Aproximación diagnóstica al

paciente con sangrado

Juan Sebastián Peinado Acevedo
Médico - Universidad Autónoma de Bucaramanga.
Residente de Medicina Interna - Universidad de Antioquia.
Febrero - 2019
Caso #1

H, 46 años.
Antecedente de
esquizofrenia.
Solo comía pan,
pasta, galletas y
H2O

N Engl J Med 1995; 332:1611

Cleve Clin J Med. 2015 April;82(4):216
La receta de cocina para lograr hemostasia

Pared vascular y el Plaquetas y otros

1 tejido conectivo 2 componentes celulares

3 Factores de coagulación
e inhibidores 4 El sistema
fibrinolítico
 ¿Dónde esta el problema?
Hemostasia Hemostasia
Tipo de sangrado
primaria secundaria
Mucocutáneo +++ +
Tejidos profundos + +++
Traumas leves +++ +
Inmediato +++ 0/+
Tardío 0 ++

J Thromb Haemost 2010; 8:2063.

J Thromb Haemost 2011; 9:1143.
Lesiones cutáneas ¿Son hemorrágicas?

¿Lesiones purpúreas?

Rojo -> Morado

Vitropresión o
Digitopresión
 Lesiones purpúreas
¿Hay inflamación de la pared del vaso?

¿Palpables?
No Si

¿Tamaño?
Patrón de lesión
¿Piel y/o mucosas?
VASCULITIS
Petequial Macular Nódulos, ulceraciones, livedo
racemosa, o retiforme

Seca Húmeda Pequeños- Medianos -

Medianos Grandes

Curr Derm Rep (2017) 6:55–62

Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8e
 Curr Derm Rep (2017) 6:55–62
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8e
 Conteo plaquetario
con ESP

1. Trombocitopenia
2. Trombocitosis marcada
3. Normal

Función Integridad
plaquetaria vascular

Siempre descartar pseudotrombocitopenia

Anemia leve normocítica, plaquetas, tiempos de coagulación y
frotis de sangre periférica: normales.

Mayo Clin Proc. n July 2014;89(7):e61

N Engl J Med 1995; 332:1611
Cleve Clin J Med. 2015 April;82(4):216
 Escorbuto
3 meses de dieta libre de Niveles de VitC
ácido ascórbico <0.2 mg/dL

Hiperqueratosis folicular
Hemorragia perifolicular y
equimosis con facilidad
Pelos en sacacorchos
Hiperplasia gingival y
gingivorragia

TTO: Vitamina C 1000mg/día por 1 mes Eur J Intern Med. 2011 Apr;22(2):147-52.
Mayo Clin Proc. n July 2014;89(7):e61
N Engl J Med 1995; 332:1611
Cleve Clin J Med. 2015 April;82(4):216
Caso #2
M, 71 años.
FA no valvular.
Anticoagulación con
Warfarina
Hace 1 semana
toma acetaminofén

Rectorragia
INR: 10
N Engl J Med 1995; 332:1611
Cleve Clin J Med. 2015 April;82(4):216
 ¿ Antecedentes farmacológicos y tóxicos ?
Mecanismo principal Ejemplos
Warfarina, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban,
Inhibición de la coagulación
Dabigatran, Heparinas, Marihuana sintética (Spice o K2)

Inhibición de la función Ginkgo biloba, ISRS, AINE, ASA, Clopidogrel, Ticagrelor,

plaquetaria Prasugrel

Cefalosporinas, Linezolid, Nitrofurantoína,

Trombocitopenia
Carbamazepina, Rifampicina, etc.
Degradación del colágeno Corticoesteroides
Ácido valproico, Herbalife, Vitanicole Francesa,
Miscelánea *
Vitacerebrina, Aceite de pescado, Propiltiouracilo

Memorias curso ANIR XIX, 2019.

 ¿Es algo sistémico o localizado?

Hematuria

Sangrado Enfermedad
gastrointestinal
estructural

Sangrado
ginecológico

Memorias curso ANIR XIX, 2019.

