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UE 4 – Reins et Voies Urinaires

M. GIGANTE

Date : 06/09/2017 Plage horaire : 14h-16h


Promo : DFGSM 3 Enseignant : M. Gigante

Ronéistes :
BOYER Maëva
DELAISSER Laëtitia

Anatomie des Organes Génitaux Externes (OGE)

I. Le Périnée
II. Le pénis
A. Les corps caverneux
B. Les corps spongieux
C. Les enveloppes
D. Les artères
E. Les veines
III. La physiologie de l’érection
IV. L’urètre
V. Le scrotum
A. Généralités
B. Les enveloppes
C. La vascularisation
D. L’innervation
E. Le cordon spermatique

Anatomie radiologique des organes génitaux externes (OGE)

VI. Echographie des OGE.

VII. IRM des OGE

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Anatomie des Organes Génitaux Externes (OGE)
Note ronéiste 1 : Les parties en italique désignent les choses dites à l’oral.

Introduction : Les OGE sont situés en position périnéale et sont constitués du pénis (ou verge) et des testicules.

Petit aparté sur Le David (la statue nue) de Michel-Ange qui mesure 434 cm (sa taille à lui !) : Comment
trouvez-vous la taille de ces OGE ? (Rires) Il y a de plus en plus de personnes qui consultent car ils disent
avoir des OGE trop petits alors qu’ils sont totalement normaux. La norme est considérée comme anormale.

I. Le Périnée
Le périnée est une région losangique qui est limitée par la symphyse pubienne en avant, le coccyx en arrière
et les branches ischio-pubiennes sur les côtés. Les limites données par le relief membrano-osseux sont la
symphyse pubienne, le coccyx, les branches ischiopubiennes et les ligaments sacro-tubéreux. Les deux
régions sont séparées par une ligne virtuelle : le triangle urogénital en avant et le triangle anal en arrière.
Il lit les légendes du schéma.

II. Le pénis

Le pénis est l’organe de la copulation chez l’homme ; il participe à la miction. Il y a 3 structures érectiles qui
sont entourées des enveloppes péniennes : 2 corps caverneux et 1 corps spongieux. Il est composé de 2 parties :
la racine du pénis (partie postérieure, fixe, attachée aux os (pubis) via une structure ligamentaire, orientée
crânialement càd vers le haut) et le corps du pénis (segment antérieur, mobile).

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A. Les corps caverneux
C’est un organe pair et symétrique, en forme de cylindre, à la face dorsale de
la verge (en arrière en érection), il a une insertion sur les branches ischio-
pubiennes. Les corps caverneux sont recouverts par les muscles ischio
caverneux dans leurs parties au moins postérieures. Ils sont réunis par leur
face médiale sous la symphyse (= septum albuginéal). Ils se prolongent
jusqu’au gland : c’est la partie intérieure du gland (la partie extérieure du
gland ça sera du corps spongieux).

Le corps caverneux est limité en périphérie par l’albuginée. Il y a des


structures sinusoïdes à l’intérieure càd des traversées fibreuses qui se
remplissent de sang, issues de l’albuginée et limitant les aréoles
sanguines (= petits corps érectiles qui se remplissent). Une
arborescence nécessaire à la vascularisation avec une artère
caverneuse = centrale qui donne des artères hélicines qui
donnent elles-mêmes des artères aréolaires. Le septum
albuginéal poreux sépare les 2 corps caverneux et du fait de sa
porosité il y a une suppléance possible entre les deux corps
caverneux si l’un des deux a un déficit de remplissage.

B. Le corps spongieux
Il est impair (unique) et médian, en forme de cylindre. Il est situé sur la face ventrale de la verge (en avant
en érection) dans la gouttière formée par les corps caverneux. Il engaine l’urètre. Son insertion postérieure
se fait au niveau du noyau fibreux central du périnée par une zone élargie postérieure bulbaire. Le bulbe urétral
(le bulbe du corps spongieux) est large à sa base, il y a un rétrécissement au niveau pénien puis à nouveau un
élargissement dans la partie glandulaire. Il est entouré par le muscle bulbo-spongieux au moins dans sa partie
postérieure et il est traversé par les glandes bulbo-urétrales. Le corps spongieux est également un tissu
sinusoïde aréolaire avec en position centrale l’urètre (plaie de l’urètre saigne beaucoup !).

