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Guide d’antibiothérapie

Groupe Hospitalier Universitaire


Paris Sud
2018
1
Sommaire
 Plan antibiotiques AP-HP page 3

 Les règles d’or de la prescription des antibiotiques page 5

 Référence antibiotiques page 6

 Traitement antibiotique selon les situations cliniques page 7

 Définition multirésistance page 25

 Antibiotiques (indication, spectre, posologie) page 26

 Adaptation posologique en fonction du DFG page 35

2
Plan Antibiotiques AP-HP
 Diminuer la consommation des antibiotiques

 Diminuer la pression de sélection

 Diminuer la résistance bactérienne

Les antibiotiques ne doivent pas être prescrits en cas


Les messages clés :  d’infection présumée virale
 de fièvre isolée et bien tolérée
1. Prescrire seulement s’il le faut  de colonisation bactérienne
2. Réévaluer au 3ème jour La colonisation d’un matériel étranger communiquant avec le milieu extérieur (ex : sonde urinaire)
est fréquente mais ne signe pas l’infection

3. Raccourcir la durée  de contamination bactérienne :


• hémocultures contaminées par la flore cutanée lors du prélèvement,
4. Prévenir les infections
• urines contaminées par la flore cutanéo-muqueuse lors du prélèvement
• prélèvement des voies respiratoires inférieures contaminé par la flore ORL

3
4
Les règles d’or de la prescription des
antibiotiques

 Faire le diagnostic clinique et réaliser les prélèvements microbiologiques avant toute


antibiothérapie.
 Tenir compte des antibiotiques reçus dans les 6 mois précédents.
 Prescrire le plus souvent une monothérapie; les associations antibiotiques doivent être
exceptionnelles.
 Adapter l’antibiothérapie à la fonction rénale (MDRD, voir annexe).
 Réévaluer le traitement à 48-72 heures.
 Avant de conclure à l’échec de l’antibiothérapie, rechercher autre foyer infectieux.
 Prescrire des antibiotiques à spectre plus étroit dès que possible (desescalader).
 Faire un relais rapide par voie orale.
 Ne pas dépasser 5-7 jours pour l’antibiothérapie des infections communautaires.
 Faire les dosages sériques des antibiotiques conformément aux recommandations.
 Ne pas traiter une colonisation.
 Noter dans ORBIS l’indication de l’antibiothérapie à J0, puis l’évaluation à J3 et J7.

 Prévenir les infections


 en vaccinant
 en limitant les dispositifs invasifs
 en appliquant les précautions d’hygiène dont l’utilisation des solutions hydro-alcooliques (SHA).

5
Comité des Anti-Infectieux (COMAI)

 Président COMAI APHP : Pr Daniel Vittecoq


 Présidente COMAI HUPS : Pr Florence Doucet-Populaire

Conseil antibiotique :

Antoine Béclère :
 Dr Sophie Abragall : 41 51| sophie.abgrall@aphp.fr
 Dr Christelle Guillet-Caruba : 46 29 | christelle.guillet@aphp.fr

Bicêtre :
 Dr Lélia Escaut : 1 44 26 | lelia.escaut@aphp.fr
 Dr Nicolas Fortineau : 1 34 51 | nicolas.fortineau@aphp.fr

Paul Brousse :
 Dr Patricia Baune : 5 65 05 | patricia.baune@aphp.fr
 Dr Faouzi Saliba: 5 64 12 | faouzi.saliba@aphp.fr

6
Arthrites septiques et spondylodiscites-traitement empirique (1)
Arthrite septique sans matériel -S. aureus meticilline sensible Cloxacilline 150 mg/kg /j en 4 perfusions
(80% des cas) Adapter à l’antibiogramme

-Hémocultures (x2) Relais po en fonction de la sensibilité du germe,


-Culture liquide articulaire (ponction sous avec molécules à bonne diffusion osseuse :
échographie si difficile) Levofloxacine 750 mg/j (associé à la Rifampicine
10mg/kg/j pour staphylocoques), Clindamycine
Discuter avec orthopédiste la nécessite du lavage 800 mgx3/j, Linezolide 600 mgx2/j
articulaire Durée : 4-6 semaines

Arthrite suspicion de gonocoque -Culture liquide articulaire Ceftriaxone 2 g/j en une injection
-PCR gonocoque liquide articulaire
-PCR gonocoque et PCR C.trachomatis dans Durée : 7 jours
premier jet d’urines

Rechercher autre MST


Arthrite sur matériel Staphylocoques Vancomycine 15 mg/kg en 1h iv, puis
Bacilles à Gram négatif 40 mg/kg /j ivse + Tazocilline 4 g/6 h.

-Prélèvements peropératoires avant toute Adapter en fonction du germe et antibiogramme.


antibiothérapie Relais po, molécules à bonne diffusion osseuse :
-Hémocultures fluoroquinolones, clindamycine, linezolide
Durée : 6 -12 semaines

Spondylodiscite Staphylocoques, streptocoques , entérobactéries, Le traitement antibiotique doit être débuté


mycobactérie seulement après prélèvements et si possible
après résultats microbiologiques et
Hémocultures x 2 antibiogramme.
Biopsie disco vertébrale si hémocultures stériles,
avant toute antibiothérapie (culture classique et Relais po, molécules à bonne diffusion osseuse.
mycobactérie) Durée 6 semaines

Référence :
-Louis Bernard, Aurélien Dinh, Idir Ghout, David Simo, Valerie Zeller, Bertrand Issartel, Vincent Le Moing, Nadia Belmatoug, Philippe Lesprit, Jean-Pierre Bru, Audrey Therby, Damien Bouhour,
Eric Dénes, Alexa Debard, Catherine Chirouze, Karine Fèvre, Michel Dupon, Philippe Aegerter, Denis Mulleman, on behalf of the Duration of Treatment for Spondylodiscitis (DTS) study group.
Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial . Lancet 2015; 385: 875–82
-Elie F. Berbari, Souha S. Kanj, Todd J. Kowalski, Rabih O. Darouiche, Andreas F. Widmer, Steven K. Schmitt, Edward F. Hendershot, Paul D. Holtom, Paul M. Huddleston Gregory W. Petermann,
and Douglas R. Osmon(IDSA). Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clinical Infectious Diseases 2015;61(6):859–63
-Prothèse de hanche ou de genou : diagnostic et prise en charge de l’infection dans le mois suivant l’implantation HAS 2014
-Douglas R. Osmon, Elie F. Berbari, Anthony R. Berendt, Daniel Lew, Werner Zimmerli, James M. Steckelberg, Nalini Rao, Arlen Hanssen, and Walter R. Wilson .
Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2013;56(1):e1–25
7
Arthrites septiques et spondylodiscites-traitement documenté (2)
Arthrites et Spondylodiscites Staphylocoques méticillino-sensibles Cloxacilline 150 mg/kg/j en 4 perfusions
Relais po si absence endocardite :
Recherche endocardite Levofloxacine 750 mg/j+ Rifampicine 10mg/kg/j
ou Clindamycine 800 mgx3/j
Durée : 6 semaines
Arthrites et Spondylodiscites Staphylocoques meticillino-résistants Vancomycine 15 mg/kg en 1h puis 40 mg/kg/j
doser à H24 (concentration attendue 20-40 mg/l)
Recherche endocardite
Relais po fonction de l’antibiogramme
Durée : 6 semaines
Arthrites et Spondylodiscites Streptocoques Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions
Relais per os si absence endocardite :
Recherche endocardite Amoxicilline 2 g x 6/j ou
Clindamycine 800 mg x 3/j
Durée : 6 semaines

Arthrites et Spondylodiscites Entérocoques Si amox S : Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perf


Si amox R : Vancomycine 30 mg/kg/j ivse
Recherche endocardite ±
Gentamicine 3mg/kg/j (3-5 jours)
Relais po si absence endocardite :
Amoxicilline 200 mg/kg/j ou Linézolide
Durée : 6 semaines

Arthrites et Spondylodiscites Entérobactéries Cefotaxime 150 mg/kg/j en 4 perfusions


Relais per os si germe sensible :
Levofloxacine 750 mg/j
Durée : 6 semaines
Arthrites et Spondylodiscites P.aeruginosa Ceftazidime 2 g/8h + Amikacine 30 mg/kg/j (3j)
Relais po si germe sensible :
Ciprofloxacine 750 mg x 2/j po
Références : Durée : 6 semaines
-Louis Bernard, Aurélien Dinh, Idir Ghout, David Simo, Valerie Zeller, Bertrand Issartel, Vincent Le Moing, Nadia Belmatoug, Philippe Lesprit, Jean-Pierre Bru, Audrey Therby, Damien Bouhour,
Eric Dénes, Alexa Debard, Catherine Chirouze, Karine Fèvre, Michel Dupon, Philippe Aegerter, Denis Mulleman, on behalf of the Duration of Treatment for Spondylodiscitis (DTS) study group.
Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial . Lancet 2015; 385: 875–82
-Elie F. Berbari, Souha S. Kanj, Todd J. Kowalski, Rabih O. Darouiche, Andreas F. Widmer, Steven K. Schmitt, Edward F. Hendershot, Paul D. Holtom, Paul M. Huddleston, Gregory W. Petermann,
and Douglas R. Osmon(IDSA). Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clinical Infectious Diseases 2015;61(6):859–63
-Prothèse de hanche ou de genou : diagnostic et prise en charge de l’infection dans le mois suivant l’implantation HAS 2014
-Douglas R. Osmon, Elie F. Berbari, Anthony R. Berendt, Daniel Lew, Werner Zimmerli, James M. Steckelberg, Nalini Rao, Arlen Hanssen, and Walter R. Wilson .
Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2013;56(1):e1–25 8
Diarrhées infectieuses
Diarrhée aigue Pas d’examens Pas de traitement antibiotique
Absence de voyage, absence
d’immunodépression
Syndrome dysentérique Salmonelles, shigelles Azithromycine 500 mg/j ou
Diarrhée chez immunodéprimé Campylobacter jejuni, yersinia Ofloxacine 400 mg/j po
Diarrhée du voyageur Durée : 3 jours
Coproculture

Colite à Clostridium difficile sans gravité Présence de toxine A ou B Vancomycine 125 mg x 4/j po ou
Isolement contact clostridium Métronidazole 500 mg x 3/j po
Durée : 10 jours
Colite à Clostridium difficile grave ou compliqué Mégacôlon, abcès Métronidazole 500 mg x 3/j iv +
Vancomycine 500 mg X 4/j po ou SNG
Durée : 10 jours
Récidive colite à Clostridium difficile sans gravité Récidive = deuxième épisode à moins de deux Fidaxomicine 200 mg x 2/j
mois du premier épisode Durée : 10 jours

Références :
-Recommandations sanitaires pour les voyageurs. BEH 01 Juin 2010.
-B. Debast, M. P. Bauer, E. J. Kuijper, on behalf of the Committee, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
Update of the Treatment Guidance Document for Clostridium difficile Infection. Clin Microbiol Infect. 2014; 20 (Suppl. 2): 1–26
-Stuart H. Cohen , Dale N. Gerding , Stuart Johnson, Ciaran P. Kelly, Vivian G. Loo , L. Clifford McDonald , Jacques Pepin,
Mark H. Wilcox. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults. Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infection Control and Hospital Epidemiology.
Vol. 31, No. 5 (May 2010), pp. 431-455.

