SOLUCIÓN DE PROBLEMAS A PARTIR DEL

USO DE HERRAMIENTAS DE ANÁLISIS

CAUSA R A ~ Z(ACR).
Facilitador: Carlos Parra
Objetivo principal

El propósito de este taller es proveer una guía práctica para lograr

un consistente y eficiente desempeño en el análisis de las posibles
causas raíces que generan los problemas en nuestros activos
industriales.
Cada problema puede tener una o varias causas raíces físicas.
Estas causas físicas pueden tener su origen por la intervención
humana y ésta a su vez puede ocurrir por alguna desviación en los
sistemas gerenciales (organizacionales). Estas últimas se conocen
como las Causas Raíces Latentes de una falla o problema y serán
las que se reconocerán como las verdaderas causas raíces.
Descubriéndolas se podrá prevenir o evitar su recurrencia o
reaparición en el mismo equipo/sistema u otros similares.
 Analogía
Sospechosos, autopsia, confesión,
Crimen y evidencia enjuciarniento, juicio --
&,mLLliut tf3iel
-
-L\ ,&5tkll&
<L,,,)b2bL :.A <L~,5kl:cdiL'l't<l,
6 @ - idti ti jada
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t t.t) ,tK cvl s,7cL~:t.4

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lJu r*l aLibAq Definición del Efectuar análisis del - k b ~ t i , ~i&.d..et,u.>
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jlc*il,.kU1 Problema problema (ACR)
plb12wt<l.? \[; . ,}O(:t;bot
..9 & 4 , 1 ~ . ~~uab? bs 1iud>lcuw9

Identificar
Implementación
soluciones
efectivas
L I I

Deliberación Sentencia a >

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I I

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S/8~dl~r~il
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i "/ i ¿ i ~ ( h -b- L O v*
,,, , +?U~L&?
 IntroducciónlCambio de Paradigmas

....Un problema es generalmente entendido como

alguna dificultad o situación que necesita una
solución....
Problemas basados en reglas:
Basados en convenciones y reglas que dictan una
respuesta única - "comerse" una luz roja (la regla
establece que una persona que incurra en ello pudiera
ser multada)
--.Problemas basados en eventos:
Basados en las ley de causalefecto donde existen
varias soluciones - ¿cuál es la solución a la
desnutrición?, ¿cómo ganarse la vida?, ¿por qué falla
una bomba?, ¿cómo prevenir accidentes?, etc.
4
 IntroducciónlCambio de Paradigmas

Al ignorar las diferencias intrínsecas

entre estas dos definiciones, se
intenta resolver problemas basados
en eventos con soluciones que
únicamente aplican a los basados en
reglas. Esta es una de las principales
causas de la inefectividad de
coIuciones irnplementadas.
 EnginZone

IntroducciónlCambio de Paradigmas

Problemas comunes que previenen la búsqueda

de soiuciones efectivas: No
a .*tk
LfXVL"
,~ii~l.~
LLIA~~+U

TcgbI.rrL?
CLWVBW, tn~3O p7m t ~ t ~ i
f'
e Se ignora la definición del problema - .f , '
\ ~ < t . , c i ~ v v v i t i . t 4 ~ .OO~,,,~~~ i,~c3uri G&:;c~<M. di i -' hueic:
La +iuiak,bd & i ~ ) , ' ~ o w m i , x k.,cbIIiOLn.
'.G,n
,
Se busca una solución sin análisis detallado.
Se cree que ésta es obvia.
Se llenan reportes
Lista de chequeo
Se llenan espacios en blanco
Mala categorización
Narrativa tipo "fábula"
Secuencia de eventos, focalizada en acciones-
se toman los relatos como hechos.
6
Problemas comunes que previenen la búsqueda de
soluciones efectivas:

*La creencia que todos ven las cosas como

--.-.--.-.--,"-p.-... .

nosotros
. e

*Todo individuo percibe el mundo diferente lo cual

hace psicológicamente imposible tener el mismo
punto de vista

*EL "sentido común" es una ilusión y se cree que

la percepción es una realidad 10 c A )
, 1 ~ ~ 3 ~ ~

,1 1 uiic L' 'i

 EnginZone

Introducción/Cambio de Paradigmas
lntroducción/Cambio de Paradigmas
 EnginZone

Visión sistemática del error que provoca problemas

/ Tendencias / \ ~ m
biente aue \

C*UILUIa IIIUU~L-uaua
Ambiente que
induce al error No hay sentido de
pertenencia
Búsqueda del culpable
10
Factores básicos de los errores significativos

r
,,.)*,.. .....
,, .
[Ulid, ,;~.L~?ktll .. ,\
-Tendencias al error (es una tendencia k +;
L ~ O ~ ~ ~ [!S
. ~krtcY'~)
~ , A A ~

-Ambiente que induce al error (un diseño.-

deficiente, diserio inadecuado -diferencias
entre las demandas del sistema
. y la - .M:bdI
. p . . e ~ c * a,
~CL ,
;di
,*A< $);. il,,xau (uin.

-Ambiente que no perdona el error (la falla de f i ~ u b a (u I

L b Ir*-<~T,,, -L ctL,c"v,~l~~
un equipo que ocasione una súbita parada N ci c ,¿

de planta) L V C W I ~ ~ L ~ ~ " ~ ~ A A ~ ~

- ' l ~ ~ ~ & ~ b& i Lb t~ I

-[ ttl<,>s<~<4i<3
Preguntas que ayudan a responder un ACR

Si al identificar problemas no se toman en

cuenta los factores básicos del error, aún
buscando a un culpable los problemas
persistirán independientemente del individuo
que ejecute la labor.
Las preguntas que hay que hacerse en vez de
¿quién?, son:

S¿ Cómo disminuir tendencias al error?,

2;-¿ Cómo puedo modificar el ambiente que
induce y que no perdona el error?.
 EnginZone
1 . .l ((Ai,),AA,o.,,3,.,,,),~2t;(&, LlLSjSCt e
e :.l\OL@ rt ,\. , fC st s
\,i
.- [ ) ' K > L L ~
..".
- 1ib p i i 1.4 vi*

ES UNA METODOLOGIA QUE PERMITE DE FORMA SISTEMÁTICA,

IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS DE LOS
PROBLEMAS, PARA LUEGO APLICAR CORRECTIVOS
(SOLUCIONES) QUE LAS ELIMINEN DE FORMA DEFINITA. o V.ho nw~vn'Liw

BENEFICIOS:
JREDUCCION CANTIDAD DE FALLAS.
REDUCCION PRODUCCION DIFERIDA
SOCIADA A FALLAS.
/FORTALECIMIENTO DE CONFIABILIDAD
Y SEGURIDAD EN LA ORGANIZACION.
JMEJORA DE EFICIENCIA EN
OPERACIONES Y MANTENIMIENTO.

