5/11/2018 La pora n Ka sus Re ha b (Fra ktur Tibia ) - slide pdf.c om

BAB I

REKAM MEDIS

I. IDENTIFIKASI
Nama
  : Tn. A
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Bangsa : Indonesia
Alamat : Luar Kota
Pekerjaan : Pedagang
MRS : 1 Agustus 2011
Tgl Pemeriksaan : 15 Oktober 2011

II. ANAMNESIS
 Keluhan utama
 Nyeri dan sakit menggerakkan tungkai kiri.

 Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 tahun SMRS motor yang ditumpangi penderita bertabrakan dengan
mobil dari arah yang berlawanan. Penderita terjatuh dengan kaki kiri
membentur benda keras.


Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat operasi sebelumnya tidak ada.
Riwayat darah tinggi tidak ada.
Riwayat kencing manis tidak ada.

 Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.

 Riwayat Sosial Ekonomi: cukup.

III. Pemeriksaan Fisik  

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-ka sus-re ha b-fra ktur-tibia 1/12
 

5/11/2018 La pora n Ka sus Re ha b (Fra ktur Tibia ) - slide pdf.c om

A. Status Generalis

Keadaan umum : sakit sedang

• Kesadaran : compos mentis

• Cara berjalan : belum dapat dinilai

• Tekanan darah : 120/80 mmHg

• Nadi
  : 82 x/menit

• Temperatur : 36,5oC

• Pernapasan : 20 x/menit

• Bahasa/ bicara
o Komunikasi verbal : afasia (-), disartria (-)

o Komunikasi non - verbal : kontak (+)

• Kulit : tidak ada kelainan

• Kepala : tidak ada kelainan

• Leher : tidak ada kelainan

• Status psikis : Sikap : kooperatif  

Perhatian : wajar  
Ekspresi wajah : wajar  
Kontak psikis : ada

B. Nn. Craniales
Nervus Dextra Sinistra
I. Olfactorius Normal Normal
II. Opticus Normal Normal
III. Occulomotorius Normal Normal
IV. Trochlearis Normal Normal
V. Trigeminus Normal Normal
VI. Abducens Normal Normal
VII. Facialis Normal Normal
VIII. Vestibulocochlearis Normal Normal
IX. Glossopharyngeus Normal Normal
X. Vagus Normal Normal

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-ka sus-re ha b-fra ktur-tibia 2/12
 

5/11/2018 La pora n Ka sus Re ha b (Fra ktur Tibia ) - slide pdf.c om

XI. Accesorius Normal Normal

XII. Hypoglossus Normal Normal

C. Status Spesifik 
Kepala

 Bentuk : Oval, Simetris

 Ukuran : Normocephali

 Posisi : Simetris

 Mata : Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-

 Hidung : Epistaksis (-)

 Telinga : Dalam batas normal

 Mulut : Dalam batas normal

 Hematom : (-)

 Tremor : (-)

 Deformitas : (-)

 Fraktur : (-)
N
  yeri Tekan : (-)
Leher 

 Inspeksi :

 Statis : Simetris

 Dinamis : Simetris

 Torticolis : (-)

 Struma Thyroid : (-)

 Tumor : (-)

 Palpasi

• Kaku kuduk : (-)

• JVP : (5-2) cmH2O

• Pembesaran KGB : (-)

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-ka sus-re ha b-fra ktur-tibia 3/12
 

5/11/2018 La pora n Ka sus Re ha b (Fra ktur Tibia ) - slide pdf.c om

Thoraks
 Paru
Inspeksi : Statis, dinamis simetris kanan=kiri
Palpasi : Stemfremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)

 Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS II, kanan LPS dextra ICS IV, kiri LMC
ICS V
Auskultasi : HR 82x/ menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Trunkus
Inspeksi

• Deformitas : (-)

• Gibbus : (-)

• Hairy Spot : (-)

• Pelvic Tild : (-)

Palpasi
nyeri tekan : (-)
nyeri ketok :(-)

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-ka sus-re ha b-fra ktur-tibia 4/12
 

5/11/2018 La pora n Ka sus Re ha b (Fra ktur Tibia ) - slide pdf.c om

Ektremitas Superior
Inspeksi
deformitas : (-)
edema : (-)
tremor : (-)
Palpasi
:nyeri tekan (-)
pitting edema (-)

Status neurologikus ekstremitas superior 

Motorik Dextra Sinistra
Gerakan Cukup Cukup
Kekuatan 5 5
Tonus Normal normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks fisiologis
- tendon biceps Normal Normal
- tendon triceps Normal Normal
Refleks patologis - -
Sensorik 
- protopatik Normal Normal
- proprioseptik Normal Normal

Luas Gerak sendi

ROM Aktif dextra Pasif dextra Aktif sinistra Pasif sinistra
Abduksi bahu 0-80º 0-135º 0-180º 0-180º
Adduksi bahu 180º-0 180º-0 180º-0 180º-0
Fleksi Bahu 0-180º 0-180º 0-180º 0-180º
Ekstensi Bahu 0-60º 0-60º 0-60º 0-60º
Endorotasi bahu 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º

