Rotinas em Anestesiologia e Medicina Perioperatória

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QUADRO 5.1 QUADRO 5.2

Diabetes melito tipo 1 (DM1) Diabetes melito tipo 2 (DM2)
• Mais comum em crianças e adultos jovens • Responsável por mais de 90% dos casos, podendo
• Responsável por 5-10% dos casos de DM ocorrer em qualquer idade, porém é mais
• Doença autoimune causada pela destruição das prevalente em adultos obesos
células β-pancreáticas, resultando na incapacidade • Insuficiência relativa das células β-pancreáticas e
de produção de insulina – ausência absoluta ou resistência periférica à insulina
níveis mínimos de insulina circulante • Inicialmente há um aumento da secreção
• Associado ao antígeno leucocitário humano pancreática de insulina para manutenção dos níveis
(HLA) e à presença de anticorpos anti-ilhota e glicêmicos. Com a evolução da doença, ocorre
anti-insulina diminuição funcional das células pancreáticas
• A destruição completa das células beta ocorre ao
Fonte: Fleisher e Mythen1 e Wall.7
longo de três anos na maioria das crianças, sendo
que, em adultos, a progressão é mais lenta
• Suscetibilidade à cetoacidose diabética
• Comumente associado a microangiopatias tardias
e complicações graves em órgãos-alvo
Fonte: Fleisher e Mythen1 e Wall.7

QUADRO 5.3
Critérios diagnósticos de diabetes melito
e síndrome metabólica
Diabetes melito
• Hb glicosilada ≥ 6,5% ou
• Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou
• TTG apresentando glicemia plasmática 2 h
≥ 200 mg/dL ou
• Em pacientes com sintomas de hiperglicemia,
glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL
Síndrome metabólica
Circunferência abdominal > 101 cm em homens e
> 89 cm em mulheres associada a pelo menos um
dos itens abaixo:
• Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL ou tratamento para
dislipidemia
• HDL < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em
mulheres ou em tratamento para HDL baixo
• Pressão arterial sistólica ≥ 130 mmHg ou diastólica
≥ 85 mmHg
• Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL ou diagnóstico de DM
Hb, hemoglobina; HDL, lipoproteína de alta densidade;
TTG, teste de tolerância à glicose.
Fonte: Adaptado de American Diabetes Association13 e Wall.14
 50 Gamermann, Stefani & Felix

TABELA 5.1 Hipoglicemiantes orais

Classe Medicamento Mecanismo de ação Observações
Inibidores da Acarbose Diminuem a absorção de glicose Hipoglicemia
α-glicosidase Diarreia
Biguanidas Metformina Diminuem a gliconeogênese hepática, reduzem a Efeitos colaterais
absorção intestinal de glicose, aumentam a gastrintestinais
sensibilidade insulínica Acidose láctica
Sulfonilureias Glimepirida Estimulam a secreção pancreática de insulina, Hipoglicemia
(secretagogos) Glipizida diminuem a gliconeogênese hepática, melhoram a Ganho de peso
Gliburida sensibilidade insulínica
Tiazolidinedionas Pioglitazona Aumentam a sensibilidade insulínica Ganho de peso
Rosiglitazona Retenção hídrica
Inibidores Sitagliptina Reduzem a secreção de glucagon, diminuem a Hipoglicemia
de DPP 4 gliconeogênese, aumentam a secreção insulínica Retenção hídrica
Meglitinidas Repaglinida Aumentam a secreção de insulina Hipoglicemia
Ganho de peso

TABELA 5.2 Formulações de insulinas

Tipo Início Pico (h) Duração da ação (h)
Asparte, lispro, glulisina 5-15 min 45-75 min 2-4
Regular 30 min 2-4 5-8
NPH 2h 6 15
Detemir 2h 3-9 6-24
Glargina 2h Sem pico 18-26
 52 Gamermann, Stefani & Felix