FACTOR PARA EL EXITO:

ENCONTRAR SOLUCIONES A
EL ORIGEN DE LOS
PROBLEMAS
 Beneficios de la tecnica de ACR

Ayuda a identificar problemas creando un panorama único

,,.@<~k>
basado en hechos. (ti,&%,+O c¿l"cn¿iitu.ci"wv.t.8tkn j'ru; b L r r i a 5 ht c.bn m L~WIL
60 M sc
/~it,~; LG+,ML,)

eh r e d -,m loi. hr
ft:& B, , w ~ $ u o CC?>2~1cblltl
~ W J bii i , y ~ i ~ L . t ~ ~(.il,ili/lh,.lA
~ea I" I h e t k ~ < i(.&*
.Mejora la confiabilidad de los procesos a través del análisis de ~""""""~
incidentes e identificación de causas sistemáticas comunes.
.Mejora la eficiencia de los procesos debido a la prevención de

.Reduce los costos de reparación y penalización al ser

identificados y corregidos los modos de falla crónicos
.Reduce la exposición al riesgo por seguridad y ambiente del
personal al disminuir el número de fallas de alto impacto.
.Amplia el acceso corporativo a la -----
información ---- por
------ producida
los análisis de fallas, mejorando la comunicación de las
lecciones aprendidas entre las distintas localidades.
 Resumen del Proceso de ACR EnginZone
lmpacto Esfuerzo
Prlmero

Rodillos de las Cintas

Nlodctadn
3

dañado travado doblados Calientes

BAJO MEDIO ALTO Grasa solidificada en el Hipótesis

1 3 5 rodamiento Raíz Física

1
IMPACTO
--..L
Se ha agregado
Raíz
(paso3 demasiada arasa
Formar el equipoñafural de trabajo y
generar una lista de problemasleventos
y ubrcarlos en la matriz de prioridades No existe un
entrenamiento
formal para el agregar grasa

Recomendaciones
C~asoxi
-
Cta~o-
-
!b
Definir el problema y los modos de fallas
utilizar el árbol de lógica del ACR
Proponer recomendaciones
que minimicen, eliminen o mitigen @Po-3, --
las consecuencias de los eventos ¡3rn1ular las hipótesis Para las
de fallas - soluciones sustentadas evidencias físicas encontradas
--..
en Análisis Costo Riesgo Beneficio
<paso$ --
Formular las causas raíces físicas, humanas y
latentes para cada una de las hipótesis validadas
 ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN ACR

I CONFORMACI~NDE 1
EQUIPOS DE
I TRABAJO 1
1

DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES

DE LA EFECTIVIDAD IMPLANTACION
DE LAS DE LAS
SOLUCIONES SOLUCIONES
16
 Fase
r II ----
Inicial
- -- '""""1
I . Conformación del
C m D m I
l

I
1 equipo natural d e 1
trabajo m
m

Importancia de los Equipos

Naturales
de Trabajo dentro del proceso de
aplicación de un ACR
 DEFINICION DEL PROBLEMA

Qué: Falla de una bomba, diferimiento de producción, retraso

Cuándo:28/07/1998 @ 4:32 pm
Retornando a la estación después de una prueba. Un nuevo
equipo de mantenimiento había terminado su ronda.

DÓnde:~exas>Utilidades>Edificio43>Unidad de distribución
de electricidad>lnterruptor 44>MCC235>Panel 2.

Impacto:
- Seguridad: Sin accidentes, potencialmente
peligroso
 . EnginZone

DEFINICION DEL PROBLEMA

Impacto:
- Ambiental: Viola reglamentos del Min. Ambiente
- Producción: 4 horas de parada no programada,
30.000 lbslhr para un total de 120.000
lbs, Total US$22.000
- Mantenimiento: Materiales a US$3.000, Labor a
US$1.O00
- Frecuencia: 2x en 1998, 3x en 1997
 EJEMPLO
FALLA BOMBA PLANTA AMILENOS

Qué: Falla Bomba, Trancada

Cuándo: Justo después de haber sido entregada por mantenimiento

Dónde: Planta de Amilenos, Complejo Occidente

Impacto:
Seguridad: Trabajador con herida, producto de golpe con
parte del protector del acoplamiento. Reportado

Ambiental: Quema de producto en el Mechurrio por 35 min.

 . EnginZone

Impacto:

Producción: 5 días de parada no programada, 840$rT

X12T, para un total de $50.400.
Mantenimiento: Costo reparación de la Bomba alcanzó
36M$
Frecuencia: 8 veces en últimos 2 años.
DEFINICIÓNDE
PROBLEMAS

EJEMPLO:
FALLAS SELLOS MECANICOS P-12A
Definición del Problema

Qué: Fugas de sellos mecánicos en bombas de Destilación

Cuándo: P-12A: 16.02.01>5pm, 19.02.01~7am,02.03.01~1 lam,
04.03.01~6pm,05.03.01~4am,06.03.01~8am

Dónde: Planta Destiladora 2, CRP-Cardón

Impacto:
. Seguridad: Sin accidentes
. Ambiente: Fugas menores Nafta
. Producción: Generó pérdidas de oportunidad por evento 120M$
. Mantenimiento: Costos de mantenimiento por evento 7M$
. Frecuencia: 6 veces durante el primer semestre 2001
 PROYECTO

IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS QUE OCASIONAN LAS

FALLAS RECURRENTES DE LOS SELLOS MECÁNICOS DE LA BOMBA P12A Y
PLANTEAR LAS SOLUCIONES ALTERNATIVAS, CON BASE EN EL
COSTO BENEFICIO, PARA RESOLVER ESTE PROBLEMA.

Equipo Natural de trabajo

Eucludes Pérez - Ing. de Planta (Facilitador)

Carlos González - Ing. de Equipos Rotativos
Roberto Acosta - Coordinador de Mantenimiento
Ramón irausquín - Supervisor de Operaciones
Luis Gutiérrez - Supervisor Taller Mecánico
Ejercicio: Definir tres problemas relacionados con
sus áreas de trabajo:
&Qué? -¿Qué ocurrió?

