Tindakan Operasi :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


1. Riwayat Alergi :
2. Riwayat Imunisasi :
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi
1 BCC
2 DPT (I, II, III)
3 Polio (I, II, III)
4 Campak
5 Hepatitis B
6 Lain – lain
…………………

IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL


1. Riwayat Psikososial
a. Tempat tinggal :

b. Lingkungan Rumah :
c. Hubungan antar Anggota Keluarga :

d. Pengasuh Anak :

2. Riwayat Spiritual
a. Support system :

b. Kegiatan Keagamaan :

3. Riwayat Hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI


1. Nutrisi
Sebelum Sakit :

Setelah Sakit :

2. Istrahat / Tidur
Sebelum Sakit :

Setelah Sakit :

3. Eleminasi Fekal / BAB


Sebelum Sakit :
Setelah Sakit :

4. Eleminasi Urine / BAK


Sebelum Sakit :

Setelah Sakit :

5. Aktivitas dan Latihan


Sebelum Sakit :

Setelah Sakit :

6. Personal hygiene
Sebelum Sakit :

Setelah Sakit :

VI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN


VII. PEMERIKSAAN FISIK
Hari , tanggal 2018, Pukul
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran :
b. Penampilan dihubungkan dengan usia :
c. Ekspresi wajah :
d. Kebersihan secara umum :
e. Berat badan :
f. Tinggi/panjang badan :
g. Lingkar kepala :
h. Lingkar dada :
i. Lingkar lengan atas :

2. Tanda Vital
a. Suhu Tubuh :
b. Frekuensi Jantung :
c. Frekuensi Pernapasan :
d. Tekanan Darah :

3. Head to toe
a. Kulit/Intergument :

b. Kepala dan Rambut :

c. Kuku :

d. Mata / Penglihatan :
e. Hidung / Penciuman :

f. Telinga / Pendengaran :

g. Mulut dan Gigi :

h. Leher :

i. Dada :

j. Abdomen :

k. Perineum dan Genitalia :

l. Ekstremitas atas dan bawah :


4. Tindakan Keperawatan :

5. Pemeriksaan Diagnostik

6. Penatalaksanaan Medis

…………………………………
Yang mengkaji

……………………………….
NIM.
VIII. IDENTIFIKASI DATA
1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data Objektif

IX. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN


GANGGUAN KEBUTUHAN
X. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM
Penyakit (Diagnosa Medis) Klien :
Respon Utama :
Penyimpangan KDM :
XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
No Tanggal muncul masalah Masalah

XII. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN


XIII. RUMUSAN PERENCANAAN
No. Waktu
Tujuan dan Kriteria Hasil
Dx (Tanggal/Jam)
XIV. CATATAN PERKEMBANGAN (IMPLEMENTASI)
No Waktu
Tindakan Keperawatan Respon Pasien/ Hasil (S,O)
Dx (Tgl/Jam)
No Waktu Tindakan Keperawatan Respon Pasien/ Hasil (S,O)
Dx (Tgl/Jam)
XV. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
No Waktu
Respon Perkembangan (SOAP)
Dx (Tgl/Jam)