Eksorotasi bahu 0-45º 0-90º 0-90º 0-90º

Fleksi siku 0-150º 0-150º 0-150º 0-150º
Ekstensi siku 150º-0 150º-0 150º-0 150º-0

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-ka sus-re ha b-fra ktur-tibia 5/12
 

5/11/2018 La pora n Ka sus Re ha b (Fra ktur Tibia ) - slide pdf.c om

Fleksi 0-70º 0-70º 0-70º 0-70º

 pergelangan
tangan
Ekstensi 0-80º 0-80º 0-80º 0-80º
 pergelangan
tangan
Pronasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º
Supinasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º

Ekstremitas Inferior
Infeksi
Deformitas : (+)
Edema : (-)
Tremor : (-)
Palpasi
nyeri tekan : (-)
 pitting edema : (-)

Status Neurologikus Ekstremitas Inferior 

Motorik Dextra Sinistra
Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan
- Fleksi paha 5 Belum dapat dinilai
- Ekstensi Paha 5 2-3
- Fleksi lutut 5 Belum dapat dinilai

- Ekstensi lutut 5 2-3

- Dorso fleksi 5 3-4
 pergelangan kaki
- Plantar fleksi 5 3-4
 pergelangan kaki
Tonus Normal Normal
Klonus Tidak ada Tidak ada
Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks fisiologis
- tendon patella Normal Belum dapat dinilai

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-ka sus-re ha b-fra ktur-tibia 6/12
 

5/11/2018 La pora n Ka sus Re ha b (Fra ktur Tibia ) - slide pdf.c om

- tendon Achilles Normal Belum dapat dinilai

Refleks patologis
- Babinsky - -
- Chaddock  - -
Sensorik 
- protopatik Normal Normal
- proprioseptik Normal Normal

Luas Gerak Sendi

ROM Aktif dekstra Pasif deksta Aktif sinsitra Pasif sinistra

Abduksi paha 0-45º 0-45º 0 0-15º
Adduksi paha 30º-0 30º-0 0 15º-0
Fleksi paha 0-120º 0-120º 0 0-30º
Ekstensi paha 0-60º 0-60º 0 0-15º
Fleksi lutut 0-90º 0-90º 0 0
Ekstensi lutut 0-90º 0-90º 0 0-30º
Dorsofleksi 0-20º 0-20º 0-15 0-20
 pergelangan kaki
Plantarfleksi 50º-0 50º-0 15º-0 20º-0
 pergelangan kaki

Fungsi Vegetatif 

 BAK : dalam batas normal

 BAB : dalam batas normal

Fungsi Luhur 

 Afasia : tidak ada kelainan

 Apraksia : tidak ada kelainan

 Agrafia : tidak ada kelainan

 Alexia : tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-ka sus-re ha b-fra ktur-tibia 7/12
 

5/11/2018 La pora n Ka sus Re ha b (Fra ktur Tibia ) - slide pdf.c om

Rontgen Os tibia AP/lateral


ditemukan malunion fraktur tibia fibula 1/3 tengah segmental sinistra.

V. RESUME
Seorang laki-laki berumur 28 tahun konsul ke bagian Rehabilitasi Medik 
RSMH dengan keluhan nyeri menggerakkan tungkai kiri.
± 1 tahun yang lalu, penderita mengalami kecelakaan. Motor yang
ditumpangi penderita bertabrakan dengan sebuah mobil dari arah yang
 berlawanan. Penderita terjatuh dengan kaki kiri membentur benda keras.
± 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri dan sukar berjalan. Keluhan
lain tidak ada. Pasien berobat ke bagian bedah RSMH, ± 1 minggu yang lalu
dilakukan operasi ORIF pada tungkai kiri, kemudian pasien konsul ke bagian
Rehabilitasi Medik.
Pada riwayat penyakit dahulu, pasien mengaku belum pernah mengalami
kejadian yang serupa. Riwayat darah tinggi dan kencing manis tidak ada.
Pada pemeriksaan status generalis, didapatkan tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 82 x/m, pernapasan 20 x/m dengan keadaan pasien sadar penuh
dan ditemukan kelainan pada ekstremitas inferior sinistra pasien dimana
didapatkan fraktur tibia dengan kekuatan otot 2-3. Didapatkan juga luas gerak 
sendi lutut dan panggul berkurang. Pada pemeriksaan Nn. Craniales dan status
lokalis tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan radiologi, pemeriksaan
rontgen os tibia AP/lateral ditemukan malunion fraktur tibia fibula 1/3 tengah
segmental sinistra.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Post ORIF os tibia sinistra atas indikasi fraktur tibia 1/3 tengah segmental
tertutup.

VII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK  

R1. Mobilitas : Penderita tidak bisa berjalan tanpa bantuan

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-ka sus-re ha b-fra ktur-tibia 8/12
 

5/11/2018 La pora n Ka sus Re ha b (Fra ktur Tibia ) - slide pdf.c om

R2. ADL : Penderita memerlukan bantuan orang lain untuk 

melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi, BAK dan
BAB
R3. Komunikasi : Verbal baik, non-verbal baik 
R4. Psikologi : Penderita ingin cepat sembuh
R5. Sosial : Penderita tidak ada masalah social
R6. Vokasional : Penderita agak sedikit terganggu dalam aktivitas sehari-
hari.