¿Cuándo? - ¿Cuando ocurrió?

&Dónde? - ¿Dónde ocurrió?

Frecuencia - # fallas 1 año

Impacto - ¿Cuál es la importancia del problema?

(Seguridad, Ambiental, Producción, Mantenimiento,
Frecuencia) 40
Respuesta:
 La Estructura del Árbol de Lógica
m

pefinición problema b
- La Caja
Superior
1
.
S - 1 - 8 m m . m . 1 1 1 . 1 1 1 . I I . m m . ~ - . m . -

Modos de fallas

Raices Físicas i )

Ralees Humanas ( i

Raices Latentes
Definición de
Caja Superior -
problemas Ejemplos de Problemas Crónicos

Problemas Crónicos de
Rodillos de las Cintas

i
, Problemas

Recurrentes del
 FASE DEL PROCESO
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS

PASOS GENERALES:
1. INVENTARIO DE TODOS LOS PROBLEMAS1SINTOMAS

2. SEPARAR LOS PROBLEMAS QUE NO ESTEN RELACIONADOS

3. AGRUPAR LOS PROBLEMAS QUE ESTEN RELACIONADOS

4. LISTAR Y PRlORlTlZAR LOS PROBLEMAS EN BASE A COSTO

Y PERDIDAS DE OPORTUNIDAD
5. DEFINIR LOS PROYECTOS (PROBLEMAS) Y NOMINAR EL
EQUIPO QUE LO ANALIZARA
6. PRESENTACION AL EQUIPO GUlA LOS TOP 10'3 (ALCANCE
DEL PROYECTO, RESPONSABLE Y FECHA DE TERMINAClON
 .. ... . .. . ... -. -
\JEWRQUIZACIÓN DE \
( LOS PROBLEMAS \

¿Qué es el Análisis de Criticidad?

0
Es una metodología que permite jerarquizar sistemas,
instalaciones y equipos, en función de su imgacto
---
g@-IoaL con el fin de optimar el proceso de asignación
de recursos(económicos, humanos y técnicos).
Proceso I

1 Sistema 1 1 1 Sistema 2 1
JEMRQUIZACIÓN DE
LOS PROBLEMAS

Análisis de Criticidad ( DLL? l t Lfwkx[~v>a~J

~ x t o ~ cL ~ ~ ~ ~

1 1 Problema 1
1 Problema 2 480 t

1 / Problema 3
I / l

1 Problema 4
JERARQUIZACI~NDE
LOS PROBLEMAS

¿Cómo se realiza un Análisis de Criticidad?

BDefiniendo un alcance y propósito

para el análisis

BEstableciendo
-
- criterios de importancia

@Seleccionando un método de
evaluación para jerarquizar los sistemas
seleccionados
JEMRQUIZACI~N DE
LOS PROBLEMAS

CNteríos Comúnmente Utilizados pt >cl L4 (Int

+Seguridad
+Ambiente
+Producción
+Costos (Operaciones y
Mantenimiento)
+Frecuencia de fallas
+Tiempo promedio para reparar
JERARQUIZACI~NDE
LOS PROBLEMAS

@ Modelo de Criticidad de factores ponderados 1 Basado en

la teoría del riesao Cualitativo -
'Irni p1i~i0.jy~ .'LO
d r (-e? , jir(
i c I n i i i ~ i r i~ i t
>(,
1
:Se
i n i.uj e.,P Y , ~ , \ ~ , ,c6<,
{ )
, ( , 1% iiLrlmici+i, .
Riesgo = Frecuencia x Consecuencia
dl. Y ZLU;Cbcli i c i cb
m\ 1 u C>L0W\tLI
Frecuencia = # de fallas en un tiempo
determinado (problemas)

Consecuencia = ( ( lmpacto Operacional x

Flexibilidad) + Costos Mtto.
+ lmpacto SHA )
 &E+L . r . r ~ ~ Laii" l(li"lLit\n 0%
JEBARQUIZACIÓN DE o I S, Zn %, ,lttbuox í y ~ u & i l . EnginZone
LOS PROBLEMAS OC',CL,yplt3Aj.L4L'
b l I I I ~r/ln;l,h~~~,,Io?n~

E J L ~
~ l
~j~. i lt d.t .ZIILMI 10 e
w O': iJvq aLaT rib?D1lit
id,pe~~,,ii-a~.tewi"
L~,U.'rvk,uM j *,IC.~U(U~~

cu ,?U p c i o ,
, ! '.i
CRITERIO PARA LA DETERMINACIÓN DE CRITICIDAD p (ivicv. fi.n e& tu~d,u>
~ w a ) i ) y * ~ i a.k
~ ~ ~ry W
(kii',in6ubpcum W A ~ Lfejt ni?/&.&,t o i ~m
LO)
Ph"C(gll.~.i?ilri
Criticidad: Recurrencia de eventos x consecuencias
Consecuencia = (Impacto Operacional Flexibilidad) + Costo Mtto. + Impacto SAH)

Recurrencia de eventos: Costo de Mtto.

Pésimo mayor a 4 fallaslmes 4 Mayor o igual a 20.000$ 2
Malo 1 - 4 fallaslmes 3 Inferior a 20,000 $ 1
Regular 0,5 - 1 fallaslmes 2
Promedio 0,25 - 0,5 fallaslmes 1
lmpacto operacional lmpacto en Seguridad Ambiente Higiene
Afecta la seguridad humanalambiente -
Parada inmediata de toda la producción 10 alto impacto 8
Parada del complejo planta y tiene Afecta las instalaciones causando 6
repercusión en otros complejos 8 daños severos
lmpacta en niveles de producción o Provoca daños menores (Accidentes e
calidad 6 incidentes) 1 impacto ambiental bajo que
Repercute en costos operacionales viola normas ambientales 4
1 adicionales asociados a disponibilidad 4 Provoca molestias mínimas instalaciones
No genera ningún efecto significativo o al ambiente - limpieza 2
1sobre operaciones y producción 1
Flexibilidad Operacional (%,iw+.
Wcli%GW
t
~i?~&inx li
No existe opción de produccdon y do
existe función de repuesto 4
Hay opción de repuesto compartido 2
Función de repuesto disponible 1
JERARQUIZACIÓN DE
LOS PROBLEMAS

Leyenda:
C: Crítico
SC: Semi-
Crítico
NC: No
crítico
Valor
máximo: 200.
CONSECUENCIAS
JERARQUIZACI~NDE
LOS PROBLEMAS