C. Les enveloppes du pénis


De l’extérieur vers l’intérieur : peau  dartos  fascia cellulo-graisseux de
Colles (=fascia superficiel) en jaune sur le schéma  fascia de Buck en blanc =
fascia profond de la verge qui engaine les corps érectiles et dans sa partie dorsale
donne le ligament suspenseur de la verge (qui permet une orientation vers le haut
en érection)  albuginée qui entoure chaque corps séparément.

NB : La chirurgie d’agrandissement de la verge consiste à sectionner ce ligament.


En contrepartie, il y a une perte de l’inclinaison.

D. Les artères du pénis


Il y a l’artère pénienne (= artère pudendale interne) qui a 3 branches :
- L’artère dorsale du pénis cheminant entre le fascia de Buck et
l’albuginée
- 2 artères caverneuses (1 de chaque côté)
- 1 artère bulbo-urétrale.

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NB : La vascularisation de la verge vient à l’origine d’une seule artère ce qui explique qu’on a des
dysérections d’origine vasculaire notamment chez les diabétiques (ça se bouche). Il n’y a pas de réseau de
suppléance.

E. Les veines du pénis


Il y a :
- La veine dorsale superficielle (peu d’importance) qui circule dans le dartos, en dehors du fascia de
Buck et qui se termine dans la veine honteuse externe (saphène interne)
- La veine dorsale profonde qui se termine dans le plexus prostatique veineux de Santorini.

Il lit les légendes

III. La physiologie de l’érection

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Il y a une stimulation parasympathique qui entraîne un relâchement
des fibres musculaires lisses : les vaisseaux s’ouvrent, tout se dilate
et le corps caverneux se remplit. Ce remplissage s’appelle la phase
de tumescence. Comme les sinusoïdes sont une zone de remplissage
avec une arrivée artérielle et une sortie veineuse et que la pression
artérielle est supérieure à la pression veineuse : il y a un effet de
compression des plexus veineux. L’albuginée n’est pas élastique
donc le retour veineux va se faire de + en + difficilement donc la
pression va augmenter dans la verge, elle va passer de l’état de
tumescence à l’état de rigidité. Par augmentation du système
orthosympathique on aura une détumescence progressive.

IV. L’urètre
L’urètre a 4 portions :
- Prostatique
- Membraneux (traverse le périnée)
- Périnéal (=bulbaire)
- Pénien

Il a une longueur totale de 20 cm. On aura chez l’Homme


des pathologies obstructives. L’anatomie urétrale de la
femme est très différente avec une longueur de 3 cm : on
aura plutôt des pathologies de type incontinence.
L’utricule est une petite chambre borgne, qui est un
reliquat embryonnaire, dans la prostate, au niveau de
l’urètre. Les canaux éjaculateurs naissent à la jonction
entre les canaux déférents et les vésicules séminales.

V. Le contenu scrotal
Le testicule (ou testis) est une structure ovoïde de 4,5 à 5 cm pour 2 cm d’épaisseur et a un volume de 15 à 20
mL.
L’épididyme est une structure allongée accolée à la partie postéro-supérieure du testis « en cimier de casque
» 2 à 3 cm.
Ils sont attachés par le cordon en haut et le gubernaculum testis (ligament scrotal) en bas et ils sont recouverts
de 7 enveloppes. Le testicule nait dans le ventre (lors de l’embryogenèse) puis traverse la paroi abdominale
pour se retrouver dans le scrotum.

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A. Les généralités
Le testicule est composé de 200 à 250 lobules testiculaires séparés par des septa fibreux émanant de
l’albuginée. De la formation à l’excrétion des spermatozoïdes on a dans l’ordre : les tubules séminifères 
tube droit  Rete testis  cônes ou ductules efférents.

Il y a le médiastinum testis. Il est recouvert par


l’albuginée (=enveloppe relativement ferme).

L’épididyme est un organe cylindrique,


constitué d’un canal pelotonné : tube
épididymaire. Il est situé en région cranio-
dorsale avec une expansion latérale. Il est
composé de la tête (partie la plus épaisse) du
corps et de la queue.

