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Historia Clínica Fecha: / / .

Nombre del Dentista: ______________________________________________________

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre del paciente: ________________________________________________________________


Edad: ____________ Sexo: ____________Fecha de Nacimiento: __________________________
Lugar de Nacimiento: ________________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________________
Escolaridad: _________________ Ocupación: ________________ Estado Civil______________
Derechohabiencia: IMSS___ ISSSTE ___ SEGURO POPULAR ___ SSA ___ OTRA ____
NINGUNA ___

MOTIVO DE LA CONSULTA:__________________________________________________________
( )Revisión ( )Dolor ( )Otra
Dolor: Provocado( )Espontáneo( )Asintomático( ) Tiempo de evolución:_______________
¿Ha recibido tratamiento para su padecimiento actual? Cuál?_____________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Cardiovascular

Cardiovascular
Hipertensión

Hipertensión
Diabetes

Diabetes
Alteraciones

Alteraciones
Cáncer

Cáncer
Alergias

Alergias
Congénitas

Congénitas
Otros

Otros
Arterial

Arterial
Maternos Paternos

ABUELO ABUELO
ABUELA ABUELA
MADRE PADRE
Interrogados y negados Si ( ) Interrogados y negados Si ( )

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


Embarazo: Si ( ) No ( ) Tiempo de Gestación:______________ Riesgo Ginecológico: Si ( ) No ( )

CONCEPTO SITUACIÓN
Vivienda (características; propia o rentada, ventilación, material de construcción)
Buena Regular Mala
Dieta (número de comidas en un día, nutrientes y frecuencia, cantidad de líquidos)
Buena Regular Mala
Higiene Bucal (número de veces de cepillado en un día, uso de hilo dental, enjuague
bucal)
Buena Regular Mala
Servicios (Básicos con los que cuenta en su vivienda)
Agua Luz Drenaje
Fauna (animales, mascotas en la vivienda)
Perros Gatos Otros
Hacinamiento (Número de habitantes por habitaciones en la vivienda) más de 2 personas
por cuarto
Si No NS, NR
Promiscuidad (Práctica de relaciones sexuales con diferentes parejas)
Si No N/R
( Más de dos parejas sexuales en los últimos 6 meses)
Heterosexual Homosexual Bisexual
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
TRATAMIENTO/ Complicaciones
ENFERMEDAD TIPO TIEMPO Investigar los medicamentos que usa y sus probables interacciones
medicamentosas con la anestesia local, aines y antibióticos de uso
odontológico
Endócrinas (Diabetes mellitus, Interrogado
etc) y negado
Hipertensión Interrogado
y negado
Infecciosas (SIDA, Tuberculosis, Interrogado
etc) y negado
Cardiopatías Interrogado
y negado
Congénitas Interrogado
y negado
Neoplasias Interrogado
y negado
Alergias y Atopias Interrogado
y negado
Anestesia ( Reacción alérgica) Interrogado
y negado
ETS Interrogado
y negado
Neurológicas Interrogado
y negado
Traumatismos Interrogado
y negado
Adicciones (Tabaquismo, Interrogado
alcoholismo – Por día-) y negado
Autoinmunes Interrogado
y negado
Antecedentes quirúrgicos Interrogado
y negado
Inmunizaciones Propias de Ninguna Últimas:
la infancia
Trastornos hematológicos Interrogado
y negado
Trasplantes o transfusiones Interrogado
y negado
Donación de órganos o sangre Interrogado
y negado
Pruebas de ELISA, VDRL o Interrogado
Western Blot y negado
Otras Interrogado
y negado
l Paciente Sano ll Enfermedad lll Enfermedad lV Enfermedad V Paciente moribundo
Clasificación de Riesgo sistémica leve sistémica sistémica
ASA descompensada, con incapacitante o
complicaciones mortal

Padecimientos Bucales Previos


¿Cuál?: __________________________________________________________________________________________________
Odontólogo o estomatólogo tratante: _______________________________________________________________
Institución: _____________________________________________________________________________________________
Tratamiento(s): ________________________________________________________________________________________

Exploración Física
TIPO DE
PESO (Kg) TALLA (Cm) Temperatura T/A F/C F/R
SANGRE
CADENAS GANGLIONARES
Palpe las cadenas ganglionares a dos dígitos bilateralmente y de forma circular; SOLO en caso
de presentar adenopatía llene la tabla colocando la letra correspondiente: a) Adenopatía
dolorosa b) Adenopatía no dolorosa D) Derecha I) Izquierda
Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq.
Submentonianas Preauriculares Cervicales Anteriores
Submandibulares Postauriculares Cervicales Posteriores
Amigdalinas Occipitales Supraciaviculares