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Endocardites sur valve native
Deux critères majeurs de Duke : Trois hémocultures à au moins une heure Traitement probabiliste si signes de gravité :
d’intervalle avant antibiothérapie Communautaire :
-microorganisme typique dans au moins deux Amoxicilline 12 g/j en 6 perfusions +
hémocultures Si signes de sepsis sévère ou insuffisance Cloxacilline 12 g/j en 6 perfusions +
+ cardiaque appeler le réanimateur et le Gentamicine 3 mg/kg/j en 1 perfusion de 30 min
-échographie cardiaque retrouvant des signes cardiologue en urgence.
évocateurs (végétation, abcès, désinsertion Nosocomial :
prothèse) Demander échographie cardiaque en urgence et Vancomycine 15mg/kg en 1h puis 40mg/kg/j ivse
avis cardiologue Gentamicine 3 mg/kg/j en 1 perfusion de 30 min
Avis infectiologue Adapter ensuite à l’antibiogramme
Streptocoques oraux, streptocoque groupe bovis Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions
ou Ceftriaxone 2 g/j iv
Demander CMI ± Gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion
(2semaines)

Allergie: Vancomycine 30 mg/kg/j ivse


Durée :
14 jours si bithérapie avec gentamicine
4 semaines si betalactamine seule
Entérocoques Si amox S : Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perf
Si amox R : Vancomycine 30 mg/kg/j ivse
+
Ceftriaxone 2g/12h ou
Gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion
(2semaines)
Durée totale : 6 semaines
HACEK Ceftriaxone 2 g/j 4 semaines

Staphylocoque doré meticillionosensible Cloxacilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions


Allergie : Cefazoline 2 g/8h

Durée : 4-6 semaines


Staphylocoques meticilinorésistants Vancomycine 40-60 mg/kg/j ivse
(concentration attendue : 20-40 mg/l)
Références :
-Guidelines for the management of infective endocarditis. Alternative :
The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology(ESC). Daptomycine 10 mg/kg/j + Gentamicine 3mg/kg/j
European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
-Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy and Management of Complications
Durée : 4-6 semaines
A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association.
Circulation. 2015;132:00-00 10
Endocardites sur valve prothétique
Endocardite sur valve prothétique Streptocoques oraux, CMI <0,125 :
streptocoque groupe bovis Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions ±
Gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion (2sem)

Demander CMI CMI >0,125 :


Vancomycine 15mg/kg en 1h puis 30 mg/kg/j +
Gentamicine 3 mg/kg/j en 1 perfusion (2sem)
ou Ceftriaxone 2g/12h

Allergie :
Vancomycine 15mg/kg en 1h puis 30 mg/kg/j ivse
Durée : 6 semaines
Entérocoques Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions +
Gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion (2 sem)

--Résistance haut niveau aminoside :


Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions +
Ceftriaxone 2g/12h

--Allergie ou résistance bétalactamines :


Vancomycine 15mg/kg en 1h puis 30 mg/kg/j ivse
+ Gentamicine 3 mg/kg/j iv en 1 perfusion (2sem)
Durée : 6 semaines
HACEK Ceftriaxone 2g/j 6 semaines

Staphylocoque meticillinosensibles Cloxacilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions


+ Gentamicine 3 mg/kg/j en 1 perfusions (2sem)
+ Rifampicine 600 mg/12h iv ou po
(débuter rifampicine 3 j après cloxa + genta)
Allergie :
remplacer Cloxacilline par Cefazoline 2g/8h

Durée : 6 semaines
Staphylocoque meticillinorésistants Vancomycine 15mg/kg en 1h puis 40-60 mg/kg/j
ivse+
Références :
-Guidelines for the management of infective endocarditis,The Task Force for the Management of Infective Gentamicine 3mg/kg/j en 1 perfusion (2sem) +
Endocarditis of the European Society of Cardiology(ESC). European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123 Rifampicine 600 mg/12h iv ou po
-Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications (débuter rifampicine 3 j après cloxa + genta)
A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association
Circulation. 2015;132:00-00
Durée : 6 semaines 11
Infections associées aux cathéters veineux centraux-
traitement probabiliste (1)
Colonisation cathéter veineux central Diagnostic colonisation de cathéter : Traitement conservateur possible par verrou
Hémocultures positives sur le cathéter sans antibiotique si staphylocoques coagulase
signes clinques d’infection. négative ou entérobactéries.

Culture quantitative du cathéter déposé Voir protocole verrou antibiotiques


>103UFC/ml Staphylocoques : Daptomycine 5mg/ml/j (25mg)
Entérobactéries : Amikacine 5 mg/ml/j (25mg)

Durée : 14 jours
Infection cathéter veineux central Staphylocoques méticillinorésistants, Tazocilline 4 g/6 h + Daptomycine 10 mg/kg/j
entérobactéries, P. aeruginosa, levures. Adapter à 48 h en fonction des résultats
Infection locale Durée : 14 jours
Infection systémique Faire deux paires hémocultures cathéter et
périphérie au même moment. Ablation du cathéter en urgence si :
Le cathéter ne sera plus utilisé jusqu’aux -choc septique et signes inflammatoires au
résultats microbiologiques. niveau du cathéter
-suppuration locale
Diagnostic infection cathéter :
-Écoulement purulent, tunnelite, suppuration des Ablation du cathéter après résultats
parties molles d’hémocultures si :
-Signes généraux (fièvre, sepsis sévère) -staphylocoque doré, P.aeruginosa, levures
-Hémocultures positives sur le cathéter et en -thrombophlébite septique,
périphérie avec différentiel d’au moins 2 h en endocardite, spondylodiscite
faveur du cathéter -persistance de la bactériémie à 48
heures malgré un traitement bien conduit
Infections compliquées des cathéters: Staphylocoques, bactéries à Gram négatif, Ablation cathéter. Traitement adapté.
tunnelite, infection loge, P.aeruginosa, levures Tunnelite, infection loge : 14 jours
thrombophlébite septique, endocardite Thrombophlébite, endocardite : 30-40 j
Références :
-Leonard A. Mermel, Michael Allon, Emilio Bouza, Donald E. Craven, Patricia Flynn, Naomi P. O’Grady, Issam I. Raad, Bart J. A. Rijnders, Robert J. Sherertz, and David K. Warren.
Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America
Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45
-Catherine Liu, Arnold Bayer, Sara E. Cosgrove, Robert S. Daum, Scott K. Fridkin, Rachel J. Gorwitz, Sheldon L. Kaplan, Adolf W. Karchmer, Donald P. Levine, Barbara E. Murray,
Michael J. Rybak, David A. Talan,and Henry F. Chambers. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant
Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clinical Infectious Diseases 2011;1–38

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Infections associées aux cathéters veineux centraux-
traitement documenté (2)
Infection cathéter veineux central Staphylocoque coagulase négative méticilline Possibilité traitement conservateur :
résistant Daptomycine 10 mg/kg/j iv +
Verrou Daptomycine 5mg/ml/j (25mg/j)
Durée : 14 jours.
Si ablation KT : arrêt antibiotique
Infection cathéter veineux central S. aureus méticilline sensible Ablation cathéter et traitement iv par
Cloxacilline 200 mg/kg/j
Relais voie orale Augmentin 1gx3/j
Jamais pénicilline M par voie orale
Durée : 14 jours
Infection cathéter veineux central S. aureus méticilline résistant Ablation cathéter et traitement par
Daptomycine 10 mg/kg/j
Durée : 14 jours
Infection cathéter veineux central Entérocoques Possibilité traitement conservateur :
Amoxicilline S : Amoxiciline 200 mg/kg/j
Amoxicilline R : Vancomycine ivse
+
Verrou Vancomycine 5mg/ml/j (25mg/j)
Durée : 14 jours.
Si ablation KT : amoxicilline ou vancomycine 5 j
Infection cathéter veineux central Entérobactéries et P.aeruginosa -P. aeruginosa : ablation cathéter et traitement
adapté à l’antibiogramme (Ceftazidime)
Durée : 14 jours.
-Entérobactéries : possibilité traitement
conservateur iv adapté au germe +
Verrou Amikacine 5mg/ml/j (25mg/j)
Durée : 14 jours
Infection cathéter veineux central Candida Ablation cathéter et
Caspofungine 70 mg J1 puis 50 mg/j
Durée : 14 jours
Références :
-Kyle P. Murray, Jing J. Zhao, Susan L. Davis, Ravina Kullar, Keith S. Kaye, Paul Lephart, and Michael J. Rybak. Early Use of Daptomycin Versus Vancomycin
for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia With Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration >1 mg/L: A Matched Cohort Study. CID 2013:56
-Pamela A.Moise,DarrenL.Culshaw, AnnieWong-Beringer, Joyce Bensman, KennethC.Lamp, WinterJ.Smith, Karri Bauer, DebraA.Goff, RobertAdamson,
Kimberly Leuthner, MichaelD.Virata, JamesA.McKinnell, Saira B.Chaudhry, Romic Eskandarian,Thomas Lodise,KatherineReyes, and MarcusJ.Zervos.
Comparative Effectiveness of Vancomycin Versus Daptomycin for MRSA Bacteremia With Vancomycin MIC 41 mg/L: A Multicenter Evaluation.
Clinical Therapeutics 2016 Jan 1;38(1):16-30.
-Yolanda Meije, Benito Almirante, Jose Luis Del Pozo, Marıa Teresa Martın , Nuria Fernandez-Hidalgo, Adriana Shan , Jana Basas , Albert Pahissa , Joan Gavalda . 13
Daptomycin is effective as antibiotic-lock therapy in a model of Staphylococcus aureus catheter-related infection. Journal of Infection (2014) 68, 548e552
Infections génitales
Vaginoses Gardnerella vaginalis Fasygine 2 g po prise unique
Trichomonas vaginalis Alternative :
Clindamycine 600 mg x 3/j po 3 jours
Urétrite et cervicite aiguë N.gonorrhoeae Ceftriaxone 500 mg IM 1j +
Chlamydia trachomatis Azithromycine 1 g monodose
Alternative :
Doxycycline 100 mg x 2/j po 7 jours
Salpingite simple Chlamydia trachomatis Ofloxacine 200 mg X 2/j po +
Entérobactéries Metronidazole 500 mg x 3/j po
Anaérobies Durée : 10 jours
N.gonorrhoeae Si gonocoque : + ceftriaxone 500 mg im 1 jour