-
FASE 1: DEFINICIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS l e r semestre año 2001

PROBLEMAS
IDENTIFICADOS Consec. Total Ranking
Sellos mecánicos: PIZA Destilación 25 $60 --
C
Fugas en sistemas de tubería, Vapor 11 44 SC
Paros Compresor Gas Húmedo FCC 38 76 SC
Fallas en válvulas compres. Hidrógeno 15 60 SC
Fallas sistema soplado Hollín 29 58 SC
Taponamiento E-51 13's/14's, Alq2 15 15 NC
Paros en torre C-5104, Alq2 32 32 SC
-
Fallas rodamientos Azufre P 2A 11 44 SC
Alta Temperatura P-5101 'S, Alq2 26 78 SC
Paros alta vibración Bomba PS1 Caldera 9 18 NC
 EnginZone

Leyenda:

NC:No
crítico
Valor
10 20 30 40 50
rnaxirna: 200.
CONSECUENCIAS
53
 EnginZone
JERARQUIZACI~NDE
LOS PROBLEMAS

PROBLEMAS
IDENTIFICADOS FF C M 0 CM PE PAF RT
fallas1 MMBs MMBs MMBsl horas MMBsl MMBs MMBsI

año
1. Paros en, bomba P32A 24 312 533
2. Paros Motor eléctrico 20 200 310
3. Paros lntercambiador 3XA
4. Paros en Horno 11A

6. Paros Válv. control FCC 5 1 20 105 5 1 5 25 130

CAR = FF x (CM0 + CM)

PAF= FFxPE, P E = T R x I P
RTA = CAR + PAF

FF: frecuencia de fallas(fallaslaño), CMO: costos mano obra(MMBs), CM: costos materiales(MMBs),
CAR: costos anuales de reparación (MMBslaño),TR: tiempo de reparación (horas,
1P:impacto producción(MMBslhora) , PE: penalización x evento falla (MMBslfalla), 54
PAF: penalización anual por evento de fallas(MMBslaño), RTA: riesgo total anualizado(MM6slaño)
JEWRQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS

Paros Bomba P32 A:

Evento: fallas en sellos mecánicos

1.Frecuencia fallas 13 fallas J año

2.Costos Mano obra 2 MMBs
3.Costos Materiales 15 MMBs
4.Costos anuales reparar
(2+3) X (1) 221 MMBsJaño
5.Tiempo de reparación 16 horas
6.lmpacto producción 1,5 MMBsJhora
7.Penalización evento(5x6) 24 MMBs
8.Penalización anual x fallas
(7x1 312 MMBsJaño
Riesgo total anualizado:
Ejercicio:

~Jerarquizarun grupo de problemas

utilizando la metodología de
cuantificación del Riesgo total anualizado(RTA):

++ CAR ==
FF x (CM0 + CM)
++ PAF =FF x PE, P E = T R x I P
e RTA = CAR + PAF
FF: frecuencia de fallas(fallaslaño), CMO: costos mano obra(MMBs), CM: costos materiales(MMBs),
CAR: costos anuales de reparación (MMBslafio),TR: tiempo de reparación (horas,
1P:impacto producción(MMBs/hora) , PE: penalización x evento falla (MMBsifalla),
PAF: penalización anual por evento de fallas(MMBslaño), RTA: riesgo total anualizado(MMBs1año)
 EnginZone

Respuesta:
 ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN ACR

CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO

DEFlNlClON Y I DIAGNOSTICO Y 1
DETERMINACION
JERARQUIZACION DE I DE LAS CAUSAS
I
LOS PROBLEMAS
I RAICES I

DE LA EFECTIVIDAD
1 DE LAS 1
IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION

SOLUCIcr&~~~~
58
 La Estructura del Árbol de Lógica

Definición problema
m - . 1 1 1 m l P l l m l l L I . . I P . . 8

1 8

mMocJt-rsde fallas I
I 8

Wip"esis

Raiees Físicas i i
Ralces Humanas

Raiees Latentes 6~
Modos de fallas

Bomba P12Am
Caja Superior
JRk
Son los event s físicos encontrados una
ves que ocurre el incidente de paro imprevisto.

Paros en la bomba

Evidencias físicas
Modos de fallas

Son los eventos físicos encontrados una

ves que ocurre el incidente de paro imprevisto.

l Paros imprevistos en el
horno de destilación
Alarma de baja Temperatura
Problema

se mantiene encendida en Evidencia Física

SC 1 salida del Horno
¿Cómo
Puede
Ocurrir?
 Caja Superior -
Modos de fallas Ejemplos de Problemas Recurrentes

Problemas Crónicos de
Rodillos de las Cintas
Transportadoras

i
j
l Cainete Eje Sellos Banda Rodillos ¿Cómo
1I Travcado fracturado dañados rota doblados Puede
i i i u U Ocurrir?

Recurrentes del

Rotor de dañada
Control dañados
Descarga
.- Llama-
--
 . EnginZone
Modos de fallas Problemas Crónicos de
Rodillos de las Cintas
Transportadoras

Cojinete
Travado frar~~aio
1
!.
....

Se debe aclarar con presición

Observación Directa
Un Promedio de Tres Opiniones de
FuenteslPersonas Respetadas en el Tema
Recolectar información de una Fuente de Datos 63
Resumen de nformación inicial
a ser reto ectada para definir
los modos de fa as físicos
La Ubicación Física de los Problemas
La Ubicación Física de las Partes
La Hora del Problema (Análisis por Correlación ?'zL'LC" ,?.v?s &;c.eim-lvr.i

<,h,ii',),c . . ""8
-,
1-
2 cA i i*tibd.<i~s~ G
* Las Operadores de Turno durante el Problema 1 ~.4n

1 u J 1.9 )P LI -a C I L ¿)i
~ ?U,
¿A&% , ~ U , ( I ,L U,,XL,N t.(, jlump
Los decánicbs ~ e p a r ~ r o nEquipo
ei la Última Vez :,ta8~ ,c~;,,. [XUC:.
.:*:/1 6)4,LV 1~7 lYi-10h b , ' n 1 L.C? I&i\U. (j* ld& L , L I { , , ' ~ ~ ~ ( ) p ,(l'qL i ,< x, b(:: *
-vb,l
d
Lecturas e los Instrumentos
,rl.inl+Ci,!ii [cu9 cln .< i . ~ < ~ L 4 i r v - wiar
,~ c
x
,i, i
$'
cm ~r'nir
8.3
(!,,f*

<.ir ~:~x~i-ticA
C{;
/yzt.;$<.# 8,vL,<L,< ft>

Condiciones del Ambiente y de la Atmósfera

* El Tamaño del Derrame, ~u¿k+tt? ~ 2 4
*,-PJ ~4,f~up
UL.) ~ L I Lf
~ ( W I L I .z(~L,r)*Li

La Ubicación del Personal en el Momento del Problema

Las Posiciones y la Forma de Desgaste en las Partes
Desgastadas
, [ ( , m. , ,
r'.<
>u:: ,

cu Ino ,c.ú> iwe<e3.