VIII. RENCANA TERAPI

Diet nasi biasa
Medika mentosa:

• Meloxicam tab 7,5mg 1x1

• Vitamin B1,B6,B12 3x1 tab

• Vitamin C

Program Rehabilitasi Medik 

• Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien

•  Infra Red Radiation (IRR) pada ekstremitas inferior sinistra

• Quadriceps exercise

• Koreksi alas kaki insole

• Sosiomedik : motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu

 berusaha menjalankan home program maupun program di RS

• Psikologi : memberikan motivasi kepada pasien agar selalu
melaksanakan program rehabilitasi

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-ka sus-re ha b-fra ktur-tibia 9/12
 

5/11/2018 La pora n Ka sus Re ha b (Fra ktur Tibia ) - slide pdf.c om

X. INDEKS BARTHEL

No. Keterangan Nilai

1. Makan 10
2. Transfer bed/kursi 10
3. Grooming 5
4. Toiletting 5
5. Mandi 5
6. Berjalan di tempat datar 10
7. Naik dan turun tangga 5
8. Berpakaian 5
9. Kontrol BAB 10
10. Kontrol BAK 10
Skor : 75 (ketergantungan sedang)

BAB II
ANALISIS KASUS

Seorang laki-laki berumur 28 tahun konsul ke bagian Rehabilitasi Medik 

RSMH dengan keluhan nyeri menggerakkan tungkai kiri.
± 1 tahun yang lalu, penderita mengalami kecelakaan. Motor yang

ditumpangi penderita bertabrakan dengan sebuah mobil dari arah yang

 berlawanan. Penderita terjatuh dengan kaki kiri membentur benda keras.
± 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri dan sukar berjalan. Keluhan
lain tidak ada. Pasien berobat ke bagian bedah RSMH, ± 1 minggu yang lalu
dilakukan operasi ORIF pada tungkai kiri, kemudian pasien konsul ke bagian
Rehabilitasi Medik.
Pada riwayat penyakit dahulu, pasien mengaku belum pernah mengalami

kejadian yang serupa. Riwayat darah tinggi dan kencing manis tidak ada.

10

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-ka sus-re ha b-fra ktur-tibia 10/12
 

5/11/2018 La pora n Ka sus Re ha b (Fra ktur Tibia ) - slide pdf.c om

Pada pemeriksaan status generalis, didapatkan tekanan darah 120mmHg,

nadi 82 x/m, pernapasan 20 x/m dengan keadaan pasien sadar penuh dan
ditemukan kelainan pada ekstremitas inferior sinistra pasien dimana didapatkan
fraktur tibia dengan kekuatan otot 2-3. Didapatkan juga luas gerak sendi lutut dan
  panggul berkurang. Pada pemeriksaan Nn. Craniales dan status lokalis tidak 
didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan radiologi, pemeriksaan rontgen os tibia
AP/lateral ditemukan malunion fraktur tibia fibula 1/3 tengah segmental sinistra.
Dengan adanya hasil pemeriksaan radiologi ini membantu menegakkan diagnosis
 pada pasien ini.
Adapun terapi dari pasien ini ialah terapi medikamentosa dan program
rehabilitasi medik. Terapi medikamentosa meliputi:

• Meloxicam tab 7,5mg 1x1

• Vitamin B1,B6,B12 3x1 tab

• Vitamin C

Program Rehabilitasi Medik 

• Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien

•  Infra Red Radiation (IRR) pada ekstremitas inferior sinistra

• Quadriceps exercise

• Koreksi alas kaki insole

• Sosiomedik : motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu

 berusaha menjalankan home program maupun program di RS

• Psikologi : memberikan motivasi kepada pasien agar selalu
melaksanakan program rehabilitasi

Adapun untuk evaluasi dari perkembangan klinis dan fungsional dapat

digunakan indeks barthel. Dimana indeks ini akan dinilai tiap minggu ataupun tiap
 bulan. Sehingga diharapkan perkembangan klinis dan fungsional dari pasien dapat

dipantau secara kuantitatif. Adapun indeks barthel pada pasien ini adalah :

11

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-ka sus-re ha b-fra ktur-tibia 11/12
 

5/11/2018 La pora n Ka sus Re ha b (Fra ktur Tibia ) - slide pdf.c om

INDEKS BARTHEL
No. Keterangan Nilai
1. Makan 10
2. Transfer bed/kursi 10
3. Grooming 5
4. Toiletting 5
5. Mandi 5
6. Berjalan di tempat datar 10
7. Naik dan turun tangga 5
8. Berpakaian 5
9. Kontrol BAB 10
10. Kontrol BAK 10

Skor : 75 (ketergantungan sedang)

12

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-ka sus-re ha b-fra ktur-tibia 12/12