QUADRO 5.4
Consulta pré-operatória: particularidades do paciente diabético
Geral
• Determinação do tipo de diabetes e duração da doença
• Histórico detalhado da terapêutica utilizada (tipo de insulina/hipoglicemiante oral, dose, frequência)
• Pacientes com DM1 são mais suscetíveis à cetoacidose diabética, devendo-se manter preferencialmente o
suprimento de insulina em todo o perioperatório
HAS
• O tratamento deve ser mantido
• Os IECAs são benéficos no tratamento da HAS em diabéticos pelo fato de retardarem a progressão da
proteinúria e a diminuição da TFG
• Pacientes em uso de diuréticos espoliadores de potássio podem apresentar significativa hipopotassemia
• Deve-se otimizar os níveis tensionais e solicitar eletrólitos séricos
• Os IECAs podem ser interrompidos no pré-operatório se houver previsão de grandes variações volêmicas
durante a cirurgia
Nefropatia
• Em pacientes com insuficiência renal avançada ou dialíticos, a restrição hídrica pode ser necessária
• TFG < 15-20 mL/min prejudica a excreção de potássio e de ácidos (risco de hiperpotassemia e acidose
metabólica)
Neuropatia autonômica
• Perda da resposta simpática (risco de instabilidade hemodinâmica)
• Sinais indicativos: saciedade precoce, falta de sudorese, perda da variabilidade da frequência cardíaca durante a
inspiração, impotência, hipotensão postural, diminuição da resposta ventilatória à hipoxemia e hipercarbia
• Predisposição à aspiração do conteúdo gástrico (gastroparesia), arritmias e hipotensão perioperatória
• Profilaxia da aspiração pulmonar: agente bloqueador H2 antes da indução
• Monitoramento cardíaco e respiratório por 24-72 horas pós-operatórias
Avaliação da via aérea
• Limitação da mobilidade da articulação atlanto-occipital
• Manobra de prayer sign (indica imobilidade cervical e potencial para via aérea difícil)
Investigação laboratorial básica
• ECG de repouso, glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada (validade de três meses), eletrólitos
• Creatinina sérica e cálculo da TFG
• Considerar ergometria caso haja suspeita de isquemia silenciosa ou baixa capacidade funcional na presença de
fatores de risco cardíacos
ECG, eletrocardiograma; IECA, inibidor da enzima conversora da angiotensina; TFG, taxa de filtração glomerular.
Fonte: Wall,14 Venticinque e Andrews24 e Slover e Slover.25

QUADRO 5.5
Indicação para rastreamento de diabetes melito (DM) em adultos assintomáticos
a) Adultos com IMC > 25 kg/m² + 1 fator de risco listado abaixo:
–– Sedentarismo
–– Familiar de primeiro grau com DM
–– Mulheres com DM gestacional ou com RN > 4 kg
–– Hipertensão
–– Hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia
–– Mulheres com síndrome dos ovários policísticos
–– Hb glicosilada ≥ 5,7%, TTG ou glicemia de jejum alterados em exames prévios
–– Obesidade
–– História de doença cardiovascular
b) Na ausência dos critérios acima, o rastreamento de DM deve iniciar aos 45 anos
c) Se resultado normal, os exames devem ser repetidos a cada três anos
IMC, índice de massa corporal; RN, recém-nascido; TTG, teste de tolerância à glicose.
Fonte: Adaptado de American Diabetes Association.13
 Rotinas em Anestesiologia e Medicina Perioperatória 53

QUADRO 5.6
Manejo terapêutico perioperatório do paciente com diabetes melito
Orientação geral
• Todos os pacientes – Suspender hipoglicemiante oral no dia da cirurgia
• Níveis glicêmicos recomendados: 140-180 mg/dL
• Evitar nível glicêmico < 80 mg/dL
Paciente não insulinodependente
• A maioria não irá precisar de insulina em procedimentos de curta duração
• Monitorar a glicemia capilar de 2/2h
• Administrar insulina regular ou de ação rápida se houver hiperglicemia (> 200 mg/dL)
Paciente insulinodependente
Pré-operatório:
• Administrar 2/3 da dose da insulina regular ou NPH na noite anterior
• Administrar 1/2 da dose da insulina de ação intermediária ou longa na manhã da cirurgia
• Suspender insulina regular no dia do procedimento
• Se o paciente estiver em uso de bomba de insulina, diminuir a taxa de infusão em 30% na noite anterior
• Se glicemia < 180 mg/dL – Considerar iniciar solução de SG a 5% em infusão contínua, 75-125 mL/h, com ou
sem potássio para evitar hipoglicemia
Intra-operatório:
• Pacientes em uso de insulina de infusão contínua – Manter infusão
• Se glicemia < 180 mg/dL, considerar iniciar solução de SG a 5% em infusão contínua, 75-125 mL/h, com ou
sem potássio para evitar hipoglicemia
• Se glicemia > 200 mg/dL e o procedimento for de grande porte, iniciar insulina de infusão contínua no
transoperatório e seguir no pós-operatório; realizar HGT de 1/1 h. Considerar HGT de 30/30 min se ocorrer
hipoglicemia ou taxa de queda rápida da glicemia após início do tratamento
• Se glicemia > 200 mg/dL e o procedimento for de pequeno porte, fazer uso corretivo com insulina SC de curta
ação conforme glicoteste; realizar HGT de 1/1 h
Pós-operatório:
• Realizar HGT de 4/4 h enquanto NPO e suplementar com insulina SC de ação rápida
• Reiniciar insulina prévia à admissão quando VO for bem tolerada
HGT, hemoglicoteste; NPO, nada por via oral.
Fonte: Adaptado de Joffe e Coursin29 e Smiley e Umpierrez.30

QUADRO 5.7
Manejo da hipoglicemia (glicemia < 60 mg/dL)
• Descontinuar infusão de insulina
• Administrar glicose a 50% IV – 20 mL em paciente consciente ou oferecer 1 copo de suco e 50 mL para
paciente inconsciente
• Verificar novamente HGT ou glicemia sérica a cada 20 min e readministar glicose a 50% a cada 25 min se
glicemia < 60 mg/dL
• Reiniciar infusão de insulina somente se HGT ≥ 100 mg/dL por pelo menos 1 h
HGT, hemoglicoteste.