Il y a 2 résidus embryologiques (photo de droite)


qui sont des résidus du canal de Müller :
- L’hydatide pédiculée de Morgagni : sillon
épididymo-testiculaire (flèche d’en haut)
- L’hydatide de Sessile à la face antéro-supérieure du testis.

B. Les enveloppes scrotales

Il lit les légendes : il y en a 7 (compter la vaginale


pour 2).

La zone qui permet la mobilité du testicule est la


vaginale, c’est une « zone péritoine contre
péritoine » (c’est une cavité séreuse virtuelle).

Le scrotum grossit plus rapidement que le


testicule, à un moment dans la puberté le testicule
est « trop libre » dans le scrotum ce qui peut
causer une torsion du cordon spermatique càd
torsion du testicule.

C. La vascularisation
Il y a 3 origines différentes qui viennent toutes du cordon spermatique :
- Artère gonadique ou spermatique issue de l’aorte abdominale (L3) : branche terminale
- Artère déférentielle issue de l’artère iliaque interne : le long du canal déférent
- Artère funiculaire ou cremasterique issue de l’artère épigastrique (=artère pariétale qui nait de
l’iliaque externe) : structures externes du cordon, enveloppes et crémaster.

La veine spermatique nait de la veine cave à droite et de la veine rénale G à gauche. Lorsqu’on a une varice
testiculaire à G ça peut dû être à une insuffisance veineuse donc il faut rechercher un cancer du rein pour
voir s’il y a une thrombose.

La vascularisation veineuse :
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- Plexus testiculaire antérieur, pampiniforme
- Plexus testiculaire postérieur

Ils se drainent dans la veine gonadique.

D. L’innervation du testis
Via le système orthosympathique :
- Plexus spermatique : nerfs gonadiques supérieurs et moyens (le long de l’artère gonadique)
- Plexus déférentiel : nerf gonadique inférieur, issu du plexus hypogastrique inférieur

E. Le cordon spermatique
C’est la voie de communication entre testicule et cavité abdominale. Il contient le canal déférent en arrière,
les vsx et nerfs, le muscle Cremaster des deux côtés et ligament de Cloquet au milieu. Ce ligament est le
ligament péritonéo-vaginal. Lors de l’embryogenèse le testicule entre dans la paroi pour descendre dans le
scrotum. Le trou qu’il laisse derrière lui va se fermer et va donner un cordon fibreux. Ce cordon se résorbe
et donne le ligament de Cloquet.

NB :
- Une hernie inguinale chez le petit bébé est une hernie par non fermeture du canal péritonéo-vaginal :
les anses digestives vont dans le scrotum.
- Une hernie chez l’adulte est due à une fragilisation de la paroi abdominale car le canal inguinal est
une zone de faiblesse, ça lâche.

Il décrit le schéma.

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Anatomie radiologique des organes génitaux externes (OGE)
Note du ronéiste 2 : Toutes les descriptions de schémas ont été faites à l’oral par le professeur.
Les OGE sont des organes facilement accessibles : par exemple on peut palper les testicules de manière plus
simple que le foie, ou encore on peut observer l’urètre en y insérant un optique.

Question prof : Quels sont les moyens d’investigation radiologique des OGE les plus pertinents ?

Réponse :
- L’échographie est l’examen de référence et permet une vision assez subtile des OGE : les corps
caverneux sont très bien perçus ainsi que le testicule.
- L’IRM vient en complément si jamais on a un problème sur l’échographie.

NB : Attention ! Le scanner des OGE n’est pas un bon examen. De plus, il est assez nocif pour le testicule.

Cliché de
remplissage
rétrograde

Sur le cliché de remplissage rétrograde (opacification classique), la chambre prostatique est normale avec la
prostate qui comprime l’urètre. Lors de l’injection sous pression par voie inférieure :
1) L’urètre pénien et l’urètre spongieux (entourés par le corps spongieux) en état de flaccidité se dilatent
2) La prostate étant une glande beaucoup plus ferme, elle ne se dilate pas (ce qui explique le
rétrécissement urétral à son niveau)
3) La vessie se remplit.

Clichés permictionnels

Sténose urètre antérieur

Sur les clichés permictionnels, on n’a pas de dilatation de l’urètre spongieux ; en effet, ici il n’est pas sous
pression et il y a un écoulement d’urine. La chambre prostatique s’opacifie un peu mieux (en forme de lame
de sabre).