Abcès tubo- ovarien Chlamydia trachomatis Ceftriaxone 2 g/j iv +


Enterobactéries Métronidazole 500 mg x3/j +
Anaérobies Doxycycline 200 mg/j
N.gonorrhoeae Alternative :
Ofloxacine 200 mg X 2/j po +
Metronidazole 500 mg x 3/j po
Durée : 14 jours
Endométrite post partum précoce Streptocoque du groupe A (S.pyogenes) Augmentin 2 g/8h iv puis po
Entérobactéries Allergie et absence d’allaitement :
Anaérobies Clindamycine 600 mgx4/j iv ou po +
Gentamicine 5 mg/kg/j (2j)
Durée : 10 jours

Endométrite post partum tardif Entérobactéries Ceftriaxone 2g/j ou Cefotaxime 100 mg/kg/j
(> 1 semaine) Anaérobies + Metronidazole + Doxycycline 200 mg/j

Durée : 14 jours
Rupture prématurée des membranes Streptocoque B Amoxicilline 1 g x 3/j po
Allergie : Rovamycine 3 M x 2/j po
Durée : 5 jours
Références :
-Recommandations pour la pratique clinique, les infections génitales hautes.
Collège national des gynécologues et obstétriciens français. 2012

14
Infections intra-abdominales
Abcès hépatique Entérobactéries, entérocoques, anaérobies Ceftriaxone 2 g/j + Metronidazole 500 mg X3/j
ou Tazocilline 4 g/6h
-Hémocultures x 2 Allergie :
-Discuter ponction abcès Levofloxacine 500 mgx2/j+ Metronidazole
-Sérologie amibiase Relais po Augmentin 1gx3/j
Durée : 6 semaines
Antibiothérapie sans attendre résultats
Amibiase :
Metronidazole 10 jours puis Intetrix 10 jours
Angiocholite ou cholécystite communautaire Entérobactéries, anaérobies Ceftriaxone 2 g/j + Metronidazole
Hémocultures X 2 Allergie :
Antibiothérapie sans attendre résultats Levofloxacine 500 mgx2/j+ Metronidazole
Durée : 8 jours
Angiocholite nosocomiale Entérobactéries, anaérobies, entérocoque Tazocilline 4 g/6h
Allergie :
CPRE, drain biliaire Ciprofloxacine 400 mg iv /8h+
Metronidazole 500 mg/8h+
Amikacine 30 mg/kg/j en 1 injection (2j)
Durée : 8 jours
Sigmoïdite diverticulaire Entérobactéries, anaérobies, entérocoque Augmentin 1 g X 3/j po
Allergie :
Levofloxacine + Metronidazole
Durée : 5 jours
Infection liquide d’ascite Entérobactéries, streptocoques Ceftriaxone 2 g/j
Allergie : Levofloxacine
Ponction d’ascite en flacon stérile et flacons Adapter fonction des résultats.
d’hémocultures Durée : 5 jours
Infection à H.pylori Eradication de H.pylori en cas d’ulcère et Pylera (bismuth, metronidazole, tetracycline)
lymphome de MALT gastrique 3 gélules x 4/j + IPP 40 mg x2/j
Durée : 10 jours
Références :
-Philippe Montravers, Hervé Dupont, Marc Leone, Jean.-Michel Constantin, Paul-Michel Mertes, Pierre-Francois Laterre, Benoit Misset, Jean-Pierre Bru ,
Rémy Gauzit, Albert Sotto, Cecile Brigand, Antoine Hamy , Jean-Jacques Tuech (Sfar), (SRLF), (SPILF), (AFC), (SFCD).
Prise en charge des infections intra- abdominales. Anesth Reanim. 2015; 1: 75–99.
-HAS 2006 Complications de la diverticulose colique.
-Peter Malfertheiner, Francis Megraud, Colm A O’Morain, John Atherton, Anthony T R Axon, Franco Bazzoli, Gian Franco Gensini, Javier P Gisbert, David Y Graham,
Theodore Rokkas, Emad M El-Omar, Ernst J Kuipers.The European Helicobacter Study Group (EHSG).
Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht IV/ Florence Consensus Report, Gut 2012;61:646e664.
-HAS octobre 2012 (Pylera).
-M. Caınzos.Review of the guidelines for complicated skin and soft tissue infections and intra-abdominal infections-are they applicable today? Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 6): 9–18.
15
Infections intra-abdominales (Péritonites)
Péritonite communautaire non grave Entérobactéries, anaérobies, streptocoques Augmentin 1 g/6h iv +
Gentamicine 8 mg/kg/j en 30 min (2 j)
Le traitement antibiotique ne sera pas différé Allergie : Levofloxacine + Metronidazole
pour effectuer les prélèvements péritonéaux
Durée : 5 jours
Péritonite communautaire grave Entérobactéries, anaérobies, streptocoques, Tazocilline 4 g/6h +
(choc, comorbidités : néoplasie, diabète, entérocoques Amikacine 30 mg/kg/j iv en 30 minutes (2j)
immuno-dépression)
Allergie : Levofloxacine 500 mg/12h iv +
Le traitement antibiotique ne sera pas différé Metronidazole 500 mg/8h iv +
pour effectuer les prélèvements péritonéaux Amikacine 30 mg/kg/j en 30 min (2j)

Durée : 5 jours
Péritonite nosocomiale : post opératoire de Entérobactéries résistantes (± BLSE), Imipénème 1 g/8h +
chirurgie digestive P.aeruginosa, staphylocoques, anaérobies, Amikacine 30 mg/kg/j iv en 30 min (2j)
entérocoques Si choc : rajouter Vancomycine 40mg/kg/j ivse +
Caspofungine 70 mg J1 puis 50mg/j
Le traitement antibiotique ne sera pas différé
pour effectuer les prélèvements péritonéaux Allergie :
Ciprofloxacine + Metronidazole+
Amikacine ± Vancomycine ± Caspofungine

Durée : 8 jours

Péritonite nosocomiale : patient hospitalisé Entérobactéries résistantes, P.aeruginosa, Tazocilline 4 g/6h+


staphylocoques, Amikacine 30 mg/kg/j (2j)
anaérobies, entérocoques Si choc appliquer le schéma ci-dessus

Le traitement antibiotique ne sera pas différé Allergie :


pour effectuer les prélèvements péritonéaux Ciprofloxacine + Metronidazole +
Amikacine (2j) ± Vancomycine ± Caspofungine

Durée : 8 jours
Références :
-Philippe Montravers, Hervé Dupont , Marc Leone, Jean.-Michel Constantin , Paul-Michel Mertes, Pierre-Francois Laterre, Benoit Misset, Jean-Pierre Bru ,
Rémy Gauzit, Albert Sotto, Cecile Brigand , Antoine Hamy , Jean-Jacques Tuech (Sfar), (SRLF), (SPILF), (AFC), (SFCD).
Prise en charge des infections intra- abdominale. Anesth Reanim. 2015; 1: 75–99. Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 Apr;34(2):117-30.
-M. Caınzos.Review of the guidelines for complicated skin and soft tissue infections and intra-abdominal infections—are they applicable today? Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 6): 9–18
-PF Laterre. Progress in medical management of intra-abdominal infection. Curr Opin Infect Dis.2008 Aug;21(4):393-8
-Pour une durée courte de l’antibiothérapie à l’APHP.
16
Infections ORL

Angine érythémateuse et Virale le plus souvent Pas d’antibiotique


érythematopultacée
Angine érythématopultacée Test rapide streptocoque positif Amoxicilline 1 g x 2/j po 6 jours
Suspicion streptocoque β-hémolytique groupe A Allergie :
Azithromycine 500 mg/j po 3 jours

Angine ulcéreuse et ulcéronécrotique -Fusobacterium necrophorum Amoxicilline 1 g x 3/j iv ou po


-Borelia vincentii Allergie: Metronidazole 500 mg x 3/j po
Durée : 10 jours

Sinusite maxillaire non compliquée -S. pneumoniae, H.influenzae, Amoxicilline 1 g x3/j po


Moraxella catarrhalis Allergie : Pristinamycine 1 g x 3/j po
Durée : 7jours

Sinusite maxillaire compliquée, frontale, S.pneumoniae, S.aureus, bactéries anaérobies Augmentin 1 g x 3/j po
sphénoidale, ethmoidite Avis ORL Allergie : Pristinamycine 1 g x 3/j po
Durée : 7jours
Otite moyenne aigue Virale Pas d’antibiotique

Otite moyenne aigue purulente -S.pneumoniae, H.influenzae Amoxicilline 1 g x 3/j po


Allergie : Pristinamycine 1 g x 3/j po
Durée : 5 jours
Otite externe bénigne -S. aureus Traitement local

Otite externe maligne -P.aeruginosa Ceftazidime 2 g/8h iv 14 jours +


Ciprofloxacine 750 mg x 2/j po 28 jours
Diabète, immunodéprimé
Avis ORL , prélèvements

Références :
Antibiothérapie dans les infections respiratoires hautes. SPILF 2011

17
Infections de la peau et des tissus mous
Dermohypodermite non nécrosante -Streptococcus pyogenes Amoxicilline 1 g x 3/j iv
(Erysipèle) Evaluation à 48 heures, relais po
Echec : Augmentin 1 g x 3/j iv, relais po
Allergie :
Clindamycine 600 mg /8h iv, relais po
Durée : 7 jours
Traiter la porte d’entrée (intertrigo, ulcère)
Dermohypodermite nécrosante -S.pyogenes, S.aureus, bactéries anaérobies, Tazocilline 4 g/6h +
Fasciite nécrosante bacilles à Gram négatif Clindamycine 600 mg/6h iv

(sepsis sévère, crépitation, hypoesthésie, nécrose Allergie :


cutanée, extension rapide des lésions). Prise en charge réanimation et chirurgie Ciprofloxacine 400 mg/8h iv +
Clindamycine 600 mg/6h iv +
Gentamicine 8 mg/kg/j en une injection (1-2j)

Evaluation à 48 heures, adaptation.