Interacción medicamentosa
riesgo alto (nivel 2)
≤ 2gr/día
≤ 4 días
Rev Colomb Cardiol. 2016;23(5):351---360
Br. J. Clin. Pharmacol. 2005;59:371---4.
Ther. Drug Monit. 2000;22:742---8.
 ¿Qué hacemos?
A. Suspender warfarina, Octaplex + VitK, sin
estudios adicionales.
B. Suspender warfarina, vit. K y estudios
endoscópicos.
C. Suspender warfarina, PFC, vit. K y estudios
endoscópicos.
D. Suspender warfarina, PFC, vit. K, sin estudios
adicionales.
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016;16(3):172---194
¿Sangró por el anticoagulante?

81%

81%

NR
Arch Intern Med. 1994;154:649-652
Gastrointest Endosc 2003;58:369-73
Chest. 2018 Feb;153(2):302-305.
 TP prolongado
aislado

Descarte consumo
de AvK

Administre
Vitamina K

Mejoró: Déficit de No mejoró:

2.5-10mg VO cada Vit. K Hepatopatía
24hr por 3 días
5-10mg IV dosis única
Test de mezclas
Mida VII
The Netter Collection of Medical Illustrations. 2nd Edition
 ¿Qué hacemos?
A. Suspender warfarina, Octaplex + VitK, sin
estudios adicionales.
B. Suspender warfarina, vit. K y estudios
endoscópicos.
C. Suspender warfarina, PFC, vit. K y estudios
endoscópicos.
D. Suspender warfarina, PFC, vit. K, sin estudios
adicionales.
Caso #3

H, 56 años.
Cefalea, diaforesis
nocturna, prurito HTA grado 1.
Esplenomegalia
luego de bañarse y
saciedad precoz.
Leucocitos: 12,500/μL, diferencial normal.
Hematocrito: 61% Hb: 19.9 g/dL
Plaquetas: 561,000
TTPa: 35.2 s (21.0–28.0 s)
TP: 10.2 s (9.6 s–12.6 s)
 XII
Contacto FIII
PK
HK XI
IX VII
VIII

Común
X
TTPa V TP
II
Fibrinógeno

TT
TR
Fibrina
The Coagulation Consult: A Case-Based Guide. 2014. Springer
 Clin Lab Sei 2013;26(2):89
JCTI, 4(4): 1-7, 2016
Am J Clin Pathol 2006;126:400-405
The Netter Collection of Medical Illustrations. 2nd Edition
 Siempre descartar ARTEFACTOS

Eritrocitosis Infrallenado del Contaminación de

(Hcto: >55%) tubo la muestra

The Coagulation Consult: A Case-Based Guide. 2014. Springer

J Vasc Access. 2014 Jul-Aug;15(4):241-8.
Memorias curso ANIR XIX, 2019.
Caso #4
Hb: 8 g/dl
Leucocitos: 21700
Plaquetas: 56000
M, 48 años.
1 semana:
Epistaxis,
gingivorragia,
grandes equimosis
espontaneas

TP: 20 seg (Control: 12)

TTPa: 59 seg (Control 28)
 TP y TTP prolongado
Con manifestaciones hemorrágicas

Coagulación intravascular diseminada

AGUDA

Dímero D: 10 μg/L (VN: <0.5)

Fibrinógeno: 80 mg/dL (VN: 150-400)
 Blood. 2018;131(8):845-854
Int J Lab Hem. 2018;40(Suppl. 1):15–20.
Am J Clin Pathol. 2016 Dec;146(6):670-680.
 Sospecha clínica de CID

≥5

Sensibilidad: 93% - Especificidad 98% Blood. 2018;131(8):845-854

Crit Care Med. 2004;32(12): 2416-2421.
Int J Lab Hem. 2018;40(Suppl. 1):15–20.
Am J Clin Pathol. 2016 Dec;146(6):670-680.
Sospecha clínica de CID

≥5
Trate la causa

Blood. 2018;131(8):845-854
Int J Lab Hem. 2018;40(Suppl. 1):15–20.
Am J Clin Pathol. 2016 Dec;146(6):670-680.
 Conceptos clave

1. Ante una lesión cutánea evalué las 4 P´s: purpúra,

palpable, placement (localización) patrón de la lesión.
2. No atribuir un sangrado de mucosas al anticoagulante:
Buscar causa
3. Ante un PTTa prolongado lo primero será descartar
artefactos.
4. TP y TTPa prolongados con manifestaciones
hemorrágicas sin anticoagulación: sospeche CID y de
manejo urgente.
@medicinainternaudea