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On observe une sténose de l’urètre antérieur. Or on retient que toute obstruction entraînera des
conséquences locales, en amont et en aval.
Exemples :
- Tumeur colique (=obstruction) : elle provoquera potentiellement en amont une dilatation de la
structure digestive (création d’un 3e secteur), localement une perforation ou une nécrose et en aval
une absence de selle.
- En cardiologie pour l’IDM : on retrouvera aussi des conséquences d’aval, locales et d’amont.
- En urologie pour la colique néphrétique et les obstructions du bas appareil : la rétention d’urine,
douleurs car mise en tension, et nombreuses pathologies.

I. Echographie des OGE.


Les OGE sont facilement accessibles à l’échographie ce qui en fait l’examen de référence car avec une sonde
à haute fréquence et à faible champ de profondeur, on arrive à avoir d’excellentes images non parasitées par
les structures graisseuses.

L’échographie scrotale permet l’étude du testicule, de l’épididyme, de la vaginale (Hydrocèle), l’étude du


retour veineux (Varicocèle). On peut faire aussi une échographie des corps caverneux avec leur
morphologie, un examen dynamique (après injection de prostaglandine pour provoquer une érection et par
la suite voir si elle est totale ou partielle) et éventuellement une recherche de fuite veineuse (tumescence se
fait normalement mais il n’y a pas de compression veineuse donc on n’arrive pas au phénomène de rigidité).

Sur cette échographie scrotale, le testicule et


l’épididyme sont tous les deux gris, ce qui est normal.
La vaginale est ici bien virtuelle (s’il y a de l’eau dans
la vaginale c’est ce qu’on appelle l’hydrocèle).

Il s’agit d’une étude Doppler. Elle a un intérêt si on a


un double diagnostic entre une torsion du testicule et
une orchite :
- Si le cordon spermatique est tordu, le testicule
ne sera pas vascularisé donc pas d’effet
Doppler (on rappelle que les trois
vascularisations du testicule viennent du
cordon)
- Si on se trouve dans le cas d’une inflammation,
on observera plutôt une hypervascularisation.
Si elle se limite au testicule on parle d’orchite,
si elle touche l’épididyme on parle
d’épididymite.

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On observe une zone hypoéchogène (zone gris
foncé) qui peut correspondre à :
- Un hématome (avec notion de traumatisme)
- Ou à un cancer

Ici il s’agit d’un nodule hypoéchogène qui doit


faire suspecter un cancer du testicule (car
l’hématome n’est pas rond et est plus hétérogène).

NB : Le cancer du testicule se caractérise par deux


phases : l’homme jeune (20aine d’années) ou
l’homme d’à peu près 60 ans (entre 30 et 55 ans on
ne risque rien !)

Voici un autre nodule hypoéchogène (ou plus précisément


anéchogène) du testicule qui correspond à un kyste bénin du
testicule (zone noire et non pas gris foncé comme dans
l’image précédente). Il est de forme parfaitement circulaire
et n’a aucune échogénicité interne.

NB : l’eau désionisée ne possède pas d’échogénicité.

On observe des hyperéchogénicités multiples du


testicule : ce sont des microcalcifications. Elles
peuvent être post-infectieuses ou précancéreuses.

NB : Ce n’est pas douloureux.

On voit (sur l’image suivante) :


- Au niveau du testicule (note ronéiste : se situant à droite sur l’image), un aspect hétérogène voire
punctiforme
- Au niveau épididymaire (note ronéiste : à gauche sur l’image), l’aspect punctiforme beaucoup plus
développé. Au lieu d’avoir un épididyme uniforme, on a un épididyme hypertrophié avec une dilatation
des tubes séminifères pelotonnés.
Il s’agit d’un syndrome de rétention épididymaire c’est-à-dire qu’un peu plus haut, le canal déférent est
obstrué.
NB : il n’y a pas encore de répercussion sur le testicule ; le tube séminifère n’est qu’un système de transport,
avec très peu de rétention testiculaire en physiologie car peu d’extension possible au niveau du testicule par
rapport à l’épididyme. De plus, les spermatozoïdes/spermatogonies qui n’ont rien à faire là seront
macrophagés).

