ENTREVISTA PSICOLÓGICA II.

COMPOSICIÓN FAMILIAR
FECHA: _____________________________
NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN ESTUDIOS EDO. CIVIL
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
GÉNERO: __________________ EDAD: ____________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________

_____________________________________________________________.

ESTADO CIVIL:

SOLTERA (O)
CASADA (O)
UNION LIBRE
SEPARADA (O)
VIUDA(O)
SEGUNDA UNIÓN
¿CÓMO ES LA RELACIÓN CON CADA MIEMBRO DE SU FAMILIA?
¿DESDE CUÁNDO?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ESTATURA: _____________________
____________________________________________________________________
PESO: _________________________

COMPLEXIÓN: __________________
TEZ: __________________________
CABELLO: _____________________
SEÑAS PARTICULARES: _________________________________________
DOMICILIO: ____________________________________________________
______________________________________________________________.
ASISTE A: _____________________________________________________
TELÉFONO: ___________________ CELULAR: _____________________
ESCOLARIDAD: _____________________ RELIGIÓN: ____________
OCUPACIÓN: ______________________________________________
III. ANTECEDENTES MÉDICOS
MEDICAMENTOS QUE USA O HA USADO: ____________________________
¿CUÁNDO?: __________ ¿POR CUÁNTO TIEMPO? ____________________
¿POR PRESCRIPCIÓN MÉDICA?: ___________USO DE DROGAS. __________
¿CUÁLES?:_____________________________________________________
¿EN QUÉ FECHAS? __________ ¿POR CUÁNTO TIEMPO? ________________
¿HA TENIDO ALGUNA EXPERIENCIA EN CLÍNICAS, HOSPITALES O
CONSULTORIOS PSICOLÓGICOS? SI ES ASÍ ¿HACE CUÁNTO Y QUÉ
RESULTADOS OBTUVO?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

OTROS ESTUDIOS: __________________________________________

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IV. ÁREA PERSONAL Menciona 5 defectos Menciona 5 cualidades
AUTOCONCEPTO: 1) __________________________ 1) __________________________
______________________________________________________________
2) ¬__________________________ 2) __________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ 3) __________________________ 3) __________________________
ACTIVIDADES GRATIFICANTES QUE REALIZA: 4) __________________________ 4) __________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ 5) ___________________________ 5) ___________________________

¿QUÉ ACTIVIDADES LE GUSTARÍA REALIZAR?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿POR QUÉ RAZÓN NO LAS HA REALIZADO?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿CUÁLES HAN SIDO SUS MAYORES LOGROS HASTA AHORA?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A CORTO PLAZO?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
V. ÁREA DE CARACTERÍSTICAS
¿EN QUÉ CREE QUE SE PARECE A SU MADRE?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿EN QUÉ CREE QUE SE PARECE A SU PADRE?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A MEDIANO PLAZO?

______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A LARGO PLAZO?

______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿CÓMO QUIEN LE HUBIESE GUSTADO SER Y POR QUÉ?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