CAVIDAD BUCAL
Exploración de los tejidos blandos (Subraye o encierre en un ovalo únicamente las alteraciones
encontradas)
LABIOS Aumento de volumen, consistencia indurada, descamación, deshidratación, edema, eritema,
inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, apéndice del frenillo, otros:
_____________________________________________________________________________________________________________________
LENGUA Aumento de volumen, consistencia indurada, descamación, deshidratación, edema, eritema,
inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, crenada, geográfica, fisurada, pilosa,
saburral, várices, Otros:__________________________________________________________________________________________
PISO DE BOCA Aumento de volumen, consistencia indurada, descamación, deshidratación, edema, eritema,
inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, Otros:
_____________________________________________________________________________________________________________________
CARRILLOS Aumento de volumen, consistencia indurada, descamación, deshidratación, edema, eritema,
inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, línea alba, Otros:
_____________________________________________________________________________________________________________________
PALADAR Aumento de volumen, consistencia indurada, descamación, deshidratación, edema, eritema,
inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, cuadrangular, triangular, oval,
profundo, Otros: _________________________________________________________________________________________________
OROFARINGE Aumento de volumen, consistencia indurada, descamación, deshidratación, edema, eritema,
inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, criptas amigdalinas, tonsilolitos,
otros: ____________________________________________________________________________________________________________
PERIODONTO Aumento de volumen, consistencia indurada, descamación, deshidratación, edema, eritema,
inflamación, isquemia, pigmentación melánica, superficie irregular, edentulismo, exostosis, torus,
Otros:______________________________________________________________________________________________________________
Anotar si presenta: gránulos de Fordyce: si son pequeñas pápulas amarillentas en labios o carrillos. Apéndice del
frenillo: pequeña protuberancia del frenillo labial, venas raninas dilatadas.
Ruidos articulares SI NO CHASQUIDO DER. IZQ. CREPITACIÓN DER. IZQ. TEST SI NO
PROVOCACIÓN
Dolor articular SI NO DER. IZQ.
ATM Tonicidad Muscular HIPERTÓNICO SI NO MÚSCULO(S):
HIPOTÓNICO SI NO MÚSCULO(S):
Dolor muscular SI NO Músculo (s): DER. IZQ.

ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN
DER IZQ mm.
Relación Molar Sobremordida Vertical Mordida abierta anterior SI NO
Relación Canina Sobremordida Horizontal Mordida abierta posterior SI NO
Línea Media No hay sobremordida vertical Mordida cruzada anterior SI NO
Apertura Bucal Max. cm. No hay sobremordida horizontal Mordida cruzada posterior SI NO
EDENTULISMO
ODONTOGRAMA ADULTO

Número de dientes (incluyendo restos radiculares): _______________________


En caso de edentulismo marcar con un recuadro negro, en caso de indicación para
extracción tachar el diente.
Diagnosticos:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Antecedentes médicos de importancia: ____________________________________________
Estudios o auxiliares de Dx sugeridos: _____________________________________________
Remisión a medicina general o especialidades médicas
(ASA lll EN ADELANTE) SI ( ) NO ( )
REMISIÓN
Odontología Preventiva Exodoncia Cirugía Bucal
Operatoria Prótesis fija Ortodoncia
Prótesis Removible Parodoncia Infantil
Prostodoncia Endodoncia Patología bucal
PERIODONTOGRAMA
ODONTOGRAMA INFANTIL

Diagnósticos:_________________________________________________________________________
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PATOLOGÍA BUCAL

Dibuje Las lesiones


En caso de tejidos blandos al describir anote el tipo de LESIÓN ELEMENTAL: mácula, pápula, ampolla,
erosión, vesícula, úlcera, fístula, cicatriz, costra, placa, aumento de volumen, otro especifique.
CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES DE TEJIDOS CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES DE LOS
DUROS: TEJIDOS BLANDOS:
Tipo de imagen (panorámica, periapical, etc.) Tipo de lesión elemental
Localización (dientes, maxilar, mandíbula, etc.) Localización (Zona anatómica donde se encuentran)
Aspecto (Radiolúcido asimétrica, radiopaco, Tamaño (usar zona periodontal para medir)
radiomixto)
Forma (Simétrica, redondeada o asimétrica) Color (Azulado, rojizo, amarillento, café,
combinaciones, etc.)
Patrón (Burbujas de jabón, panal de abejas, rayos de Delimitación ( Bien o mal delimitada,
sol, etc.) combinaciones)
Bordes (Regulares o irregulares, aserrados, Superficie (Regular o irregular)
combinaciones de ellos)
Delimitación (Bien delimitada o difusa) Consistencia (Suave, media, indurada)
Tamaño aproximado Síntomas
Comportamiento (Benigno, maligno, agresiva, Tiempo de evolución
combinaciones)
Relación con los dientes (Rizólisis, saucerización,
desplazamiento, etc.)
Tiempo de evolución

Diagnósticos:_________________________________________________________________________
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ORGANO DENTAL DIAGNOSTICO PLAN DE TRATAMIENTO

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ORGANO DENTAL DIAGNOSTICO PLAN DE TRATAMIENTO

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RECORD GENERAL DE TRATAMIENTOS REALIZADOS

FECHA TRATAMIENTO OD. PRECIO FIRMA DEL PACIENTE

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Firma del Paciente Firma del Odontólogo