>jk1-'1" ¡.L<'
Lu~r,,
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i p i ~ iC
i
. l~
t t i . Zl
Lt.aLi
J I C ~ N " ?4 ~ ( *

La Distribución Física de la Planta 64

Ejercicio:

.De los problemas jerarquizados en el

ejercicio anterior, definir los modos de
fallas y desarrollar la caja superior del
árbol de lógica del ACR:

Paros en la bomba Problema

Modos de fallas
Respuesta:
 ESQUEMA GENERAL DE APLICACIQN DE UN ACR
---
MOTA: Esb p i i QO yeclcbc km.
WM &mrn y

1
y&cm$&
-si U. plka O ali ida ~&C.I.XQA~W%
inca cal-os & mo rea+aEu Lddd
EQl 'fT-OS bi
TRABAJO

r5:
I I - - m I I m I I

DEbi:!!ClOW ''
JERAR0I I!LACIC?! DE
PROBLEMAS 1 7)'
81

I
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS
RAICES
I
I
I

EVALUACION IDENTIFICACI~N
DE LA EFECTIVIDAD IMPLANTACION
DE LAS DE LAS
SOLUCIONES
Definición del problema

Modos de fallas
-mmm.m.m.mm
1 l

m1-IipQtesis
m . 1 1 . 1 1 1 1 B 1

Raiees Flsieas

Raiccs Humanas

Raices Latentes
 FASE DEL PROCESO
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LA CAUSA RAlZ

E3 ANALIZAR LOS MODOS DE FALLAS F~SICAS

..........................................................................................
O IDENTIFICACION DE CAUSAS PROBABLES - HIPÓTESIS ..

El VERIFICACION DE LAS CAUSAS RAICES (PRIMARIA)

@ PRESENTACION AL
-., EQUIPO NATURAL DE LOS
HALLAZGOS ENCONTRADOS
Hipótesis

Lista de posibles mecanismos que

provocan los eventos de falla.

Al ser verificada una Hipótesis, ésta

se convierte normalmente en una
cauaa raíz física.
La Técnica de Y10 - Va idación de
Hipótesis
Problemas del Secador

+%dc rolpavrb A
p w v&& b
0. L120fcu 4 S
& V a b&, kn p o > < ~ m ~ d o b
¿Cómo
Puede
Ocurrir? 2QYo 80%
Hipótesis
nformación inicia para Va idar de
Hipótesis
Dibujar un mapa (medir las distancias)
Asegurar el Área
Adquirir los datos necesarios de una forma segura
Sacar fotos (filmar si es posible)
Tomar nota de las posiciones (por ejemplo, válvula
abierta o cerrada)
~mbolsare Identificar todas las partes dañadas
nformación técnica para Validar de
Hipótesis
ista de revisión
*Capturar las variables de operación (información del sistema
automatizado de control, temperatura, presión, flujo, etc.)
*Historiales de mantenimiento
*Libros diarios de los eventos en cada turno
*Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no
destructivos, etc.)
*Resultados del laboratorio (químico y metalúrgico)
--
OJO. pda
amal<zm
NO ..
k h u v v \ ~& O
E ~ ~ O la
M
UOVUA
m hLchat ~ * * v t ~
*Datos de vibraciones Especificaciones ),r/n~~lu~.l~ p.na a
MC&MS W ~ o
U A S ~ ~ ~ ,
fh- iahnrabrta j mh+apaJ
Información de Compras Y 0-0

Procedimientos de Mantenimiento
*Procedimientos Operacionales
*Datos y Modificaciones sobre los Diseños
*Registros de Entrenamiento del personal
Las Personas a En revistar
Observadores
Trabajadores Calificados en Mantenimiento
Operadores
Técnicos de Electricidad e Instrumentación
Ingenieros / Técnicos
Vendedores / Proveedores
Fabricantes (de Partes y del Equipo Original)
Departamentos con Procesos Similares
Personal del Depósito y de Recepción
Agentes de Compras
Personal de Seguridad
Personal de Calidad
Expertos Externos
 Paradigmas a enfrentar en el proceso de
validación de hípótesis
Comentarios o comportamientos repetitivos (por ejemplo,
""Dcen que la seguridad es #1 pero todos sabemos que los
costos realmente son M").

Obsewaciones de las costumbres de las personas (por

ejemplo, cuando se realizan un bypass de alarmas
"molestas")

Obsewaciones de cómo trabaja la gente (por ejemplo, la

practica conduce a la permanencia... no a la perfección)

m
Condiciones del ambiente de trabajo (por ejemplo, fugas
excesivas, una falta de limpieza, partes oxidadas en los
depósitos, etc.)
 Hipótesis

Ejemplo Bomba P 12A

Paros de Bomba P12A

LCÓMO PUEDE
Rodavjcntb Crivado OCURRIR?
Evidencias físicas

Hipótesis LCÓMO PUEDE

OCURRIR?
Válida
 Hipótesis

Paros imprevistos en el
horno de destilación
Alarma de baja Temperatura
en SC 1 salida del Horno
¿Cómo
Puede
Modos de Ocurrir?
fallas
de e r i + * ~.le
~ zgas Sensor de
Analizar los
síntomas c~mbustibleal horno temperatura

Hipótesis

Hipótesis
Válida
77
 Hipótesis

Daños repetitivos de sistema

de O-rings del compresor
reciprocante CR-561

Rocra < 2 la Hipótesis

Uniifl- i.-se
soporte
 . EnginZone

Ejercicio:

*De los modos de fallas evaluados, definir

las hipótesis - Árbol de lógica del ACR:

Rodamiento travad
Analizar los síntomas
Respuesta:
 I

La Estructura del Arbol de Lógica

Definición del problem

Modas de fallas

FIigpfótesis
1
m
Raices Físicas 8

B
m
8

Im ~ ü í c e Hu
s

1Rairiees Latentes
 isic Causa
Los Tres Niveles de la Causa
En este nivelse
paran los sistemas
integralesde
A. mantenimientcy
de proceso..1 1 1..1