Durée : 10 jours
Morsure animale avec plaie profonde et souillée -Pasteurella multocida, streptocoques, bactéries Augmentin 1 g x 3/j iv puis po
ou exposition articulaire anaérobies Allergie : Doxycycline 200 mg/j
Prévention tétanos Durée : 7 jours
Infection pied diabétique -S. aureus, streptocoques, entérobactéries, Augmentin 1 g/8h iv
bactéries anaérobies Discuter traitement chirurgical.
Prise en charge multidisciplinaire.
Prélèvement profond de qualité avant Adapter antibiotique aux résultats
antibiothérapie (per opératoire ou radiologie). microbiologiques.
Si ostéite : prélèvement osseux. Durée fonction de l’atteinte.

Références :
-Erysipele et fasciite nécrosante : prise en charge. Conférence de consensus 2010 Med Mal Infectieuses 2000 ;30 : 241 -5
-Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, James C. Pile, Edgar J. G. Peters, David G. Armstrong,
H. Gunner Deery, John M. Embil, Warren S. Joseph, Adolf W. Karchmer, Michael S. Pinzur, and Eric Senneville.
2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis
and Treatment of Diabetic Foot Infections. CID 2012:54 (15 June)
-Dennis L. Stevens, Alan L. Bisno, Henry F. Chambers, E. Patchen Dellinger, Ellie J. C. Goldstein, Sherwood L. Gorbach,
Jan V. Hirschmann, Sheldon L. Kaplan,8 Jose G. Montoya, and James C. Wade. Practice Guidelines for the Diagnosis
and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 18 june 2014
-Pour une durée courte de l’antibiothérapie APHP; 2015

18
Infections urinaires (1)

Bactériurie asymptomatique = colonisation Situations particulières à prendre en compte : Pas de traitement sauf :

• Grossesse : -grossesse (adapter à l’antibiogramme)


Culture mono-microbienne ≥ 105 UFC/ml -intervention urologique à risque (cf protocole
« ECBU préopératoire en chirurgie urologique
• Intervention urologique à risque : adulte »)
≥ 103 UFC/ml ou
< 103UFC/ml mono-microbien
Cystite simple BU uniquement Traitement probabiliste :
sans facteur de risque de complication 1er choix : Fosfomycine trometamol 3g monodose
2eme choix : Pivmecilllinam 400 mg x 2/j 5 jours

Cystite à risque de complication : BU + ECBU Traitement probabiliste :


-anomalie : résidu, reflux, lithiase, tumeur Attendre résultats pour traitement si possible 1 er choix : Fosfomycine trometamol 3g J1J3J5
-immunodépression grave 2eme choix : Nitrofurantoine 100 mg x 3/j
-clairance créatinine < 30 ml/min
-femme âgée
Apres antibiogramme:
Amoxicilline 1 g x 3/j po 7 j ou
Pivmecillinam 400 mg x 2/j 7j ou
Nitrofurantoine 100 mg x 3/j 7j ou
Fosfomycine trometamol 3g J1J3J5
Cystite femme enceinte BU + ECBU Traitement probabiliste :
1 er choix : Fosfomycine trometamol 3 g monodose
ECBU de contrôle après traitement 2eme choix : Pivmecilinam 400 mg x 2/j 7 j
puis 1/mois

Références :
-Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte, Actualisation 2017 des recommandations de 2014- SPILF 07 février 2018
-Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. SPILF 2015.
-Révision des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte. SPILF et AFU 7 mai 2015
-ZalmonoviciTrestioreanu A, Lador A, Sauerbrun Cutler MT, Leibovici L. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 8;4 : CD009534;

19
Infections urinaires (2)
Pyélonéphrite aigue simple (PNAS)= BU + ECBU Traitement probabiliste
sans facteur de risque de complication  PNAS, PNRC, IUM non hospitalisés :
Seuils de significativité : Levofloxacine 500 mg /j po si ØFQ dans les 6 M
 PNAS, PNRC, IUM hospitalisés :
 leucocyturie ≥ 104/ml (10/mm3) Cefotaxime 1 g/8h iv ou Ceftriaxone 1g/24h iv
 bactériurie : Allergie : Amikacine 20 mg/kg/24h iv 30 min ou
Pyélonéphrite à risque de complication (PNRC) = Hommes ≥ 103 UFC/ml Aztreonam 2g/8h iv
-anomalie : résidu, reflux, lithiase, tumeur Femmes :
-immunodépression grave  E. coli ≥ 103 UFC/ml Adapter à l’antibiogramme, relais oral :
-clairance créatinine < 30 ml/min  Entérobactéries autres que E. coli, PNAS, PNRC :
-femme âgée entérocoque, C. urealyticum, Amoxicilline (1 g x 3/j) ou Amox- clav (1gX3/j) ou
P. aeruginosa, S. aureus ≥ 104 UFC/ml Levofloxacine (500 mg/j) ou
SMX-TMP (800/160 mg x 2/j)
Infection urinaire masculine (IUM) Durée :
sans signes de gravité FQ ou C3G iv : 7 jours
Amikacine monothérapie: 5 jours
Autres : 10 jours
Examens radiologiques :
Echographie (PN hyperalgique)
IUM
Echographie rénale et prostate (IUM)
Levofloxacine (500 mg/j) ou
Uroscanner (PN à risque de complication)
SMX-TMP (800/160 mg x 2/j)
si R aux FQ et SMX-TMP : C3G iv
Durée : 14 jours

Pyélonéphrite femme enceinte BU + ECBU Traitement probabiliste :


Hémoculture Cefotaxime 1 g/8h iv ou Ceftriaxone 1g/24h iv
Echographie rénale Allergie : Aztreonam 2 g/8 h iv

Adapter à l’antibiogramme, relais oral


Références : Amoxicilline 1gx3/j
-Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte, Cefixime 200 mgx2/j
Actualisation 2017 des recommandations de 2014- SPILF 07 février 2018
-Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. SPILF 2015. Durée : 10 jours
-Révision des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte. SPILF et AFU 7 mai 2015
-Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M, Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection – 7 days or less versus longer treatment:
systematic review and meta analysis of randomised controlled trials. J Antimicrob Chemother. 2013 ; 68 : 2183-91. 20
Infections urinaires (3)

Pyélonéphrite ou infection urinaire masculine BU +ECBU Traitement probabiliste :


grave Hémoculture Cefotaxime 2 g/8h iv ou Ceftriaxone 2g/24h iv +
 Sepsis = quick-SOFA ≥ 2 Uroscanner dans les 24 heures Amikacine 30 mg/kg/24h iv en 30 min (1-2j)
- FR ≥ 22/min Drainage si besoin Allergie :
- Glasgow ≤ 13 Aztreonam 2 g/8 h + Amikacine 30 mg/kg/24h
- PAS ≤ 100 mm Hg
Adapter à l’antibiogramme et relais po
 choc septique (FQ ou SMX-TMP sinon C3G iv pour IUM)
Sepsis + Lactates > 2 mmol/l Durée :
Drogues vasopressives pour PAM ≥ 65 mm Hg Pyélonéphrite 10 jours
IUM 14 jours
 geste urologique urgent
Pyélonéphrite ou infection urinaire masculine BU +ECBU Traitement probabiliste
et colonisation connue à BLSE Hémoculture Piperacilline-tazobactam 4 g/6h iv +
sans ou avec Uroscanner dans les 24h Amikacine 30 mg/kg/24h (si signes de gravité)
Allergie : Aztreonam + Amikacine
sepsis ou geste urologique urgent Drainage si besoin

Adapter à l’antibiogramme et relais po


Durée :
Pyélonéphrite 10 jours
IUM 14 jours ( FQ, SMX-TMP, C3Giv)

Pyélonéphrite ou infection urinaire masculine BU +ECBU Traitement probabiliste


et colonisation connue à BLSE Hémoculture Imipénème 1 g/8h ou Meropeneme 2g/8h +
avec choc Uroscanner dans les 24h Amikacine 30 mg/kg/24h (1-2j)
Drainage si besoin Allergie : Aztreonam + Amikacine

Adapter à l’antibiogramme et relais po


Références : Durée : Pyélonéphrite 10 j IUM 14 jours
-Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte,
Actualisation 2017 des recommandations de 2014- SPILF 07 février 2018
-Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. SPILF 2015
-Révision des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte. SPILF et AFU 7 mai 2015
-Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M, Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection – 7 days or less versus longer treatment:
systematic review and meta analysis of randomised controlled trials. J Antimicrob Chemother. 2013 ; 68 : 2183-91.
-Pour une durée courte de l’antibiothérapie à l’AP-HP 2017 21
Méningites bactériennes
LCR purulent macroscopique -S.pneumoniae ou N.meningitidis Cefotaxime 300 mg/kg/j en 6 perf ou
ou Devant toute suspicion de méningite, la ponction Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 2 perfusions +
Cocci Gram positif à l’examen direct lombaire doit être réalisée aussitôt. Dexamethasone 10 mg/6h 4 jours
ou L’antibiothérapie doit être instaurée dans l’heure
Cocci Gram négatif à l’examen direct qui suit l’arrivée aux urgences. Durée :
Prévenir le réanimateur en urgence Pneumocoque : 10 jours
Méningocoque : 7 jours