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VI. SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE
DESCRIBA UN DÍA ORDINARIO DE SU VIDA, DESDE LEVANTARSE HASTA
ACOSTARSE.____________________________________________________
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______________________________________________________________
______________________________________________________________
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DESCRIBA CÓMO PASA Y QUÉ HACE LOS FINES DE SEMANA
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
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CONSTELACIÓN FAMILIAR
NO. DE HIJOS: _____________ LUGAR QUE OCUPA: ___________________
¿CÓMO ES O ERA SU PADRE? ¿CÓMO LES TRATABA?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿CÓMO ES O ERA SU MADRE? ¿CÓMO LES TRATABA?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
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SABE USTED SI, ¿AL ESTAR EN EL VIENTRE DE SU MADRE, ERA RECHAZADO O
ACEPTADO?
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EDAD DE SUS PADRES, OCUPACIÓN Y EDAD QUE TENIAN AL CASARSE
PADRE: _______________________________
_______________________________
_______________________________
MADRE: _______________________________
_______________________________
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¿HERMANOS TUVO Y QUÉ LUGAR OCUPÓ, POR ORDEN DE NACIMIENTO Y
NOMBRES?
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¿CÓMO SE LE CONSIDERABA DENTRO DE SU FAMILIA? ¿EL NIÑO? ¿EL
TONTO? ¿LA OVEJA NEGRA? ¿EL LISTO? ¿CÓMO?
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¿CÓMO SE LLEVA CON SU FAMILIA? DIGA SI HA HABIDO DIFICULTADES O
FRICCIONES.
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DIGA SI HA HABIDO DIVORCIOS, MUERTES O ACCIDENTES EN SU FAMILIA.
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¿CÓMO LOS VIVIÓ?
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VII. DESARROLLO NEONATAL
TÉRMINO DEL EMBARAZO Y CONDICIONES DE SU NACIMIENTO
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EDAD EN QUE INICIÓ A HABLAR, CAMINAR, ESCRIBIR, ETC. ¿TUVO ALGÚN
RETRASO?
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¿HUBO PROBLEMAS EN SU INFANCIA? ¿TRASTORNOS EN LA
ALIMENTACIÓN? ¿HÁBITO DE COMERSE LAS UÑAS? ¿CHUPARSE EL DEDO?
¿TEMORES NOCTURNOS? ¿ORINARSE EN LA CAMA? ¿O CUALQUIER OTRA
CONDUCTA PROBLEMÁTICA O DIFÍCIL DE ENTENDER O ERRADICAR?
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EN LA INFANCIA ¿TENÍA AMIGOS O ERA AISLADO? ¿DECÍA MENTIRAS?
¿COMETÍA PEQUEÑOS ROBOS? ¿TRATABA BIEN A LOS ANIMALES? ¿SE
PELEABA CON FRECUENCIA?
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______________________________________________________________
______________________________________________________________
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EN SU INFANCIA ¿FUE FELIZ O INFELIZ? ¿POR QUÉ? ¿FUE AMADO?
¿MALTRATADO?
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______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
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VIII. ESTADO DE SALUD
ENFERMEDADES Y OPERACIONES QUE HAYA TENIDO. RELÁTELAS
CRONOLÓGICAMENTE.
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ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES POR PARTE DE LA MADRE:
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______________________________________________________________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES POR PARTE DEL PADRE:
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¿EXISTEN ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO Y DROGADICCIÓN?
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USA LENTES: ______________ DEBERÍA USARLOS: ________________
¿ES ALÉRGICO A ALGÚN ALIMENTO?
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¿ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO?
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¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD?
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¿SE CONSIDERA FUERTE O DÉBIL FÍSICAMENTE? ¿SANO O ENFERMIZO?
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¿TIENE ALGUNOS SÍNTOMAS FÍSICOS IMPORTANTES?
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IX. ESTUDIOS
REFIERA EN FORMA CRONOLÓGICA LAS ESCUELAS A LAS QUE ASISTIÓ, EN
QUÉ FECHAS Y GRADO ALCANZADO.
ESCUELA AÑO GRADO ALCANZADO
X. ÁREA LABORAL
DESCRIBA EN ORDEN CRONOLÓGICO LOS EMPLEOS QUE HA
DESEMPEÑADO, SUELDO Y RAZONES POR LAS QUE CAMBIO DE TRABAJO.
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¿EN QUÉ TRABAJO SE HA SENTIDO MÁS A GUSTO Y POR QUÉ?
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XI. RECREO E INTERESES

¿EN QUÉ LE AGRADA DIVERTIRSE? ¿PRÁCTICA ALGÚN DEPORTE? ¿TIENE
ALGÚN PASATIEMPO?
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¿CON QUIÉN LOS REALIZA?

¿TUVO DIFICULTADES ESCOLARES? ¿CON QUÉ MATERIAS, COMPAÑEROS O
MAESTROS? ______________________________________________________________
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______________________________________________________________
______________________________________________________________
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¿CÓMO DESCRIBE LA RELACIÓN QUE TENIA CON SUS AMIGOS?

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XII. DESARROLLO SEXUAL
¿CUÁLES FUERON SUS PRIMEROS CONOCIMIENTOS ACERCA DEL SEXO?
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¿CÓMO LOS ADQUIRIÓ?
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¿CUÁLES FUERON SUS REACCIONES?
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¿CÓMO FUE SU PRIMERA EXPERIENCIA SEXUAL?
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¿CÓMO REACCIONÓ ANTE ESA EXPERIENCIA?
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¿CUÁL ES LA FRECUENCIA DE SUS CONTACTOS SEXUALES?
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¿TIENE SATISFACCIÓN? ¿ALCANZA EL ORGASMO?
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¿TIENE FANTASÍAS O SUEÑOS ERÓTICOS?
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¿CUÁLES SON SUS TIPOS DE EXPRESIÓNES O ACCIONES SEXUALES MÁS
COMUNES?
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XIII. DATOS MARITALES Y FAMILIARES
FECHA Y CIRCUNSTANCIAS DE SU MATRIMONIO
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EMBARAZOS Y NÚMERO DE HIJOS, EDADES Y DESCRIPCIÓN DE ELLOS
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ACONTECIMIENTOS MÁS IMPORTANTES EN EL CURSO DE SU MATRIMONIO
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¿CÓMO SE TOMAN LAS DECISIONES ACERCA DE LA COMPRA DE OBJETOS,
PASEOS, COMPRA O REALIZACIÓN DE COMIDA?
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XIV. PUNTOS CRÍTICOS EN SU VIDA
¿CUÁL ES O HA SIDO LA CRISIS MÁS IMPORTANTE DE SU VIDA?
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¿QUÉ HIZO O HACE ANTE ESA SITUACIÓN?
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ANEXOS
SI CREE QUE HAY ALGO IMPORTANTE QUE AGREGAR, HÁGALO EN ESTE
ESPACIO Y, SI ES NECESARIO, EN LA PARTE POSTERIOR DE LA HOJA.
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REFIERA, EN FORMA CONCRETA, UN TRIUNFO Y UN FRACASO EN SU VIDA

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¿A QUIEN ACUDE PARA RECIBIR ALIENTO O AYUDA EN TIEMPO DE CRISIS,

INDECISIÓN O INCERTIDUMBRE? ¿POR QUÉ?
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