Causa5 los Componente$la

"Caceria Rrrlces Humanas

de Bruja'
lnapropriada interven& Humana

h l c s s LahnQes
Deficienciaen los procesode
trabajoylo sistemas gerenciales 82
 Causas

TIPOS DE CAUSAS

Causa Raíz Física: aquellas que envuelven materiales o

cosas tangibles

Causa Raíz Humana: aquellas que generan fallas debido a

una intervención inapropiada de un ser humano

Causa Raíz Latente: La falta o deficiencia en los sistemas

gerenciales y administrativos (reglas, procedimientos,
guías, etc.) o "normas culturales" que permiten que una
falla ocurra
83
 EngínZone

Causas

Problemas del Secador

¿Cómo ¿Cómo
Puede Puede
Ocurrir? 2OY0 80% Ocurrir?
Hipótesis
Causas

1 Humana

procedimiento de Raíces
revisión durante el Latentes
proceso de compra
Causas

1 Paros imprevistos en el 1
horno de destilación
.

¿Cómo
Puede
Ocurrir?

Hipótesis

rEAa;~
i l r7
D ~ ñ 40s
a Bloqueados
Ocurrir?

Hioótesisl
p k
Cort',~i r ~ ~ i t o
i1
T err,>
r k I e 1
Eqir ( I O ~i d o

~ a í Física
z
Causas

n Contactos
Bloqueados Raíz Física

Raíz
Instalación
Inadecuada Humana

Raíces
Latentes
Procedimiento
 . EnginZone

Causas

Ejemplo Bomba P12A

Paros de Bomba P12A

d
Rodamíe tt travado Fugas en Sellos
¿CÓMO PUEDE
1 Evidencias físicas
1 OCURRIR?

I Analizar los síntomas

I
Hipótesis1 Sellos
¿CÓMO PUEDE
OCURRIR?

Mala Instalación
Causas

O Sellos
desgastados Raíz Física

¿POR
QUE?

O
Instalación

Entrenamiento
Raíz
Humana

Raíces
Latentes
 IDENTIFICACI~N
Causas IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

( Paros de Bomba P32A 1

Fugas en Sellos
OCURRIR?

OCURRIR?

Mala Ins'~lación

Capacidad por debajo del Raíz latente

 Causas

Falla de Sistema de Enfriamiento

de Enfriadores de Planta de H2S
I 1
LCÓMO
Falla de Sistema Falla a, i Sistema PUEDE
Dinámico
-
E!: .a ico
OCURRIR?

Raíz humana
Defectuosa
1 Lubricación 1
No existe
Raíces Latentes procedimiento
Entrenamiento
de alineación
 Causas

I de la Cinta Transportadora

CoJinet dañado Grasa solidificada en el Hipótesis

rodamiento Raíz Física

1 Se ha agw-
demasiada grasa
1 Gr- Mal
selec s nada
Raíz Humana

procedimiento entiende los pelígros de

para agregar
 EnginZone

Causas

emplo del O-Ring

Daños repetitivos de sistema de
O-rings del compresor
reciwrocante CR-561

-1 O-ring Primario dañado

¿Cómo Puede
Masilla fi;-:-nte? d-.;dr~~rada Ocurrir?

u (
u
in=:cilir:~>
b*"qg ) Raíz Humana

Raíz latente
de temperatura no fueron contempladas
en el diseño oringinal+/ 15 grados C
Ejercicio :

*Para los problemas planteados, definir posibles

hipótesis (validar) y desarrollar las raíces físicas,
humanas y latentes de la hipótesis válida .
*Desarrollar esta actividad siguiendo el esquema del
árbol de lógica del ACR
Respuesta:
 ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN ACR

CONFOZ?!~CI'% DE
EOf'!>OS ~ J L
TRABAJO

DE~~::!;IOP -,
JERAROl l : L ~ C ~ C DE
1 Sa PROBLEMAS
I!
1 ,-----)1L;:.4GNOSTICO
RAlcEs Y
DETERlh~1:irCION
DE LAS CAUSA:
1
n
EVALUACION IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
l
DE LA EFECTIVIDAD
I
SOLUCIONES SOLUCIONES
I b6
IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES FASE DEL PROCESO

GENERAR
SOLUCIONES
ALTERNAS
-
JERARQUIZACION RELACION COSTO
SOLUCION RIESGO BENEFICIO
l U-u\ la mp & -r(o/bbVuo
MANEJAR

I RESISTENCIA
CAMBIO 1
1 VALIDAR CON EL 1
1 DISENAR PLAN DE
IMPLANTACION

1 APLlCAClON DE LA
SOLUCION
 IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

Selección de las Soluciones

Evidentemente las soluciones a un problema
deben seleccionarse si &as evitan o al menos
reducen la recurrencia de la falla o problema. Por
otro lado, la solución debe soportarse en un
Análisis Costo Beneficio Riesgo que justifique su
aplicación. Esto significa que a menos que la
recurrencia de la falla genere problemas Legales o
de SHA, la solución planteada solo desde el punto
de vista técnico no es suficiente. Por último, la
solución debe verificarse que tenga vigencia en el
tiempo.
 IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

Tipos de solución.

.Recomendaciones necesarias para solucionar la causa raíz física y

latente, resolvi~ndosetotalmente la contribución de esa rama a la
ocurrencia de la falla. Este tipo de recomendaciones debe ser la más
común.

Ejemplo:

CRF: Torque de Apriete Inadecuado - Solución: Aplicar torque

adecuado
CRH: Incumplimiento Procedimiento
CHL: Falta de Adiestramiento, Falta de Difusión - Solución: Adiestrar
persona, Difundir procedimiento, Charlas.
IDENTIFICACI~N
lMPLANTAClON
DE LAS
SOLUClONES

Paros de Bomba P12A

LcÓMO PUEDE
OCURRIR?
Fugas en Sellos

Hipótesis1
Raíz Física 7 Sellos
desgastados
LCÓMO PUEDE
OCURRIR?

Mala Instalación
Raíz Humana

Soluciones:
*Desarrollar un procedimiento
de instalación y de control de
calidad
de Calidad Procedimiento
*Adiestrar al personal de
mantenimiento r n

atentes
 IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

Tipos de solución.

.En algunos análisis se identifican varias alternativas

de soluciones, por lo cual es necesario determinar cual
de las posibles soluciones es la más rentable para la
-
organización Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB).