LCR purulent avec examen direct positif à -Listeria monocytogenes Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions
Bacilles Gram positif ou suspicion Listeria + Gentamicine 8 mg/kg/j en 1perfusion
monocytogenes Terrain éthylique, immunodépression Allergie :
Bactrim 1600 mg/8h iv +Gentamicine
Durée : amoxicilline ou bactrim 21 jours
gentamicine 7 jours
Méningite à LCR clair, prédominance PNN, -Etiologie bactérienne probable (pneumocoque, Cefotaxime 300 mg/kg/j en 6 perfusions
examen microscopique négatif méningocoque) si : ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 2 perfusions
*glycorachie < 0,5x glycémie
*lactates LCR > 4mmol/l Evaluer et adapter à 48 heures fonction de la
Si forte suspicion de méningite bactérienne : culture LCR
Ag pneumocoque, PCR méningocoque dans LCR

-Entérovirus (phase précoce)


Si faible suspicion de méningite bactérienne
demander PCR entérovirus
Méningite à LCR clair, prédominance Le plus souvent virale banale Pas d’antibiotique
lymphocytes, microscope négatif Demander PCR entérovirus Hospitaliser 48 heures pour surveillance

Méningoencéphalite à LCR clair, prédominance -Listeria monocytogenes Amoxicilline 200 mg/kg/j (6 perfusions) +
lymphocytes, examen microscopique négatif -Herpes virus (HSV1 ou HSV2) Aciclovir 10 mg/kg/8h iv
Evaluer et adapter antibiotiques fonction de la
Demander PCR herpes dans le LCR culture LCR et PCR herpes
Durée :
Voir si terrain et clinique évocateurs de Herpes : 21 jours Listeria : 21 jours
Références :
tuberculose ou cryptococcose
-Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires.
17e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse,
Médecine et maladies infectieuses 39 (2009) 175–186
-Matthijs C. Brouwer, Eelco F. M. Wijdicks, Diederik van de Beek. What’s new in bacterial meningitis. Intensive Care Med (2016) 42:415–417
-2017 IDSA Practice guidelines for Healthcare-associated ventriculitis ans meningits 22
Neutropénie fébrile
Neutropénie fébrile à faible risque infectieux Entérobactéries, streptocoques, S.aureus Augmentin 1 g x 3/j po +
meticilline sensible Ciprofloxacine 750 mg x 2/j po
Evaluer à 48 heures
Durée : sortie d’aplasie
Neutropénie fébrile à haut risque infectieux Entérobactéries, P. aeruginosa, streptocoques, Tazocilline 4 g/6 h
staphylocoques Evaluer à 48 heures.
Adapter aux résultats microbiologiques.
Examen clinique minutieux : recherche mucite, Durée de traitement en fonction du site
examen cutané, périnée, cathéter, poumon, infectieux et du germe isolé.
abdomen
Absence de documentation :
-Hémocultures 2 paires (KT + périphérie) au -apyrexie et sortie de neutropénie : arrêt
même moment antibiotiques.
-ECBU -apyrexie mais persistance neutropénie :
-Prélèvement collections arrêt antibiotiques après 7 j d’apyrexie.
-persistance de la fièvre : avis spécialisé.
Neutropénie fébrile et choc septique ou Entérobactéries BLSE, P. aeruginosa, Imipénème 1 g/8h +
suspicion d’infection à BGN résistants streptocoques, staphylocoques Amikacine 30 mg/kg/j en 30 minutes (2j)

Examen clinique minutieux : recherche mucite, Adapter antibiothérapie aux résultats


examen cutané, périnée, cathéter, poumon, microbiologiques à 48 heures.
abdomen Durée de traitement en fonction du site
-Hémocultures 2 paires (KT + périphérie) au infectieux et du germe isolé.
même moment
-ECBU
-Prélèvement collections
Neutropénie fébrile et suspicion infection Staphylocoques méticillinorésistants Tazocilline + Vancomycine
cathéter ou colonisation connue SARM Entérobactéries Adapter antibiothérapie aux résultats
Streptocoques microbiologiques à 48 heures.
Durée fonction du germe isolé.
Voir traitement infection de cathéter
Références :
-Alison G. Freifeld, Eric J. Bow, Kent A. Sepkowitz, Michael J. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer:
2010 Update by the Infectious Diseases Society of America .Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
-Averbuch D, Orasch C, Cordonnier C, Livermore DM, Mikulska M, Viscoli C, Gyssens IC, Kern WV, Klyasova G, Marchetti O, Engelhard D, Akova M;
European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in era of growing resistance: summary of the 2011 4th
European Conference of infections in leukemia (EBMT, EORTC, ICHS, ESGICH/ESCMID and ELN).Haematologica. 2013 Dec;98(12):1826-35.

23
Pneumopathies
Pneumonie aigue communautaire non compliquée -S.pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Amoxicilline 1 g x 3/j iv ou po
Absence de comorbidités Évaluation à 48-72 h
Recherche d’antigènes urinaires inutile. Echec : Spiramycine 1,5 M/8h iv ou 3 M x 3/j po
Allergie : Levofloxacine 500 mg/j iv ou po
ou Pristinamycine 1 g x 3/j po
Durée : 5 jours
Pneumonie communautaire avec comorbidités : -S.pneumoniae, S.aureus, entérobactéries. Augmentin 1 g x 3/j iv ou po
Allergie : Levofloxacine 500 mg/j po ou iv
BPCO, insuffisance cardiaque congestive, ECBC si possible
insuffisance rénale, immunodépression. Durée : 5 jours
Pneumonie grave communautaire -S.pneumoniae, entérobactéries, Mycoplasma Cefotaxime 1 g/8h iv (ou Ceftriaxone 2 g/j) +
(détresse respiratoire, choc). pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella Spiramycine 1,5 M/8h iv (ou Levofloxacine
pneumophila 500 mg/12h iv)

Recherche d’antigène urinaire pneumocoque et Adapter à 48 heures et relais po


Legionella pneumophila serogroupe 1 Durée : 7 jours
Pneumopathies atypiques - Mycoplasma pneumoniae Spiramycine 1,5 M/8h iv ou 3 M x 3/j po
- Chlamydiae pneumoniae
Durée : 14 jours

Pneumonie d’inhalation Streptocoques, anaérobies Augmentin 1 g x 3/j iv


Allergie : Levofloxacine 500 mg/j +
Metronidazole 500 mg x 3/j iv
Relais po
Durée : 7 jours
Légionellose sans gravité -Antigénurie Legionella pneumophila serogroupe 1 Spiramycine 3 M x 3/j po ou 1,5M/8h iv
patient immunocompétent -Expectoration Durée : 14 jours
ou Azithromycine 500 mg/j 5 jours
Légionellose grave ou chez l’immunodéprimé -Antigénurie Legionella pneumophila serogroupe 1 Levofloxacine 500 mg x 2/j iv Relais po
-Expectoration Durée : 21 jours
Références :
-PILLY 2016
-Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte :
Pneumonie aiguë communautaire et Exacerbations de Bronchopneumopathie Chronique Obstructive. AFSSAPS 2010
-Traitement antibiotique de la légionellose chez l’adulte –actualisations AFSSAPS 2011
-Chastre J, Wolff M, Fagon JY et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia
in adults: a randomized trial. JAMA. 2003 Nov 19 ; 290 (19) :2588-98.
-Pour une durée courte de l’antibiothérapie APHP; 2015
24
Bactéries multirésistantes et hautement résistantes
Bactérie multirésistante (BMR) = -S. aureus résistants à la méticilline (SARM) -Tout patient colonisé ou infecté à BMR doit être
résistante à de multiples antibiotiques hospitalisé en chambre seule en isolement
-Entérobactéries productrices de betalactamase contact BMR
Fort potentiel épidémique a spectre étendu (BLSE)
Transmission manuportée
-Acinetobacter baumanii resistant à l’imipénem Tout patient hospitalisé dans l’année à l’étranger
(ABRI) hors réanimation doit être hospitalisé en chambre seule en
isolement contact BMR en attendant les résultats
des prélèvements de dépistage.
Prévenir l’EOH

Les colonisations ne nécessitent pas de


traitement.

Bactérie hautement résistante émergente -Entérobactéries productrices de carbapenemase


(BHRe) = (EPC), résistance à toutes les betalactamines, y Tout patient colonisé ou infecté à BHRe doit être
résistante à la quasi totalité des antibiotiques. compris carbapénèmes hospitalisé en chambre seule dans le secteur
d’isolement du SMIT ou en réanimation avec
-Enterocoques résistants aux glycopeptides (ERG) personnel dédié, en isolement contact BHRe
Sensible à un nombre très limité d’antibiotiques
Fort potentiel épidémique -Acinetobacter baumanii resistant à l’imipeneme Tout traitement antibiotique en cas d’infection
(ABRI) en réanimation chez les patients colonisés à BHRe doit être
soumis à un avis spécialisé.

