SURAT PERNYATAAN TIDAK MINTA PINDAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Aulia Rizki

Tempat Tanggal Lahir : Banda Aceh, 16 Oktober 1989
Agama : Islam
Pendidikan / Jurusan : S-1 Profesi Dokter
Alamat : Komplek Villa Citra No. 107 Pineung Kecamatan
Syiah Kuala Banda Aceh, Kode Pos 23116

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diangkat

sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan Pada
Dinas/Badan/Kantor atau UPTD dalam lingkungan Pemerintahan Kabupaten Aceh
Selatan dan bersedia tidak meminta pindah minimal 8 (delapan) tahun.

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati Surat Pernyataan Tidak Minta
Pindah ini, saya bersedia menanggung resiko dituntut dimuka pengadilan dan
bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah Kabupaten Aceh
Selatan apabila dikemudian hari terbukti saya melanggar pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan Tidak Minta Pindah ini saya buat dengan
kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tapaktuan, 1 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

( dr. Aulia Rizki )