*Se pide cuantificar la situación actual y compararla

-
con la situación futura después del cambio propuesto.

*Se propone utilizar la metodología de Evaluación de

Riesgo expresado en Costos Anuales Equivalentes.
 IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

/ Paros de Bomba P32A 1

I Fugas en Sellos LCÓMO PUEDE

OCURRIR?

Hipótesis1 ¿cÓMO PUEDE

Raíz Físic OCURRIR?

.
Raíz humana Selección
inadecuada

Solución: modificar el
Raíz latente diseño por un sello de
Capacidad por debajo del
mayor capacidad -
2 posibles fabricantes
Evaluación de la
situación actual
Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba P32 A:

Evento: fallas en sellos mecánicos

Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallas 9 13 fallas 1año
2.Costos Mano obra 1 2 MMBs
3.Costos Materiales 10 15 MMBs
4.Costos anuales reparar
(2+3) X (1) 99 221 MMBsIaño
5.Tiempo de reparación 8 16 horas
6. Impacto producción 1 1,5 MMBsIhora
7. Penalización evento(5x6) 8 24 MMBs
8.Penalización anual x fallas
(7x1) 72 312 MMBsIaño
Riesgo total anualizado:
(4) + (8) 171 533 MMBsIaño
 . EnginZone
Evaluación de la
situación Futura -
Sello A
Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)
Paros Bomba P32 A:
Solución propuesta : Reemplazar sello actual
Opción 1: Sello A
--- -- ---__

Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallas 1 2 fallas / año
2.Costos Mano obra 1 2 MMBs
3.Costos Materiales 15 22 MMBs
4.Costos anuales reparar
(2+3) X (1) 16 44 MMBs/año
5.Tiempo de reparación 8 16 horas
6. Impacto producción 1 1,5 MMBsIhora
7.Penalización evento(5x6) 8 24 MMBs
8.Penalización anual x fallas
(7x1 8 48 MMBs/año
Riesgo total anualizado:
(4) t- (8) 24 92 MMBs/año
 Evaluación de la
situación Futura -
Sello B
Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)
Paros Bomba P32 A:
Solución propuesta : Reemplazar sello actual
Opción 2: Sello B
ed.,

Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallas 0,5 1 fallas 1año
2.Costos Mano obra 1 2 MMBs
3.Costos Materiales 25 30 MMBs
4.Costos anuales reparar
(2+3) X (1) 13 32 MMBsIaño
5.Tiempo de reparación 8 16 horas
6.lmpacto producción 1 1,5 MMBsIhora
7.Penalización evento(5x6) 8 24 MMBs
8.Penalización anual x fallas
(7x1) 4 24 MMBsIaño
Riesgo total anualizado:
i (4) + (8) 17 56 MMBsIaño
Resumen de resultados:
Selección de
opciones
Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)
Paros Bomba P32 A:
Solución propuesta : Reemplazar sello actual
Opciones 1 y 2:

Mínimo Máximo
Escenarios después
del cambio:
Sello A:
Costos anuales reparar 16 44 MMBsIaño
Penalización anual x fallas 8 48 MMBsIaño
Riesgo total esperado 24 92 MMBs/año

Sello B:
Costos anuales reparar 13 32 MMBs/año
Penalización anual x fallas 4 24 MMBs/año
Riesgo total esperado: 17 56 MMBslaño
106
 ,/Y<>
,, ,,,l,_i
,>, ,,~

Beneficios del cambio

Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba P32 A:
Solución propuesta : Reemplazar sello actual por Sello tipo B
Mínimo Máximo
Situación actual:
Costos anuales reparar 99 221 MMBsIaño
Penalización anual x fallas 72 312 MMBsIaño
Riesgo total : 171 533 MMBsIaño

Situación futura Sello B:

Costos anuales reparar 13 32 MMBsIaño
Penalización anual x fallas 4 24 MMBsIaño
Riesgo total esperado: 17 56 MMBslaño

Beneficios del cambio:

Costos de reparación 86 189 MMBsIaño
Penalización por fallas 68 288 MMBsIaño
Beneficios totales: 154 477 MMBsIaño
 . EnginZone
IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
IMPLANTACION DE LA SOLUCION

LA SOLUCION DEBE SATISFACER LOS SIGUIENTES CRITERIOS

Prevenir la recurrencia
- Prevenir o mitigar el problema
- Prevenir problemas similares
- No crear problemas adicionales o situaciones
inaceptables

* Controlar
- El control puede ser la compañía, suplidor o cliente

Satisfacer las metas y objetivos

- Los objetivos de la organización
- Los objetivos del grupo
- Sustentada en un análisis técnico económico
 . EnginZone
IDENTIFICACI~N
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
IMPLANTACION DE LA SOLUCION

COMO ENCONTRAR UNA SOLUCION EFECTIVA

COMENZAR PRIMERO EVALUANDO LAS POSIBLES

SOLUCIONES DE LAS CAUSAS LATENTES MÁS
PROBABLES CONSEGUIDAS.

IDENTIFICAR SI LOS CAMBIOS QUE PODEMOS HACER

SON DE CONTROL O DE PREVENCION.

OFRECER POSIBLES ALTERNATIVAS DE SOLUCIONES

PARA CADA CAUSA Y REALIZAR ACRB.
EJERCICIO DE EVALUACIÓN DE DIFERENTES OPCIONES:

Problema: fallas recurrentes en rodamientos - 5 fallaslaño Costos

reparación: 3M$-repuesto, 1M$-mano obra, TPFS: 10 horas
Penalización por falla: 1OM$lhora.
Causa: rodamientos mal seleccionados
Recomendación: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar
entre dos posibles opciones

Calcular:
1.Situacíón actual:costo actual de reparación-M$laño, penalización
actual x fallas-M$laño, Riesgo total actual-M$/año.

2. Situación después del cambio por cada opción a evaluar: costo

esperado de reparación-M$/año, penalización esperada x fallas-
M$laño, Riesgo total esperado-M$laño.

¿Cuál de las dos opciones usted recomendaría?

EJERCICIO DE EVALUACIÓN DE DIFERENTES OPCIONES:

-
Problema- Situación actual: fallas recurrentes en rodamientos 5 fallaslaño, Costos
materiales:3M$levento, Costos Mano Obra: IM$/evento, TPFS: 10 horas,
Penalización por falla: íOM$lhora.
Causa: rodamientos mal seleccionados.
Recomendación: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre dos posibles
opciones.