Références :
-E. Tacconelli, M. A. Cataldo, S. J. Dancer, G. De Angelis, M. Falcone, U. Frank, G. Kahlmeter, A. Pan, N. Petrosillo,
J. Rodrıguez-Ba, N. Singh, M. Venditti, D. S. Yokoe and B. Cookson. ESCMID guidelines for the management of the infection control
measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 1): 1–55

25
Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidime et Cefepime
Cefotaxime et Ceftriaxone Espèces sensibles : Posologies usuelles :
Indications : - Entérobacteries
- Streptocoques, pneumocoque Cefotaxime
-Pneumopathie aigue communautaire grave - 100 mg/kg/j en trois perfusions
(+ Spiramycine ou Levofloxacine) - 300 mg/kg/j en 6 perfusions si méningite
Espèces résistants :
-Pyélonéphrite ou prostatite avant identification - Enterobacteries BLSE Ceftriaxone :
microbiologique - Pseudomonas aeruginosa - 30 mg/kg/j en une perfusion
- Acinetobacter - 100 mg/kg/j en deux perfusions si méningite
-Méningite bactérienne (pneumocoque ou - Bacteroides fragilis
méningocoque ou BGN) - Enterocoques Cefotaxime élimination urinaire
- Staphylocoques meticillinorésistants Ceftriaxone élimination biliaire
-Péritonite communautaire (+Metronidazole)
-Infections intra abdominales (+Metronidazole) Risque de sélection de BLSE et de
céphalosporinases plus important avec
-Urétrites aiguës et cervicites (+ Azithromycine) Ceftriaxone

-Infections génitales hautes de la femme: Prix journalier :


endométrite, salpingite (+ Metronidazole) Cefotaxime : 3-6 euros
Ceftriaxone : 1-2 euros
Ceftazidime Espèces sensibles : Posologie : 100 mg/kg/j en trois injections
Indications : -Pseudomonas aeruginosa
-Infections documentées à Pseudomonas -Entérobactéries, BGN
aeruginosa
Cefepime Espèces sensibles : Posologie : 60 mg/kg/j en deux injections
Indications : -Entérobactéries (activité équivalente aux
-Infections nosocomiales à germes sensibles céphalosporines de troisième générations, plus
-Infections suspectées à entérobactéries actif sur les céphalosporinases de haut niveau)
productrices de céphalosporinase -Cocci Gram positifs hors entérocoques Prix journalier : 20 euros
-Neutropénies fébriles à haut risque infectieux
Références :
-PILLY 2016
-Société de réanimation de langue française(SRLF), Société française d'anesthésie-réanimation(Sfar)
Groupe francophone de réanimation et urgence pédiatriques (GFRUP), Société française de microbiologie (SFM),
Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), Société française d'hygiène hospitalière(SF2H).
Stratégies de réduction de l'utilisation des antibiotiques à visée curative en réanimation (adulte et pédiatrique). Réanimation2014;23:558–82.

26
Piperacilline –tazobactam
Indications : Espèces sensibles : Posologie : 4 g/6h iv
-Neutropénie fébrile à haut risque infectieux - Streptocoques, entérocoques
-Choc septique nosocomial - BGN, entérobactéries
-Pneumopathie nosocomiale - Anaérobies
-Dermohypodermite grave
-Péritonite communautaire grave, péritonite Espèces résistants :
nosocomiale - Germes intracellulaires
-Infections sans gravité documentées à - Staphylocoques méticillinorésistants
entérobactéries BLSE sensibles à la Tazocilline

Références :
-PILLY 2016
-Alison G. Freifeld, Eric J. Bow, Kent A. Sepkowitz, Michael J. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer:
2010 Update by the Infectious Diseases Society of America .Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

Carbapénèmes (1)
Indications traitement probabiliste : Indications traitement documenté : Les prescriptions de carbapénèmes sont
contrôlées.
**Choc septique et **Infections documentées à entérobactéries
--colonisation connue ou infection ancienne à BLSE ou hyperproductrices de céphalosporinase, Toute prescription sera évaluée à 48 heures et
BLSE ou C3G R sans alternative à l’antibiogramme arrêtée si absence de documentation
microbiologique ou desescalade possible.
--échec de traitement à large spectre, après avoir **Infections documentées à
rediscuté le diagnostic et/ou la nécessité d’un P. aeruginosa ou A. baumanii résistants,
drainage radiologique ou d’un geste chirurgical sans alternative à l’antibiogramme

--épidémie de BLSE dans le service L’ertapénem sera utilisé seulement en relais

**Endophtalmie Dans les infections sans gravité documentées à


EBLSE sensibles à la piperacilline -tazobactam, la
tazocilline sera préférée aux carbapénèmes.

Références :
-R. Gauzit, L.Gutmann, C.Brun Buisson, V.Jarlier, B.Fantin. Recomandations de bon usage des carbapénèmes 2010
-Stratégies de réduction de l’utilisation des antibiotiques à visée curative en réanimation 17 Décembre 2014 SFAR SRLF SPILF SF2H
-Carbapenemes, Recommandations de bon usage. COMAI APHP 2010

27
Carbapénèmes (2)
Imipénem Espèces sensibles : Posologie : 1g/8h iv
Indications : -Bacilles à Gram négatif, y compris P.aeruginosa
-Infections documentées à entérobactéries BLSE -Anaérobies Large spectre, risque d’émergence de résistance
sans autre alternative -Cocci à Gram positif
Désescalade obligatoire si autres molécules sont
- Choc septique nosocomial chez les patients Espèces résistantes : actives.
colonisés à BLSE ou aux antécédents d’infections -Staphylocoques meticilline résistants Toute prescription doit être justifiée par écrit.
à BLSE de moins de trois mois -Stenotrophomonas maltophilia

Prix journalier : 18 euros

Meropénème Espèces sensibles : Posologie : 2 g/8h iv


Indications : -Bacilles à Gram négatif, y compris P.aeruginosa
**Patients insuffisants rénaux, à risque de -Cocci à Gram positifs sauf entérocoques Large spectre, risque d’émergence de résistance
toxicité neurologique lors de fortes posologies de Désescalade obligatoire si autres molécules
carbapénèmes et : Espèces résistantes : sensibles
-Staphylocoques meticillinorésistants Toute prescription doit être justifiée par écrit
-Infection documentée à entérobactéries BLSE -Stenotrophomonas maltophilia
sans autre alternative
ou
-Choc septique nosocomial chez les patients
colonisés à BLSE ou aux antécédents d’infections Prix journalier : 60 euros
à BLSE de moins de trois mois
Ertapénem Espèces sensibles : Posologie : 1g/j en une injection
Indications : -Bacilles à Gram négatif
Infections documentées à entérobactérie BLSE -Cocci à Gram positif
sensible à l’ertapenem, sans autre alternative, -Anaérobies
en relais après imipeneme
Espèces résistantes :
-Staphylocoques méticillinorésistant
-Pseudomonas aerugonosa
-Acinetobacter Prix journalier : 37 euros
-Stenotrophomonas maltophilia
-Entérocoques

Références :
-R. Gauzit, L.Gutmann, C.Brun Buisson, V.Jarlier, B.Fantin. Recomandations de bon usage des carbapénèmes 2010
-Stratégies de réduction de l’utilisation des antibiotiques à visée curative en réanimation 17 Décembre 2014 SFAR SRLF SPILF SF2H

28
Glycopeptides et Lipopeptides
Vancomycine Teicoplanine Daptomycine
Vancomycine La vancomycine reste le traitement de référence Dose de charge 15 mg/kg en une heure suivie de
Indications : des infections à Staphylocoques résistants à la 40 -60 mg/kg/j ivse
-Infections documentées à staphylocoque doré
meticillinorésistant méticilline. Si clairance créatinine <30 ml/min :
Elle peut être utilisée même chez les patients en même dose de charge puis 15 mg/kg/j ivse
-Infections sévères nosocomiales chez les insuffisance rénale, avec adaptation de la
patients aux antécédents de colonisation ou posologie à la clairance de la créatinine et dosage Dosages sériques indispensables :
infection à SARM (en association betalactamine Concentration sérique attendue :
large spectre) des concentrations sériques. 20-40 mg/l (augmenter ou diminuer par paliers
de 500 mg/j)
-Pneumonie nosocomiale grave (en association Espèces sensibles :
betalactamines large spectre) -Staphylocoques Protocole verrou KT Vancomycine :
Diluer 500 mg de vancomycine dans 100 ml de
-Péritonite nosocomiale grave (en association -Entérocoques sérum phyisiologique (5mg/ml)
avec betalactamines large spectre) Injecter 5 ml soit 25 mg dans le KT
Verrou 1 fois/24-48 h pendant 14 jours.
-Infections ostéoarticulaires
nosocomiales (en association avec
betalactamines large spectre)
Prix journalier : 6 euros
-Infections documentées à entérocoques
résistants à l’amoxicilline

Teicoplanine Intérêt de la forme intramusculaire et de 12 mg/kg/12h cinq fois puis 12 mg/kg/j


l’administration une fois/j Dosage sérique indispensable avant la sixième
injection
Concentration sérique : 20-40 mg/l
Daptomycine Espèces sensibles : 8 -10 mg/kg/j une injection
Indications: - Staphylocoques sensibles ou résistants à la Insuffisance rénale même dose unitaire,
-Infections sur cathéters centraux, endocardites, méticilline administration toutes les 48 heures
bactériémies documentées à Staphylocoques
méticillinorésistants Protocole verrou daptomycine :
Diluer 500 mg de Daptomycine dans
Bonne diffusion dans le biofilm, ce qui permet de 10 ml de sérum physiologique 0,9 %.
l’utiliser en premier choix dans les infections Prendre 1ml de la solution (50 mg/ml)
intravasculaires à germe sensible Compléter avec 9 ml de Ringer lactate.
Injecter 5 ml (soit 25 mg)dans le cathéter Verrou
Inactivée par le surfactant (ne pas utiliser dans 1 fois/24-48 h pendant 14 jours
les pneumonies)
Prix journalier : 121 euros
Références :
-Catherine Liu, Arnold Bayer, Sara E. Cosgrove, Robert S. Daum, Scott K. Fridkin, Rachel J. Gorwitz, Sheldon L. Kaplan, Adolf W. Karchmer, Donald P. Levine, Barbara E. Murray,
Michael J. Rybak, David A. Talan,and Henry F. Chambers. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant
Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clinical Infectious Diseases 2011;1–38
-Yolanda Meije, Benito Almirante, Jose Luis Del Pozo, Marıa Teresa Martın , Nuria Fernandez-Hidalgo, Adriana Shan , Jana Basas , Albert Pahissa , Joan Gavalda .
Daptomycin is effective as antibiotic-lock therapy in a model of Staphylococcus aureus catheter-related infection. Journal of Infection (2014) 68, 548e552 29
Linézolide
Indications : Le Linézolide doit être réservé à certaines Posologie :
**Prescription documentée : infections documentées à staphylocoque doré 600 mg/12h per os ou iv
--Pneumopathie documentée à SARM (alternative résistant à la méticilline (SARM) comme
Clindamycine si sensible aux macrolides ) alternative à la vancomycine : Surveillance NFS, neuropathie

--Pyélonéphrite ou prostatite à SARM ou E. --Infections documentées à SARM ou entérocoque


faecium amoxicilline R amoxicilline R en cas d’insuffisance rénale,
infection abdominale ou des voies biliaires.
**Prescription probabiliste : --Hypersensibilité à la Vancomycine
--Dermohypodermite grave (+betalactamines). --Impossibilité d’accès veineux
Alternative : Clindamycine + Augmentin --Relais po (infections osteoarticulaires et
neuroméningées documentées à germes
--Infections sévères associées aux soins et sensibles sans autre alternative) Prix journalier : 125 euros
colonisation ou infection ancienne à SARM