QUADRO 5.8
Manejo da cetoacidose diabética
• Diagnóstico
–– Glicemia ≥ 300 mg/dL, pH ≤ 7,3, bicarbonato de sódio ≤ 18 mEq/L, osmolaridade sérica < 320 mOsm/L, cetonúria
• Tratamento
–– Correção dos fatores desencadeantes
–– Reposição hídrica abundante (SF a 0,9%, 10-15 mL/kg/h)
–– Insulina regular intravenosa (bólus 0,1 U/kg + infusão de 0,1 U/kg/h) em bomba de infusão contínua
–– Manutenção do controle glicêmico de 1/1 h por 24 h
–– Quando a glicemia baixar de 300 mg/dL, início da infusão de glicose a 5% a 30-40 gotas/min
–– Reposição de eletrólitos conforme necessidade
–– Bicarbonato de sódio caso o pH esteja < 7,1
SF, solução fisiológica.
Fonte: Adaptado de Wall.7
 54 Gamermann, Stefani & Felix

QUADRO 5.9
Manejo da síndrome hiperglicêmica hiperosmolar
• Diagnóstico
–– Glicemia ≥ 600 mg/dL, pH ≤ 7,3, bicarbonato de sódio ≤ 15 mEq/L, osmolaridade sérica ≥ 350 mOsm/L
• Tratamento
–– Ressuscitação hídrica (solução salina hipotônica, 1.000-1.500 mL/h, até obter osmolaridade sérica
< 320 mOsm/L; a partir disso, pode-se administrar solução salina isotônica, 1.000-1.500 mL/h)
–– Bólus intravenoso de 15 U de insulina regular, seguido de infusão contínua de 0,1 U/kg/h
–– Redução da infusão de insulina para 2-3 U/h e início da infusão de glicose a 5%, 30-40 gotas/min, quando a
glicemia atingir 250-300 mg/dL
–– O déficit de eletrólitos é menos grave do que a cetoacidose diabética
Fonte: Adaptado de Wall.7

Insulina intravenosa contínua

• Preparo da solução: 25 U em 250 mL de SG a 5% (bomba de infusão) – Glicemia capilar h/h

• Ajuste de dose:

• Dose inicial = 0,1 U/kg IV em bólus

• Iniciar infusão contínua a 0,1 U/kg/h
• Mensurar glicemia capilar em 1 hora

Redução de 50-70 mg/dL ou de 30% Queda glicêmica inferior a 50-70 mg/dL

em relação ao inicial

Glicemia Infusão
Glicemia > 200 mg/dL = manter dose
> 270 mg/dL Aumentar 1 U/h
Glicemia 120-200 = reduzir 1 U/h 200-270 mg/dL Aumentar 0,5 U/h
120-199 mg/dL Manter dose
70-199 mg/dL Diminuir 1 U/h
< 70 mg/dL Suspender por 15 min, retestar em
15 min até > 126 mg/dL e reiniciar
Se glicemia < 60 mg/dL, tratar
hipoglicemia conforme Quadro 5.7

FIGURA 5.2 Prescrição intravenosa (IV) contínua de insulina.

Preparo da solução: 25 U em 250 mL de SG a 5% (bomba de infusão) – Glicemia capilar h/h.
Fonte: Adaptada do protocolo assistencial de diabetes melito do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

TABELA 5.4 Infusão contínua em situações

especiais*
Glicemia (mg/dL) Insulina regular (U/h)
TABELA 5.3 Infusão de insulina contínua em 180-209 3
pacientes em geral
210-239 4
Glicemia (mg/dL) Insulina regular (U/h)
240-269 5
180-209 2
270-299 6
210-239 2
300-329 7
240-269 3
330-359 8
270-299 3
> 360 12
300-329 4
* Pacientes em cirurgia de revascularização cardíaca, trans-
330-359 4 plante de órgãos sólidos, uso de vasopressor ou glicocorti-
coides, ou diabéticos em uso de mais de 80 U/dia de insu-
> 360 6
lina.
Fonte: Adaptada de Wall.7 Fonte: Adaptada de Wall.7
 56 Gamermann, Stefani & Felix

TABELA 5.5 Uso corretivo de insulina de curta ação

Insulina subcutânea de curta ação (Unidade) – Escala crescente

Sensíveis à insulina Normais Resistentes à insulina
Glicemia
(noite –mg/dL) AR Noite AR Noite AR Noite
< 150 0 0 0 0 0 0
151-200 0 0 2 0 4 2
201-250 2 0 4 0 8 4
251-300 3 1 6 2 12 6
301-350 4 2 8 4 16 8
351-400 5 3 10 6 20 10
AR, antes das refeições; Noite, ao deitar.