Opción 1: Opción 2:
Rodamiento S . Rodamiento T .
Costo del repuesto: 6M$ Costo del repuesto: 12M$
pdif""l]
U
TPO: 7200 horas M T ~ F ' ' ~ ~ ~ ~ TpO:
~ 18000 horas *hvo
C
TPFS: 18 horas MDT" ( b l n r ~ú*c(irpkSL)
~ TPFS: 20 horas
Costos Mano obralevento: Costos Mano de obralevento:
4M$ 6M$
Penalización por falla: Penalización por falla:
1OM$lhora 1OM$lhora
Evaluación de la
situación actual
Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba:
Evento: fallas en rodamientos

1.Frecuencia fallas fallas 1año

2.Costos Mano obra M$
3.Costos de Materiales M$
4.Costos anuales reparar
(24-3) x (1) M$/año
5.Tiempo de reparación horas
6.lmpacto producción M$lhora
7.Penalización evento(5x6) M$
8.Penalización anual x fallas
(7x1) M$/año
Riesgo total anualizado:
Evaluación de ia
situación Futura
Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba:
Evento: fallas en rodamientos - Opción Rodamientos S

1.Frecuencia fallas fallas / año

2.Costos Mano obra M$
3.Costos de Materiales M$
4.Costos anuales reparar
(2+3) X (1) M$/año
5.Tiempo de reparación horas
6. Impacto producción M$/hora
7.Penalización evento(5x6) M$
$.Penalización anual x fallas
(7x1) M$/año
Riesgo total anualizado:
 EnginZone

Evaluación de la
situación Futura
Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba:
Evento: fallas en rodamientos - Opción Rodamientos T

1.Frecuencia fallas fallas / año

2.Costos Mano obra M$
3.Costos de Materiales M$
4.Costos anuales reparar
(2+3) X (1) M$/año
5.Tiempo de reparación horas
1 6. Impacto producción M$/hora
 . EnginZone
\
Resumen de resultados:
Selección de
opciones
Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Solución propuesta : Reemplazar rodamientos actuales

Opciones 1 y 2:

Escenarios después
del cambio:
Rodamiento S:
Costos anuales reparar
Penalización anual x fallas
Riesgo total esperado

Rodamiento T:
Costos anuales reparar M$/año
Penalización anual x fallas M$/año
Riesgo total esperado: M$laño
115
Beneficios del cambio

Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Solución propuesta : Rodamiento T

Situación actual:
Costos anuales reparar M$/año
Penalización anual x fallas M$/año
Riesgo total : M$laño

Rodamiento T:
Costos anuales reparar
Penalización anual x fallas
Riesgo total esperado:

Beneficios del cambio:

Costos de reparación
Penalización por fallas
Beneficios totales:
 ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN ACR

EQI '!>OS bi
TRABAJO

.
DEI-i:!!CION ',-
JERARQI '!;CACIZ?! DE
.S* PROBLEMAS 1d i=!.4GNOSTICO ','
DETERiv:'!:4CION
DF LAS CAUSA2
RAICES

I
I L 1 . I I - I

I
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES
L2...1111llliIIwd
:@
1
 EnginZone

DE LA EFECTIVIDAD
FASE DEL PROCESO

EVALUAR EL
PROCESO DE FUNCIONAMIENTO
AUDlTORlA DEL EQUIPO1
/ / 1 SISTEMA 1

NO DESARROLLAR
NUEVAS TEORIAS

GENERACION DE UN
INFORME Y
PRESENTACION AL
4
ESTANDARIZACION
EQUIPO GUlA DE LA MEJORA

1 DEFlNClON DEL
PLAN FUTURO 1
Puntos de atención en relación a las
soluciones propuestas
Podemos estar equivocados con las
soluciones propuestas

Podemos tener causas correctas pero

soluciones equivocadas

Podemos tener causas correctas y

soluciones correctas, pero podemos estar
creando problemas mayores en otro lado
119
Puntos de atención en relación a las
soluciones propuestas
Desarrolle un plan de acción para lograr
que las recomendaciones propuestas se
ejecuten.
Audite la efectividad de las
recomendaciones propuestas una ves
implantadas .
Divulger los beneficios de las
recomendaciones implantadas
No deje que sus Recomendaciones
junten polvo.

Genere compromisos y desarrolle una

estrategia efectiva, para que las
recomendaciones se implanten.

Cuantifique el impacto del cambio

propuesto - evaluando el
Costo Riesgo Beneficio del cambio.
 EnginZone

PubIicarICeIebrar los Éxitos

Reflexión final

Un problema es generalmente entendido como alguna

dzpczkltad o situación que requiere de una sobción.
En muchos casos no es extraño encontrar que las "mejores"
soluciones a los problemas son generalmente las que no han
sido vistas y que después de una breve reflexión parecen
obvias, lo que conduce a hacerse la siguiente pregunta: ¿por
qué no se me ocurrió a mí?. Es a partir de la pregunta anterior
que se procede a explorar muchas de las soluciones efectivas
que están en espera de ser "descubiertas" para un grupo
particular de causas (a veces numeroso). El proceso de
descubrimiento de las causas que originan los problemas
requiere de un cambio de pensamiento donde se debe
abandonar el anterior, a esto se la ha llamado "cambio de
paradigmaJ'el cual es el fundamento del ACR. 123
 . EnginZone

REFERENCIAS
1.Root Cause Alzalysis, Apollo Associated services, Friendswood, TX

2.J.1,. Riggs, ProductiviQ by Objectives, Prentice Hall, New Jersey (1983).

3 .D.B. Fulbright, A comprelzensive guide tu root cause andprogram performance

analysis, Copyright D.B. Fulbright 1997.

4.J. Goodacre, Root Cazlse Analysis, Ciirso corto de la empresa consultora Woodhouse.

5.K. Ishikawa, Cuide to Qzlality Control, Asian Productivity Organization, Second

Edition (1984).

6.C.Parra, ACR: Análisis Causa Raiz -Eficaz Ilermmienta de Mantenimiento, Ingeniería

de Mantenimiento, Universidad de los AndesIULA, Septiembre 1999.

7.J.J. Perdomo, C.A. Boscán, C.Parra, M.C. Moreno, A. Barboza, J. Monsalve, J

Shnchez, L. Torres, Anáksrs Causa Raíz de la Pvoblemátzca de los Enfiladores
Atn~o,@ricosde las Plantas Compresoras de Gas, Venezuela.