Le Linezolide ne doit jamais être prescrit si :


--Bactériémie isolée à staphylocoque ou
entérocoque
--Infection du cathéter
--Antibioprophylaxie

Références :
-Woods C, Colice G.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia in adults. Expert Rev Respir Med 2014 Oct;8(5):641-51
-Flamm RK, Mendes RE, Hogan PA, Streit JM, Ross JE, Jones RN. Linezolid Surveillance Results for the United States (LEADER Surveillance Program 2014).
Antimicrob Agents Chemoter.2016 Feb 1
-Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, Shorr AF, Kunkel MJ, Baruch A, Mc Gee WT, Reisman A, Chastre J
Linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a randomized, controlled study.
Clin Inf Dis. 2012 Mar 1;54(5):621-9

30
Aminosides
Gentamicine Amikacine Tobramycine
Indications : Espèces sensibles : - Administrer toujours en une seule fois/j en cas
- Enterobactéries d’infection à BGN
Association avec betalactamines : - Staphylocoques - Administrer en deux perfusions par jour si
-Choc septique - Listeria monocytogenes infection à cocci Gram + en association avec
-Infections graves Bacilles Gram négatif - Corynebacteries betalactamines
-Endocardite à streptocoques et enterocoques
Durée inferieure à 5 jours.
Résistance de bas niveau : Streptocoques et Pas de dosage si durée < 3 jours et clairance
Monothérapie possible : Enterocoques. créatinine > 30 ml/min
-Infections urinaires à entérobactéries BLSE
-Infections urinaires si allergie aux betalactamines Espèces résistantes : Insuffisance rénale (<30 ml/min) :
- Anaérobies -même posologie unitaire
- Intracellulaires -dosage tous les jours
-espacer l’intervalle si résiduelle élevée

Gentamicine La plus active sur les Cocci Gram positif Posologie :


Activité comparable aux autres aminosides sur les - 3 mg/kg/j iv en 2 perfusions si cocci G+
- 5 mg/kg/j iv en 30 minutes si infection à BGN
entérobactéries - 8 mg/kg/j iv en 30 minutes si choc
pic 30 mg/l résiduelle < 0,5 mg/l
Insuffisance rénale :
-même posologie unitaire
-dosage tous les jours
-espacer l’intervalle si résiduelles élevés: injecter
seulement si résiduelle <0,5 mg/l
Amikacine Le plus faible pourcentage de résistance sur les 20 -30 mg/kg/j en 30 minutes (une perfusion)
entérobactéries productrices de BLSE pic 60 mg/l résiduelle < 2,5 mg/l
Insuffisance rénale :
-même posologie unitaire
-dosage tous les jours
-espacer l’intervalle si résiduelle élevée: injecter
seulement si résiduelle <2,5 mg/l

Protocole verrou KT Amikacine : 5mg/ml


Diluer 500 mg d’Amikacine dans 100 ml
injecter dans le KT 5 ml soit 25 mg
Verrou 1 fois/24-48h : 14 jours
Hémocultures KT toutes les 48h
Tobramycine Le plus bactéricide sur le P.aeruginosa Posologie
8 mg/kg/j en 30 minutes si choc
Références: :
Mise au point sur le bon usage des aminosides : gentamicine, tobramicine, netilmicine, amikacine, AFSSAPS 2011

31
Macrolides et Lincosamides
Espèces sensibles :
-Staphylocoques meticilline sensibles
-Streptocoques (10% R)
-Intracellulaires (Legionella, Chlamydia,
Mycoplasma)

Spiramycine Indications : Posologie 3 Millions x 3/j po


-Pneumonies communautaires atypiques ou 1,5 Millions/8 h iv
-Legionelloses non graves
-Pneumonies graves en association avec
betalactamines

Azithromycine Indications : 500 mg/j po


-Diarrhée fébrile (salmonelle, shigelle,
campylobacter)
-Infections génitales (Chlamydiae trachomatis)
-Légionellose non grave
Clindamycine -Fasciite nécrosante(+ betalactamines) 600 mg x 4/j po ou iv
-Dermohypodermites bactériennes (si allergie
betalactamines)
-Infections osteoarticulaires documentées

Réféerences :
-Sligl W, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia:
a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2014 Feb;42(2):420-32.
-Recommandations sanitaires pour les voyageurs. BEH 01 JUIN 2010.
-Traitement antibiotique de la légionellose chez l’adulte –actualisations AFSSAPS 2011

32
Fluoroquinolones
Levofloxacine, Ciprofloxacine
Indications : Ne pas prescrire fluoroquinolones :
Posologie
-Pneumonies graves en association avec une
betalactamine (alternative Spiramycine) --si d’autres antibiotiques peuvent être utilisés -Ciprofloxacine : 400 mg/8 h iv,
(cas particulier : legionellose grave) 500 mg x2/j po ou 750 mg x2/j po si
-Infections urinaires hautes après --de façon répétée chez le même patient Pseudomonas aeruginosa
documentation, surtout chez l’homme (prendre en compte les prescriptions des 6
-Levofloxacine : 500 mg/12h ou /24h iv ou po
-Infections nosocomiales documentées à derniers mois)
Pseudomonas aeruginosa (Ciprofloxacine) ou à --en probabiliste dans les infections nosocomiales
entérobactéries sensibles --en probabiliste dans le choc septique Adaptation à la fonction rénale
(prescrire aminosides en association avec
-Infections ostéoarticulaires après
documentation betalactamine, même si insuffisance rénale)

-Légionellose grave ou chez l’immunodéprimé Prix journalier :


Levofloxacine injectable 7 euros ; po 1 euro
Ciprofloxacine injectable 4,5 euros; po 0,2 euros
Références :
Mise au point sur le bon usage des fluoroquinolones administrées par voie systémique chez l’adulte SPILF 2015

Tigecycline
Indications : Espèces sensibles : Posologie 100 mg J1 puis 50 mg/j iv
Infections intraabdominales compliquées - Enterobactéries
- Streptocoques, entérocoques
Limitée aux situations sans autre alternative - Staphylocoques meticillinosensibles
thérapeutique - Anaérobies : Peptostreptococcus
Prescrire seulement sur avis spécialisé - Prevotella sp.
Prix journalier : 72 euros

-Izadpanah M, Khalili H. Antibiotic regimens for treatment of infections due to multidrug-resistant Gram-negative pathogens: An evidence-based literature review .
J Res Pharm Pract. 2015 Jul-Sep;4(3):105-14

33
Témocilline
Indications : Pénicilline (dérivé de la ticarcilline) Posologie : 2 g/12h ou 2g/8h iv

-Infections urinaires non graves à BLSE -active sur les entérobactéries


-Infections respiratoires à Burkholderia cepacia (10% -15% résistance)
Toute prescription sera discutée avec le référent
-grande stabilité à l’hydrolyse des β-lactamases, y antibiotique et noté dans le régistre de la COMAI
compris les BLSE et les céphalosporinases AmpC central APHP

Alternative aux antibiotiques à large spectre


(dans les infections à EBLSE), pour diminuer la
pression de
sélection de ces antibiotiques et favoriser leur Prix journalier : 180 euros
préservation

Traitement ciblé épargnant les carbapénèmes

Références :
-HAS 2015

Fidaxomicine
Indications : Spectre étroit : Clostridium difficile Posologie : 200 mg x 2/j po
Récidive de colite à Clostridium difficile sans Le cout élevé limite son utilisation en première
gravité intention

Prix journalier : 140 euros


Prix d’un traitement 1400 euros
Références
-HAS 2012
-B. Debast, M. P. Bauer, E. J. Kuijper, on behalf of the Committee, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
Update of the Treatment Guidance Document for Clostridium difficile Infection. Clin Microbiol Infect. 2014; 20 (Suppl. 2): 1–26

34
Adaptation posologique en fonction de la clairance de la créatinine
médicament indication posologie 90-60ml/min 60-30ml/min 30-15 ml/min <15 ou HD

Aciclovir HSV génital 200mgx5/j 200mgx5/j 200mgx3/j 200mgx2/j 200mg/j

HSV gingivostomatite 5mg/kg/8h 5mg/kg/8h 5mg/kg/12h 5mg/kg/24h 2,5mg/kg/24h

- HSV méningo 10mg/kg/8h 10mg/kg/8h 10mg/kg/12h 10mg/kg/24h 5mg/kg/24h


encéphalite
- VZV grossesse ou
immunodépression
Acide fusidique Infection osteo- 500mg/8h Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
articulaire
Amoxicilline Infection pulmonaire, 1g/8h 1g/8h 1g/8h 500mg/8h 750mg/24h
urinaire
Infection cutanée 50mg/kg/j 50mg/kg/j 50mg/kg/j 25mg/kg/j 12,5mg/kg/j

Infection ostéo- 150mg/kg/j 150mg/kg/j 150mg/kg/j 75mg/kg/j 37,5mg/kg/j


articulaire
Méningite, 200mg/kg/j 200mg/kg/j 200mg/kg/j 100mg/kg/j 50mg/kg/j
endocardite
Méningite 300mg/kg/j 300mg/kg/j 300mg/kg/j 150mg/kg/j 75mg/kg/j
pneumocoque
Amoxicilline + Infection pulmonaire, 1g/8h 1g/8h 1g/8h 500mg /8h 500mg/12h
ac clavulanique cutanée
Azithromycine IST chlamydia 1g/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation

Legionellose 500mgx2/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation

Céfépime Infection pulmonaire, 2g/12h 2g/12h 2g/24h 1g/24h 500mg/24h


urinaire
Infections sévères 2g/8h 2g/8h 1g/8h 1g/12h 1g/24h
pyocyanique
Céfixime Infections urinaires 200mgx2/j 200mgx2/j 200mgx2/j 200mgx2/j 200mg/j

35
Adaptation posologique en fonction de la clairance de la créatinine
médicament indication posologie 90-60ml/min 60-30ml/min 30-15 ml/min <15 ou HD