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Lorsqu’on a des stérilités chez l’homme avec une absence de sécrétion de spermatozoïdes (=azoospermie
excrétoire ou sécrétoire), on va explorer le testicule et on trouvera des spermatozoïdes dans ces tubes
séminifères que l’on prélève de manière à savoir s’ils sont mobiles. S’ils sont mobiles on les garde et l’homme
pourra avoir des enfants.

Sur ces deux images : le testicule est normal. Au niveau de l’épididyme, se trouve un kyste (peu échogène,
circulaire et bien délimité).

Lorsqu’on met une sonde d’échographie sur la verge on


voit très bien les deux corps caverneux, un septum et
un corps spongieux avec un urètre hypoéchogène.

NB : ça sera pareil pour l’échographie de la prostate


où l’urètre sera hypoéchogène.

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Deux cas possibles :

*Contusion du corps caverneux : sorte


d’hématome hypoéchogène. Mais la
continuité des enveloppes est maintenue
et l’albuginée reste intègre sur toute la
longueur de la verge.

*Rupture des corps caverneux


avec un hématome beaucoup plus
important. On pourra même le voir
cliniquement : aspect aubergine de la
verge et hématome en forme d’aile de
papillon au niveau du périnée.
Echographiquement, on verra un
petit trou dans l’albuginée.

Donc devant un traumatisme des


OGE, l’échographie est un bon
examen !!!

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On ponctionne en pleine verge en latéral, ce qui permet d’avoir directement du corps caverneux.
Deux cas où la ponction est intéressante :
- La chirurgie de redressement de la verge (en per-opératoire) : on veut voir ce que ça donne en
érection donc on pose un garrot à la base de la verge, on injecte du sérum physiologique pour faire une
érection artificielle. On regarde quel est la déviation de la verge pour pouvoir la corriger.
- Le test d’érection pharmacologique (via injection de prostaglandines) lors d’une échographie et au
bout de 10 à 15min on observe une érection ou pas.

L’échographie Doppler est une étude dynamique pour savoir si les choses se passent naturellement. Après
stimulation :
- Les artères du corps caverneux se remplissent (flux bien perçu sur l’image)
- La veine dorsale se comprime donc plus de flux veineux de retour

 Erection

A ne pas retenir :
Flaccidité : il ne se passe pas
grand-chose
Tumescence : remplissage
sans résistance
Rigidité : remplissage contre
pression

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I. IRM des OGE
Il s’agit d’un excellent examen permettant de voir à la fois le testicule et la cavité abdominale. Il a un intérêt
dans certains cancers du testicule pas très lymphophiles avec rapidement des métastases.

Sur l’IRM testiculaire ci-contre, on observe un kyste


dermoïde. Il y a eu une malformation embryonnaire
et parfois ce kyste peut avoir des dents…

Avec l’IRM de la verge, on obtient de belles


images, fines, sur lesquelles on voit très bien les
corps spongieux et caverneux, l’albuginée,
l’artère centro-caverneuse ainsi que la
bifurcation, l’urètre et s’il y a des lésions ou pas
 une qualité d’image qu’on n’aurait pas en
scannographie.

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En cas de traumatisme, si
l’échographie est non contributive,
on utilisera l’IRM.

Ici le sang est en hyposignal en T1 et


en T2 avec contusion du corps
caverneux gauche. L’hématome est
en hyposignal mais l’albuginée reste
intègre.

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ANNALES
Annales 2015-2016 :

23. Concernant les organes génitaux masculins et leur physiologie :


A. Le pénis est constitué de deux corps spongieux et d’un corps caverneux.
B. Le corps spongieux entoure l’uretère.
C. L’aponévrose du grand droit est une des enveloppes du pénis.
D. L’albuginée est une tunique rigide qui a un rôle lors des érections.
E. Le visionnage de films pornographique à tendance à activer le système orthosympathique.

Réponses : B

Annales 2014-2015 :

1. Chez l’homme, les organes génitaux comportent :


A. 2 testicules.
B. 2 épididymes.
C. 2 canaux déférents.
D. 2 corps caverneux.
E. 2 corps spongieux

Réponses : A B C D

7. Le testicule :
A. Est une glande de l’appareil génital féminin.
B. Est un organe pair.
C. Est de forme ovoïde.
D. Mesure 4,5 cm par 2 cm.
E. A un volume de 15 à 20 mL.

Réponses : B C D E

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