KESEHATAN DAERAH MILITER IVIDIPONEGORO RUMAH SAKIT TK.II 04.05.01 DR. SOEDJONO_ Near ross Some. SrorwA Ht Tal Lanir = 05/02/1845 soszaosao PIM ANTHINIR i] HASIL PE . “i [San | “momtwr/ammvensr [mm | aay p asee [avid 6s: | hv Te 2 O:| vo Sie | at Pe oben & olde Low. D N@ ®@ (O me Kk RK mth ™m® 24 pei 24 sj un Nes ROK Po hy BAL Ata THY doen 9» obs A v Cary A a igo a § | ten 0 fi! . A i Poles Tae Qo ur ww Sf wm : A ne Revisi 01.12.17 RM-003aName” gage date an KESEHATAN DAERAH MILITER IVIDIPONEGORO [— Nama: SHOFWANI RUMAH SAKIT TK.I! 04.05.01 dr. SOEDJONO Nan Tg! Lahir osozie45 No. sesoors MAIL ett sone Tal. Lahir PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN Ay ea a Polk F 26 ny Biume Doan seat y duis Snkolgi Se pT Bika staan Seal aa 1B Baden Umum 1 Lanai ra = = |. PENG! NKEPERAWATAN erat Badan: an: IK. Cm 7 Ts& Nama Tender ln Sra i Fatoonsi nad 2M, subu:26. "Naps 2Ea Meni eng Perot ‘Adakah Nyert : EY Tidak Ya Skala 23. Gh Sip bole bx =e 2. 2.2 eso Pasion Cdeaatah: Ty tak ft Baya form montorgpencegshan pase ih an pang pane wars king Eur Gonetnal Akos dvmeblitas; [Mandi [Peru baum sebutan Aész!$°\D) Alat Banta tala, Sebutkan 1 ll, PENGKAJIAN MEDIS ‘Anamnesis (5) Diagnosis (A): ey u hy, Kp ; Rencana (P) Pemeriksaan Diagnostik, Pemeriksaan Fisik (0) Gambar Depan 9) 4 g SR ote ~ Cote im ais = tek ey Gambar Belakang Terapi DhRawat inap Tanda tangan an Diryjuk 1D Miinik iat Ca xtinik Nyeri Bi Fisioterapi CIPI Lalitn.. : Di rstain, ete ‘Status Gizi (BMI) D kurang/Buruk Ocukup Eleaik OLebih 2 Li dokter_ Rev. 010717 RM-001b/RJ