Cefotaxime Infection 1g/8h 1g/8h 1g/8h 750mg/12h 750mg/24h


pulmonaire, urinaire
Infection ostéo 100mg/kg/j 100mg/kg/j Maximum 8g/j 50mg/kg/j 25mg/kg/j
articulaire
Méningite, 200mg/kg/j 200mg/kg/j Maximum 8g/j 100mg/kg/j 50mg/kg/j
endocardite
Méningite 300mg/kg/j 300mg/kg/j Maximum 8g/j 150mg/kg/j 75mg/kg/j
(pneumocoque)
Cefoxitine Infection urinaire 2g/8h 2g/8h 2g/8h 2g/12h 1g/24h

Ceftaroline Infection 600mg/12h 600mg/12h 400mg/12h 300mg/12h 200mg/12h


pulmonaire, cutanée
Ceftazidime Infections peu 1g/8h 1g/8h 1g/12h 1g/24h 1g/48h
sévères
Infections sévères 2g/8h 2g/8h 1g/8h 1g/24h 2g/48h
pyocyanique
Ceftriaxone Infection 1-2g/24h Pas d’adaptation Pas d’adaptation 1g/24h 1-2g après dialyse
pulmonaire, urinaire
Fièvre typhoïde 4g/24h Pas d’adaptation Pas d’adaptation 50mg/kg/j 2g/j

Infection ostéo- 2g/24h Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation 2g après dialyse
articulaire
Méningite, 75mg/kg/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation 50mg/kg/j 50mg/kg/j
endocardite
Méningite 100mg/kg/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation 50mg/kg/j 50mg/kg/j
pneumocoque
Ciprofloxacine Infection non 500mgx2/j po 500mgx2/j po 500mgx2/j po 500mg/j po 500mg/j po
pyocyanique 400mg/12h iv 400mg/12h iv 400mg/12h iv 400mg/24h iv 400mg/24h iv

Infection 750mgx2/j po 750mgx2/j po 750mgx2/j po 750mg/j po 750mg/j po


pyocyanique 400mg/8h iv 400mg/8h iv 400mg/8h iv 400mg/12h iv 400mg/12h iv
36
Adaptation posologique en fonction de la clairance de la créatinine
médicament indication posologie 90-60ml/min 60-30ml/min 30-15 ml/min <15 ou HD

Clarithomycine Helicobacter , 500mgx2/j 500mgx2/j 500mgx2/j 500mgx1/j 500mgx1/j


atypiques
Clindamycine Infection cutanée 600mgx3/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation

Infection ostéo- 600mg/6h Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
articulaire
Colimycine Bactérie multiR 75-150 kUI/kg/j 75-150 kUI/kg/j 75-150 kUI/kg/j 30-50 kUI/kg/j 30-50 kUI/kg/j

Cotrimoxazole Infection urinaire 800mgx2/j 800mgx2/j 800mgx2/j 800mgx1/j 400mgx1/j

Infection ostéo- 800mgx4/j 800mgx4/j 800mgx4/j 800mgx2/j 800mgx1/j


articulaire
pneumocystose 1600mg/8h 1600mg/8h 1600mg/8h 800mg/8h 400mg/8h

Daptomycine Infection cutanée 4-6 mg/kg/j 4-6 mg/kg/j 4-6 mg/kg/j 4-6mg/kg/48h 4-6mg/kg/48h

Endocardite, 8-10mg/kg/j 8-10mg/kg/j 8-10mg/kg/j 8-10mg/kg/48h 8-10mg/kg/48h


bactériémie ou
infection ostéo-
articulaire
Doxycycline Salpingite ou autre 100mgx2/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation

Ertapénem Infection urinaire 1g/24h 1g/24h 1g/24h 500mg/24h 500mg/24h

Ethambutol Tuberculose 20mg/kg/j 20mg/kg/j 20mg/kg/j 20mg/kg/48h 20mg/kg/48h

Fosfomycine Infection ostéo- 4g/6h 4g/6h 4g/12h 4g/36h 2g/48h


articulaire
Imipénème Infection BLSE 1g/8h 1g/8h 30mg/kg/j 20mg/kg/j 12,5mg/kg/j

Izoniazide Tuberculose 5mg/kg/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
37
Adaptation posologique en fonction de la clairance de la créatinine
médicament indication posologie 90-60ml/min 60-30ml/min 30-15 ml/min <15 ou HD

Lévofloxacine Infection 500mgx1/j 500mgx1/j 250mgx1/j 250mg/48h 250mg/48h


pulmonaire,
urinaire
Infection ostéo- 750mgx1/j 750mgx1/j 500mgx1/j 250mgx1/j 250mg/48h
articulaire
Linézolide Infection SARM 600mgx2/j 600mgx2/j 600mgx2/j 600mgx1/j 600mgx1/j

Méropénème Infection BLSE, 1-2g/8h 1-2g/8h 1-2g/12h 500-1000mg/12h 500-1000mg/24h


pyocianique
Metronidazole Infection 500mgx3/j 500mgx3/j 500mgx3/j 500mgx3/j 250mgx3/j
anaérobies
Moxifloxacine Infection 400mgx1/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
pulmonaire ou
tuberculose
Nitrofurantoine cystite 100mgx3/j 100mgx3/j Non recommandé Non recommandé Non recommandé

Norfloxacine Infection urinaire 400mgx2/j 400mgx2/j 400mgx2/j 400mgx1/j 200mgx1/j

Prévention 400mgx1/j 400mgx1/j 400mgx1/j 200mgx1/j 200mg/48h


infection liquide
d’ascite
Ofloxacine Infection urinaire, 200mgx2/j 200mgx2/j 200mgx2/j 200mgx1/j 200mg/48h
digestive
Infection ostéo- 600-800mg/24h 600-800mg/24h 600-800mg/24h 200mgx2/j 200mg/j
articulaire
Oxacilline Infection cutanée 50mg/kg/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation

Infection ostéo- 150mg/kg/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
articulaire

Endocardite 200mg/kg/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
38
Adaptation posologique en fonction de la clairance de la créatinine
médicament indication posologie 90-60ml/min 60-30ml/min 30-15 ml/min <15 ou HD

Pipéracilline Infections 4g/6h 4g/6h 4g/6h 4g/8h 4g/12h


pulmonaires,
urinaires, autres
Pipéracilline- Infections 4g/6h 4g/6h 4g/6h 4g/8h 4g/12h
tazobactam pulmonaire,
abdominales,
aplasie, autres
Pivmécilinam Cystite 400mgx2/j 400mgx2/j 400mgx2/j 200mgx2/j 200mgx1/j

Pyrazinamide Tuberculose 30mg/kg/j 30mg/kg/j 30mg/kg/48h 30mg/kg/48h 30mg/kg/48h

Rifabutine Mycobacterium 300-600mg/j 300-600mg/j 300-600mg/j 150-300mg/j 150-300mg/j


non tuberculosis
Rifampicine Tuberculose 10mg/kg/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
Infection ostéo-
articulaire
Spiramycine Infection 1,5-3MUI/8h Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
pulmonaire
Teicoplanine Infection SARM 6mg/kg/12h de J1 6mg/kg/12h de J1 6mg/kg/12h de J1 6mg/kg/12h de J1 6mg/kg/12h de J1
(infections ostéo- à J3 à J3 à J3 à J3 à J3
articulaires, À partir du J4 : À partir du J4 : À partir du J4 : À partir du J4 : À partir du J4 :
endocardite) 6mg/kg/j 6mg/kg/j 6mg/kg/48h 6mg/kg/72h 6mg/kg/72h
Ticarcilline Infection 5g/8h 5g/8h 5g/8h 5g/12h 2g/24h
pulmonaire,
urinaire, autre
Tigecycline Infection germes 50mg/12h Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
multi R

39
Adaptation posologique en fonction de la clairance de la créatinine

médicament indication posologie 90-60ml/min 60-30ml/min 30-15 ml/min <15 ou HD

Valaciclovir HSV génital ou oral 500mgx2/j 500mgx2/j 500mgx2/j 500mg/j 500mgx1/j

Zona 1gx3/j 1gx3/j 1gx2/j 1g/j 500mg/j

Prévention infection 1500mg/8h 1500mg/8h 1500 mg/8h 1500mg/12h 1500mg/24h


CMV
Vancomycine Infection SARM Dose de charge Dose de charge Dose de charge Dose de charge Dose de charge
15mg/kg en 15mg/kg en 15mg/kg en 15mg/kg en 15mg/kg en
1heure puis
1heure puis 1heure puis 1heure puis 10mg/kg/j ivse 1heure puis
40-60mg/kg/j 40-60mg/kg/j ivse 10-30mg/kg/j ivse 10mg/kg/48h
ivse

40
Travail coordonné par le Dr Lélia Escaut (Service de maladies infectieuses, hôpital de Bicêtre)
et le Pr Florence Doucet Populaire (Service de microbiologie Hôpital Beclere)

Avec la participation de :

L’hôpital de Bicêtre :
Dr Nadia Anguel (Service de réanimation médicale)
Dr Aurélie Barrail -Tran (Pharmacie)
Dr Séverine Beaudreuil (Service de néphrologie)
Dr Sophie Bulifon (Service de pneumologie)
Dr Gaelle Cuzon (Service de microbiologie)
Dr Sami Figueiredo (Service de réanimation chirurgicale)
Dr Nicolas Fortineau (Service de microbiologie)
Dr Pierre-Etienne Leblanc (Service de réanimation chirurgicale)
Dr David Osman (Service de réanimation médicale)
Pr Daniel Vittecoq (Service de maladies infectieuses)

L’hôpital Antoine Béclère


Dr Sophie Abgrall (Service maladies infectieuses)
Dr Veronique Derouin (Service microbiologie)
Dr Anne Sylvie Dumenil (Service de réanimation médicale)
Dr Sandrine Roy (Pharmacie)

L’hôpital Paul Brousse


Dr Patricia Baune (Service de microbiologie et hygiène)
Dr Marc Boudon (Service de réanimation hépatique)
Dr Philippe Ichai (Service de réanimation hépatique)
Pr Faouzi Saliba (Service de réanimation hépatique)

Remerciement à tous les services du groupe hospitalier et aux membres de la COMAI